Sei sulla pagina 1di 53

ESPECIALISTAS EN TALENTO HUMANO

FARMACIA CLINICA Y
ATENCION FARMACETICA

Mdulo I
Fundamentos de la Atencin
Farmacutica
MATERIAL REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIN

INDICE
FUNDAMENTOS DE LA ATENCIN FARMACUTICA
Atencin Farmacutica: Orientados Al Paciente
Aspectos Generales
Antecedentes
Actividades de atencin farmacutica en la labor habitual del
farmacutico
Dispensacin
Consulta o indicacin farmacutica
Seguimiento farmacoteraputico
La educacin sanitaria
Formulacin magistral
Formacin en uso racional del medicamento
Retos y deberes pendientes como farmacuticos
Frmacos en Insuficiencia Renal y Heptica
Introduccin
Insuficiencia renal
Farmacocintica en la insuficiencia renal
Ajuste de dosis en la insuficiencia renal
Reduccin de la dosis
Efecto de la dilisis en la cintica de los frmacos
Normas prcticas para la dosificacin de frmacos en la
insuficiencia renal.
Insuficiencia Heptica
Farmacocintica en la enfermedad heptica
Cambios farmacodinmicos en la enfermedad heptica
Normas prcticas de dosificacin de frmacos en pacientes
con insuficiencia heptica

Frmacos en Ulcera Pptica


Introduccin
Sntomas y signos caractersticos
Parmetros cuantificables
Tratamiento farmacolgico. Estudio de los medicamentos que
tratan el problema de salud
Frmacos antiulcerosos
Antagonistas de los receptores H2(anti-H2)
Anticidos
Frmacos protectores de la mucosa
Tratamiento de ulceras asociadas al AINE
Gua de seguimiento farmacoteraputico sobre lcera pptica
Cuestionario

1
6
7
8
8
9
9
10
11
11

14
15
15
17
19
19
20

22
24
24

25
26
27
27
29
31
33
34
44
50
51

Atencin Farmacutica: Orientados al


Paciente.

ASPECTOS GENERALES
La esperanza de vida de los seres humanos ha aumentado de forma espectacular a lo largo de
los ltimos aos, sobre todo en los pases desarrollados. Este hecho se debe a numerosos
factores, tales como las mejoras en la nutricin y en la higiene, los avances tecnolgicos en todos
los campos, las protecciones sanitarias y sociales, etc. Pero entre todos estos factores
beneficiosos, la existencia de medicamentos y el acceso a su utilizacin es considerada como
uno de los que ms ha contribuido al aumento de la esperanza de vida de la poblacin. En este
sentido, las vacunas, antibiticos, antineoplsticos, antidiabticos y muchos otros medicamentos
han contribuido a evitar la mayora de las muertes prematuras. Adems, existen otros
medicamentos que se utilizan en el proceso de diagnstico, clave para el posterior tratamiento
de la enfermedad detectada. Por ltimo, se debe tener presente que los avances en la
prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades estn relacionados, casi siempre, con
los avances y descubrimientos en el campo de la farmacoterapia.
Adicionalmente, se ha visto que los medicamentos, adems de conseguir una mayor cantidad
de vida, tambin estn permitiendo una mayor calidad de la misma, debido a que su funcin es
curar las enfermedades y, cuando esto no es posible, pueden servir para controlarlas y/o aliviar
sus sntomas (Fig. 1).
En la actualidad, el nmero de medicamentos disponibles es muy alto, adems de ser cada vez
ms seguros, eficaces y de calidad, lo que justifica que sean la estrategia teraputica ms
utilizada para mantener la salud de los pacientes. Sin embargo, no siempre que se utiliza un
medicamento el resultado es ptimo, bien sea porque aparecen efectos adversos o txicos, o
bien porque no se consiguen los objetivos teraputicos buscados (Fig. 2). Esta consideracin
est fundamentada en una amplia variedad de estudios, principalmente observacionales, que
muestran una elevada prevalencia de la morbilidad asociada al uso de medicamentos (iatrogenia
teraputica), que se traduce en unas consecuencias muy negativas para la salud de las
personas. Con base en estos datos, no hay duda de que estos fallos de la farmacoterapia
constituyen un autntico problema de salud pblica, que a veces ocasiona prdidas de vidas
humanas, daos en la salud y recursos sanitarios desperdiciados, por lo que uno de los retos a
los que se enfrenta la sociedad actual es conseguir que los medicamentos produzcan los mejores
resultados en salud posibles.

Los fallos de la farmacoterapia se producen por dos situaciones (Fig. 3):

Cuando los medicamentos provocan dao.


Todos los medicamentos son sustancias extraas al organismo y, por tanto, pueden causar
efectos indeseables, los cuales se consideran como resultados negativos asociados a la
inseguridad de los medicamentos.
Cuando los medicamentos no consiguen los objetivos teraputicos buscados. La finalidad
teraputica de la utilizacin de una estrategia farmacoteraputica es prevenir, curar y controlar
enfermedades y/o el aliviar sntomas, lo que se refleja en el logro de una modificacin en el
estado de salud de un paciente (resultados positivos). En este sentido, cuando el medicamento
no consigue el resultado esperado se consideran como resultados negativos asociados a la
inefectividad de los medicamentos. Por lo anterior, el garantizar que los medicamentos consigan
los resultados clnicos deseados (resultados positivos) y el evitar la aparicin de los resultados

clnicos no deseados (resultados negativos) representa un punto crtico del proceso


farmacoteraputico. En esta direccin, se debe asegurar el cumplimiento adecuado de los
requisitos o etapas de la cadena de utilizacin teraputica (proceso de utilizacin teraputica) de
los medicamentos, la cual establece que el medicamento requiere que:
-Se investigue y resulte de utilidad teraputica para un problema de salud.
-Se fabrique, mediante un proceso que asegure su calidad farmacutica y teraputica.
-Se prescriba, por el mdico (o se indique, por el farmacutico en el caso de los medicamentos
que no necesitan receta mdica), con base en la mejor evidencia cientfica disponible, a un
paciente concreto.
-Se dispense, por el farmacutico o bajo su supervisin.
-Se acondicione y use (administre), por el paciente (o cuidador).
-Se sigan y evalen los resultados en salud obtenidos.
*En dichos requisitos o pasos, la participacin del farmacutico de forma directa o indirecta
es fundamental, especialmente en la evaluacin y seguimiento de los resultados
teraputicos obtenidos. En este sentido, cuando se evala el resultado alcanzado con la
utilizacin teraputica de un medicamento en un paciente, lo deseable es haber conseguido
el resultado positivo (cambio deseado en la salud del paciente). En el caso de que el
resultado sea contrario (negativo), se deben realizar las intervenciones necesarias para
orientar el proceso al logro de los resultados positivos (resolverlo). Adems de identificar y
resolver los resultados negativos, resulta clave corregir las causas de los mismos, en
especial las prevenibles (anomalas en la cadena teraputica o proceso de utilizacin
teraputica). A este proceso de identificar, prevenir y resolver resultados negativos asociados
al uso de los medicamentos, con el fin de lograr el objetivo en salud deseado, se le denomina
seguimiento farmacoteraputico (Fig. 4).

El seguimiento farmacoteraputico de los pacientes, tendente a identificar, prevenir y resolver


resultados negativos asociados al uso de medicamentos, es una estrategia que permite un mejor
control de la farmacoterapia y, por tanto, se convierte en una solucin viable y factible a un
problema sanitario que causa sufrimiento humano y costes innecesarios. Por ello, una de las
funciones fundamentales del farmacutico como profesional de la salud experto en
medicamentos es ayudar a la prevencin de los riesgos iatrognicos evitables y a mejorar la
efectividad de los medicamentos mediante el seguimiento farmacoteraputico, dando respuesta
a una necesidad social existente y que demanda ser atendida.
La farmacoterapia es un sistema complejo, integrado por un conjunto de procesos
interdependientes y ejecutados con la participacin de diferentes actores, con el propsito de
conseguir, a travs de la utilizacin de uno o ms medicamentos (estrategia farmacoteraputica),
el mejor resultado posible en la salud de un paciente especfico.
El xito de la farmacoterapia aumenta si los medicamentos realmente se necesitan, estn
disponibles, son de calidad, estn bien prescritos o indicados, bien dispensados, correctamente
utilizados o administrados y se evalan los resultados de salud alcanzados en el paciente.
Por lo anterior, diversos organismos, entre ellos la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
establecen la importancia del papel del farmacutico en los sistemas de salud. En este sentido,
la OMS afirma que: Los farmacuticos tienen un papel fundamental que desempear en lo
que se refiere a atender las necesidades de los individuos y de la sociedad, con el fin de
asegurar una utilizacin racional y econmica de los medicamentos en todos los pases,
cualquiera que sea su nivel de desarrollo. Por ello, existe el convencimiento de que el mayor
aporte del farmacutico estar en la evaluacin y contribucin al logro de los objetivos
teraputicos de la farmacoterapia, concretamente su funcin consistir en la identificacin,
prevencin y resolucin de los resultados negativos asociados a la medicacin y de sus causas
prevenibles.
La Atencin Farmacutica representa una filosofa de prctica profesional del farmacutico como
experto en medicamentos, orientada a alcanzar en el paciente los mejores resultados clnicos
posibles. En este contexto, las revisiones y opiniones recientes de los expertos en el tema
coinciden en que el paciente y su salud deben ser los centros de la actuacin farmacutica. Por
ello, es necesario atender a los pacientes para identificar y satisfacer sus necesidades y
expectativas. El farmacutico debe adquirir y desarrollar todos aquellos conocimientos, actitudes
y habilidades, que contribuyan a que el paciente disfrute el mayor tiempo posible del mximo
nivel de salud, asociado a los mejores resultados que se puedan alcanzar con el uso de
medicamentos.

En general, el objetivo principal de la Atencin Farmacutica es identificar, prevenir y resolver


todas las desviaciones que provocan que no se alcance el objetivo teraputico, evaluando los
problemas de salud de los pacientes desde la perspectiva de la necesidad, efectividad y
seguridad de sus medicamentos. En este sentido, la dispensacin de medicamentos, la
indicacin farmacutica y el seguimiento farmacoteraputico son actividades incluidas en el
concepto de Atencin Farmacutica, que pretenden orientar directa o indirectamente una
actuacin farmacutica que contribuya a elevar la salud de las personas que usan
medicamentos. Del mismo modo, la educacin sanitaria, otra actividad tambin integrada en la
Atencin Farmacutica, pretende otorgar al paciente autonoma y poder de decisin responsable
en la prevencin o en el mejor control de su enfermedad.

La Atencin Farmacutica nace de la necesidad de que no existan problemas de salud


susceptibles de ser tratados con intervenciones teraputicas, y que todos los tratamientos sean
efectivos y seguros, as como de promover estrategias que proporcionen buena salud y
prevengan enfermedades. Por ello, el trmino Atencin Farmacutica engloba todas las
actividades que realiza el farmacutico orientado al paciente, con el objetivo de conseguir el
mximo beneficio posible en trminos de salud.
La Atencin Farmacutica facilita el logro de los resultados esperados de la farmacoterapia y
minimiza la aparicin de los no deseados, lo que se ve reflejado en un impacto positivo en el
sistema de salud, debido a que:

Elimina farmacoterapia innecesaria.


-Logra efectividad de tratamientos inefectivos.
-Minimiza reacciones adversas y toxicidad.
-Evita costes por consultas de urgencias y hospitalizacin.
-Disminuye consultas mdicas.
-Facilita y mejora la relacin con el paciente, lo que contribuye a mejorar la adherencia y
persistencia a su tratamiento.

ANTECEDENTES
El trmino Pharmaceutical Care, traducido al espaol como Atencin Farmacutica, fue definido
por primera vez por Mikeal en 1975 a travs de una cita que puede considerarse histrica, donde
se refiere a los servicios farmacuticos como: Los cuidados que un paciente concreto requiere
y recibe y que aseguran un uso seguro y racional de la medicacin.
sta es la primera vez que se seala al paciente como objeto de la actuacin del farmacutico,
y se resalta que necesita de una dedicacin que garantice el uso racional y seguro de los
medicamentos.
En 1980 Brodie, en su conferencia sobre Teora de la prctica farmacutica, propone que: El
farmacutico debe ser responsable del resultado de la terapia con medicamentos. Por tanto,
Brodie es el primer autor que establece las bases tericas de una prctica profesional, que acepta
la responsabilidad sobre los resultados de los medicamentos utilizados por los pacientes. As
que es Brodie quien introduce el trmino de Pharmaceutical Care, en el que se incluye: La
valoracin de las necesidades relacionadas con la medicacin de un individuo concreto y la
provisin, no slo de los medicamentos solicitados, sino tambin de los servicios necesarios para
garantizar una terapia lo ms segura y efectiva posible.
Sin embargo, fue en 1989-1990 cuando el concepto de Atencin Farmacutica es recibido por
toda la comunidad farmacutica internacional, tras la publicacin por parte de dos profesores
universitarios, Hepler y Strand, del artculo Opportunities and responsabilities in Pharmaceutical
Care. En este artculo se define y desarrolla el concepto de Pharmaceutical Care, despus de
analizar los tres perodos por los que ha atravesado la farmacia en el siglo XX: el tradicional, el
de transicin y el de desarrollo de atencin al paciente.
Esta publicacin consolida los 3 puntos claves del Pharmaceutical Care:
a) Responsabilizarse del resultado del tratamiento farmacolgico que se dispensa.
b) Seguimiento del curso de la farmacoterapia para poder conocer esos resultados.
c) Compromiso directo con los pacientes para conseguir mejorar su calidad de vida con el uso
de los medicamentos.

ACTIVIDADES DE ATENCIN FARMACUTICA EN LA LABOR


HABITUAL DEL FARMACUTICO
En el contexto de la relacin entre la labor habitual de la farmacia y las diferentes actividades de
Atencin Farmacutica, es muy importante resaltar que, segn el Documento de Consenso sobre
Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, las distintas definiciones no
implican niveles diferentes en los que un profesional pueda pararse. Todas las actividades han
de disearse como un: servicio continuado, de modo que sirvan de mecanismo para ofrecer al
paciente proteccin frente a la aparicin o presencia de problemas relacionados con
medicamentos, tanto en la dispensacin (principal servicio demandado por los usuarios de las
farmacias), como en la consulta o indicacin farmacutica, la educacin sanitaria y por supuesto
en el seguimiento farmacoteraputico personalizado.

Por todo lo anterior, se requiere la definicin y estructuracin de una cartera de servicios, dentro
de los cuales, en el modelo actual del ejercicio profesional de la farmacia, se consideran como
esenciales la Dispensacin, la Consulta o Indicacin farmacutica y el Seguimiento
farmacoteraputico. Adems, desde una perspectiva proactiva, se considera conveniente la
inclusin de otros servicios que tambin pueden tener un efecto positivo en la salud de los
pacientes, como es el caso de la Educacin sanitaria y la Farmacovigilancia. En este sentido, el
Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica slo desarrolla los servicios de
dispensacin, indicacin farmacutica y seguimiento farmacoteraputico, pero no se debe olvidar
que el trmino incluye otros servicios tales como: farmacovigilancia, educacin sanitaria,
formulacin magistral y formacin en uso racional de medicamentos.
A continuacin, de forma general, se presentan algunas consideraciones sobre estos servicios.

Dispensacin
Corresponde al servicio ms demandado por las personas que acuden a una farmacia. En este
caso, ante la solicitud de un medicamento concreto, con o sin prescripcin mdica, la actuacin
farmacutica debe acompaar la entrega del medicamento con actividades tendentes a
discriminar la posible existencia de problemas potenciales, al igual que de las instrucciones sobre
la adecuada utilizacin del medicamento. Aunque el Documento de Consenso carece de una
definicin sobre dispensacin, se considera adecuada la siguiente: Es la actuacin profesional
de un farmacutico por la cual ste proporciona, a un paciente o a sus cuidadores, adems del
medicamento y/o producto sanitario, los servicios clnicos que acompaan a la entrega del
mismo, con el objetivo de mejorar su proceso de uso y proteger al paciente de posibles RMN,
causados por PRM.

Consulta o Indicacin farmacutica


La indicacin farmacutica es el acto profesional por el que el farmacutico se responsabiliza de
la seleccin de un medicamento que no necesita receta mdica, con el objetivo de aliviar o
resolver un problema de salud a instancias del paciente, o su derivacin al mdico cuando dicho
problema necesite de su actuacin. Por ello, corresponde al servicio que se realiza cuando el
paciente consulta al farmacutico sobre el posible tratamiento para un problema de salud
concreto, es decir, le pregunta qu me da para...?. Este caso estar siempre referido a
aquellos sntomas o sndromes menores para los cuales la legislacin permite la dispensacin
de un medicamento sin prescripcin mdica, o supondr la derivacin al mdico en caso
necesario.

Seguimiento farmacoteraputico
Se considera como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las
necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin de
problemas relacionados con la medicacin (PRM), y la prevencin y resolucin de resultados
negativos asociados a la medicacin (RNM), de forma continuada, sistematizada y documentada,
en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con
el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Con este
servicio se busca alcanzar la mxima efectividad y seguridad de los medicamentos que el
paciente va a utilizar o ya est utilizando.
A partir de estos elementos se puede establecer que el objetivo real de la Atencin Farmacutica
es trabajar con:
-El paciente en la dispensacin de medicamentos.
El paciente en la indicacin farmacutica.
-El paciente en el seguimiento farmacoteraputico.
-La salud del paciente.
-El contexto social del paciente.

Educacin sanitaria
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido el trmino Educacin para la Salud (Health
Education) como: las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una
forma de comunicacin destinada a mejorar la alfabetizacin sanitaria, incluida la mejora del
conocimiento de la poblacin en relacin con la salud y el desarrollo de habilidades personales
que conduzcan a la salud individual y de la comunidad.
La Educacin para la Salud aborda la transmisin de informacin, al igual que el fomento de la
motivacin, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas
destinadas a mejorar la salud. Incluye no slo la informacin relativa a las condiciones sociales,
econmicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino tambin la que se refiere
a los factores y comportamientos de riesgo, adems del uso del sistema de asistencia sanitaria.
Es decir, la Educacin para la Salud supone comunicacin de informacin y desarrollo de

habilidades personales, que demuestren la viabilidad poltica y las posibilidades organizativas de


diversas formas de actuacin dirigidas a lograr cambios sociales, econmicos y ambientales, que
favorezcan la salud.
La educacin sanitaria del paciente juega un papel muy importante como punto de partida previo
para que ste adopte el rol que se espera dentro del equipo de salud. Por esto, es esencial
evaluar el grado de conocimiento que tiene sobre sus problemas de salud, y de esta forma
establecer puntos de partida objetivos para aportarle las enseanzas necesarias para que adopte
el protagonismo deseado, que contribuya a su cooperacin eficiente en la consecucin de
resultados en salud. La educacin sanitaria de un paciente debe ser, como su propio nombre
indica, individualizada a sus caractersticas personales ya que, no slo influir su nivel cultural,
sino que tambin sern claves su entorno, historial familiar, trabajo, costumbres, etc. stas son
caractersticas que no pueden extrapolarse de un paciente a otro y que exigirn a los educadores
un plan individual adecuado a cada paciente.
El farmacutico, debido a su amplia formacin y a su accesibilidad para los pacientes, es en
potencia y en la prctica un excelente educador sanitario. El farmacutico es el profesional de la
salud que ocupa el eslabn ms cercano a la herramienta ms comnmente utilizada para
combatir la enfermedad (el medicamento) y, adems, est muy cerca del paciente. Esto significa
una posicin inmejorable para conocer qu sabe y cmo se le puede ayudar.
El farmacutico, desde la farmacia comunitaria, la farmacia hospitalaria y los servicios de
atencin primaria, realiza educacin sanitaria sobre medicamentos con el propsito de promover
un uso seguro y adecuado en la comunidad, influyendo en el nivel de conocimientos de la
poblacin, en sus actitudes y en la adquisicin del entrenamiento necesario para lograrlo. Por
ello, la Educacin para la Salud es uno de los pilares bsicos de cualquier estrategia encaminada
a mejorar el uso del medicamento.
Formulacin magistral
Se considera una frmula magistral aquel medicamento destinado a un paciente individualizado,
preparado por el farmacutico, o bajo su direccin, para cumplimentar expresamente una
prescripcin facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, segn las normas
tcnicas y cientficas del arte farmacutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacutico y
con la debida informacin al usuario.
La elaboracin de frmulas magistrales es una actividad que, de forma tradicional, se ha
realizado en todos los servicios de farmacia (farmacia de hospital y oficina de farmacia) y se
sigue realizando, y es de gran importancia, debido a que se trata de un servicio personalizado
por el cual se elabora un medicamento individual para un paciente concreto.

10

Formacin en uso racional del medicamento


Otro de los servicios incluidos en la Atencin Farmacutica es el de formacin en uso racional
de medicamentos en la atencin primaria y en la atencin hospitalaria y especializada, donde se
refuerza el principio de igualdad territorial, se desarrolla el procedimiento para la financiacin
pblica, las obligaciones de los pacientes, la valoracin de la prescripcin, etc.
Segn la OMS, uso racional de medicamentos es la situacin en que la utilizacin de los mismos
cumple un conjunto de requisitos: el uso racional de los medicamentos implica que el paciente
reciba el medicamento apropiado a su necesidad clnica, en la dosis correcta correspondiente a
su requerimiento individual, por un perodo adecuado de tiempo y al menor coste.
La experiencia derivada de la aplicacin de la anterior Ley del Medicamento de 1990 ha puesto
en evidencia la necesidad de intensificar la orientacin de la reforma en torno a dos ideas-fuerza:
la ampliacin y refuerzo de un sistema de garantas que gire en relacin con la autorizacin del
medicamento y la promocin del uso racional del mismo. Es de sealar que la citada Ley se
refera ya a la primera de ellas al establecer la exigencia de garanta de calidad, seguridad y
eficacia de los medicamentos. Sin embargo, el desarrollo tecnolgico, la globalizacin y el acceso
a la informacin, as como la pluralidad de agentes que progresivamente intervienen en el mbito
de la produccin, distribucin, dispensacin y administracin de medicamentos, aconsejan en
estos momentos, adems de intensificar dichas garantas, ampliarlas a la transparencia y
objetividad de las decisiones adoptadas as como al control de sus resultados.

RETOS Y DEBERES PENDIENTES COMO FARMACUTICOS


Actualmente existe una corriente de opinin sobre que la profesin farmacutica est en una
posicin peligrosa, argumentando los siguientes planteamientos:
-La provisin o entrega de medicamentos es una responsabilidad tcnica y requiere de poca
preparacin.
-Los farmacuticos cambian los nombres de sus actividades, pero no las actividades (siguen
haciendo lo mismo).
-Los farmacuticos tienen limitaciones en la aplicacin de una prctica de trabajo en el servicio
de atencin al paciente, acorde con los estndares que tienen otros profesionales de la salud,
como lo son:
. Prctica de atencin directa al paciente.
. Sistema de documentacin de la atencin al paciente (respaldo y asumir responsabilidad).
. Sistema de evaluacin.
. Sistema de cobro, igual al de otros profesionales de la salud.

11

En este sentido, en un articulo de revisin de la situacin del Pharmaceutical Care en Europa, se


plantea que No hay futuro en el mero acto de la dispensacin, pues es una actividad que puede
hacerse por Internet, con mquinas y/o por personal tcnico bien entrenado. Por ello, los
farmacuticos deben salir de sus mostradores y comenzar a trabajar con los pacientes,
proporcionando cuidados y no slo medicamentos. El hecho de que los farmacuticos tengan
una formacin acadmica y se les considere como profesionales del rea de la salud, les obliga
a servir mejor a la comunidad de lo que habitualmente hacen. Es necesario tomar la decisin de
cambiar esa posicin cmoda que proporciona el estereotipo de dispensador de medicamentos,
por la de profesional de la salud comprometido con las necesidades relacionadas con los
medicamentos de los pacientes. En la mencionada revisin se identifican las siguientes
limitaciones para el desarrollo de la Atencin Farmacutica:
-Publicaciones limitadas y utilizacin de trminos diferentes para lo mismo. Por ello, es necesario
establecer el significado de Pharmaceutical Care.
-Dificultades para la comunicacin. Por ello, es necesario desarrollar habilidades de
comunicacin interpersonal efectiva.
-Evidencias escasas de los beneficios de Pharmaceutical Care. Por ello, es necesario disear y
desarrollar trabajos de investigacin, metodolgicamente adecuados, que se conviertan en la
evidencia para las autoridades sanitarias (grupos econmicos en algunos pases), de la
necesidad de la participacin del farmacutico en el cuidado del paciente. Las posibles claves
de xito para potenciar la implantacin de actividades de Atencin Farmacutica se pueden
resumir en:
-Asumir una filosofa de prctica orientada al beneficio del paciente y con los estndares de
atencin al paciente de otros profesionales de la salud, dirigida a optimizar los resultados del uso
de los medicamentos:
. Atencin directa al paciente y relacin directa o indirecta con el mdico.
. Sistema de documentacin de los procesos, que se convierta en la estrategia para respaldar y
asumir la responsabilidad de nuestros actos, institucional, profesional y socialmente.
. Sistema de evaluacin que se convierta en la forma de generar informacin y evidenciar los
beneficios de la identificacin, prevencin y resolucin de los fallos de la farmacoterapia.
. Sistema de identificacin y valoracin de beneficios econmicos por la prestacin de actividades
de Atencin Farmacutica, en especial del seguimiento farmacoteraputico.

12

-Generar evidencia significativa del impacto de la implantacin de estas actividades (investigar y


publicar resultados).macoteraputico para convencer a pacientes y autoridades sanitarias de la
disponibilidad a asumir la responsabilidad y aumentar la cobertura.
-Incluir en los planes de formacin de los farmacuticos los conceptos tericos y prcticos
necesarios para realizar seguimiento farmacoteraputico.
-Elaborar Guas de Actuacin Farmacutica con la participacin del profesional mdico,
especialmente en el caso de la indicacin farmacutica.
-Es importante sealar que, al desvelar caminos ms transitables sobre el cmo, es una
estrategia de motivacin para los farmacuticos graduados, incluyendo los docentes, y a los que
estn en proceso de formacin.
Es crucial poseer y mostrar evidencias del beneficio de la intervencin farmacutica. En este
sentido, en las revistas cientficas se pueden encontrar evidencias del aporte farmacutico en el
logro de objetivos teraputicos en pacientes con patologas concretas, como es el caso de
pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Algunos estudios muestran que la vinculacin
del farmacutico en programas de educacin y seguimiento de pacientes con factores de riesgo
cardiovascular favorece la adquisicin de conocimientos, la adopcin y los resultados logrados
con cambios en estilos y hbitos de vida, la identificacin de candidatos y los resultados de las
intervenciones en prevencin primaria o secundaria. Y, en general, con el aumento del porcentaje
de pacientes con riesgo cardiovascular alto en los que se alcanzan los objetivos teraputicos
relacionados con los lpidos y las cifras de presin arterial. En la misma direccin, existe
evidencia del aporte farmacutico al logro de un mejor control metablico de los pacientes con
diabetes mellitus. Sin embargo, en nuestros contextos se requiere disear y desarrollar estudios
que generen evidencia de los beneficios teraputicos adicionales, logrados con la participacin
del farmacutico, a travs de actividades de Atencin Farmacutica en los distintos servicios de
farmacia.
Por otro lado, tambin se dispone de publicaciones de estudios, realizados bsicamente en el
Reino Unido, que muestran que la intervencin del farmacutico de forma aislada y centrada en
el proceso de uso de los medicamentos, no genera beneficios adicionales en salud y que, por el
contrario, podra aumentar los ingresos hospitalarios y los costes de la atencin. Por ello, la
importancia de definir claramente la forma de intervencin del farmacutico, la cual debe
considerar tanto el proceso de uso (conocimiento y adherencia del paciente) como los resultados
positivos y negativos en salud alcanzados con el uso de los medicamentos; garantizndose la
colaboracin del paciente y de otros profesionales de la salud. Por ello, a pesar de la gran
cantidad de trabajo realizado, an queda mucho por hacer por parte de la Administracin y de
los farmacuticos mismos.

13

FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL Y HEPTICA


El objetivo de todo tratamiento farmacolgico es alcanzar un nivel teraputico sin efectos
adversos. En la insuficiencia renal y heptica, las alteraciones en la farmacocintica aumentan
la frecuencia de la aparicin de estos efectos indeseados. Se producen cambios en la absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos que modifican las concentraciones
plasmticas alcanzadas a dosis normales. Es necesario, por tanto, conocer los cambios en la
farmacocintica y en la sensibilidad a los frmacos para individualizar la terapia de estos
pacientes.
INTRODUCCIN
El rin es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, la regulacin del
equilibrio cido-base y la eliminacin de sustancias endgenas y exgenas, entre ellas los
frmacos. Teniendo en cuenta que la mayora de los frmacos y sus metabolitos son eliminados
por el rin, el deterioro de la funcin renal determina cambios importantes en la farmacocintica
y farmacodinamia de numerosos frmacos.
El diseo de un rgimen teraputico en pacientes con insuficiencia renal (IR) requiere la
integracin de las caractersticas del frmaco (tipo y grado de alteracin cintica) con el grado
de IR1.
A su vez, el hgado es el principal rgano metabolizador, por lo que determina la biodisponibilidad
de un gran nmero de frmacos. La enfermedad heptica va a afectar por tanto la
farmacocintica, fundamentalmente el metabolismo, pero tambin puede afectar de manera
sustancial la dinmica de algunos frmacos2.

14

INSUFICIENCIA RENAL
Farmacocintica en la insuficiencia renal
Absorcin
La insuficiencia renal altera la absorcin de algunos frmacos, reduciendo la biodisponibilidad de
furosemida y pindolol y aumentando la de propanol,dihidrocodeina y dextropropoxifeno.
La uremia presenta en la IR altera la absorcin de determinados frmacos . As, la acidez del
estmago en pacientes urmicos puede estar aumentada. La disolucin de muchos frmacos
necesita un medio cido y, por consiguiente, su absorcin puede ser incompleta y ms lenta
cuando aumenta el pH del estmago. Adems, situaciones como la deshidratacin o la
hipopotasemia que pueden darse en la insuficiencia renal, alteran la perfusin tisular y la
motilidad intestinal y por tanto la absorcin de determinados frmacos.
Por otra parte, el rin interviene en la sntesis de vitamina D. Por este motivo en estos pacientes
la absorcin de calcio se ve disminuida.
Distribucin
Los frmacos se distribuyen por el organismo de una manera heterognea; aqullos que se unen
fuertemente a protenas o que son hidrosolubles tienden a permanecer en el lquido extracelular
y, en consecuencia, su volumen de distribucin es bajo. En cambio, los frmacos liposolubles
penetran bien en los tejidos y los volmenes de distribucin son elevados.
La IR altera con frecuencia:
el volumen de distribucin del frmaco.
las concentraciones de electrolitos y cido rico y por tanto el pH sanguneo (una dosis estndar
provoca un mayor nivel plasmtico y mayor intensidad de efecto en un paciente urmico en
comparacin con una persona sin insuficiencia renal).
la unin a protenas plasmticas (que puede ser debida a una disminucin en la concentracin
de albmina o a un cambio de la afinidad de la albmina por el frmaco, por competencia de
otros metabolitos no eliminados por los lugares de unin). Este fenmeno normalmente reduce
la unin del frmaco a la albmina, el contenido corporal de frmaco a cualquier nivel plasmtico
y el volumen de distribucin para frmacos cidos (ej: cefoxitina, fenitona y cido valproico) y lo
aumenta en el caso de frmacos bsicos.
Por ello, en estos pacientes es necesario un especial control al emplear frmacos que presenten
carcter cido o elevada unin a protenas plasmticas (superior al 80%).

15

Metabolismo
En lneas generales, el metabolismo heptico de los frmacos no se ve muy alterado en los
pacientes urmicos. Generalmente, se asume que la insuficiencia renal solo afecta al
aclaramiento de frmacos que se eliminan por va renal. Sin embargo, existen datos que
demuestran cierta influencia de la insuficiencia renal en el aclaramiento de frmacos que se
eliminan preferentemente por metabolismo heptico. Esto se ha achacado a la reduccin de la
actividad de las enzimas microsomales hepticas y a la disminucin de la actividad enzimtica
heptica total, que ha sido observada en animales con insuficiencia renal.
Los frmacos se metabolizan fundamentalmente por oxidacin seguida de conjugacion, siendo
la primera normal o algo mas rpida en el caso de IR, mientras que la conjugacion glucuronica
no se ve alterada. Si se observa una disminucin en procesos de acetilacin o de hidrlisis.
Adems, el rin participa en el metabolismo de numerosos frmacos, aunque todava no est
bien definida su contribucin cuantitativa. En el tbulo proximal existen oxidasas y
concentraciones altas de glucuroniltransferasa y sulfotransferasa. El rin es capaz de
metabolizar algunos pptidos, particularmente insulina, hasta el punto de que en condiciones
normales puede ser responsable de la biotransformacin del 50% o ms de la insulina, lo que
obliga a disminuir la dosis de insulina en la medida en que se deteriora la funcin renal.

Eliminacin
El rin elimina (en parte o en su totalidad) la mayora de los medicamentos, incluyendo los
metabolizados por el hgado. La excrecin renal de un frmaco (o sus metabolitos) es una funcin
que incluye tres procesos: filtracin glomerular, secrecin tubular y reabsorcin tubular.
Todos ellos se modifican en la IR de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente, la t1/2
(vida media: tiempo en que la concentracin en sangre del frmaco se reduce a la mitad una vez
finalizada la absorcin) del frmaco aumenta lentamente conforme disminuye el aclaramiento de
creatinina hasta 30 ml/min. Disminuciones sucesivas en el aclaramiento producen aumentos no
lineales de la t1/2

16

Ajuste de dosis en la insuficiencia renal


Como norma general es necesario realizar un ajuste cuando:
el margen teraputico del frmaco es estrecho (diferencias pequeas entre concentraciones
plasmticas teraputicas y txicas)
la afectacin del rin es importante (ClCr<50ml/ min) y el frmaco se elimina
fundamentalmente por va renal (>50%).
El ajuste posolgico se puede realizar de varias formas pero, en general, en frmacos con un
estrecho margen teraputico se aconseja el ajuste posolgico basado directamente en los
niveles plasmticos. La monitorizacin de niveles plasmticos es el mtodo ms eficaz y es el
empleado en frmacos como digoxina, aminoglucsidos, fenitona o vancomicina.
En el segundo supuesto para realizar el ajuste posolgico es necesario conocer la filtracin
glomerular. sta se estima mediante el aclaramiento de creatinina (ClCr) que se toma como
indicador de la funcin renal.
La dosis inicial depende del volumen de distribucin y no del ClCr. Por tanto, la dosis inicial
administrada a un paciente con IR es la misma que la de un paciente con funcin renal normal,
a menos que existan factores hemodinmicos de deplecin de volumen, en cuyo caso se
disminuye la dosis de carga al 75%.

El ajuste de la dosis de mantenimiento se realiza en funcin del ClCr. El valor normal de creatinina
en suero para cada sujeto depende de mltiples factores como edad, sexo, proporcin de masa
muscular, etc. El inconveniente de la medicin del ClCr radica en que se requiere una recogida
estricta de orina de 24 horas. Para obviar este hecho, existen varias frmulas ms simplificadas:

Frmula de Cockfroft y Gault, que nicamente requiere el valor de creatinina en suero (Cr):

17

Frmula MDRD (derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease). Esta ecuacin
tiene la ventaja de no precisar del peso del paciente y es otro mtodo de clculo del filtrado
glomerular (FG) recomendado por la Sociedad Espaola de Nefrologa. Pero, por otro lado, hay
que tener en cuenta que algunos estudios han mostrado que la eleccin de la frmula MDRD
dejara fuera del diagnstico de enfermedad renal crnica a un grupo de poblacin, constituido
mayoritariamente por varones (75%), de edades avanzadas (69 aos) y un alto riesgo
cardiovascular.
La ecuacin propuesta para su clculo es la MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) con
la modificacin introducida en el ao 2005:

La eleccin del clculo del FG mediante el ndice de Cockcroft-Gault o la ecuacin MDRD-4


depender de las caractersticas de la poblacin.
Estas frmulas son menos tiles en: obesidad o adelgazamiento extremo, embarazo, ascitis y
edemas importantes.
En base a los valores de FG, y segn las gua K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation,
la enfermedad renal crnica se clasifica en los siguientes estadios.

Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis.


Reducir las dosis sin modificar el ritmo de administracin.
En la prctica, sin embargo, es muy comn y recomendable utilizar una combinacin de ambos
mtodos.

18

Reduccin de las dosis


Se aconseja su empleo en aquellos pacientes en los que deseemos mantener concentraciones
plasmticas relativamente constantes de frmacos que tienen una vida media corta, como, por
ejemplo, algunos antibiticos, antiarrtmicos, etc. Tiene el inconveniente de que si la funcin renal
empeora sin que nos demos cuenta, aumenta el riesgo de toxicidad.
Efecto de la dilisis en la cintica de los frmacos
En pacientes con IR avanzada (ClCr < 15 ml/min), se tiene que recurrir a dilisis para eliminar
productos finales del metabolismo, frmacos y/o toxinas9.
La hemodilisis (por difusin pasiva y/o ultrafiltracin) contribuye al aclaramiento de un frmaco
y depende de:
flujo de sangre a travs de la membrana
rea de superficie de la membrana
flujo del lquido de dilisis
capacidad de saturacin
A efectos prcticos se puede considerar que slo se extraen mediante dilisis las molculas
libres del frmaco en plasma, lo cual supone que los frmacos unidos a protenas plasmticas
en elevada proporcin van a ser difcilmente dializables. Lo mismo ocurre con frmacos que
tienen un gran volumen de distribucin, debido a que en plasma existe una cantidad muy
pequea del frmaco del total presente en el organismo.
Para que un frmaco sea dializable, se requiere:
Peso molecular pequeo (<500 Daltons): cuanto menor es el peso molecular del frmaco,
mayor es su aclaramiento.
Hidrosolubilidad: aquellos frmacos con una alta solubilidad en agua tienen una menor
resistencia a ser transportado al lquido de dilisis, independientemente del tamao de la
molcula.
Unin a protenas plasmticas baja: cuanto mayor sea la unin a protenas, menor es el
aclaramiento del frmaco por hemodilisis.

19

Volumen de distribucin pequeo: cuanto mayor es el volumen de distribucin, menor es el


impacto de la dilisis en el aclaramiento del frmaco.
Las diferentes tcnicas de dilisis conllevan diferente capacidad de aclaramiento de frmacos,
por lo que es importante considerar los datos individuales que cada frmaco presenta con cada
sistema de dilisis, para realizar un ajuste adecuado de la dosis tras los perodos de dilisis.
En lo que se refiere a la dilisis peritoneal continua, la eficacia para aclarar frmacos es baja y
por este sistema se eliminan de forma significativa muy pocos frmacos. En la dilisis peritoneal
se debe tener tambin en cuenta otros dos aspectos: por un lado la absorcin de algunos
frmacos (antibiticos) que se administran por va intraperitoneal, y, por otro lado, el efecto de la
peritonitis en el aclaramiento de los frmacos. En la mayor parte de los antibiticos estudiados
en estos pacientes la absorcin y el aclaramiento se incrementa cuando existe un cuadro de
peritonitis.
En la hemodilisis, adems de lo citado anteriormente, es necesario tener en cuenta las
caractersticas de la membrana, factor que aade variabilidad a la eliminacin de frmacos:
tipo de membrana y materia
rea de superficie y grosor
capacidad de saturacin.
Para aquellos frmacos cuya cintica se adapta ms a modelos bi y tri compartimentales, se ha
de tener en cuenta el fenmeno de rebote posthemodilisis. Este fenmeno de rebote en las
concentraciones plasmticas, se produce cuando la velocidad de eliminacin del frmaco por la
hemodilisis excede la velocidad de transporte del frmaco del compartimento perifrico al
central. En estos casos, el utilizar un nivel pre y otro post hemodilisis sobrestima el aclaramiento
de la hemodilisis. Este efecto rebote lo presentan sustancias endgenas como la urea y el
potasio, y frmacos como la vancomicina.
Como norma general se considera necesario administrar una dosis adicional al finalizar la sesin
de dilisis cuando sta elimina un 30% o ms del frmaco que hay en el organismo10.
Normas prcticas para la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal
En pacientes con IR se deben aumentar las precauciones al utilizar frmacos en las edades
extremas de la vida y en situaciones de hipoalbuminemia y anemia. De igual modo debemos
evitar administrar frmacos de accin prolongada, asociaciones de frmacos y aquellos que
tengan un margen teraputico estrecho.

20

La funcin renal no debe valorarse nicamente en funcin del ClCr. Pacientes con creatinina
srica normal pueden tener factores de riesgo asociados para padecer nefrotoxicidad: pacientes
ancianos, hepatpatas, nefropatas con funcin renal normal, situaciones de deshidratacin
subclnica (p. ej., pacientes tratados con diurticos), desnutricin. En estos casos, y a pesar de
que los valores de la creatinina srica sean normales, resulta prctico utilizar los mtodos de
dosificacin asumiendo ClCr del 50% o inferiores.
Determinar la necesidad de modificar la dosis de un frmaco. Si presenta metabolizacin
extrarrenal o la disminucin del filtrado glomerular no es muy grande (>50 ml/min), no es
necesaria. Excepciones: frmacos muy nefrotxicos (aminoglucsidos) y con metabolizacin
renal pura.
Descartar la utilizacin de frmacos que no puedan tener acceso al lugar de accin (antispticos
urinarios) y que actan consiguiendo concentraciones efectivas en orina, por no ser factible en
IR.
Conocer la accin de la IR sobre el efecto de los frmacos a utilizar. Ej: diurticos osmticos y
tiazdicos son poco efectivos en IR y no se recomienda su uso.
Conocer si el frmaco va a ser efectivo, ya que puede depender de otra transformacin
metablica alterada en la IR y por ello, que condicione su accin (ej: hidroxilacin de -1colecalciferol)
Valorar de modo correcto las concentraciones de frmaco a utilizar en plasma, teniendo siempre
presente la evolucin clnica del paciente.
Vigilar la aparicin de efectos adversos no fcilmente vinculables a la medicacin administrada,
que puedan conllevar a patologas coadyuvantes en la IR.
Vigilar las interacciones entre medicamentos, bien por potenciacin o disminucin de sus
efectos teraputicos e indeseables (eritromicina, ciclosporina, etc.).
Toxicidad o sobrecarga por algn excipiente o componente del medicamento (ej: aporte de
sodio de la penicilina sdica, formas efervescentes, etc.).

21

INSUFICIENCIA HEPTICA
Los tipos de enfermedad heptica son diferentes en su fisiopatologa y en cmo afectan al
metabolismo de los frmacos. Adems, este efecto va a depender de la gravedad de la
enfermedad, y probablemente de manera no muy lineal dada la gran reserva funcional del
hgado. Por ello, la influencia de las enfermedades hepticas sobre la farmacocintica es
compleja. La extensin de la afectacin del hgado vara con el tipo de patologa y de unos
pacientes a otros y puede afectar a la masa heptica, a las funciones biosintticas y
biotransformadoras, al flujo sanguneo heptico y a las concentraciones de albmina y bilirrubina,
factores todos ellos que influyen en la farmacocintica de los frmacos metabolizados.
En cuanto a la biotransformacin, en general, se modifican ms los procesos de fase I (oxidacin,
reduccin e hidrlisis) que los de fase II (conjugacin). La funcin heptica flucta
considerablemente con el tiempo, y en las hepatopatas crnicas confluyen otros factores, tales
como la desnutricin, la ingesta alcohlica, o las interacciones con otros frmacos. Estas
alteraciones pueden llevar a modificaciones en la biodisponibilidad, metabolismo heptico y
eliminacin de los frmacos.

Farmacocintica en la enfermedad heptica

Absorcin
El hgado constituye una primera barrera detoxificante en el paso de frmacos a la circulacin
sistmica, ejerciendo lo que conocemos como efecto de primer paso para un nmero importante
de frmacos, especialmente aqullos con una alta extraccin. Por ello, en casos de insuficiencia
heptica crnica, cuando la capacidad funcional del sistema P450 est disminuida, se producir
un incremento de la biodisponibilidad. sta se puede ver incrementada de manera notable, por
la presencia de derivaciones portosistmicas que evitan el paso del flujo portal por el hgado.
Algunos frmacos que presentan un aumento muy importante de la biodisponibilidad son
lidocana, meperidina, propranolol, labetalol o verapamilo.

22

Distribucin
Los pacientes con enfermedad heptica crnica pueden presentar importante hipoalbuminemia
y/o ascitis. El volumen de distribucin en estos casos, especialmente de los frmacos muy unidos
a protenas (>90%) puede aumentar de manera importante, lo que conllevar un incremento de
la vida media del frmaco, el tiempo para alcanzar el equilibrio estacionario y, por tanto, la posible
acumulacin del frmaco.
Igualmente, en casos de hiperbilirrubinemia puede existir desplazamiento de la unin a protenas,
pudiendo tener especial relevancia clnica en frmacos con alta unin a protenas y cuando la
capacidad metablica es baja, lo cual es frecuente en pacientes con hiperbilirrubinemia y
enfermedad heptica crnica.

Metabolismo heptico
Los frmacos que se eliminan previo metabolismo heptico se pueden clasificar en dos grupos:
frmacos con alta y baja tasa de extraccin heptica. El aclaramiento de frmacos con alta tasa
de extraccin heptica (mayor de 0,5-0,7) se ver ms afectado por cambios en el flujo heptico
que por los otros determinantes de la eliminacin heptica (capacidad biotransformadora y
fraccin del frmaco ligado a protenas plasmticas). Por tanto, en las hepatopatas crnicas al
disminuir el flujo heptico, el aclaramiento suele reducirse.
Adems, al disminuir el efecto de primer paso, la biodisponibilidad por va oral puede aumentar
significativamente.
Las variaciones que producen las modificaciones de la funcin heptica sobre los frmacos con
baja tasa de extraccin heptica son menos predecibles. Dependen menos de las alteraciones
en el flujo heptico y ms de la fraccin del frmaco unido a protenas plasmticas (cuando esta
fraccin es alta) y de los procesos metablicos.

Eliminacin renal
La alteracin de la eliminacin renal, en el marco de la enfermedad heptica crnica, se
manifiesta ms claramente cuando se presenta el sndrome hepatorenal, caracterizado por una
disminucin del flujo renal y la filtracin glomerular.
En esta situacin, la eliminacin de frmacos se ve disminuida y si el frmaco utiliza ambas vas
(heptica y renal), la disminucin del aclaramiento puede estar doblemente comprometida en
relacin a la situacin normal o de compromiso de slo una de las vas de eliminacin.

23

Excrecin biliar
Algunos frmacos se excretan de forma activa por va biliar o bien sufren fenmenos de
recirculacin enteroheptica. En aquellos casos en los que en la enfermedad heptica existe una
colestasis de origen heptico, la eliminacin puede verse comprometida, dependiendo de la
proporcin del frmaco que se excreta por bilis. En este caso, se encontraran frmacos que se
excretan de manera muy importante por bilis como rifampicina, acido fusdico, doxorrubicina o
vincristina, en los que es preciso un ajuste de dosis. En los casos en que el frmaco se elimina
tambin por va renal, es poco probable que se precise ajuste de dosis excepto que la funcin
renal est comprometida.
Cambios farmacodinmicos en la enfermedad heptica
Las hepatopatas pueden producir modificaciones importantes a nivel farmacodinmico. Por
ejemplo, se ha observado un aumento en la sensibilidad del SNC a diversos frmacos, como son
los opioides, barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos e inhibidores de la MAO. Tambin
existe una sensibilidad aumentada a los anticoagulantes orales por disminucin de la sntesis de
los factores de coagulacin y/o alteracin en la absorcin de vitamina K.
Otros frmacos pueden producir ms fcilmente eventos adversos y complicaciones de la
enfermedad:
fallo hepatorrenal en el caso de AINEs e IECA.
hepatotoxicidad por paracetamol a dosis relativamente bajas15.

Normas prcticas de dosificacin de frmacos en pacientes con Insuficiencia Heptica:


Los frmacos con fenmeno de primer paso importante (frmacos de administracin oral y con
alta extraccin heptica) y los frmacos muy unidos a protenas van a ser aquellos en los que
existe ms riesgo de alteracin farmacocintica y en los que es muy probable la necesidad de
modificar la dosis.
Se recomienda ser cauto en la administracin de frmacos metabolizados por el hgado; iniciar
el tratamiento a dosis bajas y ajustar despus segn la respuesta del paciente o utilizar la
monitorizacin de niveles plasmticos de frmacos en los casos en que sea posible, vigilando
siempre la posible aparicin de eventos adversos.

24

FRMACOS EN ULCERA PEPTICA

INTRODUCCIN
La lcera pptica (UP) es una enfermedad heterognea atribuible a una serie de factores, que
de forma aislada o en combinacin, actan produciendo un desequilibrio entre los elementos
agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparicin de lesiones en
el estmago y/o en el duodeno.

El trmino de lcera se refiere a la prdida de sustancia de cualquier parte de la superficie del


cuerpo humano. As la lcera pptica sera aquella prdida de sustancia que ocurre en las zonas
del aparato digestivo que estn expuestas al cido y pepsina que se secreta en el estmago.
Estas zonas son el tercio inferior del esfago, la totalidad del estmago y el duodeno.
Excepcionalmente puede producirse en zonas con mucosa gstrica ectpica, como en los
divertculos de Meckel. La localizacin ms frecuente de la lcera pptica es el duodeno, seguido
del estmago. Esta prdida de sustancia debe, al menos, afectar a la capa muscular de la
mucosa y no sobrepasar la serosa

(figura 1).

25

SNTOMAS Y SIGNOS CARACTERSTICOS


Clsicamente se ha considerado un patrn clnico tpico de la enfermedad ulcerosa, que consista
en la presencia de ardor, hambre dolorosa o molestia epigstrica que apareca de una a tres
horas tras las comidas, perodo en el que los alimentos ya han sido evacuados y por tanto no
tamponan la acidez gstrica. Tambin se consideraba tpicamente que la sintomatologa se
aliviaba con la nueva ingestin o con la toma de alcalinos. Los sntomas tpicos son ardor y dolor
localizado en el epigastrio, que despierta por la noche y evoluciona por temporadas. El paciente
ulceroso puede tener adems nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, hinchazn abdominal,
alteracin del ritmo intestinal, flatulencia, meteorismo, pirosis, pesadez gstrica, sensacin de
gases, anorexia, perdida de peso y anemia.
Es imposible y resulta improcedente tratar de distinguir clnicamente la lcera gstrica (UG) de
la duodenal (UD). Existen algunos matices irrelevantes, como es la mayor frecuencia del dolor
nocturno en la duodenal o la celeridad con la que cede el dolor con la ingestin pero en la mayora
de los casos resulta difcil distinguirla en base a su sintomatologa.
Clsicamente se describen dos tipos de ritmo ulceroso: un ritmo estacional y otro horario. Durante
el da los enfermos alternan periodos de relativa calma con otros de dolor insoportable soliendo
coincidir con los periodos de hambre.
El brote ulceroso es ms frecuente en el otoo y algo menos en la primavera, tendiendo
espontneamente a la remisin en 2-2.5 meses, dejando al enfermo casi asintomtico el resto
del ao. Sin embargo se comprueba que este patrn tpico, clsico de la enfermedad ulcerosa
se va a presentar slo en el 50-75% de los casos de lcera duodenal, y en menos del 50% de
los casos de lcera gstrica.
Los sntomas no siempre dependen de la dosis de AINE o la existencia de Helicobacter pylori, ni
indican necesariamente la presencia de dao en la mucosa. Se asocia tambin a algunas
enfermedades crnicas como son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la
insuficiencia renal crnica, la cirrosis heptica y la artritis reumatoide.
Por otra parte es importante considerar que esta sintomatologa clsica tambin se puede
presentar en otras enfermedades como la enfermedad por reflujo y la dispepsia funcional. Al
explorar al paciente con enfermedad ulcerosa habitualmente no se encuentran datos de inters,
salvo que el paciente presente dolor a la palpacin profunda de la regin epigstrica.
Por tanto podemos decir que en muchos casos los sntomas con los que se presenta la
enfermedad ulcerosa son inespecficos, por lo que es necesario establecer un diagnstico
diferencial con varias entidades, fundamentalmente con la dispepsia funcional, el cncer gstrico
y la enfermedad por reflujo.

26

PARMETROS CUANTIFICABLES
Diagnstico
Las pruebas diagnsticas a considerar son:

indicaciones adecuadas. Se estima que el 50% de los pacientes que consumen estos
medicamentos, lo hacen de forma injustificada, pudindose resolver sus problemas mediante un
simple analgsico.
Utilizar anticidos 1 hora despus de cada comida.
Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier modificacin pues puede ser
indicio de sufrir una hemorragia digestiva.
Comunicar cualquier efecto secundario del tratamiento.
Ante un brote ulceroso no automedicarse salvo con anticidos para evitar enmascarar los
sntomas.
Continuar la medicacin aunque el dolor desaparezca, pues aunque desaparezcan los sntomas
es necesaria la cicatrizacin total de la lcera.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO: ESTUDIO DE LOS MEDICAMENTOS QUE TRATAN
EL PROBLEMA DE SALUD
Existen numerosos grupos de medicamentos que superan al placebo en conseguir los dos
objetivos primordiales del tratamiento frente a la lcera, es decir, conseguir la cicatrizacin de la

27

lesin y el alivio sintomtico. Alguno de estos medicamentos van ms all, permitiendo modificar
la historia natural de la enfermedad, en el sentido de que permiten impedir la recidivas.
Las medidas teraputicas se agrupan en tres grandes apartados:
1. Medidas teraputicas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por encima de 3,
valor denominado PH crtico, porque por encima de l, no acta la pepsina.
2. Medidas teraputicas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa.
3. Medidas teraputicas de erradicacin si fuese debido a Helicobacter pylori.

Frmacos antiulcerosos
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Son los antisecretores ms potentes. Actan en el polo apical de las clulas parietales gstricas
(clulas que se encargan de la produccin del cido gstrico) donde existen unas enzimas,
llamadas H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo energa expulsan los hidrogeniones (H+) a la
luz gstrica para unirse a los iones cloro y formar as el cido clorhdrico. La inhibicin de esta
enzima conlleva una fuerte reduccin de la secrecin cida, tanto la basal como aquella
desencadenada por los diferentes estmulos. As los inhibidores de la bomba de protones inhiben
irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan
nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas. El omeprazol fue el primero de
este grupo que se pudo utilizar en la prctica clnica, surgiendo posteriormente los otros:
lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y ltimamente el s-enantimero o ismero ptico del
omeprazol, el esomeprazol.
Los IBP son lbiles en presencia de pH cido, por ello se administra con recubrimiento entrico
para evitar que sean neutralizados en el estmago. Se absorben en intestino delgado
aproximadamente 3 horas despus de su administracin, siendo su biodisponibilidad del
35% en la dosis inicial pero aumenta con las siguientes dosis. Su vida media en plasma es de
corta duracin (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persiste durante 24 horas. Se
metaboliza en el hgado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450, eliminndose por
orina y heces. En pacientes con funcin renal disminuida no se modifican los niveles plasmticos,
aunque s pueden tener tendencia a acumularse en pacientes con insuficiencia heptica. Estos
frmacos, a excepcin del esomeprazol estn provistos de una cubierta entrica para evitar su

28

inactivacin por parte del cido gstrico. El esomeprazol se comercializa en presentacin mups,
no requiriendo cubierta entrica, por lo que puede administrarse a los pacientes a travs de una
sonda nasogstrica. Podemos decir que los IBP van a ser ms rpidos y eficaces que los
antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se refiere al control sintomtico y cicatrizacin de la
lcera. A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96% de las lceras
duodenales y el 80-85% de las lceras gstricas. Cuando se ampla el tratamiento hasta las 8
semanas se consigue la cicatrizacin de ms del 95% de las lesiones ulcerosas,
independientemente de la localizacin. Es importante considerar, que esta rapidez y eficacia en
la cicatrizacin no va a suponer una modificacin de la historia natural de la enfermedad, por lo
que se requiere un tratamiento de mantenimiento para evitar las recidivas. El porcentaje de
recidivas al suspender la medicacin va a ser similar al de los Anti H2. La administracin de estos
frmacos no se relaciona con la aparicin de efectos secundarios relevantes, si bien en los
tratamientos a largo plazo, donde es muy importante la seguridad, no se dispone de la
experiencia tan grande como con los Anti H2 para poder afirmarla.
Por otro lado, en pacientes que han presentando lcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo, los IBP van a ser ms eficaces que los antiH2 para conseguir la
cicatrizacin. En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12 semanas. A la hora de
prevenir las lesiones inducidas por AINE, estos frmacos, a la mitad de dosis que en la fase
aguda, son igual de eficaces que el misoprostol.
Finalmente, es importante considerar que estos frmacos, per se, son capaces de inhibir el
crecimiento del Helicobacter pylori. Sin embargo, usados en monoterapia, son slo capaces de
erradicar la bacteria en un 10-15% de los casos. Como se ver ms tarde estos frmacos forman
parte de las pautas habituales de erradicacin de esta bacteria.
La dosis de administracin vara dependiendo del tipo de IBP, y son: omeprazol 20 mg/da,
pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, rabeprazol 20 mg/da, esomeprazol 20 mg/da.
Efectos colaterales.
Son poco frecuentes. Los ms comunes son nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas y
cefaleas.
Interacciones farmacolgicas.
Al metabolizarse a travs del citocromo P-450 puede prolongar la eliminacin de otros frmacos
que se eliminan por oxidacin heptica (como por ejemplo diazepn, fenitona, warfarina.), por
lo que habr que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que presenta tericamente un menor
nmero de interacciones.

29

30

Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)


Dentro de este grupo tenemos: ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina. Actan
bloqueando los receptores H2 de las clulas parietales, provocando una inhibicin de la
secrecin cida, con lo cual se reduce el volumen total de secrecin y las concentraciones de
hidrogeniones, acelerando la cicatrizacin de las lceras. A largo plazo, reducen tambin la
incidencia de recadas y las molestias en caso de reflujo gastroesofgico y disminuyen la
incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Se deben de administrar de noche cuando
la secrecin de histamina es ms elevada.
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16 horas en
el caso de la famotidina. Se eliminan fundamentalmente por el rin, por lo que debe tenerse en
cuenta en pacientes con insuficiencia renal, ya que en estos casos disminuye el aclaramiento
plasmtico del frmaco y prolonga su vida media.
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son: ranitidina 300 mg/da, famotidina
40mg/da, cimetidina 800 mg/da, nizatidina 300mg /da.
La ranitidina alcanza un porcentaje de cicatrizacin del 60% a las 2 semanas, mientras que la
famotidina (que es de 8-10 veces ms potente que la ranitidina) alcanza una cicatrizacin en el
80% de los casos a las cuatro semanas. De todos ellos la cimetidina es el menos potente y
presenta ms efectos adversos e interacciones.
Utilizados en dosis de mantenimiento (la mitad de la dosis utilizada durante la fase aguda)
ofrecen una proteccin similar, reduciendo el porcentaje de recidivas a los 12 meses al 25%.
Esto frmacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la lcera asociada a AINE.
Todos ellos son eficaces para prevenir la lcera duodenal asociada a AINE, pero no son eficaces
para prevenir la gstrica asociada, a excepcin de la famotidina a dosis dobles.

Generalmente los efectos colaterales son poco frecuentes y reversibles con la suspensin del
tratamiento. Pueden producirse: diarreas, nauseas, vmitos, dolor abdominal, distensin
abdominal, flatulencia, mareos..., en ancianos suelen llegar a producir confusin. La cimetidina
puede producir ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores andrognicos. Pueden
producir una elevacin de las transaminasas hepticas que generalmente se corrigen con la
interrupcin del tratamiento.
La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracin del metabolismo de otros frmacos que
utilicen la va del citocromo P-450 (diazepn, warfarina...) , mientras que la famotidina y la
nizatidina no produce este tipo de interaccin. Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos
medicamentos cuya eficacia dependa del pH cido del estmago.

31

32

Anticidos

Los anticidos neutralizan el cido clorhdrico del estmago, a pesar de no ser gastroprotectores,
sus beneficios para el tratamiento de las ulceras ppticas (UP) radican en la disminucin de la
acidez, la inactivacin de las sales biliares y de la pepsina. Han sido de los primeros frmacos
utilizados en el tratamiento de la lcera pptica.
La eficacia depende de la dosis, del tipo de anticido y de si se da o no con las comidas. Las
formas lquidas (suspensiones) administrndose entre 1 y 3 horas despus de las comidas son
ms efectivas y rpidas que las slidas (comprimidos). Tambin se pueden usar formas
dispersables para as conseguir una mayor superficie de absorcin.Cuando se administran en
ayunas, son efectivos tan slo durante 30 minutos; en cambio si se administran con las comidas,
su efecto anticido se prolonga durante dos horas ms. Es preferible administrarse 1-3 horas
despus de haber comido.

Son frmacos tiles sobre todo para conseguir un alivio sintomtico rpido. Su principal
inconveniente es su accin corta (debido al rpido vaciado gstrico y a la continua secrecin
cida), requirindose una dosificacin repetida a lo largo del da. Por este motivo no se utilizan
como frmaco nico para la cicatrizacin de la lcera, sino para el alivio rpido de la
sintomatologa asociado a otra medicacin. Son tiles como tratamiento de apoyo para controlar
los sntomas de los pacientes ulcerosos mientras se realiza el proceso diagnstico o en los
primeros das del tratamiento con un frmaco antisecretor. No resultan eficaces en la
cicatrizacin de lesiones, salvo a dosis muy altas que hacen inviable su empleo.
Dentro de ese grupo los ms utilizados son los alcalinos.
El bicarbonato sdico no se prescribe en la actualidad porque se absorbe y puede provocar
alcalosis y retencin de lquido por el aporte de sodio. Otro de los anticidos inicialmente utilizado
fue el carbonato clcico. Tampoco se aconseja utilizar en la actualidad debido a las
complicaciones sistmicas que produce como la hipercalcemia.

33

Dentro de los alcalinos, es aconsejable utilizar aquellos que no se reabsorban para evitar as la
aparicin de efectos indeseables. stos son el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio.
El hidrxido de aluminio puede provocar estreimiento, y el de magnesio diarrea. Por ello existen
compuestos que contienen una mezcla de hidrxido de aluminio y de magnesio como el
magaldrato o el almagato. Actualmente los alcalinos se utilizan en el tratamiento de la U. pptica
como frmacos coadyuvantes para alivio de los sntomas. Es difcil recomendar una dosis ptima
por ser diferente la actividad secretora del cido gstrico, y tambin la capacidad neutralizante
del preparado elegido.
Su uso no est muy aceptado por poder enmascarar los sntomas de alarma.

Normas prcticas de utilizacin de anticidos:


1. Mejor 1 o 3 horas despus de las comidas.
2. Debe administrarse una dosis nocturna para contrarrestar la hipersecrecin nocturna de cido
que aparece como consecuencia del ritmo circadiano de la histamina.
3. Mejor administrar el preparado en forma lquida o bien en comprimidos masticables para que
la superficie de contacto sea superior.
4. Separar la administracin de anticidos con otros medicamentos al menos dos horas para
evitar interacciones medicamentosas como consecuencia de la alteracin del pH (el aumento del
pH conlleva a una menor disolucin de los frmacos, un aumento del pH urinario, etc..). Adems,
como todos los frmacos que alteran el pH, no slo alteran la biodisponibilidad de los frmacos,
sino que tambin disminuyen la absorcin de vit B12 y de hierro y aumentan la incidencia de
infecciones. Los principales frmacos con los que interaccionan son: tetraciclinas, digoxina,
hierro, AAS, quinidina e isoniacida.

Frmacos protectores de la mucosa


Los compuestos, dentro de este grupo, ms utilizados son el sucralfato y el citrato de bismuto y
en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas. Estos frmacos favorecen la
cicatrizacin sin inhibir la secrecin cida. Generalmente se usan en la profilaxis de la lcera por
estrs, porque dan menos interacciones.
Estos frmacos van a proteger la mucosa, aumentando sus defensas, a travs de mecanismos
no del todo conocidos. Van a tener una eficacia tanto para el control de los sntomas, como para
la cicatrizacin de la lcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP, por lo que en la actualidad
prcticamente no se utilizan, a pesar de que sus efectos secundarios sean mnimos.

34

El sucralfato

Es una sal bsica de aluminio, que prcticamente no se absorbe por la mucosa gastrointestinal
siendo uno de los frmacos ms utilizados dentro de este grupo. Acta formando un gel sobre la
base de la lcera impidiendo as la difusin de cido y pepsina, creando una barrera de defensa.
Adems posee otros efectos antiulcerognicos ya que inactiva la pepsina y estimula la sntesis
de prostaglandinas. La dosificacin es incmoda a diferencia de los IBP de ah su mal
cumplimiento. Se administran en ayunas para evitar que se adhiera a las protenas de la dieta, a
dosis de 4 g/da repartidos en cuatro tomas, siendo quiz su mayor utilidad la gastroproteccin
de enfermos que toman AINE. Alcanza un 80% de curacin en las lceras tras 8 semanas de
tratamiento.
Aunque se ha utilizado en la profilaxis de la gastropata por AINE, no ha demostrado su eficacia
en estudios amplios de seguimiento prolongado.
Su efecto adverso ms frecuente es el estreimiento, es por ello quizs, el frmaco de eleccin
en mujeres embarazadas, dado su bajo perfil de toxicidad.

Citrato de bismuto.
El otro protector de la mucosa es el citrato de bismuto que posee los mismos efectos que el
sucralfato. Adems presenta un efecto bactericida sobre Helicobacter pylori, aunque por s solo
no es capaz de inducir la erradicacin de este microorganismo. Se utiliza en la cudruple terapia
para el tratamiento erradicador, administrndose a una dosis de 120 mg cuatro veces al da. El
efecto indeseable ms frecuente es la tincin de las heces de color oscuro y, con menor
frecuencia, las molestias abdominales.

La ranitidina es un antagonista H2
uno de los receptores de la histamina
que inhibe la produccin de cido estomacal

35

Acexamato de zinc.
El acexamato de zinc se dise exclusivamente para esta patologa, porque acta a nivel del
tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un lado, provoca una disminucin de la
secrecin de cido al inhibir la liberacin de histamina a partir de los mastocitos de la mucosa
gstrica y al inhibir la secrecin de pepsingeno y por otra parte tiene un efecto protector sobre
la mucosa gastrointestinal al estimular la sntesis endgena de prostaglandinas, mejorando el
flujo sanguneo en la mucosa y aumentando la produccin y la calidad del moco gstrico.
Aunque no son tan eficaces como los antisecretores, las dos indicaciones de este compuesto
son la prevencin de la gastropata por AINE (a dosis de 300 mg al da) y en el tratamiento de la
lcera pptica (dosis de 300 mg tres veces al da), siendo sus efectos indeseables poco
frecuentes, aunque no obstante, pueden presentarse nauseas y molestias gstricas.

Prostaglandinas
Las prostaglandinas de la clase E (misoprostol) actan por un mecanismo de citoproteccin al
aumentar el flujo sanguneo en la mucosa gastrointestinal y facilitar la produccin de moco y
bicarbonato. A dosis altas puede inducir la cicatrizacin de la lcera, pero dado que a estas dosis
aparece un alto porcentaje de efectos secundarios tales como la diarrea, su indicacin actual se
limita a la profilaxis farmacolgica de la gastropata por AINE.
Este frmaco potencia el efecto protector que las prostaglandinas tienen sobre la mucosa
gstrica. Sin embargo, para conseguir dicho efecto, deben administrarse a dosis elevadas,
inducindose a la aparicin de efectos adversos, fundamentalmente de diarrea, que puede
aparecer hasta en el 13% de los pacientes tratados con dichas dosis. La principal indicacin de
este frmaco va a ser la prevencin de las lceras gstricas y duodenales asociadas a AINE, as
como prevenir sus complicaciones. Es importante tener en cuenta su accin sobre la
contractibilidad uterina, por lo que est contraindicado en las mujeres gestantes o que desean
quedarse embarazadas.

36

Esquemas Teraputicos
En la prctica clnica, las situaciones ms frecuentes van a ser:
-lcera pptica asociada a Helicobacter pylori.
-lcera asociada al consumo de AINE.
-lcera asociada a otras causas.
Esquema general de tratamiento de la lcera pptica

Helicobacter pylori
Siempre que se considere necesario, cuando exista una patologa digestiva asociada, se
proceder a la cicatrizacin de las lceras. Esta consistir en una combinacin de dos antibiticos
en ocasiones trescon un inhibidor de la bomba de protones durante una o dos semanas.
Las tasas de erradicacin que se alcanzan en esta bacteria con tratamiento antibitico se
aproxima e incluso supera el 90% de los casos.
Una vez erradicada la infeccin debe hacerse una comprobacin rutinaria un mes despus de
concluir el tratamiento. Las tasas de reinfeccin en adultos son bajas , menos del
1% al ao, siendo el cumplimiento del tratamiento un factor esencial para el xito del mismo.

37

En diversos ensayos clnicos con distribucin aleatoria se observ que en personas con lceras
duodenales sangrantes, el tratamiento erradicador frente al de no erradicacin reduce el riesgo
de sangrado recurrente durante el ao siguiente.
La bacteria posee una gran capacidad de generar resistencias por lo que varias revisiones
sistemticas encontraron que los regmenes duales de erradicacin comparados con los
regmenes triples, erradican el Helicobacter pylori en un menor nmero de pacientes.

Es importante tener el cuenta que este microorganismo va a ser sensible a la mayora de


frmacos antimicrobianos existentes en el mercado. Entre ellos la claritromicina y el metronidazol
van a ser los frmacos que muestran una mxima eficacia in vitro frente a la bacteria . Sin
embargo es importante tener en cuenta que en ocasiones van a existir importantes discrepancias
entre la actividad in vitro del agente antimicrobiano y su efecto real in vivo, medido ste por las
tasas de erradicacin que consigue. El omeprazol (usado en la mayora de pautas de
erradicacin) aumenta hasta 20 veces la concentracin de claritromicina a nivel del moco que
cubre la mucosa gstrica (lugar donde vamos a encontrar al Helicobacter pylori). Es importante
tener en cuenta que la concentracin que es capaz de alcanzar el agente antimicrobiano a nivel
de este capa de moco va a ser muy variable, dependiendo del tipo de frmaco utilizado,
presentacin galnica, va y momento de administracin en relacin a las ingestiones. Los
agentes ms utilizados en la erradicacin del Helicobacter pylori son: claritromicina, amoxicilina,
nitroimidazoles, tetraciclina, sales de bismuto coloidal e IBP.

38

La claritromicina es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los macrlidos. Su metabolito


activo es ms estable en medio cido que el resto de los frmacos de este grupo. La tasa de
resistencias vara segn el lugar geogrfico considerado, siendo en Espaa prxima al 12%

La amoxicilina no presenta resistencias primarias. Su actividad antimicrobiana aumenta al


aumentar el pH del medio gstrico (por ejemplo durante el tratamiento con anticidos). Es
importante recordar que no debe administrarse en pacientes alrgicos a la penicilina.

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol) tienen una actividad antimicrobiana moderada en


relacin a otros frmacos, sin embargo, esta actividad va a ser independiente del pH. Por otro
lado son frmacos que se van secretar en el jugo gstrico, aumentando as su biodisponibilidad.
Quiz su principal problema va a ser la alta tasa de resistencias, que en Espaa llega hasta el
40-50%.

39

La tetraciclina posee una elevada actividad frente al microoganismo, que se mantiene incluso en
medio muy cido. Adems no presenta resistencias primarias.

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad antimicrobiana, en base
a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria, as como su adhesin a las clulas epiteliales
de la mucosa gstrica.
Entre todos estos frmacos descritos es importante sealar que amoxicilina, IBPs, bismuto
coloidal y tetraciclinas no van a inducir resistencia, aunque haya fracasado un trata miento erradicador en el que se utilicen estos frmacos. Por otro lado, claritromicina,
metronidazol y ciprofloxacino van a crear resistencias progresivas y cruzadas cuando fracasa el
tratamiento erradicador en el que se incluyen estos agentes.

Pautas de erradicacin de Helicobacter pylori


La posibilidad de conseguir la erradicacin de esta bacteria, como ya se ha comentado, ha
supuesto un notable avance en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, ya que es el nico
tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la enfermedad, pues al tratar el
agente etiolgico que las provoca, se consigue tambin evitar las recidivas y se accede en la
mayora de los casos a la curacin de la enfermedad. Sin embargo es importante considerar que
no es fcil erradicar esta bacteria. De hecho es necesario combinar generalmente al menos tres
frmacos y conseguir un adecuado cumplimiento por parte del paciente, con lo que se pueden
obtener tasas de erradicacin del
80-90%. Es muy importante considerar la tasa de resistencias a los frmacos empleados en el
rea geogrfica considerada. As por ejemplo en Espaa debe evitarse iniciar el tratamiento con
una pauta que incluya el metronidazol, debido al importante nmero de resistencia que presenta
esta frmaco en nuestra rea geogrfica. Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia
espaola de consenso son:

40

1. -Terapia inicial:
IBP (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol,
40 mg de esomeprazol) cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas + claritromicina 500 mg
cada 12 horas, todo ello durante 7 das
Ranitidina citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas +
amoxicilina 1 g cada 12 horas, todo ello durante 7 das
En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por el metronidazol (500 mg cada
12 horas)
2. -Terapia de rescate (en caso de que falle la anterior):
Omeprazol 20 mg cada 12 horas + tetraciclina 500 mg cada 6 horas + bismuto
120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8 horas. Todo ello tambin durante 7 das.

Profilaxis de la lcera pptica asociada a infeccin por Helicobacter pylori


Desde un punto de vista epidemiolgico la prevencin puede ser primaria, secundaria o terciaria.
La profilaxis terciaria consiste en, una vez desarrollada la enfermedad, tratarla para evitar las
complicaciones. El tratamiento erradicador en la lcera asociada a Helicobacter pylori elimina la
infeccin, facilita la cicatrizacin y previene la aparicin de recidivas y complicaciones. Por tanto
la prevencin terciaria consiste en el tratamiento erradicador de la infeccin por Helicobacter
pylori.
La profilaxis secundaria consiste en tratar la causa antes de que desarrolle la enfermedad, es
decir, una vez detectada la infeccin por Helicobacter pylori, tratar sta para prevenir el desarrollo
de la lcera pptica. Dado que la prevalencia de esta infeccin es del 50%, y que la mayora de
las personas no van a desarrollar ninguna enfermedad asociada a la misma, actualmente no est
indicado la erradicacin universal de la infeccin, sino que sta se realiza slo en determinados
casos como se menciona posteriormente.
Con la profilaxis primaria, evitamos la adquisicin de la infeccin del Helicobacter pylori. Esto es
posible con la administracin de una vacuna que inmunice contra la infeccin. Actualmente se
est haciendo un gran esfuerzo por disear una vacuna eficaz. Sin duda, el reciente conocimiento
del genoma del germen contribuir a su consecucin. Algunas vacunas experimentales han
demostrado su eficacia en animales. Una vez desarrollada en humanos, habr que definir sus
indicaciones.

41

Tratamiento de la lcera pptica asociada a Helicobacter pylori


Actualmente est extensamente demostrado que con el tratamiento erradicador de la infeccin
por Helicobacter pylori en un paciente con lcera pptica (duodenal o gstrica) se logra en la
mayora de los pacientes la desaparicin de la sintomatologa, la cicatrizacin ulcerosa, una
prctica desaparicin de las recidivas ulcerosas y una drstica reduccin de las complicaciones
ulcerosas. Por tanto el tratamiento de una lcera gstrica o duodenal, asociada a esta infeccin
debe ser siempre la erradicacin de la bacteria con las pautas recomendadas anteriormente. En
una lcera duodenal no complicada no es necesario extender el tratamiento antisecretor ms all
de los 7 das que suelen durar estas pautas. En el caso de una lcera gstrica, aunque no existe
evidencia cientfica al respecto, parece recomendable prolongar el tratamiento antisecretor
durante 2 meses y comprobar la cicatrizacin mediante endoscopia para descartar la existencia
de un cncer gstrico. En el caso de una lcera que haya sufrido complicaciones, se debe
mantener el tratamiento erradicador desde el perodo que finaliza la pauta erradicadora, hasta el
momento en el que se realiza la comprobacin de la erradicacin (habitualmente tras
6-8 semanas de la finalizacin). Esta comprobacin de la efectividad del tratamiento se puede
hacer mediante un test de aliento.

Tratamiento de rescate tras el fracaso del segundo tratamiento erradicador

Cuando ha fracasado la segunda pauta de erradicacin se recomienda la realizacin de


endoscopia y toma de muestras de cultivo para la realizacin de un estudio de sensibilidad
microbiana, dependiendo de ste, se elegir la combinacin antibitica para el tercer tratamiento
erradicador. Si an as no se logra la erradicacin hay que emplear el tratamiento convencional
con antisecretores. Llegado este punto se administrara IBP a dosis teraputicas durante 4-6
semanas en el caso de una lcera duodenal y 6-8 semanas en el caso de una lcera gstrica.
Un aspecto esencial en el tratamiento erradicador es el grado de cumplimiento por parte del
paciente. Es importante que el tratamiento sea el adecuado y concienciar al enfermo de la
necesidad de realizar el tratamiento de la forma pautada en cuando a dosificacin, horario y das
de tratamiento.

42

Tratamiento antisecretor de mantenimiento


Se acepta que debe instaurarse un tratamiento de mantenimiento cuando existen factores de
riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales.
Historia previa ulcerosa
Historia de hemorragia digestiva previa
Edad > 60 aos
Dosis altas de AINE
Utilizacin concomitante de 2 AINE, incluida una dosis baja de aspirina
Utilizacin conjunta de corticosteroides.
Utilizacin concomitante de anticoagulantes.
Enfermedad concomitante grave.
Existen otras circunstancias que aconsejan un tratamiento antisecretor de mantenimiento tras
realizar la erradicacin de Helicobacter pylori.
Reconocidas por todos los autores
Complicaciones ulcerosas graves previas
Enfermedades asociadas graves
Necesidad de tratamiento anticoagulante
Tres o ms brotes sintomticos anuales
Alejamiento geogrfico de los centros de asistencia
Reconocidas por la mayora de los autores:
Fumadores
Esofagitis por reflujo asociada
Dos o ms brotes sintomticos anuales
Este tratamiento de mantenimiento debe prolongarse durante al menos un ao. La dosis diaria
de medicamentos para el tratamiento de mantenimiento son, en el caso de utilizar antagonistas
de los receptores H2, la mitad de las dosis del tratamiento en la fase aguda (excepto en el caso
de la cimetidina que se recomiendan 600-800mg/24 horas). En el caso de que se opte por IBP,
aunque no est bien establecido, se recomienda utilizar en el tratamiento de mantenimiento, las
mismas dosis empleadas en el tratamiento de la fase aguda. En caso de circunstancias
especiales de gravedad y en el caso de tratamientos concomitantes con AINE se recomienda el
uso de IBP.

43

Tratamiento de la lcera asociada al consumo de AINE

La primera medida debe ser la supresin del AINE. Si es posible recomendar suprimir el
AINE, dado que la eficacia del tratamiento antiulceroso clsico se sita en torno al
100%. Si para mantener una adecuada calidad de vida del paciente es necesario mantener el
AINE, el tratamiento ms adecuado consiste en IBP a dosis convencionales durante un perodo
de 12 semanas, debido al mayor tiempo que requiere la lcera para cicatrizar en esas
circunstancias. Es importante tener en cuenta que los pacientes que han presentado una lcera
o complicacin de ella tras la administracin de un AINE tienen mayor riesgo de volver a
padecerla cuando consumen de nuevo un AINE, por lo que es importante que se valore en estos
pacientes la posibilidad de realizar una terapia protectora cuando precisen tomar de nuevo AINE.

El ibuprofeno se confirma como el AINE mas usado alcanzando el 43.9 % del total del consumo del grupo

Prevencin de lceras asociadas a AINE

Hoy en da existe un acuerdo generalizado en que esta profilaxis se debe indicar slo a los
pacientes de riesgo, ya que slo en esta poblacin la prevencin es coste-efectiva.
Es importante sealar que el riesgo es acumulativo (la coexistencia de factores de riesgo
aumenta el riesgo de padecer una complicacin).

Misoprostol y ms recientemente omeprazol han demostrado que son eficaces en la prevencin


de complicaciones en estudios de hasta 6 meses de duracin.

44

Ambos frmacos parecen ser iguales de efectivos en la prevencin de las lceras . Las dosis

eficaces son de 200 g/6-8 horas para misoprostol y de 20 mg/da en una sola toma para el
omeprazol. El resto de IBP son iguales de eficaces, usados a la mitad de dosis del tratamiento
en fase aguda. La famotidina, a dosis doble (40 mg/12horas), tambin se ha mostrado eficaz en
la prevencin de las lesiones inducidas por AINE. Parece que la opcin ms lgica y
recomendable sera utilizar un IBP por ser una tratamiento ms sencillo y exento de efectos
secundarios. Este mismo tratamiento gastroprotector estar indicado en los pacientes con
factores de riesgo (los mismos comentados anteriormente) que toman cidoacetilsaliclico (AAS)
a dosis bajas, como profilaxis de enfermedad vascular.
En el caso de que el paciente tome un inhibidor selectivo de la COX-2 (rofecoxib, celecoxib) no
est indicada realizar esta gastroproteccin, aunque el paciente tenga factores de riesgo. Una
excepcin sera el paciente que ha presentado previamente una lcera. En este caso habra que
valorar el estatus frente a Helicobacter pylori. Si el paciente es HP (+) y no ha realizado
tratamiento erradicador, habra que realizar un tratamiento erradicador y en este caso s estara
indicada esta gastroproteccin. Si el helicobacter ya ha sido erradicado no es necesario realizar
una gastroproteccin. Tambin estara indicada la gastroproteccin si el paciente present una
ulcera no asociada a Helicobacter pylori.
Es importante, a la hora de prescribir un AINE seguir unas normas generales que van a ayudar
a reducir los problemas asociados a su utilizacin. El uso de los nuevos antiinflamatorios que
inhiben de manera especfica la COX-2 podra ser una alternativa en algunos pacientes.
Tambin parece prudente realizar gastroproteccin en pacientes con factores de riesgo y que
toman AINE convencionales o COX-2 asociados a AAS a dosis bajas como antiagregante.

Se debe erradicar Helicobacter pylori en pacientes que consumen AINE?


Estudios epidemiolgicos sealan que AINE y Helicobacter pylori funcionan como factores de
riesgo independientes para el riesgo de hemorragia, con muy poco, nulo o incluso efecto inverso
del uno sobre el otro. En general si el paciente va a recibir AINE convencionales y est infectado
por Helicobacter, no debe recibir tratamiento erradicador, porque los sujetos erradicados
presentan ms lesiones y complicaciones respecto a los nos erradicados. Si el paciente infectado
por el germen precisa de AAS, la erradicacin parece eficaz como tratamiento preventivo. Si el
paciente recibe COX-2 la erradicacin es eficaz en la prevencin de complicaciones, precisando,
como ya se ha comentado un tratamiento farmacolgico preventivo en los pacientes de riesgo.

45

Tratamiento de AINE en pacientes con lcera pptica y antecedentes


De necesitar un tratamiento analgsico habra de considerar si en la patologa para los que fueron
prescritos predomina el componente lgico o antiinflamatorio o bien se podran solventar con
medidas fsicas.
lgico: es preferible la administracin de analgsicos desprovistos de accin antiinflamatoria
cuyo efecto lesivo sobre la mucosa gstrica es mucho ms redu
cido tales como el metamizol magnsico o el paracetamol (aunque a dosis altas puede ser
gastrolesivo y hepatotxico en pacientes tratados con barbitricos, alcohlicos crnicos o con
insuficiencia heptica).
Antiinflamatorio:
1. Habra que centrarse en la seleccin de un AINE con menor potencial lesivo: Ibuprofeno<
Diclofenaco sdico< Sulindac< Ketoprofeno< Indometacina <cido acetilsaliclico <Piroxicam.
2. En caso contrario de tener que usar uno con alto riesgo se deber procurar que sea a la dosis
efectiva ms reducida, administrada conjuntamente con protectores de la mucosa
gastroduodenal, si existieran factores de riesgo.

3. Inhibidores de la COX-2, pues al no modificar a la COX-1 esta mantendra la homeostasis en


la mucosa gastroduodenal.
Las medidas iniciales para eliminar el dolor incluiran si es posible la reduccin en la dosis de
AINE o bien la modificacin a uno menos gastrolesivo como el ibuprofeno.

46

Tratamiento de la lcera pptica no asociada a Helicobacter pylori ni AINE


La lceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer menos del
10% de las lceras gstricas y menos del 5% de las duodenales. Tras excluir otras causas como
cncer gstrico, enfermedad de Crohn, o situaciones de hipersecrecin, se tipificar la lcera
como idioptica y se podr instaurar un tratamiento antisecretor convencional.
Tratamiento antisecretor convencional
Los frmacos a usar son los antagonistas-H2 o los IBP. El tratamiento con estos frmacos no
evita la recidiva ulcerosa, por lo que es necesario instaurar tras el tratamiento de la fase aguda
un tratamiento de mantenimiento.

La duracin del tratamiento ser de 4-6 semanas en el caso de las lceras duodenales y de 6-8
semanas en el caso de las lceras gstricas.

47

Tratamiento de mantenimiento
A diferencia de lo que ocurre cuando se realiza un tratamiento erradicador cuando se realiza un
tratamiento convencional clsico antisecretor, el riesgo de recidiva ulcerosa es importante
(aproximadamente del 80% al cabo de un ao tras finalizar el tratamiento). Por ello se
recomienda instaurar un tratamiento antisecretor de mantenimiento en enfermos de alto riesgo
de recidiva ulcerosa en los que no se logra erradicar Helicobacter pylori o ste es negativo.

Este tratamiento de mantenimiento suele prolongarse al menos un ao y ser indefinido en los


estados de hipersecrecin gstrica. La dosis diaria de los medicamentos para el tratamiento de
mantenimiento son en el caso de los antagonistas de los receptores H2 la mitad de las dosis del
tratamiento en la fase aguda (excepto en el caso de la cimetidina que se recomiendan 600-800
mg / 24 horas). En el caso de los IBP, aunque no est bien establecido, se recomienda utilizar
en el tratamiento de mantenimiento, las mismas dosis empleadas en el tratamiento de la fase
aguda.
Dolor asociado con lceras ppticas
Cuadro doloroso dbil: puede ser suficiente con anticidos va oral, mezcla de hidrxido de
aluminio y magnesio como el almagato en suspensin 1,53 g, magaldrato 0,42g en comprimidos o suspensin despus de las comidas y una hora antes de acostarse.
Dolor ms intenso: se aadir un antiH2 tipo ranitidina, famotidina, o un inhibidor de la bomba
de protones tipo omeprazol o lansoprazol.
Con dolor intenso se podr administrar un analgsico generalmente como el metamizol
magnsico, slo o con un espasmoltico tipo N-butilbromuro de hioscina.
Tambin se podr asociar un ansioltico, que si se est evitando la va oral, se puede dar
sublingual como el alprazolam a dosis de 0,5-3 mg.

48

Estrategia teraputica en poblaciones especiales


Ancianos

En las personas mayores, las lceras suelen provocar menos sntomas que en los jvenes, sin
embargo el riesgo de complicaciones aumenta con la edad y con el uso de los antiinflamatorios.
Las lceras suelen responder ms lentamente al tratamiento, que suele ser similar al que se
recomienda en personas jvenes.
Pueden recibir tratamiento antiulceroso emprico durante 4-6 semanas los pacientes menores de
50 aos que no sufren de anemia, sangrado digestivo, anorexia, sensacin de plenitud precoz ni
adelgazamiento con el primer episodio de dispepsia. Si este fracasara tras 2 semanas o si se
repitieran los sntomas habra que sugerir un estudio complementario.

Embarazadas

La secrecin cida parece ser menor durante los dos primeros trimestres, pudiendo ser
responsable de la disminucin de los sntomas de la lcera pptica aunque est an por
confirmar.
El papel que puede desempear la infeccin por Helicobacter pylori no se conoce con certeza.
No parece que el embarazo pueda provocar alguna alteracin sobre el microorganismo y la
actividad de la lcera pptica. En cuanto a la posible transmisin de la madre al hijo, segn de
los datos de los que se dispone, parece que esto no ocurre.
Los sntomas suelen ser parecidos a los que se dan en la poblacin en general.
Estn contraindicados los procedimientos de diagnstico invasivo como la endoscopia y se suele
instaurar un tratamiento con una observacin cuidadosa de la paciente. La endoscopia solo se
reserva para casos donde no responde al tratamiento y se sospecha de una lcera de estmago
o de hemorragia digestiva.
Para el tratamiento farmacolgico se utilizan en primer lugar los anticidos y el sucralfato, y luego,
si los sntomas persisten, el mdico podra recomendar la cimetidina o la ranitidina. Convendra
esperar hasta despus del parto para la erradicacin de Helicobacter pylori.

49

50

CUESTIONARIO

1) En qu consiste el seguimiento farmacoteraputico?


2) Segn la OMS Qu piensa del uso racional de medicamentos?
3) Analiza la ley del medicamento que se dio en 1990.
4) Qu limitaciones tienen los farmacuticos en la aplicacin de trabajo en el servicio de
atencin al paciente?
5) Comente sobre las normas prcticas para la dosificacin de frmacos en la insuficiencia
renal?
6) Mencione el grupo de los antagonistas receptores y cmo actan?
7) Qu frmacos favorecen la cicatrizacin y protegen la mucosa? Analizar.
8) A que llamamos Helicobacter Pylori?
9) Cmo erradicar Helicobacter pylori en pacientes que consumen AINE?
10) En cuntos grupos se pueden clasificar los frmacos que se eliminan previo
metabolismo heptico?

51

Potrebbero piacerti anche