-Enfermedades anales y perianales-

Anatoma del conducto anal:

El conducto anal se extiende cuatro centmetros desde el anillo ano rectal
hasta la piel vellosa de los mrgenes anales. Representa la parte distal del tubo
digestivo.
-Musculatura: La musculatura del conducto anal se puede concebir como dos
estructuras tubulares superpuestas. El componente interno es la continuacin de
la capa circular lisa del recto, que forma el esfnter interno grueso y redondo que
termina 1,5 cm por debajo de la lnea pectnea (dentada). El componente externo
es una lmina continua del musculo estriado, que forma el suelo de la pelvis y est
integrado por el musculo elevador del ano, el msculo puborrectal y el esfnter
externo. Este ltimo tiene forma elptica y rodea el conducto anal y el esfnter
interno terminando ms all de l en una regin subcutnea. Las otras dos partes,
a saber las divisiones superficial y profunda, constituyen una nica unidad
muscular, que se contina por arriba con los msculos puborrectal y elevador del
ano.
El esfnter externo y los msculos bulboesponjoso y transverso del perin
se renen en el centro del perin para dar el cuerpo perineal. La forma infundibular
del elevador del ano, musculo par, configura la mayor parte del suelo plvico y sus
fibras se decusan medialmente; las del lado contralateral se fusionan con el
cuerpo perineal en torno a la prstata o vagina. El esfnter interno, inervado por el
sistema nervioso vegetativo, no depende del control voluntario, mientras que el
externo, inervado por un ramo rectal inferior del nervio pudendo interno y por un
ramo perineal del cuarto nervio sacro, se halla sujeto a control voluntario.
-Recubrimiento: Mucoso sobre la lnea dentada (Zona de transicin anal),
anodermo bajo ella.
El conducto anal contiene cojinetes muy vascularizados y especializados
que configuran masas concretas de submucosa densa con vasos sanguineos,
musculo liso y tejido clastico y conjuntivo. Se localizan en los cuadrantes lateral
izquierdo, anterior derecho y posterior derecho del conducto y contribuyen a la
continencia anal.
1. Hemorroides
-Concepto: Se refiere a la anomala de los cojinetes contenidos en el
conducto anal, slo pueden llamarse hemorroides si presentan manifestaciones
clnicas.
*Internas: Se hallan cerca de la lnea dentada y estn recubiertas por
mucosa anorrectal insensible.
Grado I: Sobresalen nicamente a la luz del canal anal.

Grado II: Sobresalen durante la defecacin por fuera del canal

anal, pero reducen espontneamente.
Grado III: Sobresalen durante la defecacin por fuera del canal
anal, pero requieren de maniobras manuales para su reduccin.
Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y
son irreductibles.
*Externas: Se hallan en un punto distal en relacin con la lnea
dentada y estn recubiertas con anodermo.
*Mixtas: renen clnica y anatmicamente elementos de los dos
grupos: externos e internos.
-Epidemiologa: Afecta a ambos gneros por igual. Se dice que el
cincuenta por ciento de las personas mayores de cuarenta aos tienen algn tipo
de enfermedad hemorroidal y es ms frecuentes en las sociedades occidentales
por el bajo consumo de fibra.
-Etiologa: Se ignora la causa de las hemorroides. Quiz la causa
obedezca simplemente al deslizamiento inferior de los cojinetes anales con motivo
de la gravedad, la prensin abdominal (ej. Embarazo), la edad, la herencia y la
irregularidad en el hbito intestinal.
-Fisiopatologa: Los nuevos conceptos elaborados por Thomson sealan
que los cojinetes estn fijos a la pared muscular. Luego Haas demuestra que la
prdida del tejido conectivo que mantiene unidos los plexos a la pared muscular,
es la principal causa del prolapso de ellos y es ste el que conduce a la aparicin
de los sntomas de la enfermedad.
-Clnica:
Sangramiento: Rojo brillante, indoloro, se produce al terminar la defecacin.
Prolapso o aumento de volumen: Sensacin de cuerpo extrao dentro del
canal anal.
Secrecin: Asociado a enfermedad hemorroidal grado III y IV, producto de la
secrecin producida por la mucosa del prolapso.
Prurito: Por la secrecin mucosa del prolapso.
Dolor: no es frecuente y est asociado a complicaciones (trombosis
hemorroidal y hemorroide estrangulada)
Las hemorroides externas causan ms dolor que las internas al
trombosarse debido a la mayor inervacin del anodermo.
-Diagnstico: Se sustenta en la historia clnica, los antecedentes de
estreimiento, antecedentes familiares.
La exploracin fsica debe incluir una inspeccin durante la prensa
abdominal, preferiblemente en una silla con un orinal; el tacto rectal, y la

anoscopia. El tacto rectal facilita la palpacin de las hemorroides internas y

externas y una evaluacin del tono del conducto anal.
La anoscopia representa la exploracin definitiva, pero se le sumara
siempre una proctosigmoidoscopia flexible para excluir una inflamacin o
neoplasias proximales. Se agregara una colonoscopia o un enema opaco si la
enfermedad hemorroidal no despierta la atencin, la anamnesis resulta poco
caracterstica o el paciente tiene ms de 40 aos o hay factores de riesgo para el
cncer de colon, como los antecedentes familiares.
-Diagnstoco diferencial:
Prolapso rectal total.
Prolapso mucoso.
Prolapso de papilas anales hipertrficas.
Tumores malignos.
Tumores benignos.
Condilomas acuminados.
Fisura anal crnica.
Absceso perianal.
-Tratamiento:
Mdico: Adicin de fibra diettica, ablandadores de las heces,
aumento del consumo de lquidos y supresin de esfuerzos. El prurito
concomitante se atena al mejorar la higiene. Las hemorroides externas no
complicadas, son tratadas de la manera ms conservadora, el uso de baos de
asiento con agua tibia y pomadas esteroideas locales, mejoran la inflamacin
considerablemente. Si se encuentran asociadas a una hipertona del esfnter se
anexan pomadas calcio antagonistas, nitroglicerina, etc.
Quirrgico: La hemorroidectomia constituye la forma ptima para
curar la enfermedad hemorroidal y debe plantearse cuando el paciente no
responda satisfactoriamente a las tentativas conservadoras reiteradas; en casos
de hemorroides con un prolapso intenso, que requieran reduccin manual; cuando
las hemorroides se compliquen con estrangulacin u otras lesiones del tipo de
ulceracin, fisuras o fistulas, o cuando se asocien con hemorroides externas
sintomticas, o grandes papilomas anales. La anestesia depender de las
preferencias del paciente, su constitucin y su situacin clnica. En general, se,
puede proceder a la anestesia local o regional con una sedacin suave. Si existen
hemorroides externas simples y trombosadas, lo mejor es extirparlas en la
consulta en las primeras fases de la enfermedad, durante el periodo de mximo
dolor. Para extirpar las hemorroides internas o externas complejas se puede
efectuar una hemorroidectomia abierta o cerrada de forma ambulatoria.
Hemorroidectoma submucosa cerrada. Las hemorroidectomas
de Parks o Ferguson comprenden la reseccin de tejido hemorroidario y
cierre de las heridas con material de sutura absorbible. El procedimiento
puede practicarse en decbito ventral o en posicin de litotoma bajo
anestesias local, regional o general. Se examina el conducto anal y se

inserta un espculo anal. Se identifican los cojinetes hemorroidarios y la

mucosa redundante concomitante y se extirpan mediante una incisin
elptica que se inicia en un punto apenas distal en relacin con el margen
anal y se extiende en sentido proximal hasta el anillo anorrectal. Es esencial
reconocer los tejidos del esfnter interno y alejarlos de forma cuidadosa de
la diseccin para no lesionar el esfnter. A continuacin se liga la punta del
plexo hemorroidario y se extirpa la hemorroide. En seguida se cierra la
herida con surgete continuo con material de sutura absorbible. Con esta
tcnica pueden extirparse los tres cojinetes hemorroidarios; es necesario
tener cuidado de no resecar un rea grande de piel perianal para prevenir la
estenosis anal posoperatoria
Hemorroidectoma abierta. Esta tcnica, que a menudo se
denomina hemorroidectoma de Milligan y Morgan, sigue los mismos
principios de la escisin antes descritos, pero se dejan abiertas las heridas
y se permite la cicatrizacin por segunda intencin.
2. Fisura anal
-Concepto: Desgarro o lcera lineal que afecta al tejido anal (anodermo),
localizada bajo la lnea dentada y que usualmente se produce en la lnea media
posterior del conducto anal.
*Agudas: Existe un desgarro superficial del anodermo distal y casi
siempre cicatriza con tratamiento mdico.
*Crnicas (> 6 semanas): En las fisuras crnicas se forma una
ulceracin y se levantan los bordes, con lo cual se observan las fibras blancas del
esfnter anal interno en la base de la lcera.
-Epidemiologa: Afecta a ambos gneros (ligeramente ms a los hombres),
en todas las edades pero comnmente entre la cuarta y la quinta dcada de vida
(Poco comn en menores de veinte aos).
Las fisuras anales anteriores se producen ms en el gnero femenino.
-Etiologa: Se ignora la causa exacta de las fisuras anales, aunque se
sospechan muchos factores desencadenantes como:
*Estreimiento
*Hemorroides
*Alimentacin inadecuada
*Diarrea crnica
*Ciruga anal previa
*Parto
*Abuso de laxantes
-Fisiopatologa: Se cree que los factores desencadenantes junto con un
aumento de la presin del conducto anal producen una hipertona del esfnter y en
consecuencia una disminucin del flujo sanguneo de la mucosa, lo que por ende
producen la fisura.

-Clnica: La ulcera se distiende con la defecacin, produciendo dolor

intenso (ms intenso en la aguda) y ligero sangrado. En ocasiones de asocia a
prurito anal y puede producirse un dolor intenso y sbito durante la noche.
-Diagnstico: Se sustenta en los antecedentes caractersticos de dolor y
sangrado con la defecacin, sobre todo si se asocia con estreimiento previo, y se
confirma mediante la inspeccin, apartando suavemente la zona posterior del ano.
El tacto rectal y la exploracin proctoscpica pueden ocasionar un dolor intenso y
dificultar la visualizado de la ulcera, pero se puede aplazar de 4 a 6 semanas
hasta que el dolor remita con el tratamiento conservador o hasta la ciruga si no
hay respuesta al tratamiento mdico.
-Diagnstico diferencial:
*Supuracin anal
*Prurito anal
*En localizaciones atpicas, considerar: Leucemia, Sfilis, Chron,
Tuberculosis, Cncer, herpes o Sida.
-Tratamiento: Se dirige a romper el ciclo vicioso de dolor -> hipertona sin
causar incontinencia fecal. Con este fin se han introducido varios abordajes
farmacolgicos, incluidos los donantes tpicos de xido ntrico (p. ej.,
nitroglicerina), los antagonistas de calcio (p. ej nifedipino) y las inyecciones de
toxina botulnica.
El tratamiento tradicional de primera lnea para las fisuras anales se basa
en baos de asiento caliente o salvado o sustancias formadoras de bolo.
A los pacientes con fisuras intensas y crnicas y a aquellos que recibieron
un tratamiento mdico fallido les puede beneficiar la ciruga. La intervencin ms
frecuentemente realizada es la esfinterotoma interna lateral parcial. Un abordaje
quirrgico alternativo es el colgajo de avance anorrectal. El colgajo es
particularmente atractivo para los pacientes con presiones anales bajas, es decir,
aquellos en los que ha fracasado la esfinterotomia previa a pesar de una
reduccin postoperatoria de la presin anal, y para aquellos con una estenosis
anal acentuada.