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A) Sndrome coronario crnico o Angina Estable.

Corresponde a un dolor o malestar, que habitualmente es retroesternal, de carcter opresivo, que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse - o
localizarse - en la regin interescapular, cuello, mandbula, hombros y brazos. Su caracterstica ms importante es su relacin con algn factor
desencadenante (esfuerzo, fro, emociones), siendo en general de corta duracin (1 a 5 min.). El paciente habitualmente autolimita su actividad para
evitar la aparicin del dolor ("vitrinear") ya que se previene y alivia con el reposo. Es variable a lo largo del da, siendo ms frecuente al iniciarse las
actividades. Ocasionalmente puede ser nocturno, lo que puede explicarse por alguno de los siguientes mecanismos: insuficiencia cardaca, aumento
circadiano de la frecuencia cardaca y la presin arterial y las "pesadillas".
Normalmente tiene una aparicin insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo.
La angina estable se debe a una isquemia miocrdica transitoria. Aparece habitualmente en hombres entre los 50 y 60 aos (70-80%) y su sustrato
anatmico es, en la mayora de los casos, la estenosis crtica de 2 o 3 vasos coronarios.
En su historia natural puede observarse su agravacin transitoria como consecuencia de la aparicin de factores agravantes, como por ejemplo,
hipertensin arterial, arritmias, anemia, etc.
Diagnstico de la Angina estable.
El diagnstico de la angina de pecho se basa en la anamnesis. El examen fsico es de poca utilidad diagnstica y los exmenes de Laboratorio sirven
principalmente para confirmarlo y para establecer mejor su pronstico y tratamiento.
Examen fsico. En la mayora de los pacientes, el examen fsico es normal, salvo la presencia habitual de un 4 ruido. Debe buscarse la presencia de
factores agravantes o de riesgo (HTA, anemia, xantelasmas, hiper e hipotiroidismo, etc.), otras causas de angina (estenosis artica, miocardiopata
hipertrfica, hipertensin pulmonar, etc.) y signos de enfermedad vascular de otros territorios. Tambin es importante descartar la presencia de
disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia cardaca.
Laboratorio Clnico General: no hay exmenes especficos, pero debe estudiarse los factores agravantes y de riesgo: Anemia, Dislipidemias,
Diabetes, Insuficiencia renal, etc.
Radiografa de trax: Sin valor especfico, sirve para apreciar el tamao del corazn y de la aorta torcica y para evaluar elementos de insuficiencia
cardaca, etc.
Electrocardiograma de reposo: En la gran mayora de los pacientes con angina estable es normal o con mnimas alteraciones.
Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso ms extendido en la evaluacin de los pacientes con angina crnica. Permite evaluar la capacidad fsica
del paciente, reproducir las condiciones en que aparecen los sntomas y observar la respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo. Los elementos
diagnsticos de Insuficiencia Coronaria son la aparicin de angina o de un desnivel negativo de ST. Menos especfico es la aparicin de arritmias
ventriculares. La hipotensin de esfuerzo generalmente traduce una falla ventricular izquierda de origen isqumico.

Figura: registro de derivacin pre-cordial en reposo (A) y


esfuerzo (B), con aparicin de infradesnivel de ST.
La especificidad y sensibilidad del Test de Esfuerzo varan segn los criterios de positividad que se utilicen: entre ms estrictos, la prueba ser ms
especfica pero menos sensible y viceversa.
Otro examen diagnstico de uso frecuente, es la Cintigrafa Miocrdica de reposo y esfuerzo, en donde puede ponerse de manifiesto la existencia de
reas hipoperfundias durante el ejercicio, que se normalizan en reposo.
La Coronariografa es un examen insustituible en el diagnstico de la Enfermedad Coronaria, ofreciendo informacin completa sobre la anatoma
coronaria, informacin que no puede ser obtenida por ningn otro mtodo diagnstico de la actualidad. Tiene limitaciones en cuanto no da
informacin directa sobre el significado funcional de las lesiones coronarias ni de la viabilidad de las zonas con disfuncin miocrdica.
Pronstico de la Angina estable.
En los casos de Angina Estable, el pronstico vara segn la gravedad de las alteraciones del test de esfuerzo, el nmero de vasos comprometidos en
la coronariografa y el grado de compromiso de la funcin ventricular izquierda, pudiendo variar entre el 2% y el 30% de morbimortalidad anual, en
los grupos extremos.

Las complicaciones ms frecuentes e importantes de la Angina de Pecho son la muerte sbita, el Infarto del Miocardio y la Insuficiencia Cardaca.
Tratamiento de la Angina estable.
En primer lugar es necesario definir si se trata de un cuadro clnico estable o inestable, ya que los pacientes inestables deben ser tratados en el
hospital; en segundo lugar debe evaluarse el grado de compromiso funcional y los indicadores de riesgo clnico: edad y actividad del paciente,
antecedente de infarto del miocardio, progresin de los sntomas, alteraciones del ECG y del Test de Esfuerzo, respuesta a tratamientos previos,
factores agravantes y eventualmente, los hallazgos de la Coronariografa.
El objetivo principal del tratamiento de la Angina de pecho es disminuir la isquemia miocrdica, aumentando el flujo coronario y disminuyendo el
consumo de O2 miocrdico. Otros objetivos son disminuir el riesgo de infarto, la supresin de las arritmias y detener la progresin de la enfermedad
mediante el control de la hipertensin arterial y de los otros factores de riesgo.
En los pacientes con poco compromiso funcional y sin indicadores de gravedad, en general el tratamiento de eleccin es el medicamentoso. En los
otros casos deber plantearse la revascularizacin miocrdica, que puede lograrse mediante la angioplasta coronaria o la ciruga de puentes aortocoronarios.

Terapia medicamentosa
Nitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2 miocrdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno
venoso y el volumen del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstriccin coronaria.
Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar, disminuyen la contractilidad cardaca y algunos de ellos, tambin la
frecuencia cardaca.
Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocrdico por disminucin de la frecuencia cardaca y la contractilidad.
Acido acetilsaliclico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinoltico, disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos.
Adicionalmente es fundamental identificar y tratar los factores de riesgo coronario: Hipertensin arterial, Diabetes, Hiperlipidemias, Tabaquismo,
Obesidad, Sedentarismo, etc. Este ltimo grupo de factores est muy asociado con estilos de vida inapropiados, por lo que el mdico debe actuar
motivando positivamente la adopcin de hbitos de vida ms sanos, proceso que es tan difcil de lograr como importante de conseguir.

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