Articulos originales La menopausia como factor de riesgo cardiovascular: valoracién del tratamiento de sustitucién hormonal PALMIRA PRAMPARO:, MARIA E. URTHIAGUE, GUSTAVO ROMERA’, MARCELO. LAVORATO, ALEJANDRO MENZIO, JUAN MURAL, ENRIQUE BALESTRINK, MARIO CIRUZZI, JORGE ROZLOSNIK*, HERMAN SCHARGRODSKY* Servicios de Cardiologta y Ginecologia, Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Haedo, Provincia de Buenos Aites + Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiologia ‘Trabajo recibido para su publicacién: 7/96 Aceptade: 9/97 Direce para searatas: Dra. Palmira Pramparo, Cérdoba 2962, 3°“G", (1187) Buenos Aires, Argentina * Miembro Titulae SAC Antecedentes En los paises desarrollados, y en el nuestro también, la enfermedad cardiovascular es la princi- pal causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres. Estas incrementan el riesgo de padecer tun evento luego de la menopausia, generalmente 7 a 10 afios més tarde que los hombres, pues durante la etapa fértil estén protegidas por los estrégenos. La aparicin de los factores de riesgo suele verse ya en la etapa del climaterio; por lo tanto, la deteccién precoz de éstos en la mujer deberia efectuarse a temprana edad, sin esperar el comienzo de la menopausia. No obstante, la mujer no estd consciente de ello y el mayor temor de enfermedad y muerte lo asocia al cancer, especialmente al de mama. Objetivos 1) Investigar la presencia de factores de riesgo cardiovasculares y/o patologia cardiovascular en una poblacién de mujeres en menopausia y la asociacién de éstos con la edad y con el tiempo de posmenopausia. 2) Evaluar la correccién de éstos por distintas terapéuticas, incluida la sustitu- cién hormonal en un periodo de 4 afios. 3) Analizarla aparici6n de factores de riesgo y/o patolo- gias durante el seguimiento y la adhesi6n de las pacientes a los tratamientos de correcci6n. Material y método Fueron evaluadas 350 mujeres, conjuntamente con ginecélogos y cardidlogos, durante 4 afios. Las pacientes ingresaron por el Servicio de Ginecologia, donde concurrieron para tratar su sin- tomatologia climatérica. Se evaluaron, con historia clinica y un cuestionario ad hoc, los factores de riesgo y la patologia cardiovascular. De ser necesario se reali26 tratamiento hormonal sustitutivo o bien correccién y/o tratamiento de los factores de riesgo o de patologias cardiovas- culares preexistentes. Todas fueron ingresadas en un seguimiento epidemiol6gico, previa in- formacién del mismo. Resultados Se demostré la relacién entre la edad y los afios de posmenopausia con algunos de los factores de riesgo conocidos, como hipertensiGn, dislipidemia, sobrepeso, obesidad, diabetes, etc. En la actualidad se ha tratado de corregir esto con sustitucin hormonal. En nuestra experiencia s6lo pudieron y/o aceptaron cumplir este tipo de tratamiento el 40,3% de la poblacién estudiada, registrindose efectos beneficiosos sobre varios factores de riesgo, y no se presentaron afeccio- nes malignas. El resto de la poblacién no cumplié en forma integral el seguimiento epidemiol6- gico para la deteccién precoz de los factores de riesgo y/o patologia cardiovascular. Conctusiones La caida hormonal que se produce en la menopausia parece ser el terreno que favorece la exteriorizacién de los factores de riesgo conocidos; de esto se desprende el valor que representa76 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1998, VOL. 66, N°1 la menopausia precoz, especialmente la quirirgica, Tal como sucede en otras partes del mundo, la educacién de las mujeres para que conozcan los riesgos de las enfermedades cardiovascula- res, que detecten y controlen tempranamente los factores de riesgo, que acepten un tratamiento oportuno no sélo de terapia hormonal de reemplazo, se ha convertido en un desaffo para un conjunto de especialistas, que debe incluir alos ginecélogos, ya que éstos son considerados por ellas sus médicos de cabecera. Rev ARGENT CaRDIO1 1996; 66 (1): 75-85. Palabras cave Menopausia - Factores de riesgo cardiovascular en la mujer Terapia hormonal de reemplazo La menopausia se produce alrededor de los 50 afios, siendo la expectativa de vida de la mujer de 75 a 80 anos, segtin el desarrollo socioeconémico y cultural del pais considerado. Por lo tanto, la mujer vive alre- dedor de de una tercera parte de su vida luego del cese de la funcién ovérica. Estudios americans su- gieren que para el ano 2000 el 38% de las mujeres tendrin 45 aftos o ms. Cercano al 2015 esta pobla- ign habré aumentado al 45%. (1,2) Durante este lar- g0 periodo la mujer se vera amenazada por diversas patologias, siendo las afecciones cardiovasculares las més importantes. Ellas son responsables del 53% de Jas muertes en mujeres mayores de 50 aos. (3) En la Reptiblica Argentina el andlisis de las causas de muer- tes de la poblacién en general establece que el 45,5% de los argentinos fallecen por enfermedades cardio- vasculares, correspondiendo el 35,5% a las cardiacas y el resto a las cerebrovasculares Una de las conclusiones del Estudio Framingham, donde 2873 mujeres fueron seguidas durante 24 aiios, fue que el riesgo de enfermedad cardiovascu- lar se elevaba cuando entraban en menopausia. (4) La menopausia precoz determina la aparicién anti- cipada de enfermedad cardiovascular, especialmente la quirdrgica. (4,5) En el desarrollo de la enfermedad cardiovascular que aqueja a la mujer se debe considerar la accién conjunta de muiltiples factores de riesgo. (6) La hi- pertensién arterial es uno de los principales y esta ‘estrechamente ligado a la edad. La elevacién de las cifras en la tensién arterial también se observa en pacientes que presentan otros factores de riesgo como la diabetes, la obesidad y las dislipoproteine- mias. (7) En lo que respecta a la relacién existente entre la menopausia y la hipertensién atin el debate conti- nia dado por la gran discrepancia de criterios que existe entre los grupos que trabajan en este tema. Algunos estudios sugieren que la hipertensién es més frecuente en mujeres cuya funcién ovérica ha cesado, (8) mientras que en el estudio Framingham, en el de Goteborg o en el de Ede, Holanda, (9) no se hallé una relacién entre estas dos variables. No se puede afirmar que la menopausia induzca “diabetes”, probablemente el déficit estrogénico per- mita la exteriorizacion de una diabetes latente. (10) E] habito de fumar triplica el riesgo de infarto de miocardio en la mujer, asociéndose el tabaquismo con otros daiios en ella tales como la disminucién en la edad de la menopausia, ete. El cese de este hé- bito produce una importante reduccién del riesgo de enfermedad cardiovascular. (8, 11, 12) Estudios randomizados cruzados indican que ‘mujeres en la edad media de la vida y que realizan actividad fisica tienen menor presién sistélica y dias- tolica y mejor perfil lipidico. venientes que presenta la in tividad fisica es la dificultad de ser aceptado por ‘mujeres que han Ilevado siempre una vida sedenta- ria. Se ha publicado también el efecto del ejercicio sobre la regulacién homeostatica. (14) ‘Asimismo se ha observado una relacién favora- ble entre la actividad fisica y el bienestar psicol6gico de las pacientes que la realizaban regularmente. (15) Luego de la menopausia se produce una redistri- bucién de la grasa corporal, que pasa de presentar una configuracién ginecoide a ser androide; esto trae como consecuencia un perfil lip{dico adverso y un aumento de la insulino-resistencia. (16) La disminucién de los niveles de estradiol puede también traer cambios en el perfil lipidico. Nume- rosos estudios muestran que luego de la menopau- sia se produce un aumento del colesterol total y de las LDL-C. Las cifras publicadas son del siguiente orden: un aumento del colesterol total del 6% y de las LDL-C del 10%. Las HDL-C varian en forma mas gradual, disminuyendo lentamente luego del cese de la menstruacién. (4, 17) Se ha demostrado la presencia de receptores de estrégeno y de progesterona en el corazén y en la pared de los vasos sanguineos, ademas de otros ér- ganos. Se postula que los estrégenos tendrian una acci6n directa sobre el endotelio, un efecto no gens- mico (en la membrana celular) y ademas un efecto gendmico. (18, 19) Los estrégenosno sélo poseen una accién favora- ble sobre el perfil lipidico sino que ademés actian aumentando el gasto cardiaco, disminuyendo la re- sistencia vascular sistémica, aumentando el flujo visceral y reduciendo ligeramente la presi6n arte- rial media. Tienen un efecto antiaterogénico, pues ‘mantienen la integridad del endotelio, disminuyen la velocidad de deposicién de las LDL en la pared arterial e inhiben la oxidacién de éstas, modulan elLA MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR / Palmira Pramparo y col tono arterial por su accién bloqueadora de los cana- les célcicos en la membrana celular del muisculo liso y de los miocitos cardiacos y tienen, ademés, accién sobre la liberacién de neurotransmisores en la uni6n presinaptica. (20) Conocidos todos estos efectos, se ha preconizado la terapia de reemplazo estrogénico como modifica- dora de los factores de riesgo cardiovascular y de otras alteraciones que se manifiestan frecuentemen- te en esta etapa. Seguin estudios observacionales, e! uso de estrogenos se asocia con una disminucién del 50% del riesgo de enfermedad coronaria y similar disminucién del accidente cerebrovascular. (21-23) En apariencia, el beneficio del uso de los estroge- nos se extiende a aquellas mujeres que ya han sufti- do un evento cardiovascular, aunque tin panorama mis claro lo tendremos cuando, en 1998, se publi- quen los resultados del estudio HERS (Hearst trogen /Progestin Replacement Study). Otro estudio en curso es el “Women Health Iniciative”, que es el més ambicioso de los estudios en este campo, con un seguimiento por quince afios y, por lo tanto, su conclusiones se esperan para después del aio 2005. Dara informacion sobre dieta, habitos, farmacos (in- 240mgia HIPERTENSION 7 pots Pert eey oc) DIABETES ‘OBESIDAD Gréfico 1, Variables que influyen en la menopausia para el desarvollo de colesterol>240 mg/dl hipertensin, diabetes, obesidad. Cada variable fue ajustad a los otros fatores de contusion. te qué influencia tienen la edad y los afios transcu- sridos en posmenopausia en el desarrollo de los prin- cipales factores de riesgo. Para ello fue necesario “ajustar” la variable edad y atios de posmenopausia al contexto de los demas factores de riesgo conside- rados y asi objetivar qué influencia exclusiva le co- rresponde. La influencia independiente se cuantifica a través del “odds ratio ajustado”. En la medida que tun odds ratio excede a 1 la influencia es ereciente. La Pp, para mostrar la significacién, fue oblenida por el céleulo del exponente del coeticiente beta. Enel Grafico 1 se muestran los resultados obteni- dos para cada factor de riesgo considerado, luego del ajuste. La poblacién total se dividi6 en dos grupos, se gin si realiz6 0 no terapia hormonal de reemplazo. Si no aceptaban la hormonoterapia o estaba contraindicada, se les proponia ingresar a un segui- miento epidemiol6gico del mismo tipo que el de las tratadas con hormonas. THR SEG. EPID. 40.3% | 59.7% XY Solamente el 40,28% (141) pudo y acepté realizar terapia hormonal sustitutiva. La media de tratamien- to, hasta el corte efectuado en julio de 1995, fue de 23 £9 meses. E1.59,72% (209) restante presenté dife- rentes niveles de cumplimiento. Todas estaban en condiciones tedricas, por su sintomatologia, de efec- tuar hormonoterapia, pero 19 (9,1%) fueron desacon- sejadas por otros médicos de realizarla pues podria ocasionarles “dafios mayores”. Nuestro equipo les propuso realizar el seguimiento epidemiol6gico, y asaron a integrar ese grupo. Treinta y un mujeres (14,83%) realizaron todos los controles de laborato- rio exigidos porque presentaban patologias que asi o requerian (dislipidemia o hipertensién severa, etc.). Las 159 (76,1%) restantes s6lo concurrieron es- porddicamente a las consultas médicas de control; por lo tanto, ya los fines de considerar la evolucién, del patron lipidico, no se las ha tenido en cuenta. En el Gratico 2 se observa la proporcién de pacientes de uno y otro geupo y su cumplimiento. La Tabla 3 r =qCUMPLIO im 14.8% |SEGUIMIENTO IRREGULAR 76.1% INO THR por CONSEJO MEDICO 9.1% Grafico2 Realizacion de tratamientos. SEG. EPID. seguimiento epicemioldgico para contr de factores de riesgo. THR: terapia hormo- nal de remplazo,PORGENTAJE 46 woe 70 eot. -HoL-6 |_TRie._| ball I | Gratico3. Moditicacia de los actores de riesgo.conterapia hor monal de reemplazo. Fraccioneslipiicas. muestra la presencia de los factores de riesgo basales ‘en ambos grupos. No obstante, la presencia o no de algunos de éstos fue condicionante médico para la indicacién de la terapia hormonal de reemplazo. El Grifico 3 muestra la correccién de las distintas fracciones lipidicas con la terapia sustitutiva hormo- nal a los 6 meses del inicio y a los 3 aftos. De igual manera, el Grafico 4 muestra el comportamiento de la presién arterial en normotensas e hipertensas. En el Grafico 5 se puede evaluar el comportamiento gene- zal de las hipertensas con terapia de reemplazo, Durante el seguimiento, 6 pacientes (6,18%) pre- sentaron hipertensién arterial en el grupo con trata- miento de reemplazo hormonal y 5 (5,37%) enel grux po de seguimiento epidemioldgico (p NS). Dos pa- cientes tratadas presentaron eventos cardiovasculares: [MEJORARON 79,5% [SIST/Emeses COSIST/Gaiios EDDIASTI€meses IMDIAST/Sarcs Grafic 4. Modificacion de lo factores de riesgo con terapiahor- smonal de reemplazo, resin arterial una sufri6 un infarto agudo de miocardio y otra una disfuncién del nédulo sinusal. Una paciente tratada desarroll6 diabetes. Dos pacientes sin tratamiento presentaron signos clinicos de cardiopatia isquémica. DISCUSION En una editorial J. Delaye se preguntaba si la ‘menopausia constituye un factor independiente de riesgo cardiovascular y si la correccién de ese factor debe hacerse con los métodos tradicionales de pre- vencién o con intervencién especifica, como seria la hormonoterapia sustitutiva. (30) Esto es lo que tra- tamos de evaluar en nuestra muestra, Se hace referencia a la edad, factor de riesgo no modificable, como la causa de la diferencia de mor- BAJARON DOSIS DE HIPOTENSORES 91% ENPEORARON. 11,48 Gréfico 5, Cambios en las pacientes hipertensas con terapia hormonal de remplazo (n = 44)LA MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR / Palmira Pramparo y col sn ‘bla Factores de riesgo entre grupo tralado con THR y no tratado Grupo THR Grupo no THR P n 1 209 Edad (afos) 50872514 5088:4586 NS Atos de pos-MP- 5,092 444 1485.34 NS Hipertension 31.20% (44) 55.50% (116) 002 Dislipidemia 78.72% (111) 77.98% (163) NS Diabetes 567% (8) 574% (2) NS imc. 2588-1392 273824381 0.0068 Educacion (anos) 6.945278 6963.22 NS THR: terapia hormonal db reemplazo. MP: posmenopausia. IMC: Indice de masa corporal talidad entre los sexos frente al evento coronario. Seria en realidad una diferencia en la edad de pre- sentacién de los mismos en el hombre yen la mujer; segiin la regidn y el pais considerado, en éstas los episodios coronarios agudos se presentaron entre 7 y 10 aos més tarde que en el hombre. Esto atribui- ria el riesgo al factor “edad” contra el actualmente propuesto “riesgo dependiente de la menopausia”. (BL, 32) Nuestra poblacién tiene una media etaria joven para inferir implicancias de mottalidad, Llama la atenci6n la alta prevalencia de dislipi- demia. Sibien ésta es una poblacién hospitalaria, el objeto de su visita al centro asistencial no era el rea cardiovascular sino la ginecol6gica. También la ‘American Heart Association hace referencia que més del 50% de las mujeres americanas mayores de 55 afios tenfan colesterol superior a 240 mg/dl. (2) En la Tabla 2 se puede apreciar que las fracciones lipi- dicas aterogénicas se correlacionaron estadistica- mente con la edad y no con los afios de posmeno- pausia, Otros autores consideran que la alteracién de los lipidos se producen en el paso preposmeno- pausia, es decir, en la caida estrogénica, que no se produce de un dia para el otro sino gradualmente, y que traeria aparejada también la elevacién paulati- na de las fracciones mas aterogénicas de los lipidos (17, 33, 34) En nuestra muestra esto no se pudo com- probar, pues esta poblacién es posmenopausica, Elestuctio FRICAS (Factores de riesgo para infarto ‘en América del Sur) mostr6 que las mujeres del grupo control entre 40 y 80 afios presentaron dislipidemia en tun 49,65%, mientras que en el grupo infartado era del 74,43%. (35) No obstante, para otros autores el au- mento del colesterol total y de los LDL-C se correlacionaria con la edad. (36,37) Esto esta de acuer- do.con nuestros resultados globales, pero cuando consideramos valores elevados de estas variables en la posmenopausia, luego de ajustar los otros factores de riesgo, hallamos que influyen significativamente ‘enesta elevacién el IMC > 26 y el habito tabaquico, Otros estudios refieren que el detonante en el de- terioro del perfil lipidico es el cambio hormonal, no importando si se trata de menopausia natural 0 qui- rirgica, (38-40) Para la fraccién HDL-C existe la mis- ma controversia: algunos autores piensan que no se modifica con la menopausia (36, 37) y otros que se deteriora con los afios de posmenopausia. (13, 38) Nosotros no hallamos relacién estadistica para la e- dad ni para el tiempo transcurrido en posmenopau- sia. Posiblemente sea debido a los bajos valores pro- ‘medios de HDL hallados en nuestra poblacién al co- menzar los estudios, segiin se puede observar en la ‘Tabla 1, y esto se corresponderia con el tipo pobla- ional estudiado. Sin embargo, en otro estudio reali- zado en la Argentina, (41) para el mismo rango etario, enel grupo de pacientes menopausicas el promedio de colesterol basal fue similar al nuestro, pero la frac- cién HDL-C era mas elevada (60 + 2,0 mg/dl versus 48,32 £ 9,10 mg/dl respectivamente). Un estudio derivado del Framingham demostré que los factores de riesgo mas importantes en las mujeres para enfermedad coronaria fueron: diabetes, tabaquismo, hipertensin, dislipidemia, edad avan- zada y deficiencia estrogénica. 42) La hipertrigliceri dermia acompafiada de bajo HDL-C pareciera ser un fuerte factor de riesgo, mas en la mujer queen el hom- bre. (2) Nosotros también hallamos estas correlacio- nes, al igual que otros autores, y asociadas con un IMC elevado y con un habito sedentario. (43) Sélo el 10% de nuestras mujeres realizaban alguna actividad fisica fuera de su trabajo corriente. En Estados Unidos se considera que 6 de cada 10 mujeres son sedentarias. (13, 44) Un estudio publicado demostré que caminar a4 millas porhora (6,4 km/h) una distancia de 11a 12 millas (17,6-19,2 km) por semana durante un afo, produjo un incremento del 27% en el HDL en muje- res previamente sedentarias, de mediana edad, que tenfan valores de HDL alrededor de 46 mg/dl al co- menzar el estudio. (45) Respecto de la diabetes, factor de riesgo impor- tante en las mujeres, se encontr6 una fuerte asocia- cin estadistica con el IMC superior a 27 kg/m? y casi en el limite de significacién, con més de 5 anos de posmenopausia. La edad, si bien fue significati-va en la correlacién bivariada, no mostré significa- cién estadistica al ajustarse frente a otras variables Un estudio, que relacioné la aparicién de diabetes con el peso corporal, mostré que el peso ganado lue- 0 de los 18 aftos de edad era el mayor determinan- te para presentar diabetes en la adultez. Para un in- cremento del peso corporal de 20-35 kg el riesgo re- lativo fue de 11,3 y para un aumento mayor de 35 kg el riesgo relativo fue de 17,3. (46, 47) Se publicé que las mujeres hipertensas tienen 4 veces mas posibilidades de desarrollar patologia car- diaca que las normotensas. (48) Las mujeres blancas americanas mayores de 45 afios presentan hiperten- sin arterial en un 60%, y en nuestro estudio la pre- valencia alcanzé al 45,7%. (2) En un informe sobre deteccién de factores de riesgo del Ministerio de Sa- ud de Colombia, los autores encontraron que en las ‘mujeres la prevalencia fue de 9.4% para el grupo en- tre 20 y 39 aftos y de 42,25% en la franja etaria 40-59 aftos. (49) Una publicacién francesa comunicé un 67.5% de prevalencia de este factor de riesgo en las mujeres mayores de 65 aftos, habiéndose presentado con mayor frecuencia que en los hombres. (30) Hay autores que afirmaron que el tiempo transcurrido en menopauisia influye en el desarrollo de hipertensién. (6) Otros autores demostraron que ésta no es la Gini ca variable que interviene sino que entrarian en jue- g0 otras como edad, obesidad, etc. (9,50-52) ‘Nosotros observamos una relacién estadistica- mente significativa entre la hipertensién, la edad cronolégica y el tiempo transcurrido en posmeno- pausia, como muestra la Tabla 2. Enel Grafico 1 se muestra cémo, para el desarro- llo de hipertensin en la posmenopausia, influyen Ia edad y el IMC elevado, luego de haberla ajustado a los demas factores de riesgo. El tabaco es un habito que las mujeres menopau- sicas tienen en una menor proporcién que los hom- bres de igual edad. (2, 30) Nuestra prevalencia de fumadoras actuales (20,3%) también fue acorde con a publicacién de la AHA (2) y también registramos mayor abandono del habito tabéquico con el paso de los aos (16,9%). Se demostré que el tabaquismo multiplica por cin- co el riesgo de coronariopatia en las mujeres entre 40-59 afios. (53) Pero algunos estudios refieren que aun fumando 10 cigarrillos /dia la mujer menopau- sica eleva el riesgo de muerte por enfermedad car- diovascular en un 50%. (54-56) En un grupo de mu- jeres, en las cuales se estudié con ecografia Doppler las arterias uterinas, demostramos que la presencia de valores elevados del indice de pulsatilidad se correlacionaba con dislipidemia y con habito tabé- quico, pasado o presente. (28, 57) ara evaluar el uso de la terapia de reemplazo en. mujeres con factores de riesgo nos referiremos a los 82 _REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1998, VOL. 66, N°1 datos de la Tabla 3, La hipertensién fue una limitante para asignar terapia hormonal de reemplazo, tanto Para nosotros como para otros autores. (58) Si bien se postulé que con esta terapéutica las hipertensas obtenian también beneficios, (59) el manejo de estas pacientes se hace dificil si no estan estabilizadas las Cifras tensionales al comenzar el tratamiento. Para ello nos guiamos con el siguiente eriterio: de pre- sentarse inestabilidad tensional, o superar los limi- tes de 160/90 en valores de sistodiastélica aun ha- biendo ajustado la terapéutica antihipertensiva, se debe suprimir la terapia hormonal sustitutiva. (58) En el estudio PEPI no se demostré cambios en la presi6n arterial en ninguna de las ramas con trata- miento activo, (60) Nuestra experiencia al respecto esta expuesta en los Graficos 4 y 5. Respecto de la accién sobre el perfil lipidico, nues- {ros resultados coinciden con los della literatura mun- dial, especialmente con el ya citado PEPLy con otros. (60, 61) Ya nadie discute el efecto benéfico de los es- {trégenos sobre los lipidos, aun con la presencia de progestageno. Como se puede observar en el Grafi- co4,no hubo interferencia en nuestro grupo tratado, al igual que en otros estudios. (60-63) En otras poblaciones el nivel educacional fue con- dicionante para la aceptacién de la terapia de reem- plazo. (62-65) En nuestro caso no lo fue, si bien las ‘mujeres que aceptaron la terapia sustitutiva cumplie- ron con todos los exémenes anuales, tanto ginecol6- ‘gicos como cardiol6gicos, como las visita y el labo- ratorio semestral; éstas no tenian distinto grado de educacién que el resto. Si bien el tiempo de uso de THR en nuestro se- guimiento fue corto como para evaluar la relacién con la aparici6n de céncer, especialmente el de ma- ma. En el estudio PEPI, para similar lapso, se regis- tr6 mayor ntimero de hiperplasia de endometrio en Ia rama sin oposicién con progestagenos. (60) Nues- tras pacientes siempre tuvieron las dos hormonas si posefan titero. Se sostiene que los controles a los que son sometidas las mujeres que realizan estos trata- mientos las colocan en mejor situacién para la de- teccién precoz del céncer. Distinto fue el caso de las mujeres que no acepta- ron la sustitucién hormonal. Estas cumplieron sola- mente las consultas médicas en forma desordenada y con un ritmo no adecuado para la valoracién seriada del perfil lipidico. Esto se observé también ‘enotros paises, y esté asociado con la resistencia que presenta la mujer a incorporar otros examenes de salud fuera de los tradicionales ginecologicos, ast como también una sobrevaloracién de su resisten- cia frente a la enfermedad cardiaca. (65) CONCLUSIONES 1) El desarrollo de hipertensi6n arterial estuvo li-LA MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR / Palmira Pramparo y col. gado con mayor fuerza estadistica con la edad mas que con los afios de posmenopausia. También la pre- sencia de un IMC superior a 26 kg/m? mostr6 signi- ficaci6n para el desarrollo de la misma en la posme- nopausia 2) La diabetes, sin embargo, se correlacion6 con los aftos de posmenopausia, mostrando asi la im- portancia de la menopausia precoz en la génesis de este factor de riesgo. Como factores determinantes de su aparicién resultaron tun IMC por encima de 27 kg/m: y el superar los 5 afios de posmenopausia. 3) Las fracciones aterogénicas del perfil lipidico, colesterol y LDL-C, en niveles de riesgo (mayor de 240 mg/dly 160 mg/dl respectivamente), s6lo mos- ‘raron relaci6n con la edad, pero no asi con los afios de posmenopausia. Como factores influyentes para su manifestacién, en esta etapa, mostraron signifi- cacién el IMC < 26 y el tabaquismo. 4) Elnivel de educacién tuvo relacién inversa con el IMC. Si consideramos que ambas variables son modificables, especialmente el aumento del peso corporal, con educacién y concientizacién de la mujer para que acepte cambios de habitos antes de la edad de la menopausia, se lograria un importante aso para la prevencién de factores de riesgo tales como hipertensidn, diabetes y dislipidemia 5) La terapia hormonal sustitutiva mostré un efec- to benéfico sobre las alteraciones del perfil lipidico y ayudé en la mayoria de las pacientes hipertensas, previamente medicadas, para estabilizar sus valo- res de presi6n arterial. Los nuevos casos de hiper- tensidn y los eventos cardiovasculares no tuvieron relacién estadistica significativa entre los grupos con osin tratamiento sustitutivo. 6) La aceptacién de este tipo de terapéuticas fue baja, coincidiendo con lo que sucede en otras latitu- des. El miedo al céncer hace rechazar a las mujeres estos tratamientos hormonales. Aci faltan estudios epidemiolégicos que puedan aclarar el riesgo de padecer céncer, sobre todo el de mama, superando los 5 afios de tratamiento continuo. Esto hace que no se pueda garantizar el uso de esta terapéutica en forma prolongada. 7) Fue dificultoso ingresar mujeres al seguimiento epidemiologico para la deteccién y/o tratamiento de los factores de riesgo. Hay una marcada resistencia de éstas a reconocer la enfermedad cardiovascular como propia, En nuestro grupo sélo cumplieron las citas y controles aquellas que ya presentaban patologias es- Pecificas, como dislipidemia, hipertensién, etc. Por todo lo expuesto podemos decir que la me- nopausia parece ser un condicionante para el desa- rrollo de otros factores de riesgo conocidos, que se exteriorizan en esta etapa de cambio hormonal. He aqui el énfasis que debemos poner los médicos en la educacién de las mujeres y en la deteccién tempra- na de los factores de riesgo conocidos, no sélo en la etapa posmenopéusica sino cuando ésta comienza, sobre todo si se presenta precozmente o por manio- bras quirtirgicas. SUMMARY MENOPAUSE AND RISK OF CARDIOVASCULAR DISEASE: EFFECTS OF HORMONE REPLACEMENT THERAPY Background Cardiovascular disease is the leading cause of death in men and women in developing countries includ- ing Argentine. Women increase the risk to develop cardiovascular disease after menopause, generally 7 to 10 years after the age men. During the fertile period women are protected against cardiovascu- lar disease by the estrogen. Risk factors usually grow with the climacteric symptoms, then detec- tion should be performed in women at early age, prior to menopause. Women do not have in mind this concept and the fearof cancer, especially breast cancer is commonly associated with the major cause of death. Objectives D To investigate cardiovascular risk factors and/or cardiovascular disease in a cohort of menopausal ‘women and their association with age and with time since menopause. 2) To evaluate their modification with differents treatments including hormone re- placement therapy during 4 years. 3) To analize the development of risk factors and/or cardiovascular disease during the follow up and the women’s ad- herence to the treatments Material and method A team of cardiologists and gynecologists, have evaluated 350 menopausal women for a period of 4 ears. The patients were colected from the ginecolo- gist department where they were being treated for climateric symptoms. They were evaluated by cli cal report and a questionary ad hoc about risk fac- tors and cardiovascular disease. Hormone replace- ment therapy or other treatments were performed when necessary. All the women where invited to participate in a epidemiological follow up, with a Previous notification. Results We have demonstrated the relation between age and time since menopause with known cardiovas- cular risk factors as hypertension, dislipidaemia, obesity, diabetes, etc. Estrogen replacement the- apy Was used to correct and modify the meno-8 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1998, VOL. 66, N°1 pause abnormalities. In our experience only 40.3% of the sample accepted this therapy; the rest of the population did not realize properly the epidemio- logical control for detection of cardiovascular dis- eases. We analized the effects and women’s adher- ence to treatment in order to correct and prevent risk factors. Conclusions ‘Menopause showed to be the period when known cardiovascular risk factor appeared. The hormonal changes seem to be a favorable field for risk fac- tors growth. This finding explains why women with early menopause are at great risk for coronary disease. As in others parts of the world, women education about atherosclerotic disease is the ob- jective of a great number of physicians in a effort to change the women’s attitude toward prevention, and to convince them to accept proper treatments, not only hormone replacement therapy, for the con- trol of cardiovascular disease. These actions have to involve a group of faculty including ginecolo- gist because women tend to considere them as a “house-hold doctors”. Key words Menopause - Cardiovascular risk factors in ‘women - Hormone replacement therapy Agradecimientos ‘Alos Bioguimicos Dres. Néstor Boschetty Ana Maria Bellcio por a realizacin de los estudios de laboratorio, BIBLIOGRAFIA 1. Lobo Treatmentof the postmenopausal women: basicand Clnal aspects Er: CorodeskiG Utian Wi: Epiemlogy and Risk Face of Cardiovascular DissaseinPestmenopasl ‘Women (red), Sescin V,Cap XIX Cardiovascular disease New York Raven res 1994; 199 2. Eater E Cheesro, sack Fy col-Caniovsscular disease tnwomes. Ameria Flatt Assocation. Special eport Ci ulation 199, 88) Pate 1) 19920 3, Bash E Theepidemiolgy of cardiovascular dseasein pos ‘menopausal women. Ant NY Acad Se 199 592 268272 4. Kanne WS, Hjrtland MC. Menopause and isk ario- frascular disease The Framingham Study: Ann ft Me 1976 e752 Knopp Ri Thecffecs of postmenopausal estrogen therapy tii incdenceofathereslerotc seule disease Obstet Gynecol 1986, 722330 6. Wenger N. Gerwitz G, Knopp G, Rosenberg L, Shangold Mr Stlaniht Preventing CiDin womens Aina hab lenge: Menopause Management 1943): 122. 7. Kennel Wi Wilson P The epidemiology of imped gha- Gutoeranceand hypertension. Arn Hest) 19%; 1201358 Zs 4 Vileco AS, De Aloysio D. High blood pressure and is- ei BCC patter incimatericwemen Maturitas 1983 S07 4. Van Betensteyn ECH, Van T Hof MA, Ward H. Contrib Uns ofthe ovarian fur an aging to blood pressure in onnotensive premenopausal women: a mixed longitu Mat suy Am} Epuim 985; 129: 47-955. 10, Renard, Bringer J. Seoidessexles,Efets sur lem u. 2 x. 14 15, 16. v, 18, ws. a. 2 25. °%, 2 table hyroarbné avant aps menopause, Presse Me 188,22 Las Schocrbeger Se Smoking change in elation fo changesin bio presure weight and chkstero Prev Med 19 1 ong a Hannofond Risk ators for acute myocar it sreon Inwomuge evidence om ne Royal Cogan tralPraionersoal ontraepinal sad BrMed) 38 Soe testes Owers), Mathews K,Fedrikion M, Can physi activity ings ihe ec of ing in middle age moment Culsdon ov 8 es 0 Manon Tastes The primary prevention of myoe ‘iri ivrcton N Engl] Med 1995 306 Tbe 8, Seri, CaldlyC & meray fps att in the preteen coronary han dbease Am Zpdeil Dabs erzas Ley Gh Stevenson JC. Sex and menopause, Associated {anges nbd at Ssbuton. fan] Cn Nate 952 5 sso Fever Nias L Chasen C. Influence of menopause Seer pds and hpopotis Maras 1990 12 32 Sh ison. Kearney M, Kim, ekaovsy ner Mane ‘Sicexpeson ofthe tropes teeporingormaand ath tres covonay eh of femenspausal women Gealtion 958 04150 nla Karas Estrogen andthe blod ves wal Caren Opin in antology B94 9 sina ‘dma MF Kaplan, Mamuek SB yc inion of or- fargateraclecaby ua stalin one Inobuaye Lacan clactl added pogeteune Aero Sere 930 1015 Tepper Goldberg, May JL J Beyth ¥. Hormone eedcanen hempy fh pntscnopausl omen td et ‘Mev dens an Sveri Obset Gynecol Suey tien dae Borel Conor Bush T.Estrogen and coronary hens tavein women JAMA 191,268 Tete. Semper ny Cote Gh ie W Rosner B. Postmen Poul cgen therapy an cardiovascular date: the fe up tome Nurses Heal Stuy New Eo] Mad onsale en Score Pegeaterneheropy:areiew.Am] bse Gynec 187 156 Hes Canes erndes eran Mahiques let fon nun eardiokmedroprogeteonesdnision ov fiona pian poprtin Maur 199,18 358 Femur acme Untagu MEsSondoval atl Re iomesie ia” Menopea ctores de esgo card ‘cur emlars hormonal Rev Argent Catt! 134 pow Dlg, Bas Frydman R. Vascular estan of ering srr piyslogtst llecs of sted and roger Fee tn 1981, 5877877 Frepere © Unnapue M0, Palermo My ol. Vascular Rane im pontmeneyaual women 3 Anata Meeting of the American Menopause Society, Washington DC, 1994 eae ne ingart Ds Cem. Fosmesopasl aor ertnean deena ik octorsin ye 90) AMA Tooter asaton e SET Bivona La prescption de Thormonothrapie Ribsbtave une nouvelle prevention des malades cadio= saranSy arn al Coeur 1998 85 981-98 VRSUSY Notun MA: Berman L, omits RL Sex weer matey ater myocar ifarctn. thee eaten rece or women? Chesion 935 Serie Baek TeapetcaHomonal en Ginclogia Sepa hn Ean Aone 1990 05258LA MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR / Palmira Prampato y col 85 s En 38. w. 40. 41 2 re 45 46 7 46 4s. Grand A. Le risque cardiovasculaire apres la ménopause. ‘Ann Cardiol Angeiol 1992: 47: 151-161 Mathews KA, Mellahn E, Kuller LH, Kelsey SF, Caggiula ‘AW, Wing RR. Menopause and risk factors for coronary heart disease, N Engl} Med 1989, 321: 641-546. Ciruzzi M, Rozlosnik J, Pramparo P y col, por los investigadores del estudio FRICAS (Factores de riesgo para infarto agudo de miocardio en la Argentina). Rev Argent Cardiol 1996; 64 (I): 1-40. Basdevant A. Traitement estroprogestatif substituif et hy- perlipiderie. Gynocologie 1991; 42: 451-454 Bacdevant A. Steroids and lipids metabolism: mechanism fof action. Int} Fertil 1992; 37 (2) 9397. Campos H, Me Namara JR, Wilson PW, Ordovas JM, ‘ScahetetE}.Diflerencesin low density lipoproteins subfrac: tions and apolipoproteins in premenopausal and postmend ppausal woren-J Clin Endocrinol Metab 1988/67: 30-35, “Turpin G. Menopause, hormonathérapie substitutive et smétabolisme lipidique. Reprod Hum Horm 1991, 4: 44-9. Godsland LF, Wyan V, Crook D, Miller NE. Sex plasena i= poproteins and atherosclerosis: prevailing assuptions and Outstanding questions. Am Heat) 1987; 11d 1467-1503 ‘Halperin H, Berg, Aisemberg L, Bites &,SiselesN, Wikin ski R. Lipoproteinas de densidad intermedia y ipasa he- pitica en mujeres postmenopausicas. Medicina 1992; 52: 213.219, Esker ED, Castelli WP. Coronary heart disease in women En: Coronary heart disease and its risk factors among. ‘women in the Framingham Study. Published by Bethesda (Ma) for the National Heart, Lung and Blood Institute, [National insite of Health, 1987 ‘Barrett Connors E. Obesity, atherosclerosis andl coronary a= tery disease, Ann Intern Med 1985; 109: 1010-1019, Editorial, Coronary heart disease atributable to sedentary lifestyleselected states, 1988. Morb Mortal Wkly Rep 1990; 39: 541-54, Hardman AE. Brisk walking and plasma high density lipo protein cholesterol concentration in previously sedentary ‘women. Br Med J 1989; 29: 1204-1205. Colditz G, Hennekens RA, Stamfer]. Weight asa risk factor for clinical diabetes in women. Am J Epidemiol 199; 132 501-513. Willett W, Stampfer J, Colditz G, Hennekens Ch. Weight, weight change, and coronary hear disease women, JAMA, 1995; 273: 461-465, {Kitler ME, Differences in men and women i coronary at- tery disease, systemic hypertension and thei treatment (= itor. Am] Cardio 1092, 70; 1077-1080 Sudrez Russi MA, Lopez de Mesa Melo C. Factores de Riesgo Cardiovascular informe del Departamento de Patologias CCrénieas no Transmisibles y Degenerativas - Ministerio de Salud de Colombia, 1994 24 so. 3. 82. 6, 56. ea 5 6. Hiortiand MC, Me Namara PM, Kannel WB. Some athero- ‘genic concomitants of menopause: The Framingham Study, ‘Am J Epidemiol 1976; 103: 304-311 Londquist O. Intraindividual changes of blood pressure, serum lipids and body weight in elation to menstrual sta- tus: results from a prospective population study of women Jn Goteborg. Sweden Prov Med 1982; 11: 162-172. ‘Shibata O, Matsuzaki T, Hatano S. Relationship of relevant factors of atherosclerosis to menopause in Japanese women, Am] Epidemiol 1979, 109: 420-424 Beart CM, Kotke TE, Annegers JF, Ballard DJ. The Roches- ter Coronary Heart Disease Project: Effect of cigarette smmok- ing, hypertension, diabetes and steroid estrogen use on coro- nary heart disease among 40 to 59 years old women, 1960 through 1982, Mayo Clini Proc 1989; 64: 1471-1480, Bush TL. Long term effect of estrogen use on cardiovascu- lar death in women: results from the Lipids Research Clin- ies (LRC) Follow up Study. Circulation 1991; 83: 728. Report: National Health Institute Survey. JAMA 1995; 4. McKinlay SM, Bifano NL, Me Kinlay JB. Smoking and age ‘at menopause in women. Ann Int Med 1985; 103: 250-356, Palermo M, Urthiague ME, Famiani Zy co. Atherosclerotic follow up study in postmenopausal women: preliminary data. XIV FIGO World Congress, Montreal, Canada, 1994, Internat J Gynec & Obstet 1994; 46 (1) 97. Grand A; Hormonothérapie substitutive aprés la meno- pause: le coeur a ses raisons. Reprod Hum Horm 1993; 6 251-258 ‘Kaplan N, Editorial A plea fortwo actions that need to be taken, Am J Cardiol 1991; 67 (7: 641-682 ‘The writing group for PEPI ral. fect of estrogen or estro- sgen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. JAMA 1995; 273: 199-208 Lobe R. Clinical review 27: etfect of hormone replacement ‘onlipids and lipoproteins in postmenopausal women. [Clin Endocrin Metabolism 1991; 73 5): 925-930, Azmi A, Nabusil MB, Folsom AR y col for The Atheroscle- ross Risk in Communities Study Investigators. Assocation of hormone replacement therapy with various cardiovas- ‘ular risk factors in postmenopausal women. N Engl j Med 1983; 328: 1069-1075 (Ottossan UB, Johansson BG, von Schultz B. Subfractions of hight density lipoprotein cholesterol during estrogen re- placement therapy: A comparison between progestogens land natural progesteron. J Obstet Gynecol 1985; 151: 746- 750, Velde £, van Leusden HAIM. Hormonal treatment forthe climateric: alleviation ofsymptoms and prevention of post- ‘menopausal disease. Lancet 1994; 343: 654-658 Pilote , Hlatky MA. Attitudes of women toward hormone ‘therapy and prevention of hear disease. Am Heart 195; 129. 1237-1238,