SISTEMA DE INFORMACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

FORMATO DE REGISTRO DIARIO DEL NIO MENOR DE 5 AOS

DIRESA
RED:

VB de Jefatura de EESS:

MICRORED:
ESTABLECIMIENTO:

Nota: Slo se registrar una visita del nio en el mes.

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17
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19
20

FECHA DE
NACIMIENTO
(dd/mm/aa)

EDAD
(Meses)

PESO (Kg.)
(_ _ . _ _)

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TALLA
(Cm)
(_ _ . _)

HEMOGLOBINA
(gr/dl)
(_ _ . _)

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FECHA DE
RESULTADO
HEMOGLOBINA
(dd/mm/aa)

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DESDE LA CONSULTA ANTERIOR.

N de
controles
CRED
segn la
edad

Cuntos
sachets
de MMN
consumi

Cuntas
Consej.
Nutric.
recibi

Cuntas
sesiones
demost.
recibi

Cuntas
visitas
domic.
recibi

AFILIACION
JUNTOS

DNI / CUI

N DE HISTORIA
CLINICA
(H. C.)

SIS

SEMANA
EPIDEMION
LOGICA
(S.E.)

PIN

SEXO
FECHA DE
ATENCION
(dd/mm/aa)

CRECER

LABORATORIO
(Hb OBSERVADA)*

LUGAR DE RESIDENCIA

PROVINCIA

DISTRITO

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

Pallasca

LOCALIDAD**

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE DEL REGISTRO:

RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD DE FRD:

FIRMA..........................................................

FIRMA..........................................................

FECHA DE ENTREGA DE FRD:

RECEPCIONADO POR:

* Registrar la HEMOGLOBINA OBSERVADA, ya que el sistema realiza el ajuste automtico. Si se registra la Hemoglobina ajustada ser otra vez ajustada.
** Asignar los nombres de las localidades segn la forma como esta sectorizado el EESS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc.

ALTITUD
DE LA
LOCALIDAD
(msnm)

SISTEMA DE INFORMACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

FORMATO DE REGISTRO DIARIO DE LA GESTANTE
DIRESA:
RED:

VB de Jefatura de EESS:

MICRORED:
ESTABLECIMIENTO:

Nota: Slo se registrar una visita de la gestante en el mes.

FECHA DE
ATENCION
(dd/mm/aa)

SEMANA
EPIDEMI
OLOGICA
(S.E.)

1
2
3
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6
7
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9
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11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

DNI

N HISTORIA
CLINICA
(H. C.)

EDAD
(aos)

EDAD
GESTACIONAL
(semanas)

PESO
ACTUAL
(Kg.)
(_ _ _ ._ _)

TALLA
(cm.)
(_ _ _ . _)

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PESO
PREGESTAC
(Kg.)
(_ _ _ ._ _)

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TIPO DE EMBARAZO

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Unico
(U)

Mltiple
(M)

LABORATORIO
(Hb OBSERVADA)*
HEMOFECHA DE
GLOBINA
RESULTADO
(gr/dl)
HEMOGLOBINA
(_ _ . _)
(dd/mm/aa)

LUGAR DE RESIDENCIA

PROVINCIA

DISTRITO

LOCALIDAD**

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OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE DEL REGISTRO:

RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD DE FRD:

FIRMA..........................................................

FIRMA..........................................................

FECHA DE ENTREGA DE FRD:

RECEPCIONADO POR:

* Registrar la HEMOGLOBINA OBSERVADA, ya que el sistema realiza el ajuste automtico. Si se registra la Hemoglobina ajustada ser otra vez ajustada.
** Asignar los nombres de las localidades segn la forma como esta sectorizado el EESS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc.

ALTITUD DE LA
LOCALIDAD
(msnm)