Sei sulla pagina 1di 2

Kegunaan Pejabat

Permohonan : Terima/Tolak

BORANG PENDAFTARAN

TAMAN BIMBINGAN KANAK-KANAK


JABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT (KEMAS)

A. BUTIR KANAK-KANAK

M U H
M O H

1. Nama Kanak-kanak :

2. Tarikh Lahir

A M M A
D
F A

D
H
H M I

(Tarikh)

(Bulan)

M U A

4. Keturunan

M E

A Y U

5. No. Sijil Kelahiran

7 0

M A

6. Warganegara

A Y

Umur :

M I

Jantina

O H O

S L

Agama :

S I

8. Alamat Rumah

1 , J A L A N
S R I
M E W A H
T A M A N
S R I
M E W A H
8 5 2 0 0
J E M E N T A H ,
J O

6 3
2 2

8
1

4
5

0
3

4
9

3
3

(Telefon Bimbit)
(Rumah/Pejabat)

B. BUTIR IBU BAPA/PENJAGA


BAPA

KENYATAAN
Nama

MOHD FAHMI BIN MOHD NOH

No. K/Pengenalan

810925-01-5875

Tarikh Lahir

25 SEPTEMBER 1981

Tempat Lahir

MUAR, JOHOR

Keturunan
Warganegara
Pekerjaan
Pendapatan

10. Alamat Ibu Bapa


jika berlainan di A.8

W.PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

MALAYSIA

MALAYSIA

013-2215393
:

810216-14-5802
16 FEBRUARI 1981

MELAYU

RM 4,006.77

No. Telefon

IBU
NOR'AZURAH BINTI MD KAMDARI

MELAYU
GURU

L/P

Anak yang ke berapa dalam keluarga :

6
3

(Sila bawa sijil asal semasa membuat pendaftaran)

1
1

0
0

7. Bil.Adik-beradik

9. No. Telefon Rumah :

(Tahun)

3. Tempat Lahir

A K

PENSYARAH
RM 5,403.37
016-6384043

PENJAGA

C. BUTIR-BUTIR ISI KELUARGA

1.

Nama

No. Kad Pengenalan/Sijil Kelahiran

Umur

TIADA

TIADA

Pekerjaan/Bersekolah
-

2.
3.
4.
5.
D. MAKLUMAT KANAK-KANAK
Tandakan
1.

dalam petak yang berkenaan

Maklumat Kesihatan

Lelah

Sawan Campak Penyakit Kuning Jantung Berlubang Lain-lain

2.

3.

Fizikal Murid

cm

Berat

kg

Masalah Makanan/Alahan

Kecacatan

TIADA

Jika Ya Sila Nyatakan


Tidak

TIADA

Jika Ya Sila Nyatakan


/

5.

Tinggi

4.

Tidak

Orang yang boleh dihubungi jika berlaku kecemasan :


Nama

'

Alamat

(Telefon Bimbit)

(Rumah/Pejabat)

No. Telefon

E. PERAKUAN IBU BAPA/PENJAGA


Sekiranya anak saya diterima :
1.
Saya akan membantu melibatkan diri secara aktif dalam perlaksanaan program dan aktiviti Tabika.
2.
Saya menjamin anak saya akan hadir ke Tabika pada hari-hari yang ditetapkan, melainkan jika dia
sakit. Sekiranya anak saya tidak hadir lebih daripada seminggu berturut-turut tanpa alasan yang munasabah,
anak saya boleh diberhentikan untuk memberi tempat kepada anak-anak lain.
3.
Saya membenarkan anak saya menerima rawatan perkhidmatan kesihatan/disuntik/tanam cacar (jika belum)
dan lain-lain rawatan.
4.
Saya membenarkan anak saya dibawa melawat oleh guru bersama-sama dengan kanak-kanak lain
semasa waktu belajar.
5.
Sesuatu kemalangan yang berlaku kepada kanak-kanak di luar sesi persekolahan dan kawasan Tabika
adalah tanggungjawab ibu/bapa/penjaga.
F. SERTAKAN 1 KEPING GAMBAR BERUKURAN PASPORT
G. SERTAKAN SALINAN SIJIL KELAHIRAN ANAK
H. SERTAKAN SLIP GAJI TUAN/PUAN
Tandatangan
Ibu/Bapa/Penjaga