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1 Vuelta
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FISIOLOGA.
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Preguntas TEST
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6.
5.
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7.
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8.
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9.
4.
3.
CTO Medicina
Fibrosis pulmonar.
Enfisema.
Bronquitis crnica.
Hipertensin pulmonar primaria.
Embolismos pulmonares recurrentes.
12. Un paciente con insuficiencia respiratoria muestra una gasometra arterial con PO2 59 mmHg, PCO2 38 mmHg, pH 7,36
y una diferencia alveolo-arterial de oxgeno de 35 mmHg. Se
administra O2 al 100% y no se corrigen los valores de los gases
arteriales. El cuadro subyacente MENOS probable es:
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5)
Aplanamiento diafragmtico.
Oligoemia vascular.
Aumento de la trama broncovascular.
1 Vuelta
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Corazn en gota.
Imgenes qusticas de pared fina.
4)
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Preguntas TEST
CTO Medicina
24. Un paciente con EPOC presenta disnea de medianos esfuerzos. La espirometra muestra un VEF1 del 60%. De los siguientes
tratamientos, indique el ms adecuado:
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CTO Medicina
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Preguntas TEST
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Sibilancias difusas.
Hiperinsuflacin acentuada.
Tos con expectoracin.
Taquicardia.
Disnea.
ASMA.
Glucocorticoides inhalados.
Metilxantinas.
Simpaticomimticos subcutneos.
Simpaticomimticos inhalados.
Glucocorticoides sistmicos.
PEF 60%
Taquipnea.
Hiperinsuflacin torcica.
PaO2 61 mmHg.
PaCO2 46 mmHg.
33. Paciente con diagnstico de asma desde hace dos aos y que
realiza tratamiento de forma estable con corticoides inhalados y betaadrenrgicos inhalados de corta duracin a demanda. Acude a Urgencias porque en los ltimos dos das presenta
aumento de su disnea, y en la ltimas 24 horas se ha administrado 12 pulsaciones del betaadrenrgico. Su pico de flujo
(PEF) nada ms llegar es 90 l/min (<50%). Esto indicara:
3
1)
2)
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1 Vuelta
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BRONQUIECTASIAS.
1)
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36. Una de las siguientes enfermedades que se asocian con bronquiectasias tiene tambin asma mediado por una reaccin
inmunolgica tipo I. Indique cul:
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Sndrome de Williams-Campbell.
Sndrome de Mounier-Kuhn (traqueobroncomegalia).
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Sndrome de Kartagener.
Panhipogammaglobulinemia.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Pseudomonas aeruginosa variedad mucoide.
Mycoplasma.
Legionella.
Fibrosis qustica.
Sndrome de Young.
Sndrome de Kartagener.
Dficit de alfa-1-antitripsina.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
BRONQUIOLITIS.
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5)
TUMORES PULMONARES.
42. Respecto al tumor carcinoide, es FALSO:
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Preguntas TEST
CTO Medicina
Preguntas TEST
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5)
CTO Medicina
49. Enfermo de 48 aos con carcinoma epidermoide de 4 cm de
dimetro en LID. En la FBC se observa lesin endobronquial
en el bronquio del LID situada a 4 cm de la carina principal y
en el TAC se observan adenopatas hiliares ipsilaterales mayores de 1cm. Cul es el estadio TNM del paciente?:
1)
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IIa.
IIb.
IIIa.
IIIb.
IV.
Ya es inoperable el paciente.
Se debe mirar ahora el valor de la CPT.
Se debe mirar el valor de la DLCO.
Se debe realizar una gammagrafa de perfusin y calcular el
VEMS predicho postoperatorio.
No hay problema para la operabilidad.
Ia ( T1N0M0 ).
IIIb ( T4N3M0 ).
IIIb ( T4N2M0 ).
IIb ( T2N1M0 ).
IV ( T4N0M1).
Gammagrafa sea.
ECO-TC abdominal.
TC cerebral.
RM torcica.
Broncoscopia con cepillado bronquial y citologa del aspirado.
1 Vuelta
4)
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Preguntas TEST
CTO Medicina
Ganglioneuroma.
Linfoma.
Teratoma.
Neurofibroma.
Paraganglioma.
Preguntas TEST
CTO Medicina
70. Ante el diagnstico de carcinoma epidermoide de esfago, se
realiza una reseccin del tercio superior del esfago a un
varn de 62 aos, transcurriendo el postoperatorio sin incidencias, y siendo dado de alta a los 6 das de la intervencin.
Una semana despus, el paciente acude al hospital por disnea
de moderados esfuerzos. Se realiza una Rx trax, objetivndose un derrame pleural izquierdo. Seale la cierta:
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3)
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77. En relacin a las formas clnicas de la neumonitis por hipersensibilidad, todo es cierto, EXCEPTO:
1)
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1 Vuelta
La silicosis simple predomina en lbulos superiores, presentando lesiones micronodulares menores de 1 cm.
La silicosis complicada presenta conglomerados mayores
de 1 cm en lbulos superiores.
La silicosis acelerada predomina en campos medios.
La silicosis aguda presenta un patrn alveolar en lbulos
inferiores.
Se han descrito adenopatas hiliares calcificadas en la
silicosis, pero no son patognomnicas de esta enfermedad.
Preguntas TEST
CTO Medicina
CTO Medicina
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2)
3)
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5)
El eje hipotlamo-hipofisario es la parte del sistema endocrino que se afecta con ms frecuencia.
Los rganos reproductores, cuando se afectan, suelen producir esterilidad.
Con el embarazo, las manifestaciones de sarcoidosis suelen
empeorar.
Cuando hay afectacin de la glndula partida, suele ser
unilateral.
La afectacin de la partida no es caracterstica de la
sarcoidosis.
1)
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5)
Preguntas TEST
Es una enfermedad infrecuente que produce una enfermedad pulmonar intersticial y que puede acompaarse de
lesiones osteolticas solitarias.
Se afectan sobre todo varones fumadores con edad fundamentalmente entre 20-40 aos.
El pulmn presenta una infiltracin por clulas de Langerhans
(clulas muy diferenciadas), que son histiocitos dendrticos
que pertenecen a la serie monocito-macrfago.
La proliferacin de clulas de Langerhans es patognomnica de esta enfermedad.
Las clulas de Langerhans se distinguen de otros monocitos
porque al microscopio electrnico tienen unos grnulos
intracitoplsmicos que se llaman de Birbeck.
Proliferacin de clulas musculares inmaduras en los pulmones y en los linfticos del trax y abdomen.
Formacin de quistes de pared fina en pulmones.
Adenopatas retroperitoneales.
NEUMONAS.
Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta fundamentalmente a vasos pequeos (arteriolas, vnulas y capilares), aunque a veces puede afectar tambin a arterias y venas.
Los granulomas pueden ser intra y extravasculares.
Afecta generalmente a personas alrededor de los 50-60 aos
de edad.
En la biopsia renal es tpico encontrar tanto la vasculitis
caracterstica como los granulomas.
La biopsia de senos paranasales y nasofarngeos suele mostrar granulomas pero no vasculitis.
Angiomiolipomas renales.
Derrame pleural hemtico.
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CTO Medicina
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94. Un paciente de 35 aos, sano previamente y fumador ocasional, presenta despus de una gripe un cuadro de fiebre de
38C, tos, expectoracin herrumbrosa y dolor pleurtico
derecho. En la analtica hay leucocitosis y la Rx de trax
muestra una condensacin alveolar en el lbulo superior
derecho. Se realiza una gasometra arterial, que es normal.
Indique la respuesta correcta:
1)
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1 Vuelta
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10
Preguntas TEST
Pregunta 1.- R: 4
La pregunta hace referencia a la divisin de la va area y sus
unidades anatmicas. La va area se divide en tracto respiratorio
superior, cuya funcin fundamental es acondicionar el aire inspirado para que llegue en perfectas condiciones a la zona de intercambio gaseoso. Este ltimo se divide en:
Zona de conduccin: desde la trquea hasta los bronquiolos
terminales. Como dice la respuesta 2, se denomina tambin espacio muerto anatmico y contiene un volumen aproximado de
150ml.
Zona de transicin: formada por los bronquiolos respiratorios
(Resp. 1).
Zona respiratoria: constituida por los ductus y sacos alveolares.
Realizan la funcin fundamental del aparato respiratorio, el intercambio de gases.
Las unidades anatmicas son:
Acino: unidad anatmica distal al bronquiolo terminal, es decir
ductus y sacos alveolares.
Lobulillo primario: sacos alveolares dependientes de un ductus
alveolar (por ello es falsa la respuesta 4, ya que define al lobulillo
primario).
Lobulillo secundario: mnima porcin de parnquima pulmonar independiente de los lobulillos vecinos y rodeada de tejido
conjuntivo.
La ltima respuesta hace referencia a la cantidad de moco bronquial formado por da en el aparato respiratorio. En la trquea y
bronquios es producido en su mayor parte por las glndulas submucosas y en los bronquiolos por las clulas de Clara.
Comentarios TEST
Pregunta 2.- R: 4
En esta pregunta se repasan los parmetros que evalan la funcin ventilatoria.
Hay dos tipos de volmenes, los estticos y los dinmicos.
La mayora de los volmenes y capacidades pulmonares (suma
de distintos volmenes) se determinan mediante una espirometra
simple en el caso de los estticos, y forzada en los dinmicos. Sin
embargo, tanto el volumen residual como las capacidades que dependen de l (capacidad pulmonar total y capacidad funcional residual) requieren otras tcnicas como la pletismografa o la dilucin
con Helio.
El volumen corriente es el volumen inspirado o espirado que se
moviliza en cada movimiento respiratorio (aproximadamente 500ml).
Esto es lo que define la respuesta 4, haciendo referencia al volumen
residual, por lo que es la respuesta falsa. El volumen residual es el
volumen de gas que contienen los pulmones despus de una espiracin mxima. Es muy importante para que sea posible el intercambio gaseoso en todas las fases de la ventilacin. La capacidad vital, la
capacidad pulmonar total, el volumen de reserva espiratorio y la
capacidad funcional residual son volmenes estticos correctamente definidos en esta pregunta.
Pregunta 3.- R: 3
Los patrones ventilatorios anormales vienen definidos en funcin
de las alteraciones en los volmenes pulmonares estticos y dinmi-
CTO Medicina
cos. Hay dos alteraciones ventilatorias fundamentales, las restrictivas y
las obstructivas.
1 Vuelta
CTO Medicina
mente el gradiente alvolo arterial de oxgeno es normal, salvo que
haya sobreaadido otro mecanismo causante de hipoxemia como
el shunt o las alteraciones ventilacin-perfusin.
Alteraciones de la relacin V/Q. Son las ms frecuentes (resp 1 es
incorrecta). La PaCO2 es variable, depende de la enfermedad
subyacente, y el gradiente de O2 suele estar aumentado, ya que la
lesin est en el pulmn, y es entonces cuando se altera este
parmetro. Es caracterstica la respuesta a la administracin de
oxgeno a alto flujo.
Efecto Shunt. Los alveolos estn perfundidos, pero no ventilados.
Como en el caso anterior, hay una alteracin del gradiente de
oxgeno, pero sin respuesta a la administracin de O2 , ya que al
estar lesionada la zona ventilatoria, ste no llega a la zona de
intercambio gaseoso.
Alteraciones de la difusin. Produce hipoxemia en ejercicio. Si
aparece en reposo, hay sobreaadido otro mecanismo como las
alteraciones V/Q.
Sangre
arterial
Sangre
venosa
80
60
AUMENTO HIDROGENIONES
(disminuye pH)
AUMENTO CO2
AUMENTO TEMPERATURA
AUMENTO DPG
40
20
20
40
50
60
Muestra A
80
100
120
PO2 (mmHg)
Muestra B
Pregunta 6.- R: 1
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso debe existir una
adecuada relacin entre la ventilacin y la perfusin. La situacin
ideal es la concordancia completa entre la ventilacin y la perfusin,
con lo que el cociente V/Q tiende a 1. Sin embargo, en bipedestacin y por efecto de la gravedad, se establece tanto un gradiente de
ventilacin como un gradiente de perfusin. En ambos casos, las
bases estn mejor ventiladas y perfundidas que los vrtices, pero el
gradiente creciente que se establece vrtice-base es mayor en caso
de la perfusin que en el de la ventilacin, motivo por el que la
relacin V/Q es mayor en los vrtices.
La mayor relacin V/Q de los vrtices conlleva que la sangre procedente de esa zona tenga una mayor PO2 y una menor PCO2, puesto que el intercambio es casi perfecto.
Pregunta 7.- R: 4
En esta pregunta repasamos la curva de disociacin de la oxihemoglobina, que es indispensable conocer para hacer una interpretacin correcta de la tcnica denominada pulsioximetra, ya que mediante su utilizacin obtenemos valores de saturacin de la hemoglobina por el oxgeno. La curva de disociacin de la hemoglobina
tiene forma sigmoidea y nos interesa diferenciar en ella dos partes en
las que el comportamiento es completamente diferente. Una zona
de pendiente en la que pequeas variaciones en la PaO2 condicionan grandes cambios en la saturacin de hemoglobina, y una zona
de meseta donde grandes cambios en la PaO2 casi no condicionan
variaciones en la saturacin de la hemoglobina. En condiciones normales, el punto donde cambia la curva de pendiente a meseta es lo
que corresponde con una PO2 de 60 mmHg y una saturacin aproximadamente del 90%. Este valor y todos los valores superiores aseguran una oxigenacin adecuada.
Esta curva puede ser desplazada hacia la derecha o hacia la izquierda en funcin de distintos factores que modifican la afinidad de
la hemoglobina por el oxgeno. La disminucin del pH (o aumento
del hidrogeniones), el aumento de la PaCO2, el aumento del 2-3
DPG y el aumento de la temperatura desplazan la curva a la derecha,
2
Pregunta 8.- R: 4
La hipoxemia condiciona la activacin de mecanismos compensadores que son tanto ms eficaces cuanto ms lenta y progresiva es
su instauracin. Sus mecanismos compensadores son los siguientes:
Aumento del gasto cardaco.
Aumento de la eritropoyesis. Se estimula la secrecin de eritropoyetina y aparece poliglobulia.
Aumento de la ventilacin. El estmulo hipoxmico acta sobre
los quimiorreceptores articos y carotdeos condicionando un
aumento de la frecuencia respiratoria que induce la aparicin de
alcalosis respiratoria por una disminucin de la PaCO2 secundaria a la hiperventilacin (la respuesta 4 es incorrecta). Posteriormente se intenta compensar la alcalosis respiratoria perdiendo
bicarbonato a nivel renal.
Aumento del 2-3 DPG para desviar la curva de disociacin de la
hemoglobina a la derecha y liberar ms oxgeno a los tejidos.
Vasodilatacin tisular.
Pregunta 9.- R: 4
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso se necesita una
adecuada relacin ventilacin perfusin. Cuando hablamos de tromboembolismo pulmonar hablamos de una alteracin ventilacinperfusin tipo espacio muerto. Lo que ocurre es que la unidad est
correctamente ventilada y pobremente perfundida porque hay mbolos en el lecho vascular. Esto condiciona que la relacin V/Q tienda a infinito a expensas de un aumento del espacio muerto alveolar
(despreciable en condiciones de normalidad) que conlleva un aumento del espacio muerto fisiolgico. La respuesta correcta es por
tanto la 4.
La respuesta 1 es incorrecta, porque el espacio muerto anatmico es el volumen de aire contenido en la va area que no participa
en el intercambio de gases, y por tanto no se modifica cuando se
lesionan las zonas de intercambio gaseoso.
La respuesta 2 hace referencia al otro tipo de alteracin de la
ventilacin-perfusin, el efecto shunt o cortocircuito, en el que la
unidad de intercambio est bien perfundida e incorrectamente ventilada, por lo que la relacin V/Q tiende a cero y la mezcla de sangre
que llega a la unidad es similar a la que sale al no realizarse el intercambio de gases. En este caso, la administracin de O2 no corrige la
hipoxemia mientras que en el efecto espacio muerto s.
Pregunta 10.- R: 3
La determinacin de la capacidad de difusin de monxido de
carbono (DLCO) hace una distincin del estado funcional de la
membrana alveolocapilar. La DLCO slo aumenta en 2 situaciones:
Comentarios TEST
CTO Medicina
En resumen:
Alcalosis Resp
Acidosis Resp
- Aguda
- CR/Compensada
Pregunta 14.- R: 3
En esta pregunta tenemos que valorar 2 gasometras en un mismo
paciente con EPOC como enfermedad de base.
La primera gasometra hace referencia a la situacin habitual del
enfermo en fase estable y la segunda al momento de la reagudizacin. En ambas hay que valorar 2 cosas:
Oxigenacin: en ambas hay una situacin de hipoxemia, puesto
que la PO2 es inferior a 80 mmHg. Adems, estn en rango de
insuficiencia respiratoria al ser la PO2 <60 mmHg.
Equilibrio cido-base: la situacin es diferente segn el momento. En fase estable, el paciente tiene una acidosis respiratoria crnica, es decir, tiene una hipercapnia que compensa reteniendo
bicarbonato por va renal para mantener el pH compensado. En
el momento de la reagudizacin la hipercapnia aumenta y el
bicarbonato retenido por va renal no es suficiente para compensar el pH, por lo que los encontramos en un valor prximo a la
acidosis. Es lo que se denomina acidosis respiratoria parcialmente
compensada o crnica descompensada, si el pH es < a 7,35.
Las respuestas 1 y 2 son incorrectas, ya que el paciente tiene datos
de insuficiencia respiratoria crnica en ambas gasometras, como
expresa la respuesta 3.
La respuesta 4 es incorrecta, ya que la lesin est en la va area y
el parnquima pulmonar, por lo que el GA-a O2 debe ser patolgico
(>15 mmHg) y la 5 tambin, porque no hay datos que indiquen la
ventilacin mecnica.
Pregunta 11.- R: 5
Hay 2 sistemas de control de la ventilacin: el control voluntario,
localizado en la corteza cerebral y responsable de estimular o inhibir
el impulso cerebral, y el control involuntario. En el control involuntario intervienen varios factores:
Quimiorreceptores (QR): hay 2 tipos: los centrales y los perifricos. Los QR centrales estn localizados fundamentalmente a nivel
bulbar y son sensibles a las variaciones de la PaCO2 , que es el
principal regulador de la ventilacin. Su aumento condiciona un
aumento de la frecuencia respiratoria (hiperventilacin). Las variaciones de PaO2 no actan como estmulo directo a este nivel.
Los quimiorreceptores perifricos estn localizados en el seno
carotdeo y cuerpo artico. Estos son sensibles a las variaciones
tanto de PaCO2 como de PaO2. La respuesta a las variaciones de
PaCO2 disminuye con la edad, durante el sueo y con la ingesta
de barbitricos. La hipoxemia, sin embargo, aumenta la sensibilidad a las variaciones de la PaCO2.
Mecanorreceptores: protegen al pulmn de la sobredistensin
mediante el reflejo de Hering-Breuer. Cuando se activan inhiben
la inspiracin.
Centros respiratorios: generan el impulso ventilatorio y son regulados tanto por las aferencias que provienen desde los QR centrales como las que provienen de los QR perifricos.
En condiciones normales, el principal regulador de la ventilacin
es la PaCO2; pero en situaciones de hipercapnia crnica es la PaO2 el
principal estmulo respiratorio. Por este motivo, en los pacientes con
EPOC no se debe corregir bruscamente la hipoxemia.
Comentarios TEST
Pregunta 12.- R: 1
Estamos ante el manejo habitual de un paciente en insuficiencia
respiratoria. En los casos clnicos es importante conocer exactamente a qu hace referencia la gasometra. En este caso, lo que tenemos
es un paciente con una PaO2 < 60, es decir, hipoxemia en rango de
insuficiencia respiratoria, sin hipercapnia (PaCO2 normal). Adems
hacen mencin al GA-a de O2, que est alterado (>15mmg), lo que
indica una alteracin a nivel del parnquima pulmonar o de la va
area, puesto que en las alteraciones de la regulacin de la ventilacin y de caja torcica est en rango de normalidad. Por ltimo, nos
dicen que no hay respuesta a la administracin de O2 a alto flujo
para corregir la hipoxemia. Una vez excluidas las causas de hipoventilacin, al tener la PCO2 normal, el diagnstico diferencial se va a
realizar en funcin de la respuesta al O2 de la hipoxemia:
Hay respuesta alteracin V/Q efecto espacio muerto. Por ello
la respuesta 1 es la menos probable.
No hay respuesta shunt o cortocircuito (resp. 2-5).
Pregunta 13.- R: 5
En este caso estamos ante un paciente que presenta en la GAB
una alcalosis respiratoria, es decir, est hiperventilando, por lo que
las dos primeras respuestas son falsas, ya que hacen referencia a
enfermos incapaces de hiperventilar. La alcalosis respiratoria aparece cuando el enfermo aumenta su frecuencia respiratoria y elimina
ms CO2 de lo habitual. La prdida de CO2 condiciona que el pH
aumente por encima de 7,45 y d lugar a una situacin de alcalosis
de origen respiratorio. En el caso de las respuestas 3 y 4, estamos
hablando de enfermos cuya situacin basal es de acidosis respiratoria compensada, es decir, pacientes que retienen CO2 y compensan
el pH reteniendo bicarbonato por va renal. Sera necesario una
hiperventilacin excesiva para eliminar ese exceso de PCO2 por debajo del rango de normalidad, y adems en ningn caso encontraramos unas cifras de bicarbonato inferiores a lo normal, ya que
existe el mecanismo de compensacin en estas enfermedades.
pH
>7,45
<7,45
normal
>45
>45
Normal
Aumentada
Pregunta 15.- R: 5
La EPOC es una patologa que se caracteriza por una obstruccin
crnica al flujo areo que generalmente es progresiva y no revierte
completamente con tratamiento (respuesta 5). El principal factor de
riesgo es el tabaco. El efecto depende del nmero de cigarrillos, de la
edad de inicio y del tiempo que se fuma. Esto se valora con un
parmetro que se denomina paquetes/ao.
Paquetes/ao = n de paquetes/da por aos fumando.
Si se superan los 20 paquetes/ao, hay mayor riesgo para desarrollar una EPOC, y si se superan los 40 paquetes/ao, mayor riesgo de
cncer de pulmn.
La disnea suele aparecer alrededor de los 60 aos y tiene un
desarrollo progresivo a lo largo de aos. Generalmente antes de la
aparicin de la disnea suelen referir tos y expectoracin.
El estudio de la funcin pulmonar es til para establecer tanto el
diagnstico de obstruccin bronquial (FEV1 < 80% respecto al valor
terico) como la gravedad de la enfermedad (EPOC grave: FEV1 <
40% del valor terico).
Pregunta 16.- R: 4
Cuando hablamos de EPOC, hablamos de 2 grandes grupos de
enfermos que se comportan de forma diferente:
Bronquitis crnica: son enfermos con un hbito pcnico (obesos y
con cuello corto) y presentan una clnica habitual de disnea progresiva
no muy importante que toleran bien, acompaada de tos con expectoracin habitual. Tienen infecciones bronquiales con frecuencia, lo
que condiciona episodios repetidos de insuficiencia respiratoria. Son
enfermos que en situacin basal tienen una buena tolerancia a la hipercapnia, por lo que no hiperventilan y mantienen una insuficiencia
respiratoria crnica con acidosis respiratoria compensada. La presencia de hipoxemia crnica conlleva la aparicin de poliglobulia e hipertensin pulmonar (HTP). Esto se manifiesta clnicamente en su aspecto
ciantico abotargado. Todas estas caractersticas se definen en las respuestas 1, 2, 3 y 5.
Enfisema: en estos enfermos la manifestacin clnica mas importante es la disnea. No toleran bien la hipercapnia, por lo que hiperventilan para compensarla. Por esta razn en su GAB presentan una
hipoxemia leve sin hipercapnia, lo que hace que la aparicin de
HTP y poliglobulia sea rara. Lo caracterstico en esta alteracin es la
destruccin de los septos alveolares y el aumento de los espacios
alveolares con la hiperinsuflacin consiguiente (respuesta 4).
Pregunta 17.- R: 3
La radiologa del enfisema es bastante expresiva en casos evolucionados, pero puede ser normal en estadios iniciales. Los datos ms
relevantes son:
3
CTO Medicina
Hiperclaridad pulmonar por un aumento del volumen de aire y
ausencia de vasos en las zonas ms perifricas al perderse los
septos alveolares (resp. 2).
Hiperinsuflacin que se manifiesta por un corazn pequeo y
alargado (corazn en gota, resp. 4), horizontalizacin de las costillas con aumento de los espacios intercostales, aplanamiento y
descenso diafragmtico (resp. 1) y aumento de los espacios retroesternal y retrocardaco.
Presencia de bullas, evidenciables como imgenes qusticas de
pared fina (resp 5).
Datos de hipertensin pulmonar. Solamente se van a apreciar en
casos muy avanzados.
En la radiologa de la bronquitis crnica no hay un patrn caracterstico, aunque podemos encontrar habitualmente:
Aumento de la trama bronquial con imgenes en ral de tranva
por engrosamiento y fibrosis de las paredes bronquiales.
Signos de hipertensin pulmonar precapilar con aumento de la
trama vascular perihiliar y cardiomegalia por aumento del tamao de la aurcula derecha y del ventrculo derecho.
En casos avanzados aparecern datos radiolgicos de enfisema
centroacinar, con aumento de los espacios retroesternal y
retrocardaco y aplanamiento diafragmtico. Es ms raro el hallazgo de imgenes compatibles con bullas.
1 Vuelta
Pregunta 18.- R: 2
Estamos ante un paciente fumador desde su juventud, con clnica
caracterstica de EPOC tipo bronquitis crnica. Refiere tos con expectoracin que a veces es hemoptoica y frecuentes reagudizaciones infecciosas. En este momento ya tiene disnea de moderados
esfuerzos, lo que nos tiene que hacer pensar que es un paciente que
al menos tiene una EPOC moderada.
En sus pruebas de funcin respiratoria lo que vamos a encontrar
es un patrn ventilatorio obstructivo con un VEMs y un ndice de
Tiffeneau disminuidos, junto con un aumento del volumen residual.
La capacidad de difusin de monxido de carbono, sin embargo,
estar poco afectada. Como en este momento de la enfermedad la
insuficiencia respiratoria ya est consolidada, lo habitual es encontrar hipoxemia asociada a hipercapnia (no hipocapnia como dice la
respuesta 2), encontrando datos en la gasometra de acidosis respiratoria crnica con pH normal, PCO2 y HCO3- altos.
En la radiografa de trax encontraremos un aumento de la trama
bronquial como consecuencia del engrosamiento y fibrosis de las
paredes de los bronquios, y un aumento del ndice cardiotorcico y
de las ramas vasculares perihiliares, ya que en este momento el paciente ya tendr asociada a la hipoxemia crnica una hipertensin
pulmonar.
Pregunta 19.- R: 2
El tratamiento de la EPOC comprende varios aspectos:
Tratamiento especfico: tiene tres objetivos fundamentales, supresin del hbito tabquico, evitar la contaminacin ambiental
y control de la infeccin. El tabaco es el factor de riesgo fundamental en el desarrollo de EPOC. Su abandono, junto con oxigeno4
Pregunta 20.- R: 4
El dficit de 1 antitripsina (AAT) es una enfermedad hereditaria
que se caracteriza por una disminucin de las concentraciones plasmticas de AAT.
La AAT es una protena sintetizada en el hgado y localizada fundamentalmente en los pulmones. Inactiva a la elastasa de los neutrfilos
contrarrestando as su accin destructora sobre la matriz estructural
del pulmn. Es codificada por un nico gen en el cromosoma 14. La
enfermedad se hereda de forma autosmica codominante, ya que el
fenotipo se determina genticamente por la expresin independiente
de los 2 alelos paternos. La mayora de los enfermos tienen un fenotipo PiZZ con niveles de enzima por debajo del 16% de lo normal (se
establece como nivel protector el 35%). El fenotipo de la poblacin nor-
Comentarios TEST
Comentarios TEST
Pregunta 22.- R: 4
El tratamiento del Cor Pulmonale (CP) supone actuar sobre la
enfermedad de base y la insuficiencia respiratoria que provoca, y
sobre la hipertensin pulmonar. El tratamiento de la enfermedad de
base supondr en la mayora de los casos actuar sobre la EPOC.
La correccin de la hipoxemia, que es la causa ms importante
de hipertensin pulmonar, es el tratamiento ms adecuado del cor
pulmonale. Si iniciamos el tratamiento con oxgeno en la fase reversible de la circulacin pulmonar, obtenemos grandes mejoras hemodinmicas como la disminucin de la resistencia vascular pulmonar (resp. 1).
Los diurticos tienen un papel en el paciente con cor pulmonale
y edema perifrico. Pero hay que recordar que la expansin de
volumen permite al corazn derecho mantener el G.C. cuando las
RVP estn aumentadas. Una diuresis excesiva puede provocar una
mala perfusin por disminucin del G.C. y una alcalosis metablica
que a su vez inducir de forma compensadora una mayor retencin
de CO2. Por ello es necesario un control riguroso de los iones sricos
(resp. 2 y 3). La digoxina no est indicada en estos pacientes, salvo si
hay asociada una taquiarritmia o una insuficiencia ventricular izquierda. Este frmaco, aunque mejora la contractilidad del VD, produce una vasoconstriccin pulmonar, lo que empeora la hipertensin pulmonar (resp. 5).
Los vasodilatadores no han demostrado beneficios a largo plazo.
La utilizacin de estos frmacos produce fundamentalmente dos efectos adversos: la hipotensin sistmica, derivada de que su accin es
fundamentalmente sistmica, y empeoramiento de la relacin V/Q,
al mejorar el flujo sanguneo de zonas mal ventiladas (por ello la resp.
4 es la incorrecta).
Pregunta 23.- R: 1
Estamos ante un paciente diagnosticado de EPOC. El enfermo
acude a urgencias por empeoramiento de su situacin clnica y con
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datos clnicos de encefalopata hipercpnica. En la GAB, el paciente
muestra una marcada acidosis respiratoria (pH 7,25) y una hipoxemia
importante (pO2 50mmHg). Se instaura tratamiento con oxigenoterapia que consigue mejorar la oxigenacin. Sin embargo, el paciente no
slo no mejora clnicamente sino que progresa a un cuadro de estupor
y coma. En este momento, la GAB muestra una acidosis an ms importante con unas cifras de PCO2 muy altas.
La respuesta 4 es correcta, hay que tratar la infeccin que ha
desencadenado la reagudizacin, pero no es el objetivo prioritario
en este momento. Las teofilinas, como dice la respuesta 5, son estimulantes respiratorios, pero no lo suficientemente potentes como
para resolver la situacin en la que se encuentra el paciente.
Son incorrectas tanto la respuesta 2 como la 3. No es posible
retirar el O2, porque se producir una hipoxemia tisular brusca sobre
la situacin de acidosis que ya tiene el paciente que podra provocarle la muerte y tampoco es necesario aumentar el flujo, porque el
estupor es secundario a la hipercapnia y no a la hipoxemia.
La actitud adecuada, como expresa la respuesta 1, es la instauracin de la ventilacin mecnica. El deterioro del nivel de conciencia
es el dato clnico fundamental para indicar la ventilacin mecnica
tanto en la insuficiencia respiratoria aguda como en la crnica.
Pregunta 24.- R: 1
El tratamiento de la EPOC en fase estable se establece en funcin
de la gravedad de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad
depende a su vez del FEV1:
EPOC leve (FEV1 60-80% del valor terico).
El dato clnico ms frecuente es la "tos del fumador" y la disnea o
no existe o es mnima. El tratamiento depende fundamentalmente del tipo de disnea que presente el paciente. Si es continua, se
instaurar tratamiento con anticolinrgicos y se reservarn los agonistas 2 para las crisis como medicacin de rescate. Si la disnea es
intermitente, se utilizarn los agonistas 2 a demanda.
EPOC moderada (FEV1 40-59% del valor terico).
Hay disnea moderada, tos acompaada o no de expectoracin y
ruidos patolgicos en la auscultacin pulmonar. Este grupo de
enfermos recibe tratamiento con anticolinrgicos y agonistas 2
de larga duracin para mantener una broncodilatacin sostenida. Los agonistas 2 de corta duracin permanecen como medicacin de rescate. Si no hay control sintomtico, se aaden las
teofilinas y si hay insuficiencia respiratoria se instaura la OCD. En
la pregunta estamos en este grupo de enfermos, por lo que la
respuesta correcta es la 1.
EPOC grave (FEV1 del 40% del valor terico).
Todos reciben tratamiento con anticolinrgicos, agonistas 2 de
corta y larga duracin y teofilinas. Si no hay buena respuesta se
plantea la utilidad del tratamiento con corticoides inhalados. Al
igual que en el grupo anterior, si hay insuficiencia respiratoria se
instaura la OCD.
Pregunta 25.- R: 4
Hay distintas clasificaciones de asma. En esta pregunta se hace
referencia a la clasificacin etiolgica. Segn la etiologa, distinguimos entre asma extrnseco o atpico y asma intrnseco. El asma extrnseco es la que se desencadena por un agente inmunolgico determinado. La reaccin inmune est mediada por la IgE. Los linfocitos B segregan IgE especfica cuando son activados por los linfocitos
Th2, los cuales se activan al contacto con el antgeno. Los alergenos
se unen a la IgE, que est unida a la membrana de clulas productoras de sustancias proinflamatorias que van a desencadenar la sintomatologa. La reexposicin aumenta la sntesis de IgE especfica. Suele iniciarse en la infancia o en la juventud y cursa de forma intermitente en relacin a la exposicin a los antgenos. Es frecuente la
historia familiar o personal de alergia, por lo que son tiles las pruebas cutneas que son positivas. Por todo lo anterior podemos descartar las respuestas 1 y 3.
En el asma intrnseco no se puede demostrar la existencia de un
agente etiolgico ni un mecanismo inmunolgico responsable. Los
linfocitos pueden liberar citoquinas, que activan los leucocitos. Esto se
produce tambin en respuesta a algn antgeno, pero sin intervencin
de la IgE. Los eosinfilos son las clulas caractersticas de la reaccin
asmtica activados por la interleuquina 5 y liberan un gran nmero de
sustancias inflamatorias responsables de la sintomatologa. La eosinofilia es mayor en este tipo de pacientes (las respuestas 2 y 5 son incorrectas). De forma caracterstica, comienza en la edad adulta, se asocia a
veces a poliposis nasal e intolerancia a los salicilatos y tiene peor evolucin, con sntomas ms persistentes y peor respuesta al tratamiento.
Por lo dicho, la respuesta 4 es la respuesta correcta.
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Pregunta 26.- R: 2
La sospecha de asma bronquial se basa siempre en la historia
clnica y en los hallazgos de la exploracin fsica. La trada clsica es
la disnea, sibilancias y tos, y a veces opresin torcica. Pueden aparecer de forma simultnea o aislada y son muy importantes las situaciones ante las que aparecen estos sntomas.
Para confirmar el diagnstico se realizan unas pruebas de funcin
respiratoria. Si demostramos un patrn obstructivo, el paso siguiente es
realizar un test de broncodilatacin para demostrar la reversibilidad de
la obstruccin. Se considera que el test es positivo cuando hay una
mejora del FEV1 igual o mayor al 15%. Si la espirometra es normal, no
se puede excluir el diagnstico de asma y hay que continuar el estudio
realizando un test de provocacin bronquial. Por ello, la respuesta incorrecta es la 2. Los test de provocacin demuestran la hiperreactividad de la va area. Se define como hiperreactividad a la disminucin
del FEV1 un 20% o ms de su lnea basal tras la realizacin de una
prueba de provocacin con agentes inhalados (metacolina o histamina)
o estmulos fsicos (ejercicio o hiperventilacin). Esto se debe a que
hay una respuesta exagerada a estos agentes por parte de la va area.
Las respuestas 3, 4 y 5 son correctas. Generalmente, despus de realizar el test de provocacin se realiza el test de broncodilatacin para
demostrar la reversibilidad de la obstruccin.
Pregunta 27.- R: 5
En el diagnstico diferencial del asma hay que tener en cuenta
mltiples procesos. La respuesta 1 hace referencia al reflujo gastroesofgico. Durante la noche, con el decbito, el reflujo aumenta y son
ms fciles las microaspiraciones digestivas. Esto produce una irritacin sostenida en la va area que conduce a una situacin de hiperreactividad fundamentalmente de predominio nocturno. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y medidas posturales suprime las manifestaciones. En nios de corta edad hay que
tener en cuenta, como dice la respuesta 2, la posibilidad de aspiracin de un cuerpo extrao. En ese caso las manifestaciones suelen
ser localizadas en la zona del pulmn donde se encuentra el cuerpo
extrao. La respuesta tres hace referencia a las crisis de ansiedad. El
diagnstico diferencial se basa en la ausencia de alteraciones en el
intercambio de gases y la mala respuesta al tratamiento convencional. Otros procesos con los que se puede plantear el diagnstico diferencial son la EPOC, el asma cardial, el tromboembolismo pulmonar, fibrosis qustica y bronquiolitis. Tambin hay que descartar estenosis en las VAS. El diagnstico diferencial se basa fundamentalmente en los ruidos respiratorios. En el caso del asma aparecen sibilancias, que son ruidos respiratorios de predominio espiratorio. En las
estenosis de las VAS aparece el estridor, ruido de predominio inspiratorio.
Por ltimo, al valorar un a paciente asmtico hay que considerar
aquellos procesos que pueden cursar con asma, como la neumona
eosinfila crnica, la aspergilosis broncopulmonar alrgica, las vasculitis (respuesta 4) y el sndrome carcinoide.
Para terminar, la ltima respuesta es incorrecta, puesto que los
antecedentes familiares aparecen en el caso del asma extrnseca,
pero no son caractersticos de la intrnseca, y la eosinofilia puede no
aparecer en enfermos diagnosticados de asma.
Pregunta 28.- R: 2
Las crisis de asma se clasifican en funcin del grado de obstruccin. A mayor obstruccin bronquial, ms grave es la crisis. No obstante en el momento de la crisis la valoracin se basa, adems de en
los datos de pico flujo, en la situacin clnica del enfermo.
Son signos de gravedad la presencia de disnea de reposo, la utilizacin de la musculatura accesoria, las sibilancias intensas, la diaforesis, taquicardia mayor a 120 lpm, taquipnea mayor a 30 rpm y el
pulso paradjico mayor a 25mmHg.
Existen tambin unos signos llamados de extrema gravedad, que
son a los que hace referencia el enunciado de la pregunta. En estos
enfermos el signo que ms se relaciona con la gravedad de la obstruccin es la hiperinsuflacin, ya que a medida que la broncoconstriccin aumenta, el aire va quedando atrapado en el interior del
pulmn. Al no salir el aire a travs de una va cerrada, no encontraremos sibilancias (ruido que se produce al salir el aire por una va
estenosada) sino silencio auscultatorio, otro de los datos de extrema
gravedad. En este momento aparecen signos de compromiso hemodinmico como la bradicardia y la hipotensin. Por ltimo, la caracterstica en el patrn respiratorio es la disnea intensa acompaada de
una incapacidad para hablar. La tos y la expectoracin no son posibles en este momento porque el paciente es incapaz de generar un
flujo espiratorio suficiente.
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Pregunta 29.- R: 4
La crisis asmtica se manifiesta por la aparicin aguda de disnea,
sibilancias, opresin torcica, tos, etc. Estos sntomas y signos pueden
aparecer de forma aislada o combinada. Adems hay que conocer
los signos de gravedad y los de extrema gravedad para tomar una
actitud teraputica adecuada.
Son signos de gravedad la disnea de reposo, las sibilancias intensas, la diaforesis, la taquicardia >120 lpm, la taquipnea >30 rpm y el
pulso paradjico > 25mmHg.
A medida que la crisis es ms grave, cambia la auscultacin pulmonar. En las fases de menor obstruccin encontramos una disminucin
del murmullo vesicular y sibilancias difusas. Cuando progresa la obstruccin, las sibilancias van disminuyendo hasta llegarse al silencio auscultatorio en crisis muy graves. Acompaan al silencio auscultatorio
otros signos de extrema gravedad como la cianosis, bradicardia, hipotensin y deterioro del nivel de conciencia.
La medicin del pico flujo espiratorio (PEF) es el parmetro de mayor
valor para evaluar el grado de obstruccin al flujo areo y la respuesta
al tratamiento. El PEF corresponde al flujo mximo obtenido en una
espiracin forzada y tiene una buena correlacin con el volumen espirado en el primer segundo (FEV1). Idealmente debe valorarse con un
espirmetro, pero en el entorno de las urgencias se utilizan medidores de flujo espiratorio ambulatorios (peak flow meter, o PFM).
Es importante tambin identificar las posibles complicaciones en el
contexto de una crisis asmtica como el neumotrax, neumomediastino y atelectasias por impactacin de tapones mucosos. Son manifestaciones infrecuentes que aparecen generalmente en crisis graves empeorando la situacin del enfermo (la resp. 4 es la incorrecta).
Pregunta 30.- R: 4
Los agonistas 2 de accin rpida inhalados representan el tratamiento inicial de eleccin en la crisis asmtica. Proporciona una broncodilatacin inmediata pero breve (menos de tres horas). Estos frmacos tambin pueden administrarse por va parenteral, subcutnea o intravenosa, aunque no se consigue una mejor respuesta. Por ello, esta va de
administracin es para aquellos pacientes que no responden a la va
inhalada, o cuando, por algn motivo, sta no es posible.
Los corticoides sistmicos se utilizan en pacientes que no responden al tratamiento inicial con agonistas 2. Esto generalmente ocurre
en crisis moderadas y graves. El efecto beneficioso de estos frmacos
ocurre aproximadamente a las 6-12 horas de su administracin. La
eficacia de los corticoides administrados por va intravenosa y por va
oral es similar.
Los corticoides inhalados no tienen una utilidad demostrada en
el momento agudo, pero su uso debe iniciarse antes de suspenderse
la terapia sistmica, si el paciente lo tena como tratamiento de base.
Esto se debe a que el inicio de su accin es gradual.
Las metilxantinas se utilizan como coadyuvantes de los agonistas
2. Como monoterapia es un tratamiento menos eficaz. Se utilizan
como tercera lnea de tratamiento en las crisis graves. Tras el momento inicial en el que se administran por va intravenosa se aportan por
va oral.
Pregunta 31.- R: 5
En los pacientes asmticos, los criterios de ingreso en UCI en una
reagudizacin son clnicos, gasomtricos y de funcin pulmonar.
Entre los datos clnicos est la necesidad de ventilacin mecnica
por deterioro del nivel de conciencia o parada cardiorrespiratoria y
el agotamiento fsico.
Los criterios gasomtricos son la hipoxemia <60 mmHg refractaria al tratamiento y la hipercapnia refractaria al tratamiento. Nunca
se indicar intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica antes de
comprobar la respuesta al tratamiento, ya que ms del 80% mejoran
con la terapia broncodilatadora y no requieren esta tcnica cruenta.
Pero hay que tener en cuenta que una PaCO2 dentro de los valores
de normalidad indica que el paciente se est fatigando, ya que lo
habitual en el contexto de una crisis asmtica es que la PaCO2 est
disminuida por hiperventilacin.
Por ltimo, el criterio de funcin pulmonar que indica ingreso en
UCI es el PEF menor del 33% a pesar del tratamiento.
La taquipnea y la hiperinsuflacin torcica son signos de crisis
asmtica grave, pero no de ingreso en UCI.
Por tanto, la respuesta 5, que nos habla de una PCO2>45mmHg,
es la opcin adecuada.
Pregunta 32.- R: 3
Segn el estado basal del paciente y la frecuencia de las crisis, podemos establecer la clasificacin clnica del asma bronquial. Es la ms
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Pregunta 33.- R: 3
A todo enfermo, en cualquier fase de la evolucin, se le deben suministrar instrucciones para iniciar tratamiento inmediatamente, ante una
reagudizacin y sobre cundo y cmo debe solicitar atencin mdica.
La valoracin de la gravedad y la respuesta al tratamiento se basan en los
sntomas y en la cada del PEF. En funcin de la gravedad de la crisis, el
tratamiento comprende agonistas 2 nebulizados, oxigenoterapia y corticoides sistmicos fundamentalmente.
Crisis leve: los sntomas slo aparecen con el ejercicio. Es capaz
de hablar normalmente y hay buena respuesta al tratamiento
inicial. El FEV1 o PEF es > 70-80%. La PaO2 es > 80 mmHg y la
PaCO2 <35 mmHg. Generalmente es suficiente el tratamiento
con agonistas 2 en nebulizacin o mediante inhalacin con cmara espaciadora. La reevaluacin inicial se hace a los 30 minutos, y si hay mejora completa, puede darse de alta a las 4-6 horas.
Crisis moderada: el paciente refiere disnea de reposo y es capaz
de hablar con frases cortas. Hay respiracin sibilante y la frecuencia cardaca supera los 100 lpm. La respuesta al tratamiento habitual es slo parcial. El FEV1 o PEF se sita entre el 50-80%. La PO2
est entre 60-80 mmHg y la PCO2 < 42mmHg. Se iniciar tratamiento con oxigenoterapia y agonistas 2 mediante nebulizacin
o inhalacin con cmara. Se aadir tambin tratamiento con
corticoides sistmicos. Deben ingresar al menos unas horas, y si es
preciso, se pueden aadir otros broncodilatadores.
Crisis grave: el paciente sufre una importante disnea y tiene un
habla entrecortada. Presenta signos de gravedad como diaforesis,
agitacin, uso de la musculatura accesoria, frecuencia respiratoria >30 rpm, frecuencia cardaca >120 lpm, pulso paradjico >
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25 mmHg y respiracin sibilante. El FEV1 o PEF es < 50% o es imposible de realizar. La PaO2 es < 60 mmHg y la PaCO2 >42 mmHg.
Se considera muy grave con criterios de ingreso en UCI cuando
aparece deterioro del nivel de conciencia, cianosis, silencio auscultatorio, bradicardia e incapacidad para hablar, la PaO2 es
<60mmHg y la PCO2 >45 mmHg, su PEF es <33% y puede complicarse con PCR. En este momento estara indicada la intubacin
orotraqueal y la ventilacin mecnica. En la pregunta se hace referencia a un enfermo con una crisis grave pero sin criterios de UVI.
Su tratamiento es con agonistas 2 inhalados o nebulizados ms corticoides sistmicos. Si no hay mejora se pueden aadir teofilinas
i.v. y sulfato de magnesio. La respuesta correcta por tanto es la 3.
Pregunta 34.- R: 4
Para establecer el tratamiento de asma bronquial estable, lo ms
til es utilizar la clasificacin clnica. Se utilizan para establecer dicha
clasificacin criterios clnicos y funcionales. Se establecen 4 escalones.
Asma intermitente: la sintomatologa es infrecuente y la funcin
pulmonar es normal.
Asma persistente leve: los pacientes refieren ms de una crisis
semanal, pero menos de una al da. Hay sntomas durante la
noche ms de 2 veces al mes. La funcin pulmonar es normal,
pero la variabilidad se sita entre el 20-30%.
Asma persistente moderada: tienen sntomas continuos que limitan su actividad fsica, y durante la noche aparecen sntomas
con mucha frecuencia, lo que altera la calidad del sueo. La
funcin pulmonar (VEF1 o PEF) se sita entre el 60-80% y la variabilidad es >30%. En el tratamiento se utilizan corticoides inhalados en altas dosis (800-1600 mg/d) ms agonistas 2 inhalados de
larga duracin. Los de corta duracin se utilizan como medicacin de rescate.
El paciente del enunciado est situado en este escaln diagnstico y el tratamiento correcto es el descrito en la respuesta 4.
Asma persistente grave: sntomas diurnos y nocturnos continuos
con crisis graves que pueden condicionar ingresos hospitalarios
de repeticin. El FEV1 o PEF es < 60% con una variabilidad >30%.
Pregunta 35.- R: 4
Las bronquiectasias se definen como la dilatacin anormal e irreversible del rbol bronquial causada por la destruccin de los componentes elsticos y musculares de las paredes bronquiales. Aunque
nuestro pas debe considerarse como un pas desarrollado, la tuberculosis sigue siendo el factor predisponente que se asocia a bronquiectasias con mayor frecuencia. A ello contribuyen la prescripcin de tratamientos incorrectos, el retraso en el diagnstico y la alta
incidencia en pacientes VIH seropositivos.
Causas de bronquiectasias son:
Infecciones: sarampin, tosferina, neumonas necrotizantes, infecciones virales.
Obstruccin bronquial: cuerpo extrao, estenosis postuberculosas, adenopatas, tumoraciones.
Neumonitis inflamatorias por aspiracin de contenido gstrico
o inhalacin de gases.
EPID como sarcoidosis.
Alteraciones de la inmunidad:
- Por hiperrespuesta: ABPA, post-trasplante pulmonar.
- Inmunodeficiencias: variable comn, enfermedad Bruton, enfermedad granulomatosa crnica, VIH, dficit de inmunoglobulinas (dficit de subclases de IgG, con o sin dficit de IgA). La IgA
deficitaria de forma aislada no condiciona la aparicin de bronquiectasias (respuesta 4 incorrecta).
Malformaciones congnitas traqueobronquiales: sndrome de
Williams-Campbell y sndrome Mounier-Khun.
Alteraciones de la escalera mucociliar: FQ, discinesia ciliar primaria, sndrome de Young.
La tos y la expectoracin mucopurulenta son los sntomas principales, aunque algunos pacientes pueden estar asintomticos. La disnea, la anorexia y la prdida de peso son sntomas tardos que indican enfermedad evolucionada. La hemoptisis moderada es una complicacin relativamente frecuente que habitualmente se asocia a infecciones del tracto respiratorio inferior. La hemoptisis masiva no es
frecuente, y en nuestro medio las bronquiectasias secundarias a tuberculosis son responsables de esta complicacin en el 40% de los
casos. La sinusitis se asocia con frecuencia a bronquiectasias de predisposicin gentica como la F.Q., sndrome de Young, sndrome de
Kartagener y las inmunodeficiencias con dficit de produccin de
anticuerpos.
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Pregunta 36.- R: 3
Hay mltiples enfermedades que se asocian a bronquiectasias.
El sndrome de Williams-Campbell y el sndrome de Mounier-Khun
son entidades que cursan con bronquiectasias debido a una alteracin
congnita del rbol traqueobronquial. El sndrome de Kartagener es
una alteracin congnita donde hay una reduccin o ausencia del
trasporte mucociliar debido a un mal movimiento de los cilios de las
clulas respiratorias. Es por tanto una discinesia ciliar constituida por
bronquiectasias, sinusitis y situs inverso.
La ausencia de los brazos de denena es la responsable ultraestructural de esta anomala, que afecta al epitelio ciliado del aparato
respiratorio, al de los senos paranasales, trompas auditivas, conducto deferente y flagelo de los espermatozoides. Junto con la F.Q.
y el sndrome de Young son las 3 entidades que cursan con esterilidad y bronquiectasias. La panhipogammaglobulinemia, tambin
denominada inmunodeficiencia variable comn, puede pasar desapercibida en la infancia y debutar en la edad adulta con infecciones pulmonares recurrentes. Es importante establecer su diagnstico, ya que es susceptible de tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas, con buena respuesta en el control de las infecciones. La
Aspergilosis brocopulmonar alrgica es un sndrome asmtico secundario a una reaccin de hipersensibilidad tipo I y tipo III frente
a antgenos del Aspergillus. Las bronquiectasias en estos enfermos
tienen un aspecto caracterstico, ya que la dilatacin tiene lugar en
la porcin proximal del bronquio (bronquiectasias centrales). La
respuesta 3 es la correcta.
Pregunta 37.- R: 3
En el adulto, el grado de afectacin respiratoria secundaria a las
bronquiectasias y a la fibrosis pulmonar es el responsable de la elevada mortalidad. La morbimortalidad de estos pacientes est condicionada por las infecciones bacterianas broncopulmonares. Al principio, los grmenes habituales son el Staphylococcus aureus y el
Haemophilus influenzae. La prevalencia de S. aureus es mucho ms
acentuada durante los primeros aos de vida (30-40%) y disminuye
con la edad. Con el transcurso del tiempo es la Pseudomonas
aeruginosa el germen que las coloniza crnicamente, siendo muy
difcil su erradicacin. Su prevalencia aumenta con la edad alcanzando a ms del 90% de los pacientes adultos. Inicialmente la colonizacin corresponde a cepas no mucoides y ms adelante a cepas
mucoides (la resp. 3 es la correcta). La presencia de B. cepacia se
asocia generalmente a un rpido progreso de la enfermedad respiratoria. A veces, se encuentra A. fumigatus en los cultivos de esputo. En
general, no implica la aparicin de sntomas y no es necesario el
tratamiento.
Pregunta 38.- R: 3
La fibrosis qustica (F.Q.) es la enfermedad hereditaria letal ms
frecuente en la raza blanca (1/2500 RN vivos) y es una de las entidades que ms casos est aportando como causa de bronquiectasias en
la edad adulta. El defecto gentico produce una alteracin en el
regulador de conductancia transmembrana (CFTR). El gen del CFTR
se localiza en el brazo largo del cromosoma 7 y se transmite por una
herencia autosmica recesiva. Se han descrito ms de 600 mutaciones que pueden producir el fenotipo F.Q.
Las manifestaciones ms frecuentes en el adulto y el adolescente
son la enfermedad pulmonar secundaria a bronquiectasias y fibrosis
pulmonar, la insuficiencia pancretica con esteatorrea, prdida de
peso y, en menor frecuencia, diabetes, azoospermia obstructiva. Una
forma de presentacin clsica en el recin nacido es el leo meconial. Aparece inmediatamente despus del nacimiento y cursa como
una obstruccin intestinal. Su incidencia se sita aproximadamente
entre el 10-15% (la respuesta incorrecta es, por tanto, la 3). El tratamiento es quirrgico, aunque ocasionalmente responden al enema
con gastrografn, sobre todo si se utiliza precozmente.
Pregunta 39.- R: 3
Estamos ante un paciente joven que presenta manifestaciones
respiratorias tanto de va area superior (sinusitis y otitis) como de va
area inferior (bronquitis). El diagnstico diferencial en este enfermo
es muy amplio, aunque podemos reducirlo a aquellas entidades que
cursan con una alteracin en la motilidad ciliar. Esto condiciona una
reduccin o ausencia del transporte mucociliar en distintos epitelios,
como el del aparato respiratorio, los senos paranasales y las trompas
auditivas. En este grupo de enfermos podemos incluir la F.Q., el sndrome de Young y el sndrome de Kartagener.
El dficit de -1-antitripsina es una enfermedad hereditaria que
como manifestaciones respiratorias tiene fundamentalmente enfise8
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Pregunta 42.- R: 4
El tumor carcinoide representa el 80-90% de los adenomas bronquiales. Aunque son los tumores primitivos distintos al cncer de
pulmn ms frecuentes, slo representan el 1-2% de todos los tumores pulmonares. Son tumores neuroendocrinos que se originan
en las clulas del sistema APUD. Desde el punto de vista histolgico
se dividen en carcinoide tpico y atpico. El tpico representa el
90% de todos los carcinoides bronquiales. Son tumores de baja
malignidad. El atpico representa el 10% de estos tumores y tienen
un comportamiento agresivo con metstasis por va ganglionar y
hematgena.
El 80% de los carcinoides bronquiales son centrales. Su sintomatologa se relaciona con la ocupacin y/o la obstruccin bronquial. Sus
manifestaciones ms frecuentes son la disnea, fiebre, dolor torcico y
hemoptisis (son tumores muy vascularizados). Es frecuente que por su
lento crecimiento la sintomatologa aparezca durante meses o aos.
Los tumores perifricos (20%) son, en general, asintomticos. El sndrome carcinoide es una entidad clnica constituida por manifestaciones cutneas (enrojecimiento facial), gastrointestinales (diarrea, hiperperistaltismo), respiratorias (broncoespasmo) y cardiovasculares (colapso
vasomotor). Se asocia con mayor frecuencia a los carcinoides intestinales. Slo aparece en el 2% de los carcinoides bronquiales, y es caracterstico que aparezca sin presencia de metstasis distales. El diagnstico de confirmacin se realiza mediante fibrobroncoscopia. Su
aspecto muy vascularizado es caracterstico, al igual que el sangrado
con la toma de biopsia. La puncin aspiracin aguja fina se reserva
para aquellos que escapan al diagnstico por fibrobroncoscopia.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Se realiza
ciruga conservadora en los tpicos y se reserva la ciruga agresiva para
los atpicos. En aquellos pacientes que presentan una enfermedad ms
all de las posibilidades de la ciruga se utiliza la quimioterapia. Para el
tratamiento del sndrome carcinoide se utilizan los anlogos de la somatostatina.
Comentarios TEST
Pregunta 43.- R: 3
Los tumores del sulcus superior (tumor de Pancoast) son tumores
que por su localizacin e invasin de estructuras vecinas producen
manifestaciones caractersticas. El tipo histolgico que se asocia con
ms frecuencia es el carcinoma epidermoide. Suele comenzar con
dolor en el hombro o en la regin vertebroescapular por invasin
directa de las costillas y msculos. El tumor progresa produciendo
una afectacin de las races C8, T1 y T2 del plexo braquial, lo que
conlleva un dolor irradiado por el brazo en su regin cubital y una
atrofia de la musculatura de la mano. Cuando invade el ganglio estrellado y afecta a la cadena simptica causa un sndrome de Horner
(ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial). El diagnstico se basa
en la historia clnica, la radiologa de trax y la broncoscopia o la
puncin aspiracin aguja fina. En el estudio de extensin tumoral se
utilizarn el TAC toracoabdominal, la mediastinoscopia y la mediastinotoma. El TAC cerebral y la gammagrafa sea se realizan cuando
se sospecha una posible afectacin en estos rganos. La radioterapia
no aumenta la supervivencia en pacientes con cncer de pulmn
pero est indicada, de forma preoperatoria, en el tumor de Pancoast
para incrementar las posibilidades de reseccin. La ciruga que se
realiza es una reseccin en bloque (la respuesta 3 es la correcta). La
supervivencia a los 5 aos flucta entre el 25-50%.
CTO Medicina
Pregunta 44.- R: 4
Las manifestaciones clnicas locales estn en funcin de la localizacin tumoral. Los tumores de localizacin preferentemente central, como
el carcinoma epidermoide y el oat cell, presentan sntomas como consecuencia de la irritacin, ulceracin y obstruccin bronquial. Tambin
pueden aparecer manifestaciones como resultado de la infeccin del
parnquima pulmonar distal al tumor. La tos con expectoracin hemoptoica es el sntoma ms frecuente. El dolor torcico y la disnea aparecen
con menos frecuencia. La neumonitis obstructiva o las neumonas de
repeticin en la misma localizacin deben hacer sospechar la existencia
de una obstruccin bronquial que favorece las complicaciones infecciosas en el parnquima distal. Los tumores de localizacin perifrica,
como el adenocarcinoma, pueden ser diagnosticados de forma casual
en un examen radiolgico. Dan sntomas ms tardamente y suelen hacerlo por la afectacin pleural.
Respecto a las manifestaciones a distancia por las metstasis, dependen del rgano afecto. Ocurren con mayor frecuencia en el sistema
nervioso central (SNC), huesos, hgado y glndulas suprarrenales. El pulmn contralateral es una afectacin poco frecuente (resp. 4 incorrecta).
En el momento del diagnstico existen metstasis en el SNC en aproximadamente el 10% de los casos, dando lugar a nuseas, vmitos, cambios de conducta, cefalea y focalidad neurolgica. Las metstasis seas
ocurren con preferencia en la columna vertebral, pelvis y fmur, produciendo dolor intenso con mala respuesta a los analgsicos. Las metstasis
hepticas y suprarrenales suelen ser asintomticas.
Ver tabla en la parte inferior.
Pregunta 45.- R: 5
Aproximadamente el 2% de los pacientes tienen sntomas y signos
sistmicos no relacionados con la propagacin tumoral. Son los sndromes paraneoplsicos. La mayor parte de las manifestaciones estn en relacin con liberacin de sustancias.
El tumor que asocia con mayor frecuencia la presentacin de
sndromes paraneoplsicos es el carcinoma de clulas pequeas.
Pueden ser la primera manifestacin, aparecer de forma simultnea
a otros signos y sntomas o ser el dato de recidiva tumoral en pacientes ya tratados.
El carcinoma microctico puede asociar hiponatremia (por secrecin
inadecuada de ADH), hipopotasemia (por secrecin inadecuada de
ACTH), y con menor frecuencia, sndrome de Lambert-Eaton y ceguera
retiniana (resp. 1). El carcinoma epidermoide puede asociar hipercalcemia (secrecin inadecuada de PTH) (resp 4) y el carcinoma de clulas
grandes ginecomastia (produccin de gonadotropinas).
Adems de los sndromes paraneoplsicos, hay determinadas formas de presentacin que se asocian ms a una estirpe histolgica
que a otra. La cavitacin es ms frecuente en el carcinoma epidermoide (>20%) y en el carcinoma de clulas grandes (<20%), mientras que el derrame pleural y la asociacin a cicatrices previas es
caracterstico del adenocarcinoma (resp 2 correcta y 5 incorrecta),
que es adems la extirpe histolgica que se diagnostica con mayor
frecuencia en pacientes no fumadores.
Pregunta 46.- R: 3
Una vez establecido el diagnstico, tipificacin histlogica del
tumor y situacin endoscpica, es preciso realizar un estudio de
extensin tumoral.
L ocalizacin y cavitacin
Sndromes paraneoplsicos
Epidermoide
+++
Centr a l
++
- Sndr om e de Pa ncoa st
- Aum enta PTH
Microctico
++
Centr a l
-
Adenocarcinoma
(incluy e
bronquioloalveolar)
Clulas grandes
Caractersticas especficas
1 Vuelta
CTO Medicina
La realizacin de una TAC torcica y de la porcin superior del
abdomen es en la actualidad una exploracin rutinaria. La TAC torcica nos aporta informacin sobre la lesin primaria y su relacin con
estructuras vecinas. Es el mtodo no invasivo ms eficaz para la evaluacin ganglionar mediastnica. La TAC abdominal sirve para evaluar
el hgado y las glndulas suprarrenales (resp 4 correcta).
La mediastinoscopia es la tcnica ms precisa para evaluar la
afectacin mediastnica de forma bilateral. Unos autores la indican
en todo paciente que vaya a ser sometido a ciruga y otros slo en
aquellos cuyas adenopatas sean mayores de 1cm en el TAC o sean
tumores hiliares de gran tamao. La mediastinotoma se inicia cuando hay sospecha de afectacin ganglionar en la ventana aortopulmonar, es decir, en tumores de lbulo superior izquierdo y bronquio principal izquierdo. Estas dos tcnicas son invasivas y no se
realizan en pacientes con criterios de irresecabilidad (parlisis del
nervio recurrente larngeo). Por este motivo, la respuesta 3 es incorrecta. La toracoscopia es til en el estudio del derrame pleural con
citologa negativa para comprobar realmente la ausencia de afectacin pleural.
La gammagrafa sea est indica ante la presencia de dolores seos,
hipercalcemia o aumento de la fosfatasa alcalina. La TAC craneal
debe hacerse de rutina en el adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes por el alto riesgo de metstasis en SNC. En el resto de
estirpes histolgicas slo se realizar si aparece clnica sugestiva de
lesin subyacente.
Pregunta 47.- R: 5
La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de que el tumor
sea oncolgicamente resecado, es decir, que el cirujano sea capaz
de quitar toda la masa tumoral.
Pregunta 49.- R: 2
En esta pregunta hacen referencia a un carcinoma epidermoide y
su clasificacin TNM. Nos dan datos de tamao y su localizacin en
funcin de los hallazgos de fibrobroncoscopia. Segn estos datos es
un T2 , ya que su tamao supera los 3cms, est situado a ms de 2cms
de la carina traqueal y no hay aparente invasin de estructuras vecinas. En la TAC tenemos hallazgos de adenopatas hiliares homolaterales, lo que corresponde a un N1. Finalmente la ausencia de metstasis es un M0.
El estadio tumoral T2N1M0 corresponde a un estadio TNM IIb
(respuesta 2). Podemos resumir los estadios TNM como aparecen en
el siguiente esquema:
Afectacin
NLR
Sdme. VCS
Afectacin
Traqueal extensa
o < 2 cm de la carina
Pregunta 48.- R: 4
La operabilidad se refiere a la situacin funcional y fisiolgica del
paciente que le har resistir la ciruga dejando suficiente parnquima
como para mantener un adecuado intercambio gaseoso. La edad
por s misma no es una contraindicacin quirrgica, aunque es conocida la peor evolucin de los pacientes mayores de 70 aos a los
que se les realiza una neumonectoma.
Los criterios de inoperabilidad se dividen en:
Globales: el estado clnico (Karnofsky < 40%) y las enfermedades
sistmicas graves e incontrolables (insuficiencia heptica o renal
severas, diabetes, coagulopatas, malnutricin, alteraciones psquicas o cerebrales).
Cardacas: arritmias incontrolables, insuficiencia cardaca grave
refractaria al tratamiento e IAM en los 3 meses previos (en las
ltimas revisiones se reduce a 4-6 semanas).
Pulmonares: el principal criterio es el FEV1. Si es superior a 2l, el
paciente es operable, y si es inferior a 1l, inoperable. Si se sita
entre 1 y 2l, hay que calcular el FEV1 postoperatorio predicho
mediante una gammagrafa de perfusin. Si es mayor de 800cc,
es operable, si es menor de 08l, no. La CV <45%, la PaCO2
>45mmHg y la hipertensin pulmonar grave son tambin criterios de inoperabilidad. (La respuesta incorrecta es la 4).
11
Cncer microctico
estadio > 1
12
13
14
25
12
13
113
1113
21
112
113
1112
1113
22
1112
1112
1112
1113
23
1113
1113
1113
1113
4567862898
1
Derrame
pleural maligno
Metstasis
a distancia
Afectacin del
nervio frnico
10
Pregunta 50.- R: 4
En esta pregunta valoramos la actitud ante el Ndulo Pulmonar
Solitario (NPS). Se define as el hallazgo de una densidad radiolgica
rodeada de parnquima pulmonar sano, con margen circunscrito
que mide de 1 a 6 cms en un paciente asintomtico. Lo primero que
hay que hacer es determinar si hay criterios de malignidad o de
benignidad. Son criterios de benignidad: edad menor de 35 aos y
no fumador, ausencia de crecimiento en 2 aos, duplicacin en
menos de un mes, margen ntido, lesiones satlites, calcificacin en
"ojo de buey" o en "palomitas de maz".
En estos casos se hace un seguimiento radiolgico cada 3 meses
durante 1 ao, y luego anualmente. Cuando no hay criterios de
benignidad se considera un NPS con criterios de malignidad. En
estos casos, el primer paso es la realizacin de una fibrobroncoscopia (FBC) con biopsia. Si se llega al diagnstico de malignidad, hay
que hacer el estudio de extensin para indicar el tratamiento correcto. Cuando no se llega al diagnstico con la FBC se valora la
localizacin. Si es central, se repite la fibrobroncoscopia. Si es perifrico, se pasa al siguiente escaln diagnstico, puncin aspiracin
aguja fina (PAAF) guiada por TAC. Esta misma prueba diagnstica se
utiliza cuando hay un NPS central con 2 fibrobroncoscopias negativas. Cuando la PAAF es negativa hay que realizar una toracotoma
diagnstica. En este caso tenemos un paciente mayor de 35 aos
con antecedentes de tabaquismo, por tanto tiene criterios de malignidad. Lo primero que hay que realizar entonces, es una fibrobroncoscopia con biopsia (resp. 4).
Comentarios TEST
Pregunta 51.- R: 4
Cuando se habla de operabilidad se hace referencia a la situacin
funcional y fisiolgica del enfermo. Se valora si podr resistir la ciruga,
si quedar suficiente parnquima sano para poder realizar correctamente el intercambio de gases.
Se valoran distintas facetas:
Situacin global del paciente: donde hay que tener en cuenta su
estado general y las enfermedades de base.
Si el Karnofsky es menor del 40% o hay enfermedades graves
asociadas, no ser subsidiario de tratamiento quirrgico.
Situacin cardaca: las arritmias mal controladas o los antecedentes de infarto agudo de miocardio en las semanas previas tambin contraindican la ciruga.
Situacin pulmonar: el principal criterio de inoperabilidad se
basa en el FEV1 del paciente, que se evala de la siguiente manera:
- FEV1 < 1l: inoperable.
- FEV1 1-2l: es necesario valorar la situacin en la que el paciente quedar tras la ciruga. El FEV1 postoperatorio predicho se
realiza mediante una gammagrafa de perfusin. Esta es la situacin en la que se encuentra nuestro paciente, por lo que la
respuesta correcta es la 4. Si en este clculo obtenemos un
FEV1 >08l, el paciente podr operarse.
- FEV1 >2l: operable.
Pregunta 52.- R: 5
Cuando hay situaciones especiales debemos conocer a qu categora TNM pertenecen.
Podemos definir las siguientes situaciones:
Invasin del nervio frnico T3.
Parlisis de la cuerda vocal (resultante de la invasin del nervio
recurrente larngeo) T4.
Afectacin grandes vasos T4.
Sndrome de vena cava superior T4.
Extensin pericardio visceral T4.
Extensin pericardio parietal T3.
Tumor de Pancoast T3.
Tumor de Pancoast con afectacin de cuerpos vertebrales T4.
Afectacin traqueal o esofgica T4.
Derrame pleural o pericrdico con citologa positiva T4.
Cncer bronquioloalveolar difuso bilateral M1.
Segn esto, la respuesta 5 es correcta; adems, los tumores < 3
cms se clasifican como T1, el derrame pleural maligno como T4, las
metstasis ganglionares subcarinales como N2 y la invasin del nervio
frnico como T3, por lo que las otras respuestas no son ciertas.
Comentarios TEST
Pregunta 53.- R: 3
Esta pregunta hace referencia a un carcinoma microctico. Habitualmente en esta histologa tumoral se diferencian dos estadios:
Enfermedad localizada: indica que la enfermedad puede ser abarcada por un campo de radioterapia torcica, es decir est limitada al trax, ganglios linfticos regionales (mediastnicos, hiliares y
supraclaviculares, ipsi y contralaterales), afectacin del larngeo
recurrente y sndrome de vena cava superior (SVCS).
Enfermedad avanzada: no abarcable por radioterapia.
Sin embargo, a veces tambin se emplea la clasificacin TNM en
estos pacientes. Esto es importante sobre todo si hablamos de estadios tumorales Ia Ib, ya que son resecables.
Nuestro paciente tiene clnica de SVCS, por tanto corresponde a
una clasificacin tumoral T4; tiene adenopatas mediastnicas, lo que
corresponde a un estadio ganglionar N2 , y no tiene metstasis (M0). El
estadio TNM que corresponde al T4N2M0 es el IIIb (respuesta 3). En la
clasificacin habitual sera un tumor de clulas pequeas en estadio
localizado no subsidiario de ciruga. Recuerda que el carcinoma
microctico con estadio TNM>1 es un criterio de irresecabilidad.
Pregunta 54.- R: 2
Estamos ante un paciente con 61 aos, diagnosticado de carcinoma epidermoide en LSI. Por los hallazgos radiolgicos y de fibrobroncoscopia nos encontramos con una masa tumoral <3 cm que est
a > 2 cm de la carina traqueal. Es, por tanto, un estadio tumoral T1.
Adems no hay evidencia radiolgica de existencia de metstasis ganglionares (N0). La respuesta 5 no tiene ningn sentido, ya que la clasificacin histolgica del tumor ya la conocemos. La respuesta 4 tambin es incorrecta ya que la RMN rara vez es necesaria, al no aportar
informacin adicional al TAC. Salvo en los tumores de Pancoast o en
los ntimamente relacionados con el mediastino (no es nuestro caso),
donde la RMN torcica nos ayuda a dilucidar la relacin del tumor con
CTO Medicina
el plexo braquial y los grandes vasos mediastnicos, esta prueba no est
indicada. La bsqueda exhaustiva de metstasis en pacientes asintomticos y sin anormalidades analticas no est indicada ante la baja
probabilidad de deteccin de metstasis silentes. Sin embargo, cuando existen sntomas o signos sugestivos hay que indicar las exploraciones pertinentes.
TAC cerebral: se realiza cuando hay sntomas neurolgicos, en el
oat cell (hay un 10% de metstasis asintomticas) y en algunos
casos de adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes.
Gammagrafa sea: est indicada cuando hay un aumento de la
fosfatasa alcalina, hipercalcemia o sntomas articulares.
ECO-TAC abdominal: se plantea ante la sospecha de metstasis
heptica o suprarrenal. Este es nuestro caso; encontramos aumentada tanto la bilirrubina como las enzimas hepticas, lo que
nos obliga a descartar la existencia de dao heptico secundario
a metstasis hepticas (resp. 2 correcta).
Pregunta 55.- R: 3
Estamos ante un paciente con un carcinoma de clulas no pequeas. Para poder decidir cul es el tratamiento de eleccin hay
que conocer el estadio TNM, ya que en funcin de ste decidimos la
actitud teraputica.
En este caso, tenemos un tumor de 7cms que afecta a estructuras
de la pared inferior de la caja torcica. Por ello se corresponde con
un tumor T3. No hay afectacin ganglionar locorregional linftica ni
metstasis a distancia. Es por tanto un N0, M0. Un tumor T3 N0 M0 se
clasifica como estado TNM IIb. La reseccin quirrgica es el tratamiento indicado en los pacientes en estadio I, II, y IIIA, siempre que el
tumor y su drenaje linftico sea complementariamente extirpado. La
lobectoma y la neumonectoma son los procedimientos de eleccin. Cuando hay afectacin de estructuras de la pared torcica,
como es nuestro caso, hay que ampliar la ciruga haciendo reseccin de la pared torcica, o el diafragma. Si hablamos de un tumor
de sulcus, estara indicada la radioterapia preoperatoria. Otra situacin especial son los tumores IIIb con N2. En estos pacientes es necesario realizar poliquimioterapia previa para controlar la enfermedad
ganglionar antes de la ciruga. Nuestro paciente tiene un tumor IIb
con extensin diafragmtica, por tanto la respuesta correcta es la que
incluye la ciruga. Hay que elegir entre la 3 y la 4. La respuesta 4 no
es correcta, ya que nuestro paciente no tiene afectacin ganglionar,
por lo que no estara indicada la quimioterapia neoadyuvante. La
respuesta 3 permite la reseccin completa del tumor y su drenaje
linftico, es la correcta. No son candidatos a ciruga los pacientes en
estadio IIIb y IV. Estos pacientes recibirn tratamiento con poliquimioterapia y radioterapia.
CIRUGA:
- IA.
- IB.
- IIA.
- IIB.
- IIIA.
- (T3 N1 M0).
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE + CIRUGA:
- IIIA.
- T 1-3 N2 M0.
QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA:
- IIIb.
- IV.
Pregunta 56.- R: 4
Las causas de derrame pleural son mltiples y el mecanismo de
produccin vara de unas a otras. Precisamente, atendiendo a estos
mecanismos, los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes
grupos exudados y trasudados.
En general, cada patologa produce uno u otro tipo de derrame,
aunque algunas enfermedades, como el tromboembolismo pulmonar o el mixedema, pueden originar ambos (resp. 5).
Los exudados se producen cuando hay enfermedad pleural. Los
trasudados cuando los factores sistmicos que influyen en la formacin
o absorcin de lquido pleural se alteran (aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la presin onctica).
La separacin entre exudados y trasudados se establece en funcin
de los criterios de Light:
Protenas en LP / Protenas plasmticas > 0,5.
LDH en LP / LDH plasmtica > 0,6.
LDH superior 2/3 del lmite superior plasmtico.
11
CTO Medicina
Si no se cumple ningn criterio, se considera trasudado. La causa
ms frecuente es la insuficiencia cardaca congestiva (resp. 1). Otras
causas son el tromboembolismo pulmonar y la cirrosis heptica.
Si se cumple alguno de los criterios, hablamos de exudados. Son
causa de exudado:
Derrame pleural paraneumnico: es la causa ms frecuente de
derrame tipo exudado (resp. 2). La etiologa ms frecuente son los
anaerobios, neumococo y gram negativos. El tratamiento es el de
la infeccin de base.
Tuberculosis pleural: suele ser una primoinfeccin. Los pacientes
afectados suelen ser jvenes y con Mantoux negativo (resp. 4
incorrecta).
Derrame neoplsico: la causa ms frecuente son los tumores pulmonares. Los tumores pleurales malignos son poco frecuentes y
estn en relacin con el asbesto (resp. 3).
Derrame asociado a enfermedades gastrointestinales: pancreatitis, rotura esofgica, enfermedad de Whipple.
Otras: colagenosis, neumotrax, quilotrax, mixedema, embolismo pulmonar, sndrome de Meigs, etc.
1 Vuelta
Pregunta 57.- R: 5
Desde el punto de vista radiolgico puede manifestarse como
derrame pleural libre o encapsulado. El derrame pleural encapsulado se produce por acmulo de lquido en una zona de la pleura con
amplias adherencias entre ambas hojas que impiden su despegamiento. Puede simular una condensacin del parnquima o una
tumoracin. El derrame pleural libre es el que ocupa una cavidad
pleural sin adherencias o tabicaciones y se sita, por tanto, en la zona
declive, movilizndose con los cambios de posicin. Puede presentarse como derrame pleural tpico. Aqu la distribucin del lquido con el
paciente en bipedestacin se acumula entre la superficie inferior del
pulmn y el diafragma, sobre todo en las zonas posteriores. Lo primero
que se ocupa es el seno costofrnico, por ello se borra el seno en la Rx
de trax. Es el signo ms frecuente (resp. 5 correcta). A medida que
aumenta la cantidad de lquido, el lmite superior adopta la forma de
una curva de concavidad superior y vrtice externo. Esto se denomina
lnea de damoisseau, y es el signo ms caracterstico. Otra forma de
presentacin es el derrame pleural subpulmonar. El acmulo de lquido simula la elevacin del hemidiafragma. En el lado izquierdo se
sospecha cuando la distancia entre el borde inferior del pulmn y la
cmara gstrica es superior a 2cms. Por ltimo, puede presentarse
como un derrame atpico (en las cisuras), o un derrame masivo (opacificacin completa de un hemitrax).
Pregunta 58.- R: 5
La afectacin pleural es posiblemente la afectacin pleuropulmonar ms frecuente de la artritis reumatoide. Su prevalencia se ha
estimado en menos del 5%. El derrame pleural puede aparecer antes
12
123245637859428
963649268
12343567
89
343
3
23
3
83
3
83
Pregunta 59.- R: 4
Las manifestaciones pleuropulmonares en el lupus eritematoso
sistmico (LES) aparecen en alrededor del 50% de los pacientes en
algn momento de su evolucin. La afectacin pleural es el cuadro
ms frecuente (45% de los pacientes). Aunque es habitual que aparezca en fases iniciales de la enfermedad, slo en aproximadamente
el 2% de los casos es la forma de presentacin. Suele manifestarse
como dolor pleurtico acompaado de roce pleural a la auscultacin. Los brotes de pleuritis suelen durar pocos das o semanas, remitiendo espontneamente o con tratamiento y tendiendo a la recidiva. Suele ser bilateral, y cuando es unilateral, es de localizacin izquierda. Es un exudado rico en protenas, con pH alto (>7,35; la
respuesta 4 es incorrecta), glucosa similar a la srica (>60mg/dl) y
recuento celular con moderada leucocitosis de predominio mononuclear. Puede ser de carcter neutroflico si el derrame es reciente.
Podemos encontrar adems ttulos altos de ANA, bajos de complemento y clulas con fenmeno LE. El tratamiento es sencillo, con
buena respuesta y con escasa formacin de paquipleuritis. Se suele
comenzar con AINEs, y si no hay respuesta, se recurre a los
corticoesteroides. No es rara la asociacin de pleuritis y pericarditis
en mujeres jvenes, lo que sugiere en este grupo de enfermos la
etiologa lpica de la serositis.
Pregunta 60.- R: 3
Se ha comprobado que aproximadamente el 15% de los trasudados y el 40% de los exudados tienen aspecto serosanguinolento.
Cuando esto ocurre, es importante la realizacin de un hematocrito
para diferenciar entre las distintas etiologas:
< 1% del hematocrito perifrico: suele estar en relacin con la
realizacin traumtica de la tcnica de toracocentesis. Si esto ocurre, la coloracin no es uniforme a lo largo de la extraccin y los
macrfagos no contienen inclusiones de hemoglobina.
> 50% del hematocrito perifrico: es una entidad especfica denominada hemotrax. Las causas ms frecuentes son las traumticas. El tratamiento es la colocacin de un tubo de drenaje para
cuantificar el sangrado.
1 - 50% del hematocrito perifrico: las causas ms frecuentes en
este grupo son los derrames pleurales de origen neoplsico, secundarios a un tromboembolismo pulmonar y los traumatismos
torcicos. En esta pregunta no estn las neoplasias, por lo que la
respuesta correcta ser el embolismo pulmonar (respuesta 3). Recuerda que el tromboembolismo pulmonar puede producir derrames pleurales exudados o trasudados, siendo ms frecuentes los
exudados asociados a pequeos infartos pulmonares.
Comentarios TEST
123245637859428
4
68
Pregunta 61.- R: 5
Estamos ante un paciente con un derrame pleural con criterios de
exudado, ya que el cociente protenas LP/SP es mayor de 0,5. En
funcin del pH podemos determinar que, al ser superior a 7,2, es
poco probable que ocurra en derrames complicados. Es probable
que sea un lupus eritematoso y poco probable que sea un cncer,
una tuberculosis pleural, un empiema o una artritis reumatoide, donde habitualmente el pH es menor de 7,20. Por esto la respuesta 3
queda excluida. Lo mismo ocurre con las cifras de glucosa; son
normales en el lupus y estn bajas en el resto. El predominio de
linfocitos en el recuento celular aparece, sin embargo, en todas las
etiologas descritas en las cuatro primeras respuestas y es poco probable en el empiema, donde lo habitual es el predominio de neutrfilos.
Adems, el empiema se define como presencia de pus en el lquido
pleural. Para ello se necesita que se complique un derrame pleural
paraneumnico, y esto va definido en funcin del pH. Si est entre 7
y 7,2, hay alto riesgo; si es < 7, se define como empiema. Con un pH
de 7,4, no es posible la existencia de un empiema.
Ver tabla en la pgina siguiente.
Pregunta 62.- R: 1
Es un tumor que deriva de las clulas mesoteliales que tapizan la
cavidad pleural. Es un tumor raro (la resp. 1 es incorrecta, son las
metstasis) que tiene una clara relacin con la exposicin a asbesto,
aunque tambin se ha asociado a otros factores concomitantes como
las radiaciones. El tiempo desde la primera exposicin al asbesto y la
presencia del tumor es variable, y puede oscilar entre los 20 a 40
aos. Dos tercios de los casos tienen edad entre 40 y 70 aos. La
clnica es muy insidiosa, con dolor torcico de caractersticas pleurticas y disnea. Posteriormente presentan prdida de peso, febrcula y
tos seca. Puede asociar hipoglucemia por consumo excesivo de glucosa por parte del tumor y osteopata hipertrfica. El hallazgo radiolgico ms frecuente es el derrame pleural, y se acompaa en 1% de
casos de placas pleurales. En el TAC se observa una pleura engrosada
e irregular. En el anlisis del lquido pleural encontramos un exudado seroso o serosanguinolento con cifras de pH y glucosa disminuidas. A mayor disminucin, peor pronstico. Adems suele ser un
lquido rico en cido hialurnico. El diagnstico suele requerir
toracoscopia e incluso toracotoma. La biopsia pleural cerrada no
puede distinguir entre mesotelioma y metstasis de adenocarcinoma. No es infrecuente que el diagnstico se haga en la autopsia. El
tratamiento de los mesoteliomas localizados es la ciruga. En los extensos se puede proponer la quimioterapia y radioterapia. De todas
formas, la supervivencia no es muy prolongada (supervivencia media
de 7 meses tras el diagnstico), ya que cualquier forma de tratamiento es paliativo.
Comentarios TEST
Pregunta 63.- R: 2
El neumotrax se define por la presencia de aire en el espacio
pleural, con la consiguiente prdida de la presin subatmosfrica pleural
y colapso pulmonar parcial o total. Habitualmente el neumotrax se
clasifica segn su etiologa. Se distinguen los neumotrax traumticos,
iatrognicos y espontneos. A su vez, los neumotrax espontneos
pueden ser primarios (en ausencia de enfermedad pulmonar previa) o
secundarios (en el curso de otra enfermedad pulmonar); siempre sin
traumatismo previo (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta).
El neumotrax espontneo primario se produce preferentemente
en individuos jvenes, talla alta y delgados. No se ha demostrado su
relacin con el consumo de tabaco. Alguna teora establece como
causa la sobredistensin de los alveolos apicales del pulmn, especialmente en los pulmones muy alargados, que acaban por romperse dando lugar a zonas localizadas de enfisema paraseptal (blebs
subpleurales). La rotura de estos blebs son la causa inmediata del
neumotrax.
El neumotrax traumtico es el que aparece en el contexto de un
traumatismo torcico, y el iatrgeno el debido a maniobras diagnsticas o teraputicas.
Pregunta 64.- R: 2
La parlisis diafragmtica es una patologa que cursa con un aspecto clnico muy amplio. Afecta al principal msculo implicado en
la inspiracin, y segn su afectacin, el enfermo puede estar desde
completamente asintomtico hasta en insuficiencia respiratoria franca. Hay dos tipos segn la localizacin de la lesin.
En la parlisis diafragmtica unilateral se afecta slo el nervio frnico de un lado. Se sospecha al encontrar un hemidiafragma elevado en la Rx de trax, ya que habitualmente el enfermo est asintomtico o paucisintomtico (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta). La
CTO Medicina
causa ms frecuente es la infiltracin tumoral del nervio frnico (generalmente por extensin local de un carcinoma pulmonar). Otras causas
son el traumatismo quirrgico y la idioptica. Su diagnstico se confirma por radioscopia dinmica o fluoroscopia. La parlisis diafragmtica
bilateral puede ser secundaria a enfermedades neurodegenerativas y
a traumatismos cervicales o dorsales altos con compromiso medular.
Estos enfermos desarrollan un problema ventilatorio restrictivo de origen extratorcico, comportndose como sndromes de hipoventilacin graves. La mayora de los enfermos refiere intensa disnea que
empeora con el decbito. El tratamiento de eleccin es la ventilacin
mecnica, y si el nervio frnico est intacto se puede emplear marcapasos diafragmtico.
Pregunta 65.- R: 3
Con el nombre de hernia diafragmtica se entiende la profusin
de vsceras abdominales en la cavidad torcia a travs de una abertura normal o patolgica del diafragma. Pueden ser de etiologa traumtica o atraumtica.
Las hernias traumticas aparecen en el contexto de traumatismos
con lesin diafragmtica y no son verdaderas hernias, ya que carecen de saco herniario. La mayora tienen indicacin quirrgica.
Las hernias atraumticas son tres:
Hernia de hiato esofgico: una parte del estmago pasa a travs
del hiato esofgico del diafragma al trax. La pirosis y el dolor
torcico a nivel del apndice xifoides son los sntomas ms habituales. Casi siempre responden a tratamiento mdico.
Hernia de Bochdalek o lumbocostal: es casi siempre una hernia
sin saco herniario. Se produce a travs de un defecto congnito
situado en la zona posterolateral del trax, sobre todo en el lado
izquierdo. La forma neonatal es la ms frecuente. Hay un paso del
contenido abdominal a la caja torcica y al nacimiento el RN
tiene un pulmn total o parcialmente colapsado. Segn la gravedad de insuficiencia respiratoria siempre tienen indicacin quirrgica, y en el momento actual se realiza incluso tratamiento
intratero.
Hernia de Morgagni: es poco frecuente. La puerta herniaria se
encuentra en la hendidura situada entre la pared esternal y la
parte costal de la musculatura diafragmtica. Se localizan en la
zona anterior del trax, fundamentalmente en el lado derecho
Ocurren con mayor frecuencia en adultos obesos (la respuesta 3
es incorrecta). Tienen saco herniario y pueden contener grasa y/
o vsceras abdominales. Son quirrgicas cuando producen sntomas, se han estrangulado o hay riesgo de estrangulacin.
Pregunta 66.- R: 3
Las masas mediastnicas se clasifican en funcin de su localizacin en los distintos compartimientos mediastnicos. Segn donde se
encuentren es ms orientativo de una u otra etiologa.
Mediastino anterior: aqu podemos encontrar una masa tmica, la
ms frecuente del compartimento. Asocia con frecuencia sndromes generales, como el sndrome de Cushing, la miastenia gravis o
la aplasia de la serie roja. Otras lesiones son las tiroideas, como el
bocio endotorcico, y los tumores germinales, como el seminoma
o el coriocarcinoma. El teratoma es un tumor de origen dermoide
que afecta con mayor frecuencia a adultos jvenes. Raramente son
sintomticos y generalmente su hallazgo es casual en un Rx de trax, donde se presentan como masas bien definidas con calcificaciones en su interior. Este es el tumor al que hace referencia la
pregunta, por lo tanto la respuesta correcta es la 3.
El resto de los tumores de las otras cuatro respuestas se localizan en
mediastino posterior, a excepcin del linfoma, que puede aparecer en cualquier compartimento mediastnico.
Mediastino medio: los tumores ms frecuentes en esta localizacin son los quistes del desarrollo. Otras masas son derivadas de la
afectacin ganglionar (metstasis, tuberculosis, linfoma).
Mediastino posterior: el grupo principal de esta regin lo constituyen los tumores neurognicos como el neurofibroma, ganglioneuroma y paraganglioma. Con menos frecuencia aparecen lesiones esofgicas, pseudoquistes pancreticos o hernia de Bochdalek.
Pregunta 67.- R: 5
El tratamiento del neumotrax viene definido fundamentalmente
en funcin de su cuantificacin y la presencia de compromiso respiratorio. En pacientes con un neumotrax < 20-30% y sin compromiso
respiratorio, la actitud teraputica es la analgesia para controlar el intenso dolor y la observacin. En pacientes con compromiso respiratorio y en pacientes con neumotrax >20-30%, la actitud teraputica
indicada es la colocacin de un tubo de drenaje endotorcico. Si no
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Neumona
Exudado.
Bact = Pm n.
Virus: m ononucleares.
Cuanto m s inflam acin LDH y glucosa.
pH<7,2 riesgo evolucin em piem a.
Neoplasia
Otras caractersticas
Tratamiento
El de la neum ona
Es la causa m s frecuente de
derram e sanguinolento.
Ca pulm n > m am a >linfom a.
Sintom tica.
T EP
Exudado (75%).
Trasudado (25%) si existe fracaso hem odinm ico.
Hem tico, Hto >1% y <50%.
T BC
Exudado.
linfocitos.
ADA.
IFN (lo m s sensible y especfico).
Glucosa <60 m g/dl.
Ausencia de clulas m esoteliales.
< 35a .
Prim oinfeccin tuberculosa:
m a n to u x - .
Con frecuencia unilateral.
Diagnstico con biopsia pleural
ciega.
L ES
Exudado seroso.
Clulas lupus.
Glucosa norm al.
pH >7,2 (norm al).
C' .
ANA lquido pleural.
Bilat 50%.
Unilat 50%.
Con m ayor frecuencia el lado
izquierdo.
AR
Exudado.
pH <7,2.
Glucosa <30 m g/dl (si <15m g/dl
diagnstico confirm acin).
C' .
FR en lquido pleural.
5% casos.
U n il a t e r a l .
M s frecuente en lado derecho.
Varn con ndulos subcutneos y
ttulos altos de FR.
Rotura esofgica
Exudado.
am ilasa pancretica.
Pancreatitis
Exudado.
am ilasa pancretica.
Localizacin.
Lado izquierdo.
15-20% de las pancreatitis.
Paliativo/sintom tico=
evacuacin del derram e
El del TEP.
Peligro de transform ar el derram e
en hem otrax por el tratam iento
anticoagulante.
Tto TBC.
Si el paciente:
- < 35 a .
- No factores de riesgo de neoplasia.
- ADA >70.
Iniciar tto antituberculoso em prico.
Tratam iento AR
Tto etiolgico
y
Tto de la m ediastinitis
Tto etiolgico
de vista histolgico las metstasis ms frecuentes son las del adenocarcinoma de cualquier origen. Es el segundo tipo de exudado ms
frecuente (tras los derrames paraneumnicos). La forma de presentacin ms tpica es un derrame pleural de cuanta importante con
dolor torcico y disnea. El diagnstico se realiza por citologa (entre
el 50-80% de los casos), biopsia pleural ciega o toracoscopia. El derrame pleural maligno indica enfermedad sistmica y se debe valorar la quimioterapia si el tumor primario es sensible. Si produce sintomatologa respiratoria debe ser evacuado. Inicialmente se realiza
una toracocentesis evacuadora, y si recidiva, hay que plantearse la
pleurodesis qumica tras colocacin de drenaje, endotorcico (respuestas 1 y 3 incorrectas). Los tumores no quimiosensibles slo son
subsidiarios de tratamiento paliativo (respuesta 5 incorrecta). En los
derrames pleurales malignos secundarios a tumor pulmonar, antes
de colocar un tubo de drenaje endotorcico hay que ver si hay
lesin endobronquial, ya que si la hay, es imposible la reexpansin
pulmonar y la resolucin del derrame.
En este caso es un tumor de mama diseminado; es posible tambin
que exista afectacin pulmonar endobronquial por metstasis, por tanto
habr que descartarla antes de colocar el tubo de drenaje endotorcico, como dice la respuesta 2.
Pregunta 69.- R: 4
Estamos ante un paciente con factores de riesgo para desarrollar
cncer de pulmn (es >35 aos y fumador) que presenta un sndrome
constitucional en el contexto de un derrame pleural.
Las caractersticas bioqumicas del lquido pleural confirman que
es un exudado porque cumple uno de los criterios de Light (protenas LP/SP >0,5). Esto descarta la respuesta 2, que habla de un derrame
pleural tipo trasudado.
Comentarios TEST
Proceso
El aspecto serohemtico nos obliga a hacer el diagnstico diferenciado entre derrame de origen neoplsico, tromboemblico y traumtico fundamentalmente. Lo ms frecuente es el derrame pleural
maligno, por lo que la respuesta 3 tambin es incorrecta.
El hallazgo en la biopsia pleural cerrada de ausencia de granulomas indica la poca probabilidad de que sea una tuberculosis, pero
en ningn caso la citologa negativa descarta la existencia de proceso
tumoral. La respuesta 1 es por tanto incorrecta, ya que no se puede
asumir que es infeccioso, tratarlo con antibioterapia y no seguir adelante en el algoritmo diagnstico. La respuesta 5 tambin es incorrecta porque no concurre ninguna indicacin de tubo de drenaje. No
hay criterios de empiema (glucosa <50) ni repercusin respiratoria
suficiente para indicar drenaje inmediato.
Estamos, por tanto, ante un derrame pleural exudado donde an
no se ha descartado el proceso tumoral. Hay que realizar la siguiente
prueba diagnstica que, como dice la respuesta correcta (la 4), es la
biopsia guiada por toracoscopia.
Comentarios TEST
Pregunta 70.- R: 3
La presencia de derrame pleural 1 semana despus de que el
paciente sea sometido a una ciruga de cavidad torcica debe hacer
pensar en rotura iatrgena del conducto torcico, sobre todo si se
tiene en cuenta la proximidad anatmica del campo quirrgico y
dicha estructura.
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cicio, con una presin de enclavamiento normal.
Para diagnosticar una hipertensin pulmonar como primaria hay
que haber excluido otras causas ms frecuentes de hipertensin pulmonar secundarias como la EPOC, el TEP de repeticin, la infeccin
VIH, la inhalacin de cocana, los frmacos estimuladores del apetito, la hipertensin portal.
Hay varios tipos histolgicos:
Arteriopata pulmonar plexognica: es la forma ms frecuente.
Hay hipertrofia de la media, lesiones en la ntima y lesiones plexiformes que consisten en destruccin segmentaria de la media con
plexos de microvasos proliferantes. Las lesiones estn en arteriolas
y arterias de pequeo calibre.
Arteriopata pulmonar trombtica: los hallazgos son similares a
la anterior con signos de trombos recanalizados.
Enfermedad venoclusiva: representa aproximadamente el 10%
de los casos de hipertensin pulmonar primaria. Hay lesin de las
arteriolas y fundamentalmente de las vnulas donde se produce
una arterializacin de las venas y vnulas. Predomina en la infancia, y si aparece en adultos, lo hace con ms frecuencia en varones (respuesta 5 falsa).
Hemangiomatosis capilar: es una enfermedad poco frecuente
donde proliferan microvasos de paredes finas que infiltran el intersticio y el parnquima.
Pregunta 72.- R: 3
La hipertensin pulmonar primaria es una enfermedad progresiva para la que no hay curacin. La supervivencia media sin tratamiento es inferior a 2,5 aos.
Pregunta 71.- R: 5
La hipertensin pulmonar primaria (HPP) es una rara enfermedad que predomina en mujeres entre la 2-4 dcada. Se asume el
diagnstico cuando el paciente tiene una presin media en la arteria
pulmonar mayor de 25mmHg en reposo o mayor de 30mmHg en ejer-
Pregunta 73.- R: 4
El sntoma ms frecuente cuando hay un tromboembolismo pulmonar (TEP) es la disnea, y el signo ms frecuente la taquipnea.
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Sin embargo hay que realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica para identificar qu sntomas y signos acompaan con
mayor frecuencia a las distintas formas de presentacin del TEP.
El tromboembolismo de localizacin central en arterias pulmonares proximales se caracteriza por producir importantes alteraciones en el intercambio de gases. Tiene poco riesgo de infarto parenquimatoso, al ser posible la vascularizacin del parnquima por circulacin colateral.
El TEP perifrico, en arterias segmentarias y subsegmentarias, produce pocas alteraciones del intercambio gaseoso, pero tiene un mayor riesgo de asociar infarto pulmonar. Cuando esto ocurre, aparece
generalmente dolor pleurtico, hemoptisis y febrcula.
Cuando hay un TEP muy importante pueden existir alteraciones
hemodinmicas asociadas. A la disnea sbita se suele aadir hipotensin, sncope o cianosis.
Las pruebas complementarias habitualmente son normales, aunque podemos encontrar en ocasiones datos que ayuden al diagnstico de TEP. En la Rx de trax puede existir derrame pleural, generalmente asociado a una condensacin parenquimatosa triangular perifrica en la zona inferior. Es lo que se denomina "joroba de Hampton"
y aparece cuando hay infarto pulmonar asociado. La resp. 4 es incorrecta porque, aunque ste es un dato caracterstico, la forma de
presentacin radiolgica ms frecuente es la Rx de trax normal.
Pregunta 74.- R: 3
El diagnstico de TEP es complicado. Se basa en la combinacin
de una anamnesis metdica, una correcta exploracin fsica y una
serie de tcnicas invasivas y no invasivas.
La sospecha clnica es muy importante. Dada la gravedad del
proceso, la presencia de clnica compatible, junto con la presencia
de factores de riesgo, es suficiente para iniciar tratamiento anticoagulante (respuesta 1 correcta).
Las pruebas complementarias habituales no muestran generalmente alteraciones. En ocasiones en la Rx de trax podemos encontrar elevacin de un hemidiafragma, oligohemia perifrica , atelectasias laminares o derrame pleural (respuesta 2 correcta). En el ECG las
alteraciones ms comunes son la taquicardia sinusal y las anomalas
inespecficas del ST. En la GAB suele encontrarse hipoxemia con
hipocapnia.
La gammagrafa de perfusin es el test de screening ms til para
descartar un TEP clnicamente importante, pero en ocasiones es necesario realizar una angiografa pulmonar. Es la tcnica gold standard, y puede precisarse cuando la sospecha clnica es muy alta y la
gammagrafa y el resto de tcnicas diagnsticas no son concluyentes
(respuesta 5 correcta).
Cuando tenemos sospecha clnica de TEP, si se demuestra la existencia de TVP se puede asumir el diagnstico de TVP + TEP (enfermedad tromboemblica). En el estudio de la TVP se utiliza fundamentalmente la ultrasonografa venosa, ya que detecta enfermedad
tanto en el sistema venoso profundo proximal como distal (la respuesta 4 es correcta).
Otras tcnicas diagnsticas son la pletismografa de impedancia,
que detecta trombos en el sistema venoso proximal (popltea o superior) y la flebografa isotpica con fibringeno marcado, que detecta
trombos en el sistema venoso distal (pantorrilla). Por tanto, la respuesta incorrecta es la 3.
Pregunta 75.- R: 4
Una vez diagnosticado el paciente de TEP, el tratamiento de eleccin, si no hay contraindicaciones, es la anticoagulacin. En el momento inicial, el tratamiento debe realizarse con heparina. Este frmaco acelera la accin de la antitrombina III, por lo que adems de
prevenir la formacin de nuevos trombos, permite que la fibrinlisis
endgena disuelva parcialmente el trombo ya formado.
La heparina sdica intravenosa se utiliza la mayora de las veces
como anticoagulante de eleccin (respuesta 1 correcta). Requiere
monitorizacin de los tiempos de coagulacin para controlar su accin. El efecto deseado se consigue cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) se establece alrededor del doble del tiempo
control (respuesta 2 correcta).
Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser tan
eficaces y seguras como la heparina intravenosa, por lo que en el
momento actual se utilizan de forma habitual en el tratamiento inicial
del TEP (respuesta 3 correcta). Se administran por va subcutnea y no
requieren monitorizacin del TTPa, ya que su respuesta es predecible
en funcin de la dosis.
Son frmacos bastante seguros, aunque pueden asociar efectos
secundarios como la osteopenia, plaquetopenia o hemorragia. La
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co definitivo se hace siempre sobre una muestra histolgica (de biopsia transbronquial en el 25% de los pacientes y de biopsia toracotmica
en el resto).
Pregunta 81.- R: 1
Las enfermedades del tejido conectivo son un grupo heterogneo
de trastornos inflamatorios de origen multifactorial mediados inmunolgicamente. Los pulmones se afectan frecuentemente, dada la
abundancia de tejido conectivo. Las manifestaciones pulmonares
pueden, en ocasiones, preceder o anunciar el comienzo de la expresin sistmica de estas enfermedades. Las enfermedades del colgeno que hay que conocer son:
Artritis reumatoide: puede presentar varias manifestaciones. La
afectacin pleuropulmonar ms frecuente es la pleuritis. La afectacin intersticial aparece fundamentalmente en varones con ttulos altos de factor reumatoide, y a veces precede a la enfermedad articular (respuesta 3 correcta). Otras manifestaciones son los
ndulos reumatoideos o la bronquiolitis obliterante.
Lupus eritematoso sistmico: tambin es la afectacin pleural ms
frecuente y aparece aproximadamente en el 50% de los casos. La
afectacin intersticial, por el contrario, es muy poco frecuente y
aparece en lupus de larga evolucin (respuesta 1 incorrecta). En
ocasiones puede aparecer en cuadro de hemorragia alveolar secundario al depsito pulmonar de inmunoglobulinas y complemento. Puede alcanzar tasas de mortalidad de hasta el 80%.
Esclerodermia: la afectacin pulmonar es frecuente (alrededor
del 40%) y es la principal causa de mortalidad. Es la colagenosis
que con mayor frecuencia desarrolla enfermedad intersticial (respuesta 5 correcta).
Espondilitis anquilosante: es la nica que presenta afectacin en
vrtices, el resto la tiene en bases.
Pregunta 82.- R: 1
La eosinofilia pulmonar en un sndrome clnico que engloba a
diversos procesos que cursan con infiltrados pulmonares con eosinfilos y eosinofilia perifrica (a veces no aparece). Los infiltrados pulmonares suelen manifestarse radiolgicamente en forma de opacidades bilaterales de distribucin segmentaria, de aspecto no homogneo y carcter migratorio; salvo la neumona eosinfila crnica donde
los infiltrados no son migratorios, y si recurren, lo hacen en la misma
localizacin (por tanto, la respuesta 1 es incorrecta).
Se clasifican en funcin de si se conoce o no su etiologa. Son de
etiologa conocida la ABPA, las neumonas por parsitos y las secundarias a frmacos. Es caracterstica la afectacin por nitrofurantona
que presenta en su forma aguda fiebre, escalofros, tos y disnea. Radiolgicamente hay infiltrados bibasales, como dice la respuesta 3.
Son de etiologa desconocida la esosinofilia pulmonar simple (a veces es secundaria a parsitos y est indicado el tratamiento con mebendazol, la respuesta 4 es correcta), la neumona eosinfila crnica, que es caracterstica de mujeres de mediana edad con historia de
rinitis, atopia y asma (como dice la respuesta 2), y el sndrome hipereosinfilo, que como veis en la respuesta 5, afecta fundamentalmente
a varones de edad media. Hay una infiltracin difusa de rganos por
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Criterios mayores:
Asma.
Eosinofilia sangunea (>1000/mm3) (Resp. 5).
Precipitinas IgG contra Aspergillus.
Test cutneo de hipersensibilidad inmediata positivo para Aspergillus.
IgE total srica elevada.
Infiltrados pulmonares transitorios.
Bronquiectasias centrales.
IgG e IgE especficas elevadas.
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Glndulas exocrinas. Es caracterstica la afectacin bilateral de las
partidas, que slo da clnica en el 10% de los pacientes (respuestas 4 y 5 incorrectas).
Aparato reproductor. En el varn, lo ms frecuente es el aumento del tamao testicular. Es rara la esterilidad. En la mujer, es caracterstica la mejora con el embarazo (respuestas 2 y 3 incorrectas).
Pregunta 86.- R: 2
Las manifestaciones radiolgicas difieren de unos casos a otros y se
han utilizado para establecer distintas situaciones que se correlacionan con la severidad, pronstico y evolucin de la enfermedad. A esto
hacen referencia las cuatro primeras respuestas. Son correctas la 1, 3 y
4, mientras que es incorrecta la respuesta 2. La clasificacin radiolgica es la siguiente:
Estadio 0: la radiologa es normal. Ocurre en menos de un 5% de
las formas subagudas.
Estadio I: se presenta fundamentalmente en las formas agudas.
Ocurre aproximadamente en un 75% de los pacientes. Es la forma ms benigna por su escasa repercusin funcional y su tendencia a la remisin espontnea. Slo se evidencian adenopatas
hiliares y mediastnicas bilaterales y simtricas. No se pone de
manifiesto afectacin pulmonar.
Estadio II: se manifiesta por la presencia de adenopatas y patrn
intersticial bilateral difuso. Se presenta tanto en las formas agudas
como crnicas. La tendencia a la regresin con tratamiento con
corticoides es ms lenta y menos constante.
Estadio III: generalmente aparece en formas crnicas. Se manifiesta como un patrn intersticial difuso con tendencia a la evolucin fibrtica. No suelen existir adenopatas.
Estadio IV: fibrosis pulmonar difusa (pulmn en panal).
Criterios menores:
Expectoracin marroncea.
Aspergillus en esputo (la respuesta 4 no es correcta, porque dice
que es un criterio mayor).
Reaccin cutnea retardada.
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Pregunta 84.- R: 3
La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia de granulomas no
caseificados en los tejidos afectados. Prcticamente, cualquier rgano
puede verse involucrado, aunque son el pulmn y los ganglios linfticos torcicos los ms frecuentemente afectados (hasta el 90% de los
casos). Es rara la afectacin pleural y el derrame es excepcional (respuesta 5 incorrecta). Es una enfermedad de distribucin mundial ms
frecuente en la raza negra. El 80% de los casos ocurre en personas
entre 20-40 aos de edad y es algo ms habitual en las mujeres. Por
tanto, la respuesta que buscamos es la 3. La respuesta cuatro es incorrecta, ya que es ms frecuente en pacientes no fumadores donde no
hay afectacin de la inmunidad pulmonar y se pueden perpetuar los
procesos inflamatorios que ocurren en esta enfermedad. Se describen
dos sndromes clnicos que se enuncian en las respuestas 1 y 2 cuyas
manifestaciones no son las descritas en dichas respuestas. El sndrome
de Lfgren es un cuadro de fiebre, poliartralgias, eritema nodoso y
adenopatas hiliares bilaterales y simtricas. El sndrome de Heerfordt
presenta fiebre, uvetis anterior, parotiditis y parlisis facial.
Pregunta 85.- R: 1
Las manifestaciones extrapulmonares a las que hace referencia
esta pregunta son muy variadas y confieren gran pleomorfismo a la
enfermedad. Destacan por su frecuencia y relevancia:
Cutneas: la ms frecuente es el eritema nodoso y la ms especfica el lupus pernio.
Oculares: la afectacin ms frecuente es la uvetis anterior, aunque se pueden presentar escleritis o queratitis.
Neurolgicas: aparecen con mayor frecuencia en las formas crnicas. Son mononeuritis (parlisis facial o multineuritis).
Articulares: generalmente son artritis errticas.
Hepticas: hay afectacin histolgica en el 60-90% de los pacientes, pero slo hay sntomas como hepatomegalia o alteraciones enzimticas en 1/3 de los pacientes.
Cardacas: son poco frecuentes y generalmente asintomticas.
Renales: son muy raras.
Sistema endocrino metablico: el eje hipotlamo-hipofisario es
lo ms afectado (la respuesta 1 es correcta). Clnicamente se manifiesta como una diabetes inspida.
El sndrome de Lfgren es una forma aguda de sarcoidosis que presenta eritema nodoso, fiebre, adenopatas hiliares bilaterales y simtricas y poliartralgias (respuesta 5 correcta).
Pregunta 87.- R: 4
La histiocitosis X es una enfermedad de etiologa desconocida
incluida dentro del grupo de desrdenes proliferativos del sistema
mononuclear fagoctico. Es una afeccin poco frecuente, aunque
no excepcional, que incide fundamentalmente en varones fumadores entre 20 y 40 aos, como dice la respuesta 2. Aunque la lesin
predominante es la pulmonar, como enfermedad intersticial, puede
afectar tambin a huesos e hipfisis (respuesta 1 correcta). Se desconoce el mecanismo patognico mediante el cual se produce una proliferacin y activacin de los macrfagos alveolares y las clulas de
Langerhans. Estas clulas son clulas muy diferenciadas que pertenecen a la serie monocito-macrfago y presentan de forma caracterstica
grnulos intracitoplasmticos de Birbeck al estudio con microscopio
electrnico. Estas clulas son caractersticas, pero no patognomnicas
de la enfermedad (resp. 4 incorrecta), ya que tambin las encontramos aumentadas en los pacientes fumadores sin histiocitosis X. La enfermedad intersticial se inicia en los bronquiolos ms pequeos, donde se asocia un infiltrado inflamatorio. Es de distribucin broncovascular y se afectan tambin arteriolas y vnulas. Al avanzar el proceso
aparece la fibrosis intersticial y los quistes areos, dato muy caracterstico de estos enfermos.
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Pregunta 88.- R: 5
La linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad que se caracteriza por la proliferacin de clulas musculares lisas alrededor de las estructuras broncovasculares y el intersticio, unido a dilatacin qustica de los espacios areos terminales que en el TAC de alta resolucin
se identifican como quistes de pared fina (respuestas 1 y 2 correctas).
Tambin hay afectacin linftica con dilatacin y tortuosidad de los
vasos linfticos, incluyendo el conducto torcico. Los linfticos pueden verse daados tanto a nivel torcico como extratorcico, por lo que
podemos visualizar adenopatas en distintas regiones (respuesta 3 correcta). Los angiomiolipomas renales son otra manifestacin extratorcica que hay que estudiar (respuesta 4 correcta). El sntoma ms frecuente
es la disnea. El neumotrax espontneo por ruptura de quistes aparece
en el 50% de los casos y el derrame pleural, que es raro al diagnstico
de la enfermedad, ocurre en 1/3 de los enfermos a lo largo de su evolucin. Las caractersticas del derrame pleural son de un quilotrax, ya
que es secundario a la lesin del conducto torcico o los vasos linfticos
pleurales. Encontraremos, por tanto, ttulos altos de grasas totales y triglicridos con cifras normales de colesterol. Esto justifica que la respuesta
5 sea incorrecta.
Pregunta 89.- R: 4
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante granulomatosa de pequeo vaso que afecta tanto al tracto respiratorio
superior como inferior. En ocasiones tambin afecta a arterias y a
venas (respuesta 1 correcta). La sinusitis es el sntoma de presentacin
ms frecuente. La afectacin pulmonar vara desde infiltrados asintomticos o acompaados de tos, disnea, dolor torcico y de forma
caracterstica hemoptisis. En la Rx de trax es frecuente el hallazgo de
infiltrados nodulares bilaterales y tpico la cavitacin de estos infiltrados. Podemos encontrar tambin afectacin ocular, articular, cutnea y con mayor frecuencia renal. Una asociacin frecuente es la
glomerulonefritis rpidamente progresiva. El diagnstico ms rentable es la biopsia pulmonar, donde en la muestra histolgica encontramos hallazgos de vasculitis y granulomas intra y extravasculares
(respuesta 2 correcta). Sin embargo en la biopsia de otros rganos no
encontramos todos los hallazgos histolgicos de esta vasculitis. Como
dice la respuesta 5, en la biopsia de senos paranasales hay granulomas pero no vasculitis, y en la biopsia renal hay vasculitis, pero no
granulomas. La respuesta 4 es la incorrecta.
Pregunta 90.- R: 3
El sndrome de Goodpasture es un sndrome de etiologa desconocida que puede manifestarse a cualquier edad, aunque predomina en varones jvenes. Se caracteriza por la trada de hemorragia
alveolar, glomerulonefritis (que puede ser progresiva y conducir a la
insuficiencia renal) y anticuerpos circulantes frente a antgenos de la
membrana basal. El cuadro clnico inicial suele manifestarse con
hemoptisis (80%), disnea (70%), tos y debilidad. Estos sntomas se
acompaan en el 80% de los pacientes de infiltrados alveolares perihiliares. La afectacin renal inicial consiste en proteinuria y microhematuria. La insuficiencia renal manifiesta aparece posteriormente. Es
caracterstico que curse en brotes. Es caracterstico encontrar la DLCO
aumentada cuando hay hemorragia alveolar aguda (respuesta 1) y
en la exploracin funcional el hallazgo ms frecuente es un patrn
restrictivo. Para el diagnstico, la biopsia renal es el proceder de
eleccin, ya que desde fases precoces el depsito de inmunoglobulinas es constante, teniendo adems implicacin pronstica (respuestas
2 y 5 correctas). La causa principal de muerte es la hemorragia pulmonar, que se trata con corticoides intravenosos a altas dosis (respuesta 4 correcta). El tratamiento de la enfermedad se hace con
inmunosupresores y plasmafresis, siendo esta ltima la que ha aumentado la tasa de supervivencia.
Ambos tratamientos y la hemodilisis son necesarios para controlar la afectacin renal (respuesta 3 es incorrecta, porque los corticoides solos no bastan para controlar la glomerulonefritis).
Ver esquema en la pgina 23.
Pregunta 91.- R: 2
Las neumonas se pueden clasificar segn su forma de presentacin clnica en tpicas y atpicas. La neumona tpica se presenta de
forma brusca con fiebre alta, escalofros, tos con expectoracin purulenta y dolor torcico de caractersticas pleurticas. Es tambin frecuente la asociacin de herpes labial (respuesta 1 correcta).
En la exploracin, la semiologa es de condensacin (crepitantes,
aumento de las vibraciones vocales y soplo tubrico) y en la Rx de
trax el hallazgo suele ser un patrn alveolar con broncograma. A veces se asocia derrame pleural. Los patgenos que de forma caracters20
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tica se presentan as son las bacterias como el neumococo, el estafilococo, el Haemophilus o los gram negativos (respuestas 4 y 5 correctas).
Las neumonas atpicas tienen un curso ms larvado con predominio de sntomas generales, como dice la respuesta 3. Puede existir
febrcula y tos seca. En la exploracin fsica son raros los hallazgos
patolgicos. La respuesta 2 es incorrecta, ya que describe la semiologa de una condensacin. En la Rx de trax el hallazgo ms caracterstico es un infiltrado intersticial y es rara la presencia de derrame
paraneumnico asociado (respuesta 5 correcta).
Patgenos que producen estas manifestaciones son el Mycoplasma, la Coxiella y los virus.
Pregunta 92.- R: 4
La Legionella pneumophila es ubicua en ambientes hmedos y
clidos, siendo el agua su hbitat natural. La infeccin de individuos debilitados o inmunocomprometidos es consecuencia de la
inhalacin de la bacteria en aerosol. Puede originar neumonas
espordicas o en brotes epidmicos. La confusin puede ser un
rasgo prominente y en la mitad de los pacientes aparece cefalea
importante, confusin y delirio. Entre las manifestaciones extrapulmonares podemos encontrar pericarditis, miocarditis, afectacin
digestiva, afectacin renal y encefalitis. Sospechamos Legionella ante
todo paciente grave con neumona sin respuesta a betalactmicos,
fiebre alta, hiponatremia, manifestaciones neurolgicas, alteraciones digestivas y LDH >700 u/ml. La respuesta 1 es, por tanto, correcta. La Chlamydia, tanto la pneumoniae como la psittaci, cursan
como neumonas atpicas y pueden manifestarse como broncoespasmos con sibilancias en la auscultacin pulmonar. En la C. psittaci
hay que buscar tambin en la exploracin esplenomegalia. Este
germen es causante de la psitacosis y se relaciona con la exposicin
a pjaros (respuestas 2 y 3 correctas). La respuesta 4 es incorrecta
porque, aunque es cierto que la Coxiella burnetti es una rickettsiosis,
es la nica que cursa sin exantema. Es el agente responsable de la
Fiebre Q, enfermedad febril aguda que se acompaa de neumona
en casi la mitad de los pacientes. La transmisin al hombre suele ser
resultado de la inhalacin de polvo contaminado con coxiellas
procedentes de heces secas, orina, lecho o aerosoles en mataderos.
Como resiste mucho tiempo en el medio ambiente, a veces no se
conoce el antecedente epidemiolgico del contacto animal. Como
dice la respuesta 5, la manifestacin extrapulmonar ms frecuente
es la hepatitis.
Pregunta 93.- R: 5
La hidatidosis pulmonar es una antropozoonosis producida por
el desarrollo, en dicha vscera, de un gusano llamado Echinococcus. El
hombre se contagia cuando ingiere aguas o verduras contaminadas
por heces de crnidos que portan los huevecillos de este parsito.
Inicialmente la infeccin se localiza a nivel heptico, y desde all el
germen migra por las venas suprahepticas hasta la circulacin pulmonar. La clnica caracterstica en sus primeros estadios evolutivos es
la que presenta el paciente de nuestra pregunta, es decir, asintomtico. El diagnstico de sospecha es radiolgico (Rx trax, TC, y RMN)
y se confirma mediante serologa. El quiste ir progresando en sus
distintos estadios evolutivos, siendo frecuentes las complicaciones.
Estas son ms probables a mayor evolucin de la lesin. Por este
motivo, las respuestas 1 y 2 son incorrectas. El tratamiento farmacolgico se utiliza generalmente asociado a ciruga. Tanto la biopsia mediada por fibrobroncoscopia como la PAAF guiada por TAC estn
contraindicadas, ya que el riesgo con estas tcnicas de rotura del
quiste es muy alta. Si esto ocurre, puede aparecer un sndrome sptico o una anafilaxia grave. El tratamiento de eleccin es la exresis
mediante toracotoma, como dice la respuesta 5.
Pregunta 94.- R: 4
El cuadro clnico del paciente es compatible con una neumona de
origen bacteriano, una neumona tpica. El germen ms frecuentemente implicado es el neumococo. Las respuestas 1 y 3 son incorrectas porque no es un enfermo que cumpla criterios de gravedad para
neumona extrahospitalaria. Los criterios de gravedad son: taquipnea
importante (FR>30), insuficiencia respiratoria, signos de fatiga muscular, disminucin del nivel de conciencia, afectacin radiolgica bilateral y/o multilobar, shock sptico (TA< 90/60) y oliguria. La respuesta 2 es incorrecta, porque no nos dan ningn dato que nos oriente a
que el paciente tiene una neumona por Legionella como hiponatremia, diarrea o sndrome confusional. La respuesta 5 tambin es incorrecta porque, como decamos al principio, es una neumona tpica y
la C. psitacci se pone de manifiesto como una neumona atpica. La
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El ndice de apnea-hipopnea (IAH) es el nmero total de apneas e
hipopneas dividido por los minutos totales de sueo y multiplicado por
60. Se considera patolgico un IAH >10 (respuesta 3 correcta).
El diagnstico definitivo para confirmar el SAOS es la polisomnografa, en la que se evidencian los episodios de cese de flujo areo
con mantenimiento del esfuerzo respiratorio con IAH mayor o igual
a 10. La oximetra domiciliaria se utiliza como prueba de screening
(respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 98.- R: 2
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) se sospecha cuando aparece una insuficiencia respiratoria aguda de rpida evolucin, junto con un patrn radiolgico con infiltrados
alveolointersticiales difusos sin cardiomegalia. La ausencia de cardiomegalia, al igual que la presencia de una presin capilar de
enclavamiento (PCP) normal, son muy importantes, ya que sitan
el problema en el pulmn. Si hay aumento de la PCP o cardiomegalia la afectacin pulmonar es por hipertensin pulmonar postcapilar secundaria a un problema cardaco en cavidades izquierdas.
Por tanto, la respuesta 2 es incorrecta.
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Pregunta 96.- R: 1
La hipoventilacin se produce cuando la PaCO2 aumenta por
encima de los valores normales, es decir, hay hipercapnia.
Los sndromes de hipoventilacin crnica pueden producirse por
3 mecanismos: alteracin del impulso respiratorio, defectos en el
sistema neuromuscular o alteracin del aparato ventilatorio.
Las alteraciones del impulso respiratorio se localizan en los quimiorreceptores centrales y perifricos y en las neuronas respiratorias
del tronco enceflico. En estos enfermos no hay respuesta de hiperventilacin a los estmulos qumicos y la Po.1 y el EMGdi estn alterados. Son capaces de hiperventilar de forma voluntaria y las presiones mximas, volmenes, flujos, resistencia y distensibilidad son normales (respuestas 2 y 3 correctas).
Los defectos en el sistema neuromuscular se localizan en la mdula y nervios perifricos, y en los msculos respiratorios. La respuesta a los estmulos qumicos, la Po. 1 y el EMGdi son patolgicos. En
estos enfermos es caracterstica la incapacidad para hiperventilar voluntariamente (respuesta 1 incorrecta) y la disminucin de las presiones mximas (respuesta 4 correcta).
Los defectos en el aparato ventilatorio se localizan en la pared
torcica, en el pulmn y en las vas respiratorias. La respuesta ventilatoria a los estmulos qumicos est deteriorada, pero la Po.1 y el
EMGdi estn conservados. Lo tpico en estos defectos es la disminucin de los volmenes y flujos, el aumento de las resistencias, la
disminucin de la distensibilidad y el aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno.
Pregunta 97.- R: 5
Una apnea consiste en el cese completo del flujo inspiratorio
superior a 10 segundos de duracin. Hay tres tipos de apnea: la obstructiva, la central y la mixta. En la apnea obstructiva hay una oclusin
de la va area superior a nivel de la orofaringe. Como consecuencia
de esto, el flujo cesa mantenindose el esfuerzo muscular ventilatorio,
ya que el impulso respiratorio continua. Son las apneas ms frecuentes. En la apnea central, el flujo cesa al abolirse transitoriamente el
impulso a los msculos respiratorios. No hay, por tanto, esfuerzo muscular. Las apneas mixtas consisten en episodios centrales seguidos de
un componente obstructivo. Las apneas obstructivas casi siempre son
patolgicas, las centrales pueden aparecer de forma aislada en el sueo REM de gente sana (respuestas 1, 2 y 4 correctas).
Una hipopnea consiste en el cese del flujo areo de al menos un 50%,
acompaado de una desaturacin de la hemoglobina de al menos 4%.
5789
9
8
3
66
9
8
7 879
1234
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12342565789
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En el SDRA aparece un edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar cuando es lesionada. Esto
hace que el lquido intraalveolar sea muy rico en protenas e interfiera
con el surfactante, lo que conlleva el colapso alveolar. Se forman entonces membranas hialinas en las zonas ms declives y queda solamente una pequea parte de parnquima sano que debe realizar todo
el trabajo. Estas alteraciones ventilacin/perfusin condicionan la aparicin en fases avanzadas de la enfermedad de shunt intrapulmonar
secundario al colapso y atelectasias que aparecen. Si la situacin es
sostenida en el tiempo, aparece la fibrosis en 2-3 semanas. La sospecha clnica se confirma con criterios gasomtricos (PO2 < 55mmHg
con FiO2 >50%; PaO2 <50mmHg con FiO2 > 60%) y con la presencia
de una compliance pulmonar disminuida (<50ml/cm M2O).
La causa ms frecuente de este cuadro es la sepsis, y el tratamiento
consiste en solucionar el problema de base, oxigenoterapia y ventilacin mecnica.
Pregunta 100.- R: 3
Una de las complicaciones del trasplante pulmonar es el rechazo.
Hay dos tipos de rechazo: agudo y crnico. El rechazo agudo lo
presentan tres cuartas partes de los pacientes, generalmente en los
dos o tres primeros meses. Clnicamente se presenta como fiebre, tos,
disnea, crepitantes..., simulando un proceso infeccioso. Hay afectacin de la funcin pulmonar con hipoxemia y disminucin del FEV1.
El diagnstico se realiza con biopsia transbronquial (tiene una alta
sensibilidad y especificidad) y la respuesta al tratamiento con corticoides intravenosos es bueno (respuestas 1, 2, y 4 correctas). El rechazo crnico aparece en el 50% de los pacientes y cursa como una
bronquiolitis obliterante (respuesta 5 correcta). El diagnstico es clnico (infeccin respiratoria de curso subagudo en pacientes con antecedentes de rechazo agudo y cada importante y progresiva del FEV1),
ya que la biopsia transbronquial es poco sensible. El tratamiento consiste en aumentar los inmunosupresores, aunque no siempre se consigue frenar la enfermedad. Es la principal causa de muerte tarda, pero
no la causa ms frecuente de muerte. La primera causa de mortalidad
son las infecciones (respuesta 3 incorrecta). La neumona ms frecuente
es la neumona por CMV. Aparece tras el primer mes postrasplante y
antes de los 6 meses. Clnicamente es indistinguible del rechazo agudo y se trata con ganciclovir. Otras causas de neumonas son el estafilococo, los bacilos gram negativos y el Aspergillus.
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Pregunta 99.- R: 2
El secuestro broncopulmonar es una masa de tejido pulmonar separada del parnquima sano, sin comunicacin con la va area y
cuyo aporte sanguneo proviene de una arteria sistmica (lo ms frecuente es la aorta torcica o abdominal y en ocasiones una arteria
intercostal). De la definicin de esta malformacin pulmonar extraemos la informacin necesaria para decir que la respuesta falsa es la 2
y que la respuesta 1 es correcta.
Hay 2 tipos de secuestros: intralobar y extralobar. El secuestro
intralobar carece de pleura propia y suele localizarse en el ngulo
costofrnico posterior izquierdo. El secuestro extralobar tiene pleura
propia, est en relacin con el hemidiafragma izquierdo en ms de
un 90% de los casos y su drenaje venoso es anmalo a la circulacin
sistmica, creando un cortocircuito izquierda - derecha (respuestas 3
y 4 correctas).
Suelen ser asintomticos hasta que se infectan. En este momento
cursan con clnica de hemoptisis y expectoracin purulenta.
El tratamiento siempre es quirrgico, aun cuando todava no hayan aparecido los sntomas, para evitar las complicaciones. En el
estudio preoperatorio es necesario realizar una arteriografa, para ver
de donde proviene el aporte sanguneo, y un esofagograma, para
descartar comunicacin con el esfago.
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Pregunta 90. Enfermedades intersticiales con afectacin radiolgica de lbulos superiores e inferiores.
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