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Ambasciata dItalia Singapore

101 Thomson Road, #27-02/03 United Square, Singapore 307591
eM ail: consolare.singapore@esteri.it - Tel: +65 6250 6022 - Internet: www.ambsingapore.esteri.it

VISA APPLICATION FORM

This application form is free of charge. Docum entation attached to the application form will NO T be returned
Il presente formulario gratuito. La documentazione presentata ai fini della richiesta NON verr restituita
IM PO RTANT: Please com plete all part in capital letters

IM PORTANTE: Tutti i campi devono essere completati in stampatello

SCHE NGE N COUNT RIE S: Austria, Be lgium, Czech Republic, Denmark, E stonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Italy, L atvia, L ithuania, L uxembourg, M alta,
Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland.

1.
2.
3.
4.

6.
7.
9.

Surnam e(s) (fam ily nam e(s))

Cognome/i
Surnam e(s) at birth (earlier fam ily nam e(s))
Cognome/i alla nascita (cognome/i precedenti)
First Nam es (given nam es)
Nome/i
Date of birth (YYYY/M M /DD)
Data di nascita (AAAA/M M /GG)

PART TO BE
COM PLETED BY THE
EM BASSY OF ITALY

Data della dom anda:

5. ID num ber (optional)
Fascicolo esam inato da:

Place and Country of birth

Luogo e Stato di nascita
Current nationality/ies
Cittadinanza/e attuali
Sex Sesso
M ale / M aschile

Fem ale / Femminile

11. Fathers nam e

Nome/i del padre

8. Nationality at birth
Cittadinanza alla nascita
10. M arital status Stato civile
Single / Non coniugato/a
M arried / Coniugato/a
Separated / Separato
Divorced / Divorziato/a
W idow(er) / Vedovo/a
Other /Altro:
12. M others nam e
Nome/i della madre

13. Type of passport Tipo di passaporto

National / Nazionale
Diplom atic / Diplomatico
Service / Servizio
Aliens / per stranieri
Seam ans / per marittimi Others (specify) / Altro: (specificare):

14. Passport No.
15. Issued by
Passaporto N.
Rilasciato da
16. Date of issue
17. Expiry date
Data del rilascio
Valido fino a
18. If you are not a Singapore citizen are you in possession of a Singapore re -entry perm it?
Se non siete cittadino di Singapore siete in possesso di un permesso di re-ingresso in Singapore?

No / No

Yes (num ber and validity) / Si (numero e validit)

19. Current occupation (*)
Professione attuale (*)
20. Nam e, address and telephone of em ployer (*) (only for students: nam e, address and telephone of school)
Datore di lavoro, indirizzo e di telefono (*) (Per gli studenti nome e indirizzo e telefono dell'istituto di insegnamento)

Docum enti giustificativi:

Passaporto valido
M ezzi di sostentamento
Invito
M ezzi di trasporto
Assicurazione malattia
Di altro tipo:
Visto :
Rifiutato
Concesso
Caratteristiche del visto:
VTL
A
B
C
D
D+C
Num ero di ingressi:
1 2 M ult.
Valido da ....... ..
a

Valido per
22. Type of visa / T ipo di visto
23.
Visa / Visto
.. .
Airport transit / Transito aeroport.
Individual / Individuale
Transit / Transito

Collective / Collettivo
Short stay / Breve durata
Long stay / Lunga durata
24. Num ber of required entry/entries
25. Duration of stay / Durata del soggiorno
Numero di ingressi richiesti
Visa is requested for . Days
Single / Uno Two / Due M ultiple / M ultiplo
Visto richiesto per n . giorni
26. Other visas (issued in the last 3 years) with their respective periods of validity Altri visti (rilasciati negli ultimi 3 anni) e rispettivo periodo di validit
21. Shengen Country of
m ain destination
Paese Shengen di
Destinazione principale

27. In case of transit, have you an entry perm it for the fin al country of destination? In caso di transito, titolare dell'autorizzazione di ingresso per lo
Stato di destinazione finale? No / No Yes/ valid until / S, validita ............................................................. .......
Issuing authority / autorit che rilascia: .
28. *Previous stays in Italy or in other Schengen Countries
Precedenti soggiorni nel presente Stato o in altri Stati Schengen

(*) N/A for UE/EEA nationals dependants (spouse, children or ascendants) / non necessario per coniuge, figlio o ascendente a carico di cittadini UE/EEA

29. Purpose of travel / Scopo del viaggio

Tourism / Turismo Business / Affari Visit to Fam ily or friends / Soggiorno presso la famiglia o amici
Cultural/Sports / Cultura/Sport Official / Visita ufficiale M edical reasons / M otivi sanitari
Other (specify) / Di altro tipo (specificare): ............................................................................................................................
30. Date of arrival
Data di arrivo
32. Border of entry in Italy (*)
Frontiera dentrata in Italia (*)

PART TO BE
COM PLETED
BY THE
EM BASSY OF
ITALY

31. Date of departure (*)

Data di partenza (*)
33. M eans of transport into Italy (*)
M ezzi di trasporto per lItalia (*)

34. Surnam e/denom ination of host (person or com pany) in Italy. In case of com pany, nam e of contact person. If not applicable,
give nam e and address of hotel or tem porary address in Italy (*) / Cognome dell'ospite o nome dell'impresa in Italia e
persona di contatto dell'impresa ospite. Altrimenti indicare il nome dell'albergo o l'indirizzo provvisorio in Italia (*)
Surnam e of host person or denom ination of com pany (contact person included)
Phone no. and fax no.
Cognome dell'ospite o nome dell'impresa (incluso la persona di contatto dellimpresa)
Telefono e fax

Full address
Indirizzo completo

E-m ail address

Indirizzo e-mail

35. W ho is paying for your cost of travelling and for your costs of living during your stay? (* )
A carico di chi sono le spese di viaggio e le spese di soggiorno? (*)
m yself / M io

host person(s) / Ospite/ospiti

host com pany / Limpresa ospite

State m odalities of the above and list the relevant docum ents attached to the application form / Dichiarare le modalit ed
elencare i relativi documenti giustificativi allegati alla domanda: . .. .
.
.
36. M eans of support during your stay (*) / M ezzi di finanziamento durante il soggiorno (*)
Cash / Contanti
Travellers cheques
Credit cards / Carte di credito Accom odation / Alloggio
Others (specify) / Di altro tipo (specificare): ..
Travel and/or health insurance / Assicurazione di viaggio e/o malattia. Validity / Validita: .
PARTICULARS OF SPOUSE / DATI DEL CONIUGE
37. Surnam e
38. M aiden nam e
Cognome
Cognome alla nascita
39. Nam e
40. Date of birth
41. Place of birth
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
42. Children (applications m ust be subm itted separately for each passport)
Figli (le domande devono essere presentate separatamente per ciascun passaporto)
Surnam e / Cognome
Nam e / Nome
Date of birth / Data di nascita
1 . ..
2 . ..
3 . ..
43. Personal data of UE/SEE national of whom the applicant is depen dant (to be filled only by relatives of EU/EEA nationals)
Dati anagrafici cittadino UE/EEA di cui a carico. Da compilare solo dai familiari dei cittadini UE/AEE
Surnam e
Nam e
Cognome
Nome
Date of birth
Nationality
Num ber of passport
Data di nascita
Cittadinanza
Numero del passaporto
Fam ily relationship to the UE/SEE national
Vincolo familiare con il cittadino UE/EEA
44. I am aw are that:
- my personal data w hich has been gathered using this form w ill be process w ith a view to the examination of my
visa application, in accordance w ith the Schengen Common Consular Instructions. A ll the relevant headings
must be filled in for this purpose.
- the person responsible for processing the data is .., w ho is represented locally by
..
- processing of the data may include, if necessary, communicating it to the authorities of the other Schengen
States.
- I am entitled to have access to the data concerning me and, if necessary, to request that they be corrected,
supplemented or deleted. In order to do this I must contact the person responsible for processing referred to the
above, or the local representative. I declare that to the best o f my knowledge all particulars furnished by me are
correct and complete.
I am aw are that any false statements w ill lead to my application being rejected or to the annulment of a visa
already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Schengen state which deals
w ith the application.
I undertake to leave the territory of the Schengen states upon the expiry of the visa, if granted.
I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European
territory of the Schengen states. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I w ill be
entitled to compensate if I fail to comply w ith the relevant provisions of A rticle 5.1 of the Schengen
Implementing Convention and am thus refused entry. The prerequisites for entry w ill be checked again on entry
into the European territory of the Schengen states.

I declare to know that I must report my arrival to the P olice Authorities (Questura) of the
town where I will be staying within eight (8) days from my entry into Italy and that I must
either acquire health, maternity and accident insurance policy or be registered under the
National Health Insurance Service (covering also family dependants ).

44. Sono inform ato del fatto e accetto che i dati anagrafici che figurano nel presente m odulo
di dom anda siano comunicati alle autorit com petenti degli Stati Schengen e, se necessario,
trattati dalle stesse per l'esam e della m ia dom anda di visto. Tali da ti potranno essere introdotti e
archiviati in basi di dati alle quali possono avere accesso le autorit competenti dei singoli Stati
Schengen.
Su m ia richiesta espressa, l'autorit consolare che esam ina la mia dom anda m 'inform er di
com e esercitare il m io diritto a verificare i m iei dati anagrafici e a m odificarli o sopprimerli, in
particolare, qualora fossero inesatti, in conform it del diritto nazionale dello Stato interessato.
D ichiaro che a quanto m i consta tutti i dati da m e forniti sono completi ed esatti. Sono
consapevole che dichiarazioni false com porteranno il respingim ento della dom anda o
l'annullam ento del visto gi concesso nonch possono com portare azioni giudiziarie ai sensi
della legislazione italiana.
Mi im pegno a lasciare il territorio degli Stati Schengen allo scadere del visto, se concesso
Sono informato che il possesso di un visto soltanto una delle condizioni necessarie per
l'ingresso nel territorio europeo degli Stati Schengen. La m era concessione del visto non m i d
diritto ad indennizzo qualora non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1,
della convenzione di applicazione di Schengen e m i venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il
rispetto delle condizioni d'ingresso sar verificato ancora all'atto dell' ingresso nel territorio
europeo degli Stati Schengen.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dellobbligo di richiedere il

permesso di soggiorno alla Questura competente entro 8 (otto) giorni lavorativi
dal suo ingresso in Italia, e dellobbligo di assicurarsi contro il rischio d i
malattie, infortuni e maternita, mediante s tipula di apposite P olizza assicurativa
a iscrizione al servizio sanitario Nazionale (valida anche per I familiari a carico)

44. Applicants hom e address

Domicilio d'origine

45. Telephone (hom e/m obile)

Telefono (casa/cellulare)

46. Signed in Singapore on (date)

Firmato a Singapore il (data)

47. Signature (for m inors, signature of parents or guardian)

Firma (per i minori firma dei genitori o tuto re)

(*) N/A for EU/EEA nationals dependant spouse, children or ascendants / non necessario per coniuge, figlio o ascendente a carico di cittadini UE/AEE