HISTORIA CLINICA.

1. Identificacin
No. HISTORIA CLINICA: 11024
Fecha: 30 de abril de 2011
Gutirrez
1er Apellido

Rojas
2do.Apellido

Elvira
Nombres

Edad: 31 aos
Documento de Identidad: CC83.241.125

RC____________TI___________

Fecha de Nacimiento: D 29 M Mayo A 1979

Sexo: M

FX

Seguridad Social: Saludcoop

Estado civil: casada
Nacionalidad: Colombiana
Escolaridad: Profesional Ocupacin: Secretaria

Religin: Catolica_

Direccin: calle 32 # 34-12 Telfono: 3162343456

2. Motivo de consulta:
Paciente que refiere depresin, y manifiesta inconformidad con su vida
laboral y dificultad en sus relaciones sociales y de pareja.
3. Datos clnicos antecedentes
Medicamentos que consume: No consume ningn medicamento en la
actualidad
Enfermedad actual: (antecedentes quirrgicos) Depresin mayor.
Enfermedades Familiares: Ninguna referida
Pasatiempo: Jugar con sus hijos Toma: no Fuma: no
Practica deporte: no Cual:_____
Hbitos: Higiene del sueo: Manifiesta tener sueo con alteraciones
Alimentacin: Cuantas veces come en el da: tres veces no siempre en horas
iguales
Ha asistido a consulta antes: No

4. Anamnesis
Desarrollo del embarazo: Aceptado: Si

No aceptado:

Tipo de parto: Normal: X Cesrea:___ Edad en que gateo: 7 meses

Desarrollo infantil: (lo ms representativo de su infancia) Los momentos de
juegos con sus padres, pues eso la haca muy feliz.
Adolescencia: (lo ms representativo de su adolescencia): El momento en que
conoci a quien hoy es su esposo y su primera relacin sexual. Porque l
era medico y consideraba un xito el casarse con un hombre de la alta
sociedad.
Adultez:(lo ms representativo de su adultez): El nacimiento de sus dos hijos,
fueron momentos de mucha felicidad
Ejes: Lenguaje: Fluido y coherente Memoria: manifiesta buena memoria al
referir momentos del pasado y acontecimientos recientes
Conducta: presenta conductas de aislamiento y retrada.
Cognicin o pensamiento (alteraciones): Depresogenico (no tengo atractivo,
soy poco eficiente) pensamiento dicotmico.
5. Estructura familiar

HOMBRE
MUJER

6. Hiptesis
(Ideas principales del paciente al momento de la entrevista).
Paciente con trastorno depresivo

7. Evaluacin multiaxial

Eje I: Trastorno Clnico: Trastorno depresivo mayor recidivante

Eje II. Trastorno de personalidad: Sin trastorno
Eje III: Enfermedades Medicas: cuadro clnico migraoso
Eje IV: Problemas psicosociales: Dificultad en las relaciones sociales,
insatisfaccin en su trabajo, aislamiento,
Eje V: Evaluacin de la actividad global: Presenta problemas en su
trabajo por no estar satisfecha con el, se le dificultan las relaciones
interpersonales.
8. Diagnostico diferencial
Dx: Trastorno bipolar tipo I
9. Diagnostico
Trastorno depresivo mayor
11. Propuesta teraputica
Se sugiere terapia psicolgica continua, para disminuir distorsiones
cognitiva, disminuir grado de creencias irracionales, disminuir creencias
negativas, cambiar el estilo atribuciones depresogenico y aumentar el
nmero de actividades gratificantes y de relaciones sociales, aumentar
el nmero de conductas asertivas, disminuir las conductas de evitacin
y disminuir la tencin que le presetan sus familiares cuando est
deprimida o se queja de la situacin y de su marido.

Firma: _______________________
Registro

TRABAJO
DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

PRESENTADO A:
DOCTORA
ADRIANA JIMENA TRUJILLO

PRESENTADO POR:
OSCAR FERNANDO CARLOSAMA DELGADO
CODIGO 83241785
FERNEL BURITICA RODRIGUEZ
CODIGO 10024893

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA

UNAD
CERES VILLA DE SAN SEBASTIAN DE LA PLATA
Abril de 2011