HRAE DR JUAN GRAHAM CASASS

RESUMEN CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: GRA
OCUPACIN: EMPLEADO
SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: VIUDO
EDAD: 38 AOS
INTERROGATORIO: DIRECTO
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
PREGUNTADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES PERSONALE NO PATOLOGICOS
HABITA EN CASA RENTADA CONSTRUIDA DE PAREDES PISO Y TECHO DE CONCRETO, HABITA EN
REA URBANA, CUENTA CON LOS SERVICIOS BSICOS DE URBANIZACIN COMO AGUA POTABLE, LUZ
ELCTRICA, DRENAJE Y ALCANTARILLADO PARA LA ELIMINACIN DE DESECHOS, CUENTA CON BAO
EXTRADOMICILIARIO, VIVE CON 2 PERSONAS MS, CUENTA CON HABITACIN PROPIA, CONVIVENCIA
CON PERRO DOMSTICO Y CON CONVIVENCIA CON FAUNA NOCIVA (COTORRO DOMESTICO). CON
ALIMENTACIN DE ADECUADA CANTIDAD Y CALIDAD O. INGESTA DE APROXIMADAMENTE DOS LITROS
DE AGUA DE AGUA AL DA. CON HIGIENE ADECUADA CON BAO DIARIO, CON RESPECTIVO CAMBIO
DE ROPA, INCLUYENDO LA INTERIOR CON HIGIENE BUCAL EFECTIVA, CON CEPILLADO BUCAL TRES
VECES AL DA. CARTILLA DE VACUNACIN COMPLETA. NO RECUERDA SU GRUPO SANGUNEO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO

VIH DE RECIENTE DIAGNSTICO, AUNQUE SU ESPOSA FALLECI HACE 2 AOS DE CAUSA
ESPECIFICADA YA CONTABA CON DIAGNSTICO DE VIH POR LO QUE PROBABLEMENTE FALLECI
COMPLICACIONES DE VIH. IVSA 20 AOS CON 3 PS DE TIPO HETEROSEXUAL.
ALCOHOLISMO DESDE LOS 18 AOS CADA FIN DE SEMANA LLEGANDO A LA EMBRIAGUEZ
ESPECIFICANDO EN CANTIDAD NI ESPECIFICANDO TIPO DE ALCOHOL. CONSUMO ESPORDICO
CANNABIS. TABAQUISMO NEGADOS.
NIEGAN CIRUGAS, TRAUMATISMO Y ALERGIAS.

NO
DE
NO
DE

PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA HACE DOS MESES, PRESENTANDO ASTENIA, ADINAMIA, ARTRALGIAS Y MIALGIAS, AS COMO
ELEVACIONES TRMICAS NO ESPECIFICADAS, EN FRECUENCIA NI CARACTERSTICA POR FAMILIAR Y
POR PACIENTE, TAMBIN HA PRESENTADO UNA PERDIDA PONDERAL INVOLUNTARIA DE PESO NO
ESPECIFICADA, POR LO QUE SE DECIDE TRAER A ESTA UNIDAD MDICA HOSPITALARIA ES VALORADO
EN URGENCIAS DE DONDE SE DECIDE SU INGRESO SU PASE A MEDICINA INTERNA.
PRESENTA A SU INGRESO HIPOREACTIVO, POCO COOPERADOR, CLNICAMENTE ASINTOMTICO, NO
HA PRESENTADO MANIFESTACIONES ACTIVAS DE SANGRADO ACTIVO EN MUCOSAS, DESDE SU
INGRESO, AFEBRIL, TOLERA EL DECBITO DE FORMA ADECUADA, NO HA REQUERIDO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SE ENCUENTRA EN AYUNO MDICO, CON URESIS PRESENTE, NO HAY ALTERACIONES
EN LA DEFECACIN, CANALIZA GASES.

PARACLINICOS
BH
QS
ES
PFH

HB 10.9 G/DL
Gluc: 85
Na 138
BT 0.7
ALT 42
Rx de trax: Solicito.

HTO 31.5%
BUN 13.0
K 3.73
Alb 1.4
FA 63

Leucos 7.4
Crea 0.79
Cl 95
Glo 6.0
DHL 115

Plaquetas 147
Urea 27.8
AST 18

TAC: En fase S en corte axial se observa disminucin de las cisuras y surcos, no hay datos de masas llama la atencin de
hipodensidad temporal izquierda.

Elabor: Luis Javier Rivera Morales MIP