infectii cu poarta de intrare

digestiva
- diarei infectioase 3 feb 2014

Microbiota intestinal
4 phyla predominante; 1.2 kg!

Firmicutes 65%
Bacteroidetes 25%
Actinobacteria 8%
Proteobacteria 2%

Firmicutes

Lactobacillales Lactobacillus spp

Streptococcus spp, Enterococcus spp
Clostridiales Clostridium spp (cluster IV, XIV)
SFB (segmented filamentous bacteria)
Selenomonadales Veillonella spp

Bacteroidetes
Actinobacteria

Bacteroides spp

Bifidobacterium spp

Proteobacteria
Enterobacteriales Enterobacteriaceae
Pseudomonadales Pseudomonas spp
Campylobacterales Helicobacter spp

Diarei acute infecioase

Diaree = scaune frecvente + consisten sczut, lichide

Importan major anual mor peste 3 milioane de copii sub 5 ani

ETIOLOGIE

Virusuri
Rotavirusuri
Enterovirusuri
Adenovirusuri

Bacterii

Fungi

Enterobacterii
Stafilococ
Candida
Bacillus
Clostridii
Vibrio

Protozoare

Metazoare

Giardia
Trichinella
Entamoeba
Strongiloides
Cryptosporidium
Isospora

Etape:
1. Ingestia
2. Traversare bariere naturale

aciditate gastric
bila, secretii pancreatice
motilitate intestinal
mucus gastric
flor saprofit
aprare umoral (IgA, IgM, IgG)
aprare celular (macrofage)

3. Aderen factori de agresivitate microbian

4. Multiplicare

n lumenul intestinalmecanism noninflamator (toxinic)

n celula intestinalmecanism inflamator (citotoxic)
+ mecanism mixt
n membrana bazalmecanism invaziv

5. +/- Toxigenez/ Invazivitate

Noninflamator/ toxinic/secretor prototip HOLERA

Inflamator/ citotoxic prototip DIZENTERIA

Invaziv sistemic prototip FEBRA TIFOIDA

Holera
Boal ce evolueaz n epidemii cu mare potenial
pandemic, pe fond endemic; cholera greaca = flux
biliar coleric=agitat

ETIOLOGIE
VIBRIO CHOLERAE - BGN ncurbat virgul; foarte
mobil; Ag somatic polizaharidic O; Ag flagelar H;
habitat acvatic ataat pe alge, crustacei, plancton

Epidemiologie (1)
Era modern -7 pandemii 6 debut n India, cu V.CH. O1
biotip CLASIC a 7-a evolueaz si n prezent debut
Indonezia cu V.CH. biotip EL TOR; actualmente: o epidemie
cu debut India, ns cu V.CH. NON O1 V.CH.O139 privit
ca posibil a 8-a pandemie

V.CH. 2 biotipuri: CLASIC si EL TOR; diferene: CLASIC 1:1

cazuri asimptomatice/cazuri simptomatice; EL TOR 20-100:1

Epidemiologie (2)
Sezonalitate anotimp cald

Sursa APA - rezervor natural: apele de coast; omul

bolnav sau purttor cronic - boal strict uman
Cale transmitere hidric, alimente contaminate: cruditi,
orez, fructe de mare, pete, legume, fructe
Receptivitate general
Factori risc gazda grup sangvin O; infecie Helycobacter
pylorii; hipoclorhidrie; sanitaie deficitar
Imunitate dup boal - specific, ns insuficient

Patogenie
V.CH. in IS ENTEROTOXINA ataare rec. GM1 stimulare
adenilatciclaza - AMPc masiv blocare pe on a canalului de
clor => pompare n lumen de Cl, Na, ap, K = diaree apoas cu
compoziie electrolitic similar plasmei acidoz,
hipokaliemiestop cardiac!

Clinica
Incubaie 1-3 zile

Debut brusc ore cu diaree apoas masiv riziform, fr

febr, fr tenesme, fr dureri abdominale, precedat i
nsoit de vrsturi, cu deshidratare sever - crampe
musculare generalizate i oligoanurie colaps
Diaree apoas masiv 15-20 l/zi cu deshidratare sever
Forme clinice uoare severe; holera sicca (uscat): grav,
fr diaree, cu ileus i distensie mare i rapid abdominal
Deshidratare: apreciere stare de contien, TA, puls, FR,
turgor cutanat, ochi, voce, urin tabel; uoar sub 5%;
moderat 5-10%; sever >10% .

Deshidratare
Deshidratare
pierderi
lichidiene

Uoar, sub 5%
din greutate

Moderat, 5-10% Sever, > 10%

Contien

Alert

Agitat=choleric

Somnolentcomatos

AV,Puls

Rapid, slab

f. rapid, filiform

TA

Sczut

Colaps

FR

Profunde

Profunde, rapide

Turgor cutanat

Pliu lene

Pliu persistent

Mucoase

Deshidratate

Limb prjit

Ochi

Infundai n
orbite

Infundai n
orbite

Voce

Rguit

Neaudibil

Urina

Oligurie

Oligurie

Diagnostic
Clinic
Paraclinic
evidentiere V.CH. in
preparat proaspat din
scaun pe fond
intunecat vibrioni cu
miscari haotice

culturi
identificare cu
antiseruri specifice

Tratament
REHIDRATARE
Evaluare grad deshidratare
nregistrare input i output lichide
Rehidratare in 2 faze: I. pp zis: 2-4 ore: 50-100 ml/kg/or
II. meninere: 800-1000 ml/or pn la
ncetarea diareei
Rehidratare iv Ringer lactat - deshidratare sever n faza I
- deshidratare moderat intoleran po
- purgaie masiv
Externare la toleran oral peste 1000 ml/or
- volum urinar peste 40 ml/or
- volum scaun sub 400 ml/or
ANTIBIOTIC rol secundar 3 zile Cicline; Ciprofloxacin; Furazolidon;
Cotrimoxazol; Eritromicina-gravide
PROFILAXIE
Apa fiart; clorinat; filtrat: alimente preparate termic
"Boil it, cook it, peel it, or forget it!
Vaccin
!?satelit detectarea micrii planctonului marin

Bangladesh V. cholerae O139

Dizenteria bacterian
Etiologie
bacilul dizenteric mic BGN aerob, imobil, necapsulat, foarte rezistent,
fam. Enterobacteriaceae , trib Eschericiae, gen Shigella
4 subgrupuri; Shiga = Disenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei
O form distinct de dizenterie bacilar E Coli O157
Epidemiologie
Endemoepidemic tot globul, zone temperate i tropicale
Sezon cald
Sursa infecie strict uman bolnav/ purttor asimptomatic
Cale transmitere fecal-oral mini murdare, ap, alimente i obiecte
contaminate, mute
Receptivitate general; mai mare copii, tineri
Factori favorizani igien deficitar, nivel socioeconomic redus,
aglomeraii, calamiti naturale
Imunitate dup boal specific de serotip ns puin protectiv

Dizenteria bacterian
Clinic
Incubaie 2-5 zile
Debut brusc febr, convulsii, crampe, vrsturi, diaree apoas iniial
toxin
Stare scaune tipice afecaloide, cu mucus i snge sput rectal,
reduse cantitativ, frecvente crampe tenesme rectale cu/fr
febr alterare stare general
Ex obiectiv deshidratare abdomen sensibil in Y inversat stare
toxic
Forme clinice asimptomatice pn la fulminante sindrom IKARI copil
Diagnostic
Epidemiologic
Clinic
Laborator - ex. coprocitologic PMN prezente
- coprocultura pozitiv - faza de stare

Dizenteria bacterian
Diagnostic diferential
Alte boli diareice acute/ subacute colon iritabil, disenzimatic,
dizenteria amibian
Afeciuni digestive cu scaune sangvinolente BICI, TBC, infarct
mezenteric, invaginaie intestinal copii, hemoroizi, tumori, corpi strini,
rectite erozive
Colonoscopie!
Complicaii artrite reactive Reiter
SHU
cronicizare
portaj cronic
Evoluie formele uoare/ medii se pot vindeca spontan dar cu risc portaj
cronic
-- cronicizare 2-4% dintre netratai
-- letalitate sub 1%

Dizenteria bacterian
Tratament
Izolare n spital cu declarare
Regim igienodietetic (+probiotice)
Antibiotic obligatoriu 3-5 zile
Quinolone CI gravide, copii
Cotrimoxazol
Ampicilina gravide 2 g/zi, copii mici 50 mg/kg/zi
NU antiperistaltice Imodiu (tranzit accelerat = mec aprare)
Tratament purttori=dificil 4-5 zile antibiotic; sector alimentar schimbarea
locului de munc dup 2 tentative nereuite
Profilaxie
Izolare/ tratare bolnav
Contaci supraveghere clinic i coproculturi
Purttori sterilizare
Probiotice
Educaie sanitar
Clorinare ap/ insecticide/ splatul minilor/ alimentaia la sn
Coproculturi periodice la cei din sectoare alim./ apa/ spitale/ copii
Vaccin viu atenuat po protectie 6 luni

Febra tifoid
- strict uman: Salmonella typhi si S.paratyphi, evoluie
autolimitat i imunitate durabil

- S.typhi, Enterobacteriaceae, genul Salmonella, BGN aerob,

rezistent n mediu (~luni, la uscciune si intuneric), sensibil
la antiseptice uzuale, cu parazitism intracelular facultativ,
Ag somatic O, flagelar H, de virulen Vi

Epidemiologie
sporadic, rar endemoepidemic
Sursa: omul bolnav/purttor (convalescent/permanent);
eliminarea germenelui prin scaun (Typhoid Mary)
Transmitere fecal oral: direct/indirect (alimente
contaminate)
Receptivitatea: general
Imunitatea dup boal este puternic, durabil, dar nu
absolut

Patogenie
Interaciune cu celulele din plcile Peyer (poart de intrare n
circulaia sistemic) prin macrofage, limfocite (n care bacteria
supravieuieste) septicemie de origine limfatic.
Metastazele supurate sunt rare
Rolul primordial n afectarea sistemic = endotoxina eliberat prin
distrugerea germenilor (miocardit, hepatit toxic,
meningoencefalit)
Dupa instalarea imunitii pot rmne focare de bacili tifici (litiaza
VB) la adpost de aciunea Ac (surs recderi)
Local: inflamaia tesutului limfatic necroz i ulceraie (cu riscul
erodrii vaselor si hemoragii) apoi reparatie prin re-epitelizare
fr stenoz

Clinica (1)
Incubaia: 7-15 zile
Debut :
Progresiv 30-50% (febr, disociaie puls-T, astenie, cefalee, insomnie,
dureri abd., anorexie, manif. resp.); rar brutal (20%), atipic (apendicit,
colecistit, pneumonie, dizenterie, confuzie)
Perioada de stare:
Febr n platou 39-40C
Stare tific
Erupie tific (pete lenticulare)
Digestiv: limb uscat, prjita, faringe difuz hiperemic ulceraii
(angina Duguet), anorexie, meteorism, zg hidroaerice (staz ileocecal,
parez intestinal), scaune N/diaree/constipaie, hepatosplenomegalie
Respirator: bronsit
CV: hTA, bradicardie 80-90/min pt 39-40C!
Renal: oligurie, hematurie, cilindrurie

Clinica (2)
Stare tific: insomnie,

adinamie, bradipsihie, obnubilare,

cefalee intens, muttering
delirium, com vigil

Eruptie tific: pete lenticulare:

maculopapule roz (rozate ~ somon

salmon), abdomen i baza
toracelui, durat 3-5 zile

Laborator
Orientativ: leucopenie, Tb-penie, CID, VSH=N!
Diagnostic direct (valoare ++)
Hemocultura (+)100% in S1
Coprocultura (nu are valoare absolut, este (+) la purttori), din S2
Urocultura (+) din S2
Bilicultura: n convalescen
Medulocultura: n perioada tardiv
Cultura din petele lenticulare
Culturi seriate din sucul gastric si duodenal
Diagnostic serologic: reacia Widal (valoare +)
evidentiaz Ac antiO si antiH, se pozitiveaz tardiv Z8 pt antiO si
Z12 pt antiH, valoare dg au antiO (dispar n 2-3 luni, n timp ce antiH
persist ani)
Probleme de interpretare: (+) la vaccinai, fals (+) (n infecii cu
Yersinia), fosti bolnavi, reactie Widal anamnestic (creterea
titrului la persoane vaccinate n cursul unei alte infecii)

Evolutie Complicatii -Masuri

Evoluie
Sub tratament: defervescen n 2-6 zile, recderile sunt posibile
(rezervor biliar de germeni, mai ales la pacienii cu litiaz)
Complicaii
Septice: hepatit, colecistit, osteite/osteoartrite-excepional
Toxice: miocardit, encefalopatie
Hemoragii, perforaii intestinale (peritonit)
Prognostic bun in ansamblu
Masuri epidemiologice
Declarare obligatorie, nominal, spitalizare obligatorie

Tratament

Curativ
antibiotic (cu bun penetrare intracelular, limfatic, biliara)
C3G: ceftriaxon >7zile; FQ: cipro >7 zile; aminoPeni,
cotrimoxazol
adjuvant; corticoterapia: la semne toxice majore
Supravegherea eficacitii terapeutice: clinic, biologic (3
coproculturi la 48h de la oprirea trat)
Profilactic
Individual: igiena alimentar + vaccinare
Colectivitate:
Sursa de infecie: identificare, izolare, tratare, dispensarizarea
purttorilor, scoaterea din sectorul sanitar, alimentar, colectivitti
Calea de transmitere: supraveghere surse de ap, control sector
alimentar
Protecia masei receptive: vaccinare:
colectiviti cu condiii defectuoase de igien (antiere, militari)
inundaii, calamiti naturale
cltori n zone de endemie

Toxiinfecii alimentare

Toxiinfecie alimentar TIA

Acceptiune larg = foodborne disease, inclusiv cauze
noninfecioase

Acceptiune restrns = infecii enterice cu mec. toxinic

(secretor) sau mixt
Focar de TIA = apariia a cel putin 2 cazuri a cror
simptomatologie, n general digestiv, se poate raporta
etiologic - la aceeai surs alimentar
Problem de sanatate public, se declar supraveghere, control
i prevenire (medic, veterinar, epidemiolog, profesioniti din
sectorul agroalimentar)

Epidemiologie:
*sezonalitate

*forme sporadice/epidemice
*sursa: - om excretor fecal
focare cutanate/orofaringiene
- animal ou, carne
* Vehicul alimentul (pasiv sau activ); apa
* Receptivitate aparent general

Etiologie:
1. Salmonelle nontifice (typhimurium, enteritidis, cholerae suis)
60-70% ou
2. Stafilococ auriu ~30% infecii cutanate
3. E coli ET (turista), EA mecanism toxic pur (secretor)
EH mecanism mixt (toxinic i citotoxic)
4. Alte etiologii: Bacillus, Campylobacter, Yersinia, Clostridium,
listeria, paraziti, scombrotoxina, glutamat, ciuperci, pesticide

Patogenie:

Loc de eliberare toxin

Toxin preformat

Stafilococ
Bacillus cereus forma emetizant
Cl botulinum

Toxin eliberat n
organism
Salmonella
Cl perfringens
Bacillus cereus forma diareic
E coli ET, EA, EH
Vibrio
Yersinia
Campylobacter

* Mecanism toxinic (secretor)

* Mecanism mixt citotoxic i secretor

Salmonella
E coli
Yersinia
Sh disenteriae

Clinic:
* semne digestive grea, vrsturi
diaree apoas, voluminoas
* semne generale: +/- febr
- deshidratare uoar < 5%
medie 5-10%
sever > 10%
ANALIZ

TA
puls periferic
turgor
ochi
mucoase
diurez
hematocrit

* semne neurologice:
datorate toxinei, deshidratrii sau hiperhidratrii

Particulariti etiologice:
1. Toxiinfecia cu Salmonella:
- mecanism mixt
- incubaie 12-36h
- forme hipertoxice, severe
- metastaze septice (osteoarticulare, n pri moi)
- antibiotic: ID, purttor de protez (vascular, valvular, osos)
2. Toxiinfecia cu stafilococ:
- mecanism toxinic
- incubaie 1-6h
- deshidratare important
- tratament: fr antibiotic, rehidratare& reechilibrare electrolitic

3. Toxiinfecia cu E coli:
- mec mixt EH colit hemoragic, durere extrem n afebrilitate;
complicaii: SHU
- mecanism toxinic ET: diareea turista, la cltor din lumea IIII

4. Toxiinfecia alimentar cu Bacillus cereus (TIA de restaurant asiatic)

* forma emetizant: - direct toxina
incubaie scurt 1-4h
tablou clinic dominat de vrsturi
* forma diareic: - ingestie bacil
incubaie mai lung 10-12h
tablou clinic dominat de diaree

5. Toxiinfecia alimentar cu Campylobacter spp.

- mecanism mixt
- diaree apoas +/- snge
- complicaii: sdr. Guillain Barre, sdr. Reiter

6. Toxiinfecia alimentar cu Yersinia enterocolitica

- mecanism mixt
- diaree apoas +/- snge
- adenit mezenteric !mimeaza apendicita!
- complicaii: eritem nodos, sdr. Reiter

Diagnostic: - 50% primesc dg.TIA

- nespecific epidemiologic (dac apare n focar)
clinic dificil
paraclinic fr leucocite n scaun n mecanismul pur
toxinic
- specific identificare toxin sau germene n:
aliment
fecale
lichid de vrstur

Tratament:
1. Rehidratare
2. Simptomatice
3. Antibiotic: indicaii limitate

Colita cu Cl difficile
Administrarea de antibiotice/chimioterapice antineoplazice
poate duce la dezechilibrarea florei prezente, cu
selectionarea/favorizarea dezvoltarii anumitor specii deja
existente sau favorizarea colonizarii cu specii exogene
Care Ab? ~toate, mai frecvent: Blactaminele (AminoPeni,
C3, Carbapenemi), Lincosamide, Fluorchinolone
Factori favorizanti : varsta>, colita pseudomembranoasa in
antecedente, chirurgie dig
Cel mai frecvent selectat = Clostridium difficile; rar: fungi,
stafilococ auriu, Cl perfringens

Clostridium difficile
anaerob gram + sporulat

Colita cu Cl difficile
Cl difficile : dobandit exogen (spori ubicuitari, inclusiv
manupurtati de catre personalul intraspitalicesc) sau
endogen (flora proprie intestinala)
Crearea nisei (Ab) colonizare Cl diff.- secretie toxine
A+B (responsabile de efectele citopatice pe mucoasa
colonului: ruperea jonctiunilor intercelulare + aflux de
neutrofile)
Rezultat: lezare mucoasei, sangerare, formare de
pseudomembrane muco-pio-sangvinolente

Clinica
Clinic: diaree (apoasamucosangv) + durere abdominala +
febra/subfebra

Complicatii: deshidratare, dezechilibru electrolitic;

perforatie colon; megacolon toxic

Diagnostic
Clinic (diaree mucosg+durere+fb)
Tratament prealabil antibiotic/
chimioterapie/ chirurgie dig.
recent
Evidentierea toxinei Cl diff. in
scaun
Colonoscopie sugestiva

Tratament
Stop antibiotic/ schimbare (daca este posibil)
Rehidratare si reechilibrare po/pev
Metronidazol po / Vancomicina po 14 zile
Trat. complicatiilor: rar necesar chirurgie
Preventia recurentelor: grija la o noua administrare de
antibiotic!
Transplant materii fecale: dupa a 2-a, a 3-a recurenta!

Pacient de 16 ani, aflat intr-un centru de plasament, prezinta de 2 saptamani

febra inalta si stare de somnolenta, obnubilare. Examenul clinic arata febra
39C, AV=60/min, discrete macule rozate pe torace si flancuri, abdomen
sensibil la palpare, fara redoarea cefei. Biologic: leucopenie.
1.Ce examene ati solicita dintre cele de mai jos?
a. hemocultura
b. CT abdominal
c. VDRL, serologie HIV
d. ecocardiografie
e. culturi din alte produse biologice
2.Care ar putea fi cauza de febra prelungita in cazul acestui pacient?
a. endocardita bacteriana
b. febra tifoida
c. meningococemie
d. meningita tuberculoasa
e. sifilis secundar

Pacienta de 60 ani, internata cu diagnosticul de pielonefrita acuta,

aflata de 7 zile in tratament cu Ceftriaxona, prezinta de 3 zile
diaree apoasa initial, apoi cu mucus si sange, insotita de dureri
abdominale si subfebra. Coprocultura pe medii uzuale este negativa.
1.Ce proba ati solicita in vederea stabilirii unui diagnostic?
a. examen coproparazitologic
b. irigografie
c. ex coproparazitologic
d. evidentierea prezentei de toxine produse de Clostridium
difficile
e. evidentierea antigenului de Candida albicans in sange
2.Ce atitudine terapeutica ati avea ?
a. stoparea/ schimbarea antibioticului in curs
b. administrarea de Metronidazol p.o.
c. administrarea de Fluconazol p.o.
d. administrarea de Smecta si Loperamid pentru oprirea diareei

O familie de turisti ( 2 adulti, 2 copii) aflata in vacanta intr-o

statiune de pe litoral (Indonezia) prezinta in decursul
primelor 5 zile de sejur debutul unei boli diareice acute:
scaune frecvente, apoase, cu aspect de zeama de orez,
precedate de varsaturi, in afebrilitate, fara dureri
abdominale.
1.Care este cel mai probabil diagnostic?
a. dizenterie amoebiana
b. diaree data de Shigella flexnerii
c. holera
d. diareea turista
e. diaree data de Clostridium difficile

2. Unul dintre copii (24 kg) pierde 2,5 kg in decursul primelor 2 zile
de diaree. Aceasta ar avea corespondent clinic:
a. pacient alert
b. pacient somnolent
c. tensiunea arteriala usor scazuta
d. oligurie/anurie
e. pliu cutanat persistent
3. Prima masura terapeutica la pacientul de mai sus ar fi:
a. prinderea unei linii venoase si administrarea de Dopamina in
doza de 7-10 ug/kg/min
b. prinderea a mai multor linii venoase si hidratare parenterala
cu 50-100 ml/kg/ora
c. prinderea unei linii venoase si administrare de antibiotic cu
spectru larg
d. administrare de Loperamid pentru a stopa pierderile lichidiene
prin blocarea tranzitului intestinal
e. hidratare per os cu 50-100ml/kg cu solutii cu saruri de
rehidratare

Pacient de 55 ani, operat pentru cancer colon ascendent in

urma cu an, aflat in cursul unei chimioterapii, prezinta
dureri abdominale difuze si scaune cu sange. Coprocultura
este negativa. CT abdominal nu arata mase tumorale. Markerii
tumorali, cu valori inalte preoperator, sunt in limite normale.

1.Ce probe ati solicita in continuare?

a. ecografie abdominala
b. coprocultura
c. colonoscopie
d. tranzit baritat
e. alte

1.Ce afirmatii sunt adevarate in febra tifoida?

a. din petele lenticulare pot fi izolati germeni

b. exista disociatie puls-temperatura
c. este data de ricketsia prowatzecki
d. este un sepsis cu punct de plecare limfatic
e. Ceftriaxona asigura tratamentul, inclusiv impiedicand
portajul biliar