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Referencia:
Lpez- Ibor J J, Valds M M. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM- IV). Masson 2005. 545 574.
2.- Una mujer de 25 aos de edad presenta fiebre y artritis inflamatoria que afecta a las
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales Cul de las siguientes
manifestaciones es muy sugestiva de lupus eritematoso diseminado y no de artritis
reumatoide?
a) Sedimento urinario activo (eritrocitos, leucocitos, cilindros celulares, sin bacterias).
b) Artritis inflamatoria de articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas.
c) Derrame pleural de la radiografa de trax.
d) Pruebas de funcionamiento heptico anormales.
Referencia:
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 10IIG;VIIG l;cuadro 10-10).
Un sedimento urinario activo sugiere glomerulonefritis, dato comn en pacientes con lupus
eritematoso diseminado, pero no en quienes tienen artritis reumatoide. Pueden encontrarse
artritis de articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales derrames
pleurales y anemia en cualquiera de las dos enfermedades. Las anomalas de la funcin
heptica son atpicas en el lupus eritematoso sistmico, pero comnmente son resultado de
disfuncin heptica relacionada con frmacos (p. ej., por antiinflamatorios no esteroideos
en cualquier enfermedad.
a)
b)
c)
d)
Los hallazgos del citoqumico y tincin son caractersticos de empiema. El drenaje del
mismo es la maniobra teraputica base para el tratamiento y resolucin del mismo.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles
of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 1536 p.
a) Antipsicticos.
b) Antidepresivos inhibidores de la recaptacin de noradrenalina.
c) Antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina.
d) Benzodiacepinas.
5.- Un paciente con carcinoma pulmonar presenta nuseas, vmitos y letargo y se encuentra
que tiene una concentracin srica de calcio de 13.4 mg/100 ml. Cul de los siguientes
agentes debe ser el primer paso para el tratamiento?
a) Etidronato intravenoso
b) Mitramicina intravenosa
c) Glucocorticoides intravenosos
d) Solucin salina y furosemida intravenosos
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 9 IIIA 6 a, b, d, 7 c (1), (3)). La hipercalciemia causada por otras
enfermedades aparte del hiperparatiroidismo puede tratarse con solucin salina y
furosemida intravenosos. El reemplazo de lquidos con solucin salina intravenosa, seguido
por diuresis forzada con solucin salina y furosemida intravenosas, es una forma rpida y
segura de disminuir el calcio srico y debe intentarse primero. Pueden aadirse
pamidronato, mitramicina o calcitonina si se necesita disminuir an ms la concentracin de
calcio. Los glucocorticoides son eficaces para tratar la hipercalciemia causada por exceso
6.- Una mujer de 20 aos de edad presenta trombosis venosa profunda de nueva aparicin
en la extremidad inferior izquierda. Tiene antecedentes de trombocitopenia leve y dos
abortos; fue tratada para sfilis hace dos aos debido a una prueba de reagina rpida del
plasma positiva, aunque el anticuerpo antitreponmico fue negativo. Cul de los siguientes
trastornos es ms probable que represente el conjunto de su historia clnica?
a)
b)
c)
d)
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 10VIIFl,2c, G3b). Esta paciente tiene varias manifestaciones sutiles de
sndrome de anticuerpo antifosfolpido, que en conjunto hacen de ste un diagnstico
probable. La prueba de reagina plasmtica rpida (RPR) positiva, con resultados negativos
de la prueba de treponemas, probablemente refleja anticuerpos que producen reaccin
cruzada a la cardiolipina o a componentes fosfolpidos de antgenos treponmicos. La
trombocitopenia es frecuente en esta situacin, debido a las interacciones de plaquetas y
clulas endoteliales y a la coagulacin inducida por los anticuerpos. Los abortos pueden
deberse a coagulacin en vasos placentarios pequeos. Las trombosis venosas profundas o
incluso la coagulacin en arterias mayores pueden ser causadas por hipercoagulabilidad
consecuente. No hay otras pruebas de lupus eritematoso diseminado, aunque pueden
encontrarse anticuerpos antifosfolpido en alrededor de 33% de los pacientes.
1.
2.
3.
4.
LECTURAS RECOMENDADAS
American College of Physicians. Diagnostic thoracentesis and pleural biopsy in pleural
effusions Ann Inter Med 103:799, 1985.
Camacho Durn F, Restrepo Molina J. Enfermedades de la pleura. En: Fundamentos de
Medicina. Neumologa. Tercera Edicin.
Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln, 1986.
Des Jardins T. Enfermedades pleurales En: Enfermedades Respiratorias. Terry Des
Jardins Editor.
8.- Se trata de paciente de 30 aos que refiere datos de ansiedad, enojo e inseguridad
refiriendo que existe una constante sensacin de que en su trabajo no realiza
correctamente las funciones que se encomiendan. Esto hace que necesite permanentemente
revisarlas una y otra vez, lo que le supone prdida de tiempo y eficacia. Esta sensacin es
tan dominante en su psiquismo que le conduce a la idea de fracaso y a la prdida de
autoestima. El diagnstico inicial corresponde a trastorno:
a) Psictico paranoide
b) Por ansiedad fbica
c) De personalidad evitativo-fbica
d) Obsesivo-compulsivo
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO. Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones
o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los nios.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan
una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la
rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p.
ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la
tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal,
preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por
estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las
necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad
en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: Si, durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o
irracionales.
Wortmann RL. Idiopathic inflammatory myopathies. A. Clinical features. In: Primer on the
rheumatic diseases. New York: Springer-Arthritis Foundation; 2008. p. 363-7.
El Sndrome del Tnel Carpiano (STC) es una patologa que afecta a la mano, provocada
por una presin sobre el nervio mediano a nivel de la mueca. Esto provoca sntomas como
adormecimiento y hormigueos en la mano (especialmente en los dedos pulgar, ndice,
corazn y mitad del anular). Puede existir dolor, que puede estar limitado a la mano y
mueca, pero que en algunas ocasiones se irradia hacia el antebrazo. El STC con frecuencia
despierta al paciente por la noche, y los sntomas pueden aparecer con actividades como
conducir un vehculo, escribir, u otros ejercicios que suponen una utilizacin significativa de
la mano. En el sndrome del tnel del carpo avanzado, puede producirse una prdida de
fuerza y una disminucin de la masa muscular en la base del pulgar.
CAUSA
El tnel del carpo es un canal formado por los huesos de la mueca y un ligamento (el
ligamento transverso del carpo) situado en la cara palmar de la mueca. Por este tnel
transcurren todos los tendones que flexionan la mueca y los dedos, y el nervio (nervio
mediano) que recoge la sensibilidad del pulgar, ndice, corazn y parte del anular y moviliza
los msculos de la base del pulgar. Algunas personas nacen con tneles estrechos y por
tanto estn predispuestas a problemas de presin sobre el nervio. La utilizacin vigorosa de
la mano, que conduce a una tendinitis de los tendones que flexionan el pulgar y los dems
dedos, tambin puede conducir a un sndrome del tnel del carpo a travs del
engrosamiento de las vainas tendinosas. Las vainas engrosadas "rellenan" el tnel
presionando sobre el nervio. Las personas con artritis reumatoide, hipotiroidismo, diabetes,
amiloidosis, insuficiencia renal y algunos otros problemas mdicos estn ms predispuestas
a padecer este sndrome.
1.
11.- Masculino de 50 aos con dolor precordial relacionado al esfuerzo, de corta duracin,
de 4 meses de evolucin y con ECG en reposo normal, el siguiente estudio de eleccin es:
Protocolos de esfuerzo.
El protocolo ms empleado es el de Bruce sobre treadmill, aunque existen otros protocolos
y su eleccin depender de las condiciones del individuo.
Los protocolos discontinuos son los que alternan periodos de esfuerzo que se intercalan con
periodos de reposo de duracin similar, se emplean en escasas circunstancias. Los
protocolos continuos son los que no interrumpen el esfuerzo una vez iniciado hasta
finalizada la prueba, permiten mejor adaptacin fsica y psicolgica y es posible adaptar la
intensidad de forma individualizada para que la prueba tenga una duracin de 6 a 12
minutos.
Los protocolos mximos son los que se suspenden debido a la sintomatologa del paciente, a
los signos registrados durante la prueba o se alcanzan valores mximos de FC y VO2. Los
protocolos submximos son los que se suspenden cuando el sujeto alcanza un nivel
determinado de carga, habitualmente el 85% de la FC mxima terica (que se encuentra
entorno a los 170 lpm).
En la prctica diaria, el nivel de carga (VO2) se expresa en forma de trabajo externo (MET
equivalentes metablicos) que corresponden a 3,5ml/kg/min de VO2, lo que permite
comparar protocolos entre s (cada protocolo dispone de frmulas para realizar el clculo
de los METS), el error que cometen en el clculo de los METS es mayor en protocolos
discontinuos.
Emplear la FC como nico criterio para determinar el esfuerzo mximo es errneo, por lo
que deberan tenerse en cuenta otros criterios, como es la percepcin subjetiva por parte
del paciente mediante la escala de Borg (tabla I). Esta dificultad en la prediccin del
esfuerzo mximo es lo que limita la realizacin de pruebas submximas a la determinacin
de la condicin fsica de sujetos aparentemente sanos.
Tabla I. Escala de Percepcin del esfuerzo de Borg.
Escala de 15 grados
Escala de 10 grados
Valor
Percepcin
Valor
Percepcin
No se siente nada
Nada
0,5
Muy leve
Muy leve
Leve
Considerablemente leve
Moderada
Algo fuerte
Fuerte o intensa
8
9
10
11
12
13
Moderadamente dura
14
Dura
15
16
Muy dura
17
18
19
20
Muy fuerte
7
8
9
10
Esfuerzo mximo
Mdico.
Cateterismo y angioplastia.
Quirrgico.
5. Respuesta de la Tensin Arterial.
6. En valvulopatas o miocardiopatas.
7. Estudio de arritmias y trastornos de la conduccin aurculo-ventricular.
8. En cardiopatas congnitas.
Bibliografa
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Fletcher GF, Flipse T, Malouf J, Kligfield P. Current status of ECG stress testing.
Curr Probl Cardiol. 1998 Jul; 23(7): 353-423.
Alegra Ezquerra E, Alijarde Guimer M, Cordo Mollar JC, Chorro Gasc FJ,
Pajarn Lpez A. Utilidad de la prueba de esfuerzo y de otros mtodos basados en el
electrocardiograma en la cardiopata isqumica crnica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 6-14
Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R. Principles of exercise
testing and interpretation . 2 ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994. p. 95-111.
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prescription. 5 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.
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Myers J, Froelicher VF. Exercise testing. Procedures and implementation. Cardiol
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14. Weiner DA, McCabe C, Hueter DC, Ryan TJ, Hood WB Jr. The predictive value of
anginal chest pain as an indicator of coronary disease during exercise testing. Am
Heart J 1978; 96: 458-462.
12.- Una mujer de 40 aos de edad en buena salud general experimenta dolor retroesternal
sbito con fiebre y falta de aire. Es fumadora y no toma medicamentos excepto
anticonceptivos orales. En la exploracin fsica se encuentran taquipnea y temperatura de
38C. Los datos de auscultacin, percusin y radiogrficos del trax son normales. Cul de
los siguientes diagnsticos es ms probable?
a) Traqueobronquitis
b) Neumona atpica
c) Embolia pulmonar
d) Neumona bacteriana
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 2 VIII E 1, 2 a; captulo 8 V C 3, 4). El diagnstico ms probable es embolia
pulmonar. El inicio agudo descarta neumona atpica y hace poco probable el cncer
pulmonar. Sin pruebas de tos productiva es poco probable que haya traqueobronquitis,
trastorno tambin subagudo. La neumona bacteriana es muy improbable junto con la
radiografa de trax. El tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales predisponen a
trombosis venosa profunda y embolias pulmonares.
b) Ausencia de onda P, complejo QRS ensanchado, diferencia constante de los intervalos RR.
c) Presencia de onda P, complejo QRS ensanchado y eje rotado a la derecha.
d) Ritmo nodal con disociacin A-V
14.- Femenino de 59 aos, refiere vivir sola, como antecedentes refiere HTA y artritis
reumatoide, con buen control farmacolgico. Presenta alucinaciones auditivas y
cenestsicas, con ideas delirantes de perjuicio con los vecinos y de contenido msticoreligioso de 4 meses de evolucin. Cul sera el diagnstico ms probable?
Cuadro clnico
Diversos autores han intentado caracterizar un cuadro clnico de las psicosis de inicio
tardo en donde predominan los delirios, las alucinaciones, interpretaciones paranoides
(errores de percepcin) y otros sntomas Scheneiderianos. En ancianos con psicosis tardas
el cuadro clnico puede estar conformado por:
Fenmenos delirantes, especialmente paranoides de tipo persecutorio o de referencia.
Pueden presentar un tipo especial de delirios denominados de tabique, los cuales se
caracterizan por la creencia de que detrs de las paredes de su habitacin operan personas
con el propsito de hacerles dao o conspirar contra sus intereses e interferir contra su
vida.
. Fenmeno del eco del pensamiento: manifiestan que sus pensamientos son ledos o
robados.
. Presencia de alucinaciones especialmente auditivas, con contenidos de referencia,
persecutorios o erticos. Tambin pueden presentar alucinaciones visuales, tctiles y
olfativas.
ALARCN R.
15.- Mujer de 42 aos. Acude a consulta por cefalea y acfenos. Tiene antecedente de DM
en padre. EF: peso 78 kg, estatura 1.62, permetro abdominal 108 cm, TA: 140/100.
Laboratorio: glucosa de ayuno 116, prueba de tolerancia a la glucosa, resultado a las 2 horas
de 189.
Los diagnsticos que se establecen en la paciente son:
a)
b)
c)
d)
GLUCOSA:
<100 mg/dl = normal
100 y < 126 = glucosa de ayuno
alterada (GAA)
126 mg/dl = diabetes mellitas
Glucosa a las 2 horas postcarga:
16. - Male, 25, is brought to ER after a solvent factory accident 30 minutes ago, he shows
burn injuries on both legs, genitals, anterior and posterior surface of lower trunk. Select
the estimation of body surface area in burns according to Rule of nines.
a)
b)
c)
d)
55%
60%
25%
46%
Esta
ilustracin
muestra
la
Regla
de
los
Nueve
para
reas
corporales.
Divide el cuerpo en secciones que representan el nueve por ciento del total del rea de la
superficie del cuerpo (TBSA). Puede ser utilizado conjuntamente con los pacientes adultos
quemados para determinar el TBSA quemado. Las secciones incluyen la cabeza y cuello,
brazos, torso (pecho, abdomen anterior, regin dorsal y regin lumbar), perineo y piernas.
A mayor extensin, mayor gravedad. Las quemaduras en cara, genitales, manos o pies por si
mismas ya son graves. En cualquier caso, sea cual sea el rea quemada, si supera el 15%
tambin se considerar grave.
17.- Mujer de 26 aos, con tumor anexial de 6 cm lquido, dolor abdominal, fiebre,
leucorrea, con historia de cervicovaginitis de repeticin y dispareunia crnica, ltima
menstruacin hace una semana. El diagnstico ms probable ser:
a)
b)
c)
d)
Cistadenoma
Embarazo ectpico
Quiste de ovario
Enfermedad plvica inflamatoria
Establecido el diagnstico clnico de EPI, se debe hacer la definicin del estado clnico y
anatmico de la patologa plvica:
a) No complicada (limitada a trompas u ovarios)
1) Sin peritonitis plvica
2) Con peritonitis plvica
b) Complicada (masa inflamatoria o absceso que compromete trompa (s) u ovario (s)
1) Sin peritonitis plvica
2) Con peritonitis plvica
Referencia:
Beigi RH, Wiesenfeld HC. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and
treatment. Obstet Gynecol Clin Norh Am. 2003; 30 (4): 777 93
Center for Disease Control. Guidelines for treatment of sexually transmited diseases.
MMWR Recomm Rep. 2002 May 10;51(RR-6):1-78
Center for Disease Control. Guidelines for prevention and management (MMWR. 40: 1 - 25
1991) Pelvic inflammatory disease: guidelines for prevention and management.
MMWR Recomm Rep. 1991 Apr 26;40(RR-5):1-25.
Hager WD, Eschenbach DA, Spence MR, Sweet RL. Criteria for diagnosis and grading of
salpingitis. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
Prodigy Guidance. Pelvic inflammatory disease. [Internet]. UK : NHS, Department of
Health; 2003. [Acceso 18 de Junio de 2005]. Disponible en:
a)
b)
c)
d)
Displasia de cadera
Enfermedad de Legg-Perthes
Artritis sptica
Parto traumtico
La falta de relacin normal en las estructuras que forman una articulacin se conoce como
luxacin. En el caso de la cadera, la cabeza del fmur no encaja debidamente en su cavidad
(acetbulo).
El desarrollo del acetbulo ser normal siempre que la cabeza del fmur permanezca en
posicin correcta y el esfuerzo muscular sea adecuado.
Siempre que esto no se cumpla, se producir una alteracin entre el ctilo y la cabeza
femoral, dando lugar a una alteracin con el resultado de luxacin de la cadera.
DIAGNSTICO: EXPLORACIN FSICA
a) Maniobras de Ortolani y Barlow - click audible-.
Ortolani: el click se produce cuando la fvea de la cabeza del fmur encuentra la cresta
cotiloidea caminando sobre ella. La limitacin a la abduccin desaparece, esto es signo de
reduccin.
Barlow: se realiza la aduccin de la cadera, que tras una ligera presin longitudinal sobre el
fmur, produce una luxacin.
La prueba de Ortolani traduce una luxacin y la de Barlow una cadera luxable.
b) Asimetra de pliegues -no valorable en luxaciones bilaterales.
c) Limitacin a la abduccin.
d) Dismetra.
Referencia:
Garca Portabella, M.
Luxacin congnita de cadera antes de los tres meses de edad. 2001.
Garcia-Siso Pardo, J. M.
Displasia del desarrollo de la cadera.
(Parte I). Peditra Rural y Extrahospitalaria.
Vol. 32. N 304 Pgs. 481-491. 2002.
Graf, R.
19.- Femenino de 18 aos originario de Tabasco, quien inicio con fiebre elevada, cefaleas,
mialgias generalizadas y artralgias, se diagnostica dengue clsico, el tratamiento de
eleccin en esta patologa es:
a)
b)
c)
d)
Aciclovir
Cristaloides y plasma
Antivirales e hidratacin con cristaloides.
Sintomtico
DENGUE CLSICO
Las primeras manifestaciones clnicas son de inicio abrupto tras 2-7 das de incubacin.
Se caracterizan por fiebre elevada (39-40C), cefaleas, mialgias intensas generalizadas y
artralgias con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran astenia, nuseas, vmitos y dolor
abdominal. Los sntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes. Se puede
presentar una erupcin cutnea mculo-papular, que aparece al comienzo de la fiebre o
coincide con un segundo pico febril a los 3-5 das. Pueden observarse poliadenopatas,
granulocitopenia, linfocitosis relativa y trombopenia.
Algunos de los aspectos clnicos dependen fundamentalmente de la edad del paciente.
El dolor abdominal generalizado ha sido observado ms frecuentemente en nios.
En adultos, al final del perodo febril se pueden presentar manifestaciones hemorrgicas
de poca entidad, como epstaxis, petequias, gingivorragias, y en casos ms raros
hematemesis, melenas o hematurias. Si bien el Dengue Clsico es usualmente benigno y
autolimitado, se asocia con gran debilidad fsica y algunas veces con una convalescencia
prolongada, pudiendo estar presentes las manifestaciones hemorrgicas, que no son
exclusivas de la entidad clnica llamada Fiebre Hemorrgica de Dengue.
La enfermedad cursa con viremia precoz y breve (desde un da antes de los sntomas hasta
3-5 das despus aproximadamente), lesiones de engrosamiento endotelial, edema e
infiltracin mononuclear en torno a los pequeos vasos.
Tratamiento
Hidratacin oral
Tratamiento del Shock EN CASO NECESARIO.
Rehidratacin parenteral si se presenta: intolerancia a la va oral, deshidratacin moderada
o grave, hematocrito en aumento o derrames cavitarios.
Los corticoides no demostraron ser efectivos
Antibiticos no estn indicados
20.- Un nio de 12 aos, varn, acude al centro de urgencias 30 mins. Despus de haber
ingerido comprimidos de sulfato ferroso de 325 mg. La madre indica que faltan 20
comprimidos del frasco. Cada comprimido tiene 65 mg de hierro elemental. El nio ha
vomitado una vez y su comportamiento parece totalmente normal. Los hallazgos de la
exploracin fsica no arrojan nada importante. Pesa 13 kg. Cul de los siguientes
enunciados sobre el estado del nio es el correcto?
a)
b)
c)
d)
21.- Mujer de 37 aos. Acude a consulta por presentar cefalea, cansancio e irregularidades
menstruales con ritmo de 36 a 50 x 2-3 das. No se ha podido embarazar despus de 18
meses de actividad sexual regular. No tiene antecedentes importantes. EF: Campos visuales
normales, tiroides aumentada de tamao una vez y aumentada de consistencia, no tiene
galactorrea. Resto normal. Laboratorio: qumica sangunea, Bh y electrolitos normales.
Prolactina 47 ng/dL (< 25), perfil tiroideo: TSH 18 mUI/ml, T4t: 50 nmol/L (57.9 a 154.4),
T4L: 7.7 pmol/L (9 a 24), T3T: 1.06 nmol/L (1.2 a 2.9), T3L: 1.96 pmol/L (3 a 6.31)
El diagnstico es:
a)
b)
c)
d)
Hiperprolactinemia
Hipertiroidismo
Sndrome de ovarios poliqusticos
Hipotiroidismo primario
DIAGNOSTICO
Inicialmente el hipotiroidismo se diagnosticaba mediante la cuantificacin por tcnicas de
Radio Inmuno Anlisis (RIA) de las hormonas circulantes triyodotironina y tiroxina; el
proceso era lento y sometido a muchos factores de error que hacan su sensibilidad y
especificidad poco confiables. Posteriormente, se desarrollaron tcnicas para la medicin
de la TSH hipofisiaria igualmente mediante el RIA lo que mejor en forma importante la
sensibilidad para el diagnstico de esta enfermedad; sin embargo, los niveles de deteccin
de la prueba se encontraban en el orden de 1 IU/ml lo que haca que la prueba no fuera
sensible para valores menores de 1 IU/ml. Debido a esto se crearon tcnicas de segunda
generacin mediante la cuantificacin de TSH por anticuerpos monoclonales y RIA, el
IRMA (Immuno Radiometric with Monoclonal Antibodies) que permiti detectar valores de
TSH en rangos de 0.1 IU/ml; posibilitando desde entonces diagnosticar pacientes con
hipertiroidismo primario; pero con la limitante de que para esta tcnica era imposible
detectar valores de TSH menores de 0.1 IU/ml por lo que se creo la medicin de TSH
mediante quimioluminiscencia o mtodos enzimticos, es decir las tcnicas de tercera
generacin, las cuales pueden detectar valores de TSH de 0.01 IU/ml; con lo que se logra
el espectro ideal para una prueba de laboratorio que tiene la capacidad de diagnosticar
tanto la hipofuncin como la hiperfuncin(20).
Adems el avance no slo fue en la medicin de TSH sino tambin en las hormonas tiroideas
que han evolucionado simultneamente con la TSH y ya se miden incluso las fracciones
libres de hormonas y las fracciones totales, lo que ha facilitado el manejo de estos
pacientes. Gracias a esta evolucin en tcnicas de laboratorio, el diagnstico de
hipotiroidismo primario es bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al valor mximo de
la tcnica seran diagnsticos de la disfuncin; pero no es tan fcil. Cuando tenemos un
paciente con toda la sintomatologa del hipotiroidismo y la TSH se encuentra elevada el
diagnstico es obvio; pero podemos tener pacientes con sntomas muy inespecficos como
depresin y con examen fsico normal a quienes se les encuentran valores de TSH por
encima del lmite superior y con hormonas tiroideas normales. Se trata de un hipotiroidismo
o es un valor ligeramente elevado ocasional de una persona sana(21). Igualmente tenemos
otra circunstancia que ha sido descrita con mayor frecuencia: pacientes con valores de
TSH en el lmite superior normal y con dislipidemia a quienes se les da tratamiento con
hormonas tiroideas y su dislipidemia se corrige manteniendo valores de TSH en rangos
normales. Todas las circunstancias anteriores han hecho que aparezca en el hipotiroidismo
primario la expresin de hipotiroidismo subclinico, que ha sido objeto de reuniones y
congresos dedicados exclusivamente a este tema. La sociedad Europea de Tiroides hace
algunas recomendaciones para el manejo de esta situacin que se consideran tiles como
gua (Tabla ).
Tabla. Enfoque del paciente con disfuncin tiroidea de acuerdo a los niveles de hormona
estimulante de la tiroides (TSH).
Si
TSH
0.4 a 2.0
mU/L
Si TSH 2.01 a 5.0mU/L
Medir T3 y T4 totales o
libres para diagnostico
de hipertiroidismo.
Normal,
Repetir
cada cinco
aos
Si TSH
mU/L
>
5.0
Dar tratamiento
para
hipotiroidismo
22.- Hombre de 54 aos, acude a consulta por descontrol glucmico. Tiene antecedente de
DM tipo 2 de 13 aos de evolucin controlada con diferentes hipoglucemiantes orales.
Desde hace un mes est bajando de peso y tiene polidipsia y poliuria a pesar de tomar su
tratamiento con metformn 850 mg 3 veces al da y glibenclamida tab 5 mg, 4 tabletas
diarias, adems de la dieta. EF: peso 68 kg, estatura 1.70, TA 140/80, FC 96x. Glucosa:
289 mg, hemoglobina glucosilada de 11%. La conducta teraputica ms apropiada es:
a)
b)
c)
d)
Metas s
continuar
delgado
SULFONIUREA
Metas s
Metas no
Metas no
Metas s
TX COMBINADO
HO da
Insulina noche
Continuar
Metas no
INSULINA
HbA1c > 9%
2 hipoglucemiantes
Biguanida + secretagogo
Biguanida + Tiazolidinediona
HO + insulina
Insulina basal
o preprandial o
ambas
23.- Una mujer de 43 aos inicia recientemente con fatiga, somnolencia, piel seca,
estreimiento y aumento de peso de 5 kg. Su tiroides est firme y tiene el doble del
tamao normal. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio confirma el presunto
diagnstico de hipotiroidismo?
a)
b)
c)
d)
Hipotiroidismo
La instauracin es habitualmente lenta y progresiva. Los sntomas se relacionan con una
disminucin en la actividad funcional de todos los sistemas del organismo. Los ms clsicos
son cansancio, intolerancia al fro (carcter muy friolero), apata e indiferencia, depresin,
disminucin de memoria y de la capacidad de concentracin mental, piel seca, cabello seco y
quebradizo, fragilidad de uas, palidez de piel, aumento de peso, estreimiento pertinaz y
somnolencia excesiva. En situaciones extremas puede evolucionar hacia la insuficiencia
cardiaca, la hinchazn generalizada (mixedema), insuficiencia respiratoria y abocar al coma
mixedematoso con prdida de conocimiento que conlleva un alto grado de mortalidad.
Al igual que el resto de enfermedades del tiroides, el hipotiroidismo es ms frecuente en
el sexo femenino. Es a partir de los 40-50 aos cuando las mujeres tienden a desarrollar
con ms frecuencia hipotiroidismo de causa autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). El
periodo postparto es igualmente propenso a la aparicin de este problema. La ciruga de
tiroides y la aplicacin de yodo radioactivo representan situaciones de riesgo para el
antitiroideo durante la gestacin, deben ser evaluados en este sentido. Las personas en las
que se detectan anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales, antitiroglobulina) tienden a
desarrollar con el tiempo alteraciones de la funcin tiroidea, por lo que deben ser evaluados
crnicamente de forma peridica.
La determinacin de TSH es el parmetro ms sensible para el diagnstico del
hipotiroidismo. Su elevacin es indicativa de que la funcin del tiroides es insuficiente.
Este fenmeno se produce antes de que comiencen a descender en la sangre las
concentraciones de hormonas tiroideas. Generalmente, en el hipotiroidismo establecido,
adems de la elevacin de TSH, se produce un descenso de T4. El nivel de T3 con
frecuencia se encuentra dentro de la normalidad. As pues, cuando aparecen sntomas
sugestivos, el mdico solicitar una determinacin de TSH que es el mejor mtodo para
descartar que exista hipotiroidismo. Puede acompaarse de una determinacin de T4 y de
anticuerpos antitiroideos si se desea conocer si la causa se debe a fenmenos de
autoinmunidad. En los casos de hipotiroidismo secundario debido a disminucin de la
secrecin de TSH por parte de la hipfisis, el diagnstico se basa en confirmar
concentraciones disminuidas de T4 y TSH en la sangre. Cuando la elevacin de TSH se
acompaa de niveles normales de T4 la condicin es conocida con el nombre de
hipotiroidismo subclnico. Si existe bocio puede ser conveniente realizar una ecografa
tiroidea. Cuando existe sospecha de alteraciones en el desarrollo de la glndula o de
deficiencia enzimtica, puede ser til obtener una gammagrafa tiroidea. Si se confirma un
diagnstico de hipotiroidismo de causa autoinmune, es habitual evaluar la asociacin de
alteraciones en otras glndulas como las suprarrenales, paratiroides o gnadas.
REFERENCIAS:
(1.) Anderson R, Harnes J. 1975. Thyroid hormones secretion rates in growing and mature
goats. J Anim Sci 40: 11301135.
(2.) Anke M, Henning A, Grun M, Partschefeld M, Groppel B. 1977. Der einluss des mangan,
zink, kupfer, jod, selen, molybdan und nickelmangels aauf die fortpflanzuggsleistung des
wiederkauers. Mathem Natur Reihe (Leipzig) 26: 283-292.
(3.) Balbuena O. 2003. Nutricin Mineral del Ganado. Sitio Argentino de Produccin Animal:
1-5, www.produccionanimal. com.ar.
(4.) Beckett GJ, Beddows SE, Morrice PC, Nicol F, Arthur JR. 1987. Inhibition of hepatic
deiodination of thyroxine is caused by selenium deficiency in rats. Biochem J 248: 443447.
(5.) Brem JJ, Pochon DO, Roux JP, Trulls H. 1998. Exploracin diagnstica de la funcin
tiroidea en ovinos. Rev Vet 8/9: 23-26.
(6.) Castillo V. 2001. Cambios de la funcin tiroidea en cachorros alimentados con dietas
comerciales con alto contenido de yodo. On line: http://www.idealibrary.com.
a)
b)
c)
d)
Cuantitativa continua
Cuantitativa discreta
Cualitativa ordinal
Cuantitativa discontinua
En las variables de tipo ordinal las observaciones se clasifican y ordenan por categoras
segn el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada caracterstica. Por
ejemplo, se puede clasificar a las personas con respecto al grado de una enfermedad en
leve, moderado o severo.
Moreno A. Principales medidas en epidemiologa. Rev Salud Pblica Mex, 2000;42(4): 338
25.- Femenino de 20 aos que acude a consulta externa, refiere que desde hace mas de un
ao presenta astenia, cansancio, prdida de apetito y dificultades para concentrarse en los
estudios. Al interrogatorio refiere que a perdido inters en los estudios, frecuenta menos
a sus amigos, con pesimismo en la mayora de sus actividades. Cul es el diagnstico ms
probable?
a) Anorexia nerviosa
b) Trastorno de ansiedad.
c) Trastorno Distmico
d) Depresin mayor
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos.
Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe
ser de al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energa o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no
ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor
por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor,
en remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses).
Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico,
puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe
realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y
nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmco.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico
crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio
temprano:
Si
el
inicio
es
antes
de
Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad.
los
21
aos
26.- Mujer de 22 aos que acude a consulta por prdida de peso, diarrea, palpitaciones,
temblor y labilidad emocional. No tiene antecedentes importantes. Refiere evacuaciones
diarreicas de 5 a 7 por da, sin moco o sangre.
EF: peso 52 kg, estatura 1.59, FC 108x, TA: 120/65, retraccin palpebral, hiperemia
conjuntival y de carncula, cuello con tiroides aumentada de tamao 3 veces de forma
difusa, extremidades superiores con hiperhidrosis palmar, temblor fino distal, reflejos
exaltados.
Los estudios que debemos solicitar para hacer el diagnstico es:
a)
b)
c)
d)
27.- Femenino de 26 aos su padecimiento actual inici hace 4 aos, cuando sus ciclos
menstruales empezaron a ser irregulares. Su ritmo actual es de 40-90 x 3-4. FUR: hace 3
meses. Inici vida sexual a los 23 aos y no ha podido embarazarse. En la exploracin fsica
encontramos la piel ligeramente seca, hay salida de lquido blanquecino escaso a la
expresin del pezn izquierdo y tiene giordano positivo derecho.
1. El estudio que es de mayor utilidad para aclarar el diagnstico es:
a)
b)
c)
d)
Prueba de embarazo
LH, FSH y estrgenos
Tomografa de crneo
Prolactina
28.- Un hombre de 55 aos presenta dolor precordial que le apareci cuando estaban en
reposo; se irradio al cuello y al hombro izquierdo, refiere que tuvo 20 minutos de duracin
y cedi , tiene antecedentes de obesidad, Diabetes Mellitus, hipertensin y sedentarismo,
el diagnostico mas probable es:
a)
b)
c)
d)
Angina inestable.
Infarto agudo al miocardio.
Angina estable.
Pericarditis.
29.- Acude a consulta un adolescente de 20 aos la cual refiere que desde hace varios
meses presenta astenia, cansancio, prdida de apetito y dificultades para concentrarse en
los estudios. Al interrogatorio refiere que a perdido inters en los estudios, frecuenta
menos a sus amigos, con pesimismo en la mayora de sus actividades. Cul es el diagnstico
ms probable?
a) Anorexia nerviosa
b) Trastorno de ansiedad.
c) Distimia.
d) Depresin mayor
LA DISTIMIA
La distimia es un estado de nimo crnicamente deprimido, menos grave que la depresin y
que no cumple los criterios para una depresin mayor, o lo hace slo en perodos muy
cortos. Su evolucin suele ser de ms de dos aos. Se caracteriza por un abatimiento
prolongado del estado de nimo en que el sujeto distmico se describe a s mismo como
triste o desanimado, perdiendo el inters por las cosas y vindose a menudo como intil
y poco interesante. Posee sntomas persistentes o intermitentes, de intensidad ms leve
comparacin a la depresin mayor. Aiskal (1983) la define como mal humor y se
caracteriza porque el individuo est habitualmente triste, introvertido, melanclico,
excesivamente consciente, incapaz de alegra y preocupado por su insuficiencia personal.
Los criterios de diagnstico de Distimia son los que a continuacin se detallan:
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los
nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al
menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energa o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
Referencias Bibliogrficas
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edition (DSM-IV TR).
American
Psychiatric
Association.
American
Psychiatric
Press,
2000.
- Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9 edition. Lippincott Williams & Wilkins
Press, 2003.
30.- Recurren a consulta los padres de un menor, que cuenta con cinco aos de edad, lleva
varias noches despertndose agitado como si hubiera soado algo que le angustia. Cuando
acuden a su lado por la noche, el nio les mira y dice palabras que no tienen ningn
significado. Al cabo de un rato vuelve a dormirse y por la maana no recuerda nada de lo
ocurrido. El diagnstico sera:
a) Terrores nocturnos.
b) Pesadillas.
c) Disomnia.
d) Sonambulismo.
Criterios para el diagnstico de F51.5 Pesadillas (307.47)
A. Despertares repetidos durante el perodo de sueo mayor o en las siestas diurnas,
provocados por sueos extremadamente terrorficos y prolongados que dejan recuerdos
vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia,
seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del
perodo de sueo.
B. Al despertarse del sueo terrorfico, la persona recupera rpidamente el estado
orientado y despierto (a diferencia de la confusin y desorientacin que caracterizan los
terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia).
C. Las pesadillas, o la alteracin del sueo determinada por los continuos despertares,
provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p.
ej., delirium, trastorno por estrs postraumtico) y no se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Criterios para el diagnstico de F51.4 Terrores nocturnos (307.46)
A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante
el primer tercio del episodio de sueo mayor y que se inician con un grito de angustia.
B. Aparicin durante el episodio de miedo y signos de activacin vegetativa de carcter
intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoracin.
C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los dems por
tranquilizarle.
D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado
de lo acontecido durante la noche.
E. Estos episodios provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral,
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
31.- Masculino de 43 aos que ingresa al servicio de urgencias por haber sufrido colisin
automovilstica de frente. Sufre fractura en tibia y peron, se practic ciruga ortopdica
sin complicaciones y, durante los dos primeros das del postoperatorio, el paciente estuvo
inquieto pero bien orientado. Al tercer da, el paciente se mostr de repente confuso y
temeroso y refiri visin de serpientes y araas que se desplazaban en su cama. En la exploracin se observ midriasis, temblor de oscilaciones amplias de las manos y los prpados,
sudoracin profusa, taquicardia con latido hipercintico y temperatura de 39C. Como
antecedente se consideraba un bebedor social moderado y negaba el abuso de drogas. El
diagnstico ms probable es:
a)
b)
c)
d)
32.- Masculino de 50 aos que presenta sbitamente dolor intenso en primer ortejo de pie
derecho durante la noche posterior, tras ingesta de alcohol. Con los datos clnicos
anteriores usted pensara que el paciente cuenta con:
a)
b)
c)
d)
Las causas que generan hiperuricemia son mltiples, pero en general podemos dividirlo en
tres grupos:1 Hiperuricemia idioptica (10-15%) que representa los errores innatos del
metabolismo, padecimientos caracterizados por un incremento en la sntesis de purinas y
sobreproduccin de cido rico; 2 Por incremento del recambio metablico y que genera;
un exceso de cido rico srico, observado en los sndromes mieloproliferativos, neoplasias,
etctera, y 3 grupo conformado por padecimientos o condiciones que producen baja
excrecin renal de cido rico. La acidosis metablica, insuficiencia renal, enfermedades
metablicas endocrinolgicas y el uso de frmacos, son las causas ms comunes de esta
situacin.
Factores de Riesgo: Todas las causas de hiperuricemia son un factor de riesgo para la
gota. 1) La obesidad o el aumento o prdida repentinos de peso; 2) mayores de 40 aos; 3)
sexo masculino; 4) Miembros de la familia con gota;5) Diurticos, tales como el
hidroclorotiazido; 6) Algunas medicinas, como la aspirina; 7) Una diera rica en cristales de
nitrgeno; 8) Consumo de alcohol; 9) Algunos tipos de cncer o tratamientos contra el
cncer (por ejemplo, medicinas citotxicas); 10) Medicinas (tales como los que combaten la
apopleja y otros); 11) Deshidratacin;12) Hipercolesterolemia;13) Enfermedad renal; 12)
Desordenes endocrinos, como el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo
33.- Un paciente con insuficiencia renal crnica debida a hipotensin prolongada grave es
atendido porque presenta dolor retroesternal. Se le indic hemodilisis dos veces por
semana en los ltimos dos aos y en fechas recientes ha experimentado episodios de
hipotensin al inicio del tratamiento. El dolor se localiza sobre el msculo trapecio. Se
reduce un poco al adoptar la posicin de pie y se exacerba con la respiracin profunda.
Cul de los siguientes trastornos es la causa ms probable del dolor retroesternal que
sufre este paciente?
a)
b)
c)
d)
Arteriopata coronaria
Espasmo esofgico difuso
Pericarditis
Embolias pulmonares
1. Alexander JS. A pericardial effusion of gold paint appearance due to the presence of
cholesterin. Br Med J 1919; 2: 463.
2. Brawley RK, Vasko JS, Morrrow AG. Cholesterol pericarditis: consideration of its
pathogenesis and treatment. Am J Med 1966; 41: 235-248.
34.- Se reportaron 45 casos de varicela entre los alumnos de primer grado de una escuela
secundaria durante la segunda quincena del mes de agosto de 2009. La tasa de ataque es
de 26.4%. Esta situacin nos indica que estamos ante un(a):
a)
b)
c)
d)
Epidemia
Endemia
Brote
Pandemia
35.- Femenino de 78 aos acude a consulta externa por referir debilidad general y apata,
aadindose en la ltima semana disnea progresiva hasta ser de pequeos esfuerzos.
Antecedentes: cardiopata hipertensiva con funcin sistlica conservada, en los ltimos 2
aos ha tenido 3 episodios de fibrilacin paroxstica cardiovertidos elctricamente.
Durante este tiempo ha recibido diversos tratamientos que incluan algunos de los
siguientes frmacos: propafenona, amiodarona, digoxina, diltiacem y captopril. El ECG
muestra
fibrilacin auricular con frecuencia ventricular a 130 lpm, RX de trax
cardiomegalia signos de congestin pulmonar y el estudio de funcin tiroidea una T4 libre
elevada con una TSH indetectable.
El medicamento responsable de la sintomatologa de esta paciente es:
a) Propafenona.
b) Amiodarona.
c) Digoxina.
d) Diltiacem.
(piel)
36.- En el caso de encontrar una diarrea con presencia de moco, sangre y protenas
procedentes de una mucosa intestinal inflamada constituye una diarrea:
a) Osmtica
b) Exudativa
c) Secretora
d) Motora
LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
2.
3.
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Avery ME. Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. New Engl J Med 323:891,
1990.
Campos J. Tercer Curso Anual de Actualizaciones en Medicina Interna.
Fundacin Santa Fe de Bogot. Santaf de Bogot, 1990.
Diaz H, Campos J. Diarrea aguda. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandn, J
Campos,
R Esguerra, editores. Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa. Editorial
Presencia Ltda. Santaf de Bogota, 1992.
Donowitz M et al. Drug therapy for diarrheal diseases. A look ahead. Rev Infect
Dis 8:202, 1986.
37. - Which of the following drugs combination would be most appropriate in the patient
treatment of acute pelvic inflammatory disease?
a)
b)
c)
d)
Ampicillin / cefoxitin
Tetracycline / gentamicin
Cefoxitin / Doxycycline
Ampicillin / Amikacin
E.P.I.
Regmenes de tratamiento CDC 2002
Parenteral.
Cefotetan 2gr iv/12h Cefoxitina 2gr iv/6h + Doxiciclina 100 mgs iv/8h.
Clindamicina 900 mg iv/8h + Gentamicina iv/im (2mg/kg de carga, luego 1.5
mg/kg/8h.
Alternativas.
Ofloxacina 400 mg iv/12h Levofloxacino 500 mg iv diario con o sin
Metronidazol 500 mg iv/12 h.
Oral.
Edema de Reinke
Son lesiones en las que se produce un acumulo de un liquido fluido, gelatinoso, bajo la
cubierta mucosa de las cuerdas vocales. Son generados por fenmenos de inflamacin
crnica debidas al abuso vocal y al consumo importante de tabaco que encontramos en ms
del 90% de los pacientes. Esta descrito que puede aparecer en casos de hipotiroidismo y
asociado al reflujo gastroesofgico.
Clnica
Disfona de larga
evolucin con voz
grave sobre todo
matutina
Disnea ocasional
Relacin con abuso
del tabaco
Predominio en
varones de 50-60
aos, pero aumenta
la incidencia en
mujeres
Relacin con
reflujo gastroesofgico
Exploracin
Actitud y consejos
Laringoscopia
indirecta:
Medidas de higiene
vocal
- Irritacin y edema
organizado en
forma de bolsas
en los 2/3
anteriores de
ambos pliegues
Protectores
gstricos
- Defecto de cierre
posterior
- Aspecto
gelatinoso o rojizo
Microciruga
larngea con incisin
y aspirado del edema
en 1 2
intervenciones
Evolucin
Mejora
Recidivas si
persisten hbitos
tabquicos
Riesgo de cicatrices
vocales
No degeneran
aunque se asocian a
laringitis crnicas
Supresin absoluta
del tabaco
Rehabilitacin
logopdica
ocasionalmente
Bruch JM. Hoarseness in adults [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Rose, BD (Ed),
version 17.1 ; 2009 [acceso 6/4/2009]. Disponible en:
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recurrente (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3,
2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: Colton R, Casper J, Leonard R.
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Treatment. 3rd ed. Baltimore Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
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hoarseness and dysphonia with use of a dry powder fluticasone propionate inhaler in
asthma. Allergy Asthma Proc. 2007 Sep-Oct;28(5):550-6.
39.- Un nio de 5 aos no inmunizado acude a consulta con una historia de 2 semanas de
evolucin de tos paroxstica, fiebre de bajo grado, emesis post-tos y descarga nasal
viscosa. El EF revela otitis media bilateral y conjuntivitis hemorrgica. Se auscultan
estertores inspiratorios bilateralmente. BH con LT 45 000, con 95% de linfocitos. Cul de
los siguientes es el diagnstico ms probable?
a)
b)
c)
d)
La tos ferina es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causad por un bacilo gram
(-) llamado Bordetella pertussis.
El comienzo suele ser insidioso con una fase catarral, con tos irritante que poco a poco se
vuelve paroxstica, por lo regular en el trmino de una a dos semanas, y que dura de uno a
dos meses o ms. Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos;
cada serie de ellos comprende innumerables toses sin inspiracin intermedia y puede ser
seguida por un estridor respiratorio de tono alto caracterstico. Los paroxismos con
frecuencia culminan con la expulsin de mucosidades claras y adherentes, a menudo seguida
de vmito. Los lactantes menores de 6 meses de edad, los adolescentes y los adultos
frecuentemente no tienen el cuadro tpico de estridores o tos paroxstica.
Resumen:
Etiologa: Bordetella pertussis.
Otros: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pnuemoniae y adenovirus.
Fuentes de contagio adolescentes y adultos.
Infeccin intradocimiciliaria en el 80 % de los no vacunados.
Contagio: Fase catarral y hasta 2 semanas de iniciada la tos.
Periodo de incubacin de 10 a 21 das.
Cultivo nasofarngeo Bordet-Gengou (Dacrn o alginato de calcio).
Negativo en fase temprana, > 4 semanas sin estaba vacunada y > 5 das si recibi
tratamiento.
Bibliografa:
a) Metronidazol.
b) Eritromicina.
c) Ceftriaxona.
d) Ciprofloxacino
de tos productiva y esputo purulento. Los cultivos de esputo muestran en el 63% de los
casos flora aerbica, en el 7% anaerobios y en el 30% flora mixta.
ANAEROBIOS
Los anaerobios son la flora predominante en las secreciones orafaringeas. Por lo tanto, la
va de infeccin por estos grmenes es la aspiracin. Existen cuatro patrones de infeccin:
1) neumonitis aguda; 2) neumona necrotizante; 3) absceso pulmonar y 4) empiema. Todos
estn relacionados entre s puesto que una neumona aguda si no se trata, evoluciona a un
proceso necrotizante que se puede localizar, dando origen a un absceso que al romperse
hacia el espacio pleural produce un empiema.
Hallazgos clnicos. Tos productiva con esputos de mal olor, dolor pleurtico; si existe un
absceso la respiracin es anfrica o cavernosa.
Hallazgos de laboratorio. Una muestra obtenida por puncin transtraqueal permite su
cultivo en un ambiente para anaerobiosis. Para obtener un resultado ptimo la muestra se
debe llevar al laboratorio en jeringas sin aire. Las infecciones pulmonares anaerbicas que
aparecen en pacientes hospitalizados generalmente son de tipo mixto y con frecuencia se
encuentran Staphylococcus o bacilos gram-negativos. Los microorganismos ms importantes
son el Bacteroides melaninogenicus y el Fusobacterium nucleatum y los estroptococos
anaerbicos propios de la flora existente en la orofaringe. En el caso de enfermedades
abdominales como la obstruccin abdominal o ciruga, una causa frecuente de infeccin es
el B. fragilis.
Tratamiento. La mayora de los microorganismos, con excepcin del B. fragilis son
sensibles a la penicilina G. y la carbenicilina. Casi todos, incluyendo el B. fragilis son
sensibles al cloranfenicol y a la clindamicina. El metronidazol es eficaz contra la mayora de
los anaerbicos incluyendo del B. fragilis. En la neumona aguda se recomienda la penicilina
cristalina 2 millones de unidades IV cada 4 horas; en la neumona necrotizante y el absceso
pulmonar se prescribe penicilina cristalina ms metronidazol. Es aconsejable practicar una
fibrobroncoscopia ante la presencia de un absceso para descartar un cuerpo extrao o una
lesin maligna. En el empiema anaerbico, la maniobra terapetica ms importante es el
drenaje adecuado por medio de un tubo torcico. Se utilizan dosis altas de penicilina
cristalina (3 millones de unidades cada 4 horas), ms clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o
metronidazol, 15 mg/kg/6 horas, IV.
Referencias:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Las crisis se inician bruscamente, alcanzan su mxima intensidad en los primeros diez a 15
minutos y suelen durar menos de una hora. Dejan a quien las sufre en un estado de total
agotamiento psicofsico y con un gran temor (ansiedad anticipatoria) a volver a padecer una
nueva crisis (miedo al miedo). Tambin pueden aparecer sntomas de tipo depresivo, miedo a
salir o alejarse del hogar o necesidad de hacerlo acompaado por una ser muy cercano
(familiar). La persona suele sentirse muy hipersensible y vulnerable. Este tipo de trastorno
es tan traumtico de experimentar que quien lo padece suele cambiar en forma brusca y
desfavorable sus hbitos de vida: no querer salir solo de la casa o viajar, retraimiento
social, abandono de sus actividades laborales o acadmicas.
Muchas veces la persona que se encuentra padeciendo una Crisis de Pnico tiene la
necesidad de "salir corriendo" del lugar donde se encuentra o de consultar urgentemente a
un mdico en el caso que crea que se esta muriendo de verdad. Si esta crisis se
experimenta por primera vez en un lugar determinado, un tren o autobs por ejemplo, suele
quedar temor de volver a ese mismo sitio o medio de locomocin, desarrollndose de este
modo una fobia al mismo.
Un paciente que sufra de Crisis de Pnico describi su primera crisis de la siguiente forma:
"Sbitamente sent una oleada de miedo sin que hubiera razn alguna. El corazn me lata
apresuradamente, me faltaba el aire, senta que no poda respirar, el corazn lata tan
fuerte que pareca que iba a salirse por mi boca. Me dola el pecho, tena mareos, ganas de
vomitar, no poda parar de temblar. Senta que me mora. Era como una agona mortal que
nunca terminaba"
Este trastorno se lo clasifica dentro de las neurosis, no tiene nada que ver con la locura
(psicosis), ni desencadena con el tiempo en un cuadro de locura. Es importante recalcar
esto ya que muchos pacientes que sufren este trastorno, o los familiares del mismo,
piensan que se estn volviendo locos. Lo que s es frecuente es que las personas que
padecen de Trastorno de Pnico desarrollen, si no son tratados a tiempo y adecuadamente,
cuadros de tipo depresivos, fobias mltiples (especialmente agorafobia) o abuso de
sustancias (alcohol o drogas).
Referencias Bibliogrficas:
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edition (DSM-IV TR).
American
Psychiatric
Association.
American
Psychiatric
Press,
2000.
- Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9 edition. Lippincott Williams & Wilkins
Press, 2003.
42.- Acude a consulta una mujer de 35 aos acompaada de su marido. Ella dice encontrarse muy bien, mejor que nunca, est pudiendo hacer ms cosas e incluso se siente
capaz de comprender cuestiones muy complicadas. El marido dice que ella lleva una semana
durmiendo poco y que no para; se levanta temprano, sale a la calle, vuelve, se cambia, vuelve
a salir, habla sin parar con cualquier persona que se encuentra y no controla lo que gasta.
Nunca le haba ocurrido nada parecido y ella no acepta tener ningn problema. El
diagnstico sera:
a)
b)
c)
d)
Episodio manaco.
Trastorno bipolar.
Trastorno psictico breve.
Trastorno de ansiedad generalizada.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de
sueo)
43.- Femenino De 17 aos refiere que lleva un tiempo con menos apetito y durmiendo
menos ya que le cuesta poder dormirse. Es una buena estudiante, pero en la ltima
evaluacin le han quedado cuatro asignaturas y le cuesta concentrarse en los estudios. Los
dos ltimos fines de semana no ha salido con sus amigas porque no le apeteca y se siente
irritada con su familia, aunque no entiende porqu. Tiene dolores de cabeza y a veces le
viene la idea de la muerte a la imaginacin aunque piensa que no lo hara por sus
sentimientos religiosos. Nunca le haba sucedido algo parecido. El diagnstico sera:
a) Trastorno depresivo mayor.
b) Trastorno ciclotmico.
c) Anorexia.
d) Episodio depresivo mayor.
Criterios para el diagnstico del episodio depresivo mayor (DSM-IV)
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto).
Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan
los dems)
3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de
ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da.
Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada da
5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no
meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o prdida de energa casi cada da
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo)
8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya
sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida
recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para
suicidarse
Bibliografa:
Los corticosteroides (del lat. cortex, cis, corteza, y esteroide) o corticoides son una
variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las
glndulas suprarrenales) y sus derivados.
Los corticosteroides estn implicados en una variedad de mecanismos fisiolgicos,
incluyendo aquellos que regulan la inflamacin, el sistema inmunitario, el metabolismo de
hidratos de carbono, el catabolismo de protenas, los niveles electrolticos en plasma y, por
ltimo, los que caracterizan la respuesta frente al estrs.
Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen aplicaciones teraputicas,
utilizndose principalmente debido a sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras
y a sus efectos sobre el metabolismo.
Todos los efectos anteriormente enunciados pueden ocurrir independientes del origen de
los glucocorticoides. La causa ms comn de sndrome de Cushing se debe a la
administracin exgena de dosis farmacolgicas de ellos con fines generalmente
antiinflamatorios e inmunosupresores.
45.- En un estudio transversal se tienen 1000 pacientes con cncer mamario, 32 de ellas
estaban embarazadas. A partir de estos datos, se puede concluir que:
a) El embarazo es una complicacin rara del cncer mamario.
b) Si se hacen los ajustes de la edad, se puede determinar el riesgo de cncer de mama
durante el embarazo.
c) En este estudio el 3.2 % de las pacientes con cncer de mama estaban
embarazadas.
d) Existe asociacin causal entre estar embarazada y desarrollar cncer de mama.
46.- Masculino de 34 aos que acude por fiebre de comienzo sbito, tos con expectoracin
purulenta y dolor en el hemitrax que aumenta al respirar. La placa de trax muestra signos
de consolidacin pulmonar y un infiltrado lobular. Ud sospecha el siguiente agente causal e
indica tratamiento:
a) Chlamydia /azitromicina
b) Coxiella /vacomicina
c) S. pneumoniae / ceftriaxona
d) M. pneumoniae /penicilina
En ste caso lo mas probable es que el paciente se encuentre cursando con una
neumona adquirida en la comunidad originada en el 60-70% de los casos por estreptococo
pneumoniae el tratamiento ya no es con penicilina debido al alto grado de resistencia a
este tratamiento, en la actualidad se utiliza cefalosporinas es decir en el presente caso
seria la respuesta CEFTRIAXONA.
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Seor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Par, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
47.- Hombre de 73 aos. Llega al Servicio de urgencias por alteracin del estado de alerta,
a su ingreso se realiza glucosa capilar y tiene glucosa de 780 mg/dL. Tiene antecedente de
hipertensin arterial desde hace 12 aos. EF desorientado, deshidratado, TA 90/60, FC
110, peso 68 kg, estatura 1.72 cm, se coloca sonda Foley y se obtienen 40 ml de orina
turbia. Laboratorio: glucosa 810mg/dL, urea 44 mg/dL, creatinina 2 mg/dL, Na 155 mEq/L,
K 3.2 mEq/L.
El diagnstico del paciente es:
a)
b)
c)
d)
Cetoacidosis
Hipoglucemia
Estado hiperosmolar hiperglucmico
Estado hiperosmolar hipernatrmico
Bibliografa:
a)
b)
c)
d)
Mileoma mltiple
Hiperparatiroidismo primario
Hipervitaminosis
Sarcoidosis
Hiperparatiroidismo primario
Ma. Esther Gutirrez Daz Ceballos,1 Hctor A. Rodrguez Martnez,1 Evelyn M. Torres
Acosta,1 Humberto Cruz Ortiz1
1 Unidad de Patologa y Servicio de Endocrinologa del Hospital General de Mxico y de la
Facultad de Medicina, UNAM
50.- Un hombre de 58 aos de edad con una historia de fumar 20 cajetillas/ao, est
siendo evaluado para la colocacin de un bypass coronario. Cul de las siguientes pruebas
preoperatorias es la mejor para valorar funcin respiratoria en este paciente?
a)
b)
c)
d)
FVC
PaCO2
PaO2
FEV1/FVC
La relacin FEV1/ FVC le proporciona la capacidad de las funciones pulmonares del paciente
y la FEV1 le indica si hay una obstruccin de la va area, la FVC Y VR aisladas le indican si
hay una obstruccin nicamente, la PaCO2 Y PaO2 solo le indican si hay retencin de Co2 y
la oxemia del paciente.
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Seor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Par, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
Broncoscopia
Embolizacin de la arteria bronquial
TAC de trax
Reseccin quirrgica
En este caso se debe realizarle una broncoscopia con la finalidad de localizar el sitio de
sangrado y detener el mismo por compresin con un cateter de fogarty, la TAC no tiene
indicacion como tratamiento.
TABLA 1. Indicaciones de la broncoscopia diagnstica
Sntomas clnicos no explicados
Tos persistente
Disnea / sibilantes no justificados
Hemoptisis
Disfona
Asma unilateral, de comienzo sbito
Sndrome de vena cava
Parlisis diafragmtica
Aclaracin de una sospecha diagnstica
Alteraciones radiolgicas
Investigar el origen de una citologa de esputo positiva
Estadiaje del carcinoma broncognico
Sospecha de fstula traqueoesofgica
Evaluacin de la va area tras un traumatismo torcico
Evaluacin de la va area en quemados
Toma de muestras en una enfermedad intersticial
Estudio microbiolgico de infecciones respiratorias
Evaluacin de la respuesta al tratamiento del cncer de pulmn
BRONCOSCOPIA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA
Monografas NEUMOMADRID
Prudencio Daz-Agero lvarez
Javier Flandes Aldeyturriaga
VOLUMEN X / 2007
a)
b)
c)
d)
En ste caso lo mas probable es que el paciente se encuentre cursando con empiema el cual
en el inicio del mismo se valora con una gasometra del lquido pleural el cual si indica un ph
menor a 7.2 es necesario colocar sonda endotorcica para drenarlo, en algunas
publicaciones se menciona que la glucosa puede ser de utilidad pero cuando es menor a 40
mg, por lo tanto la nica respuesta es la del pH menor de 7.2.
El pH del LP sirve para el diagnstico etiolgico de los exudados. Hay que medir el pH y la
PaCO2 en sangre para descartar acidosis sangunea. En general el LP con pH bajo tiene
glucosa baja y LDH alta. El pH est bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames pleurales
paraneumnicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicacin de drenaje de la
cavidad pleural. Una excepcin son las infecciones por Proteus mirabilis que producen
aumento de la amoniemia. El pH bajo en las neoplasias est relacionado con el nmero de
clulas y con el pronstico (menor supervivencia y peor respuesta a la pleurodesis).
Tambin est disminuido en la artritis reumatoide donde puede ser menor de 7.20 mientras
que en el LES puede estar normal. En el hemotrax, tambin est bajo debido al consumo
de glucosa por los hemates con la consiguiente produccin de CO2 y disminucin del pH. Los
urinotrax tambin pueden tener pH bajo. En los trasudados, el pH del lquido pleural puede
estar ms alto que en la sangre debido al transporte activo del CO3H de la sangre al
espacio pleural.
Referencia:
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Seor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EUA, 2006.
53.- Masculino de 49 aos de edad que se queja de dolor y rigidez en las articulaciones de
3 meses de evolucin. Ambos pies y ambas manos estn calientes y las articulaciones
edematizadas. Cul de los siguientes sugiere el diagnstico de artritis reumatoide?
a)
b)
c)
d)
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
1) Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
54.- Un estudiante universitario de 20 aos de edad acude a consulta debido a tos seca,
fiebre, cefalea y dolor muscular durante las ltimas 2 semanas. Refiere que sus
compaeros de casa han desarrollado sntomas similares. Niega el uso de drogas ilcitas y
no es homosexual. Su temperatura es de 38.2C, FC 90lpm, FR 18x. Se auscultan murmullo
vesicular bilateral. Una RX de trax muestra opacidades intersticiales multifocales.
Presenta leucocitosis y un test de aglutinina fro +. Cual de los siguientes es el patgeno
ms probable?
a)
b)
c)
d)
Bacterias anaerbicas
Mycoplasma pneumoniae
Pneumocystis carinii
Streptococcus pneumoniae
En el caso antes mencionado, se trata de una neumona llamada atpica que se presenta por
norma en pacientes jvenes y que han estado en lugares de convivencia con otras personas,
la imagen radiogrfica de esta neumona es de una neuropata intersticial como se indica.
Referencias:
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Seor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Par, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
55.- Un hombre de 55 aos de edad presenta una historia de 2 das de hemoptisis. Reporta
un inicio agudo de 8 episodios de tos con sangre fresca (aprox una cucharadita de sangre
por cada episodio). No reporta otros sntomas, excepto por una tos productiva de 5-10ml
de esputo cada maana. Tiene una historia de EPOC, para lo cual toma broncodilatadores.
Ha fumado 30 cigarrillos diariamente por los ltimos 30 aos. El examen fsico es normal, y
una RX limpia. Cual de los siguientes es la causa ms probable de la hemoptisis?
a)
b)
c)
d)
Bronquiectasias
Carcinoma broncognico
Bronquitis crnica
Tb pulmonar
La EPOC puede presentar episodios de hemoptisis con placa radiogrfica normal, aunque no
es muy frecuente; las otras causas como TB pulmonar y Cncer pulmonar as como las
bronquiectasias presentan lesiones en la radiografa que hace sospechar en estos
diagnsticos y en el presente caso no se mencionan lesiones en la Rx, la deficiencia de alfa 1
provoca la presencia de enfisema pulmonar la cual igualmente debera tener una placa con
alteraciones.
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Seor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Par, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
56. - A 38-year-old man comes to the physician because of slowly progressive visual
problems that make him bump into objects on both sides. He also reports that, while
driving, he has trouble switching lanes because he needs to turn his head all the way
backward to look for other cars. Ocular examination shows bitemporal field loss with
preserved visual acuity.Examination of the fundus is unremarkable. Which of the following
is the most likely diagnosis?
a)
b)
c)
d)
Pituitary adenoma
Occipital lobe meningioma
Optic neuritis
Retinal detachment
PRESENTACIN CLNICA
Los tumores hipofisarios se reconocen clnicamente por uno o ms de tres patrones de
presentacin muy constantes:
- Sntomas de hipersecrecin hipofisiaria
- Sntomas de hiposecrecin hipofisaria
- Sntomas neurolgicos
El tercer patrn de presentacin es el dominado por los sntomas neurolgicos, aislados o
coexistentes con una o varias de las alteraciones endocrinolgicas antes descritas. Como se
ha dicho, una masa hipofisaria progresivamente creciente generar una constelacin de
signos y sntomas neurolgicos que dependern de la trayectoria del crecimiento y de las
estructuras nerviosas vecinas que resulten alteradas. Los sntomas y signos a encontrar
son:
a. Cefaleas: Pueden ser un signo precoz y se atribuyen al estiramiento de la duramadre
que recubre la hipfisis o del diafragma de la silla turca. Est presente en el 75% de los
casos y se localiza ms frecuentemente en la regin frontal y orbital.
b. Prdida de visin: Debido a la compresin de los nervios pticos o del quiasma ptico. El
patrn clsico de prdida visual es una hemianopsia bitemporal a menudo asociada con
disminucin de la agudeza visual. Posteriormente puede haber una ceguera completa de uno
o ambos ojos.
c. Manifestaciones hipotalmicas: Debido a la compresin del hipotlamo por grandes
adenomas hipofisarios que provocan:
- Alteraciones del sueo
- Alteraciones de la atencin
- Alteraciones de la conducta
- Alteracin de la alimentacin
- Alteracin de las emociones
d. Hidrocefalia obstructiva: Debido a la infiltracin de las lminas terminales que hace
que el tumor penetre en la regin del III ventrculo, ocasionando obstruccin a la salida de
LCR.
e. Compromiso de nervios craneales. Debido a la extensin lateral del tumor hacia la
regin del seno cavernoso, por donde transcurren los nervios craneanos. As las
manifestaciones ms caractersticas son:
- Ptosis: Por compromiso del III nervio craneal (motor ocular comn).
- Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por compromisos de las ramas oftlmica y maxilar
superior del Nervio Trigmino.
- Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI nervios craneales.
Bibliografa:
1.
2. Ironside JW: Best Practice No 172: pituitary gland pathology. J Clin Pathol 56 (8):
561-8, 2003.
3. Scheithauer BW, Kovacs KT, Laws ER Jr, et al.: Pathology of invasive pituitary
tumors with special reference to functional classification. J Neurosurg 65 (6):
733-44, 1986.
4. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al.: The prevalence of pituitary adenomas: a
systematic review. Cancer 101 (3): 613-9, 2004.
57. - A 27-year-old woman has been sad for the last two weeks. She is fatigued a has a
hard time concentrating at work. Just a few weeks earlier she was energetic an
enthusiastic, and was able to work 10-12 hours a day with little sleep and go dancing at
night. Her husband wants a divorce because he is tired of these constant ups and downs.
The most accurate diagnosis is:
a)
b)
c)
d)
58.- Masculino de 32 aos que inici con disfona y disfagia, es referido al servicio de
endocrinologa donde es confirmado el diagnostico de ndulo tiroideo nico, El estudio
recomendado es?
a) Biopsia por aspiracin con aguja fina
b) Gammagrama tiroideo
c) Tomografa computada de cuello
d) Repetir Pruebas de funcin tiroidea
a) Sabmonellosis.
b) Infeccin por Clostridium Difficile.
c) Amebiasis intestinal
d) Giardiasis.
Indicaciones de ciruga
La ms importante indicacin de la ciruga es el agravamiento de la situacin clnica del
paciente, a pesar de estar recibiendo el tratamiento indicado.
Las bases clnicas son la insuficiencia orgnica, peritonitis (posible perforacin) y colitis
progresiva.
La enfermedad progresiva puede documentarse por medio de tomografa computarizada; la
pared colnica muy engrosada y la presencia de ascitis son indicativos de un pobre
pronstico.
Artculo:
lcera Pptica
50-75 % de casos.
La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero
ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.
La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por
horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional.
*
a)
b)
c)
Localizacin:
Bulbo duodenal.
Curvatura menor.
Zona prepilrica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una desicin
correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo
quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y
menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de
recidiva del sangrado.
Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad,
repeticin de sangrado indican la tcnica a usar.
Lectura recomendada:
Yamada Manual de gastroenterologia pagina 337.
EPIDEMIOLOGA
Frecuencia baja.
Diagnstico:
- Analtica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH). La
CPK es la ms sensible y la que guarda una mejor correlacin clnica con la actividad de la
enfermedad y la valoracin de recadas. El FR es + en 20% y
ANA es + en 10-30%. Si la destruccin muscular es intensa, puede producir mioglobinuria.
- Destacan anticuerpos: anti-Jo1: en casos de PM asociado a neumonitis intersticial
(sndrome antisintetasa-miosistis, fibrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenmeno de
Raynaud).
anti-PM1 o PM-Scl: asociacin con esclerodermia.
anti-Mi, en DM.
antimioglobina.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors.
Kelleys Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
62.- Una mujer de 26 aos consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente de
ictus. Entre sus antecedentes refiere un hbito tabquico, no se ha documentado
hipertensin ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de amaurosis fugax y dos
episodios de tromboflebitis en extremidades inferiores. No refiere antecedentes
quirrgicos ni ingesta de medicacin. Ha tenido tres abortos espontneos. El hemograma y
el estudio de coagulacin son normales. La funcin heptica y renal y los electrlitos son
normales. El colesterol total es de 260 mg/dl (normal <240) y los triglicridos de 160 mg/dl
(normal <150). La TC en la fase aguda no aporta datos significativos. Cul sera el
diagnstico ms probable y conducta a seguir?
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO
CRITERIO MAYOR
- Trombosis arterial
- Trombosis venosa
- Aborto recurrente-muerte intrauterina
- Trombocitopenia
El diagnstico se establece con cualquiera de los criterios mayores y el hallazgo serolgico
de anticoagulante lpico o ttulos altos de anticuerpos anticardiolipina (1,4,9).
Peridicamente se realizan reuniones de consenso para unificar criterios de diagnstico y
tratamiento en el SAF.
El SAF puede clasificarse como primario o idioptico cuando no se demuestra una causa
subyacente y secundario a mltiples causas, de las cuales la ms importante es el LES en el
grupo de enfermedades inmunolgicas.
Referencias:
1. Gibson GE, Su D, Pittelkow MR. Antiphospholipid syndrome and the skin. J Am Acad
Dermatol. 1997; 36:970-82.
2. Griffiths MH, Papadaki L, Neild GH. The renal pathology of primary antiphospholipid
syndrome: a distinctive form of endothelial injury. QJ Med. 2000; 91:457-67.
3. Quintero del Ro AI. Antiphospholipid antibodies in pediatrics. Current Reumatol Rep.
2002; 4(5):387-91.
4. Nahass GT. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid antibody Syndrome. J
Am Acad Dermatol. 1997; 36:149-68.
5. Piette WW. Antiphospholipid syndrome: the problems and the promise. Br J Dermatol.
2000: 142:1079-83.
6. Gezer S. Antiphopholipid syndrome. Dis Mon. 2003; 49(12):696-741.
7. Nash MJ, Camilleri RS, Kunka S, McKie IJ, Machin SJ, Cohen H. The anticardio- lipin
assay is required for sensitive screening for antiphopholipid antibodies. J Thromb
Haemost. 2004; 2(7):1071-3.
63.- Masculino de 25 aos, que 10 das despus de acudir a una despedida de soltero,
comienza con inflamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral,
aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande.
El diagnstico ms probable es:
a)
b)
c)
d)
Enfermedad de Still.
Infeccin gonoccica.
Infeccin por Staphylococcus Aureus.
Enfermedad de Reiter.
DIAGNOSTICO:
HISTORIA
SNTOMAS GENERALES
MANIFESTACIONES MSCULO-ESQUELTICAS
Artralgias, artritis aditiva o migratoria.
Monoartritis u oligoartritis asimtrica.
Articulaciones grandes que sostienen peso: Rodillas, tobillos y caderas.
Dactilitis o dedos en salchicha
Afeccin axial: Articulaciones S-I y columna lumbar.
Entesopata, tenosinovitis.
MANIFESTACIONES OCULARES
Conjuntivitis y uvetis.
MANIFESTACIONES G-I
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors.
Kelleys Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
a)
b)
c)
d)
Sndrome de Reiter.
Espondilitis anquilosante.
Osteoartrosis.
Enfermedad de Whipple.
Referencias:
Braun J, et al. Arthritis Rheum 1995;38:499-505.
65.- Femenino de 43 aos que desde hace 1 mes inicia con debilidad a nivel de cintura
escapular y pelviana. En la piel se aprecia edema palpebral y coloracin eritematoviolcea
periorbitaria as como lesiones eritematodescamativas sobre prominencias sea de dorso
de manos. El diagnstico ms probable en esta paciente es:
a)
b)
c)
d)
Dermatomiositis.
Eritema polimorfo.
Lupus eritematoso sistmico.
Artritis reumatoide.
DERMATOMOSISTIS
Cuadro Clnico:
- Alteraciones musculares. Vienen marcadas por la presencia de debilidad muscular aguda
o subaguda (generalmente de inicio insidioso), simtrica y difusa, con preferencia por
musculatura proximal de extremidades (cintura plvica y escapular), tronco y cuello. En la
mayora de los casos es indoloro. Con el tiempo, desarrollan atrofia, contracturas y
disminucin de los reflejos.
- Alteraciones cutneas. La ms frecuente en la DM es una erupcin cutnea
eritematoviolcea que afecta a cuello, cara y trax. Es caracterstico tambin, el eritema
heliotropo (en prpados), que puede extenderse a otras zonas fotoexpuestas), las ppulas
de Gottron (localizadas en los nudillos),
telangiectasias periungueales, a veces ulceracin drmica y calcinosis (fundamentalmente
en la DM infantil).
Diagnstico:
- Analtica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH). La
CPK es la ms sensible y la que guarda una mejor correlacin clnica con la actividad de la
enfermedad y la valoracin de recadas. El FR es + en 20% y
ANA es + en 10-30%. Si la destruccin muscular es intensa, puede producir mioglobinuria.
- Destacan anticuerpos: anti-Jo1: en casos de PM asociado a neumonitis intersticial
(sndrome antisintetasa-miosistis, fibrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenmeno de
Raynaud).
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors.
Kelleys Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
66. - Masculino de 56 aos que inicia con dolor precordial sbito irradiado a brazo
izquierdo, cuello y madbula, sudoracin profusa y ansiedad, con antecedentes de
tabaquismo postivo de 20 aos de evolucin consumiendo 1 cajetilla al da, obesidad grado I,
niega otras patologas. Se sospecha de IAM por lo que se procede a toma de ECG, el
siguiente trazo electrocardiogrfco es compatible con:
a)
b)
c)
d)
IAM Postero-lateral
Angina inestable
IAM lateral Alto
IAM cara anterior
a) Organoclorados.
b) Sulfuro de hidrogeno.
c) Plomo.
d) Etilenglicol.
REFERENCIA BIBLIOGRFICAS:
68.- Usted es un cirujano general y descubre que haciendo algunas modificaciones a una
tcnica quirrgica disminuye el tiempo de uso de quirfano, pero quiere comparar si tiene
los mismos resultados clnicos que cuando aplica la tcnica clsica , Qu tipo de estudio
debe realizar?
a)
b)
c)
d)
Casos y controles.
Cohorte.
Ensayo clnico controlado.
Transversal.
Los ensayos clnicos controlados son estrategias diseadas para evaluar la eficacia de un
tratamiento en el ser humano mediante la comparacin de la frecuencia de un determinado
evento de inters clnico o desenlace en un grupo de enfermos tratados con la terapia en
prueba con la de otro grupo de enfermos que reciben un tratamiento control.
Referencias:
Calva M.J.J. Estudios Clnicos Experimentales. Salud Pblica de Mxico vol.42, nm. 4,
2000 (349).
69.- Se siguieron por un periodo de 10 aos a 500 hombre hipertensos y 500 hombres sin
hipertensin para detectar evento vascular cerebral (EVC). Durante el estudio 80 de los
hipertensos tuvieron EVC (Incidencia de 160 por 1000) y 30 sin hipertensin presentaron el
evento (Incidencia 60 por 1000), el RR fue de 2.66. Este es un ejemplo de un estudio:
a) Cohorte.
b) Transversal.
c) Ensayo clnico controlado.
d) De casos y controles.
En los estudios de cohorte se eligen dos grupos uno de expuesto y otro de no expuestos los
cuales son seguidos a travs del tiempo para detectar las posibles consecuencias.
Posteriormente se analiza la informacin calculado la incidencia en el grupo de expuestos y
en el grupo de no expuestos; y una vez obtenidos se calcula el Riesgo Relativo.
Referencia:
Ruiz M. A. Epidemiologa Clnica, Panamericana, 1. Ed. 2004; pgs: 287-289.
a)
b)
c)
d)
Fibrilacin auricular.
IAM cara posterior.
Fibrilacin ventricular.
Angina estable.
Electrocardiograma:
- Frecuencia cardiaca 65 lpm.
- AQRS -20, aunque cuesta definirlo categricamente, son ejes llamados indeterminados.
- Ausencia de onda P.
- Lnea de base con oscilaciones irregulares:
- en DII y aVR son a muy alta frecuencia (corresponden a temblor muscular).
- en las otras derivaciones, la frecuencia y configuracin son compatibles con fibrilacin
auricular.
- Los complejos QRS en V4-6 tienen voltaje aumentado, aunque no llegan a cubrir los
criterios de crecimiento ventricular izquierdo.
- En la porcin final del QRS estn encerradas en crculo rojo las ondas J de
Osborn.
- Segmento ST y onda T de difcil definicin en DI-II, aVL, aVF (alteraciones difusas en la
repolarizacin ventricular).
La hipotermia produce enlentecimiento en la despolarizacin ventricular prolongacin en la
fase 2 del potencial de accin-, por lo que se prolonga el periodo refractario; induciendo la
aparicin de las ondas J de Osborn. Las fibras auriculares pueden responder con fibrilacin
cuando son expuestas al fro.
El solo tomar helado y sentir el dolor retroesternal est asociado a inversin en la onda T
en DII-III.
Las ondas J de Osborn o simil- tambin se observan en la hipercalcemia y la angina
vasoespstica.
71.- Femenino de 39 aos de edad la cual inicia con un cuadro de exoftalmos axial de varias
semanas de evolucin, con predominio en su ojo derecho. En la exploracin se aprecia una
conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia y edema, una queratitis de carcter
punteado en tercio inferior corneal y se sospecha una retraccinpalpebral al observar cmo
el borde del prpado superior se encuentra por encima del limbo, permitindonos visualizar
la esclertica. La paciente no refiere diminucin de visin ni alteraciones tipo visin doble
y toma presin intraocular con parmetros dentro de los normales. Cul de los siguientes
diagnsticos le parece ms compatible con el cuadro?
a) Tumor intraorbitario.
b) Enfermedad de Graves-Basedow.
c) Queratoconjuntivitis epidmica.
d) Tumor intraocular.
OFTALMOPATA TIROIDEA.
Es la causa ms frecuente de exoftalmos tanto bilateral como unilateral en adultos. La
forma tpica aparece en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow, en los que podemos
encontrar exoftalmos y sndrome palpebro-retrctil. Este sndrome ocular puede aparecer
en pacientes eutiroideos o hipotiroideos, pudiendo constituir el signo ms precoz de una
tirotoxicosis incipiente.
CLNICA.
Se distinguen dos formas clnicas:
a) Tirotxica (hipersensibilidad a las catecolaminas y habitualmente hay hipertiroidismo):
exoftalmos moderado depresible.
Hay edema del contenido orbitario, pero no fibrosis ni oftalmoparesia.
b) Maligna (inflamacin orbitaria autoinmune y puede haber normo o hipotirodismo):
exoftalmos irreductible severo con oftalmopejia progresiva y queratitis por exposicin.
Puede afectar al nervio ptico por compresin y producir prdida visual. Hay fibrosis de la
grasa y vientres musculares.
Manifestaciones oculares asociadas: retraccin palpebral bilateral que permite ver la
esclera por encima del limbo, disminucin de la motilidad palpebral, alteracin de la
pigmentacin palpebral, hiperemia conjuntival.
DIAGNSTICO.
Por los signos clnicos descritos y exploraciones complementarias, como la exoftalmometra
(medida de la protrusin ocular), la radiologa (aumento de densidad de los tejidos blandos),
el engrosamiento del vientre de algunos msculos extraoculares (apreciados en la TC, la RM
y la ecografa orbitaria) y la analtica sistmica
Referencias:
AACE Thyroid Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical
guidelines for clinical practice fo rthe evaluation and treatment of hyperthyroidism and
hypothyroidism. Endocr Pract. 2002;8(6).
Davies TF, Larsen PR. Thyrotoxicosis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen
PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2008:chap 11.
72.- Mujer de 25 aos de edad que presenta en la cara diseminado comedones, ppulas y
pstulas, crecimiento excesivo de vello en mejillas mentn y cuello, acompaada de
seborrea, refiere cada de pelo exagerada. Inici desde la adolescencia. El diagnstico
clnico es?
a)
b)
c)
d)
Acn e Hirsutismo.
Sndrome de masculinizacin.
Lupus eritematoso discoide.
Alopecia androgentica.
Referencia:
1. Azziz R, Carmina E, Sawaya ME. Idiopathic hirsutism. Endocr Rev 2000;21:347-62.
Hirsutismo. Gonzalez Guerra. Servicio de dermatologa.Fundacin Jimnez Daz (Madrid)
73.- Femenino de 56 aos con antecedentes de prtesis de cadera; no utiliza sus vendas
elsticas. Inicia sbitamente con disnea, taquipnea, dolor torcico, ansiedad y taquicardia.
Ud ordena una ECG que revela que el eje de QRS es mayor de 90 ms taquicardia sinusal.
Ud sospecha:
a)
b)
c)
d)
IAM
Cor pulmonare
TEP
Infarto pulmonar
TEP
Los factores de riesgo ms importantes son:
Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa
crnica.
Lesin por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos
largos.
Anticonceptivos y terapia estrognica.
Edad > 40 aos.
Inmovilizacin prolongada > 4 das aproximadamente.
Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo y liberacin de sustancias
procoagulantes.
Estados de hipercoagulabilidad primaria.
Accidentes cerebrovasculares.
Parto y puerperio.
Antecedentes de TEP y TVP.
Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica.
(%)
84
76
Tos
50
Dolor en pantorrilla
39
Sudoracin - ansiedad
36
Hemoptisis
28
10
Dolor no pleurtico
17
Sncope
13
Palpitaciones
10
Dolor anginoso
Asintomtico
--
(%)
85
58
57
Estertores pulmonares
55
50
41
Roce pleural
18
Cianosis
18
Hepatomegalia
10
Reflujo hepatoyugular
Bibliografa:
a)
b)
c)
d)
Digitalicos.
Inhibidores de la ECA.
Antagonistas de Calcio.
Betabloqueantes.
IC Izquierda:
Disnea al ejercicio, tos, fatiga, ortopnea, DPN, cardiomegalia, estertores,
ritmo de galope, congestin venosa pulmonar.
IC Derecha:
Presin venosa elevada, hepatomegalia, edema, usualmente asociado a IC
Izq.
TIPOS:
Insuficiencia Cardaca Aguda
PROPUESTADEUNESQUEMADETRATAMIENTO
FibrilacinA.
Diurtico
IECA
contraindicacinoefecto
adverso
ARA
Siguensntomas
Espironolactona12,5a25mg/d
o
Digoxina0,125mga0,25mg/d
BB
Preferibleingresohospitalario
inicialconseguimiento
mensual
REFERENCIAS:
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
1997:11;29-47.
Tratamiento
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.-Gac Md Mx Vol. 140 No. 5, 2004
2.- Schlechte JA. Prolactinoma. N Engl J Med 2003;349:2035-2041.
3.- Zrate A, Canales ES, Jacobs LS, Soria J, Daughaday WH. Restoration of ovarian
function in patients with the amenorrhea-galactorrhea syndrome after long-term therapy
with L-Dopa. Fertil Steril 1973;24:340.
4.- Tyson JE, Carter JN, Andreassen B, Huth J, Smith B. Nursing mediated.
76. - A 4-year-old boy presents with a history of constipation since the age of 6 months.
His stools, produced every 3-4 days, are described as large and hard. Physical examination
is normal; rectal examination reveals a large ampulla, poor sphincter tone, and stool in
rectal vault. The next step in the management of this infant would be.
a)
b)
c)
d)
Expresin Clnica:
Dentro de los sntomas que permiten una sospecha precoz, se encuentra el estreimiento o
constipacin, definida en el recin nacido como el retraso en la eliminacin de meconio
mayor a 48 horas asociada a distensin abdominal, y en los nios mayores como
deposiciones infrecuentes de consistencia aumentada (. El 98% de los lactantes elimina el
meconio en las primeras 48 horas de vida. Los prematuros eliminan ms tardamente el
meconio, pero la EH es rara en prematuros. De los pacientes con EH, slo el 60% elimina el
meconio despus de las 48 horas, por lo que este signo no es patognomnico de la
enfermedad.
La mayora de los nios que presentan aganglionosis congnita, son sintomticos los
primeros das o las primeras semanas luego del nacimiento (2). Alrededor de dos tercios de
los pacientes presenta sntomas dentro de los tres primeros meses de vida y 80%
desarrolla sntomas dentro del primer ao de vida. Slo un 10% de los pacientes inicia
sntomas entre los 3 y 14 aos de edad y en general se trata de pacientes con enfermedad
de segmento ultracorto. (13)
Los recin nacidos y lactantes pequeos presentan con frecuencia signos de obstruccin
intestinal, distensin abdominal, vmitos biliosos e intolerancia a la alimentacin. La
inspeccin anal y la radiografa pueden orientarnos hacia una causa mecnica de obstruccin,
pero no descarta EH. Si la obstruccin no tiene una causa mecnica, adems de pensar en
una EH, debe plantearse el diagnstico diferencial con hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, hipokalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, y en casos excepcionales
alteraciones neuromusculares.
Cuando la sintomatologa es poco evidente,
Puede presentarse como un cuadro de constipacin crnica, con historia de dificultad en la
eliminacin de deposiciones, masas fecales palpables en fosa ilaca izquierda y un tacto
rectal en que no se encuentran deposiciones en la ampolla rectal y esfnter anal hipertnico.
En muchas ocasiones la estimulacin rectal provoca salida explosiva de heces lquidas de
olor ftido (17). Por lo tanto, frente a pacientes con constipacin crnica, en los cuales se
ha descartado causa mecnica de obstruccin intestinal, que no cede a las medidas
dietticas ni farmacolgicas, debe plantearse el diagnstico de:
Referencias:
1. De Manueles J. Enfermedad de Hirschsprung.
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Sociedad Espaola de Pediatra. Pag.
56-60.
2. Feldmon T., Wershil B. Hirschsprung Disease. Pediatrics in review. Vol 23. N 11, August
2003.
3. Luis L.A., Encinas J.L., Avila L.F., et cols.
Enfermedad de Hirschsprung: enseanzas de los ltimos 100 casos. Cir Pediatr 2006;
19:177- 181.
4. J.M. Gil-Vener y cols. Diagnstico dieferncial de Hirschsprung-neurodisplasia intestinal.
Fiabilidad de las pruebas diagnsticas. Cir Pediatr 2006; 19: 91-94.
5. M. Lpez, y cols. ndices de fiabilidad de la manometra anorrectal para el diagnstico de
la enfermedad de Hirschsprung en cualquier edad. Cir Pediatr 2005; 18:13-16.
6. Hernndez F., Rivas S., vila L.F., Daz M., ET cols. Aganglionismos extensos.
Tratamiento y resultados a largo plazo. Cir Pediatr 2003; 16: 54-57.
7. Goulet O. y cols. Intestinal transplantation in children: preliminary experience en Paris.
JPEN.
J Parenter Enteral Nutr 1999; 23 (5 Suppl)
8. Pea A. Enfermedad de Hirschsprung. Los avances y las preguntas no contestadas. Cir
Pediatr 2002: 15:46-47.
9. Polliotto S, Heinen F, Anduna G, Korman R. Evaluacin de resultado a tres aos de
nuestra primera experiencia en el tratamiento laparoscpico de la enfermedad de
Hirschsprung. Cir Pediatr 2001; 14: 85-87.
77.- Un hombre de 50 aos acude al servicio de urgencias por presentar fiebre de 39.0c,
exantema mculo-papuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente labora en
el campo
ordeando vacas frecuentemente parasitadas por garrapatas. Seale la
enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado:
Las rickettsias son organismos coco-bacilares, Gram negativos, de 2-3 micras de dimetro,
intracelulares, incapaces de crecer en ausencia de clulas vivas del husped.
El gnero Rickettsia es ubicado taxonmicamente en la familia Rickettsiaceae, junto a
otros dos gneros:
Coxiella, con la especie C.burnetii, responsable de la fiebre.
Q, y Ehrlichia con las especies E.chaffeensis, agente de la ehrlichiasis monoctica, y
E.phagocytophila, productora de la ehrlichiasis granuloctica humana.
Junto a la familia Rickettsiaceae est la familia Bartonellaceae con tres especies
principales: Bartonella henselae, agente de la enfermedad por araazo de gato (cat
scratch disease); B.quintana, responsable de la angiomatosis bacilar(1), y B.bacilliformis,
productora de la bartonelosis o enfermedad de Carrin (verruga peruana).
Las rickettsiosis son zoonosis transmitidas desde los huspedes o reservorios animales al
hombre a travs de picaduras de artrpodos diversos, que varan con cada enfermedad
(piojos, pulgas, garrapatas, otros caros, esencialmente).
La rickettsiosis por R.conorii es conocida con el nombre de fiebre botonosa o manchada del
Mediterrneo o fiebre de Marsella, siendo transmitida al hombre desde el perro que
constituye su reservorio por garrapatas de los gneros Amblyomma y Riphicephalus
principalmente. En ellas el germen cumple un ciclo que incluye el pasaje transovrico a los
descendientes por lo cual representan tambin otro verdadero reservorio del parsito.
Clnicamente la enfermedad se caracteriza por la aparicin en el sitio de la picadura de la
garrapata de una lesin inicial indurada con centro necrtico muchas veces (mancha negra
o tache noir) rodeada de aureola inflamatoria, seguida de adenopatas regionales de
carcter inflamatorio en los das subsiguientes. Concomitantemente, fiebre
frecuentemente alta de 39-40C, malestar general, cefaleas a veces intensas, dolores
musculares y articulares.
Es relativamente frecuente la observacin de un exantema mculo-papuloso que explica el
nombre de fiebre botonosa y que puede afectar varios territorios. Es una afeccin
endmica en Sudfrica, Europa del Sur y Medio Este (2). El diagnstico se confirma
esencialmente por la tcnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) empleando lminas que
contienen antgenos de R.conorii y utilizando, siempre que sea posible, sueros pareados
obtenidos al inicio del cuadro y 20-30 das despus para investigar la seroconversin. La
histopatologa de las lesiones iniciales o taches noires fue estudiada en detalle por
1 . Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas, 1998: 1155.
2 . Harris RL, Kaplan SL, Bradshaw MW, Williams Jr, Temple W. Boutonneuse fever in
american travelers. J Infect
Dis 1986; 153:126-8.
3 . Montenegro MR, Mansueto S, Hegarty BC, Walker DH. The histology of taches
noires of boutonneuse fever and demonstration of Rickettsia conorii in them by
immunofluorescence. Virchows Arch (Pathol Anat) 1983; 400:309-17.
4 . Montenegro MR, Walker DH, Hegarty BC. Infection of genetically immunodeficient
mice with Rickettsia conorii . Acta
Virol 1984; 28:508-14.
5. Conti Daz IA, Rubio I, Somma Moreira RE, Prez Bormida G. Rickettsiiosis
cutneo-ganglionar por Rickettsiaconorii en el Uruguay. Rev Inst Med Trop (So Paulo),
1990.
78.- Femenino de 62 aos con diagnstico de miastenia gravis. Cul de los siguientes
medicamentos est dirigido al manejo de esta patologa?
a)
b)
c)
d)
Neostigmina.
Quinidina.
Sumatriptn.
Succinilcolina.
utilizar la dosis mnima con la que se genere la mejor respuesta clnica. El efecto se obtiene
de 30 minutos a 2 horas de la administracin y tiene una duracin de hasta 6 horas. Las
dosis recomendadas de Piridostigmina son de 15-60 mg cada 4-6 horas va oral y de
Neostigmina 0,5-2 mg/kg cada 4-6 horas intramuscular. Las reacciones adversas asociadas
son: dolor abdominal, hipersalivacin, aumento de las secreciones respiratorias y
bradicardia y se relacionan con el efecto colinrgico generado, por lo que es necesario
administrar concomitantemente atropina2,3.
Referencias:
1.- Ponsetia JM: Miastenia Gravis. Manual Teraputico. Barcelona; Springer Verlag Ibrica,
1995.
Referencia:
Harada M, Manabe T, Yamashita K, Okamoto N. Pulmonary mucormycosis with fatal massive
hemoptysis. Acta Pathol 1992;42(1):49-54.
80.- Al realizar la exploracin clnica y colocar un diapasn que est vibrando frente al
conducto auditivo del odo que queremos explorar (conduccin area) y apoyando despus
sobre la mastoides (conduccin sea), podemos de modo sencillo y en la consulta, distinguir
entre sordera nerviosa (alteracin en la cclea o nervio auditivo) y sordera de conduccin
(trastorno en el sistema de transmisin tmpano-osicular). Cul de estas afirmaciones es
correcta para un paciente que presenta una sordera de conduccin?:
Referencia: