PACULTAD De MEDIEINA Bepanraeto Be PSQUITRIAY SALUD MENTAL PROGRAMA DE SALUD MENTAL PERINATAL PAUTA DE EVALUACION DE LA INTERACCION MADRE-BEBE ‘camennan 2003) dentificacion: Nombre made. Edd... Nombre padre. Edad nn Nombre del bebé. . Edad Gestacional. Fecha probable de nacimiento. - Paridad.. a Direocién, Fecha entrevista... Patolocia matera durante elembarazo —-No(_) Si(_)_Especificar Patologia del feto No(_) Si) Especificar Historia del Embarazo Embarazo deseado No (_) sO Embarazo aceptado No(_) si) fet. = Tr, er Tr. Sa | Embarazo Rechazado Ideas abortivas Maniobras abortivas Dar en adopcién Control Prenatal No(_) s() Edad Gestacional ter control prenatal: do suefio vigilla ‘Adeouado TnadecuadoAlmentacién —Adecuada-—_—Tnadecuada Quejas somsticas Si No Especiicar CCuidados durante el embarazo Adecuado (_) Tadecuado (_) Interaccién Materno-Fetal PPercepcién de movimientos fetales desde (_) mes ‘Agradable (_) _Desagradable (_) ‘Bebe Imaginario si) Noi) roM Descriir: Suefios conel Bebé No(_) Si(_) Agradable(_) _Desagradable (_) Dialogos con el bebé No(_) Si) Verbal Tact reparativos para recibir al bebé No (_) si) Ha pensado que nombre ponerle No (_) si) Tonalidad afectiva Madre ——_—Placentera (_) Displacentera (_) Tonalidad afectiva Padre Placentera (_) Displacentera (_) Contacto Familiar y Apoyo 1B relacién con las otras personas que vive es: ‘Buena (_) Regur(_) Mala (_) Puede contar con algiin miembro de la familia Siempre) Ocasionalmente (_) Nunca (_)‘Stress durante el embarazo Enfermedad de la futura macre Enfermedad grave de un familar cercano Muerte de un familar ‘Antecedentes de muerte perinatal “Tentativa suicda de un familar Problemas juciciales Conflcto familia de origen Conficto de pareja Maltrato fisico Maltrato psiquico Maltrato sexual Problemas econémicos Cesantia oro Deseribir: No(_) No) No) No) No) No) No(_) No(_) No) No(_) No) No) No(_) sO si) si) si) s) sO si) s0 si) SQ sO) si) si)