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UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

IV Convencion Nacional de Estudiantes de Ingenieria Geologica

4ta CONAEINGEO
17,18,19,20,21de Noviembre del 2014
1. DATOS DEL PARTICIPANTE
Apellidos: __________________________
Domicilio: __________________________
Ciudad: __________________
Telfono: ________________

Nombres: ___________________________
Cdigo Postal: _____________
Celular: __________________

E-mail: __________________

Especialidad: ________________________

2. EMPRESA
Direccin: __________________________

Cargo: ___________________________
Distrito: ___________________________

E-mail: ____________________________

Telfono: _________________________

3. INSCRIPCION (Precio incluyen IGV)


Categora

Hasta 31 de Agosto

Publico en General

S/. 140.00

Profesionales/Egresados
Estudiantes Pre- grado *

S/. 120.00
S/. 80.00

4. FORMA DE PAGO
Deposito a Banco "Scotiabank" a nombre de "Recaudacin UNI"
Cdigo de servicio: 587 (especificar en ventanilla)
Descripcin: CONAEINGEO (especificar en ventanilla)

5. FACTURACIN
Razn Social: _________________________
Direccin: ____________________________
Persona a Contactar: ___________________|
Nombre y Apellido: ____________________________________________________
Telf.: __________________
Anexo: __________

____________________________
Firma del participante

Este documento ser procesado al llegar acompaado del documen


de pago respectivo (Todos los precios incluyen IGV)

(*) Adjuntar copia de Carnet Universitario o de Estudiante

INFORMES: Universidad Nacional de Ingeniera, ACECIG. Av. Tpac Amaru 210, Rmac-Lima
Telfono: 975311947 (Paul Quispe) RPM:#994415821 (Joel Rodrguez) Correo: conaeingeo2014@gmail.com

NGENIERIA

nieria Geologica

2014

______________________
Pas: ______________
DNI: _______________

______________________

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____________________

___________________

Hasta el Evento

S/. 150.00
S/. 140.00
S/. 100.00

RUC : _________________

________________
Cell: ________________

esado al llegar acompaado del documento


los precios incluyen IGV)

z) Correo: conaeingeo2014@gmail.com

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