Registro de Ensaio de Vedao

Data: ________/_________/________
Nome da Empresa:
_____________________________________________________________
Endereo:
____________________________________________________________________
Cidade:
______________________________________________________________________
UF: _________________________________________________________________________

Nome do Usurio:
_____________________________________________________________
Cargo: ______________________________________________________________________
Setor: ______________________________________________________________________
Tcnico em Segurana do Trabalho:
______________________________________________
Respirador:
__________________________________________________________________
Fabricante:
__________________________________________________________________
Agente Utilizado no Teste

Acetato de Isoamila
Sacarina
Biltrex

Teste de Sensibilidade

Aprovado

Quantidade de
Borrifadas

10
20
30

Reprovado

Condies que podem afetar a Vedao:

CAracteristicas Pessoais
Barba
Cicatriz
Oculos
Outros

Uso de Outros EPIs:

Oculos
Mascara de Solda
Protetor Facial
Outros

Exerccios
Respirar Normalmente
Respirar Profundamente
Mover a Cabea de um Lado para o outro
(horizontal)
Mover a Cabea para cima e para baixo
Falar (ou ler)
Simular Corrida lenta (sem se mover)
Respirar Normalmente

Aprovado

Reprovad
o

Resultado Final
Comentrios

Testador Por

RESPONSVEL pelo PPR

Usurio