Diverticulul Zenker

Introducere
Diverticulul Zenker este un sac situat la nivelul hipofaringelui i se caracterizeaz
prin protruzia mucoasei ntre fibrele muchiului cricofaringian inferior si constrictorul
inferior al faringelui superior. Aceast zon slab de apariie a herniei este cunoscut ca
trigonul lui Killian. Pacienii se prezint adesea cu o istorie ndelungat de disfagie ce
crete treptat att pentru solide ct i pentru lichide. Regurgitarea de mncare nedigerat
la cteva ore dup mas reprezint prezentarea clasic. n plus, pacienii se plng adesea
de rgueal, episoade de sufocare, halitoz (halen) i n cazuri grave pot avea o pierdere
semnificativ n greutate mergnd pn la caexie. Pacienii se pot prezenta deasemenea
cu pneumonie recurent.
Denumirea provine de la cel ce a descris diverticulul in 1877 Friederich von Zenker.
Fiziopatologia diverticulului Zenker este considerat a fi un spasm cronic sau o strictur
la nivelul muchiului cricofaringian. Obstrucia distal a hipofaringelui provoac treptat
dilatarea proximal i eventual hernierea. O dat cu trecerea timpului hernia devine
suficient de mare pentru a produce un pasaj fals n fund de sac. Acelai spasm sau
strictur ce a cauzat hernierea iniial tinde s abat bolusul ingerat n sac i s mpiedice
tranzitul prin esofag.
Au existat numeroase controverse de-a lungul anilor privind tratamentul chirurgical al
acestei leziuni. Opiniile au variat n ceea ce privete necesitatea exciziei sacului de
hernie i/sau liza muchiului cricofaringian. Liza muchiului a fost determinat ca fiind
pasul esenial n tratamentul bolii i a determinat mai multe opiuni de tratament, acestea
variind de la chimio-denervarea muchiului, la secionarea chirurgical (endoscopic sau
printr-o abordare deschis).
Evaluare
Disfagia este simptomul cardinal n bolile tractului digestiv superior. O anamnez
amnunit i o examinare clinic sunt necesare pentru a pune un diagnostic corect.
Tumorile hipofaringelui, laringelui i esofagului se pot prezenta cu o simptomatologie
similar. Anamneza atent n ceea ce privete natura exact a simptomelor, condiiilor de
comorbiditate i a factorilor de risc pentru carcinom este vital. O examinare clinic
minuioas, incluznd vizualizarea indirect a orofaringelui, hipofaringelui i laringelui
este necesar pentru a evalua anatomia, ct i patologia. Staza secreiilor poate fi
observat n regiunea postcricoidian. O uoar plenitudine a gtului poate fi apreciat la
palpare.
Dac nu se deceleaz nimic patologic la examenul clinic, un examen radiologic cu
bariu este de obicei extrem de util n determinarea gradului i a zonei de obstrucie. n
cazul diverticulului Zenker exist adesea un fund de sac care se umple cu contrast.
Adesea exist defecte de umplere ale diverticulului, care sunt corelate cu particulele de
mancare reinute n interiorul acestuia. Exist adesea o "coard cricofaringeal" ce poate
fi vzut din lateral n timpul deglutiiei, care este prezent ca urmare a spasmului
persistent de muchi cricofaringian. Substana de contrast va trece prin zona spastic
ctre esofag n cantitate variabil. Deasemenea nu trebuie uitate alte cauze de obstrucie,
neregulariti ale mucoasei i defecte de umplere. Computer tomografia cu substan de

contrast ne poate ajuta in eliminarea altor cauze de obstrucie i poate demonstra prezena
diverticulului Zenker ca un sac umplut cu aer.
Tratament
Tratamentul medicamentos al muchiului cricofaringian este acum disponibil pentru
pacienii cu spasm semnificativ. Injectarea de toxin botulinic, care mpiedic
eliberarea de acetilcolin de la nivelul terminaiilor nervoase musculare, a fost folosit cu
succes n tratamentul distoniei gtului, feei i laringelui. Injectarea n muchiul
cricofaringian transcutanat utiliznd un ghidaj electromiografic sau direct prin
esofagoscopie n sala de operaie poate furniza o scdere temporar a spasmului.
Procedura este bine tolerat i are o rat sczut a complicaiilor, ce pot include pareza
nervului laringian recurent, infecia i sngerarea local toate fiind de obicei minore i
auto-limitate. Efectul injeciei cu toxin botulinic, dac are succes, este, de obicei,
cuprins ntre 4 i 14 luni. Reinjectarea este necesar cnd simptomele reapar. n cazul n
care sacul diverticular este mare, tratamentul muscular n sine poate fi inadecvat pentru
ameliorarea simptomelor i sacul n sine ar putea avea nevoie de o abordare fie prin
suspendare, fie prin excizie.
Chirurgia deschis a diverticulului Zenker este ndreptat spre eliminarea
simptomelor prin secionarea muchiului cricofaringian stenotic. Variaii ale tehnicii
includ: doar miotomia muchiului cricofaringian, miotomie cu rezecia sacului i
suspendarea sacului. Vrstnicilor cu comorbiditi semnificative li se poate aplica doar
liza cricofaringelui. Unii autori recomanda liza muchiului cricofaringian cu suspendarea
sacului fr excizie (fr incizie a mucoasei). Operaia deschis permite o vizulizare
excelent a patologiei i liza muchiului cricofaringian. Procedura necesit o incizie,
poate fi consumatoare de timp i adeseori necesit retracia vaselor mari ale gtului.
Tensionarea nervului laringeu recurent poate cauza un fald vocal disfuncional, care poate
fi permanent. Pacienii pot dezvolta deasemenea infecii de plag, hematoame, fistule
esofagiene i scurgeri la locul de excizie a sacului. Sunt lsate tuburi de dren de obicei,
fiind extrase atunci cand drenajul este minim. Tranzitul baritat este deseori efectuat
nantea nceperii realimentrii pacinetului pentru a ne asigura c rana este nchis.
ncercnd reducerea morbiditii prin tratament, precum i scderea timpului operator
i de recuperare postoperatorie, a fost cercetat liza muchiului cricofaringian prin
vizualizare direct endoscopic. Mosher a descris pentru prima dat tratamentul
endoscopic al diverticulului Zenker n 1917, dar primele studii mari descriind rezultatele
au fost fcute de Dohlman i Mattson. Tehnica este acum cunoscut i menionat ca
procedura Dohlman. Aceast tehnic are urmtoarele avantajele: lipsa inciziei externe,
timp operator scurt i timp mai scurt de recuperare. Necesit anestezie general i are
propriile complicaii. Rezultatele tehnicii Dohlman in studiile sale au fost excelente,
acesta raportnd o ameliorare n 90% din cazuri i o inciden de 7% a unui sac rezidual.
n aceste studii esofagul i peretele comun fcut de diverticul i hipofaringe, au fost
separate prin electrocauterizare. Modificrile tehnicii includ secionarea peretelui comun
cu laser, precum i o tehnic ce folosete un stapler similar celui utilizat n rezeciile
pulmonare. Utilizarea staplerului are avantajul etaneizrii mucoasei tiate. Pacienii tind
s recupereze mai repede i, adesea, pot ncepe realimentarea hidric chiar din ziua
operaiei. n lipsa complicaiilor externarea se poate face a doua zi.

Succesul tehnicii endoscopice se bazeaz n mare msur pe vizualizarea adecvat i

accesul la structurile implicate. Operaia se face prin gura deschis, iar anatomia
pacientului trebuie s fie potrivit acestui tip de expunere pentru a asigura succesul.
Vizualizarea adecvat poate fi limitat de anatomia pacientului, acesta incluznd prezena
dinilor, un gt mare, macroglosia, un laringe situat anterior i prezena excesiv de esut
hipofaringian. Dac nu este posibil o bun vizualizare ncercarea de tratament
endoscopic trebuie abandonat i efectuat intervenia deschis. Consilierea
preoperatorie i consimmntul scris trebuie s reflecte acest algoritm. Incidena
complicaiilor crete semnificativ o dat cu vizualizarea dificil. Pacienii cu boli ale
coloanei cervicale sau ale articulaiei temporomandibulare nu sunt potrivii pentru o
abordare endoscopic.
Tehnica
Un laringoscop bivalv sau un esofagoscop special conceput este plasat n cavitatea
bucal i mpins uor n orofaringe. Odat ce regiunea postcricoidian este vizualizat,
laringoscopul bivalv este suspendat. Apoi acesta este deschis cu partea anterioar
orientat n esofagul proximal, iar cu cea posterioar n diverticul. Acest manevr
expune peretele comun. Peretele comun este pliat ctre chirurg pentru a permite plasarea
corect a stapler-ului, odat ce lumenul fals i cel adevrat au fost deschise suficient,.
Aceasta este de obicei realizat prin trecerea endoscopic a dou fire de reper cu ajutorul
unui ac endoscopic. Odat realizat aceast manevr, stapler-ul este trecut cu atenie prin
laringoscop astfel nct un bra al su s fie n lumenul adevrat i unul n lumenul fals.
Dup ce se reconfirm poziionarea acestuia, se taie i se retrage stapler-ul. Leziunea este
apoi atent inspectat i examinat pentru a ne asigura c brea de sutur este intact.
Pentru diverticulul mare este necesar tierea repetat. Captul distal al braelor staplerului nu taie i nu capseaz, astfel nct partea distal a sacului este adeseori intact.
Acesta nu pare s fie o problem atta timp ct rmne mai puin de 1 cm din sac. Unii
chirurgi sunt adepi ai lizei sacului distal cu un bovie sau laser urmnd stapler-ului. Odat
ce liza adecvat a peretelui comun a avut loc, se retrage stapler-ul i apoi endoscopul.
Pacienii sunt atent urmrii postoperator i se continu antibioticoterapia cu spectru larg.
Pacientul este meninut pe fluide administrate intravenos i cu un regim strict "nil per os"
(nimic pe gur). Se acord o atenie deosebit temperaturii, frecvenei respiratorii i
pulsului. Gtul i partea superioar a toracelui sunt atent monitorizate pentru eritem sau
sensibilitate, semne ce ar putea sugera o neetaneizare a breei de sutur. Oricare din
semnele sau simptomele de mai sus sunt justificate pentru nceperea unui management
agresiv cu studii imagistice pentru a exclude o scurgere la nivelul suturii i managementul
adecvat al scurgerii dac este gsit. Pacientului i se permite nceperea unei diete
lichidiene n zilele 2 sau 3 postoperator n cazul n care perioada postoperatorie este
lipsit de evenimente. Apoi dieta este avansat i pacientul este externat la scurt timp
dup tolerarea dietei. Unii chirurgi fac i un tranzit baritat nainte de nceperea
alimentaiei orale, indiferent de evoluia postoperatorie. Pacienii trebuie s fie tratai
mpotriva refluxului cu un inhibitor de pomp de protoni deoarece refluxul acid pe esutul
proaspt tiat poate duce la formarea unei cicatrici excesive.

Complicaii
Complicaiile minore acute includ:
Deteriorarea dinilor sau a crestelor alveolare;
Zgrieturi ale mucoasei bucale;
Presiunea asupra limbii provoac durere tranzitorie sau amoreal;
Disfuncie a nervului laringeal recurent.
Aceste incidente minore se rezolv de obicei conservator prin observaie. Un dinte
avulsionat poate necesita un consult stomatologic. Disfuncia nervului laringeal recurent
a fost raportat i apare probabil ca rezultat al presiunii cu laringoscopul.
Complicaii mai severe inculd:
Laceraii ale mucoasei faringiene cu esofagoscopul;
Mediastinit de la o bre de la locul de seciune;
Morbiditatea i mortalitatea legate de anetezie;
O perforaie mare a faringelui poate fi notat intraoperator ceea ce necesit
convertiorea operaiei n cazul n care exist temerea unei bree senificative.
O neetaneitate care rezult n urma interveniei poate fi suspectat la mai multe ore
postoperator. Pacienii se pot plnge de o intensificare a durerii la nivelul gatului,
odinofagie i dureri n piept. Curba temperaturii va avea o tendin ascendent i apariia
eritemului poate fi notat pe gt si toracele superior. Un tranzit baritat poate arta
extravazarea substanei de contrast din lumenul faringian n mediastin. Tomografia
computerizat poate fi necesar pentru diagnostic i pentru a evalua gradul de extravazare
pe deplin. Dac este vazut o colecie n mediastin, atunci, acesta trebuie drenat fie prin
intermediul tehnicilor deschise, fie cu ajutorul radiologiei intervenionale.
Antibioticoterapia va fi meninut, iar realimentarea cu lichide i solide va fi oprit. De
asemenea poate fi necesar trecerea unui tub de alimentare sub ghidaj fluoroscopic.
Mortalitatea la pacienii cu aceast complicaie a fost raportat a fi n jur de 30%. Acetia
au o morbiditate persistent, ca urmare a cicatrizrii intense dat de disfagia sever i
prelungit, care necesit suport nutriional pe termen lung printr-un tub de alimentare.
Complicaiile cronice sunt rare. Recurena diverticulului a fost raportat. Aceasta ar
avea drept cauz liza incomplet a muchiului cricofaringian. Vizualizarea direct a
muchiului nu este posibil endoscopic, astfel fibre ale muchiului cricofaringian pot fi
conservate. Aceasta poate duce la o eventual recidiv. Tranzitul baritat postoperator a
artat mici saci reziduali ca urmare a tehnicii endoscopice chiar la pacienii
asimptomatici. Alte complicaii pe termen lung sunt extrem de rare.
Urmrirea pe termen lung a pacienilor ce au fost supui unei intervenii tip Dohlman
este foarte promitoare. Majoritatea pacienilor sunt mulumii de rezultat i pot relua o
diet aproape normal. Cook i colaboratorii au revizuit o serie de 74 de pacieni 68
dintre pacieni au suferit o intervenie endoscopic. Dintre acetia, 74% au raportat
rezoluia complet a simptomelor i 96% au raportat o mbuntire. Media de spitalizare
a fost de 1,3 zile, cu doar 2 pacieni spitalizai mai mult de o zi.
Rezumat

Diverticulul Zenker reprezint o patologie mai puin frecvent, cauzat de

protruzia unui sac hipofaringian printre muchiul cricofaringian i constrictor
inferior.

Etiologia exact este necunoscut, dar se crede c ar fi cauzat de un spasm sau o

strictur a muchiului cricofaringian.
Cteva opiuni terapeutice sunt disponibile pentru pacienii simptomatici. Acestea
includ: terapia farmacologic cu injectarea de toxin botulinic fie transcutanat,
fie endoscopic; terapia endoscopic sau miotomia deschis a muchiului
cricofaringeu cu sau fr rezecia sacului herniar.
Tehnica chirurgical este de mare succes cu foarte puine complicaii acute sau
cronice.