Efectul nocebo: fratele ru al efectului placebo

Prof Horaiu D. Boloiu

Termenul de nocebo a fost introdus n anul 1961 de ctre W Kennedy, ca antonim al
lui placebo, printr-o contrucie similar plecnd de la verbul nocere (lat. a duna).
Astzi se consider nepotrivit a vorbi pur i simplu de (un) nocebo, recomandarea
fiind s se atribuie totdeauna o conotaie suplimetar, cum ar fi cea de rspuns sau
reacie nocebo. mprejurri sau substane terapeutice diferite pot fi percepute n mod
diferit de persoane diferite, ceea ce face posibil identificarea mutual exclusiv ca
palcebo sau nocebo (planocebo). Se admite, cel puin teoretic, existena unei
componente de rspuns placebo sau nocebo n oricare tratament, pentru cel din urm
fiind necesar conotaia de rspuns nedorit, neplcut sau duntor.
Spre deosebire de efectul placebo, cealalta fa a monedei, care este rspunsul
nocebo, are mai puine conotaii medicale i mai multe trimiteri spre zona
antropologiei sociale i culturale. Pentru c nu exist vreo opiune terapeutic bazat
pe acest efect, ct vreme medicina nu urmrete rul. Cu alte cuvinte, medicina
este interesat de fenomenul nocebo numai pentru a-l studia pe el nsui i msura n
care acesta poate interferata cu unele dintre procuprile sale.
n domeniul terapeutic, forma comun a rspunsului nocebo corespunde situaiei n
care bolnavul crede ntr-un tratament activ aplicat, dar nregistreaza, paradoxal, un
grad de agravare a bolii, sau aceleia n care n evoluie apar manifestari noi, dintre
acelea care nu erau prezente iniial, nct se poate spune, mpreun cu Root-Bernstein,
c efectul nocebo rstoarn uneori reacia organismului la tratamentul adecvat, de la
pozitiv la negativ. Interpretarea superficial pune ns acest stare de lucruri pe
seama reaciilor adverse la medicamentele utilizate, uitndu-se c reacia nocebo este
un fenomen n ntregime subiectiv, iar efectele secundare sunt predictibile pe baza
proprietilor farmacologice ale medicamentelor utilizate.

n studiile clinice, rspunsul nocebo imbrac forma agravrii bolii n grupul placebo,
cel care primete substana inactiv. Aici poate fi vorba despre o coinciden sau de
simpla atitudine negativa a subiectului, generat de nencredere sau de intuiia de a nu
fi fost expus la medicamentul activ. Ateptarea unor reacii adverse, aa cum persoana
le afl din lectura atent a consimmntului informat, poate explica de asemenea
fenomenul.
Sugstibilitatea i anticiparea psihologica a unor consecine defavorabile a stat la baza
explicrii unor fenomene dintre cele mai diferite, care pot sa apar n practica
medical:

femeile din celebrul studiu Framingham, care credeau c sufer de

cardiopatie ischemic au decedat de 4 ori mai frecvent dect cele care nu
credeau aceasta, dar aveau acelai cumul al factorilor de risc,

cefaleea a fost semnificativ mai frecvent la persoanele care au aflat din

pres c utilizarea telefoanelor mobile induce o astfel de consecin,

proasta reputaie a medicamentelor antineoplazice de a induce vrstura

face ca bolnavii s raporteze acest efect att la substane ntradevr
emetizante (ex cisplatina) i la altele care nu sunt (ex vinolebina) etc.

Fenomene similare au fost semnalate i n studii experimentale:

astmul poate fi declanat de mirosirea unui trandafir artificial,

cefaleea apare la dou treimi dintre subiecii care au primit informaia fals
c li se va trece un curent electic prin cap,

elevii japonezi crora li s-a fricionat pielea cu un alergen sau cu soluie

fiziologic au avut reacie cutanat aproape identic la etc.

Conotaiile antropologce i culturale ale rspunsului nocebo sunt nc mai interesante.

Pe scurt, se cunosc situaii n care rul poate fi evocat i chiar indus prin cuvnt,
(preferabil) nsoit de unele ritualuri i/sau de un tratament, medicamentos sau herbal.
Inteniile malevolente i ritualurile nocebo imbrac aspecte dintre cele mai diferite,
de la deochi, imprecaii, blesteme sau practici de magie neagra, pn la ncercri de
execuie ritual de felul bone pointing sau similare i moartea voodoo. Multe astfel
de practici sunt simple superstiii, dar rmane un corp compact de evenimente bine
documentate, cel putin nelinititoare.

n medicin se citeaz cazuri n care comunicarea unui prognostic nefast (ex cancer) a
indus decesul prematur. Cazul lui Sam Shoeman, citat in literatura medical a
anilor 70, ilustreaza aceast realitate. Dup ce a fost diagnosticat cu cancer hepatic n
stadiul terminal, acesta a decedat n intervalul stabilit prin prognostic. La autopsie
ns, a fost descoperit numai o tumor mic, fr metastaze, ceea ce l-a fcut pe
medicul curant s remarce c nu a murit de cancer, ci de convingerea c va muri de
cancer. O ntmplare similar cu mitul autohton al arpelui nghiit, s-a petrecut, pe
ct se pare, n Alabama. O vrjitoare local i-a aruncat n fa unui brbat o substan
urt mirositoare spunndu-i c va muri curnd. Acesta, ntradevr, a nceput s
slbeasc i s se simt extrem de ru, pn cnd inteligentul su medic curant i-a
spus c ar fi forat-o pe vrjitoare s mrturiseasc c aceasta l-a fcut s nghit o
reptil. Administrarea unui emetic puternic, nsoit de scenariul prezentrii unei
oprle n vrstur, a rezolvat cazul. n sfrit, n medicin este citat cazul unui tnr
care a decedat dup cteva zile, convins c arpele care l-a mucat era unul veninos,
dei nu acesta a fost cazul.
Dei antagoniste, fenomenele placebo i nocebo se supun unor legi similare, cu
meniunea c n cazul celui din urm intervin mai degrab procese psihologice, cum
ar fi ateptarea (expectaia) i condiionarea, cu anticiparea psihologic a agravrii
durerii sau a dezastrului. Mecanismul operaional este angajarea circuitului anxietate
durere i autointreinerea acestuia. C anxietatea produce hiperalgezie o dovedete
faptul c rspunsul nocebo este blocat parial de diazepam. Reaciile nocebo sunt
mediate de sugestiile verbale asociate cu procedee de condiionare simpl, n sensul
pavlovian (ex stimuli vizuali) Sub aspect neurobiologic, rspunsul nocebo este legat
de deactivarea dopaminei i a eliberrii opioidelor.
Dei exist i opinii contrare, se pare c rspunsul nocebo este expresia unui nalt grad
de sugestibilitate (n relaie cu susceptibilitatea hipnotic) i credulitate. Persoanele
mai vulnerabile sunt cele cu inteligen (social) redus, mai ales copii i vrstnici. Se
discut nc dac ar putea fi definit o aa-zis personalitate-nocebo, pentru c n
acest caz astfel de persoane ar putea benefcia de aciuni preventive n raport cu
riscurile, de exempul prin psihoterapie sau hipnoz.
Am putea ca la ncheierea celor dou eseuri, s spunem c placebo i nocebo
reprenzita pur i simplu faptul de a fi om!
(Acest material a fost publicat, de asemenea, n sptmnalul Viaa Medicala,
2012)