TUBERCULOZE CUTANATE

Prof. Dr. Calin Giurcaneanu

CLINICA DERMATOLOGIE
SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR DE URGENTA ELIAS

GENUL MYCOBACTERIUM
Organisme obligat aerobe care cresc foarte incet si
au cantitati mari de lipide in peretele celular
rezistente la acizi, baze, alcooli
1/3 din populatia lumii pare a fi infectata
Bacilii sunt acid-alcoolo-rezistenti, slab Gram +,
nesporulati
Se identifica prin coloratii speciale (Ziehl-Neelsen)

TUBERCULOZA CUTANATA
- este produsa de M tuberculosis, M bovis si
uneori BCG (susa neatenuata de M bovis)
- exista numeroase manifestari cutanate bazate
pe morfologie, mod de infectie, status
imunologic al gazdei etc.
CLASIFICARE: infectie exogena
raspandire endogena
conditii cauzate de BCG
tuberculide

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA

Mt, Mb, si in anumite conditii BCG atenuat, produc

toate formele de TBC cutanata

Incidenta TBC este 60-100/100000 loc.

Incidenta TBC cutanata este de numai 1/100000 loc.

Mycobacteriile se multiplica intracelular, initial fiind

gasite in tesuturi in cantitati mari

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA

Susceptibilitatea la infectiile tuberculoase difera

intre populatii si indivizi in functie de:

Factori genetici
Varsta
Statusul de sanatate
Tipul somatic
Factori de mediu
Populatiile care sunt in contact cu tuberculoza de mai
multe generatii sunt mai putin susceptibile la aceasta
boala decat cele care au venit in contact cu M mai
recent

RUTA INFECTIEI

EXOGENA sancru tuberculos sau TBC verucoasa depinde

de statusul imunologic al gazdei
Lupusul vulgar la locul de inoculare a vaccinului BCG
inoculare exogena cu BCG atenuat

ENDOGENA prin extensia din aproape in aproape a unui

proces subiacent (scrofuloderma), pe cale limfatica (lupus
vulgar) sau prin diseminare hematogena (TBC miliara acuta
a pielii sau lupus vulgar)

AUTOINOCULARE

INVESTIGATII

R la tuberculina (fenomenul Koch) apare ca urmare a

hipersensibilitatii de tip intarziat mediata de L T; sensibilizarea
este indusa de mycobacterii in timpul infectiei primare

Se utilizeaza PPD (Purified Protein Derivative) atinge max la

48h (eritem + induratie 9 mm)

Sensibilitatea la tuberculina apare (95%) la 2 10 sapt dupa

infectie si persista toata viata

In TBC pulmonara sensibilitate cutanata crescuta =

prognostic favorabil

In TBC cutanata sensibilitatea si imunitatea nu merg in

paralel (sensibilitatea crescuta poate chiar antagoniza
protectia)

DIAGNOSTIC
EXAMEN HISTOPATOLOGIC
Hallmark = TUBERCUL histiocite epitelioide, celule
gigante tip Langhans, coroana de limfomonocite si
necroza de cazeificare centrala
- nu este patognomonic

Identificare coloratii speciale (Ziehl-Neelsen,

fluorochrome), Ac policlonali anti-BCG

Forme anergice coloratie intens pozitiva

Granuloame si forme alergice PCR
Tuberculide nu sunt prezente microorganisme (PCR identifica
uneori ARN)

PCR distinge TBC multibacilara de infectii cu M

atipice
Cultura metoda cea mai sigura

DIAGNOSTIC

Identificare directa sputa, lichid gastric, sectiuni

tisulare

Culturi tisulare (4 6 sapt)

Inoculare la animale

Radiografii, CT, RMN

TIPURI CUTANATE DE TBC

Raspuns
imun
gazda

PPD

Bacili Boala cutanata

Boala
subcutana
ta

ANERGIC
Prima
expunere

+++

Complex primar

Lipsa
reactivitatii

+++

TBC cutanata miliara

TBC miliara ulceroasa
cutanata si mucoasa
TBC fungosa serpiginosa

REACTIV

HIPERERGI
C

++

+/-

Lupus vulgaris
TBC verucoasa
Lichen scrofulosorum
Tuberculide papulo-necrotice

Scrofuloderm
a
Eritem
indurat
-

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos
Clinic:

Initial papula mica ce va ulcera, fara tendinta de vindecare

ulceratie nedureroasa, nesemnificativa sau > 5cm
- baza granulara/hemoragica cu abcese miliare sau
acoperite de tesut necrotic
- apar cicatrici inoculate cu BK care pot evolua spre
ulcere granulomatoase

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos
Clinic:

3 8 sapt dupa infectie limfadenopatie regionala (poate fi

singurul semn)
Dupa sapt/luni abcese reci care pot perfora pielea si
conduc la sinusuri
Ocazional evolutie acuta (febra, durere, edem inflamator)
simuleaza infectie piogenica

COMPLEX TBC
CUTANAT PRIMAR

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
1. Complex TBC cutanat primar = sancru tuberculos
Diagnostic:

Orice ulcer fara tendinta de vindecare si limfadenopatie regionala

unilaterala la copil suspiciune BK
Identificare BK - in leziunile incipiente mai frecvent decat in
leziunile vechi
Cultura +
PPD initial - apoi +

Diagnostic diferential: complex primar sifilis, tularemie, b.

zgarieturii de pisica, sporotricoza, micobacterioze, scrofuloderma

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
2. TBC cutanata miliara diseminata
Clinic:

Macule si papule rosii, brune, aparute brusc,

hemoragice sau ulcerative; uneori vezicule
ombilicate/necroza centrala cu crusta
oriunde frecvent trunchi
Posibila implicare a mucoaselor

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
3. TBC cutis orificialis
Clinic:

De electie, cavitate orofaringiana, laringe, buze,

palat dur, limba

TBC intestinala leziuni perianale

TBC genito-urinara lez. vulvare

Nodul mic, galbui, rosiatic -> ramolire -> cazeum

->ulceratie cu leziuni miliare in periferie (durere
mare, leziuni foarte contagioase)

Baza acoperita de pseudomembrane, multipli

tuberculi galbui care sangereaza usor; mucoasa
inconj. Inflamata, edematiata

TBC CUTIS ORIFICIALIS

CLINIC
I ANERGIC prima expunere
4. Tuberculosis fungosa serpiginosa
Def: forma extrem de rara de TBC de inoculare la
batrani cu anergie
Etiopatogenie: autoinoculare de la oase sau muschi,
rar inoculare exogena
Clinic:

leziuni papilomatoase fara cheratinizare ->

ulceratie cu traiecte sinuoase, fistule, necroze
cazeoase -> secretie seroasa/purulenta -> forma
vegetanta cu vindecare centrala prin cicatrice

localizare pe antebrate si fata dorsala maini

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC
cutanata postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr.
mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

1. TBC verucoasa
Def: inoculare exogena la un pacient cu
imunitate intacta, care a avut un complex
primar vindecat (sensibilizat), TBC de
inoculare postprimara
Etiopatogenie: la persoane cu imunitate relativ
buna, IDR +, b. paucibacilara; copiii se pot
contamina din pamant infectat

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata
postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +,
contagiozitate mica)

1. TBC verucoasa
Clinic:

Localizare de electie: fata dorsala maini, degete,

extrem. inf (copii)

Debut: lez. asimptomatice; apoi, papule sau

papulopustule mici cu halou inflamator purpuriu

Lez. devin hiperkeratozice -> expansiune periferica

-> placi verucoase cu margine neregulata si
suprafata cornoasa, papilomatoasa, inconjurata de
eritem

Poate sa apara vindecare centrala cu cicatrice

atrofica -> lez. Inelare serpiginoase si veruciforme

Ggl. Limfatici rar afectati (secundar inf. bacteriene)

Diascopie negativa

TBC
VERUCOASA

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata

postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +,

contagiozitate mica)

1. TBC verucoasa
Prognostic: bun (status imun bun); lez. netratate ->lez. cronice (infectii piogene
secundare, limfangita, limfadenita, cicatrici atrofice)
Diagnostic diferential:

Lez. precoce veruci, keratoze

Granulom de piscina (M marinum) sporotricoza, nocardioza,

chromomicoza, fungi profunzi

Lupus vulgar hiperkeratozic

piodermita vegetanta cronica

LP hipertrofic

sifilis III

Halogenodermii

Blastomicoza

Keratoacantom, SCC
Tratament: PCT + local

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata postprimara,
granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

2. Lupus vulgar
Def: forma cronica si progresiva de TBC cut., care apare la
persoane cu imunitate moderata si grad inalt de sensibilitate
la tuberculina; forma postprimara puternic distructiva
Etiopatogenie:

forma cutanata postprimara sau de reactivare asociata de

regula cu boala pulmonara (50% prezinta implicarea altui
organ)

Transmitere endogena (limfatic, hematoge, contiguitate)

Reactivare focar vechi

Rar transmitere exogena (inoculare exogena, vaccinare BCG)

factori importanti: imunitate generala si locala , zone distale

cu circulatie deficitara si temp. scazuta; pe cicatrici pot sa
apara carcinoame

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA

(TBC cutanata postprimara,

granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

2. Lupus vulgar
Clinic:

obisnuit leziuni solitare sau multiple ce apar simultan

Uneori, lupus vulgar postexantematic -> diseminare

hematogena a Mt dupa o infectie (rujeola)

Nodul lupic

lez. rosie-bruna, 3 - 4 mm, moale, cu suprafata neteda sau

acoperita de scuame; extindere lenta periferica -> leziune girata
sau discoida
asimptomatic
Diascopie aspect de jeleu de mere
Test de penetrare in centrul leziunii picatura de sange la retragere
Progresie: noduli -> placi -> extensie periferica -> ridicare de la
suprafata tegumentului -> involutie/expansiune (atrofie centrala si
tuberculi de recidiva) -> aspect girat

LUPUS VULGARIS

LUPUS VULGARIS

LUPUS VULGARIS

LUPUS BCG

LUPUS VULGAR FORME

CLINICE

Spot lupic
LV plan
LV exfoliativ
LV hipertrofic-verucos
LV tumidus (hipertrofic)
LV ulceros si mutilant
LV vegetant
LV mutilans
LV mucos
Lupus postexantematicus

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA

(TBC cutanata postprimara, granuloame

tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +, contagiozitate mica)

2. Lupus vulgar
Examen histopatologic:

Hallmark: granulom tuberculos cu cazeificare; nr. mic BK, subtiere

epiderm, atrofie cu acantoza si hiperkeratoza/hiperplazie
pseudoepiteliomatoasa
Diagnostic: cultura, inoculare animal, PCR
Diagnostic diferential: rozacee, dermatita periorala, sarcoidoza, sifilis III, LE
Evolutie:

Nu este contagios, dar netratat are evolutie lunga (luni, ani decade)

Tratat vindecare in cateva luni

Este considerat fenomen local, fara probleme sistemice severe

Boala este progresiva -> afectare functionala importanta, desfigurare,

reducerea mobilitatii articulare, cicatrici, ectropion, microstomie

Cea mai serioasa complicatie: carcinom (spino > bazo)

Tratament: sistemic (HIN, PCT) + alte masuri (chirurgical, Ab, fototerapie)

CLINIC
II PACIENTI CU IMUNITATE NORMALA (TBC cutanata
postprimara, granuloame tuberculoase tipice, nr. mic BK, IDR +,
contagiozitate mica)

3. Scrofuloderma (tuberculosis cutis coliquativa)

Clinic:

Localizari comune: laterocervical, submandibular,

supraclavicular, parotidian, inghinal, limba, falange,
articulatii, stern, coaste etc.

Debut: nodul subcutanat ferm, bine delimitat,

mobil, aderent la piele -> fluctuenta -> ulceratie
-> cicatrici vicioase

Descarcare galbena sau branzoasa, bogata in bacili

TUBERCULOSIS CUTIS
COLIQUATIVA

CLINIC
III PACIENT HIPERERGIC
1. Lichen scrofulosorum (Hebra, 1860)
Def: eruptie lichenoida cu papule mici, ce apare la copii si
adolescenti, cu complex primar TBC sau TBC organica
secundara

raspandire hematogena a Ag de Mt la un individ puternic sensibil la

Mt; se asociaza cu TBC cronica ganglionara si osoasa; rar pleurezie;
apare dupa vaccinare BCG sau in asociere cu M avium intracellulare

Clinic:

parti laterale trunchi, eruptie asimptomatica

initial papula mica acuminata, cu varf keratozic

foliculara/perifoliculara, culoare variabila (piele, galben, rosubrun); uneori pustula in varf

se grupeaza in leziuni discoide simetrice

persista luni, uneori involutie spontana (terapie anti-TBC ->

vindecare in saptamani)

LICHEN SCROFULOSORUM

CLINIC
III. PACIENT HIPERERGIC
2. Tuberculide papulo-necrotice
Clinic:
zone de extensie extremitati (coate, genunchi, fata dorsala maini,
picioare), parte inf. trunchi, fese
eruptie activa iarna, cu ameliorare vara , nepruriginoasa,
nedureroasa
leziuni generalizate, simetrice, ocazional grupate
papule rosii-brune (2-5mm) cu depresie centrala si crusta aderenta
leziunile adanci cresc in dimensiuni pana la 1 cm, cu aspetc livid =
tuberculide ulceroase
involutie spontana cu cicatrici varioliforme
forme clinice: acnitis, foliclis
asociere ocazionala cu eritem indurat, tranzitie spre LV

TUBERCULIDE
PAPULONECROTICE

CLINIC
III. PACIENT HIPERERGIC
2. Eritem indurat Bazin
Def:
boala cronica, cu noduli inflamatori adanci -> ulceratie
femei, membre inferioare, iarna si primavara precoce
paniculita + tuberculida
Etiopatogenie:
TBC activa (rar), test la tuberculina nespecific, PCR-ADN nu este f clar
Clinic:
nodozitati subcutanate cu activare iarna si reducere vara
se maresc, adera la piele, culoare rosu-violacee ->
ulceratie/fistulizare
asocieri: picioare reci, acrocianoza, cutis marmorata, hiperhidroza
palmo-plantara, pernioza foliculara

ERITEM INDURAT BAZIN