PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Fecha: ____________________ Hora de Incio: _________________ Hora Final______________________ No. _______

Personal Autorizado:
Nombre

Identificacin

Responsable de la Actividad: __________________________ Identificacin. ________________________

Descripcin y ubicacin del trabajo
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Riesgos: Fsicos: Vibraciones, Ruido, Calor-Frio. Qumicos, Psicolabrales, Ergonmicos (Carga Dinmica),
Mecnicos, Locativos, Pblicos
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS
NA

Si
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

IMPLEMENTO DE SEGURIDAD
Lnea de vida o punto fijo
Doble Eslinga con mosquetn, No de serie:
Arns de cuerpo entero. No de serie:
Cinturn con portaherramientas. No de serie:
Casco con barbiquejo
Gafas de seguridad
Guantes
Mascarilla
Botas de Seguridad
Tapones Auditivos
Cuerdas Manilas
Cinturn de Liniero
Sistemas de Bloqueo

LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJO EN ALTURAS

REQUISITOS GENERALES

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

1. Las personas que realizan los trabajos en alturas pesa menos de 80 Kilos.
2. Las personas que realizarn el trabajo sufre de vrtigo o miedo a las alturas.
3. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a
seguir en la ejecucin de la tarea.
4. Se ha realizado una inspeccin previa a los Equipos de Proteccin Personal y cumplen con las
especificaciones tcnicas
5. El sitio donde se ejecutar el trabajo est aislado completamente de las personas y vehculos.
6. La actividad a realizar involucra otras tareas de alto riesgo como: espacios confinados, trabajos en
caliente o manejo de energas peligrosas.
8. El lugar donde se realizar la tarea tiene instalada la lnea de vida o una estructura donde el
trabajador pueda asegurarse.
9. Las personas que realizan los trabajos en alturas sufren de epilepsia
10. Las personas que realizan los trabajos en alturas se encuentran en estado de embriaguez o con
resaca
11. Se cuenta con una persona soporte en al sitio de los trabajos

ESCALERAS
1. Los peldaos son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres de grasa.
2. Los peldaos estn empotrados en la estructura, conservando la misma distancia entre si.
4. Las escaleras de madera se encuentran pintadas con barniz transparente o sin pintar para evitar
ocultar desperfecto en ella.
5. Las escaleras de ms de un cuerpo (Madera y Metlicas), presentan defectos en los elementos de
extensin, ganchos, poleas y cuerda.
6. Posee zapatas antideslizantes para asegurarse en la base.
7. Esta amarrada firmemente en su extremo superior e inferior a un objeto o estructura fija.
8. Esta situada en terreno nivelado
11. La longitud excede 0.90 m, la altura de trabajo.
12. La distancia entre el apoyo inferior y la superficie a apoyar (pared) es de la longitud de la
escalera.

ANDAMIOS
1. Las ruedas de los andamios mviles tienen frenos que garantizan que el andamio no se mover
mientras estn los trabajadores en su estructura.
2. Est en terreno nivelado.
3. El rea est demarcada y libre de elementos.
4. El andamio se encuentra anclado a una superficie fija cada tres cuerpos.
5. Tienen puestas todas las tijeras con sus respectivas chapolas o pasadores.
6. Los cuerpos encajan uno con otro.
7. Los cuerpos estn en buen estado con sus respectivas soldaduras y travesaos.
8. La plataforma tiene superficie pareja y nivelada y mide mnimo 60 cm de ancho y las aberturas entre
los tablones no excede los 2.5 cm.
9. La plataforma esta limpia, libre de materiales.
11. Los canes sobresalen mximo 30 cm del apoyo del andamio y estn amarrados para evitar el
levantamiento del extremo.
12. Tienen instalado barandas de 0.9 m de altura y zcalos de 8 cm, cuando la altura es superior a 3
mts
13. La separacin entre el andamio y la estructura, no sobrepasa los 40 cm.
14. Los andamios son armados y desarmados bajo la supervisin de una persona competente.

AUTORIZACIN: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones
sealadas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.

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ING.AREA

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SUPERVISION

( OIST )

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PREVENCIONCITA DE RIESGOS

La autorizacin del trabajo es personal e intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Cambio de turno
y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorizacin.