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DISFAGIA

GERMAN A. ESTRADA
DAVILA
CIRUGA GENERAL
UDENAR

Bibliografa
Alimentacin y deglucin. Aspectos relacionados con el desarrollo
normal. Francisco Aguilar Rebolledo. Plast & Rest Neurol 2005
Diagnstico diferencial en la disfagia alta y en la baja. Dr. Francisco
Huerta-Iga. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2007
Disfagia. Ivn Martnez, MD. Oficina de Recursos Educacionales
Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de
Medicina. Bogot.
Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos. V. Ortz
Bellver y P. Clav Civit
Disfagia y odinofagia. Marta Ponce, Julio Ponce. Servicio de Medicina
Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia
DISFAGIA. Luis A. Vzquez Pedreo, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena Garca Ruiz.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la
Victoria. Mlaga.
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Para el
manejo de la disfagia.
DISFAGIA. Concepcin Jimnez Rojas, Ana Isabel Corregidor Snchez,
Carmen Gutirrez Bezn. TRATADO de GERIATRA para residentes.
Manual CTO de ciruga.

ANATOMA

Nariz

Lengua

Rinofaringe
Bucofaringe
Base de
Lengua
Epiglotis
Laringo
Faringe
Trquea
Esfago

ANATOMA

Paladar Duro
Paladar Blando
Valcula
Cara Valecular
de Epiglotis
Cara Vestibular
de Epiglotis
Hueso Hiodes
Cuerdas
Vocales

ANATOMA
Esfnter esofgico
superior

cuerpo esofgico)

Esfnter
esofgico
inferior

18 to 24 cm

NEUROFISIOLOGA
En la deglucin participan la Corteza
Cerebral, el Tronco cerebral y pares
craneales.
El centro de la deglucin esta en el
bulbo, coordina las actividades de cada
una de las estructuras intervinientes en
la deglucin.
Este centro puede ser activado de forma
Voluntaria o Refleja.

Trigmino
Facial
Hipogloso
Glosofarngeo
Trigmino
VIENTRE ANTERIOR
DEL DIGASTRICO

Vago

Fisiologa de la deglucin
Cuatro fases fundamentales
La alteracin en cualquiera de ellas puede
provocar un trastorno de la deglucin.

Fase oral preparatoria


Consiste en la salivacin previa a la ingesta.

Fase oral voluntaria


Comprende la masticacin, formacin y
propulsin del bolo alimentario hasta la
faringe.

Fase Farngea
Aproximacin de los pliegues palatofarngeos.
Interrupcin fisiolgica de la respiracin. Apnea
de Deglucin.
La epiglotis se inclina dorsalmente y hacia abajo,
protegiendo la va area y las cuerdas se cierran.
El hueso hioides se eleva hacia arriba y
adelante.
El msculo cricofarngeo (EES) se relaja y
permite el paso del alimento hacia el esfago.

Fase Esofgica
Esta etapa es involuntaria y
comprende contracciones
musculares que impulsan el bolo
desde el esfnter cricofaringeo hasta
el estmago.
Esta etapa dura de 8 a 10 segundos.

Reflejo Deglutorio
El reflejo de la deglucin
normal se dispara en tres
partes:
Pilares Anteriores (Proceso
Palatogloso)
Base o Dorso de la Lengua
Pared Farngea Posterior

DEFINICIN
DEGLUCIN
Transporte de alimentos, saliva y lquidos desde
la cavidad oral al estmago.

DISFAGIA
Desorden de la deglucin caracterizado por la
dificultad en la preparacin oral para la
deglucin o el traslado del material de la boca
al estmago.
Sensacin subjetiva de dificultad en el transito
del bolo alimenticio desde la boca al estomago.

CLASIFICACIN
Disfagia

Patognico

Clnico

Grado de
Severidad

Leve
Mecnico

Orofarngea
Moderada

Funcional

Esofgica

Severa

Disfagia funcional o motora


Hay un trastorno de la motilidad
de causa neuromuscular.
Presentan una dificultad progresiva
Dolor al tragar
Sensibilidad a alimentos fros o
calientes.
El paciente realiza maniobras que
facilitan el pasaje del bolo
alimenticio, como degluciones
repetidas, maniobra de Valsalva o
cambios posicionales.

Disfagia mecnica
Las alteraciones mecnicas suelen dar lugar a
una disfagia persistente y en general
progresiva.
Se asocia con disfagia a slidos
Regurgitacin del alimento impactado.

Disfagia orofaringea
Dificultad en el inicio
del trago
Salivacin excesiva
Tos al deglutir
Regurgitacin nasal
Voz nasal, degluciones
repetidas
Disfona y disartria.

Disfagia Esofagica
En general se debe a causas
mecnicas o a alteraciones
en la motilidad esofgica.
1) Sensacin de obstruccin:
retroesternal o epigstrica
2) Dolor torcico
3) Regurgitacin tarda.

Clasificacin segn severidad


Leve

Trastornos de
movilidad
Transformaci
n del bolo
Retraso en
deglucin

Moderado

Movilidad,
coordinacin,
lentitud.
Reflejo
deglucin Lento
o ausente
Alteraciones
vocales
Riesgos de
penetraciones
y aspiraciones.

Severo

Reduccin
en
elevacin
hioides y
laringe
Alteracin
respiratoria
Aspiraciones
frecuentes.

Causas de disfagia
Enfermedades neuromusculares

ECV
Enfermedad de Parkinson
Tumores cerebrales
TCE
Sndrome de Guilln Barr
Esclerosis mltiple
Esclerosis lateral amiotrfica
Poliomielitis
Miastenia gravis
Enfermedad de Alzheimer
Tumores del tronco cerebral
Otras enfermedades de la motoneurona,
trastornos congnitos o degenerativos
cerebrales

Causas de disfagia
Lesiones estructurales
Anillos congnitos
Divertculo de Zenker
Membrana farngea
Sndrome de Plummer-Vinson
Compresin extrnseca
(tiroides, hiperostosis de
vrtebras cervicales,
adenopatas)
Tumores orofarngeos

Causas de disfagia
Enfermedades
metablicas
Enfermedad de Wilson
Tirotoxicosis
Sndrome de Cushing
Amiloidosis
Diabetes mellitus
Alcoholismo crnico

Causas de disfagia
Infecciones

Botulismo
Difteria
Sfilis
Tuberculosis
Abscesos
Mucositis (Herpes,
Cndida,
Citomegalovirus)

Iatrognicas
Postquirrgica
Frmacos
(quimioterapia,
neurolpticos)
Radiacin
Disminucin
acetilcolina:
Aminoglucsidos a
altas dosis, fenitona
Bloqueo receptores
de acetilcolina:
penicilamina,
procainamida,

Causas de disfagia esofgica


Trastornos de la
motilidad
Acalasia
Relajacin anormal del
EES
Enfermedad de Chagas
Espasmos esofgicos
difusos
Esfago en cascanueces
Esclerodermia
Desrdenes de la
motilidad esofgica
inespecficos

Lesiones obstructivas
intrnsecas
Tumores esofgicos
Estenosis esofgica
Esofagitis eosinoflica
Esofagitis infecciosa
Anillos esofgicos
Membranas esofgicas
Cuerpos extraos
esofgicos
Divertculo de Zenker
Custicos
Cicatrices
postquirrgicas
(traqueostoma)

Causas de disfagia
esofgica
Dilatacin de aorta
Dilatacin de aurcula izquierda
Arteria subclavia aberrante
Linfadenopatas mediastinales
Linfoma
Cncer de pulmn
Tiroides subesternal
Tuberculosis
Histoplasmosis

Lesiones
obstructiva
s
extrinsecas

Xerostoma
Sndrome de Sjgren
Sndrome seco de otra naturaleza
(frmacos-anticolinrgicos,
neurolpticos, antidepresivos
tricclicos, infeccin por VIH,
radioterapia, sarcoidosis,
amiloidosis)

Aproximacin
diagnstica
Historia clnica, una detallada
anamnesis sugiere la etiologa en la
mayora de los casos.
Diferenciar si el paciente
verdaderamente tiene disfagia u otros
sntomas (globo farngeo, xerostoma).
Diferenciarse si sta es orofarngea o
esofgica

Aproximacin
diagnstica

Es importante tener en cuenta los siguientes


aspectos:
a. Antecedentes farmacologicos.
b. Enfermedades asociadas.
c. Debut: sbito o progresivo.
d. Sntomas caractersticos.
e. Localizacin del "stop" .
f. Disfagia a lquidos, slidos o a ambos.
g. Disfagia progresiva o intermitente.
h. Sntomas asociados: Esofgicos: dolor torcico,
pirosis; ORL: regurgitacin faringonasal, tos
nocturna, sialorrea; Neurolgicos: afectacin de
pares craneales; Sndrome constitucional: astenia,

Aproximacin
diagnstica
Es importante descartar otras
causas
Frmacos que provocan lesin
esofgica
La esofagitis rdica
La mucositis asociada a
quimioterapia
Las infecciones
Los traumatismos (sonda

Disfagia
Dres. Luis Soifer y
Guillermo Dima.
Centro de
Educacin Mdica
e Investigaciones
Clnicas
Norberto
Quirno, CEMIC.

Exploraciones
complementarias
Radiografa simple:
Masas mediastnicas
Dilatacin auricular
Enfermedades pulmonares
Dilatacin esofgica con
niveles hidroareos que
revelen retencin esofgica.
Edema de tejidos blandos
(ej. epiglotitis, absceso
retrofarngeo) o los cuerpos
extraos radiopacos.

Exploraciones
complementarias
Esofagograma (estudio radiogrfico con contraste)
Masas tumorales farngeas, pero es ineficaz en
anomalas motoras cricofarngeas.
Ms sensible que la endoscopia en la deteccin de
estenosis causadas por membranas o anillos y en las
estenosis ppticas >10 mm.
Util en los estadios iniciales de la acalasia o el espasmo
esofgico difuso.
Identifica hernias paraesofgicas y divertculos
farngeos o esofgicos.
Valoracin teraputica de las estenosis ppticas
(longitud y dimetro).

Exploraciones
complementarias
Trnsito esofgico con radioistopos:
10 ml de agua marcada con tecnecio-99
Evaluar la dinmica deglutoria al
cuantificar el tiempo de trnsito y el
vaciamiento orofarngeo.
Muy til en aquellos pacientes que no
pueden realizar la manometra, como en
el caso de pacientes con afectacin
motora esofgica y sndrome de Down.

Exploraciones
complementarias
Videofluoroscopia:
Tcnica de eleccin en la valoracin de la disfagia
orofarngea ("gold standard"), proporciona
informacin acerca de las cuatro categoras de
disfuncin orofarngea: Incapacidad o dificultad
para iniciar la deglucin; Aspiracin; Regurgitacin
nasofarngea; Permanencia del alimento ingerido
en la cavidad farngea tras la deglucin.
Evaluar la eficacia de la terapia deglutoria.
No permite cuantificar la contractilidad farngea o
la presin intrabolo durante la deglucin ni
detectar una relajacin incompleta del EES.

Exploraciones
complementarias
TAC:
Valoracin de
compresiones o
infiltraciones
esofgicas por
rganos adyacentes
Descartar lesiones
mediastnicas o de la
unin gastroesofgica
(cncer gstrico o
esofgico).

Tcnicas endoscpicas
Faringolaringoscopia (transnasal):
Tcnica de eleccin para identificar lesiones estructurales
intrnsecas de la mucosa oral, farngea y larngea, y permite la
toma de biopsias.
Proporciona datos acerca de tres de las categoras de
disfuncin orofarngea: Incapacidad o dificultad para iniciar la
deglucin farngea; Aspiracin de la ingesta; Permanencia del
alimento ingerido en la cavidad farngea tras la deglucin.

Esofagogastroscopia:
Evaluacin de la disfagia esofgica, ya que permite valorar la
inflamacin y fibrosis esofgicas, las estenosis benignas y la
patologa maligna, y permite tambin la toma de biopsias.

Ultrasonografa endoscpica:
La ecoendoscopia es de gran utilidad en el diagnstico de
tumores submucosos de la unin gastroesofgica que se
comportan radiolgica y manomtricamente como trastornos
motores esofgicos primarios.

Manometra
Manometra farngea:
Permite cuantificar la contractilidad farngea, detectar la completa
relajacin del EEI y evaluar la sincrona de estos eventos.

Manofluorografa:
Combinacin manometra farngea y videofluoroscopia
Identificar las cuatro categoras de disfuncin orofarngea
Diferenciar apertura incompleta y relajacin incompleta de EES
Distinguir una contractilidad farngea dbil y un aumento de
resistencia.

Manometra esofgica:
Detectar y cuantificar alteraciones estticas (hipertona/hipotona del
EES) y dinmicas (relajacin incompleta o nula del EES, incoordinacin
deglutoria e hipocontractilidad farngea)
Muy til en el diagnstico de los trastornos motores cricofarngeos
Sensible y especfica en el diagnstico de los trastornos motores
esofgicos primarios (acalasia, espasmo esofgico difuso), y los
secundarios (colagenopatas, alteraciones motoras asociadas a ERGE).

Tratamiento de la disfagia
orofarngea
Lesiones estructurales
Se acepta la miotoma cricofarngea como
el tratamiento del divertculo de Zenker,
de las estenosis postcricoideas y de las
membranas esofgicas proximales.
Estenosis benignas y de las membranas, la
dilatacin endoscpica ofrece resultados
similares.
Los tumores orofarngeos son tributarios
de ciruga, terapia antineoplsica o ambas.

Tratamiento de la disfagia
orofarngea
Disfagia de origen neuromiognico
Tratar la enfermedad de base si esta tiene
tratamiento.
Si no es posible el tratamiento se deber establecer
la indicacin de mantener o no la alimentacin oral.
En los casos de disfagia orofarngea invalidante y
con riesgo de aspiracin, contemplar alimentacin
no oral, de forma temporal (sonda nasogstrica) o
permanente (gastrostoma percutnea endoscpica).
Los resultados obtenidos con la miotoma
cricofarngea son variables e impredecibles.

Terapia deglutoria
Si la disfagia no impide la alimentacin
oral y no existe riesgo de aspiracin, est
indicada la terapia deglutoria. Su
utilizacin precisa que el paciente
conserve unas mnimas funciones
cognitivas y motoras.
La terapia deglutoria comprende las
modificaciones dietticas, maniobras
facilitadoras, maniobras posturales y
tcnicas facilitadoras.

Tratamiento de la disfagia
esofgica
Farmacolgico:
Trastornos motores primarios leves o en sus fases
iniciales, o en pacientes con alto riesgo quirrgico:
nitratos o antagonistas de los canales del calcio (ej.
dinitrato de isosorbide 5 a 10 mg va sublingual 10 min
antes de las comidas o 20 mg/12h va oral cuando
aparece dolor torcico, nifedipino 10 a 20 mg va
sublingual 30 min antes de las comidas o cuando
aparece dolor torcico).
ERGE: inhibidores de la bomba de protones (ej.
omeprazol 20 a 40 mg/da). En caso de respuesta
escasa a dosis mximas, asociar procinticos (ej.
cinitaprida 10 mg va oral 20 min antes de las comidas).

Tratamiento de la disfagia
esofgica
Endoscpico:
Estenosis ppticas: dilatacin progresiva.
Acalasia o anillos esofgicos: dilatacin
forzada.
Acalasia en pacientes con alto riesgo:
inyeccin repetida de toxina botulnica a nivel
del EEI.
Tratamiento paliativo del cncer esofgico:
colocacin de prtesis intratumorales.

Tratamiento de la disfagia
esofgica
Quirrgico
Acalasia: en los pacientes sin riesgo
quirrgico, la miotoma submucosa puede
indicarse como tratamiento de primera
eleccin. Tener en alto coste inicial, el perodo
de recuperacin postquirrgico y el posible
desarrollo de ERGE (en torno al 4% asociando
ciruga antirreflujo).
Cncer esofgico.
ERGE: no es recomendable hacer ciruga
antirreflujo si se presenta disfagia

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