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De declaracin de seudnimo
Arte y Cultura Registro de Derechos de Autor
Fecha:
Ciudad:

Departamento:

Pas:

DATOS DE DECARANTE
Nombres:
2 Apellido:

1 Apellido:

Documento:

Fecha y Lugar de Expedicin

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

Ciudad:
Departamento:
Fecha:

Pas:

LUGAR DE RECIDENCIA
Direccin:
Celular:
Ciudad:

Telfono:

Departamento:

SEUDNIMO
Nombre:
Especialidad:

E-mail:

Modalidad Artstica:

DECLARACIN

LOGOTIPO

Declaro y doy fe de que mi

seudnimo fue escogido por m
mismo. Por lo tanto reconozco y
justifico, que mi seudnimo es
autnomo e individual, para uso
social artstico y cultural.
Huella I.D.

Pas:

Firma: del Declarante

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