Artrita juvenil idiopatic

Dr. Andrea Militaru

(Timioara)
Abrevieri
AAN
Anticorpi antinucleari
ACR
American College of Rheumatology
AINS
Antiinflamator nesteroidian
AJI
Artrit juvenil idiopatic
FR
Factor reumatoid
CHAQ Childhood Health Questionnaire
EULAR European League of Associations for Rheumathology
ILAR
International League of Associations for Rheumatology
IMC
Indice mas corporal
LES
Lupus eritematos sistemic
SAM
Sindrom de activare macrofagic
SpA
Spondiloartropatie
VAS
Scar vizual analoag

INTRODUCERE
Artrita juvenil idiopatic (AJI) reprezint un grup heterogen
de boli, avnd ca elemente comune: artrita cronic de etiologie
neprecizat, cu durat de minimum 6 sptmni i debut sub
vrsta de 16 ani.
AJI este cea mai frecvent boal reumatismal cronic a
copilriei, cu prevalena de 1 la 1.000 de copii.
AJI este cauz de dizabilitate motorie pe termen lung.
Introducerea n arsenalul terapeutic a medicaiei imunosupresive a ameliorat evoluia bolii. ntrzierea diagnosticului
(> 10 sptmni n raport cu data debutului) se asociaz cu un
risc crescut pentru dizabiliti motorii.
DIAGNOSTIC
1. Definiii:
Pentru diagnosticul de artrit este necesar:
fie tumefacia articular,
fie dou din urmtoarele modificri:
durere;
limitarea micrilor articulare;
cldur local;
durere la palpare.
ALTE PROTOCOALE

321

Artrita cronic este artrit cu durat > 6 sptmni dup

ACR sau > 3 luni dup EULAR.
2. Suspiciunea de AJI trebuie formulat n urmtoarele
situaii:
a. durere sau tumefacie articular persistent sau recurent;
b. limitarea micrilor articulare sau durere la mobilizare;
c. redoare articular matinal sau dup odihn;
d. mers chioptat sau refuzul mersului pe jos;
e. deficit statural sau membre inegale;
f. semne sistemice (ex. febr persistent, rash).
3. Examen clinic:
a. Se examineaz fiecare articulaie (nu numai cea pentru
care se prezint pacientul) pentru: durere/tumefacie/
mobilitate/deformare;
b. Se caut simptomele i semnele sistemice: febr, rash,
adenopatie, hepatosplenomegalie;
c. Se evalueaz parametrii antropometrici (talie, greutate,
IMC);
d. Se verific: unghii, tegumente, ochi.
4. Investigaii:
NU exist nici un marker biologic specific pentru diagnosticul
de AJI.
Investigaii minimale:
VSH;
PCR;
fibrinogen.
Probele inflamatorii negative NU exclud AJI.
Investigaii avansate (pentru diagnosticul pozitiv, diferenial
i pentru clasificarea AJI):
Investigaii imunologice:
FR (este mai frecvent pozitiv n colagenoze dect n AJI);
AAN (marker de prognostic n AJI);
anticorpi anti-ADN dublu catenar (pozitiv n LES);
fraciunile C3, C4 ale complementului (crescute n cadrul
sindromului inflamator cronic);
imunoglobulinele serice.
Ex. oftalmologic (biomicroscop), investigaie obligatorie,
deoarece uveita poate fi asimptomatic n AJI oligoarticular.
Studiu genetic: HLA-B27 (criteriu de diagnostic pozitiv n
SpA).
322

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 Radiografie/RMN, indicate dup evoluia artritei de

minimum 3 luni.
Examenul lichidului sinovial (numai pentru diagnosticul
diferenial cu artrita septic).
Diagnostic diferenial:
Artrita septic (monoartrit cu debut acut, extrem de dureroas, asociaz febra; este obligatorie cultura din lichidul sinovial).
Artrita reactiv postinfecioas de etiologie viral.
Artrita poststreptococic (dovada infeciei cu Streptococ
beta-hemolitic grup A, artrita cronic fr ameliorare la
AINS, nu ndeplinete criteriile Jones pentru diagnosticul
de reumatism articular acut).
Reumatism articular acut (prezena criteriile Jones modificate).
Traumatism (istoric pozitiv).
Dureri de cretere (predominant nocturne, se amelioreaz
la masaj local).
Afectarea articular din bolile inflamatorii intestinale
(asociaz manifestri digestive).
Boala Lyme (zona endemic pentru cpue, manifestrile
articulare apar dup cteva luni de la neptur, anticorpi
anti-Borrelia burgdorferi pozitivi).
Osteomielita.
Afectarea articular n alte boli reumatismale: LES, purpura Henoch-Schonlein sau alte vasculite.
Leucemia acut limfoblastic (dureri osoase nocturne,
formul leucocitar cu predominena limfocitelor sau
limfocite atipice, trombocite uor sczute; ntruct blatii
n sngele periferic pot lipsi, pentru diagnostic este obligatorie puncie medular).
Tumori osoase.
Clasificare:
n funcie de numrul de articulaii afectate n primele 6 luni
de boal i n funcie de prezena sau absena manifestrilor
sistemice, se descriu 5 forme de AJI:
1) AJI sistemic (asociaz la debut febr de durat i rash;
relativ frecvent, aceste manifestri sunt prezente anterior apariiei artritei);
2) AJI oligoarticular persistent (sunt afectate < 4 articulaii,
n evoluie nefiind interesate i alte articulaii);
ALTE PROTOCOALE

323

3) AJI oligoarticular extins (sunt interesate < 4 articulaii n

primele 6 luni dup debut, n evoluia ulterioar fiind afectate i
alte articulaii);
4) AJI poliarticular cu factor reumatoid negativ (sunt afectate
> 4 articulaii n primele 6 luni de evoluie, factorul reumatoid se
menine negativ pe toat evoluia bolii);
5) AJI poliarticular cu factor reumatoid pozitiv (afectare
articular identic cu forma precedent dar factorul reumatoid
este pozitiv).
Pe lng aceste cinci grupe, clasificarea EULAR cuprinde 2
categorii n plus, care fac parte din clasa spondiloartropatiilor:
artrita psoriazic juvenil;
spondilita anchilozant juvenil.
TRATAMENT
Recomandrile ACR 2011 propun o abordare step up n
terapia AJI, trecndu-se la o treapt terapeutic superioar doar
n cazul eecului medicaiei din treapta precedent.
Prima treapta terapeutic:
AINS:
Ibuprofen (MIG pediatric) 30-40 mg/kg/zi;
Ketoprofen 2-4 mg/kg/zi;
Indometacin 1,5-3 mg/kg/zi;
Diclofenac 2-3mg/kg/zi;
Acid acetilsalicilic (> vrsta de 12 ani): 80-100 mg/kg/zi
(< 25 kg) sau 2,5g/m2 suprafaa corporal (> 25 kg);
terapia durerii: Acetaminofen 10 mg/kg/doz.
A doua treapt terapeutic:
Medicaia modificatoare de boal (DMARD) n funcie de
forma de AJI sub stricta supraveghere a reumatologului/pediatrului cu preocupri reumatologice:
1. Metotrexat (10-20 mg/m2/sptmn);
2. Sulfasalazin (creterea progresiv a dozei pn la 50 mg/
kg/zi, maxim 2 g/zi);
3. Hidroxiclorochin (100-200 mg/zi);
4. Leflunomid (10-20 mg/zi).
A treia treapt terapeutic:
Terapia biologic: Etanercept 0,4 mg/kg/spt., injectabil subcutan singurul agent biologic aprobat n AJI n Romnia.
324

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

INDICAIILE CORTICOTERAPIEI N AJI

1) Administrare sistemic
Doz mare:
Indicaii:
AJI sistemic;
uveita sever fr rspuns la tratamentul local.
Scheme:
Plus terapie cu Metilprednisolon 30 mg/kg/zi, 3 zile;
Prednison 2 mg/kg/zi.
Doz mic:
Indicaii: durere marcat i impoten funcional sever.
Schem: Prednison < 0,5 mg/kg/zi.
Corticoterapie sistemic se recomand pentru o durat ct
mai scurt posibil.
2) Admimistrarea intraarticular:
Triamcinolon hexacetonid;
NU este omologat n Romnia.
3) Administrarea intraocular este indicat n uveit
Msuri terapeutice nemedicamentoase:
alimentaie bogat n calciu i vitamina D;
kinetoterapie i terapie ocupaional;
tratament ortopedic.
URMRIRE, EVALUARE
copilul suspect de AJI trebuie examinat n primele 10
sptmni de la debut de medicul specialist n reumatologie pediatric sau de medicul pediatru cu expertiz n
acest subdomeniu;
copilul cu AJI confirmat, n stadiul activ al bolii, trebuie
reevaluat la cel puin 4 luni;
evaluare oftalmologic:
n primele 6 sptmni dup debut;
la interval de 3-6 luni;
n cel mult o sptmn dac sunt prezente manifestri
oculare.
consiliere psihologic;
includerea n echipa de ngrijire multidisciplinar;
ALTE PROTOCOALE

325

Complicaiile sunt cauzate fie de boal, fie de efectele adverse ale medicaiei:
1. complicaiile oculare pn la cecitate;
2. deformri articulare, deficit motor;
3. tulburri de cretere;
4. osteopenie;
5. hipotrofie/atrofie muscular.

326

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE