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Las enfermedades gingivales y periodontales, en sus mltiples formas, han afectado a los
seres humanos desde el inicio de la historia. En estudios paleopatolgicos se ha
identificado que las enfermedades periodontales destructivas afectaron a personas de las
civilizaciones antiguas, como lo evidencia la prdida sea, en diversas culturas como el
antiguo Egipto y la Amrica precolombina. Los registros histricos ms antiguos
relacionados con temas mdicos revelan conocimiento de la enfermedad periodontal y la
necesidad de tratamiento. Con frecuencia, se consideraba la relacin entre los clculos y
la enfermedad periodontal, y se planteaba que alguna enfermedad sistmica causaba
trastornos periodontales. Sin embargo, no existieron anlisis metdicos, razonados de
forma cuidadosa, teraputicos, hasta los tratados quirrgicos rabes de la Edad Media, y
el tratamiento moderno, con textos ilustrados y una instrumentacin avanzada, que se
desarroll en la poca de Pierre Fauchard en el siglo XVIII, nacido en Gran Bretana 1678,
es considerado un personaje de la historia, debido a que este fue capaz de recolectar de
manera eficiente todos sus conocimientos odontolgicos unificndolos y ordenndolos,
permitiendo de este modo un gran beneficio para todos aquellos profesionales del rea
odontolgica (CARRANZA, introduccin antecedentes histricos de la periodontologa).
El trmino epidemiologa, de origen griego, est formado por el prefijo epi, que significa
entre, y el sustantivo demos, que significa pueblo, poblacin. Por lo tanto, segn
su etimologa, la epidemiologa es el estudio de la distribucin de una enfermedad o de
un estado fisiolgico en las poblaciones humanas y de los factores que influyen sobre esa
distribucin. (Lilienfeld 1978). **
Una descripcin ms amplia realizada por Frost (1941) destaca que la epidemiologa es
una ciencia esencialmente inductiva que no se ocupa slo de describir la distribucin de la
enfermedad sino tambin o ms- de encuadrarla dentro de una filosofa coherente.
La informacin obtenida de una investigacin epidemiolgica debe ir ms all de una
mera descripcin de la distribucin de la enfermedad en diferentes poblaciones:
epidemiologa descriptiva.
Tambin debe de utilizarse para dilucidar la etiologa de una enfermedad especfica
mediante la combinacin de los datos epidemiolgicos con la informacin de otras
disciplinas, como gentica, bioqumica, microbiologa, sociologa, etc.: epidemiologa
etiolgica.
Evaluar la compatibilidad de los datos epidemiolgicos con las hiptesis desarrolladas en
forma clnica o experimental: epidemiologa analtica.
Sentar las bases para el desarrollo y la evaluacin de procedimientos preventivos y
prcticas de salud pblica: epidemiologa experimental/ intervencionista.**
Estudios de cohorte:
A diferencia de los estudios transversales, los de cohorte siguen a los sujetos en el tiempo.
Su propsito es determinar si una exposicin o caracterstica se relaciona con el desarrollo
de una enfermedad o padecimiento. Al principio del estudio, todos los sujetos deben estar
Estudios de caso-control:
Proporcionan una manera eficiente de investigar la relacin entre una exposicin y una
enfermedad, sobre todo si sta es poco comn. En un estudio de caso- control, se eligen
personas con la enfermedad (casos) y sin la enfermedad (controles), y se valoran con
respecto a la exposicin de inters. Si existe relacin entre la exposicin y la enfermedad
se espera que la proporcin de personas expuestas sea mayor entre los casos que entre
los controles. Debido a que los estudios de caso-control no siguen a los sujetos en el
tiempo, requieren menos recursos y pueden realizarse ms rpido que los estudios de
cohorte.
La principal desventaja es que no siempre se puede determinar la relacin temporal entre
la exposicin y la aparicin de la enfermedad, porque la exposicin suele valorarse cuando
se establece el estado de enfermedad. Tampoco se puede determinar la prevalencia o
incidencia de una enfermedad a partir de un estudio de caso-control, porque los sujetos
se eligen con base en su estado de enfermedad.*
Paper: El papel de la epidemiologa en la estudio de las enfermedades periodontales.
BRIANA. BURT
Paper: Periodontal disease epidemiology learned and unlearned.
VIBEKE BAELUM & RODRIGO LOPEZ.
Cuestiones metodolgicas
Mtodos de examen- Sistemas de ndices
El examen del estado periodontal de un paciente incluye:
- la evaluacin clnica de la inflamacin de los tejidos periodontales,
-el registro de la profundidad de sondeo y del nivel clnico de insercin y
Silness y Loe (1964) presentaron otro ndice para calificar depsitos de placa, ndice de
placa, en una escala de 0 a 3; en ese ndice la ausencia de depsitos de placa se califica
con un 0, la placa que queda al descubierto despus de pasar la sonda periodontal a lo
largo del margen gingival con un 1, la placa visible con un 2 y la placa abundante con un 3.
Antes se consideraba que la periodontitis era una enfermedad aislada, pero ahora se
considera que existe en tres formas principales: crnica, agresiva y como manifestacin de
enfermedad sistmicas.
Al igual que en el caso de la gingivitis, los mtodos para medir la periodontitis y la
cantidad de enfermedad necesaria para considerar a una persona como un caso vara
mucho entre un estudio y otro.*
A principios de la dcada de 1950, los ndices de gingivitis estaban ganando popularidad;
sin embargo, no haba ningn ndice para medir los estados ms avanzados de la
enfermedad periodontal. Motivado por esta falta de ndices vlidos para medir la
prevalencia de la enfermedad periodontal en grupos de las poblaciones, Russell desarrollo
el ndice periodontal en 1950
El ndice periodontal (IP) fue uno de los primeros ndices que suministraban informacin
indirecta sobre la prdida de tejido de sostn periodontal y el ms utilizado hasta la
dcada de 1980 en estudios epidemiolgicos de la enfermedad periodontal.
Los tejidos de soporte de cada diente en la boca se evalan de acuerdo con una escala
progresiva que asigna poco peso a la inflamacin gingival y un peso relativamente mayor a
la enfermedad periodontal avanzada. 69 *
El valor individual es la suma de los valores divididos entre el nmero de dientes
examinados. El valor poblacional es la suma de valores individuales dividida entre el
nmero de personas examinadas.
Sus criterios se aplica a cada diente y la puntuacin es como sigue:
0= Negativo. No hay inflamacin manifiesta en los tejidos de revestimiento ni prdida de
la funcin provocada por la destruccin de tejidos de soporte.
1= Gingivitis ligera: Hay un rea manifiesta de inflamacin en la enca libre, pero esta rea
no se circunscribe al diente.
2= Gingivitis. . La inflamacin circunscribe el diente por completo, pero no hay una ruptura
evidente en la insercin epitelial.
6= Gingivitis con formacin de bolsas. Se ha roto la insercin epitelial y hay una bolsa (no
slo profundizacin del surco gingival por inflamacin de la enca libre). No interfiere con
la funcin masticatoria normal; el diente est firme en su alvolo y no ha migrado.
8= Destruccin avanzada con prdida de la funcin masticatoria. Tal vez el diente est
flojo, haya migrado, o produzca un sonido sordo a la percusin con un instrumento
metlico y se haya deprimido en el alvolo. *
El PI es rpido y fcil de usar. Sin embargo, una crtica importante del ndice es que
subestima la prevalencia de la enfermedad. 67 *
Por la naturaleza de los criterios usados el IP es un sistema de puntuacin reversible, es
decir, que despus del tratamiento la puntuacin de un diente o de una persona se puede
reducir hasta 0.
Como consultor de la Organizacin Mundial de la Salud para un estudio sobre la
enfermedad periodontal en India, en 1957, Ramfjord se enfrent a los defectos de los
ndices disponibles para medir la enfermedad periodontal. Tomando los elementos ms
valiosos de los ndices existentes y aadiendo nuevos elementos para compensar sus
defectos, desarroll su propio sistema de medicin de la enfermedad periodontal: 67*
El ndice de enfermedad periodontal (IEP) es un sistema diseado para evaluar la
enfermedad destructiva; mide la prdida de insercin en lugar de la profundidad de la
bolsa y por lo tanto es un ndice irreversible.
En los estudios epidemiolgicos contemporneos la prdida de tejidos de sostn
periodontal se evala con mediciones de la profundidad de la bolsa y del nivel de
insercin.
La profundidad de sondeo de la bolsa PSB: se define como la distancia desde el margen
gingival hasta la ubicacin del extremo de una sonda periodontal insertada en la bolsa con
una fuerza de sondeo moderada.
El nivel de insercin en el sondeo NIS o el nivel clnico de la insercin NCI se define: como
la distancia entre la unin cementoadamantina UCA y la ubicacin del extremo insertado
de la sonda.
Un aspecto nico del IEP era el examen de seis dientes preseleccionados en la boca: el
primer molar superior derecho, el incisivo central superior izquierdo, el primer premolar
superior izquierdo, el primer molar inferior izquierdo, el incisivo central inferior derecho y
el primer premolar inferior derecho. A esta seleccin se le denomin dientes de Ramfjord.
Las evaluaciones mediante sondeo pueden realizarse en diferentes sitios del permetro del
diente (sitios vestibular, lingual, mesial o distal). La cantidad de pruebas por sondeo para
cada diente en los estudios epidemiolgicos ha variado de dos a seis, mientras que el
examen puede incluir todos los dientes presentes (examen bucal completo) o un subgrupo
de dientes ndice (examen bucal parcial).
Otro aspecto nico del IEP era el uso de la unin amelocementaria como punto de
referencia fijo para medir la prdida de insercin periodontal.
La puntuacin, que va de 0 a 6, denota salud periodontal o gingivitis (0-3 puntos) y
diversos niveles de prdida de insercin (4-6 puntos).
Los valores gingivales de un diente van desde:
G0= Ausencia de inflamacin
G1= Cambios inflamatorios gingivales de leves a moderados, que no se extienden
alrededor de todo el diente.
G2= Gingivitis grave, de leve a moderada, que se extiende alrededor de todo el diente.
G3= Gingivitis grave, caracterizada por un enrojecimiento marcado, tendencia a la
hemorragia y ulceracin
Se mide en milmetros, con una sonda periodontal, la distancia entre el margen gingival
libre y la unin amelocementaria, y la distancia entre el margen gingival libre y el fondo
del surco gingival en los puntos mesial, vestibular, distal y lingual de cada uno de los seis
dientes. Si el margen gingival libre est sobre el cemento su distancia de la unin
amelocementaria se registra como un nmero negativo. La distancia desde la unin
amelocementaria hasta el fondo del surco gingival es la medida de prdida de insercin
periodontal. *
Al mtodo de Ramfjord para medir la distancia se le denomina mtodo indirecto para
medir la prdida de insercin periodontal. Los valores del IEP para cada diente se basan en
la valoracin de la inflamacin gingival y la profundidad del surco gingival en relacin con
la unin amelocementaria.
El IEP para el sujeto es la suma de los valores de los dientes dividida entre el nmero de
dientes examinados. Adems del puntaje del IEP para la enfermedad periodontal, es un
mtodo para calcular los valores dentales para clculos, atricin oclusiva, movilidad y
contactos proximales.
Aunque hoy en da se usa de manera espordica, con frecuencia se emplean dos aspectos
del IEP: la seleccin de los seis dientes de Ramfjord y el mtodo para medir la profundidad
de la bolsa y la prdida de insercin periodontal. *
Indice de extensin y gravedad IEG, propuesto por Carlos y col (1986), el cual es un
sistema de ndice que registra la prdida de sostn periodontal. Consiste en 2
componentes (ndice con dos variables, bivariado): 1) la extensin, que describe la
proporcin de sitios dentarios del sujeto examinado que exhiben signos de periodontitis
destructiva, y 2) la gravedad, que describe la magnitud de la prdida de insercin en los
sitios afectados, expresada como valor medio.
A diferencia de IP y IEP, el IEG no valora la inflamacin gingival; en cambio estima la
prdida de insercin periodontal usando el mtodo de sondeo periodontal desarrollado
por Ramfjord para el IEP.
Se estableci un umbral de prdida de insercin > 1mm como criterio de inclusin para
que un sitio dental fuera considerado afectado por la enfermedad. Aunque se trata de un
valor arbitrario, la introduccin del umbral tiene un doble propsito: 1) diferenciar
rpidamente la fraccin de la denticin afectada por la enfermedad en un nivel que
supera los errores inherentes a la medicin clnica. Y 2) impedir que los sitios dentales no
afectados contribuyan al valor medio de prdida insercin del sujeto.
Lang y Hill (1977) y Benn (1990) estudiaron el potencial y las limitaciones de la radiografa
intraoral para describir la prdida de los tejidos periodontales de sostn. En los estudios
epidemiolgicos transversales las radiografas suelen utilizarse para evaluar el efecto de la
enfermedad periodontal sobre los tejidos de sostn ms que para determinar la presencia
de la enfermedad en s y se cree que proporcionan una estimacin vlida del grado y la
gravedad de la periodontitis destructiva ( Pitiphat y col., 2004).
Para evaluar la prdida sea en la radiografa intraoral suelen analizarse mltiples
caractersticas cualitativas y cuantitativas del hueso interproximal visualizado, por
ejemplo: 1) presencia de lmina dura intacta, 2) espesor del espacio periodontal, 3)
morfologa de la cresta sea (llana o angulada) y 4) distancia entre la unin
cementoadamantina UCA y el nivel ms coronal hasta el que se considera que el espacio
periodontal conserva un grosor normal.
El umbral para la prdida sea, es decir, la distancia UCA/ cresta sea que se considera
indicadora de prdida sea, vara entre 1 y 3 mm en los distintos estudios.
Los datos radiogrficos son presentados usualmente como: 1) puntuacin media de
prdida sea por el sujeto (o grupos de sujetos) y 2) cantidad o porcentaje de superficies
dentales por sujeto (o grupo de sujetos) que muestran una prdida sea superior a
determinados umbrales.
En los primeros estudios la prdida sea a menudo era registrada con reglas milimetradas
y se describa la cantidad de hueso perdido o remanente como porcentaje de la longitud
de la raz o del diente (Schei y col. 1959; Lavstedt y col 1975).**
Evaluacin de la necesidad de tratamiento periodontal CPITN:
Kunaal Dhingra1 and Kharidhi Laxman Vandana (2011). Indices for measuring
periodontitis: a literature review. International Dental Journal; 61: 7684.
Zorrilla Romera C, Vallecillo Capilla M. Importancia de los ndices periodontales en la
evaluacin de los implantes oseointegrados. Av. Periodon Implantol. 2002; 14, 2: 75-79.
Evaluacin crtica
Un requisito fundamental en toda evaluacin comparativa significativa de la
prevalencia es que se cuente con una definicin vlida y exacta de la enfermedad
que se est investigando.
Desafortunadamente, en la investigacin periodontal no se ha establecido criterios
uniformes para este propsito.
Los estudios epidemiolgicos han empleado de manera poco coherente una amplia
gama de sntomas entre los que figuran gingivitis, profundidad de sondeo, nivel
clnico de insercin y prdida de hueso alveolar evaluada en radiografas.
Los valores umbral empleados para definir la bolsa periodontal como profunda o
patolgica o el nivel clnico de insercin y calificacin del hueso alveolar
requeridos para suponer que se ha producido una prdida verdadera de tejido
periodontal se sostn se caracterizan por una variacin considerable.
Adems, ha variado la cantidad de superficies afectadas del diente que se requiere
para asignarle a una persona determinada la categora de que padece una
enfermedad periodontal.
Estas incongruencias en las definiciones afectan inevitablemente las cifras que
describen la distribucin de la enfermedad y, por consiguiente, la identificacin
de los factores de riesgo. (Papapanou 1996; Kingman y Albandar 2002; Borrell y
Papapanou 2005).
I Enfermedades Gingivales
Los datos sobre la salud dental en la poblacin de Estados Unidos provienen de la tercera
Encuesta Nacional de salud y Nutricin ( National Health and Nutrition Examination
Survey, NHANES III), que aplic de 1988 a 1994. Fue la sptima de una serie de encuestas
nacionales diseadas para dar estimados sobre el estado de salud de la poblacin de
Estados Unidos.
De acuerdo con los datos de la NHANES III, 54% de la poblacin sin proteccin de salud, de
13 aos en adelante, tena sangrado gingival por lo menos en un sitio gingival. El sangrado
gingival fue ms prevalente en el grupo de 13 a 17 aos (63%) y disminuy gradualmente
en el grupo de 35 a 44 aos. La prevalencia aumento de nuevo en el grupo de 45 a 54
aos, pero permaneci muy constante en los grupos de mayor edad. En promedio por
persona, 10% de los sitios tena hemorragia gingival; sin embargo, entre las personas con
dicha hemorragia, un promedio de 18% de los sitios tena hemorragia gingival. La
extensin de sta entre personas con hemorragia gingival fue mayor en los grupos de
personas ms jvenes y de mayor edad que en los de mediana edad.
Un estudio entre adolescentes estadounidenses de 14 a 17 aos de edad report que la
prevalencia de hemorragia gingival era de 61.5%, en esencia, idntica a la prevalencia
reportada de los 13 a 17 aos de edad en el estudio de NHANES. La prevalencia disminuyo
con la edad, de 65% en los adolescentes de 14 aos a 57% en adolescentes de 17 aos. En
promedio por nio, 6% de los sitios medidos tenan hemorragia gingival al sondeo.
Aunque en general se cree que la prevalencia de gingivitis est disminuyendo en Estados
Unidos, los datos epidemiolgicos anulan esta afirmacin. Desde 1960, varias encuestas
nacionales de salud han valorado la salud periodontal: la Health Examination Survey HES
(1960-1962), la NHANES I, National Health and Nutrition Examination Survey) (1971-1974),
la encuesta a hogares de la Health Resources and Services Administration HRSA (1981), en
estudio de empleados adultos del National Institute of Dental Research NIDR (1985-1986)
y la NHANES III (1988-1994). Sin embargo, debido a las diferencias en poblaciones,
mtodos de muestreo y de medicin periodontal, resulta difcil, si no es imposible,
comparar los resultados de estas encuestas. *
La gingivitis es tan comn que podra considerarse que cualquier paciente que presenta
gingivitis es tpico; sin embargo, la gingivitis resulta ms prevalente entre ciertos grupos.
Los adolescentes tienen mayor prevalencia de gingivitis que los nios prepberes o los
adultos. Se sospecha que la elevacin de las hormonas sexuales en la adolescencia es la
causa de mayor prevalencia. Los estudios sugieren que el aumento en las hormonas
sexuales durante la pubertad afecta la composicin de la microflora subgingival. 36 *
En un estudio se encontr que los mayores niveles de testosterona srica en muchachos, y
de estradiol y progesterona en muchachas se relacionan con mayores niveles de
patgenos periodontales Prevotella Intermedia y Prevotella Nigrescens. 55*. Es probable
que los efectos hormonales tambin sean responsables de la mayor prevalencia durante
el embarazo y entre mujeres. 30*
Los hombres de todos los grupos de edad tienen ms probabilidades de presentar
gingivitis que las mujeres. La prevalencia de la gingivitis resulta especialmente alta en
hombres entre 13 y 17 aos de edad.
Asimismo hombres con gingivitis tienen ms sitios afectados que las mujeres (CUADRO 82), sobre todo en grupos de menor edad. Aunque se desconoce la razn de la existencia
de estas diferencias de gnero, es probable que la causa de la mayor prevalencia y
magnitud de la enfermedad sea un peor control de la placa entre los hombres.*
Resulta claro, a partir de los estudios experimentales y epidemiolgicos, que la placa
microbiana es la causa directa de la gingivitis. 45, 51, 59, 65 * La relacin causa y efecto
entre la placa y la inflamacin gingival se demostr en un estudio clsico realizado por Loe
y colaboradores 51* en que se pidi a 12 individuos (nueve estudiantes de odontologa,
un maestro y dos tcnicos de laboratorio) que se abstuvieran de aplicar todas las medidas
de higiene bucal. De inmediato se empez a formar placa dental y aument la cantidad de
sta con el tiempo. Todos los sujetos desarrollaron gingivitis en 10 a 21 das. El GI medio
aument de 0.27 en la lnea base a 1.05 al final del periodo sin cepillado. La inflamacin
gingival se resolvi en todos los sujetos en una semana al retomarse las medidas de
higiene. Los autores concluyeron que la placa bacteriana era esencial para la produccin
de inflamacin gingival.
Puesto que la placa bacteriana es la causa de la forma ms comn de gingivitis, tal vez los
factores que influyen en el estado de higiene bucal de los individuos influyan en la
prevalencia de la gingivitis. El estado de higiene bucal que suele ser deficiente en los
hombres puede explicar la mayor prevalencia de gingivitis entre adolescentes. A pesar de
que la elevacin de los niveles de hormonas sexuales en circulacin se ha relacionado con
la mayor prevalencia, tal vez la influencia del control de placa sobre la gingivitis sea ms
importante que la elevacin de los niveles hormonales. 77*
La conversin de los sitios gingivales de hemorragia en sitios sin hemorragia con la sola
intervencin de higiene bucal proporciona evidencia fuerte sobre el papel de la mala
higiene bucal en la etiologa de la gingivitis. 7, 15, 24*
Se han publicado pocos estudios basados en la poblacin sobre la relacin entre el estado
de la higiene bucal y la gingivitis. En la NHANES I, se recolect informacin sobre la
frecuencia de cepillado de dientes y el estado de la higiene bucal. En un estudio que se
investig la relacin entre estos factores y el ndice periodontal (PI), se inform que el
aumento de la frecuencia del cepillado de dientes y mejores calificaciones en higiene
bucal estaban relacionados con puntuaciones ms bajas del PI.76
Estas relaciones siguen siendo estadsticamente significativas despus de controlar edad,
raza, estado socioeconmico, consumo de alcohol, hbitos de tabaquismo y visitas al
dentista. Aunque este estudio se bas en el PI, un ndice de enfermedad periodontal, la
gingivitis es un componente de todas las categoras, excepto las ms graves.
II Periodontitis crnica
Cuanta periodontitis crnica est presente?
Se inform un anlisis de datos de la NHANES III para adultos de 30 aos o mayores (4). La
prevalencia de la prdida de insercin periodontal depende en gran medida del umbral
que se elija, y va de 99% para un umbral de ms de 1mm a 7% para un umbral mayor de 7
mm. A un umbral mayor de 3 mm, la prevalencia de prdida de insercin por lo menos en
un sitio de la boca fue de 53.1%. La prevalencia de prdida de insercin aument de
forma estable con la edad, de 35.7% para un grupo de 30 a 39 aos de edad a 89.2% para
el de 80 a 90 aos.
En promedio por persona, 19.6% de los dientes tenan prdida de insercin mayor a 3
mm. Entre personas que tenan por lo menos un sitio de prdida de insercin mayor a 3
mm, un promedio de 36.6% de los dientes por persona estaban afectados. El porcentaje
de dientes afectados tambin aumento con la edad. Los molares superiores y los incisivos
inferiores tenan ms probabilidad que otros dientes de mostrar prdida de insercin
mayor a 3 mm, mientras que otros incisivos centrales superiores tenan menos
probabilidades.
Al igual que con la prdida de insercin, la prevalencia de las bolsas periodontales
depende en gran medida del umbral que se escoja. En general, se considera que las bolsas
mayores a 3 mm reflejan la enfermedad. La prevalencia de bolsas periodontales mayores
de 4mm fue de 23.1%. El aumento en la prevalencia de la prdida de insercin con el
envejecimiento no se observa con la profundidad de bolsa. La extensin promedio de las
bolsas mayores de 4mm fue de 5.2% de los dientes por persona, y la extensin variaba
poco con la edad.
La respuesta a la pregunta de cunta periodontits en el adulto est presente? Debe ser,
depende de la definicin de caso que se use.
Con frecuencia se dice que la prevalencia de la enfermedad periodontal ha disminuido en
Estados Unidos en los ltimos 30 aos, Sin embargo, una vez ms gracias a las diferencias
metodolgicas entre las encuestas realizadas, resulta difcil sacar conclusiones sobre los
cambios en la prevalencia de la enfermedad periodontal. Es ms difcil an sacar
conclusiones sobre las tendencias de la forma crnica de periodontitis.
No habr conclusiones sobre las tendencias de la enfermedad periodontal hasta que se
lleve a cabo una serie de encuestas nacionales que midan de forma similar la enfermedad
periodontal. Sin embargo, como concluyeron Douglas y Fox 27 * en su estudio de
tendencias de la enfermedad periodontal, Aunque se observe que la prevalencia y
gravedad de la enfermedad periodontal estn disminuyendo en los siguientes 30 aos,
una parte sustancial de esta disminucin se vera desbalanceada con el gran aumento de
la cantidad de personas y de dientes por persona en riesgo de enfermedad.
A diferencia de los datos de prevalencia, no hay estudios longitudinales nacionales
representativos en Estados Unidos. Los ndices de incidencia deben de extraerse de
estudios representativos de grupos locales o regionales en se y otros pases.
En un estudio que dio seguimiento durante 10 aos entre chinos de 20 a 80 aos de edad,
se encontr que 79.8% de todos los sitios medidos (cuatro sitios por diente) presentaban
prdida de insercin. Casi 48% de los sitios medidos tenan una prdida de ms de 2 mm,
21.8% de los sitios perdi ms de 3 mm y 9% perdi ms de 4 mm. El promedio de cambio
de nivel de insercin por persona fue de 1.45 a 1.86 mm durante el perodo de
seguimiento, lo que corresponde a 0.15 y 0.19mm por ao. Debido a que exista muy
poca diferencia en la medida de prdida de insercin entre grupos de edad sobre, los
investigadores concluyeron que la influencia de edad sobre el ndice de progreso de la
enfermedad periodontal era mnima.
De acuerdo con los investigadores, el ndice de progreso de la enfermedad en este grupo
de sujetos chinos, que tenan acceso limitado a cuidado dental y mala higiene dental, era
similar al ndice de avance en otras poblaciones del mundo.
Un estudio en que s se hizo distincin entre el comienzo de la enfermedad y el avance de
sta fue un estudio de personas de la tercera edad (de 65 aos adelante) que vivan en
comunidades de cinco estados contiguos a Carolina del Norte. Los individuos, a los que se
dio seguimiento durante 36 meses, fueron divididos en cuatros grupos de acuerdo a su
tipo de prdida de insercin periodontal: 1) quienes slo mostraban prdida de insercin
en sitios sin enfermedad previa; 2) quienes slo mostraban progreso a la prdida de
insercin en sitios que antes estaban enfermos; 3) quienes experimentaban ambos tipos
de prdida de insercin, y 4) quienes no tenan sitios nuevos con prdida de insercin.
Los investigadores consideraron el cambio como una prdida de 2mm o ms en la prdida
de insercin, en un perodo de tres aos. Encontraron que el 40% de las personas no
presentaban cambio en el nivel de lnea de base de la insercin, 27.5% slo presentaban
lesiones nuevas, 11.1% slo tenan prdida de insercin en sitios con ella en la lnea de
base y 20.1% tenan ambos tipos de prdida de insercin.
( cuadro 8-3)
En este cuadro se presenta un resumen de otros cuatro estudios de cohorte: uno de
Japn, uno de Estados Unidos y otros dos de Suecia. Los tiempos de seguimientos para los
cuatros estudios eran de entre 1 y 28 aos. Los dos estudios Suizos usaron radiografas
para valorar los cambios en la altura del hueso alveolar, mientras que los estudios de
Estados Unidos y Japn usaron sondeo periodontal para valorar los cambios en los niveles
de insercin clnica.
La medida de prdida sea anual o de prdida de insercin por persona, que iba de 0.03 a
0.14mm aproximadamente, fue muy consistente en los tres estudios que reportaron esta
informacin. Cada estudio muestra que las prdidas de insercin o de hueso alveolar slo
progresaban en un pequeo porcentaje de sitios periodontales e individuos. Ismael y
colaboradores 27* reportaron que 59.3% de los sitios periodontales presentes en la lnea
de base no mostraron cambio en la prdida de insercin a lo largo de 28 aos de
seguimiento. Slo 13.3% de los sujetos tuvieron un cambio medio en la prdida de
insercin de 2mm o mayor. Casi 90% de los sitios seguidos por Albandar y Kingman no
mostraron cambio en la altura del hueso en los seis aos entre la lnea de base y el
siguiente examen. En ese estudio, 70% de los individuos tuvieron escasos o nulos sitios sin
prdida sea adicional. A partir de los resultados de estos estudios, se considera que la
periodontitis en el adulto tiene un avance muy lento y slo se da en una minora de la
poblacin adulta. *
La periodontitis crnica suele volverse cnicamente significativa despus de los 30 aos.
La enfermedad se caracteriza por un progreso lento de la prdida de insercin con el
tiempo.
Dado que 53% de los adultos estadounidenses tenan por lo menos un sitio periodontal
con prdida de insercin de 3mm o mayor, la periodontitis es una enfermedad comn.
Entre adultos, la prevalencia de prdida de insercin y bolsas periodontales es mayor en
hombres que en mujeres. Los hombres tambin presentaban ms probabilidades que las
mujeres de tener ms dientes con prdida de insercin y ms dientes con bolsas. Por lo
general, la prevalencia y la extensin de la prdida de insercin periodontal aumenta con
la edad. Tal vez esta mayor prevalencia con la edad sea el reflejo del efecto acumulativo
de la prdida de insercin con el tiempo ms que de mayor susceptibilidad a la
periodontitis.
A diferencia de la prdida de insercin, la prevalencia o extensin de las bolsas
periodontales no muestra mucha variacin con la edad. El aumento de prdida de
insercin con la edad sin un aumento correspondiente en la profundidad de bolsa puede
ser resultado de una mayor prevalencia de recesin gingival con la edad. En Estados
Unidos, la prevalencia de ms de 1 mm de recesin gingival aumenta de 38% en el grupo
de 30 a 39 aos de edad a 90% en el grupo de 80 a 90 aos.
En los ltimos aos la Asociacin Americana de Periodoncia ha realizado diversas
clasificaciones de las enfermedades periodontales, que han ido cambiando en funcin de
nuevos conceptos sobre la enfermedad periodontal (2).
Epidemiologa
Existen pocos estudios epidemiolgicos sobre la prevalencia de periodontitis crnica
propiamente dicha, debido al cambio de nomenclatura realizada en el World Workshop de
1999.
En estas ltimas dcadas, se han realizado diversos estudios sobre la prevalencia,
caractersticas de especificidad por el sitio de enfermedad periodontal revelando detalles
concernientes a la extensin en la denticin y la severidad de los defectos; evalundolos
mediante exmenes clnicos de los tejidos periodontales, radiogrficos o una combinacin
de ambos.
Los principales estudios transversales (3-6) indican que las formas severas de periodontitis
afectan a una minora de sujetos en los pases industrializados, que aumenta con el
envejecimiento y que alcanza su pico a los 50-60 aos.
Albandar et al en 1999 (6) muestran claramente que las bolsas ms profundas y prdida
de insercin avanzada fue ms pronunciada en hispanos y negros que en los blancos no
hispnicos, llegando a la conclusin, que la prevalencia de enfermedad periodontal no se
distribuye de manera uniforme entre las diversas razas, etnias o grupos socioeconmicos.
Debido a que la epidemiologa puede cambiar en funcin de la poblacin estudiada:
En Europa
Linde et al en 1989, Papapanou et al en 1996 y Sherman et al en 2000 (7-9) demuestran
en sus estudios que son pocos los sujetos que, en cada grupo de edad, sufren destruccin
periodontal avanzada y slo pocas localizaciones presentan destruccin extensa en un
periodo determinado de observacin. Slo en un 10% de la enfermedad periodontal
severa se presentan bolsas mayores de 5,5 mm y en comparacin con datos histricos se
observa un notable descenso de bolsas mayores de 4 mm desde 1976 en Europa
Los europeos de 35-44 aos con bolsas de 3,5-5,5 mm (moderada) es del 13 y del 54%
respectivamente. Con ligeras diferencias entre el este de Europa (45%) y oeste de Europa
(36%)
En Espaa
Al analizar los resultados de la encuesta de salud oral en Espaa del ao 2000 se demostr
que un 55% de adolescentes no presenta ni sangrado ni clculo y que la prevalencia de
enfermedad severa en adultos jvenes es de slo 4,2%. Mientras que el grupo de 65 a 74
aos presenta enfermedad severa en un 8.7%.
En EEUU
Brown et al en 1996 (10), determin que el 15% de adultos eran sanos, los porcentajes de
gingivitis llegaban al 50%, slo el 33% presentaba prdidas de insercin de hasta 5 mm, y
un 8% de casos mostraba periodontitis avanzada, (con prdidas de 6 o ms mm de
insercin), mientras que un 4% se encontraban en fase terminal.
Albandar y Rams, en el ao 2002 (11), muestra que la periodontitis crnica es la forma
ms frecuente de periodontitis, la prevalencia y severidad aumentan con la edad, y que las
formas severas afectan nicamente a un pequeo porcentaje de la poblacin.
3 papers:
Alison F. Har>ey' and Peter 0. , Lagos. Nigeria:
Prevalence of juvenile periodontitis in school chidren in Lagos, Nigeria. Community
Dent Oral Epidemiol 1988; 16: 299-301.
WILLIAM M. M. JENKINS & PANOS N. PAPAPANOU Epidemiology of
periodontal disease in children and adolescents. Periodontology 2000, Vol. 26, 2001,
1632
Otro 1.61% de los adolescentes presenta prdida incidental de la insercinprdida de insercin que no encaja con las definiciones de caso de los
estudios de la enfermedad localizada o generalizada. (Loe H, Brown LJ:
Early onset periodontics in the United States of Afriva, J Periodontol 62:
608, 1991).
Se han realizado muy pocos estudios longitudinales relacionados con la
periodontitis agresiva.
En un estudio longitudinal realizado en Inglaterra se dio seguimiento a 167
sujetos de entre 14 y 19 aos de edad.
Se midi la prdida de insercin periodontal en las superficies
mesiovestibulares de los primeros molares, los primeros premolares y los
incisivos centrales. Durante los 5 aos de seguimiento aument de manera
importante el porcentaje de sujetos con prdida de insercin en uno o ms
de los dientes examinados: de 3 a 77% para la prdida de insercin mayor
a 1mm y de 0 a 14 % para la prdida de ms de 2mm.
Antes de los 19 aos, 31% de los sitios examinados tenan prdida de
insercin mayor a 1mm y 3.1% mayor a 2mm.
Los dientes afectados con ms frecuencia eran los primeros molares
superiores y los incisivos centrales inferiores.
En los sujetos de 19 aos de edad, el 9% de los molares superiores tena
prdida de insercin de ms de 2 mm. La presencia de clculos y placa
subgingivales en la lnea de base fue un predictor importante de prdida de
insercin a cinco aos.
Aunque este medio aporta informaciones til sobre el cambio en la
prevalencia de la periodontitis agresiva, los autores observaron que la
cohorte no era un grupo de adolescentes de 14 aos, seleccionados al azar
y, por tanto, no se pueden generalizar los resultados a la poblacin en
general.
Otro estudio que sigui a una cohorte de sujetos de 14 aos de edad se
realiz entre noruegos.
Factores inmodificables:
Edad:
La relacin entre la edad y la periodontitis es compleja. Las primeras
evidencias demuestran que tanto la prevalencia como la gravedad de la
periodontitis aumentan con el envejecimiento, lo que sugiere que la edad
podra ser un marcador de prdida de tejido de sostn periodontal (Van
der Velden 1984, 1991; Johnson 1989; Johnson y col. 1989; Burt 1994).
No obstante, el concepto de la periodontitis como consecuencia inevitable
del envejecimiento ha sido cuestionado en todos estos aos y el supuesto
efecto de la edad probablemente represente el efecto acumulativo de la
exposicin prolongada a factores de riesgo verdaderos ( Papapanou y col
1991).
Cabe destacar que la asociacin entre edad y periodontitis parece
diferente en cuanto a la profundidad de las bolsas y la prdida de
insercin. Si bien existe un efecto marcado de prdida de insercin
creciente con la edad, el efecto de la edad sobre la profundidad de las
bolsas parece ser mnimo (Albandar y col. 2002).
Resulta interesante observar que el efecto de la edad sobre la prdida de
insercin se ve reducido despus de realizar ajustes de covariables, como
los niveles de higiene bucal o la accesibilidad a servicios odontolgicos
(Albandar 2002). Por consiguiente en las personas mayores resulta difcil
destacar la posibilidad de un aumento de la susceptibilidad a la
periodontitis relacionado con la edad y no dependiente de la edad.
Sexo
No existen diferencias intrnsecas establecidas entre varones y mujeres
respecto de la susceptibilidad a la periodontitis, aunque se ha demostrado
en muchos estudios de diferentes poblaciones que los varones muestran
peor salud periodontal que las mujeres (Okamoto y col. 1988; Brown y col.
1989; Hugoson y col. 1992; Albandar 2002; Susin y col. 2004).
Raza/ etnia
Se han demostrado diferencias en la prevalencia de la periodontitis entre
distintos pases y continentes ( Baelum y col. 1996; Albandar 2002). Los
estudios nacionales realizados en los Estados Unidos muestran
constantemente un patrn racial/ tnico diferencial constante en la
prevalencia de la periodontitis; segn ese patrn la mayor prevalencia de
la enfermedad corresponde a los afroamericanos seguidos por los
estadounidenses de origen mexicano y por los blancos no hispanos; estos
resultados son bastante constante, independientemente de los criterios
usados para la definicin de los casos ( Albandar y col. 1999; Arbes y col.
2001; Borrell y col. 2002; Hyman y Reid 2003). Sin embargo la raza /
etnia suele ser una construccin social que determina un conjunto de
oportunidades relacionadas con la accesibilidad a la atencin profesional,
es el status y los recursos (I Williams 1997, 1999).
En un estudio que corrobora este concepto se hall que los
afroamericanos mostraban menos beneficios sobre la salud periodontal
derivados de la educacin y los ingresos econmicos que sus pares
estadounidenses de origen mexicano y blancos ( Borrell y col. 2004).Estos
hallazgos confirman que los indicadores socioeconmicos en distintos
grupos raciales/tnicos no son conmesurables sino que probablemente
Factores modificables:
1. FACTORES DE COMPORTAMIENTO O ESTILO DE VIDA
El modelo de vida se compone de comportamientos y de hbitos que hacen
referencia a las costumbres, a lo cotidiano y a las emociones.
Algunos comportamientos pueden ser factores protectores o promotores de
la salud, o actuar como variables de riesgo de mortalidad prematura, de
morbilidad y de discapacidad funcional.
El estilo de vida puede convertirse en un factor de riesgo o en un factor
protector para la salud. Como factor de riesgo se asocia a mayor presencia
de enfermedad. Por ejemplo: el consumo de alimentos inadecuados, el
tabaquismo, la falta de ejercicio, la adiccin al alcohol y a otras sustancias.
El tabaquismo es el factor de riesgo modificable ms significativo.
La posibilidad biolgica de que exista una asociacin entre el hbito de
fumar y la periodontitis se basa en los amplios efectos de muchas
sustancias relacionadas con el tabaco sobre la estructura y la funcin de las
clulas. Se ha demostrado que el hbito de fumar afecta la vasculatura, las
respuestas inmunitarias humoral y celular, los procesos de sealizacin
intercelular y la homeostasis tisular
Afecta la prevalencia y progresin de las periodontitis cuya severidad
depende de la dosis. (Bergstrm J. Periodontitis and smoking: an evidencebased appraisal. J Evid Based Dent Pract 2006; 6: 33-41).
Adems, interfiere con la cicatrizacin de los tejidos.
Puede ser un factor etiolgico directo en la transicin de una lesin estable
de gingivitis a una lesin destructiva. Todas las formas de tabaquismo
(fumar cigarrillo, fumar pipa, masticar tabaco) pueden estar asociadas con
las EP.
La explicacin biolgica de la asociacin entre el tabaquismo y las
periodontitis se ha basado en los efectos potenciales de las sustancias
contenidas en el tabaco (o cigarrillo) como la nicotina, cianuro de
hidrgeno y el monxido de carbono.
En la tabla 1 se resumen los signos, sntomas y cambios en los tejidos
periodontales atribuidos al tabaquismo.15-19 Adems, se ha encontrado
que este factor de riesgo puede:
Interferir con los mecanismos de cicatrizacin normal, porque suprime
los periodos de regresin de la enfermedad, facilitando los periodos
destructivos o de exacerbacin de la misma.( Faddy MJ, Cullinan MP,
Palmer JE, Westerman B, Seymour GJ. Ante-dependence modeling in a
longitudinal study of periodontal disease: the effect of age, gender and
smoking status. J Periodontol 2000; 71: 454-459.)
Ser txicos a los cultivos de los fibroblastos, debido a los productos
voltiles del cigarrillo como la acrolena y los acetaldehdos. ( Cattaneo V,
Cetta G, Rota C, Vezzoni F, Rota MT, Gallanti A et al. Volatile
components of cigarette smoke: effect of acrolein and acetaldehyde on
human gingival fibroblasts in vitro. J Periodontol 2000; 71: 425-432.)
En estudios in vitro, la nicotina afecta adversamente la proliferacin,
adherencia y quimiotaxis de las clulas del ligamento periodontal. (Chang
YC, hsieh YS, Lii CK, huang FM, Tai KW, Chou MY. Induction of c-fos
expression by nicotine in human periodontal ligament fibroblasts is related
to cellular thiol levels. J Periodontol Res 2003; 38: 44-50.)
Adems, afecta la adherencia de los fibroblastos. (Tanur E, McQuade MJ,
McPherson JC, Al-hashimi Ih, Rivera-hidalgo F. Effects of nicotine on the
strength of attachment of gingival fibroblasts to glass and non-diseased
human root surfaces. J Periodontol 2000; 71: 717-722.s.)
Poner la tabla 1
2. FACTORES SISTMICOS
Hoy por hoy existe suficiente investigacin epidemiolgica acerca de la
conexin que existe entre la salud oral y la diabetes mellitus, y ms
concretamente se ha demostrado clara asociacin entre esta y las
periodontitis.
La diabetes mellitus se caracteriza por la presencia de inflamacin
sistmica, cuya manifestacin en la cavidad oral se expresa algunas veces
en los tejidos periodontales con cuadros tpicos de periodontitis.
Tanto las periodontitis como las candidiasis orales son manifestaciones de
la diabetes mal controlada. . (Preshaw PM. Diabetes and Periodontal
Disease. Int Dent J 2008; 58: 237-243.)
La evidencia cientfica ha demostrado que la diabetes mal controlada (tipo
1 y tipo 2) es el factor de riesgo que tiene ms influencia en el desarrollo y
progresin de las periodontitis, debido a que en la diabetes se promueve la
alteracin de la funcin de los neutrfilos y la deposicin en los tejidos
periodontales de los productos finales derivados de la glicacin avanzada.
(Preshaw PM. Diabetes and Periodontal Disease. Int Dent 2008; 58: 237243.)
El control metablico de la diabetes puede realizarse mediante el examen
de laboratorio de la hemoglobina glicosilada.31
Este muestra la concentracin de la glucosa en los glbulos rojos. La
hemoglobina de los glbulos rojos es propensa a sufrir glucosilacin no
enzimtica. El resultado del examen es un balance de lo ocurrido con el
control glucmico por lo menos en las ltimas doce semanas y se
interpretan segn la escala que aparece en la tabla 2.
tabla 2
(Stewart JE, Wager KA, Friedlander Ah, Zadeh hh. The effect of
periodontal treatment on glycemic control in patients with type 2 diabetes
mellitus: J Clin Periodontol 2001; 28: 306-310.).
Varios estudios sugieren una relacin de doble va entre la diabetes y la
periodontitis, con una destruccin del tejido periodontal ms intensa en las
personas con diabetes pero tambin un control metablico ms deficiente
de la diabetes en los sujetos con periodontitis( Lalla y col. 2000; Soskolne
y Klinger 2001; Taylor 2001).
Independientemente de la variabilidad en la definicin de los casos
empleada en estos estudios, los sujetos con diabetes muestran mayor
prevalencia, extensin y gravedad de la enfermedad periodontal (Grossi y
col 1994; Bridges y col. 1996; Firatli 1997.)
Estas observaciones son constantes tanto en la diabetes de tipo 1 como en
la de tipo 2. Adems, estos estudios suministran evidencias sobre una
relacin dosis- respuesta y la progresin de la periodontitis ( Seppala y
col.1993; Ternoven y Oliver 1993..).
En concordancia con las observaciones precedentes se puede afirmar que el
resultado del tratamiento periodontal en pacientes diabticos bien
controlados es similar al de los pacientes no diabticos, mientras que los
diabticos mal controlados exhiben un resultado inferior (Tervonen y
Karjalainen 1997).
En conjunto, los datos mencionados indican que la diabetes mellitus es un
factor de alto riesgo.