2083 NEM Th NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE ARTECULO DE REVISION ATENCION PRIMARIA La hiponatremia Horacio J, Adrogué, MD y Neolos E, Mathias, MO IN Engl J Med 2000; 342-155-1589 |25 de ray 2000 | 00 10,1056 NEsMZ0000 53422107 Comat Axticulo La hiponatteia se define coro una disminucién onl concentacin sic de soo a un nivel por debejo de 198 mmol por lio, Considerando que lahipematremia siempre denota la hipertoncided, la hiponatemia puede estar asociada con una baja tonicidad, normal o alta. ‘.2 osmolalidad efectiva o tonicidad se refiere a la contribucién a la osmolalidad de solutos, tales como sales do Sodio y lucosa, aue no pvecen moverseIbremente a raves de las membranas celles, de tl mode invciendo cambios transcelulares en agua. ° hiponatremia dilucional, con mucho, la forma mas comin de la enfermedad, es causada por laetencin do agua Sil conauimo de agua eupsra la cepackiad de oa cftonos para excreta agua, a ution de sohtos carporales restitados,causandohipoosrolaidad y la hipotonla (Figura 1B , TE, 1F.y 1G) Hipotonicide, a su vez, puede conducir a edema cerebral, una complicacin ptenciimentepelirosa | ACURA! para la vida. * hiponatremia hipoténica puede estar asociada, sin embargo, con la osmolalidad sérica hormal 0 incluso elevado sla cantidades sucientes de solutos que puoden impregnar las membranas Celuars (pr ejemplo, urea y etanl) se han consened (Figura 1C | Es importante destacar que ls patintes on hiponatemia ioténica, pore la oemclarded sia neal o alto on oe sujet a fon riesgo de la hipotonia como son ls pacientes con hiponatemia hipo-osmola. Los hyponatremias nonhypotonic son hiperténica hiponatremia, hiponatremia isoténica (o translocacién), Y poouciponona, nponavemi feslage por tenlcacion ce ut eae de eqs des | Srila Células al fuido oxtracelsar que es impulsado por solutos confnados en ol compartimiento extracelular areas, dos aumenta, como es tonicidad, este tiltimo provocando la deshidratacién de las células ( Figura 1D). La estados de hiponatrema. retencién en el espacio extracelular de grandes vollimenes de liquidos isoténicos que no contienen sodio (Gor ejemoto, manitol) genera hiponatremia iso-osmolar y isoténica pero no hay cambios transcelular de agua. Pseudchioonatremia es una forma espuria de la hiponatremia iso-osmolary isoténica identificados cuando hipertrgliceridemia Paraproteinemia severo incrementa sustancialmente la fase sélida de plasma y la concentracién de sodio se mide por medio de otometria de lama. ‘2 El aumento de la disponibilidad de la madicién directa de sodio en el suero con el electrodo especiico de iones ha casi eliminado este artafacto de laboratario, ° Un problema clinico comin, la hiponatremia se desarrolla con frecuencia en los pacientes haspitalizados. © Aunque la ‘motbilidad varia ampliamente en severidad, complicaciones graves pueden surgir de la enfermedad en si misma, asi como de los errores en la gestién. En este articulo, nos centraremos en el tratamiento de la hiponatremia, haciendo hincapié en un cenfoque cuantitativo para su correccién. Hiponatremia hipoténica (diucional representa un exceso de agua en relacion alas tiendas de sodio existentes, que pueden ser disminuido, esencialmente normal, o aumento ( Figura‘ ). La retencién de aqua reffeja mas cominmente la presencia de condiciones que deteroran la excrecién renal de agua "7; en una minora de los casos, es causado por laingesta excesiva de agua, con una capacidad normal o casi normal excretor (Tabla 1 ). 7 TABLA Condiciones de la exerecién renal de agua se clasifican de acuerdo a las caractersticas del volumen - extracelularliquido, tal como se determina meciante la evaluacién clinica ( Tabla 1 ). ® Con ta excepcién dela insufcioncia renal, estas condiciones se caracterizan por altas concentraciones en plasma de \asopresina arginina a pesar la presencia de hipotonia, '®: El agotamiento de potasio acomparia a muchos de estos trastomos y contribuye a la hiponatremia, ya que la concentracién de sodio se determina por la relacién dela “inlercambiable" (es decir, osméticamente activo} porciones de sodio del cuerpo y el contenido de patasio a agua corporal total ( Figura 1G ). 4 Los pacientes con ovens do hiponatremia inducda por las tiazidas puede presentar con hipowlemia viable o aparente euvclemia, _hiporavoma dependiendo de la magritud de la pécida de retencisn de sodio y agua, 11517 Wipterca tinar-g muha niahalecommuw.neimorg halecorfiaiful/1010S6¢NEJM200005253422107 New ypo=Prinl&sienClass=Print 1382a0eis NEM El consumo de agua excesivo puede causar hiponatremia por abrumadora capacidad excretora agua normal (par ejemplo, polidiosia primaria)( Tabla 1 ). Con frecuencia, sin embargo, los pacientes psiquiaricos con la ingesta excesiva de agua tienen concentraciones plasmiticas de vasopresina arginina que no estan totalmente reprimidas y la orina que no se diuya al maximo, lo que contribuye a la retencién de agua, '®.'° La hiperglucemia es la causa més comin de hiponatremia por translocacion ( Figura 1D ). Un aumento de 100 mg por decliro (6.6 mmol por ltr) en la concentracién de glucasa en suero disminuye de sodio en suero de aproximadamente 1,7 mmol por Titro, con el resultado final un aumento de la osmolalidad en suero de aproximadamente 2,0 mOsm por kilogramo de agua. * Retencién de hiperténica manital, que se produce en los pacientes con insuficiencia renal, tiene el mismo efecto. En amas Condiciones, la hipertonicidad resultante puede ser agravada por diuresis osmética; moderacién de hiponatremia o hipematremia franca puede desarrollar, ya que el total de la concentraciones de sodio y potasio en la orina se queda corto de que en el suero. 20 Absorcién masiva de soluciones irigante que no contienen sodio (por ejemplo, os utlizados durante la prostatectomia transuretral) puede causar hiponalcemia severa y sintomatica. Como reflejo de la composicién de la solucién de inigacién, la hiponatremia resultante puede ser hipoténica (con un inigante que contiane 1,5 por ciento de glicina 0 3,3 por lento de sorbitol) © isoténica (con un inigante que contiene § por ciento manital). Ya sea quo los sintomas se derivan de la presencia de solutos retenidos, los productos metabélicos de estos solutos, hipotonia, o la concentracién de sodio en el suero bajo en si sigue siendo poco clara. 2122 Las causas mas comunes de la hiponatremia severa en adultos son la terapia con tlazidas, el estado postoperatorio y otras, ccausas del sindrome de la secrecién inapropiada de hormona antidiurética, poldipsia en pacientes psiquitricos, y la prostatectomia transuretral, ‘17-23-25 pérdida de Muido gastrointestinal, ingestién de formula diluida, la ingestion accidental de ‘agua en exceso, y la recepcién de varios enemas grifo de agua son las principales causas de la hiponatremia severa en bebés y nies, 17.26 Al igual que en hipernatremia, las manifestaciones de la hiponatremia hipoténica estan en gran medida relacionadas con la disfuncién dol sistema nenioso central, y que son mas visibles cuando la disminucién en la concentracién de sodio en suero es grande o répida (es decir, dentro de un periodo de horas). 2” Dolor de cabeza, néuseas, vimitos, calambres musculares, letargo, inquietud, desorientacién y disminucién de los reflejos pueden ser observados. Mientras que la mayoria de los pacientes con una concentracién de sodio sérico inferior a 125 mmol por litro son asintomaticos, los que tienen valores mas bajos pueden tener sintomas, sobre todo sila enfermedad se ha desarrollado répidamente, “ Las complicaciones de la hiponatremia severa y répida evolucién incluir conwisiones, coma, dafio cerebral permanente, respiratorias detencién, hemiacién del tronco cerebral, y la muerte. Estas complicaciones ocurren a menudo con la retencién de agua excesiva en pacientes que son esenciaimente euvolémico (por ejemplo, los que se recuperan de una cirugia o con polidipsia primaria), las mujeres que menstriian parecen estar particularmente en riesgo. 23:28 Hiponatremia hipoténica provoca la entrada de agua en el cerebro, dando lugar a edema cerebral ( Figura 2 ). Debido a que el crane circundante limita la expansién del cerebo, la hipertensién intracraneal desarrolla, con un riesgo de lesion cerebral, Afortunadamente, solutos dejan los telidos del cerebro en cuestion de horas, lo que Induce la pérdida de agua y mejorar la infamacién del cerebro. 29.29 Este proceso de adaptacién por parte de las cuentas del cerebro de la naturaleza relativamente asintomatico incluso de hiponatremia severa si se desarrolla lentamente. Sin embargo, la adaptacion del cerebro es también la fuente del riesgo de desmielinizacién osmética. $139 Aunque es raro, desmielinizacién osmiética es grave y puede desarollar uno a varios dias después de un tratamiento agresivo de la hiponatremia por cualquier rmétodo, incluyendo restriccién de agua solo, 23° Contraccién del cerebro provoca desmielinizacion de ects dels las neuronas pontine y extrapontina que pueden causar disfuncién neurolégica, como tetraplelia, porate no pardlisis pseudobulbar, conwulsiones, coma e incluso la muerte. Insufciencia hepatica, pértida de respucetas do potasio, y la desnutricién aumentan el riesgo de esta complicacién. *7 ‘adalacin. El tratamiento éptimo de la hiponatremia hipoténica requiere el equilbvio de los riesgos de hipotonicidad contra los de la terapia, 28 La presencia de los sintomas y su gtavedad determinara en gran medida al ritmo de comreccién Los pacientes con hiponatremia sintomatica con orina concentrada (osmolaridad, 2 200 mOsm por kilogramo de agua) y euvolemia clinico o hipervolemia requieren infusion de solucién salina hiperténica ( Tabla 2). Este {tratamiento puede proporcionar una répida pero controlada coreccién de la hiponatremia. La solucién salina hipertonica se combina generalmente con furosemida a limitar la expansién inducida por el tratamiento del volumen extracelularfuido. Debido a que la diuresis inducida por furosemida es = equivalente a una solucién salina isoténica de un medio, que ayuda en la correccién de la hiponatremia, = a igual que las pérdidas de liquido dérmicas y respiratorias en curso; prewsién de estas pérdidas debe ‘moderar el ritmo de infusién de solucién salina hiperténica. Obviamente, la ingesta de agua libre de fae lectroltes debe ser retenido, Ademas de la solucién salina hiperténica, la terapia de reemplazo TABLAZ tinar-g muha niahalecommuw.neimorg halecorfiaiful/1010S6¢NEJM200005253422107 New ypo=Prinl&sienClass=Print 2352a0eis NEM hormonal dee ser acminstadoa pacientes con sospecha de hpoismo oinsufcienciasuprarenal | Fmis para usar en después de quo se obtinioen mucstras do sangre para prucbas de diaghdstice. 77 Por ora pat, la ase inateria mayora de les pacientes con hipowlemia pueden ser tratados con éxito con solién salina sotonica. | Wislnes Los pacientes con crisis también requieren terapia anticonvulsionante de drogas inmediata y ventilacién adecuadas, 4 Los pacientes con hiponatremia sintomatica y la orina diluida (osmolaridad <200 mOsm por kilogramo de agua) pero con sintomas menos graves por lo general sélo requieren restriccién de aqua y obsenacion estrecha. Los sintomas graves (por ejemplo, conwulsiones © coma) llaman para la infusién de solucién salina hiperténica, 'No hay consenso sobre el tratamiento dptimo de la hiponatremia sintomatica. 2840-49 Sin embargo, la correccién debe ser de Ln ritmo y la magnitud de revert las manifestaciones de hipotonicidad suficiente, pero no seré tan répido y grande como para representar un riesgo de que el desarrollo de desmielinizacién osmética. Consideraciones fsiolégicas indican que un aumento relativamente pequefio en la concentracién sérica de sodio, del orden de 5 por ciento, deberia reducir sustancialmente el edema cerebral 2°? Incluso las comisiones inducidas por hiponatremia pueden ser detenidos por el pido aumento en la concentracion de sodio en suero promedio que sélo 3 a 7 mmol por Ito. 52 casos de desmisinizacién osmética ocureron después de las tasas de correccién que excedieron 12 mmol por lito por dia fueron utilizados, pero casos aislados se produjeron después de las correcciones de s6lo 9 a 10 mmol por itr en 24 horas 0 19 mas informé mmol por tro en 48 horas. 54:9540.4859-5° Después de sopesar la evcencia disponible y el todo-demasiado-eal iesgo de sobrepasar la marca, se recomienda una velocidad especifica de coreccién que no exceda de 8 mmol por itros en un dia de tratamiento, Restante Dentro de este objetivo, la velocidad inicial de la coreccién todava puede ser de 1 a 2 mmol por ltro por hora durante varias horas en pacientes con sintomas graves, En caso de sintomas severos que no responden a la correccién de acuerdo con el destino especificado, se sugiere que ese limite se supera con cautela, ya que los riesgos inminentes de hipotonicidad anula el posible riesgo de desmilinizacién osmética. Indicaciones recomendadas para detener la correccién répida de la hiponatremia sintomatica (independientemente del método utiizado) son el cese de las manifestaciones que amenazan la vida, la rmoderacién de otros sintomas, o e! logro de una concentracin de sodio en suero de 125 a 130 mmol por lito (o incluso mas baja si la concentracién de sodio en el suero de linea de base esté por debajo de 100 mmol por ltr). 224° manejo a largo plazo de la hiponatremia (deserto a continuacién), entonces se debe inicar. Aunque las tasas mas répidas de correccién se pueden tolerar de manera segura por la mayorla de los pacientes con hiponatremia sintomatica aguda, no hay pruebas de que este enfoque es benefcioso. “57 Por otra parte, la determinacién de la duracién de la hiponatremia es por lo general dificil Cémo puede ol médico a determinar cusl debe ser la velocidad de infusién de la solucién seleccionada? Esta tasa se puede derivar convenientemente por apicacién de la férmula 1 en la Tabla 2, la misma formula utlizada para la gestion de hipernatremia, que se proyecta el cambio en el suero de sodio provocada por la retencién de 1 lito de cualquier liquide de infusién. °° Diidiendo el cambio en el sodio suero especifco para un determinado periodo de tratamiento por la salida de esta formula determina el volumen de liquido de infusion requeria, y por lo tanto la velocidad de infusién. Tabla 2 también presenta las concentraciones de sodio de infusiones comiinmente utlizados, su distibucién raccionaria en el fuido extracelular, y de las estimaciones clinicos de agua corporal total. $° No se recomienda el uso dela formula convencional para la coneccién de la hiponatremia, de la siguiente manera requerimiento de sodio = agua corporal total x (concentracién sérica de sodio deseada -la concentracién de sodio en curso). La formula convencional requiere un procedimiento complicado para convertirla cantidad de sodio requeria para elevar la concentracién de sodio a una velocidad de infusion de la solucién seleccionada. Los casos desertos a continuacién ilustran las diversas formas de hiponatremia sintomatica y su gestién. Una mujer de 32 afios de edad, previamente sano, tiene tres crisis de gran mal dos dias después de una apendicectomia, Ella recibe 20 mg de diazepam y 250 mg de fenitoina por via intrayenasa y se somete a la intubacién laringea con ventilacién mecénica. Tres ltros de un 5 por ciento de dextrosa en agua habian infundldo durante el primer dia después dea cirugia, y el Paciente posteriotmente bebié una cantidad desconocida pero sustancial de agua, Clinicamente, es euvolémico, y pesa 46 kg, Ella es estupor y responde al dolar, pero no a los comandos. La concentracién de sodio en suero es de 112 mmol por ir, la concentracién de potasio en suero es de 4,1 mmol por litt, osmolalidad en suero es 228 mOsm por kilogramo de agua, y la osmolalidad de la orina es 510 mOsm por kilogramo de agua. Hiponatremia hipoténica en este paciente es el resultado de la retencién de agua causada por la alteracién de la excrecién de agua que esta asociada con el estado postoperatori. Planificacién de tratamiento incluye la retencién de agua, la infusion de 3 por ciento de cloruro de sodio, y 1a administracién intravenosa de 20 mg de furosemida. El volumen estimado de agua corporal total es de 23 liros (0,5 x 46), De acuerdo a la formula 1 de la Tabla 2, se estima que la retencién de 1 litro de cloruro de sodio al 3 por ciento aument concentracién sérica de sodio por 16,7 mmol por litro([513-112] + [23 + 1] = 16,7), Dada la gravedad de los sintomas del paciente, el objetivo inicial es aumentar la concentracién sérica de sodio por 3 mmol por ito durante las siguientes tres horas, por lo que 0, 18 litros de cloruro de sodio hiperténica (3 + 16,7), 0 60 ml por hora, es requerida. Es necesaria una monitorzacién ‘recuente de la concentracién sérica de socio, inicialmente cada dos o tres horas, con ol fin de hacer mas ajustes en la Cantidad de liquido administrado. Aunque la medicién de electroiitos urinarios en ocasiones puede ayudar con la gestin, en inar-g muha niahalecommuw.neimorg hal acoriaifl/101058°NEJM200005253422107 New ypo=Prinl&sienClass=Print 3362a0eis NEM general es innecesario y no se recomienda el uso rutinario de este procedimiento. Tres horas mas tarde, la concentracién de sodio en el suero del paciente es de 115 mmol por iro. No ha habido mas ataques, pero el nivel de respuesta se mantiene sin cambios. EI nuevo objetivo es aumentar la concentracién sérica de sodio por un adicional de 3 mmol por litro durante un periodo de seis horas con el uso de cloruro de sodio al 3 por ciento, por lo tanto, a velocidad de infusién se ajust6 a 30 ml por hora. Nueve horas después del ingreso, la concentracién sérica de sodio es de 119 ‘mmol por ltro, No ha habido actividad de los ataques, y el paciente ahora responde a los comandos simples. La solucién salina hiperténica se interumpe, pero una estrecha vigilancia de la situacién clinica del paciente y de la concentracién sérica de sodio pexmanece en vigor. Si se estima que la tasa de corraccién para excader la tasa objetivo, se debe administrar solucién hipoténica. 5° Un hombre de 58 atos de edad con carcinoma de pulmén de células pequefas se presenta con fuerte contusion y letargo. Clinicamente, es euvolémico, y pesa 60 kg. La concentracién de sodio en suero es de 108 mmol por ltr, Ia concentracién de potasio en suero es de 3,9 mmol por itr, osmolalidad en suero es 220 mOsm por kilogramo de agua, la concentracién de ritr6geno de urea en suero es de § mg por decilitro (1,8 mmol por lit), la creatinina sérica concentracién es de 0,5 mg por decliro (44,2 mol por lito), y la osmolalidad de la orina es de 600 mOsm por kilagramo de agua. EI médico hace un diagnéstico provisional de sindrome de la inducida por el tumor de la secrecién inapropiada de hormona antidiuética sobre la base de la presencia de hiponatremia hipoténica y orina concentrada en un paciente narmovolémica, la ausencia de una historia de uso de diuréticos, y la ausencia de evidencia clinica de hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal. El plan de tratamiento incluye la restriccién de agua, la infusion de 3 por ciento de cloruro de sodio, y la administracién intravenosa de 20 mg de furosemida, El volumen estimado de agua corporal total es de 36 litrs (0,60 x 60) De acuerdo a la formula 1 de la Tabla 2, se estima que la retencién de 1 ltro de 3 por clento de cloruro de sodio para aumentar la concentracién sérica de sodio por 10,9 mmol por litro (513-108] = [36 + 1] = 10,9} EI objetivo inicial es aumentar la cconcentracién de sodio en suero en § mmol poritro en los préximos 12 horas. Por lo tanto, se requiere 0,46 litros de clorure de sodio al 3 por ciento (5 + 10,9), 0 38 mi por hora, Doce horas después de la admisién, la concentracion sérica de sodio es de 114 mmol por ltr. El paciente es ligeramente letargico pero facilmente excitables. La solucién salina hiperténica se detiene, pero la restriccin de liquides y un estrecho sseguimiento continuar. EI nuevo objetivo es aumentar la concentracién sérica de sodio por 2 mmol por litro en los proximas 12 horas. Veinticuatro horas después del ingreso, la concentracién sérica de sodio es de 118 mmol por ltr y el paciente esta alerta, Tratamiento a largo plazo de la hiponatremia es instituio, Una mujer de 68 aifos de edad, es llevado al hospital a causa de somnolencia progresiva y sincope. Ella esta siendo tratado con una dieta baja en sodio y 25 mg de hiroclorotiazida al dia para la hipertensién esencial, que ha tenido diarrea durante los Lltimos tres dias. Ella esta aletargado, pero no tiene défcits neurolégicos focales. Ella pesa 60 kg. Su presién arterial, mientras ue en posicién supina es 96/56 mm Hg, y el pulso es de 110 latidos por minuto. Las venas yugulares son planas, y se reduce la turgencia de la piel. La concentracién de sodio en suero es de 108 mmol por iro, la concentracién de potasio en suero es de 2,2 mmol poritro, la concentracién de bicarbonato en suero es de 26 mmol por ltr, la concentracién de ritrégeno de urea en suero es de 46 mg por deciltro (16,4 mmol por iro), Ia creatinina sérica concentracién es de 1,4 mg por decilitro (123,8 mol por Titro), osmolalidad en suero es 232 mOsm por kilogramo de agua, y la osmolalidad de la orina es 650 mOsm por kilogramo de ‘agua, Hiponatremia hipoténica causada por el tratamiento con tlazidas, las pérdidas gastrointestinales de sodio y una disminucién asociada de potasio son diagnosticados. Hidrocloratiazida y el agua son retenides, y se inicia la infusién de una solucién de clorure s6dico al 0,9 por ciento que contiene 30 mmol de cloruro de potasio por lira. El volumen estimade de agua corporal total es de 27 litras (0,45 x 60). De acuerdo con la férmula 2 de la Tabla 2 (una simple derivado de la formula 1), se prevé que la retencién de 1 Iitro de este liquido de infusion aumentard la concentracion de sadio en suero en 2,8 mmol por lito ([164 + 30] - 106 ~ [27 + 1] = 2.8). Teniendo en cuenta el estado hemodindmico del paciente, el médico le receta 1 litro de infusién por hora durante las siguientes dos horas. Al final de este periodo, la presién de la sangre es 128/72 mm de Hg, el estado mental se mejora sustancialmente, la concentracién de sodio en suero es de 112 mmol por lito, y la concentracién de potasio en suero es de 3,0 mmol por litro. El médico reconoce que tan pronto como el volumen de fuido extracelular del paclente se acerca a la restauracién, el estimulo no ‘osméticos para la liberacién de vasopresina arginina cesard, fomentando asi la répida excrecién de ora diluida y la correccién de Ia hiponatremia a un ritmo demasiado répido. Por lo tanto, la prescripcién se cambié a 0,45 por ciento de cloruro de sodio ue contiene 30 mmol de cloruro de potasio por litroinfundido a 100 ml por hora. A pesar de la estimacién que la retencién de 1 Titre de este liquido de infusién no tendra ningin efecto medible en la coneentracién de sodio en suero (es decir, [77 + 30] - 112 + [27 + 1] = -0,2), la produccién anticipada de la orina con menor contenido de sodio y las concentraciones de potasio que los de los liquidos de infusién promoverdn la correccién de la hiponatremia. Doce horas después de la admisién, la condicién del paciente contintia mejorando, la concentracién de sadio en suero es de 114 mmol por litra, y la concentracién de potasio en suero es de 3,2 mmol por itr, Para reducir la velocidad de correccién adicional en los préximos 12 horas, una infusi6n de 5 por ciento de dextrosa en agua que contiene 30 mmol de cloruro de potasio por Itro se inicia a una tarifa segin la produccién de rina, Posteriormente, la gestion a largo plazo de la hiponatremia debe ser perseguido. Para cierlos pacientes con hiponatremia asintomatica, el principal riesgo de complicaciones se produce durante la fase de tinar-g muha niahalecommuw.neimorg halecorfiaiful/1010S6¢NEJM200005253422107 New ypo=Prinl&sienClass=Print 435,2a0eis NEM correccién. Este es el caso de los pacientes que dejaron de beber grandes cantidades de agua de % y los que fueron sometidos a reparacién de un dfecto de la excrecién de agua (por ejemplo, la reposicién de volumen extracelular del fuido y la suspension de los medicamentos que causan la enfermedad). Si se produce una diuresis excesiva y la tasa proyectada de ccorreccién esponténea superior a la recomendada para pacientes con hiponatremia sintomtica, liquidos hipoténicos 0 desmopresina puede administrarse, Por el contrario, no existe tal riesgo asociado con la hiponatremia asintomatica que acompana los estados edematosos o el sindrome persistente de secrecién inapropiada de hormona antidiurética debido al defecto predominante de la excrecién de ‘agua, Restriccién de agua (hasta <800 ml por dia) es la base del tratamiento a largo plazo, con el objetio de ser la induocién de balance hidtico negative. “4 En severa, insuficiencia cardiaca, la optimizacién de la hemadinémica mediante diversas ‘medidas, incluyendo el uso de la angiotensina- inhbidores de la enzima comvertidora de, pueden aumentar la excrecién de agua libre de electrolitos y Ia hiponatremia moderada. Loop, pero no tiazidicos, diuréticos reducen la concentracién de la orina y ‘aumentan la exorecién de agua libre de electroltos, lo que permite la relajacién de la restricoién de liquidos. En el sindrome de Ssecrecién inapropiada de hormona antidiurética, pero no en los trastomos edematosos, diuréticos de asa se deben combinar ‘con la ingesta de sodio abundante (en la forma de sodio en la dieta o tabletas de sal), un tratamiento que aumenta la pérdida de agua, Si estas medidas fallan, 600 a 1200 mg de demeclocictina por dia puede ayudar mediante la induccién de la diabetes insipida nettogénica, “4 se require monitorizacién de la funcién renal, debido demeclocycline tiene efectos neftotéxicos, especialmente en pacientes con cirosis. Por otra parte, la droga impone el riesgo de hiponatremia en pacientes que no toman fen stficiente agua, Gestion de la hiponatremia crénica se vera favorecido por la introduccién anticipada de agentes orales prometedoras que antagonizan el efecto de la vasopresina arginina en la V 2 receptar, 89.59 Medidas correctoras de hiponatremia nonhypotonic estan dirigidos a la enfermedad subyacente y no en la propia hiponatremia. La administracién de la insulina es la base del tratamiento para la diabetes no controlada, pero daficit de agua, sodio, potasio y ‘también debe ser corregido. Furosemida acelera la recuperacién de los pacientes que absorben soluciones irigante, si la funcién renal esta alterada, la hemodilisis es la opcién preferida. 22 ‘A pasar dela restriccién de agua seré mejorar todas las formas de hiponatremia, noes la terapia éptima en todos los casos. Hyponatremias asociados con el agotamiento del volumen extracelular-liquido ( Taba 1 )requieren coreccién del défcit de sodio predominante. Por otro lado, la solucién salina isotérica es inadecuado para la correccién de la hiponatremia del sindrome de secrecién inapropiada de hormona antiiurtica; si se administra, el aumento resultante en el suero de sotto es @ la vez poquotiay transtoria, con la sal infundido se excreta en la oxina concentrada y provecando de este modo una retencién neta de aqua y el empeoramionto dela hiponatremia, °° es necesaria Aunque la incertidumbre sobre el diagnéstico en casiones puede justfcar una prusba limitada de solucién salina ‘sotérica, atento seguimiento para confrmar el diagnéstico antes de que ocurra un deteriora considerable. Se requiere una gran vgjlancia para reconocer y diagnosticar el hipotirodsmo y Ia insuficlencia suprarrenal, ya que estas enfermedades tlenden a pasar por los casos del sindrome de secrecién inadecuada de la hormona antiiurtica, La presencia de hiperpotasemia siempre debe alertar al médico a la posibilidad de insuficiencia adrenal Considerando que los pacientes con hiponatremia asintomatica persistente requieren una gestién de ritmo lento, las personas con hiponatremia sintomética deben recibir una répida pero controlada correccién. El uso prudente de la solucién salina hiperténica puede salvar la vida, pero si no se siguen las recomendaciones para el tratamiento puede tener consecuencias devastadoras e incluso letal La hiponatremia que se adquiere en el hospital es prevenir en gran medida, © Un defecto de la excrecién de agua puede estar presente en la admisién, o que puede empeorar o desarrollar durante el curso de la hospitalizacién como resultado de varias, influencias antidiurética (por ejemplo, medicamentos, insuficiencia de Srganos, y el estado postoperatorio). La presencia de dicho defecto no obstante, hiponatremia no va a desarrolar, siempre y cuando la ingesta de agua libre de electrolitos no exceda la capacidad de la exerecién de agua més las pérdidas insensibles. Por lo tanto, liquidos hipoténicos deben ser suministrados con cuidado para los pacientes hospitaizados. Estamos en deuda con Linda Sue Seals y Yule | Trayoh de asistencia on la prparacén del manuscrio, Ds ol Dopartarnto de Madina de Baylor Calne de Medicina y ol Hospital Netonsa,y fa Seccin de Rona, Departarsnto de Vetorans Affaes NNedical Conor Houston (HA), y el Departamenta de Medicina dea Facitad de Mecha de fa Univers Tuts, y Diino Netcool © Tupper Insite de Investigacin del Canto Médico da Nueva glatera, Boston (NEM. Dreccisn paral slltud dl Or. Mathias on la Division de Nefrolog, Cantro Micico de Nueva hglaterra, Caja 172, 750 Washington St, Boston, MA 22111, oalnmadas@infonet.tuts.eds Referencias tinar-g muha niohalecommuw.neimorg halacorfiaifl/101058¢NEJM200005253422107 New ypo=Prinl&sienClass=Print 552a0a'3 NEM 1 Gennari FJ, Juego de hipematremia: trastomos del equilbrio hitico. En: Davison AM, Cameron JS, Griinfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford libros de texto de nefrologia clinica. 2 *ed, Vol. 1. 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