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EMPLEADOR(A) PBLICA
EMPLEADOR(A) PRIVADA
1.3 NOMBRE DEL PACIENTE E INICIAL DEL SEGUNDO Y APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO:
V
E
1.5 FECHA DE NACIMIENTO:
1.6 EDAD:
1.7 SEXO:
1.8 DIRECCIN:
(02___)
(02___)
1.15 OCUPACIN:
1.14 ANTIGEDAD
EN LA EMPRESA O
INSTITUCIN
OBSERVACIONES:
1.19 SOLICITANTE:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
CDULA DE IDENTIDAD N:
FIRMA
SELLO
CDULA DE IDENTIDAD N:
FIRMA
(02___)
2.5 NOMBRE Y APELLIDO DEL MDICO TRATANTE QUE SOLICITA EVALUACIN:
2.6 ESPECIALIDAD:
2.7 MDICO:
OTRO
IVSS
PRIVADO
MPPS
ACCIDENTE
2.13 TRATAMIENTO (SNTESIS). EN CASO DE INDICACIN QUIRRGICA PRXIMA, SEALAR FECHA PROBABLE DE LA INTERVENCIN: (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME
MDICO)
2.14 EVOLUCIN (SNTESIS): (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MDICO)
2.15 DESCRIPCIN DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL (ESTADO ACTUAL) SNTESIS: (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MDICO)
NOMBRE Y APELLIDO:
CDULA DE IDENTIDAD N:
SELLO
FIRMA
SELLO
FIRMA
2 de 2
3.1 NMERO DE CONTROL:
(02___)
3.5 EL SUSCRITO JEFE DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA, SOLICITA EVALUACIN MDICA DEL CIUDADANO QUE A CONTINUACIN SE IDENTIFICA, PARA LA APLICACIN DE LA NORMATIVA
VIGENTE EN:
INVALIDEZ O INCAPACIDAD PARCIAL
SOBREVIVIENTE
OTRO
ESPECIFIQUE:
CDULA DE IDENTIDAD N:
FIRMA
SELLO
4.
N DE RESOLUCION:
FIRMA
CERTIFICACIN
SELLO
(02___)
4.5 DIAGNOSTICO DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL:
4.6 OBSERVACIONES:
DISCRIMINACIN DE PORCENTAJES:
ORIGEN COMN:
ORIGEN OCUPACIONAL:
NMERO:
NMERO:
LETRAS:
LETRAS:
CDULA DE IDENTIDAD N:
CDULA DE IDENTIDAD N:
FIRMA
SELLO
FIRMA
SELLO
NOTA: EL RESULTADO DE LA EVALUACIN DE INCAPACIDAD RESIDUAL, SE BASA EN LA INFORMACIN CONSIGNADA EN LA PRESENTE SOLICITUD; POR TANTO, EN CASO DE DATOS
ERRADOS O FALSOS, EL RESULTADO DE LA EVALUACIN DE INCAPACIDAD RESIDUAL SERA CONSIDERADA ERRADA Y ANULAR ESTA SOLICITUD, SU RESULTADO Y EFECTOS.
5 EN CASO DE NO REALIZARSE EN LA FECHA ASIGNADA, SE DIFIERE LA EVALUACIN PARA:
PRIMERA CITA
SEGUNDA CITA
TERCERA CITA
NOMBRE
C.I. N
HORA
FECHA
Y SELLOFUNCIONARIO
DA
HORA
FIRMA