IATRO

Iatrogenia, tambin llamado acto mdico daino, es el acto

mdico debido, del tipo daino, que a pesar de haber sido realizado
debidamente no ha conseguido la recuperacin de la salud
del paciente, debido al desarrollo lgico e inevitable de
determinada patologa terminal. Este acto mdico tiene resultados
negativos temporales, debido a factores propios de la patologa
enfrentada o a factores propios, peculiares y particulares del paciente
("ya sea su hbito constitucional, su sistema inmunolgico, su forma
de reaccionar o disreaccionar, o cualquier factor desconocido pero
evidentemente existente, o sea idioptico" como refiere el Dr. Luis
Alberto Kvitko).
Al ser un acto mdico debido, al igual que el acto mdico eficaz, no
genera responsabilidad. Algunos ejemplos son la flebitis postcatter,
la infeccin urinaria leve despus de mantener por varios das una
sonda vesical, la flebitis de las piernas despus de la extirpacin de
un apndice gangrenado, etc.
Se deriva de la palabra iatrognesis que tiene por significado literal
provocado por el mdico o sanador (iatros significa mdico
en griego, y gnesis: crear).
La iatrogenia es un estado, enfermedad o afeccin causado o
provocado por los mdicos, tratamientos mdicos o medicamentos.
Este estado puede tambin ser el resultado de tratamientos de otros
profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por
ejemplo terapeutas, psiclogos , farmacuticos, enfermeras, dentistas
, etc. La afeccin, enfermedad o muerte iatrognica puede tambin
ser provocada por las medicinas alternativas.
Desde un punto de vista sociolgico hay tres tipos de iatrogenia:
iatrogenia clnica, social y cultural.
Hay varias causas para que se d iatrogenia:

Error mdico

Negligencia mdica o procedimientos inadecuados

Errores al escribir la receta o receta difcil de descifrar.

Interaccin de los medicamentos recetados.

Efectos adversos de los medicamentos recetados.

No contemplar los posibles efectos negativos del medicamento

recetado.

Uso excesivo de medicamentos que lleva a la resistencia

microbiana.

Tratamientos no seguros

Diagnstico errneo

Diagnstico psiquitrico o psicolgico errneo.

Rechazo por parte del mdico a tomar en consideracin los

efectos negativos que el paciente dice sufrir.

Infecciones nosocomiales (infeccin hospitalaria que aparece

durante las primeras 48 horas despus del ingreso hospitalario).

Infeccin intrahospitalaria.

Debida a afecciones musculares, sensoriales, nerviosas o

mentales de los mdicos.

Dao en forma de deterioro cognitivo que producen los

psicofrmacos como las benzodiacepinas y que son de curso legal,
es decir estn autorizados.

No es iatrogenia

El caso fortuito

Mala praxis

El dolo

Tortura aplicada por mdicos.

Experimentacin mdica no tica.

Las consecuencias del incumplimiento o abandono de un

tratamiento por parte del paciente, o del familiar que lo
administra.

EJEMPLOS:
1) Una otitis que termin en sordera, presentamos en este artculo la
resolucin del mismo. La paciente B.R.O., de 50 aos de
edad, acudi en 2010 a su mdico de cabecera por faringitis y
dolor de odo y acab en 2012 con incapacidad permanente en
grado total por lo citado.
Los hechos comenzaron el da que la paciente acudi a su mdico
de cabecera, el 17 de noviembre de 2010, al mostrar un cuadro de
otitis media supurativa con prdida de la capacidad auditiva
(hipoacusia) y zumbidos en el odo (acfenos), por el que no
recibi un tratamiento con anti-inflamatorios y antibiticos contra
las cepas bacterianas ms frecuentes.
A los 14 das de la primera atencin defectuosa de su otitis media
supurada, la paciente tuvo que acudir al Servicio de Urgencia de
un hospital por vrtigos e inestabilidad, y se constat el
empeoramiento del cuadro inicial con complicaciones ms serias,
derivadas de un mal manejo inicial, afectando al odo interno, que
provoc esas manifestaciones de vrtigo, prdida de audicin y
zumbidos. En esta ocasin se actu diligentemente ya que se pidi
la ayuda del otorrinolaringlogo de guardia.
Sin embargo, de manera inexplicable ste no acudi a valorar a la
paciente y solo dio instrucciones va telefnica y sin haberlo
examinado, de administrar corticoides y antibiticos. Sin embargo,
el mdico de guardia, por su parte, decidi prescribir antibiticos
pero no corticoides.
Al da siguiente, B.R.O. acudi por segunda vez en 24 horas a
Urgencias por el empeoramiento progresivo de sus sntomas. Se le
administr un tratamiento sintmatico perono se le prescribieron
tampoco corticoides. Es ms, no se brind al paciente la
posibilidad de una miringotomia (una incisin en el tmpano) para
el drenaje de las secreciones purulentas ni se baraj la alternativa
de un ingreso hospitalario.

Retraso crucial
Tras tres visitas a Urgencias posteriores tras las dos citadas por los
mismos sntomas, y con las complicaciones en aumento, en su
quinta visita se le indic un tratamiento anti-inflamatorio con
glucocorticoides (deflazacort), lo que permiti contar con una
herramienta para el tratamiento de la otitis media supurativa y la
prevencin de esas complicaciones con 30 das de retraso. Este
retraso ocasion en B.R.O. secuelas irreversibles como la
hipoacusia izquierda y otras secuelas, como el vrtigo, altamente
incapacitantes.
En definitiva, si el tratamiento otorgado a la paciente hubiera sido
precoz y diligente, incluyendo la administracin de antibiticos
desde el inicio y el seguimiento progresivo de un especialista en
otorrinolaringologa, se le habran otorgado a la paciente otras
oportunidades y posibilidades ms favorables para la curacin del
proceso infeccioso y su recuperacin, con altas probabilidades de
mitigar sus secuelas. Por esta negligencia, la paciente fue
incapacitada permanentemente en grado total.
2) Un tratamiento farmacolgico. La tuberculosis es una enfermedad
infecciosa que se trata con cierto tipo de antibiticos; como la
estreptomicina, frmaco que se administra por va parenteral (se
inyecta) y que tiene un efecto propio y absolutamente ligado a su
estructura qumica, que consiste en ser txico para el odo interno.
Pero como es uno de los antibiticos que han demostrado accin
efectiva contra el bacilo de la tuberculosis, se sigue utilizado
todava, pues, ante el riesgo de muerte por tuberculosis, la
toxicidad de la estreptomicina sobre el odo, es un mal de diferente
envergadura.
3) Un tratamiento quirrgico. Si una persona sufre una parlisis de los
msculos de la oposicin del pulgar, junto con los de la prehensin
digital, muchas veces se recurre a tcnicas quirrgicas
denominadas de "transferencia tendinosa", en las cuales se utiliza
un msculo activo con su tendn, desinsertndolo de su anclaje
distal y transfiriendo este "cabo suelto" a la regin anatmica
correspondiente a la parte afectada por la parlisis, para
devolverle su funcin. Estas transferencias tendinosas por
supuesto que anulan el movimiento original del tendn transferido,
lo cual es un dao en s, pero que se realiza para devolver al

paciente una funcin ms importante para su vida, como es la

oposicin del pulgar, imprescindible para la alimentacin, la
escritura, el trabajo, la higiene personal y casi toda actividad
imaginable.
4) Una mujer de 22 aos consult en abril de 2002, por aparente
cuadro alrgico facial. Su mdico tratante, especialista en
medicina interna y en enfermedades alrgicas, diagnostic acn, y
le recet duofilm y jabn acn aid. Al aplicar el duofilm , tal y
como le fue indicado, sufri una quemadura facial, por lo que
reconsult y el mdico admiti que haba habido un error de
prescripcin, pues lo que debi recetar era dalacinT . En una
valoracin, 3 das despus de la aplicacin, presentaba quemadura
de segundo grado en la cara, que estaba cubierta con escaras
secas; la lesin le provocaba ardor y prurito facial, lo mismo que
depresin, por su condicin clnica temporal. Amerit atencin por
un dermatlogo privado, quien le indic tratamiento durante
aproximadamente un mes y le dio recomendaciones. La paciente
interpuso una denuncia porque: "l (el mdico) no va a hacer nada
por m y no s si me va a quedar cicatriz y no puedo ir a clases en
esta condicin, no puedo asolearme y me "enchila" la cara,
obviamente yo pensaba que cuando iba a ir donde l, me iba a
mejorar y ms bien empeor". Fue revalorada en marzo de 2003;
la paciente manifiesta estar en buen estado general y no presenta
ninguna cicatriz facial secundaria a los hechos, ni presenta acn.

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE

"DR. ANTONIO L. LUACES IRAOLA"
CIEGO DE VILA

Biloma subcapsular heptico y pancreatitis crnica: Presentacin de caso.

Hepatic sub-capsular biloma and chronic pancreatit is: Case report.

Moiss Expsito Expsito (1), Rigoberto Curbelo Prez (2), Jorge Luis Candelario
Arnais (1), Jos Gonzlez Gonzlez (3), Aisel Rodrguez Morales (4),

RESUMEN

Introduccin: El biloma se define como la fuga de bilis intraheptica, extraheptica y a

veces retroperitoneal, asintomtico o de sintomatologa variable, la presencia del
biloma subcapsular heptico en un paciente con pancreatitis crnica no ha sido
informada en la literatura. Caso clnico: Hombre de 52 aos de edad, alcohlico. Se
realiza colecistectoma laparoscpica por colecistolitiasis sintomtica, reingreso precoz
por presentar vmitos, distensin abdominal, ictericia y tumor abdominal doloroso en
hemiabdomen superior, el ultrasonograma (US) y la tomografa computarizada (TC)
helicoidal abdominal muestran una coleccin en lbulo heptico derecho, se realiza
drenaje percutneo (DP), en la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
no se observa fuga biliar, anatoma biliar normal, conducto pancretico principal
dilatado difusamente con estenosis dispersas. Se realiza esfinterotoma y
drenaje. Conclusiones: No existen reportes de la coexistencia entre biloma subcapsular
heptico y pancreatitis crnica luego de la colecistectoma laparoscpica, no pensamos
que esta sea una relacin casual, se exponen factores que justifican la misma.
Palabras clave: BILOMA
CRONICA.

SUBCAPSULAR

HEPATICO,

PANCREATITIS

1. Especialista de 1er Grado en Ciruga General.

2. Especialista de 2do Grado en Ciruga General.
3. Especialista de 1er Grado en Radiologa.
4. Residente de Ciruga General.

INTRODUCCIN

El biloma es una coleccin encapsulada de bilis intraheptica, extraheptica y hasta a

veces retroperitoneal, generalmente supramesoclica, debida a traumatismos, iatrogenia,
perforacin espontnea de la vescula o de la va biliar, erosin dentro del rbol biliar
de enfermedades malignas o inflamatorias, radiologa intervencionista, trasplante
heptico y en ocasiones espontneos de etiologa no traumtica y extrabdominal. (1-4)
Puede manifestarse por sntomas de obstruccin gstrica, dolor abdominal, ictericia y
fiebre, sin embargo los hallazgos clnicos no son especficos. El US y TC abdominal as
como la cintillografa hepatobiliar muestran la coleccin(5).
Presentamos un caso de biloma subcapsular heptico en un paciente con pancreatitis
crnica, se establecen los fundamentos fisiopatolgicos de esta relacin y se exponen
las modalidades de diagnstico y tratamiento.
El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer las caractersticas propias de los
bilomas como complicacin de la colecistoma laparoscpica, la incidencia del Biloma
postcolecistectoma, as como la relacin, si es que existe, entre Biloma y pancreatitis
crnica.

CASO CLNICO

Paciente masculino de 52 aos de edad, con antecedentes de alcoholismo crnico. Con

historia de clicos biliares clsicos, desde los 40 aos de edad, no existan antecedentes
de ictericia y el resto de los datos no era de inters para el padecimiento actual. Estudios
preoperatorios: biometra hemtica 14 g/dL de hemoglobina, pruebas funcionales
hepticas normales, telerradiografa de trax normal y en el ultrasonograma se encontr
colecistolitiasis mltiple, sin otras alteraciones. Se realiza colecistectoma
laparoscpica, iniciando neumoperitoneo de manera cerrada con aguja de Verres, con
dos puertos de 10 mm , en cicatriz umbilical y en regin subxifoidea, y otros dos de 5
mm en la proyeccin de las lneas medio clavicular y axilar anterior.
Endoscpicamente se observan ligeros cambios inflamatorios de porta hepatis, se diseca
el tringulo de Calot, clipando con seguridad el conducto cstico, que result ser largo y
fino, y la arteria cstica, se realiz colangiografa transoperatoria, observndose un

adecuado trazo de todos los conductos biliares extrahepticos e intrahepticos y pase del
contraste sin obstculo hacia el duodeno. Luego se realiza diseccin vesicular de su
lecho desde el cuello al fondo, se verifica la hemostasia y se extrae la vescula por el
puerto subxifoideo, se cierra la fascia de los puestos de 10 mm con vicril 0 y la piel con
prolene 4-0, no se deja drenaje, patologa report litiasis vesicular y signos de
colecistitis crnica inespecfica.
El paciente evoluciona bien por 72 horas, acudiendo a nuestra institucin con vmitos y
dolor epigastrio con irradiacin hacia la espalda, en el examen fsico salvo la distensin
abdominal no haba otros datos relevantes, por su sintomatologa y sus antecedentes se
ingresa en la unidad de cuidados intensivos con el diagnstico de pancreatitis aguda.
Sus laboratorios demuestran: hemoglobina 12.4 g/dL, bilirrubina total 1mg/dL,
fosfatasa alcalina 364, amilasa srica 1000 UI/L y lipasa 46 UI/dL, el ultrasonograma no
aport grandes datos pues la regin del lecho vesicular y el pncreas no se visualizaron
con exactitud por los abundantes gases.
El paciente luego de ser tratado con fluidoterapia, antiemticos, antimicrobianos,
restriccin de la va oral e inhibidores de la bomba de sodio-potasio, mejora se retiran
los puntos y es dado de alta a los ocho das de su reingreso.
Tres das despus regresa con la misma sintomatologa anterior aunque menos
acentuada y con un ligero tinte ictrico, en la exploracin fsica se encuentra una masa
importante en abdomen superior, mal definida, dolorosa que ocupa gran parte del
hemiabdomen superior derecho, sus valores de laboratorio muy similares a los
anteriores. En el US y TC se encontr una coleccin heptica nica hacia el lbulo
derecho de 11x14 cm, sin lquido libre en cavidad abdominal (Figura 1).
El enfermo es readmitido y se realiza drenaje quirrgico percutneo, se aspiran 700 ml,
se deja el catter para lavados posteriores, todo el proceder se realiz con control
ultrasonogrfico.
Su evolucin durante el postoperatorio es adecuada, sin fiebre o dolor abdominal. Los
drenajes en promedio presentan un gasto de 100-200 ml/24 horas. Sus laboratorios
postoperatorios presentan descenso de 10 g/dL de hemoglobina y de la amilasa srica
692 UI/L. Reinicindose dieta a las 24 horas, fue tratado en todo momento con
cefalosporinas de tercera generacin y heparina de bajo peso molecular. La fuga biliar
se mantuvo constante, al cuarto da postoperatorio se realiza colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica, no se observa fuga de medio de contraste, la anatoma biliar de
caractersticas normales, solo se encuentra un conducto pancretico principal dilatado
difusamente con estenosis dispersas (Figura 2).
Se realiza esfinterotoma, drenaje amplio y se concluye el procedimiento, tomografa de
control sin evidencia de coleccin y se da alta al cuarto da, durante su evolucin
extrahospitalaria el gasto del drenaje disminuye considerablemente retirndose siete
das ms tarde sin gasto. Actualmente se encuentra asintomtico y con seguimiento por
consulta.

Figura 1. TC y US mostrando la coleccin.

Figura 2. CPRE mostrando reas de dilatacin y estenosis en el conducto pancretico

principal.

DISCUSIN

La fuga biliar por cualquiera de las causas es en ltima instancia la principal

complicacin en la colecistectoma laparoscpica que se relaciona con la formacin de
bilomas, se ha sealado que puede ocurrir en un 3%.

El 95% de las colecciones perihepticas se resuelven de manera espontnea, sin

embargo, en otros casos estas colecciones se ven limitadas por las estructuras
anatmicas del abdomen formando as un biloma extraheptico. La localizacin ms
frecuente es en el lecho vesicular, la coleccin queda generalmente limitada por el
hgado, el estmago y el epipln menor. En el caso del biloma intraheptico, menos
frecuente que el anterior, la coleccin puede estar inmediatamente debajo de la cpsula
heptica o ms profundo en el parnquima (6).
A pesar que en la literatura no se relacionan los bilomas con la pancreatitis crnica, ya
que fisiopatolgicamente es ms frecuente que en esta ltima ocurran estenosis, este
tambin puede ser un factor importante, induce ctasis biliar intraheptico y
colangitis, (7-9) factores que facilitaran ruptura de ductos intrahepticos y fuga biliar,
por otro lado hemos encontrado un caso donde apareci hemobilia como complicacin
vascular de una pancreatitis crnica, as es posible que alteraciones vasculares a nivel de
los plexos capilares peribiliares induzcan reduccin del flujo sanguneo, isquemia,
necrosis de conductos biliares y bilomas, proceso que estara determinado por la
envergadura del dao inflamatorio.(10-12)
El diagnstico puede realizarse mediante la imagenologa, el US abdominal ha
demostrado ser sensible, especfico y barato, permite visualizar colecciones pequeas de
7-12ml en el 50% de los casos, la tomografa computarizada es ms especfica,
sobretodo la tcnica helicoidal, ambos estudios pueden ser utilizados para el drenaje
percutneo de la coleccin. Pero comparten la imposibilidad de distinguir la naturaleza
de las colecciones y el no poder definir si stas comunican o no con la va biliar.(13)
La gammagrafa cido imido diactico heptico (HIDA) con tecnecio-99 heptica y la
colangiorresonancia proporcionan mayor exactitud diagnstica. La extravasacin del
contraste se demuestra por CPRE prueba que sigue siendo la ms usada en el
diagnstico y tratamiento. Existen varios procederes que se realizan a travs de esta va
con excelentes resultados, as tenemos, la esfinterotoma endoscpica biliar y
pancretica de la papila mayor o menor, dilatacin de estenosis de la va biliar principal
o del conducto pancretico principal, prtesis en los conductos biliares o pancreticos,
extraccin de clculos con o sin litotricia extracorprea y drenajes transpapilares o
transmurales de colecciones pancreticas (14-17).
Siendo el biloma una formacin qustica simple sin tabiques el drenaje por aspiracin
percutnea con anlisis qumico confirma el diagnstico y es a la vez teraputico, en
algunas series se reporta tratamiento conservador en enfermos asintomticos
obtenindose resolucin espontnea en un perodo de 6 meses, (18) en nuestro centro
preferimos realizar drenaje percutneo ayudados por US abdominal o TC, cobertura con
antimicrobianos de amplio espectro, CPRE para identificar la fuga biliar y tratamiento
endoscpico si se requiere el caso, y en varias ocasiones no hemos encontrado fuga y el
biloma a resuelto con el drenaje, al igual que en este caso. Cuando por diferentes
motivos no podemos realizar este algoritmo, la videolaparoscopa y la ciruga
convencional se convierten en nuestros principales aliados.

CONCLUSIONES

Este caso nos permite reflexionar sobre una enfermedad cuya incidencia ha aumentado
an con el desarrollo tecnolgico y la mayor experiencia en colecistectoma
laparoscpica, no pensamos en la coexistencia fortuita entre bilomas y pancreatitis
crnica, los factores antes expuestos fundamentan su relacin. El anlisis del presente
caso se fundamenta en la revisin minuciosa de la pelcula filmada durante la ciruga, en
la cual siempre se identific la va biliar principal conservada y no se encontr fuga
biliar en CPRE.

ABSTRACT

Background: Bilomas is the intra-hepatic, extra-hepatic and sometimes retroperitoneal

collection for bile leak, variable clinic or asymptomatic. However, the clinical
association between hepatic sub-capsular bilomas and chronic pancreatitis never has
seen to be reports elsewhere in the literature. Clinical case: A 52-year-old alcoholic
man who was operated of laparoscopic cholecystectomy for symptomatic
cholelithiasis, readmitted for vomiting, abdominal distension, ictericia, abdominal pain
tumour in superior abdomen, the ultrasound(US) and helicoidally computer
tomography(CT) show the collection in right hepatic lobule, it was evacuated for
percutaneous drainage, in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(CPRE) no
observed bile leak, biliar tree was normal, the main pancreatic duct appeared diffusely
dilated with scattered strictures, and finished with endoscopic sphincterotomy and
drainage. Conclusions: There are no reports of a clinical association between hepatic
sub-capsular bilomas and chronic pancreatitis after laparoscopic cholecystectomy. We
believe that there is a physiopathological relationship between then and exposed the
facts.

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 Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso

Climtico

IATROGENIA

DOCENTE:
MG. FCO. RAMIREZ CRUZ, JAVIER.

ALUMNA:

TELLO BARRETO, SAHORY.

LIMA - PERU 2014