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CROCE ROSSA ITALIANA

LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DI


MATERIALE FOTO/VIDEO CON MINORI
Io sottoscritto/a ________________________________________________ padre/madre/tutore
del minore ______________________________________________
DICHIARO
che nulla osta a rilasciare la seguente autorizzazione, assumendomi ogni responsabilit in ordine
alla mancata veridicit di quanto dichiarato, anche in nome e per conto dellaltro genitore, o delle
persona esercente la potest sul minore. Dichiaro altres di assumermi la responsabilit di
autorizzare la pubblicazione della mia foto e di tutti gli altri soggetti presenti.
AUTORIZZO
Croce Rossa Italiana (di seguito denominata C.R.I.) a conservare, pubblicare e diffondere su
materiale promozionale od informativo prodotto dalla C.R.I. ogni volta che se ne presenti la
necessit, le immagini fotografiche e/o le riprese video raffiguranti me ed il minore da me
legalmente rappresentato. Autorizzo altres la pubblicazione, a corredo delle dette immagini
fotografiche, delle dichiarazioni rilasciate dallo stesso minore nonch il suo nome, cognome, et e
citt, ed il mio nome e grado di parentela con il minore stesso.
Sono consapevole che le immagini fotografiche e/o le riprese video, le dichiarazioni e i dati
personali del minore saranno trattati nel rispetto della relativa normativa vigente sulla privacy
(D.Lgs 196/2003).
DICHIARO
Di rinunciare a qualunque corrispettivo possa derivare dalla pubblicazione di dette immagini
fotografiche e/o riprese video e dalla pubblicazione delle dichiarazioni e dei miei dati personali e del
minore. Dichiaro altres di non avere nulla a che pretendere dalla Croce Rossa Italiana ad alcun
titolo presente e futuro per le pubblicazioni di cui sopra.
Sono inoltre a conoscenza che il materiale multimediale verr conservato in luogo sicuro da
personale socio della Croce Rossa Italiana e non verr ceduto a terzi, se non unicamente per scopi
istituzionali e relativi a Croce Rossa Italiana.
_______________________, l ___/___/20__
In fede,
Il genitore (o esercente la potest sul minore)
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