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Fibrosis qustica

Gua de Prctica Clnica (GPC)


y Manual de Procedimientos

CDU: 616 + 614 (866)


M665
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Fibrosis qustica: Gua prctica clnica y manual de procedimientos

Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP, 2013

---- 94p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN-978-9942-07-461-4
1. Salud pblica
2. Fibrosis qustica
3. Gua de prctica clnica
4. Enfermedades degenerativas
5. Ecuador

6. Protocolo mdico. Procedimientos


7. Teraputica y farmacologa
8. Gentica
9. Enfermedades pulmonares

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador


Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: (593) 2 381 4400
www.salud.gob.ec
Fibrosis qustica: Gua de prctica clnica y manual de procedimientos
Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido desarrollada por profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de
Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica. En ella se renen evidencias y recomendaciones cientficas para
asistir a mdicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de prevencin, diagnstico y tratamiento de esta
patologa.
Estas son de carcter general y no definen un modo nico de conducta procedimental o teraputica, sino una
orientacin basada en evidencia cientfica para la misma. La aplicacin de las recomendaciones en la prctica
mdica deber basarse adems, en el buen juicio clnico de quien las emplea como referencia, en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atencin, as como en
las normas existentes.
Los autores declaran no tener conflicto de inters y han procurado ofrecer informacin completa y actualizada. Sin
embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto de
cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis
sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial importancia en
el caso de frmacos nuevos o de uso infrecuente.
Publicado en septiembre 2013
ISBN 978-9942-07-461-4

Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador,
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza
y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cmo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pblica. Fibrosis qustica: Gua prctica clnica y manual de procedimientos. Ecuador: MSP;
2013.Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por El Telgrafo
Correccin de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

Autoridades:
Mgs. Carina Vance M. Ministra de Salud Pblica
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Pblica
Dr. Francisco Vallejo Flores, Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatizacin

Equipo de redaccin y autores


Dra. Paulina Hernndez Pinos, Mdica Neumloga, MSP
Dr. Fabricio Gonzlez Andrade, Genetista, Investigador Senior Programa Prometeo SENESCYT.

Equipo de validacin y revisin


Dra. Jazmina Lascano V. Mdica Neumloga Pediatra, Hospital Carlos Andrade Marn
Dr. Jayssom Abarca Ruiz, Mdico Gastroenterlogo, Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo
Dr. Efrn Guerrero, Mdico Neumlogo, Hospital Fuerzas Armadas
Dra. Gilda Salgado, Hospital de Nios Baca Ortiz
Dr. Byron Canelos, Mdico Neumlogo, equipo consultor
Dr. Carlos Rosero, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
Dra. Mara Fernanda Chico, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
Dra. Indira Proao, Genetista, Analista Programa de Enfermedades Raras. DNAMSNSRP
Dr. Edison Jaramillo, Direccin Nacional de Normatizacin, MSP
Dr. Gady Torres, Direccin Nacional de Normatizacin, MSP
Dra. Mara Gabriela Ypez, Red de Proteccin Solidaria
Dra. Gabriela Aguinaga, Master en Salud Pblica, MSP
Dra. Ximena Raza, Direccin Nacional de Normatizacin, MSP

Equipo de validacin externa


Dr. Luis Miz Carro, Mdico Neumlogo, Jefe Servicio de Neumologa del Hospital Ramn
Cajal de Madrid, Espaa.
Dra. Alicia Montao, Mdica Gastroenterloga Pediatra, profesora titular del posgrado
Gastroenterologa en la Universidad Estatal de Uruguay

Contenido
Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC)

Preguntas que responde esta Gua de Prctica Clnica

Objetivo

10

Niveles de evidencia y de recomendacin

11

Recomendaciones generales para el manejo de Fibrosis qustica

12

I. Introduccin

13

II. Epidemiologa

13

III. Gentica

14

IV.

Historia natural y pronstico

16

V.

Prevencin y tamizaje

16

1. Deteccin prenatal

16

2. Tamizaje neonatal

17

VI. Diagnstico

17

1. Test de sudor

18

2. Estudio molecular

22

3. Diferencia del potencial nasal transepitelial (DPNT)

22

VII.

Evaluacin clnica por sistemas

24

1. Manejo de la patologa respiratoria

24

A. Tratamiento

25

B. Complicaciones

35

C. Oxigenoterapia y ventilacin mecnica no invasiva

38

D. Trasplante pulmonar

39

2. Manejo de la patologa digestiva

41

A. Clasificacin del grado de afectacin

42

B. Tratamiento

43

C. Complicaciones

53

3. Manejo de otras manifestaciones clnicas

VIII.

57

A. Alteraciones endocrinolgicas relacionadas a fibrosis qustica

57

B. Enfermedad osteoarticular asociada a fibrosis qustica

59

C. Alteraciones hematolgicas

61

D. Alteraciones renales

61

Aspectos varios de la fibrosis qustica

1. La sexualidad y la reproduccin

62
62

A. Caractersticas estructurales del aparato reproductor en


los pacientes con FQ

62

B. La fertilidad

63

C. El embarazo

64

2. Fibrosis qustica y sus aspectos psicolgicos

65

3. Fibrosis qustica y discapacidad

65

4. Fibrosis qustica y cuidados paliativos

65

IX.

Medidas de control epidemiolgico

66

X.

Promocin en salud

68

1. Capacitacin y educacin

68

2. Inmunizaciones

68

XI.

Terapias en etapas de investigacin

69

XII.

Seguimiento y auditora

69

XIII. Algoritmos

71

XIV. Anexos

75

XV.

1. Procedimientos

75

2. Abreviaturas

90

3. Glosario de trminos

91

Referencias documentales

92

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC)

Profesionales que
participan en la
atencin

Esta gua est dirigida a profesionales mdicos de especialidad en tercer


y cuarto nivel de atencin involucrados en la atencin, tratamiento y
seguimiento de los pacientes con fibrosis qustica tales como: genetistas,
mdicos especialistas en neumologa, gastroenterologa, endocrinologa,
fisioterapistas fsicos y respiratorios, nutricionistas, enfermeras y dems
personal de salud interesado.
Esta GPC tambin se propone ser til para los profesionales de atencin
primaria (pediatras, mdicos generales y familiares) en quienes recae la
responsabilidad de hacer el diagnstico de la enfermedad.

Clasificacin de la
CIE 10 - E84: Fibrosis Qustica
Enfermedad CIE 10

Categora de la GPC

Primer nivel de atencin


Criterios de sospecha clnica y de derivacin
Tercer nivel de atencin
Diagnstico, tratamiento
Acciones especficas ante complicaciones

Mdicos generales, mdicos familiares, especialistas en neumologa,


gastroenterologa, nutricin, endocrinologa, gineco obstetricia, cardiologa,
Usuarios potenciales
enfermeras, personal de salud en formacin
de la gua
Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y
direccin de hospitales de especialidad y a nivel central
Organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco

Enfermos con diagnstico de fibrosis qustica

Fuente de
financiamiento

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador


Direccin Nacional de Normatizacin

Intervenciones
y acciones
consideradas

Disminuir el subdiagnstico y diagnstico tardo


Tratamiento y seguimiento de la patologa respiratoria y digestiva
Manejo de las complicaciones de la fibrosis qustica y patologas asociadas

Metodologa

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador


Direccin Nacional de Normatizacin y Programa Nacional de Gentica
PRONAGE

Definicin del enfoque de la Gua de Prctica Clnica (GPC)


Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda (revisin sistemtica de la literatura,
bsquedas de bases de datos electrnicas, bsqueda de guas en centros
elaboradores o compiladores, bsqueda manual de la literatura)
Nmero de fuentes documentales revisadas: 32
Guas seleccionadas: 6 del perodo 2008-2012 actualizaciones realizadas
en este perodo; revisiones sistemticas; ensayos controlados aleatorizados.
Validacin del protocolo de bsqueda por la Direccin de Normatizacin y
departamentos afines
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas
con informacin sustentada en evidencia
Validacin de la GPC

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Validacin

Validacin de la GCP por pares clnicos


Validacin: Direccin Nacional de Normatizacin, Sistema Nacional de Salud

Conflicto de inters

Todos los participantes involucrados en el desarrollo y elaboracin de esta


Gua de Prctica Clnica han declarado la ausencia de conflictos de inters
en relacin a la informacin, objetivos y propsitos del presente documento.

Actualizacin

A partir de la fecha de edicin, cada dos aos, o segn avances cientficos


en el tema

Preguntas que responde esta Gua de Prctica Clnica


1.
2.
3.
4.

Qu hacer con un paciente con sntomas compatibles con fibrosis qustica?


Cmo reconocer una exacerbacin respiratoria y qu hacer?
Cul es el plan de tratamiento para la primera infeccin por Pseudomonas aeruginosa?
Qu medidas adoptar para reducir al mnimo el riesgo de infeccin cruzada en consulta
externa y hospitalizacin?
5. Qu medidas tomar para mejorar el estado nutricional?
6. Cmo actuar con los pacientes en temas asociados a su sexualidad?
7. Cundo referir a un paciente a un equipo de cuidados paliativos?

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Justificacin
La presente Gua est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones
disponibles para el manejo de los pacientes con fibrosis qustica (FQ). El Ministerio de
Salud Pblica (MSP), como ente rector de las polticas en Salud del Ecuador, para efecto de
cumplir con lo dispuesto en la Reformatoria a la Ley Orgnica de Salud, Ley 67 para incluir el
tratamiento de las enfermedades raras o hurfanas y catastrficas, publicada el 24 de enero
de 2012 en el Registro Oficial No. 625, ha visto la necesidad de contar con instrumentos que
permitan normar los problemas de salud que deben ser priorizados sobre la base de criterios
ticos, tcnicos y mdicos, y ha desarrollado como parte de una propuesta metodolgica
compuesta por un set de instrumentos que incluyen :
Gua de Prctica Clnica (GPC)
Gua de bolsillo
Gua para el ciudadano
Manual de procedimientos
El Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer nivel
de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad
y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de
atencin ser explcita en el set de instrumentos asistenciales en salud; las acciones que
se realizarn en los niveles superiores se mencionarn segn su especificidad, teniendo en
cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la
Constitucin y el Sistema Nacional de Salud.
Los estudios identificados en la bsqueda documental fueron revisados para identificar los
datos ms apropiados para ayudar a responder las preguntas clnicas y asegurar que las
recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.
La bsqueda de informacin se realiz en metabuscadores de Guas de Prctica Clnica
(GPC); resmenes de la evidencia, biblioteca Cochrane, estudios en PubMed y sistemas de
alerta bibliogrfica. Se someti a evaluacin con instrumento AGREE II a todas las guas
seleccionadas.

Objetivo

El objetivo general de esta Gua de Prctica Clnica es actualizar, revisar y difundir los
aspectos fundamentales del paciente con fibrosis qustica, con nfasis en los criterios
diagnsticos y el tratamiento de los aspectos respiratorios, gastrointestinales, nutricionales y
algunas de sus complicaciones.

10

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Niveles de evidencia y de recomendacin


Para la presente Gua de Prctica Clnica, la evidencia cientfica se presenta en metodologa
GRADE con niveles de evidencia y grados de recomendacin adaptados de la clasificacin
de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y los del National Institute for
Health an Clinical Excellence (NICE), que son similares para niveles de recomendacin y
grados de evidencia en criterios de tratamiento y diagnstico; y se usarn los del Centre
for Evidence Based Medicine, Oxford (OCEBM) para variables como prevencin, etiologa,
dao, pronstico, prevalencia o economa.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Grado de
Recomendacin

Interpretacin: el grado de recomendacin se relaciona con la fuerza de


pruebas en las cuales la recomendacin est basada. Esto no refleja la
importancia clnica de la recomendacin.

Al menos un meta anlisis, RS o EC clasificado como 1++ y directamente


aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia
cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados


como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y
que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica
extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados


como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y
que demuestra gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica
extrapolada desde estudios clasificados como 2++.

Evidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada


desde estudios clasificados como 2+.

Los grupos elaboradores de GPC, cuando existe algn aspecto prctico importante sobre
el que se quiere hacer nfasis, lo consideran una buena prctica clnica ( ) ya que nadie
la cuestionara habitualmente y para la cual no existe probablemente ninguna evidencia
cientfica que lo soporte.
Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones
basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse nicamente cuando no
existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)
Nivel de evidencia

Interpretacin

1a

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con


homogeneidad

11

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

1b

Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho

1c

Prctica clnica (todos o ninguno) (*)

2a

Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad

2b

Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad


(seguimiento de menos del 80%)

2c

Outcomes research (estudios de cohortes de pacientes con el mismo


diagnstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las
medidas teraputicas que reciben), estudios ecolgicos

3a

Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad

3b

Estudio de casos y controles

Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la


fisiologa o fisiopatologa
Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)

Grado de
Recomendacin

Interpretacin: se relaciona con la fuerza de pruebas en las cuales la


recomendacin est basada. Esto no refleja la importancia clnica de la
recomendacin

Estudios de nivel 1

Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1

Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3

Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel

Recomendaciones generales para el manejo de fibrosis qustica (FQ)


El mdico general debe sospechar en el diagnstico de FQ y referirlo a un centro de
referencia, para realizar el diagnstico frente a una historia sugerente o hallazgos al
III C
examen clnico. El paciente deber ser derivado de inmediato, ya que requiere un cuidado
multidisciplinario y un inicio precoz de sus cuidados.
Una prueba de sudor negativa o persistentemente dudosa en un paciente con cuadro
clnico sugestivo de FQ no descarta la enfermedad y deber considerarse un caso atpico
y recurrir a otras investigaciones diagnsticas complementarias para tratar de establecer
el diagnstico.

A-Ia

Para los pacientes con compromiso respiratorio moderado a severo e infeccin crnica por
Pseudomonas aeruginosa es recomendable el uso crnico de tobramicina inhalada con
objeto de mejorar la funcin pulmonar y reducir las exacerbaciones.

A-Ia

Para los pacientes con compromiso respiratorio moderado a severo es recomendable


el uso crnico de rh DNasa, con objeto de mejorar la funcin pulmonar y reducir las
exacerbaciones.

A-Ia

Para los pacientes con infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa es recomendable
el uso crnico de azitromicina, con objeto de mejorar la funcin pulmonar y reducir las
exacerbaciones.

B-Ia

12

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

La administracin rutinaria y trimestral de antibiticos intravenosos es defendida por mdicos


daneses, que informan menor descenso en la funcin pulmonar con dicha terapia y mejora en
la sobrevida de los pacientes. Sin embargo, un informe posterior del mismo centro describi un
aumento en la frecuencia de bacterias patgenas, principalmente Pseudomona aeruginosa, con
resistencia a los antibiticos comunes.

C-Ib

El 85% a 90% de los pacientes con FQ tiene insuficiencia pancretica. Existe una correlacin
negativa entre el grado de desnutricin con la funcin pulmonar, estado clnico y sobrevida.
Por lo tanto, es de suma importancia detectar rpida y eficazmente la insuficiencia
pancretica en el paciente con FQ e iniciar el tratamiento en forma oportuna para optimizar
su estado nutricional.

B-Ib

I. Introduccin
La primera descripcin clnica la realiz la doctora Dorothy Andersen en 1938; a partir de este
ao, se desarrollaron varios equipos de estudio, que permitieron, en 1985, identificar el gen
y, en 1989, aislarlo, permitiendo as comprender mejor la fisiopatologa de la enfermedad. 1
Actualmente, la FQ se define como una enfermedad monogentica, multisistmica, de
herencia autosmica recesiva que altera el normal funcionamiento de las glndulas de
secrecin exocrina, resultado de las mutaciones de un gen localizado en el brazo largo
del cromosoma 7, y que produce una protena de membrana alterada, la cual se expresa
principalmente en pulmones, pncreas, hgado y aparato reproductor, de evolucin crnica,
progresiva, discapacitante y variablemente mortal. 2, 3

II. Epidemiologa
La mayora de autores citan que la FQ es ms frecuente en los grupos de origen caucsico,
alcanzando incidencias entre 1:2.500 a 1: 3.000 recin nacidos vivos; en los grupos de origen
no caucsico, las cifras son inferiores; as, en la poblacin negra, se indica una incidencia de
1:17.000 RN vivos, en la poblacin de medio oriente, 1:90.000 RN vivos, en los asiticos. 2
En Latinoamrica en general, se estima una incidencia de 1:6.000 RN; en Chile 1:4.000 RN,
en Argentina, 1:4.500, y en nuestro pas, 1:1.252 RN. 4
En los ltimos aos, se ha registrado un aumento notable en el nmero de casos nuevos
diagnosticados, en coincidencia con un aumento del nmero de pacientes referidos a los
laboratorios especializados en esta enfermedad; sin embargo, an existe subdiagnstico
aproximado del 80% en toda Latinoamrica. 1
El promedio de sobrevida actual en Latinoamrica es variable, pero est dentro de la segunda
dcada de la vida y no alcanza ms all de los 15 aos. En Ecuador, es de 9,5 aos, 5 lo que

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Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

contrasta con lo observado en pacientes de pases desarrollados de Norteamrica y Europa,


en los que se cuenta con programas de manejo de la enfermedad, lo que ha permitido
alcanzar promedios de vida entre los 38 aos, integrndose a una vida relativamente normal
y econmicamente productiva. 6

III. Gentica
A partir de la identificacin del gen en 1989, se ha conseguido un rpido conocimiento de la
estructura y funcionamiento del mismo y de su producto, la protena CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator). Un anlisis del CFTR demostr la ausencia de
un triplete de bases que codifican un aminocido de fenilalanina en la posicin 508 y que
esta corresponda a un canal de cloro regulado por AMPc. Desde entonces, ms de 2.000
mutaciones han sido descritas, siendo la ms frecuente la Delta F 508 en un 70% de los
casos. 1

Funciones del canal CFTR


El CFTR est formado por cinco partes o dominios; dos de ellos son de membrana y forman
fsicamente el poro del canal; dos son citoplasmticos y regulan la apertura y cierre del canal;
y uno es regulador y, al ser fosforilado en presencia de ATP, permite la apertura del canal.
Segn estudios funcionales, se puede determinar que el CFTR es un componente esencial
para la permeabilidad inica de las clulas epiteliales; por consiguiente la disfuncin total
o parcial del canal aumenta la viscosidad de las secreciones y desencadena los procesos
patolgicos en los tejidos donde se expresa. El CFTR, adems de controlar el transporte de
cloruro, regula otros canales inicos como ENaC, ORCC, Cl/HCO3, CaCC. 2

Causas de la disfuncin del canal CFTR


Es previsible que cualquier alteracin en la secuencia del gen afecte a la compleja regulacin
del canal CFTR, modificando la sntesis o la estructura de la protena.
Todas las protenas secretadas por las clulas deben atravesar la va secretora, constituida
por un conjunto de membranas y organelos intracelulares que contribuyen a su formacin.
Los componentes bsicos de esta maquinaria son chaperones moleculares asociados al
retculo endoplsmico y/o aparato de Golgi, los cuales juegan un rol crtico durante los
procesos de ensamblaje y maduracin de la protena.
La va normal de sntesis y maduracin de la protena CFTR en las clulas epiteliales
se inicia con la transcripcin en el citoplasma de un ARNm, el cual sufre modificaciones
postraslacionales durante su paso por el retculo endoplsmico, en los procesos de
acoplamiento, glucosilacin y su trnsito por el aparato de Golgi hasta la membrana celular,
donde se ancla y funciona como un canal regulador de cloro.

14

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Estudios fisiolgicos in vitro han demostrado que mutaciones en el gen de la FQ, ya sea por
falta de glucosilacin, de procesamiento o en su produccin, pueden alterar la funcin de la
protena CFTR en las clulas epiteliales de diferentes maneras, variando desde la prdida
completa hasta una expresin parcial de la misma con pobre conductancia de cloro. 2
Las diferentes mutaciones pueden alterar cualquiera de los pasos7 y, en funcin de ello, se
han clasificado las diferentes mutaciones en cinco clases de acuerdo al tipo de alteracin que
producen, siendo las clases I, II y III asociadas a fenotipos clsico o severos y la clase IV y V
a fenotipos atpicos o leves. 8

Consecuencias clnicas moleculares de las mutaciones de la CFTR


A nivel de vas respiratorias altas y bajas, la alteracin en el canal del cloro condiciona la
disminucin en la secrecin de cloro del espacio intracelular a la luz bronquial y un aumento
de la reabsorcin de sodio y, como consecuencia, una disminucin de agua a nivel de luz
bronquial con la secundaria desecacin de las secreciones. La propia alteracin de la protena
CFTR podra jugar un papel importante en la predisposicin a infecciones por Pseudomonas
aeruginosa.9
La protena CFTR en las clulas epiteliales de los conductos pancreticos proximales
tiene normalmente como funcin aumentar la cantidad de agua y bicarbonato. En la FQ se
altera esta funcin, lo que predispone a la precipitacin de protenas y secundariamente
a la obstruccin ductal por tapones proteicos, lo cual produce insuficiencia pancretica
progresiva. 8
A nivel heptico, el gen CFTR anmalo se encuentra fundamentalmente en la membrana
apical de las clulas epiteliales de los conductos biliares intrahepticos y en los hepatocitos,
originndose altas concentraciones de cidos lipoflicos, que pueden lesionar las clulas de
los conductillos, conduciendo a la fibrosis. 7

15

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

IV. Historia natural y pronstico


Las manifestaciones respiratorias estn presentes en el 75% de los lactantes en el primer ao de
vida. 10 Es frecuente que estas se inicien con tos seca y dificultad respiratoria catalogadas como
bronquiolitis o bronquitis recidivantes.
En los nios en edad preescolar y escolar, los sntomas respiratorios se presentan como
infecciones respiratorias recurrentes, tos crnica productiva con expectoracin purulenta o como
asma bronquial de evolucin trpida. A esto se asocia frecuentemente fatiga, anorexia y prdida
de peso; a ello se suma la insuficiencia pancretica exocrina y la desnutricin asociada a esta, lo
que compromete ms el estado general del paciente. 7
Conforme van creciendo, la mayora de los pacientes presentan neumonas a repeticin o bronquitis
crnica progresiva, con el desarrollo de bronquiectasias, misma que evoluciona a insuficiencia
respiratoria crnica no reversible y muerte prematura si no se diagnostica y trata oportunamente.
El pronstico del paciente con FQ, quien lleva un tratamiento integral adecuado y continuo sumado
a un manejo interdisciplinario, llega a tener una excelente expectativa de vida, con autonoma y
calidad, insertndose a la sociedad como un sujeto productivo.

V. Prevencin y tamizaje
El mayor conocimiento de los principios moleculares de la enfermedad ha permitido el
desarrollo de nuevos mtodos diagnsticos que actualmente facilitan realizar una determinacin
ms temprana de los pacientes con FQ. Las alternativas que tenemos son:
1. Deteccin prenatal
2. Tamizaje neonatal

1. Deteccin prenatal

El estudio de las mutaciones del gen CFTR debe realizarse en los familiares de primer grado de
los pacientes con FQ cuando se planteen la posibilidad de tener descendencia.
Se han propuesto dos tipos de cribaje que no son excluyentes entre s: el secuencial y el de
ambos miembros de la pareja a la vez. En el cribaje secuencial se analiza primero uno de la
pareja, y si este es positivo, se analiza posteriormente al otro, lo que reduce el nmero de
pruebas realizadas. 11
Si los dos individuos son portadores y se plantean la posibilidad de un aborto en el caso de
que el feto tenga dos mutaciones genticas del gen CFTR, debe realizarse un estudio prenatal
durante el embarazo por biopsia de las vellosidades corinicas.12 Esta opcin est indicada en
las parejas en que ambos son portadores de un alelo del gen CFTR.

16

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

2.Tamizaje neonatal

Consiste en tomar una muestra de sangre del taln del recin nacido y depositarla en un papel
filtro, en el que se mide la concentracin de la enzima Tripsina Inmunorreactiva (TIR) que
est elevada en el paciente FQ. 8 La sensibilidad y especificidad de los diferentes protocolos
son variables; en la tabla se listan los diferentes protocolos. 13
Tabla 1. Anlisis de los diferentes protocolos de tamizaje neonatal
Prueba

Sensibilidad

Especificidad

Valor
predictivo
positivo

Falsos
positivos

TIR/TIR

95%

99,897%

12,3%

85%

TIR /DNA

100%

99,954%

26,4%

2%

TIR/DNA/sec.

100%

100%

64,9%

0%

Los nios diagnosticados mediante tamizaje neonatal y con tratamiento adecuado tienen
mejor nutricin, funcin pulmonar y calidad de vida

Ref.

13

A-Ia

VI. Diagnstico
En consideracin a la variedad clnica y lo difcil de su diagnstico, la Organizacin Mundial
de la Salud, en 1995, estableci los criterios de sospecha clnica y de derivacin diagnstica
para los pacientes con FQ desde el primer nivel de atencin al Centro de Referencia para FQ,
de acuerdo a las diferentes formas de presentacin y su grupo etreo.
Tabla 2. Criterios de sospecha clnica diagnstica y criterios de derivacin de la Organizacin Mundial de la Salud
Recin nacidos y lactantes menores

leo meconial
Ictericia neonatal prolongada (colestsica)
Sndrome de edema, anemia, desnutricin
Esteatorrea, sndrome de malabsorcin
Incremento ponderal inadecuado
Vmitos recurrentes
Lactantes

Tos y/o sibilancias recurrentes o crnicas que no mejoran con tratamiento


Neumona recurrente o crnica
Retardo del crecimiento
Diarrea crnica
Prolapso rectal
Sabor salado de piel
Hiponatremia e hipocloremia crnicas
Historia familiar de FQ o muerte en lactantes o hermanos vivos con sntomas sugerentes

17

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Preescolares

Tos crnica con o sin expectoracin purulenta, sin respuesta a tratamiento


Sibilancias crnicas recurrentes inexplicadas sin respuesta a tratamiento
Incremento deficiente de peso y talla
Dolor abdominal recurrente
Prolapso rectal
Invaginacin intestinal
Diarrea crnica
Hipocratismo digital
Hiponatremia e hipocloremia crnicas
Hepatomegalia o enfermedad heptica inexplicada
Plipos nasales
Escolares

Sntomas respiratorios crnicos inexplicados


Pseudomonas aeruginosa en secrecin bronquial
Sinusitis crnica, poliposis nasal
Bronquiectasias
Diarrea crnica
Sndrome de obstruccin intestinal distal
Pancreatitis
Prolapso rectal, hepatomegalia
Adolescentes y adultos

Enfermedad pulmonar supurativa crnica e inexplicada


Hipocratismo digital
Dolor abdominal recurrente
Pancreatitis
Sndrome de obstruccin intestinal distal
Cirrosis heptica e hipertensin portal
Retardo del crecimiento
Esterilidad masculina con azoospermia obstructiva
Disminucin de la fertilidad en mujeres

Dentro de las tcnicas diagnsticas para FQ se describen:


1. Test de sudor
2. Estudio molecular
3. Diferencia del potencial nasal transepitelial (DPNT)

1. Test de sudor
Es el estndar de oro para establecer el diagnstico de FQ. Esto se debe a que las alteraciones
en el transporte inico incluyen una conductancia reducida del cloro transepitelial y un
incremento en la tasa basal de absorcin de sodio.

18

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Este examen debe ser solicitado frente a la sospecha clnica y despus del primer mes de
vida del paciente, los criterios para derivar pacientes para la realizacin del test de sudor son
los que se listan en la Tabla 2; sin embargo, haremos nfasis en los criterios de derivacin
para los pacientes en edad peditrica desde los distintos niveles de atencin:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Neumona de repeticin (dos o ms episodios)


Sndrome Bronquial Obstructivo refractario al tratamiento o persistente
Tos crnica de causa no precisada
Diarrea crnica, esteatorrea
Desnutricin crnica
Deshidratacin hiponatrmica, hipoclormica e hipokalmica con alcalosis metablica
Edema e hipoproteinemia en el lactante
leo meconial
Prolapso rectal
Ictericia neonatal prolongada
Obstruccin intestinal distal
Hepatomegalia y/o enfermedad heptica inexplicadas
Hermano con diagnstico de FQ
Hermano fallecido por causa respiratoria
Imgenes radiolgicas persistentes o retculo-nodulares persistentes o crnicas
Presencia de Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus en el esputo, a cualquier edad
Bronquiectasias
Hipocratismo digital
Plipos nasales

Tcnica de recoleccin de la muestra


La muestra se obtiene de la piel del antebrazo; para ello se limpia el rea seleccionada
cuidadosamente con alcohol y se retira sus residuos con agua destilada, se deja secar el
rea y se procede a la estimulacin mediante iontoforesis con pilocarpina y una corriente
elctrica de 1,5 mA con control automtico de la intensidad y duracin de la estimulacin.
Posteriormente se recolecta la muestra, ya sea con gasa o papel filtro (tcnica Gibson y
Cooke, mide el cloro con cloridmetro digital), o a travs de microtbulos o por un colector
estndar digitalizado. 1

Interpretacin de los valores del test de sudor


En nuestro pas, el test de sudor se lo realiza por el mtodo de conductividad, la cual es
una tcnica alternativa a Gibson y Cooke, de buen rendimiento, considerada de screening;
Actualmente, todos los centros de referencia de Europa y Estados Unidos utilizan este
mtodo,2 cuyos resultados deben interpretarse siempre en el contexto de cada paciente

19

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

considerando su edad, caractersticas clnicas, exmenes complementarios y por mdicos


expertos en FQ; idealmente, de existir, se debera realizar un segundo examen confirmatorio
por cloridometra digital. 1
Tabla 3. Valores referenciales segn las tcnicas de cloridmetro digital y conductividad
Valores
Tcnica con
cloridmetro digital

Valores
Tcnica por
conductividad

Resultado

Conducta

Cloro > 60 mEq/L

80 Eq NaCl mol/L

Positivo

El test debe repetirse por la


tcnica de cloridmetro digital
para certificar el diagnstico.

Limtrofe

Repetir el test por la tcnica de


cloridmetro digital. En caso de
duda, frente a una alta sospecha
clnica, debe derivarse al
especialista.
Si se dispone de estudio gentico
y DPNT, est indicado realizarlos.

Negativo

En trminos generales descarta


diagnstico.
Ante
fuerte
sospecha clnica, reevaluar por
especialista.

Cloro 40 - 60 mEq/L

Cloro < 40 mEq/L

61-80 Eq NaCl mol/L

< 60 Eq NaCl mol/L

Valores positivos: debe confirmarse con un segundo test de sudor en un tiempo diferente.1
Valores limtrofes: cuando un paciente con cuadro clnico sugestivo es persistentemente
dudoso o negativo en los resultados del test de sudor, deber considerarse como un caso
atpico (que representan el 2% de los casos aproximadamente) y recurrir a los siguientes
estudios diagnsticos complementarios para establecer el diagnstico o descartarlo
definitivamente. 14
Microbiologa del tracto respiratorio (presencia de Pseudomonas aeruginosa o
Staphylococcus aureus en esputo).
Pruebas de funcin respiratoria (espirometra, gasometra)
Radiografa de trax y tomografa computarizada en busca de imgenes
intersticiales, retculo-nodulares persistentes y/o crnicas y bronquiectasias
Evaluacin de senos paranasales con tomografa computarizada (plipos nasales)
Valoracin cuantitativa de la funcin pancretica
Esteatocrito cido
Prueba de Van de Kamer
Quimiotripsina en materia fecal
Elastasa 1 pancretica en materia fecal

20

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Determinacin de inmunoglobulinas sricas (Ig G alta)


Pruebas de funcin heptica, incluyendo colesterol srico, gamma-glutamil
transpeptidasa
Estudio de mutaciones (gentica molecular)
Diferencia de potencial de membrana nasal
Evaluacin del tracto genital masculino
Anlisis de semen
Examen urolgico
Ultrasonido
Exploracin escrotal

Valores falsos negativos

Las principales causas son falla tcnica, primer mes de vida, edema e hipoproteinemia; por
otro lado, se debe tener en cuenta que, cuando un paciente se encuentra recibiendo esteroides
o alimentacin parenteral, se debe repetir el estudio una vez descontinuado el tratamiento
y si persiste la sospecha clnica. Hay que recordar que se han descrito mutaciones con test
de sudor normal.1

Valores falsos positivos

Se puede deber a diversos cuadros clnicos, dentro de los que destacan:

Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana 8


-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Fucosidosis
Glucogenosis del tipo I
Insuficiencia adrenal
Displasia ectodrmica
Hipotiroidismo no tratado
Hipoparatiroidismo familiar
Desnutricin proteico calrica
Mucopolisacaridosis
Diabetes inspida nefrognica
Eczema
Displasia ectodrmica
Infusin de prostaglandina E 1
Anorexia nerviosa
Dficit de glucosa 6 fosfato
Sndrome de Mauriac
Pseudohipoaldosteronismo
Colestasis familiar
Nefrosis

21

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

La determinacin de cloro en el sudor es considerado como el mtodo bioqumico


ms concluyente para confirmar el diagnstico de FQ, y debe ser realizado frente a
la sospecha clnica.

A-Ia

Existe un grupo de pacientes que al ser afectados por mutaciones del gen que
permiten cierto grado de funcionalidad del CFTR, desarrollan una enfermedad de
fenotipo atpico con compromiso aislado de uno o dos rganos.

A-Ia

Una prueba de sudor negativa o persistentemente dudosa en un paciente con cuadro


clnico sugestivo de FQ no descarta la enfermedad y deber considerarse un caso
atpico y recurrir a otras investigaciones diagnsticas complementarias para tratar de
establecer el diagnstico.

A-Ia

2. Estudio molecular
Se reconoce la utilidad del estudio molecular en FQ para la asesora gentica como
nico mtodo capaz de establecer si otros miembros de la familia son portadores; esto es
particularmente relevante dado el patrn de herencia autosmica recesivo. Lo cual implica
que una pareja que ha tenido un hijo con esta patologa tiene un 25% de probabilidades en
cada embarazo de tener otro hijo con la misma patologa.
En la actualidad, se utilizan kits que incluyen 31 de las mutaciones ms frecuentes, las
cuales cubren el 80% de las detectadas en pacientes diagnosticados en Europa.8 Un estudio
realizado en Latinoamrica evaluando este kit demostr que, en nuestra poblacin, cubren el
40% de los alelos estudiados en pacientes diagnosticados y menos del 50% corresponden a
la mutacin DeltaF508, por ello, y en consideracin al nmero de mutaciones causantes de
la FQ y que estas varan ampliamente segn el origen tnico y la localizacin geogrfica de
cada poblacin, se debe tener en cuenta que un examen normal en un paciente con clnica
compatible no descarta el diagnstico.15

3. Diferencia del potencial nasal transepitelial (DPNT)


El epitelio ciliado respiratorio regula la composicin de los fluidos en la superficie de las
vas respiratorias mediante el transporte activo de iones de sodio y cloro. Este transporte
inico genera una diferencia de potencial transepitelial, que puede medirse in vivo en la
mucosa nasal (DPNT), y que se expresa en mV, y depende de la concentracin de los
diferentes iones, y es negativa en relacin a la submucosa del epitelio respiratorio, el
cual es isoelctrico al igual que el tejido celular subcutneo.
En el paciente con FQ, a consecuencia del incremento en la reabsorcin de sodio, la
membrana transepitelial es ms electronegativa; en consecuencia, la DPNT es ms
elevada, aproximadamente el doble con relacin a una persona sin FQ. 16

22

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Su indicacin est restringida para aquellos casos en que los resultados obtenidos no
sean concluyentes y existan dificultades para establecer el diagnstico de FQ mediante
el test de sudor y/o estudio gentico.
Para la realizacin de la DPNT, se requieren dos electrodos conectados a un voltmetro
de alta resistencia. Se colocan los electrodos uno sobre la mucosa nasal del cornete
inferior, y el otro sobre la piel del antebrazo.
Un valor negativo inferior a -40 mV se considera patolgico (-41 a - 60 o ms negativo
an). Los valores obtenidos en sujetos sanos no sobrepasan nunca un valor de - 40 (VN
-40,-30, -20, -10, acercndose al 0). Se precisan dos determinaciones anormales de
DPNT registradas en dos das separados para aceptar la disfuncin de la CFTR. Pueden
observarse falsos negativos cuando la integridad del epitelio est alterada.
Las ventajas que ofrece la DPNT son que es un mtodo de medida fcilmente
reproducible y poco invasivo, cuantifica directamente las alteraciones fisiopatolgicas
de la enfermedad, el entrenamiento tcnico no es largo, ni costoso, y es una prueba con
excelente tolerancia.

23

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

VII. Evaluacin clnica por sistemas


La evaluacin clnica mdica debe ser peridica y personalizada. El tiempo de consulta de
especialidad se estima en 20 minutos, en el cual se realizarn evaluaciones del sistema
respiratorio y cardiovascular, as como del estado nutricional, gastrointestinal y del estado
emocional, con el objetivo de establecer el grado de severidad clnico, con el fin de
determinar las conductas para el manejo individual y evitar el deterioro precoz en el paciente.
La frecuencia de estas evaluaciones clnicas ser de acuerdo al estado clnico del paciente,
siendo ms frecuentes cuando:
- El paciente curse una exacerbacin.
- Se halle bajo el percentil 3 de la curva peso/edad y el peso para la talla sea inferior al
90% (en el caso de los nios); en caso de pacientes adolescentes y adultos, ser cuando
el ndice de masa corporal IMC sea menor a 18.
- El peso, especialmente en nios, no ha progresado en los seis ltimos meses.
- La adherencia al tratamiento no sea satisfactoria.
- Las condiciones socioeconmicas no son las ms adecuadas.
- Hay falta de compromiso de los padres con la patologa.

1. Manejo de la patologa respiratoria


Los pacientes con FQ presentan un deterioro lento, progresivo e irreversible de su funcin
pulmonar; en cada visita el mdico deber realizar un interrogatorio exhaustivo y la evaluacin
longitudinal con la realizacin de estudios mnimos, que le permitan detectar precozmente su
declinacin, evitarla si es posible y establecer su grado de afectacin.
Tabla 4. Clasificacin del grado de afectacin
Grado de
severidad

Clnica o puntaje de
Schwachman

Radiografa de trax
Puntaje de Brasfield

Oximetra
de pulso

Estudio funcional
pulmonar

Leve

75 64

25 20

> 94%

FVC > 80%


FEV1 > 70%

Moderado

63 30

19 10

90 93%

FVC 60 - 79%
FEV1 40 - 69%

Grave

< 29

<9

< 89 %

FVC < 59%


FEV1 < 39%

El seguimiento respiratorio debe apoyarse en el puntaje clnico de Schwachman, en las


pruebas de imagen con sus scores, estudios bacteriolgicos, de funcin pulmonar y anlisis
de gases sanguneos.17 (Ver Anexos)

24

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Por tratarse de una enfermedad con alta morbi-mortalidad y afectacin de varios rganos
y sistemas, la evaluacin clnica requiere de un equipo multidisciplinario, todos entrenados
en los aspectos especficos de la FQ.

A-Ib

Los puntajes clnicos permiten cuantificar la severidad de la enfermedad, con el fin de


establecer su pronstico, pero no son de utilidad para determinar el manejo del paciente. 8
Para ello, se cuenta con las escalas de puntaje clnico de Schwachman, y puntaje
radiolgico de Brasfield, que permiten establecer el grado de severidad. Cuando ambos
puntajes no establecen el mismo score, se debe considerar el ms grave.14
Si el score se establece como leve en el grado de severidad clnico del paciente y este
tiene insuficiencia pancretica, inmediatamente se catalogar como moderado; adems
los pacientes colonizados crnicamente con Pseudomonas aeruginosa deben ser
clasificados en un grado superior de severidad.18
La tomografa permite detectar tempranamente cambios en el parnquima pulmonar;
engrosamiento de las paredes bronquiales, tapones mucosos, bronquiectasias, bullas, reas
de fibrosis e infiltrados no observados en las radiografas. 18

A-Ia

En el seguimiento de los pacientes con FQ, las pruebas de funcin pulmonar reflejan el
estado y se correlacionan con la mortalidad en relacin a la enfermedad pulmonar. El
FEV1 es el ms fuerte predictor de la muerte en pacientes con FQ.1

A-Ia

La oximetra de pulso es un mtodo sensible y no invasivo, til en los controles clnicos


rutinarios; no obstante, para una adecuada evaluacin de la oxigenacin ventilacin es
necesaria la determinacin de gases en sangre, la cual es un procedimiento que debe
reservarse para aquellas situaciones en las que se valore la necesidad de adoptar nuevas
conductas teraputicas.18

A-IIa

Debe obtenerse un cultivo de esputo en cada visita de rutina y al inicio de una exacerbacin
respiratoria o cuando se sospeche de una.14
El esputo es la muestra de eleccin en los pacientes de ms de cinco aos que pueden
expectorar, en aquellos casos en que los pacientes no son productivos se recomienda la
inhalacin de soluciones hipertnicas con nebulizador ultrasnico, el hisopado farngeo
profundo, la aspiracin endolaringea y la broncoscopia son otras alternativas disponibles. 18
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad pulmonar en FQ son variables en su edad de
inicio, intensidad, forma de presentacin, por lo cual se deben realizar en forma peridica una
serie de procedimientos mnimos para la evaluacin del paciente; estos no son determinantes
y debern solicitarse de acuerdo a la necesidad y en forma individualizada. 18
El test de marcha est recomendado en FQ para el seguimiento y para la evaluacin pre
y post trasplante.18

IV-C

A. Tratamiento
El tratamiento de la patologa respiratoria se fundamenta bsicamente en prevenir o controlar
la progresin de la enfermedad para evitar o disminuir el dao pulmonar irreversible. Para
ello contamos con las siguientes estrategias:

25

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

-
-
-
-

Medidas de prevencin
Fisioterapia respiratoria
Tratamiento antibitico
Tratamiento para el aclaramiento mucociliar

Medidas de prevencin
Los pacientes con FQ son ms susceptibles a las infecciones que los nios normales de igual
edad; por ello, es importante considerar las siguientes medidas:
Administracin de todas las vacunas del Calendario Nacional de Inmunizaciones, incluyendo
las vacunas para el sarampin, la vacuna antineumoccica conjugada o polisacrida, A-Ia
varicela y antigripal. 14
La vacunacin anual contra el virus de la influenza, previa a la estacin invernal, se considera
parte del tratamiento de rutina y debe indicarse a todo el grupo familiar.
Los contaminantes ambientales son un actor de pronstico importante de la evolucin pulmonar.
IV-C
El tabaquismo materno aumenta la severidad y constituye un factor de mal pronstico.
Todo paciente nuevo que ingrese al centro de FQ debe ser tratado con las mximas medidas
A-Ia
de control de infeccin hasta conocer la bacteriologa de sus secreciones bronquiales.
Evitar la infeccin cruzada (salas de espera, en hospitalizaciones, etc.); se debe evitar las
visitas innecesarias al centro de FQ.
Se debe utilizar mascarilla durante la visita al centro de FQ.
Control ambiental, evitar la exposicin al humo del cigarrillo.
Educacin del paciente y su familia.

Terapia respiratoria
Las caractersticas del moco en la FQ condicionan a infecciones repetitivas, por lo cual se
han desarrollado algunas estrategias que facilitan la eliminacin de las secreciones:
La fisioterapia respiratoria tiene efectos inmediatos disminuyendo la obstruccin, favoreciendo
el acceso de medicamentos inhalatorios a la superficie de la mucosa bronquial y a largo plazo A-Ia
ayuda a reducir el dao tisular.
La terapia respiratoria debe ser iniciada inmediatamente despus del diagnstico y por
terapistas capacitados. Las tcnicas que se deben usar as como su frecuencia dependern
de la edad del paciente, del grado de afectacin pulmonar y de las condiciones que mejor se
adapten al paciente. 16
Terapia respiratoria convencional: drenajes bronquiales, percusin, vibracin torcica, tos
eficaz y respiracin forzada.
La terapia respiratoria debe ser dinmica, flexible y adaptable; se recomienda con una
frecuencia de dos a tres sesiones por da e incrementar su frecuencia en los perodos de
crisis o sobreinfeccin.14

26

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Los dispositivos de presin positiva han mostrado beneficios como complemento a la fisioterapia
III-B
respiratoria en aquellos pacientes con un compromiso respiratorio moderado severo.
Ciclo activo de la respiracin: combinan el control de la respiracin, la expansin torcica y la
tcnica de la espiracin forzada.
Drenaje autognico: control respiratorio, con el fin de alterar la frecuencia y la profundidad
de la ventilacin.
Dispositivos de presin positiva: son mecanismos con una vlvula unidireccional y una
resistencia espiratoria (15-30 cm de H2O). La presin positiva espiratoria es un instrumento A-Ia
porttil y bien tolerado.
Dispositivos de presin positiva espiratoria oscilatoria: son instrumentos que producen una
vibracin en la va area, ayudan a desprender el moco y facilitan su movimiento hacia la trquea.
Dispositivos elctricos de compresin torcica de alta frecuencia: chaleco vibrador, el cual se
aplica conectado a una bomba mecnica que genera un flujo de aire oscilatorio entre 5 Hz y 20 Hz.
Ventilador intrapulmonar percusivo: es un instrumento que combina la percusin torcica
interna de miniestallidos de aire a 200 300 ciclos por minuto a travs del efecto Venturi y la
penetracin de un aerosol continuo.
La actividad fsica facilita la eliminacin de secreciones en la va area y previene la aparicin
de osteoporosis 16
Para prescribir un programa de ejercicio, se debe valorar la capacidad funcional de cada
A-Ia
paciente mediante una prueba de esfuerzo.

Inhaloterapia
Su eficacia depende del depsito de los aerosoles en las vas areas, el cual est mediado por
mecanismos de impactacin, sedimentacin y difusin, que dependen del tamao y velocidad
de las partculas.19 Para la administracin ptima de los medicamentos utilizados en FQ, se
recomiendan los sistemas nebulizadores tipo jet reutilizables, con mecanismo de doble vlvula
(inspiratoria espiratoria) y resistente al sistema de autoclave, en conjunto con un compresor
nebulizador de alto flujo compatible con el sistema de nebulizacin, nunca los ultrasnicos.14
La duracin de la nebulizacin depende de la viscosidad del medicamento, la edad del paciente,
la tcnica de respiracin y el estado de la pipeta o ampolla nebulizadora; generalmente duran
20 a 30 minutos.
Se recomienda una pipeta o ampolla nebulizadora para cada medicamento, los pacientes
menores de tres aos utilizarn la pipeta o ampolla nebulizadora con mscara; a partir de esta
edad, debe utilizarse con boquilla y pinza nasal. 19
El paciente deber estar sentado y despierto; la tcnica adecuada consiste en respiracin activa,
profunda, lenta, controlada y diafragmtica, con una apnea de 2-3 segundos al final de la inspiracin.
La correcta ubicacin de la boquilla ser en la cavidad bucal, sobre la lengua, entre los dientes
y fijndola con los labios bien sellados a su alrededor.
La limpieza de la pipeta o ampolla nebulizadora es bsica para prevenir la contaminacin y se
recomienda hacerla despus de cada uso. Para ello se utilizar agua y detergente, se enjuagar
bien y se sumergir en una solucin de cido actico, o hervir el equipo por 10 minutos.

27

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

La limpieza externa del compresor nebulizador, se la realiza con paos limpios y se proceder
de acuerdo a las indicaciones del fabricante. Cuando no se utiliza el compresor nebulizador,
se debe cubrirlo con una pieza de tela de algodn (nunca con nailon), misma que deber ser
lavada con frecuencia. 14

Tratamiento antibitico
El tratamiento antibitico agresivo de la infeccin es clave en el aumento de la sobrevida.
La duracin del tratamiento endovenoso puede variar entre 10 y 21 das de antibiticos;20
las dosis de antibiticos que se emplean son ms altas de lo habitual, con el fin de lograr
concentraciones eficaces en las secreciones bronquiales, ya que los pacientes presentan
un mayor volumen de distribucin y un aclaramiento renal aumentado para muchos de los
antibiticos utilizados. 16
El inicio del tratamiento antibitico est justificado ante la presencia de una exacerbacin de
la enfermedad pulmonar. El objetivo del tratamiento es volver a la situacin basal clnica y
funcional que tena el paciente antes de la exacerbacin.
No existen criterios uniformes para definir la severidad de una exacerbacin, pero se
describen varios sntomas o signos cuya presencia en mayor o menor nmero pueden
graduar la intensidad de la misma y, por lo tanto, su tratamiento. A continuacin, se resume
los diferentes parmetros destinados a categorizar la intensidad de una exacerbacin.
Tabla 5. Categorizacin clnica de las exacerbaciones respiratorias
Parmetro de evaluacin

Exacerbacin
leve

Exacerbacin
moderada

Exacerbacin
severa

Cambios en la cantidad y calidad se las


secreciones bronquiales

Posible

Crepitaciones

No

Posible

Hemoptisis

No

No

Insuficiencia respiratoria aguda

No

No

Cambios radiolgicos (ocupamiento


alveolar, impactacin mucosa,
atelectasia)

No

VEF < 10% valor basal

No

Tratamiento

Oral

EV ambulatorio/
Hospitalizado

EV hospitalizado

Descartar ABPA

Descartar ABPA

Semiolgica pulmonar obstructiva

Recomendacin

28

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Manejo de las infecciones virales


En el caso de una infeccin viral sin sntomas respiratorios bajos o con sntomas leves, se
debe administrar antibiticos que cubran Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae
(amoxicilina/cido clavulnico, como alternativa, macrlidos). Si hay antecedentes de
infeccin por Pseudomonas aeruginosa se puede usar clorhidrato de ciprofloxacina por dos
semanas. Frente a infeccin por influenza iniciar en las primeras 48 horas Oseltamivir cada
12 horas por cinco das.18

Manejo de las infecciones bacterianas


Las exacerbaciones moderadas a severas y aquellas leves sin respuesta favorable en 48 horas a
los antibiticos orales requieren tratamiento endovenoso en aislamiento. Se recomienda recolectar
una muestra de esputo para estudio bacteriolgico antes de la administracin de los antibiticos.
El tratamiento antibitico de inicio depender de los antecedentes en cultivos previos.
De acuerdo con los patrones bacteriolgicos de la colonizacin o infeccin pulmonar por
Pseudomonas aeruginosa, se deben diferenciar los conceptos de colonizacin inicial con o
sin signos de infeccin, colonizacin espordica o intermitente y colonizacin crnica en fase
estable o en fase de exacerbacin.
Tabla 6. Definiciones para el manejo de las exacerbaciones respiratorias
Trmino utilizado

Definicin

Colonizacin
pulmonar

Presencia de Pseudomonas aeruginosa en el rbol bronquial, sin signos directos


(inflamacin, fiebre, etc.) o indirectos (respuesta antibitica especfica) de infeccin y
dao tisular.

Colonizacin
crnica por
Pseudomonas
aeruginosa

Presencia de Pseudomonas aeruginosa en el rbol bronquial, por al menos seis meses,


basados en al menos tres cultivos positivos con al menos un mes de intervalo entre ellos.
Sin signos directos o indirectos de infeccin y dao tisular, como se mencion anteriormente.

Presencia de bacterias en el rbol bronquial, con signos directos e indirectos de infeccin y


Infeccin pulmonar
dao tisular. La infeccin tambin puede ser diagnosticada sobre la base de una respuesta
por Pseudomonas
positiva de anticuerpos en al menos dos exmenes de pacientes que no expectoren y
aeruginosa
presenten cultivos bacterianos negativos.
Infeccin
pulmonar crnica
por Pseudomonas
aeruginosa

Presencia de Pseudomonas aeruginosa en el rbol bronquial por al menos seis meses,


basadas en al menos tres cultivos positivos con al menos un mes de intervalo entre ellos,
con signos directos o indirectos de infeccin y dao tisular. Como en el caso anterior, se
puede diagnosticar por dos exmenes con respuesta positiva de anticuerpos.

Terapia de
mantenimiento

Terapia antibitica prolongada, continua o intermitente, administrada an si los sntomas


clnicos son discretos y los signos de exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonar
estn ausentes.

Terapia antibitica Uso de antibiticos antes que la Pseudomonas aeruginosa haya sido detectada, de
profilctica
manera de prevenir la colonizacin y la infeccin.
Terapia antibitica El uso de antibiticos solo cuando los sntomas y signos de exacerbacin aguda
a demanda
pulmonar estn presentes.

29

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

En un paciente con cultivos previos negativos, se recomienda iniciar el tratamiento con


Cloxacilina + Amikacina + Ceftazidima hasta la llegada del cultivo. Si el cultivo es negativo, se
recomienda completar dos semanas con el tratamiento iniciado; sin embargo, si el cultivo es
positivo, el tratamiento debe adecuarse al microorganismo encontrado y su antibiograma. 18
Tabla 7. Recomendaciones antibiticas para agentes bacterianos habituales en FQ
Comentario

Tratamiento de eleccin

Tratamiento alternativo

Duracin

Ref.

Haemophilus
influenzae

TMP/SMX 160 / 800 mg


Oral c/12 h

Cefotaxima150 200
mg/kg/da EV c/6 h

2-3
semanas

14

Staphylococcus TMP/SMX 160 / 800 mg oral


aureus
c/12 h

Vancomicina (solo en
Staphylococcus aureus
meticilino resistente).
Linezolide (Solo en
Staphylococcus aureus
con sensibilidad
disminuida a
vancomicina.)

2-3
semanas

14

Clorhidrato de ciprofloxacina
30 mg/kg/da cada 12 horas
+ tobramicina inhalatoria,
300 mg/2 veces al da o
Colistimetato de sodio 1-2
mU/12 h inhalado

Tratamiento EV con dos


frmacos + Tobramicina
300 mg/12 h inhalado o
Colistimetato de sodio
1-2 mU/12 h inhalado

3
semanas

Continuar el antibitico
inhalado

Continuar el antibitico
inhalado

3-12
meses

Primer cultivo
positivo con
Pseudomonas
aeruginosa sin
clnica

Primer cultivo
positivo con
Pseudomonas
aeruginosa e
infeccin aguda

Infeccin bronquial
crnica con
Pseudomonas
aeruginosa (esputo
purulento)

30

Tratamiento EV con dos


frmacos + Tobramicina
300 mg/12 h inhalado o
Colistimetato de sodio 1-2
mU/12 h inhalado
Continuar el antibitico
inhalado
Tobramicina 300 mg/12 h
inhalado en ciclos alternos
de 28 das o Colistimetato
de sodio 1-2 mU/12 h
inhalado + un ciclo de 3-4
semanas de ciprofloxacina
oral cada 3-4 meses

3
semanas
Continuar el antibitico
inhalado

3-12
meses

Ceftazidima 1 g/ 12 h
inhalada
Aztreonam 1 g/12 h
inhalada
Imipenem 1 g/12 h
inhalada
Amikacina 250 mg/12 h
inhalada

Prolongar
tratamiento
de mantenimiento

21

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Exacerbacin
bronquial con
Pseudomonas
aeruginosa

Ceftazidima150 300 mg/


kg/da + Amikacina15 30
mg/kg/da

Tratamiento EV con dos


frmacos segn cultivo

2y3
semanas

17

El Haemophilus influenzae produce colonizacin crnica y deterioro significativo de la


funcin pulmonar. Es difcil de cultivar, se debe sospechar su presencia cuando a la
microscopia se observen diplococos Gram negativos.14

A-Ia

En un estudio multicntrico (Stutman y col) con Cefalexina administrada a 119 nios


durante cinco aos, se demostr una menor tasa de colonizacin con Staphylococcus
aureus; sin embargo, la tasa de colonizacin se increment de 13% en el grupo
control a 25% en el grupo tratado con Cefalexina.

B-Ib

No est indicado tratamiento profilctico para Staphylococcus aureus, ya que se ha


demostrado que aumentar la prevalencia de infeccin por Pseudomonas aeruginosa. 22

B-Ib

Los pacientes crnicamente infectados con Pseudomonas aeruginosa presentan ms


sntomas respiratorios, mayor deterioro clnico y de su funcin respiratoria, as como
mayor dao estructural en los estudios radiolgicos, con menor supervivencia.

III-B

En 2005, se public el primer consenso espaol sobre el tratamiento antibitico contra


la colonizacin por P. aeruginosa, donde quedan reflejadas las siguientes indicaciones:
Si se detecta la aparicin de Pseudomonas aeruginosa, tratamiento precoz y agresivo
con antibiticos inhalados y antibiticos por va oral o intravenosa.
Tratamiento de mantenimiento con antibiticos inhalados, con o sin antibiticos orales
o intravenosos.
Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares con antibiticos orales o intravenosos. 17

A-Ia

Los antibiticos nebulizados han demostrado reducir la tasa de deterioro pulmonar, la


frecuencia de hospitalizaciones, la necesidad de antibiticos endovenosos y la carga
bacteriana en las secreciones bronquiales.19
Se asume que la Pseudomonas aeruginosa est erradicada cuando en al menos
tres cultivos consecutivos en un perodo de seis meses no se vuelve a cultivar; si
pasado este perodo se presenta nuevamente, se debe repetir el tratamiento descrito
anteriormente.14
Todo paciente colonizado crnicamente por Pseudomonas aeruginosa debe ser
considerado para la terapia supresiva, la cual puede ser por va oral, nebulizada,
endovenosa o combinadas.

A-I a

Cuando se administra tobramicina inhalatoria en combinacin con ciprofloxacino


oral se alcanza un 80% de erradicacin en los pacientes recin infectados y una
disminucin considerable de las colonias bacterianas en los pacientes colonizados
crnicos.

III-B

Colistimetato de sodio nebulizado est indicada para el tratamiento de infecciones


pulmonares causadas por cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes o no a
tobramicina en pacientes con fibrosis qustica.23 La dosis depender de la gravedad y
tipo de infeccin, y de la edad, peso y funcin renal del paciente.24

A-I a

31

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

El tratamiento de mantenimiento tiene como objetivos prevenir la infeccin o


colonizacin crnica por Pseudomonas aeruginosa, disminuir el nmero y la gravedad
de las exacerbaciones pulmonares y enlentecer el crculo infeccin inflamacin que
conduce al dao pulmonar irreversible, y disminuir el desarrollo de resistencia a los
antibiticos.17
La administracin rutinaria y trimestral de antibiticos intravenosos es defendida por
mdicos daneses que informan menor descenso en la funcin pulmonar con dicha
terapia y mejora en la sobrevida de los pacientes. Sin embargo, un informe posterior
del mismo centro describi un aumento en la frecuencia de bacterias patgenas,
principalmente Pseudomonas aeruginosa, con resistencia a los antibiticos comunes.

C-Ib

La mayora de los estudios han demostrado la eficacia del antibitico nebulizado para
la terapia supresiva en el paciente clnicamente estable, colonizado crnicamente con
Pseudomonas aeruginosa y para tratar la colonizacin/infeccin o erradicar la primera
infeccin.

A-Ia

Preparaciones para uso intramuscular o endovenoso en casos particulares pueden


utilizarse en nebulizacin; su menor eficacia y mayores efectos secundarios como
ototoxicidad, broncoconstriccin e irritacin larngea limitan su uso. No existe suficiente
evidencia mdica que recomiende su prctica y uso habitual.25

A-Ia

Infecciones por microorganismos poco habituales


En los ltimos aos, varias especies Gram negativas nuevas, intrnsecamente resistentes,
como Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, etc.,
se han hecho ms comunes en los pacientes con FQ. Tampoco es raro encontrar Aspergillus,
Cndida albicans, y micobacterias atpicas. Todo ello podra deberse al incremento de la expectativa de vida, el uso frecuente de antibiticos y de medios ms selectivos que permiten el
aislamiento de nuevas especies bacterianas.
Tabla 8. Recomendaciones antibiticas para agentes bacterianos poco habituales en FQ
Bacteria

Tratamiento de eleccin

Tratamiento alternativo

Ref.

Burkholderia cepacia

Meropenem + TMP SMX o


clorhidrato de ciprofloxacino

Minociclina, cloranfenicol y
ceftazidima

17

Stenotrophomonas
maltophilia

Doxicilina o minociclina +
TMP SMX

Moxifloxacino y levofloxacino

12

Achromobacter xylosoxidans

Cloranfenicol, minociclina

Ciprofloxacina, moxifloxacino,
levofloxacino imipenem y
meropenem

12

32

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Burkholderia cepacia: en general se asocia a un mayor y rpido deterioro de la funcin


respiratoria, especialmente en adolescentes y adultos. Su incidencia es baja en
Latinoamrica, tal vez por la corta edad de los afectados. Una vez aislada, debera indicarse
tratamiento con antibiticos en aerosol o endovenosos, segn antibiograma. A menudo es
resistente a todos los antibiticos.17
Los estudios epidemiolgicos han tratado de asociar la presencia de patgenos como
Stenotrophomonas maltophilia y Achromobacter xylosoxidans con la morbimortalidad,
pero no han podido establecer su correlacin entre infeccin y pronstico; sin embargo, IV-C
su prevalencia es mayor en adultos con pobre funcin respiratoria y mayor nmero de
exacerbaciones pulmonares.
La colonizacin o infeccin por Cndida albicans se encuentra entre el 50% a 75% de los
pacientes con FQ y es considerado un comensal, por lo cual no requiere tratamiento.

B-IIa

Las micobacterias atpicas ms frecuentes en FQ son: Mycobacterium avium complex,


para su tratamiento se recomienda claritromicina, rifampicina, rifabutina, etambutol y
estreptomicina; para el tratamiento del Mycobacterium abscessus/fortuitum se recomienda
cefoxitina, amikacina y claritromicina; y para el Mycobacterium kansasii est indicado
isoniazida, rifampicina y etambutol.2

Tratamiento para el aclaramiento mucociliar


La enfermedad respiratoria en pacientes con FQ est caracterizada por obstruccin de las
vas respiratorias por acumulacin de secreciones purulentas, las propiedades viscoelsticas
anormales de las secreciones en estos pacientes atribuidas principalmente a dos
macromolculas: las glucoprotenas del moco y al cido desoxirribonucleico libre procedente
de la destruccin del ncleo de polimorfonucleares. Para facilitar su aclaramiento, se han
desarrollado algunos medicamentos que revisaremos a continuacin.
Broncodilatadores: el uso de 2 agonistas se basa en que aproximadamente el 50%60% de los pacientes con FQ tienen hiperreactividad bronquial. Los 2 tienen efecto
directo en la relajacin de la musculatura lisa y aumentan la frecuencia del barrido ciliar;
sin embargo, el aumento de la viscosidad del esputo puede disminuir este beneficio
potencial, lo que hace que la respuesta a 2 sea variable. Su uso est justificado en
B-IIb
pacientes con hiperreactividad bronquial, en las exacerbaciones respiratorias, previo a la
terapia respiratoria, el ejercicio16 y a libre demanda en aquellos pacientes que presentan
clnicamente sibilancias y que demuestran respuesta broncodilatadora significativa. Los
medicamentos ms usados son albutamol o la combinacin de salbutamol con bromuro
de ipratropio.
Mucolticos: la desoxirribonucleasa recombinante humana tipo I (rh DNasa/Dornasa alfa)
ha demostrado aportar una mejora de la funcin pulmonar y disminucin del nmero
de exacerbaciones, mejorando tambin la calidad de vida, ello debido a que disminuye
la viscoelasticidad del esputo al desnaturalizar el ADN procedente de los neutrfilos.10
Aunque su eficacia inmediata ha sido demostrada en los pacientes con afectacin
pulmonar leve - moderada, sus efectos a largo plazo sobre la funcin pulmonar o sobre
los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada y severa son ms heterogneos. Est
indicado en todos los pacientes con FQ.26

A-Ia

33

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

La dosis que debe emplearse de rh DNasa/Dornasa alfa es de 2,5 mg sin diluir una vez
al da todos los das; sin embargo, pacientes mayores de 21 aos o con una FVC > 85%
pueden beneficiarse de dos administraciones diarias,27 previas a la nebulizacin o a dos
inhalaciones del 2 agonista y posteriores a una sesin de fisioterapia; debe transcurrir al
menos media hora entre su administracin y la de antibiticos inhalados.27

B-IIa

Restauradores del lquido de la superficie epitelial: el uso soluciones salinas de alta


osmolaridad 3,5% y 7% (hipertnicas) sugiere que puede restaurar los niveles del lquido
periciliar y mejorar la expectoracin de secreciones respiratorias.3
El suero salino hipertnico inhalado aumenta el aclaramiento mucociliar y mejora
la funcin pulmonar en forma transitoria, pero no sostenida. La dosis que debe ser
administrada es de 4 mL dos veces al da; sin embargo, por su efecto irritante, pueden
incrementar la hiperreactividad bronquial, por lo cual se recomienda la administracin de
broncodilatadores antes de su uso.28

A-Ia

La administracin de soluciones hipertnicas es una estrategia teraputica que puede


mejorar el clearence mucociliar y el FEV1; sin embargo, sus efectos clnicos y funcionales
no se equiparan con la administracin de rh DNasa. En la gran mayora de los enfermos,
no tiene efectos adversos o estos son menores.

A-Ib

La secuencia recomendada para el tratamiento inhalatorio segn el Consenso Europeo es:19


- Broncodilatador (salbutamol + bromuro de ipratropio nebulizado o presurizado)
- Terapia respiratoria
- Mucolticos (rh DNasa y/o solucin hipertnica)
- Tiempo de espera 30 minutos a una hora antes de continuar con la siguiente nebulizacin
- Antibitico nebulizado (tobramicina inhalatoria o colistimetato sdico)
- Corticoide inhalado u otra medicacin indicada
Antiinflamatorios: los corticoides orales: estn indicados en la reagudizacin infecciosa
que, a pesar de estar recibiendo tratamiento antibitico apropiado, persiste con
obstruccin bronquial; en estos casos, se sugiere iniciar prednisona 1- 2 mg/kg/da con un
tope mximo de 40 mg/d durante 5-7 das.16

B-Ia

Corticoides inhalatorios: Estn indicados en los pacientes que demuestren hiperreactividad


bronquial, tanto desde el punto de vista clnico cuanto de laboratorio.
Azitromicina: ha demostrado disminuir la tasa de exacerbaciones infecciosas y mejorar la
funcin pulmonar en un promedio de 5,6% del FEV1 en adultos y fundamentalmente en
nios.3

IV-C

Se recomienda iniciar azitromicina en pacientes que tengan o hayan tenido infeccin por
Pseudomonas aeruginosa, tres veces por semana, una vez al da, en las siguientes dosis:
Pacientes con un peso < 25 kg: 10 mg/kg/da; pacientes con peso entre 25-40 kg: 250 mg/
da y en pacientes con un peso > 40 kg: 500 mg/da.

B-Ia

34

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

B. Complicaciones
La incidencia de complicaciones en FQ se ha incrementado en la medida que se ha mejorado
la expectativa de vida, aunque muchas pueden aparecer a temprana edad y puedan
considerarse como parte de la evolucin natural de la enfermedad.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Estas complicaciones pueden resumirse en:


Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA)
Neumotrax
Hemoptisis
Sinusitis
Atelectasias
Bulas
Bronquiectasias
Cor pulmonale
Infeccin por micobacterias atpicas

a) Atelectasias: la atelectasia lobar o segmentaria se presenta entre un 5% - 10% de los


pacientes, especialmente adultos. Se produce por tapones de secreciones espesas o como
complicacin de una aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA).10 Ocasionalmente pueden
requerir broncoscopia con lavado y aspiracin.
Se recomienda instaurar un tratamiento agresivo de fisioterapia respiratoria, broncodilatadores y
antibiticos. La rh DNasa/Dornasa alfa inhalada o instilada directamente mediante broncoscopia
est indicada en los casos en que las atelectasias no se resuelven con el tratamiento habitual.
Se han obtenido buenos resultados con las instilaciones de rh DNasa a travs del
fibrobroncoscopio, en un estudio realizado por Slattery et al. utilizaron 2,5 mg de rh DNasa
disueltos en 10 mL de suero fisiolgico en tres nios con FQ de 8, 10 y 12 aos, respectivamente,
que presentaban atelectasia lobar que no responda al tratamiento convencional (incluyendo rh
DNasa en nebulizacin). Tras instilar rh DNasa a travs del fibrobroncoscopio, se logr aspirar
una gran cantidad de material mucopurulento resolvindose el problema en los tres casos.2

b) Hemoptisis: pueden ser de gravedad y recurrencia variable, desde esputos


ocasionalmente manchados de sangre hasta la expectoracin de una gran cantidad de
sangre o de forma repetitiva en cuanta moderada. Cuando el sangrado supera los 250 cc en
24 horas hablamos de hemoptisis masiva. Este sangrado puede poner en peligro la vida del
paciente, asocindose a una mortalidad del 50% - 85%. Su incidencia aumenta con la edad
aproximadamente del 16% - 20% en los pacientes mayores de 18 aos.29
El tratamiento de las hemoptisis masivas debe ser de entrada conservador, cediendo la
mayora de los casos de forma espontnea con el reposo y la instauracin de un tratamiento
adecuado para asegurar una oxigenacin correcta y corregir los factores desencadenantes,
generalmente infecciosos.

35

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Hospitalizar al paciente y mantenerlo monitoreado y en observacin.


Reposo en decbito supino con cabecera elevada a 30 grados; cuando es posible determinar
el sitio del sangrado, se recomienda colocar al paciente en decbito lateral con el sitio
sangrante hacia abajo.
Suspender drogas potencialmente hemorrgicas o irritantes de la va area (aspirina,
antibiticos nebulizados, rh DNasa, etc.).
Suspender la fisioterapia respiratoria.
Indicar oxigenoterapia por cnula nasal o mascarilla segn necesidad.
Administrar vitamina K por va IM (0,5 mg/kg dosis mxima 10 mg) en espera de exmenes y
cido tranexmico 30-50 mg/kg/da, fraccionados cada 6-8 horas, por va IV.
Realizar controles de hematocrito, hemoglobina y tiempo de coagulacin (TP, TTP).
Est indicada la transfusin sangunea en caso de hemoptisis masiva con signos de
inestabilidad hemodinmica.
Si la hemorragia persiste, en un paciente hemodinmicamente estable, se debe realizar
broncoscopia, con el fin de ubicar el sitio de sangrado, y de programar angiografa selectiva
con embolizacin o eventualmente ciruga.
La eficacia de la embolizacin para controlar el sangrado es del 75% en el primer intento, y
aumenta en los siguientes. Esta tcnica no est exenta de riesgos, pudiendo provocar serias
A-Ib
complicaciones e incluso la muerte. Se pueden realizar hasta tres intentos en un mismo
episodio, antes de recurrir a la ciruga y el trasplante.29

c) Neumotrax: su incidencia aumenta con la edad y en funcin directa a gravedad de la


afectacin pulmonar, llegando a padecer algn episodio hasta en el 20% de los pacientes en
edad adulta. Suele ser secundario a la rotura de bullas o blebs subpleurales.29
Requiere siempre ingreso hospitalario para su control y tratamiento.
La actitud que se debe tener est en funcin del grado del neumotrax y recurrencia de los
episodios. Cuando el neumotrax es laminar, de pequeo tamao y no representa repercusin
respiratoria evidente, se mantendr al paciente en observacin con reposo, oxigenoterapia por
24 horas y control radiolgico evolutivo. Si al control el neumotrax se mantiene igual o ha
disminuido, el paciente puede continuar el reposo y observacin en su domicilio.
Si el neumotrax inicialmente es superior al 20% del volumen del trax afectado o compromete la
funcin respiratoria, hay que colocar tubo de drenaje durante cinco a siete das y un mximo de 15.
En caso de persistencia o recidiva, es preciso resecar las bullas por toracotoma o toracoscopia
si es posible.
La pleurodesis mecnica extensa o la instilacin de sustancias esclerosantes debera evitarse
para disminuir los riesgos en una futura ciruga del trasplante pulmonar.16
En los nios, cuando no se consigue retirar el drenaje en dos semanas, se debe plantear la
indicacin quirrgica por el riesgo de infeccin pleural (empiema). En adultos, generalmente
con peor situacin funcional y mayor riesgo quirrgico, se tiende a ser ms conservador,
B-Ia
esperando hasta cuatro semanas. Tambin se debe plantear la ciruga en aquellos pacientes
que ya han tenido en el mismo lado ms de dos episodios previos de neumotrax que
precisaron drenaje.29

36

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

d) Aspergilosis bronco pulmonar alrgica (ABPA): es una reaccin de hipersensibilidad


al Aspergillus fumigatus; en los pacientes con FQ, se manifiesta principalmente en nios
mayores y adultos con un rango de 6% 25%. La prevalencia aumenta en pacientes mayores
de seis aos de edad, especialmente adolescentes, con funcin pulmonar disminuida e
infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa. Cuando se presenta en pacientes de
menor edad, generalmente est asociada con la colonizacin por Burkholderia cepacia,
Stenotrophomonas maltophilia y Cndida albicans.2

Criterios diagnsticos:
-
-
-
-
-
-

IgE total >1000 UI (alto valor diagnstico)


Alza de los niveles >4v el basal que caen con el uso de corticoides
Test cutneo o IgE especfica (+) a Aspergillus fumigatus (Alto valor diagnstico)
Anticuerpos IgG positivos a Aspergillus
TAC con bronquiectasia central
Si la IgE anual es >500 UI se debe solicitar IgE especfica

Corticoides sistmicos: constituye el tratamiento principal, se indica prednisona 2 mg/kg/da


(mximo 40 mg diarios) por dos semanas, luego 1 mg/kg/da por dos semanas. Reevaluar
la respuesta con IgE srica y Rx Trax. Luego se recomienda pasar la prednisona a das
B-Ia
alternos por 4 6 meses. La reduccin de la dosis depender de la respuesta clnica y la
serolgica (IgE total). Puede haber recadas entre el segundo y tercer ao necesitando dosis
altas por perodos ms largos de tiempo.2
Tratamiento antifngico: es complementario al tratamiento con corticoides. Los antifngicos
recomendados para el tratamiento de ABPA son: itraconazole: la dosis indicada en pacientes
menores de 12 aos es de 5 mg/kg/da, en pacientes mayores de 12 aos se recomienda
una dosis mxima de 400 mg y 200 mg/da, esto mientras dure el tratamiento con corticoides; B-Ib
el voriconazol es una buena alternativa al itraconazole. La anfotericina B nebulizada se usa
en casos difciles, su dosis 5-10 mg dos veces al da despus de fisioterapia y previamente
usar 2 agonista. Con estos medicamentos, se recomienda vigilar funcin renal y heptica.2

e) Insuficiencia respiratoria: es un signo de enfermedad pulmonar avanzada, los pacientes


con FQ desarrollan fallo respiratorio hipoxmico, lo que conduce a una hipertensin pulmonar
y a un cor pulmonale. Al mismo tiempo, la obstruccin de la va area disminuye la capacidad
vital, el volumen tidal y la ventilacin alveolar, con un progresivo aumento del CO2 y fallo
respiratorio hipercpnico.
El tratamiento inmediato de la insuficiencia respiratoria consiste en fisioterapia respiratoria
agresiva, incluyendo tcnicas de presin positiva intermitente, antibiticos apropiados
orales, endovenosos o inhalados, drogas antiinflamatorias, incluyendo los esteroides y
broncodilatadores, oxgeno suplementario, diurticos, suplementos de potasio y drogas
cardiotnicas si es necesario.

37

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

En los casos de hipercapnia severa, se puede administrar aminofilina o 2 adrenrgicos


endovenosos, pudindose tambin instaurar ventilacin mecnica por va endotraqueal A-Ia
o nasal.
La FQ est caracterizada por un dficit de ventilacin-perfusin-difusin, producindose
A-Ia
una enfermedad hipercapnica crnica, llegando as a un estado final de la enfermedad.
Los factores predictivos de mortalidad son: FEV1 y la PaO 2, pero si los pacientes
A-Ia
presentan adems una PaCO 2 alta, la mortalidad es del 50% - 60% a los dos aos.

C. Oxigenoterapia y ventilacin mecnica no invasiva


Cuando la enfermedad est muy avanzada o en las exacerbaciones respiratorias graves,
el paciente sufre taquipnea con respiracin superficial, como mecanismo compensador
de la sobrecarga de los msculos respiratorios para vencer las importantes resistencias
pulmonares. A pesar de ello, se produce una hipoventilacin alveolar progresiva que
conduce a hipoxemia y finalmente tambin a hipercapnia.
La oxigenoterapia crnica domiciliaria compensa la hipoxemia, pero no corrige la
hipercapnia, incluso puede empeorarla si se incrementa rpidamente el aporte de
oxgeno, en cuyo caso el paciente sufre signos y sntomas de hipercapnia severa. Cuando
el paciente est hipoxmico solo durante el sueo, se puede indicar oxigenoterapia
nocturna para mantener una Sat.pO2 normal, siempre y cuando no retenga CO2.9
La oxigenoterapia domiciliaria se la puede suministrar mediante un concentrador de O2 u
oxgeno lquido, con un flujo de13 l/min en la cnula nasal, as proporcionamos el aporte
necesario de O2 para corregir la hipoxemia sin generar hipercapnia. Es conveniente
realizar durante una noche un registro con oximetra y capnografa para ajustar el
tratamiento. Si el paciente tiene hipoxia o disnea diurna, se debe indicar oxigenoterapia
continua (o tantas horas como sea capaz de tolerar) para evitar o retrasar la situacin
de cor pulmonale.17
La oxigenoterapia ha demostrado mejorar la sobrevida y calidad de vida, as como prevenir
B-Ib
o postergar el desarrollo de cor pulmonar crnico y reducir la resistencia vascular pulmonar.
-

38

Indicaciones para la oxigenoterapia ambulatoria, los valores hacen referencia a nivel del mar.
PaO2 menor a 60 mm Hg o saturacin de oxgeno menor a 90% respirando aire ambiente
en nios mayores y adultos.
En lactantes, con saturacin menor a 92%.
Hipertensin pulmonar de cualquier grado y cor pulmonale.
Saturacin de oxgeno menor a 88% durante el ejercicio (no es un criterio absoluto).
Saturacin de oxgeno menor a 88% durante el 10% del tiempo total del sueo.

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Indicaciones para la ventilacin mecnica no invasiva domiciliaria


Pacientes con FQ de moderada a severa, que requieren oxgeno nocturno, su indicacin
combinada mejora el intercambio gaseoso durante el sueo en mayor grado que la
oxigenoterapia exclusiva.
Pacientes en espera de trasplante de pulmn como VMNI nocturna.
Complementario en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a
exacerbaciones infecciosas.
En pacientes con tos pobre y debilidad muscular, tiene un rol complementario en la
terapia respiratoria.

D. Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar es el tratamiento ms agresivo indicado en la etapa terminal de la FQ,
considerando que el 80% de la causa de muerte en esta poblacin es la falla respiratoria. La
FQ es la tercera indicacin para trasplante pulmonar y representa el 29% de los trasplantes
bipulmonares y el 15% de los 1.000 trasplantes de pulmn que se hacen anualmente en
Estados Unidos.17
La FQ es la indicacin ms frecuente de trasplante pulmonar en nios; representa, en el
registro internacional, el 55% de los trasplantes en el grupo de edad entre 6 y 11 aos y el
69% en los nios entre 12 y 17 aos. Hay evidencia firme de que el trasplante pulmonar
aumenta la supervivencia de los nios afectos de FQ con enfermedad pulmonar grave.30
La indicacin primaria de trasplante se hace cuando el paciente tiene una enfermedad
terminal con una expectativa de vida no mayor de 18-24 meses y se han agotado todas las
otras opciones teraputicas. El objetivo secundario es mejorar la calidad de vida.
En nuestro pas, no se realiza; sin embargo, debe ser considerado un procedimiento de
excepcin que debe ser evaluado en cada caso por un equipo multidisciplinario. Se puede
considerar en pacientes en condicin estable y con FEV1 inferior a 30%. Sin duda, esta es una
de las decisiones ms complicadas a la que se enfrentan los equipos de trasplante: valorar el
momento adecuado para incluir a un paciente con FQ en lista de espera para trasplante.
Sin embargo, y en consideracin de que la progresin de la enfermedad es muy variable
y, por ello, en la prctica, la decisin para indicar un trasplante pulmonar considera las
siguientes variables:

Paciente con FEV1 30% del predicho acompaado de:


-
-
-
-

Deterioro progresivo de la funcin pulmonar


Aumento del nmero de hospitalizaciones
Hemoptisis masiva
Neumotrax recurrente

39

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

-
-
-
-
-
-

Desnutricin progresiva
Cada rpida del FEV1
Hipoxemia: PaO2 55 mm Hg
Hipercapnia: PaCO2 50 mm Hg
Pronstico de sobrevida estimada es del 50% a dos aos
Interconsulta ms precoz en mujeres que tienen peor pronstico

La evaluacin pretrasplante requiere que el paciente sea admitido en el hospital, donde


se le realizarn una serie de interconsultas con el equipo multidisciplinario. Esto permite
realizar una adecuada calificacin y seleccin de candidatos para este procedimiento, ello
debido a las dificultades para la obtencin de donantes adecuados, lo cual limita el nmero
de trasplantes realizados. Por esto es importante realizar la seleccin del candidato idneo.
Sobre la base de esta experiencia, se han establecido las siguientes contraindicaciones para
la realizacin de este procedimiento.

Contraindicaciones absolutas
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-
-
-
-
-

Infecciones: VIH, hepatitis B o C, tuberculosis


Disfuncin orgnica mayor
Enfermedad cardiovascular severa
Enfermedad heptica: hepatitis infecciosa C
Insuficiencia renal: clearence creatinina 50 ml/min.
Compromiso de otros rganos mayores
Disfuncin familiar (no cumplimiento de tratamiento)
Infeccin pulmonar con Burkholderia cepacia genomovar III

Contraindicaciones relativas
-
-
-
-
-
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-
-
-
-

Colonizacin con Stenotrophomonas maltophilia


Osteoporosis sintomtica
Artropata relacionada a FQ
Infeccin por hongos o micobacterias atpicas
Cifoescoliosis severa
Uso de altas dosis de corticoides
Desnutricin u obesidad
Ventilacin mecnica
Problemas psicosociales
Drogadiccin

Tras el trasplante pulmonar se produce una mejora importante en la calidad de vida de los
pacientes trasplantados. En Espaa, las cifras de supervivencia al trasplante peditrico estn
entre el 62% y el 70% a los 5 aos y el 62% a los 8 aos.

40

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Complicaciones postrasplante
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-
-
-
-
-
-
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-
-
-

Bronquiolitis obliterante (causa principal)


Rechazo agudo
Infeccin: viral, bacteriana, hongos y protozoos
Toxicidad por inmunosupresores
Nefrotoxicidad
Hipertensin
Hirsutismo
Hiperplasia gingival
Diabetes
Hiperlipidemia
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante
Convulsiones

El paciente y la familia deben estar enterados de las implicaciones del trasplante; se debe
enfatizar que este es un procedimiento de rescate, que permite mejorar la calidad de vida del
paciente, pero no es la cura definitiva. Hasta que no se consiga una cura para los pacientes
de FQ, el trasplante pulmonar es una opcin teraputica efectiva.

2. Manejo de la patologa digestiva


El estado nutricional en los pacientes con FQ incide directamente en la mortalidad, la
morbilidad y en el deterioro de la funcin pulmonar.
Es necesario tener en cuenta que no existen razones para aceptar el dficit nutricional como
parte de la enfermedad, pues est demostrado que los genotipos para FQ no codifican para
bajo peso, retraso puberal o falla de crecimiento.31 Sin embargo, existen diferentes factores
que favorecen la desnutricin en estos pacientes y que se resumen en la tabla a continuacin,
an en presencia de una adecuada suplementacin de enzimas pancreticas. 32
Tabla 9. Mecanismos de desnutricin en pacientes portadores de fibrosis qustica
Mecanismos
Ingesta

Requerimientos

Causas

Anorexia (enfermedad crnica, reagudizaciones, medicamentos)


Disfagia (reflujo gastroesofgico, esofagitis, sonda nasogstrica)
Dificultad respiratoria
Rechazo, aversin, trastorno de la conducta alimentaria
Aporte insuficiente
Infeccin, inflamacin, estrs
Mayor trabajo respiratorio
Aumento del gasto energtico en reposo

41

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Prdidas

Prdidas fecales, esteatorrea


Vmitos (reflujo gastroesofgico, tos)
Expectoracin (protenas)
Renales (glucosuria, proteinuria)

Utilizacin

Hipoxemia crnica
Metabolismo anaerbico, acidosis

A. Clasificacin del grado de afectacin


La anamnesis nutricional detallada permite identificar precozmente el grado de afeccin y
de compromiso digestivo en diferentes etapas de la evolucin de la enfermedad; por ello, es
particularmente importante que se la realice cada tres meses durante los dos primeros aos
de establecido el diagnstico, y luego una vez al ao independiente de los otros controles.32
Tabla 10. Grado de afectacin nutricional
Estado
nutricional

Talla

P/E
0 2 aos

P/T
0 2 aos

IMC
2 20 aos

Indicacin

Adecuado

normal

90 %

> 90 %

> 25 Pc

Controles de
rutina

En riesgo

< al potencial
gentico

90 %

90 85 %

10 25 Pc

Evaluacin

Sin ganancia o
prdida de peso
Desnutricin

< 5 Pc

< 90 %

Suplementacin
diettica
< 85 %

< 10 Pc

Rehabilitacin
nutricional

Durante la evaluacin clnica nutricional se calcularn los ndices antropomtricos y se


analizarn en forma integrada en los pacientes menores de 1 ao de edad el ndice Peso/
Edad (P/E) por su mayor sensibilidad para detectar desnutricin. El ndice Talla/Edad (T/E)
se afecta si esta tiene mayor tiempo de evolucin y debe valorarse en relacin a la carga
gentica de estatura parental. Los ndices de proporcionalidad del peso para la talla son el
ndice Peso/Talla (P/T= [peso actual/peso ideal] x 100) para nios de hasta 6 aos y el ndice
de masa corporal (IMC= [peso/ talla2]) en los mayores. La evidencia indica que el IMC es un
marcador sensible y de mayor correlacin con la evolucin de la funcin pulmonar en los
pacientes con FQ mayores de 2 aos.32
Dentro de la evaluacin, se recomienda realizar los siguientes estudios:
- Hemograma, funcin heptica (transaminasas, gamma-glutamil transpeptidasa,
fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica, bilirrubinas), glucemia en ayunas, curva
de tolerancia oral a la glucosa, creatinina, colesterol, triglicridos, protenas totales,
albmina, prealbmina, calcio, fosfato, prueba de protrombina.

42

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

- Pruebas para valorar la absorcin intestinal: esteatocrio en heces, coeficiente de


absorcin de grasas (van de Kammer), elastasa fecal o Sudan III modificado
- Determinacin del nivel plasmtico de vitaminas, especialmente de retinol (vitamina A),
tocoferol (vitamina E) y vitamina D.
- Estudios de imagen: ecografa abdominal, gamma grama heptico, densitometra sea
> 12 aos y cada tres aos.

B. Tratamiento
La deteccin del dficit nutricional es clnica; los exmenes de laboratorio suelen afectarse
tardamente, requiriendo un mayor control en los perodos de mayor riesgo nutricional, que
son durante los primeros 12 meses despus de hecho el diagnstico de FQ o el primer
ao de vida en lactantes diagnosticados por tamizaje neonatal, en el perodo peri-pubertad
(9 a 16 aos en mujeres y 12 a 18 aos en hombres), los cuales se caracterizan por un
rpido crecimiento, alta demanda energtica y menor adherencia al tratamiento, as como
durante las exacerbaciones y/o sobreinfecciones, en las que aumentan los requerimientos y
la prdida a la vez que disminuye la ingesta.
Pare ello, las estrategias de tratamiento son:
-
-
-
-

Medidas de prevencin
Suplementacin enzimtica
Suplementacin nutricional
Intervencin nutricional

Medidas de prevencin
La educacin a la familia y los pacientes favorece una mejor adherencia al tratamiento y
debe realizarse desde el momento del diagnstico, destacando la importancia del estado
nutricional en el pronstico de la enfermedad. Tambin debe existir anticipacin a las posibles
intervenciones que se realizarn en el curso de la enfermedad, en forma clara, cercana y
positiva. A continuacin, las recomendaciones generales segn el grupo etreo.

43

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Tabla 11. Recomendaciones nutricionales en el paciente con FQ por etapa


Etapa

Recin nacido.
Es necesario el
amamantamiento
frecuente,
habitualmente se
debe fortificar la
lactancia para evitar
la hipoproteinemia.

Lactante 6 a 12
meses.
A los 6 meses
de edad se debe
considerar agregar
sal a la dieta e
incrementar el
aporte calrico. Se
requiere fortificar la
alimentacin; para
ello es necesario
incrementar su valor
calrico y/o proteico.

44

Dieta

Suplementacin

Frmula de
inicio: debe ser
acompaada de
enzimas pancreticas
de reemplazo (EPR),
en dosis semejantes
a las recomendadas
para el caso de
la leche materna.
Se debe intentar
conseguir una
densidad calrica de
1 Kcal/ml.

Se recomienda la
administracin de
cloruro sdico: 2
4 mmol/Kg/da,
hierro 7 mg/da a
partir del cuarto
mes. Si fuera
necesario, es
posible aumentar
Frmula hidrolizada: la densidad
est indicada cuando energtica
proteica
existe malnutricin.
utilizando,
Tiene menor
oligopptidos,
riesgo de causar
dextrinomaltosa,
hipoproteinemia,
triglicridos de
debido a que tiene
parte de su contenido cadena media
(aceite MCT),
graso en forma
dextrinomaltosa
de triglicridos de
cadena media. Deben MCT.
ser acompaadas
de EPR; la dosis
es semejante a la
recomendada para la
frmula de inicio.
Se debe mantener
150% del aporte
recomendado para
macronutrientes. Si el
nio toma hidrolizado
de protenas de leche
de vaca y la ganancia
ponderal es buena,
se puede realizar
la reintroduccin de
protenas enteras con
frmula de inicio.

Si la ingesta
proteica no es
adecuada, se
puede realizar el
cambio a frmula
de seguimiento.
La densidad
proteica de estas
frmulas es
mayor.

Vitaminas

Vitamina K
3 gotas 12
veces/semana.
Vitamina E:
25-100 mg/da.
Multivitamnico:
24 gotas/da.

Vitamina K 3
gotas 1 2
veces/semana.
Vitamina E: 50
-100 mg/da
Multivitamnico:
24 gotas /da

Monitoreo

Nivel de
protenas,
electrolitos
y ganancia
ponderal.

Nivel de
protenas,
electrolitos
y ganancia
ponderal

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Nios 2 a 6 aos.
En esta edad
es importante
establecer cuatro
comidas fijas, con
adicin de una o
dos colaciones
si es necesario,
recordando que toda
alimentacin debe
ser precedida por
la dosis indicada de
ERP.

Se recomienda hacer
recetas utilizando
alimentos de la dieta
(leche, yogur, helado,
etc.) o bien utilizar
frmulas fortificadas
1 Kcal/ml. En caso
necesario, es posible
utilizar frmulas
hipercalricas
infantiles.

Se deben
adicionar alimentos
hipercalricos
ricos en sal,
preferentemente
elaborados
(empanadas,
pudines) y alimentos
de procedencia
animal siempre
acompaados
Nios de 6 a 12
de alimentos de
aos.
procedencia vegetal.
Se deben establecer
Se puede fortificar
horarios de comida,
los guisos y comidas
y prestar atencin
con aceites vegetales
a la influencia del
(maz, canola,
medio ambiente y
maravilla, soya) o
la televisin en los
marinos (Ricos en
hbitos alimentarios.
AG Omega 3), con
porciones controladas
de alimentos ricos en
lpidos, con fuentes
proteicas naturales
(crneos, lcteos)
y carbohidratos de
preferencia complejos
(almidones,
cereales).

Curva
ponderal,
Vitamina K 5
nivel de
Durante el
gotas 1 2
electrolitos
segundo ao
veces/semana. en sangre
se puede
Vitamina E:
sobre todo
suplementar de
100-400 mg/da en verano.
modo semejante
Multivitamnico: Vigilar la
al del primer ao.
24 gotas/da.
ingesta
calrica
y hbitos
dietticos.

Se pueden usar
suplementos
nutricionales
diseados
para pacientes
adultos. En caso
de afectacin
respiratoria, se
debe aumentar
la densidad
energtica de los
alimentos

Vitamina K 5
gotas 1 2
veces/semana,
Vitamina E:
100-400 mg/
da (segn
niveles).
Multivitamnico:
24 gotas/da
un comprimido
al da.

Ingesta
calrica,
hbitos
dietticos,
curva
ponderal.

45

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Diettica: los
consejos deben
ser dirigidos a los
pacientes. Se debe
aumentar los aportes
energticos proteicos
Adolescentes y
sin aumentar el
adultos
volumen de la
Se debe prestar
ingesta.
especial atencin
Para lograrlo se
al riesgo de
puede enriquecer los
desarrollar diabetes alimentos usando
y enfermedad
cremas, salsas en
heptica. El objetivo carnes, pescados y/o
es lograr un aporte
aadiendo aceite a
del 150% del aporte vegetales, patatas
diario recomendado etc.; los frutos
secos son alimentos
(RDA) y procurar
que el paciente sea con alta densidad
calrica.
capaz de realizar
un autocontrol de la Ensear a elegir
ingesta de nutrientes los snacks: en
ocasiones, pueden
suponer un 35% de
la ingesta energtica:
pizzas, empanadas.
Asegurar los aportes
lcteos.

Ingesta
calrica,
Se recomiendan
hbitos
Vitamina K 5
los hiperproteicos
dietticos,
gotas 1 2
e hipercalricos.
curva
veces/semana.
En caso de
ponderal,
Vitamina E:
intolerancia
tolerancia
100-400
a hidratos
metablica a
mg/da (segn
de carbono,
los hidratos
niveles).
se elegir
de carbono,
Multivitamnico,
una frmula
frecuencia
2 tabletas da.
adecuada.
de las

exacerbaciones

respiratorias
agudas

Los estimulantes del apetito no estn recomendados, pues no existe suficiente evidencia que
recomiende su utilidad; con respecto a anablicos, se ha postulado que el uso del acetato
de megestrol puede mejorar el apetito, el peso y la masa corporal; sin embargo, posee
importantes efectos colaterales; su uso no est an consensuado y no se recomienda como
parte del tratamiento de rutina.
La dieta debe ser absolutamente libre, salvo situaciones de restricciones especficas por mal
B-Ib
manejo de la absorcin (intolerancia a la lactosa) o patologas asociadas (diabetes).
Cuando la intervencin nutricional sobre la composicin de la dieta y los hbitos no mejoran
la evolucin, se indicarn suplementos calricos comerciales. Se ha demostrado su
B-Ia
efectividad en perodos de inapetencia, pero se debe tomar en cuenta que son suplementos
de la dieta y no reemplazos de las comidas.
El uso de hormona del crecimiento podra tener aplicacin en un grupo seleccionado de
nios con FQ logrando una mejora pondoestatural, del apetito y de la sntesis proteica, su
uso por ahora an est restringido.33

46

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Suplementacin enzimtica
Entre el 85% a 90% de los pacientes con FQ cursan con insuficiencia pancretica exocrina, lo
que justifica la prescripcin de multienzimas de alta concentracin o enzimas pancreticas de
reemplazo (EPR), desde el momento del diagnstico. Las EPR facilitan la digestin y absorcin de
los alimentos, principalmente de grasas, protenas y azcares [2 a] (B).19
Las EPR se presentan como cpsulas con esfrulas gastro-protegidas que resisten la acidez
gstrica, deben tomarse al inicio de las comidas. A los nios muy pequeos, se les puede abrir las
cpsulas y mezclarlas en una bebida o un alimento cido (zumo de manzana). Las EPR nunca se
deben masticar, moler o ser administradas con lcteos.1
La dosis recomendada se calcula sobre la base del peso y, como referencia, se toma en cuenta la
concentracin de lipasa expresada en UI: 14
- Lactantes: se recomienda de 2.000 a 4.000 UI de lipasa por cada 120 ml de leche artificial o
materna (450 900 UI lipasa por gramo de grasa ingerido).
- Nios menores de 4 aos: se indica 1.000 UI de lipasa/kg peso/ comidas principales y 500 UI
de lipasa/Kg/colacin.
- Nios mayores de 4 aos y adultos: la dosis es de 1.500 UI de lipasa/Kg peso/comida principal
y 500 UI de lipasa /Kg peso/colacin.
Estas dosis son a ttulo informativo, a veces son insuficientes y se pueden incrementar nicamente
bajo el consejo del mdico. Se recomienda no sobrepasar las 6.000 UI de lipasa/Kg peso/comida,
pues dosis altas han sido asociadas a colonopata fibrosante y estenosis colnica.12
En pacientes que requieren altas dosis de EPR, debe considerarse la posibilidad de hiperacidez
gstrica; en estos casos, el uso de medicamentos que disminuyen la acidez gstrica (bicarbonato,
anti-H2) est indicado.32 A continuacin se resumen las posibles causas de una respuesta
inadecuada al tratamiento con EPR:
Tabla 12. Factores que condicionan una inadecuada respuesta al tratamiento con EPR
Factores dietticos

- Pobre ajuste de la dosis de EPR sobre comidas ricas en grasas


- Ingesta de comidas rpidas ricas en grasas con inadecuada toma de EPR
- Ingesta excesiva de jugos
- Tiempo de alimentacin mayor de 45 minutos

47

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Pobre adherencia al tratamiento

- Dificultades en la administracin, especialmente en lactantes


- Factores psicosociales, especialmente en la etapa escolar
- Bajo apoyo de los maestros
- Negacin al tratamiento durante la adolescencia
- La necesidad de no mostrarse diferente a sus amigos
- Deseo de perder peso
Presencia de patologas gastrointestinales asociadas

- Hiperacidez gstrica
- Reflujo gastroesofgico
- Malabsorcin de lactosa
- Parasitosis, especialmente giardiasis
- Sndrome de intestino corto
- Enfermedad celiaca
- Enfermedades inflamatorias intestinales
- Sobredesarrollo bacteriano
- Enfermedad biliar

Suplementacin nutricional.
El primer aspecto que se debe considerar entonces, como en todo plan nutricional, es
el aporte de energa. Se aconseja superar aproximadamente en un 20% a 50% de las
recomendaciones nutricionales de individuos sanos de igual edad. En consecuencia, la
suplementacin nutricional, se planifica de acuerdo a las consideraciones, en cuanto a aporte
energtico y de nutrientes que se detallan a continuacin.
Los macronutrientes

Protenas: deben aportar entre 15% - 20% del valor calrico total. Es importante asegurarse de
que las protenas aportadas sean de alto valor biolgico. Tradicionalmente, se recomendaba
una alimentacin rica en protenas para hacer frente a las prdidas excesivas, debido a que
no es frecuente la mala absorcin proteica.
Hidratos de Carbono: aportan el 45% 48% del valor calrico total. Como en todo plan
de alimentacin saludable, se da preferencia de los hidratos complejos y fibra, evitando el
consumo de azcares simples. En los casos de insuficiencia respiratoria avanzada, su exceso
puede empeorar la situacin al aumentar la produccin de anhdrido carbnico, por lo que
puede ser necesaria su limitacin; en estos casos, se incrementar la ingesta de protenas.

48

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Grasas: su aporte corresponde al 35% - 40%, de las cuales hasta un 10% corresponden a grasas
saturadas y menos del 10% a grasas poli insaturadas y el resto a grasas monoinsaturadas.
La adherencia al consumo de un porcentaje mayor de alimentos conteniendo cidos grasos
esenciales (omega 3 y omega 6) es mejor que aumentar el volumen de las porciones. La
adicin de triglicridos de cadena media que no precisan del concurso de las secreciones
biliares ni pancreticas para su absorcin, es un arma teraputica til para aumentar el aporte
graso de la dieta aunque debera reservarse para los casos en que exista intestino corto,
colestasis o esteatorrea grave de difcil control con fermentos; el inicio de su administracin
ha de hacerse de forma cuidadosa, empezando por 1 cc/kg/da y pudiendo aumentarse hasta
4 cc/kg. Permite enriquecer tanto las frmulas como la alimentacin complementaria. Debe
usarse siempre en crudo. Numerosas frmulas especiales estn adicionadas con triglicridos
de cadena media (MCT).33
Los micronutrientes

Vitaminas: las carencias vitamnicas son frecuentes en la FQ a consecuencia del arrastre


de las mismas por esteatorrea o por su ingesta reducida debido a la anorexia, condicin
siempre presente en los pacientes. Las vitaminas hidrosolubles se absorben bien cuando
el estado nutricional es adecuado. El aporte de vitamina C puede resultar beneficioso como
antiinflamatorio.
En los pacientes con insuficiencia pancretica es obligatoria la administracin de vitaminas
liposolubles (A, D, E, K), en general en forma de preparados multivitamnicos porque la
absorcin de las mismas es mayor de esta forma que por separado.
Cloruro de sodio: es el in ms importante en el lquido extracelular. Si bien la mayora de los
pacientes con FQ tienen una apetencia particular por la misma, es conveniente desestimarla,
ya que si el paciente desarrolla enfermedad heptica, renal o cardiovascular, necesitar
dieta hiposdica y le ser muy difcil de implementar. No obstante, en los meses de verano
o en aquellos pacientes que realizan deportes, en que la sudoracin aumenta en forma
considerable, debe tenerse presente la posible necesidad de adicionar un extra por el riesgo
de presentar hiponatremia y alcalosis metablica por la prdida de sal. Los requerimientos
normales de sodio son 2-4 mEq/kg/da.
Zinc: puede estar disminuido por la mala la absorcin de grasas, por lo que debe considerarse
su suplementacin, dada su importancia en el crecimiento, en la respuesta inmune y en otras
muchas funciones corporales, como por ejemplo en el metabolismo de la vitamina A. La falta
de niveles adecuados de zinc tambin se asocia a anorexia y pobre ganancia de peso. Existe
consenso entre los expertos sobre la importancia de suplementar con zinc a los pacientes
FQ. En la Conferencia Norteamericana de Fibrosis Qustica de 2006, la dosis propuesta fue
de 1 mg/kg/da en nios hasta un mximo de 15 mg/da, pudiendo llegar en adultos de 15 a 25
mg/da.34 De todas formas, es oportuno recordar las fuentes naturales de este oligoelemento:
carnes, pescados, frutos secos, semillas, lcteos.34

49

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Hierro: es un micronutriente de prevalencia variable en pacientes con FQ. Su dficit se


relaciona con causas multifactoriales, as como a procesos propios de una enfermedad
crnica, o por baja ingesta de productos que lo contienen tales como carnes rojas, carnes
blancas, vsceras, espinaca, lentejas, lcteos y harinas fortificadas, o debido a prdidas
crnicas e infecciones recurrentes. La colonizacin por Pseudomonas aeruginosa es un
factor importante que condiciona el dficit de hierro, debido a que lo consume de forma
preferencial.35
Calcio: los adolescentes y adultos con FQ tienen una alta prevalencia de trastornos de la
osificacin que se manifiestan con fracturas espontneas, de causa multifactorial (malnutricin,
dficit de vitamina D o K, inflamacin crnica, insuficiencia pancretica, menor absorcin de
calcio dietario, mayor prdida asociada a sales biliares en esteatorrea, glucocorticoides en
forma crnica e inactividad). Las recomendaciones de calcio en nios es de 1200 - 1300 mg
por da y en adultos de 300 500 mg/da.
Magnesio: los tratamientos prolongados con aminoglucsidos disminuyen su absorcin, por
lo que se recomienda su suplementacin en estos pacientes. La recomendacin no est
consensuada y solo se acepta si su dficit est confirmado. Su administracin debe ser
alejada de las EPR y de las comidas, pues interfieren con su absorcin.
Taurina: es un aminocido esencial, es decir que, en condiciones normales, su ausencia no
produce alteraciones a corto plazo. Se ha descrito que, en pacientes de FQ, el tratamiento
con taurina provoc un aumento de la absorcin biliar de las grasas; el mecanismo por
el cual acta se basa en el hecho de que en los pacientes de FQ predominan los cidos
biliares glicoconjugados sobre los tauroconjugados, los glicoconjugados precipitan con mayor
facilidad en un medio duodenal cido, al estar disminuido el bicarbonato. La adicin de taurina
mejorara el cociente tauro/glicoconjugados, al aumentar los tauroconjugados, insolubles en
medio cido, se incrementa la concentracin micelar y secundariamente la solubilidad, lo que
conlleva a una mejor absorcin de las grasas.12
Los suplementos calricos: son frecuentemente usados para mejorar la ingesta calrica diaria,
con el fin de favorecer el crecimiento ponderal, se debe tener en cuenta que los pacientes con
FQ presentan un alto riesgo de desarrollar dficits de cidos grasos esenciales (AGE), por
lo cual debe garantizarse su suplementacin generalmente a travs de frmulas fortificadas,
jugos u otras fuentes energticas.
Todo paciente con insuficiencia pancretica requiere de suplementos con vitaminas
A-Ia
liposolubles.
No existen datos que avalen efectos especficos en la absorcin y del metabolismo de
minerales en los pacientes con FQ, pero se ha documentado que existe una interrelacin con III-C
las alteraciones nutricionales y con el deterioro pulmonar progresivo.
La deficiencia de AGE est caracterizada por niveles bajos de cido linoleico (LA) y cido
docosahexaenoico (DHA); la deficiencia no es solo secundaria a malabsorcin, sino que
B-Ia
se ha planteado una alteracin en el metabolismo de los cidos grasos; esto debe ser
34
considerado en pacientes con mala evolucin nutricional.

50

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Intervencin nutricional
Los objetivos de la intervencin nutricional son conseguir un estado nutricional ptimo que
se refleje en un crecimiento normal en todas las edades, mejorar o mantener la funcin
pulmonar, disminuir el proceso infeccioso crnico y el control de la inflamacin, estimulando
la respuesta inmune y reforzando la masa muscular.
Tabla 13. Tipos de intervencin nutricional en pacientes con fibrosis qustica
Categora

Indicaciones

Ref.

Educacin nutricional, consejo


diettico, enzimas pancreticas
en insuficiencia pancretica (IP),
suplementacin vitamnica (IP)

14

Gua anticipatoria

Pacientes en riesgo de
desbalance energtico que Monitoreo de ingesta diettica,
mantienen ndice P/T >90% apoyo
en
comportamiento
(IP severa, infeccin pulmonar alimentario
frecuente, crecimiento rpido)

14

Intervencin de
apoyo

Pacientes con disminucin de la


Todas las anteriores y suplementos
velocidad de crecimiento o ndice
calricos
P/T entre 85% y 90%

14

Rehabilitacin
nutricional

Pacientes con ndice


persistentemente <85%.

Todas las anteriores ms


alimentacin enteral va SNG o
gastrostoma

14

Todas las anteriores ms


Pacientes con ndice P/T<75% o
alimentacin enteral continua o
deterioro nutricional progresivo.
nutricin parenteral total

14

Manejo habitual

Asistencia
nutricional paliativa

Grupo afectado

Todos los pacientes con FQ

P/T

La intervencin nutricional se establecer de acuerdo a las condiciones individuales de cada


paciente, sus hbitos alimentarios y comorbilidades asociadas. El control peridico de peso y
talla sern indicadores que permitirn establecer al paciente dentro de una categora, misma
que determina las pautas para el tipo de intervencin que requiere. 14

Rehabilitacin nutricional
est destinada a pacientes en riesgo que no responden adecuadamente a la suplementacin
y que presentan signos de malnutricin; dentro de su estrategia est la nutricin enteral
intermitente por sonda nasogstrica o por gastrostoma.

51

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Nutricin enteral: esta medida debe ser compartida por todo el equipo mdico y la familia. Para
obtener resultados es necesario que se realice por tiempos prolongados. Entre los beneficios
de la nutricin enteral estn la mejora la composicin e imagen corporal, el aumento del tono
y fuerza muscular, la disminucin de las exacerbaciones pulmonares y el desarrollo de los
caracteres sexuales.
Antes de iniciarse la nutricin enteral, se debe realizar una valoracin de tolerancia a la
glucosa. Su administracin puede ser fraccionada o a dbito continuo.
La administracin de ERP se realizar cada 3 4 horas durante una infusin continua, en caso
de ser nocturna: 75% al inicio de la infusin y el 25% durante la ltima parte de la noche.31
La sonda nasogstrica est recomendada en pacientes menores de dos aos y por perodos
cortos (menos de tres meses). Se debe asegurar una correcta colocacin, cambiar el
esparadrapo diariamente, evitar escoriaciones de la piel de la nariz y cambiar el punto de
fijacin.
Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) est indicada en pacientes mayores de
dos aos, quienes requieren una intervencin por un perodo superior a los tres meses.
Generalmente se sugiere utilizar gastrostomas realizadas por va endoscpica percutnea
y con posterior colocacin de un botn para alimentacin enteral. Se debe mantener la zona
limpia y seca, mover la cruceta y la sonda, no es aconsejable poner vendajes. El lavado
exterior se lo puede realizar durante la ducha habitual, e internamente se debe limpiar la
sonda introduciendo agua tibia despus de las tomas.14

Asistencia nutricional paliativa


Est indicada en pacientes con deterioro nutricional progresivo que no han respondido
adecuadamente a las intervenciones nutricionales previas; dentro de su estrategia est la
nutricin enteral continua por gastrostoma o la nutricin parenteral total.
Gastrostoma: En un 5%-10% de los pacientes con FQ se requiere realizar gastrostoma,
con el fin de garantizar un aporte continuo de nutrientes; para ello, existen dos tcnicas: la
quirrgica, que puede ser transitoria o definitiva, asociada o no a ciruga antirreflujo, y la
endoscpica.34
La gastrostoma quirrgica es tcnicamente simple, pero requiere de una incisin en la pared
abdominal bajo anestesia general. Dado que la mayora de los candidatos son malnutridos y
con mltiples problemas mdicos, el riesgo y complicaciones son mayores.
La gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) ha probado ser un mtodo seguro, rpido
y popular, con menor morbimortalidad que la quirrgica, y constituye actualmente el mtodo
ms utilizado, aunque la insercin de GEP es simple, se puede asociar a complicaciones leves
y graves, de modo que la seleccin de los pacientes y el cumplimiento de los requisitos son
fundamentales para su instalacin segura.
Nutricin parenteral: constituye un mtodo eficaz para mejorar el estado nutricional en
pacientes desnutridos con FQ, pero, por ser un mtodo invasivo no exento de complicaciones,
su uso se limita a situaciones clnicas especficas en las cuales no pueda usarse la va enteral
o esta sea insuficiente y en general por perodos cortos: cirugas, trasplante de pulmn o
hgado, sndrome de intestino corto. 18

52

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

C. Complicaciones
Los pacientes con FQ pueden desarrollar una gran variedad de complicaciones digestivas y
pancreticas que contribuyen significativamente a la morbimortalidad de la enfermedad y que
quedan resumidas en la siguiente tabla.
Tabla 14. Tipos de complicaciones gastrointestinales
Pancreticas

Insuficiencia pancretica
Pancreatitis
Nutricionales

Fallo del crecimiento


Malnutricin / Kwashiorkor
Edemas generalizados y anemia (lactantes)
Deficiencia de macronutrientes
Esfagicas

RGE
Esofagitis
Vrices esofgicas
Intestinales

leo meconial
Sndrome de obstruccin intestinal distal
Estreimiento
Prolapso rectal
Colonopata fibrosante
Hepatobiliares
Extrahepticas

Microvescula
Dilatacin vesicular
Colelitiasis
Estenosis del conducto biliar comn
Colangiocarcinoma
Colangitis esclerosante

Intrahepticas

Colestasis neonatal
Esteatosis
Cirrosis biliar focal, multifocal

a) Pancreatitis: se presenta en un 15% en pacientes con suficiencia pancretica. Los


enfermos con FQ pueden presentar episodios de pancreatitis aguda; en algunos casos
estos episodios han sido la primera manifestacin de la enfermedad, dado que suelen ocurrir
en pacientes suficientes pancreticos y sin afectacin respiratoria. Recientemente se ha
encontrado que un gran porcentaje de pacientes con pancreatitis crnica idioptica tienen
mutaciones en el CFTR.
El tratamiento consiste en hospitalizacin y observacin, analgesia, reposo intestinal y
mantener una nutricin adecuada hasta la resolucin del proceso, con dieta pobre en grasa

53

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

por va enteral o parenteral antes de pasar a su alimentacin, hidratacin endovenosa, sonda


nasoyeyunal y anticidos de ser necesarios.
b) Reflujo gastroesofgico (RGE): la prevalencia de reflujo gastroesofgico en pacientes
con FQ es alta, alcanzando al 25% - 30% de los mismos. En la patogenia del RGE en pacientes
con enfermedad pulmonar crnica se han implicado distintos factores: aumento de la presin
intraabdominal por la tos crnica, retraso del vaciamiento gstrico, uso de frmacos que
disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior y la adopcin de determinadas posturas
durante la fisioterapia respiratoria. Hay que pensar siempre en la existencia del mismo ante
la exacerbacin inexplicable de sntomas respiratorios o la aparicin de broncoespasmo. El
RGE, cuando predominan los sntomas digestivos, puede contribuir a la malnutricin por la
disminucin de la ingesta y los vmitos.
La prueba ms sensible es la pH-metra intraesofgica de 24 horas. Para la valoracin de
una posible esofagitis, se requiere endoscopia con toma de biopsia esofgica. El tratamiento
consiste en la administracin de antagonistas H2 (ranitidina: 4- 6 mg/kg) o inhibidores
de la bomba de protones (IBP) (omeprazol: 1 mg/kg/d). El tratamiento quirrgico est
desaconsejado, debido a la alta incidencia de fracaso por la persistencia de tos crnica y a
las posibles complicaciones respiratorias de la ciruga en estos pacientes.12
c) leo meconial: puede ocurrir en el perodo fetal con perforacin e incluso peritonitis
meconial intratero, que se manifiesta al nacimiento con la presencia de calcificaciones
peritoneales; de hecho, esta es, junto con una leve y poco frecuente ictericia colestsica,
la nica manifestacin de la enfermedad a esta edad. La obstruccin se produce como
consecuencia de un meconio anormalmente espeso (10% - 20% de los nios con FQ). El
90% de los pacientes con leo meconial corresponden a insuficientes pancreticos, pero
existe un 10% con suficiencia pancretica y otras alteraciones como estenosis ductal
y aplasia pancretica parcial. La obstruccin de la luz del intestino delgado puede verse
complicada por vlvulo, atresia, perforacin y peritonitis. Clnicamente cursa con afectacin
del estado general, distensin abdominal y vmitos biliosos, y requiere tratamiento quirrgico,
con realizacin de ileostoma, aunque algunos casos se pueden resolver con instilacin de
N-acetilcisteina en enema.12
d) Sndrome de obstruccin intestinal distal (SOID): el sndrome de obstruccin intestinal
distal fue descrito por primera vez por Jensen en 1961 como equivalente a leo meconial, para
describir la obstruccin intestinal por contenido fecal impactado que ocurre en los pacientes
con FQ despus del perodo neonatal. El cuadro clnico cursa con dolor abdominal, masa
fecal palpable y obstruccin intestinal parcial o completa por impactacin de material fecal
en leo terminal o ciego. Se produce en pacientes que reciben dosis insuficientes de enzimas
pancreticas, pero tambin puede precipitarse por cambios bruscos en la dosificacin de
enzimas.

54

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Rara vez ocurre en suficientes pancreticos. La incidencia aumenta con la edad, desde
un 2% en menores de cinco aos hasta un 30% en pacientes de 30 aos. Clnicamente,
cursa con dolor en fosa ilaca derecha que se exacerba con la ingesta; puede palparse una
masa dura e irregular en esa zona, con distensin abdominal y peristaltismo visible cuando
se produce un cuadro obstructivo completo. El diagnstico es clnico y radiolgico (Rx de
abdomen simple, ecografa abdominal y trnsito de intestino delgado). 14
El tratamiento en el cuadro de obstruccin completa consiste en hospitalizacin, prevenir o
manejar la deshidratacin, administrar soluciones evacuantes de polietilenglicol en forma
antergrada con va oral o por sonda nasogstrica, la dosis es de 20 a 40 ml/kg. de peso/
hora, sin sobrepasar 1L por hora, un tratamiento efectivo puede llegar a prolongarse por cuatro
a seis horas y el objetivo final estar determinado por la evacuacin de las deposiciones,
resolucin de los sntomas y desaparicin de la masa palpable. Para evitar nuevos episodios
es necesario un buen control de la esteatorrea, adecuada hidratacin y el aporte de fibra en
las dietas.12
e) Estreimiento: se asocia con SOID, ocurre habitualmente en pacientes mayores; el
tratamiento consiste en ajustar convenientemente la dosificacin enzimtica, aporte suficiente
de fibra y laxantes suaves por va oral y/o enemas.
f) Prolapso rectal: su incidencia en lactantes puede llegar al 20%, los factores predisponentes
son malabsorcin, desnutricin y constipacin. Esta patologa generalmente es reversible, su
correccin quirrgica es excepcional, y debe ser tomada en cuenta cuando se acompaa de
hemorragia digestiva baja.14
g) Invaginacin: se da en el 1% de los pacientes con FQ, con una edad media de presentacin
de nueve aos. La presentacin puede ser aguda o crnica, lo que dificulta la diferenciacin
con el SOID. Cursa con dolor abdominal, masa abdominal palpable y vmitos. Solo una
cuarta parte de los pacientes presentan sangrado rectal. Puede llegar a ser fatal si no se trata
precozmente. El enema con contraste hidrosoluble puede ser diagnstico y teraputico; si no
se reduce por este medio, hay que recurrir a la ciruga.
h) Apendicitis: se presenta en un 5% de pacientes. La obstruccin del apndice por
impactacin de moco puede dar lugar a absceso apendicular y perforacin del mismo. El
tratamiento, como en cualquier apendicitis, es quirrgico.
i) Colonopata fibrosante: al parecer est relacionado con megadosis de enzimas
pancreticas con cubierta entrica. Se ha descrito que puede comenzar como una diarrea con
hematoquecia de difcil control, pero que evoluciona con engrosamiento de la pared del colon
hacia estenosis colnica. El estudio histopatolgico revela fibrosis de mucosa y submucosa y
criptitis focal. La aparicin de esta patologa ha obligado a retirar la presentacin de enzimas
pancreticas con altas dosis de lipasa y a recomendar que la dosis de esta no sea superior a
6.000 UI lipasa por kilogramo de peso corporal.12

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Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

j) Compromiso hepatobiliar: se estima entre 17% a 25% de los pacientes y las formas de
presentacin son variadas. La mejora de las expectativas de vida ha llevado a la aparicin
de nuevas complicaciones, ms graves. Actualmente, la segunda causa de muerte tras la
enfermedad pulmonar es la heptica. La evaluacin es clnica y de laboratorio, apoyada en
las imgenes necesarias que el caso amerite. No obstante, debe agregarse la necesidad en
algunos casos de practicar biopsia. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes incluyen:
esteatosis heptica, colestasis neonatal, cirrosis nodular focal, cirrosis multilobular y
complicaciones del tracto biliar.
Colestasis neonatal: se ha reportado en menos del 2% de los pacientes con FQ y la mitad
de ellos presentan leo meconial.
Cirrosis biliar: es la lesin heptica ms grave que puede evolucionar de una focal
a una cirrosis biliar multilobular. Esta patologa es el resultado del bloqueo de pequeos
dctulos biliares por secreciones anormales. Este bloqueo conduce a una colestasis
crnica, inflamacin, proliferacin de los dctulos biliares y fibrosis. La fibrosis se cree que
es secundaria a la activacin de las clulas estrelladas por citocinas proinflamatorias. La
prevalencia exacta de la fibrosis focal en los pacientes con FQ se desconoce, porque es una
entidad que clnicamente puede cursar de forma silente.
El cido ursodeoxiclico (AUDC), en aquellos pacientes que presentan enfermedad heptica
(histolisis, colestasis) utilizado en dosis de 15 a 20 mg/kg/da, ha demostrado una disminucin
de la ASAT, ALAT y GGT despus de tres a 12 meses. El AUDC aumenta el flujo biliar a nivel
del canalculo y dctulo biliar y tambin protege contra cidos biliares txicos. Aunque la
utilizacin de este cido es una mejora bioqumica, no existe evidencia de que disminuya la
fibrosis, baje la presin portal o prolongue la vida.12
Hipertensin portal: se ha encontrado en el 0,1% de nios entre dos y cinco aos, en el 1,7%
de pacientes entre 18-24 aos y en el 1,4% de pacientes mayores de 45 aos. En general,
su tratamiento no difiere de otras etiologas. En el caso del sangrado por vrices esofgicas,
debe preferirse la ligadura endoscpica. El uso de bloqueadores como profilaxis secundaria
al sangrado por vrices es controvertido por la posibilidad de producir broncoespasmo. En
pacientes con altas tasas de resangrado y/o presencia de hiperesplenismo severo asociado,
debe considerarse la posibilidad de un shunt portosistmico como tratamiento de esta
complicacin (Ministerio de Salud - Chile, 2007).18
El desarrollo de hipertensin portal en pacientes con FQ generalmente se acompaa de un
declive de la funcin pulmonar causada por la ascitis, shunts pulmonares y elevada presin
en cavidades derechas del corazn. Antes del desarrollo de un severo dao pulmonar y
heptico, estos pacientes deben ser remitidos a un centro de trasplante especializado.12

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Trasplante heptico: debe considerase esta opcin en pacientes con cirrosis descompensada
y previa inmunizacin para hepatitis A y B. En el adolescente, debe prevenirse la ingesta de
alcohol para no acelerar el dao heptico, as como el uso de drogas hepatotxicas.

3. Manejo de otras manifestaciones clnicas


El descubrimiento de nuevas tcnicas diagnsticas y el desarrollo de la ciencia han permitido
mejorar sustancialmente la expectativa de vida de los pacientes con FQ. Esto indudablemente
ha mejorado la calidad de vida de los pacientes, pero tambin ha dado lugar al aparecimiento
de patologas asociadas a la enfermedad, las que revisaremos a continuacin.

A. Alteraciones endocrinolgicas relacionadas a fibrosis qustica


Diversas son las alteraciones endocrinolgicas que han sido reportadas en los pacientes con
FQ, siendo la ms importante la diabetes mellitus.

Diabetes asociada a fibrosis qustica (DRFQ)


La diabetes relacionada con la FQ (DRFQ) tiene una prevalencia de 50% a 75 %, en pacientes
mayores de 18 aos de edad, con leve predominio en el sexo femenino. Los pacientes con
FQ presentan un deterioro progresivo del pncreas conforme disminuye el nmero de clulas
beta; suelen cursar con sntomas de hiperglucemia (no es frecuente la cetoacidosis), por lo
que se cataloga como una diabetes especfica, cuyo principal mecanismo es la insulinopenia.
La DRFQ se presenta en los fenotipos graves, la progresin de la enfermedad induce
cambios microvasculares en la retina y rin. 14

Criterios diagnsticos
El diagnstico temprano de esta patologa asociada se lo hace a travs de la prueba de
tolerancia a la glucosa PTOG, misma que se realiza mediante la administracin oral de 1,75g/
kg de glucosa con un mximo de 75 g, midiendo glucemia basal de ayuno y a los 120 minutos.
Est indicado en todos los pacientes a partir de los 10 aos; en aquellos que iniciaron
desarrollo puberal, en los que presentan deterioro de funcin pulmonar y/o del estado
nutricional, falla de crecimiento y detencin de pubertad, independiente de la edad. Debe
realizarse anualmente y no es sustituible por la determinacin de glucemia en ayunas ni
por Hb glicosilada A1c, ello debido a que 35% de los pacientes con DRFQ tienen glucemia
de ayuno normal y 5,7% una HbA1c normal al diagnstico por PTGO. 18 La PTGO permite
establecer cuatro tipos de alteraciones en el metabolismo de la glucosa.

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Tabla 15. Tipos de alteraciones en el metabolismo de la glucosa


Tipo de alteracin

Glucemia en ayunas

Glucemia a las 2 h

Tolerancia normal a la glucosa

110 mg%

140 mg%

Intolerancia a la glucosa en ayunas

< 126 mg%

141-199 mg%

Diabetes sin hiperglucemia

< 126 mg%

200 mg%

Diabetes con hiperglucemia en ayunas

126 mg%

200 mg%

En los pacientes con glucemia de ayuno alterada, debe repetirse la PTOG cada seis meses
para detectar precozmente la intolerancia a la glucosa y tratarla; los pacientes con intolerancia
a la glucosa y DRFQ deben ser referidos al especialista, endocrinlogo y/o diabetlogo, para
su tratamiento.
Los criterios diagnsticos de DRFQ son los mismos que se utilizan para la poblacin general;
de acuerdo a los criterios de la American Diabetes Association (ADA):


Sntomas clsicos + glucemia > 200 mg% (independiente del tiempo de ayuno)
Dos glucemias de ayuno > 126 mg%
Glucemia > 200 mg% a los 120 min, en PTOG (Prueba de tolerancia a la glucosa oral)

Pautas de tratamiento
Los principios de las terapias de insulina y nutricin en la DRFQ difieren de aquellos usados
en la diabetes mellitus tipo 1 y 2; por lo tanto, el manejo ptimo de esta patologa se realiza
con un equipo multidisciplinario junto a un diabetlogo y/o endocrinlogo. En ocasiones, la
DRFQ puede ser intermitente y requerir tratamientos episdicos con insulina durante las
exacerbaciones infecciosas.36
Los pacientes con DRFQ, a diferencia de otras formas de diabetes mellitus, no tienen
restriccin de hidratos de carbono, ni se restringe el horario de las comidas, pero debe
considerarse el esquema insulnico utilizado para cubrir los horarios de accin mxima.36
En trminos generales, el manejo nutricional es similar al de otros pacientes con FQ sin
DRFQ; la dieta es hipercalrica con un aporte de 100% a 150% RDA, y que le permita
mantener un peso normal. Los edulcorantes no son necesarios y, si se utilizan, debe
sustituirse el valor calrico del azcar con azcares complejos o lpidos. 36
Los beneficios del uso de insulina en pacientes con DRFQ se deben fundamentalmente a
su efecto anablico y a la mejora en el control metablico. Solo en pacientes con DRFQ
obesos con fenotipos que determinan enfermedad leve, sin insuficiencia pancretica y
antecedentes familiares de diabetes tipo 2, se plantea insulinorresistencia y el posible uso
de hipoglucemiantes orales.36

58

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Los esquemas insulnicos que se deben utilizar incluyen insulinas para cubrir los
requerimientos bsales (NPH regular) y los bolos preprandiales (cristalina) para cubrir la
ingesta. En nios no utilizamos insulinas lentas ni mezclas, por el riesgo de hipoglucemias
y poca flexibilidad, respectivamente.36
En las primeras etapas del desarrollo de la DRFQ, lo ms frecuente son hiperglucemias
posprandiales (intolerancia a glucosa); puede utilizarse bolos preprandiales de insulinas
rpidas o ultrarrpidas; posteriormente cuando se establece la DRFQ es necesario agregar
insulinas basales una a tres dosis segn requerimientos y tipo de insulina utilizada.36
El manejo de la DRFQ debe contemplar educacin al paciente en el conteo de hidratos
de carbono para administracin de bolos, autocontrol con determinaciones de glucemias
capilares (tres a cinco diarias) y exmenes de laboratorio peridicos. 36
El tratamiento insulnico debe estar en manos de especialistas, endocrinlogos y/o
diabetlogos.
Por las caractersticas de alimentacin en la FQ, el esquema ideal es con un anlogo
de accin prolongada ms refuerzos preprandiales con anlogos de accin ultrarrpida,
que pueden administrarse tanto al iniciar la comida cuanto al terminarla, pudiendo requerir
refuerzos segn la ingesta real. Este esquema permite mayor flexibilidad en los horarios y
el nmero de comidas y tiene menor riesgo de hipoglucemias.36
Los hipoglucemiantes orales en general no se usan en nios. En adolescentes con fenotipos
leves u obesos con insulinorresistencia pueden utilizarse, pero siempre deben considerarse
sus contraindicaciones especficas: para metformina insuficiencia, respiratoria (riesgo de
acidosis lctica) y molestias digestivas asociadas (empeora la ingesta); sulfonilureas
disminuiran funcionamiento de protena reguladora transmembrana y tendra mayor riesgo
de hipoglucemia. 36
El diagnstico de diabetes en el paciente con FQ implica una mayor falla nutricional, peor
funcin respiratoria y mayor riesgo de muerte.

A-Ia

El manejo estndar del paciente con DRFQ es con insulina e individualizada para cada
paciente conforme a su estilo de vida, hbitos dietticos y actividad fsica.

A-Ia

Existe poca informacin en cuanto al uso de hipoglucemiantes orales en la DRFQ, por lo


cual, sumado a los efectos colaterales reportados, no son recomendados para el tratamiento
de los pacientes con FQ.

III-C

B. Enfermedad osteoarticular asociada a fibrosis qustica


Los pacientes con FQ pueden presentar compromiso del sistema musculoesqueltico
y vasculitis cutnea, mismas que son consideradas complicaciones de la enfermedad
y pueden conducir a grados variables de discapacidad funcional. Su etiopatogenia
es poco clara y parece estar vinculada a las infecciones pulmonares y a mecanismos
neuroendcrinos.

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Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Osteopenia y osteoporosis
Es un proceso multifactorial complejo que se caracteriza por presentar un bajo volumen
seo, determinado por una densidad mineral sea (DMO) menor de 2 Z, que predispone a
fracturas atraumticas o con traumatismos mnimos.
Existen factores que favorecen su aparicin como la deficiencia de vitamina D y K, pobre ingesta
de calcio, poco ejercicio, retraso puberal, hipogonadismo, efectos directos de las citoquinas pro
inflamatorias que se vuelcan a la circulacin a partir de la va area, uso de corticoides orales
o inhalatorios y DRFQ; el grupo de mayor riesgo incluye aquellos pacientes con enfermedad
pulmonar severa (con FEV1<50%), diabetes insulinodependiente y aquellos con historia familiar
de osteoporosis.8
Se recomienda la medicin de la DMO, a partir de los 18 aos y repetirse cada cinco aos,
si los valores del puntaje Z son mayores a 1; cada dos aos si los valores Z son -1 a -2 y
anualmente cuando el valor Z es menor de -2.14
El control del laboratorio incluye monitoreo anual de las concentraciones sricas de calcio,
fsforo, PTH y 25OHD. El tratamiento incluye medidas nutricionales, suplementacin de calcio,
vitaminas A y D, tambin se recomienda ejercicio fsico no traumtico. Si no hay respuesta a
las medidas sugeridas, se considerar la terapia con bifosfonatos y otras terapias especficas.

Artritis episdica (AE)


Reconocida como manifestacin tpica de esta enfermedad, se caracteriza por episodios de artritis
recurrente, generalmente muy dolorosos, que pueden afectar una o mltiples articulaciones, en
ocasiones acompaados de fiebre. Su frecuencia vara entre 2,4% y 4,8%. La edad media de
comienzo de los sntomas es entre 13-16 aos (rango 5-29 aos). Debido al aumento de la
expectativa de vida, es posible que la frecuencia de AE se vea incrementada.7
La intensidad de los sntomas vara desde artralgias intensas, a menudo incapacitantes, hasta
artritis franca con severos signos de inflamacin. Por lo general, se resuelve en cuatro a siete
das, aunque puede durar pocas horas a varias semanas. En estos episodios, se pueden
observar la presencia de eritema periarticular an en ausencia de inflamacin articular, en
ocasiones suele acompaarse de vasculitis y eritema nodoso.
Su etiopatogenia es desconocida, pero podra pensarse que sera desencadenada por
mecanismos inmunolgicos, presencia de complejos inmunes circulantes, depsitos de
inmunoglobulinas en tejidos y en vasos sinoviales, similar a las artritis reactivas. Se ha
postulado que la Pseudomonas aeruginosa, principal causa de morbilidad en la FQ, produce
gran cantidad de antgenos pobremente degradables, pudiendo desencadenar eventos
inflamatorios recurrentes que conduciran a dao tisular; no obstante, es una teora que debe
ser estudiada.8

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Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Osteoartropata hipertrfica pulmonar


Constituye un sndrome poco frecuente que afecta los huesos largos, articulaciones y tejidos
blandos. Es observada en adultos jvenes y en nios y adolescentes, es predominante en varones
adultos, alrededor de los 20 aos. Su prevalencia es del 8%. Su etiopatogenia es desconocida; se
ha postulado a la hipoxia y a mecanismos endcrinos y neurognicos, como causas posibles. Se
caracteriza por la asociacin con dedos en palillo de tambor, dolor seo simtrico y crnico de
los huesos largos. Los perodos de sobreinfeccin de Pseudomonas aeruginosa exacerban
los sntomas.

Vasculitis
Las vasculitis engloban una serie de sndromes clnicos caracterizados por un infiltrado inflamatorio,
ms frecuente en vasos de pequeo y/o mediano calibre. En la FQ, la piel va a ser el rgano
principalmente afectado, originando lesiones purpricas. La prpura se presenta de forma tarda.
Las lesiones aparecen principalmente en extremidades inferiores, debajo de la rodilla,
englobando cara anterior de tibia, tobillo y dorso de pie; menos frecuentemente se afecta
la planta. En ocasiones, aparece precedida por una sensacin de quemazn y prurito,
se autolimita en siete a 14 das y cursa con episodios recurrentes; debido a ello, puede
permanecer una pigmentacin marroncea. En un 35% se asocia a artritis o artralgia. En
lo que respecta al tratamiento de las lesiones cutneas, se han utilizado antiinflamatorios
no esteroideos y antihistamnicos para paliar el dolor y el prurito, aunque el tratamiento no
modifica ni la duracin ni la intensidad de los sntomas.7

C. Alteraciones hematolgicas
Dada la enfermedad pulmonar, los niveles de hemoglobina (Hb) presentan algunas
alteraciones. Se ha reportado una relacin inversa entre el grado de PaO2 y el nivel srico
de Hb; sin embargo, el grado de compensacin por policitemia es menor del esperado, esto
es debido al aumento del volumen plasmtico.
El 60% de los pacientes con FQ presentan anemia ferropnica, la cual es multicausual entre
los que se citan inadecuada ingesta, mala absorcin de hierro, infecciones crnicas y prdidas
sanguneas. La suplementacin de hierro en estos casos est indicada, y se la debe administrar
alejada de las enzimas pancreticas, pues estas disminuyen su absorcin. 35
En algunos pacientes con FQ se reporta la presencia de trombocitopenia, la misma que se
debe a hiperesplenismo secundario a hipertensin portal y cirrosis.7

D. Alteraciones renales
El rin, en especial las clulas tubulares renales, son un sitio de alta expresin del CFTR. Por
esta caracterstica, los pacientes con FQ pueden presentar proteinuria, sndrome nefrtico,

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Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

hematuria e insuficiencia renal. Estas manifestaciones pueden presentarse por diferentes


mecanismos etiolgicos como nefropata por Ig A, amiloidosis renal, nefropata diabtica,
nefrotoxicidad por aminoglucsidos y litiasis renal. Se ha reportado una incidencia de 5% de
pacientes con FQ que desarrollan litiasis renal, la mayora de estos son de oxalato de calcio. 7

VIII. Aspectos varios de la fibrosis qustica (FQ)


1. La sexualidad y la reproduccin
La sexualidad y reproduccin son temas que preocupan a todos los jvenes con FQ y a los
miembros del grupo familiar en la que aparece un hijo/a con este problema. El deseo de
reproducirse y el temor a que pueda aparecer otro miembro en una situacin parecida hace
que esta situacin sea vivida por estas parejas y familiares con inquietud y ansiedad. Son
frecuentes temas de duda tanto para los padres como para los adolescentes y adultos que
sufren fibrosis qustica, por lo que se revisarn los siguientes temas.

A. Caractersticas estructurales del aparato reproductor en los pacientes con FQ


Tras la identificacin de la CFTR en 1989, se ha sugerido que la ausencia congnita bilateral
de conductos deferentes (ACBCD) es la forma genital primaria de la FQ en el varn y que
las anomalas congnitas observadas son secundarias a la obstruccin provocada por las
secreciones anormales. Los pacientes varones con FQ presentan adems de la ausencia o
atrofia de los conductos deferentes, ausencia o atrofia del cuerpo y de la cola del epiddimo y
en un importante nmero de casos existe una atrofia de las vesculas seminales.
Los varones con FQ no presentan espermatozoides en su eyaculado (azoospermia). Su
volumen puede estar reducido y su pH puede ser ms cido. En un porcentaje alto de
pacientes con ACBCD, se observa que el eyaculado tiene un pH< 7. La presencia de un
pH bajo no tiene relacin con la existencia de una mutacin FQ, incluido el alelo 5T. La
fructosa del semen se puede encontrar disminuida con niveles inferiores a 1 gr/L Los niveles
hormonales en los pacientes FQ son normales. Muy recientemente, hay trabajos en los
que se apunta que un cierto porcentaje de estos pacientes podran tener niveles bajos de
testosterona (T) plasmtica.8
La paciente mujer con FQ no presenta anomalas en su aparato reproductor. Este grupo se
caracteriza por presentar una pubertad y menarqua retrasadas en unos dos aos, si se las
compara con la poblacin sana. Hoy no conocemos la verdadera causa, pero podran influir
varios factores como la malnutricin y el bajo contenido de grasa en el organismo.
Las pacientes FQ presentan con frecuencia alteraciones menstruales que van desde
opsomenorreas y amenorreas. Se postula que estas alteraciones tienen una mayor correlacin
con el grado de nutricin que con el grado de afectacin pulmonar. Adicional a ello, existe

62

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

un grupo de pacientes que cursan con ciclos anovulatorios, niveles de estradiol (E1) y de
progesterona (P) bajas; y otro que presentan ciclos ovulatorios con niveles de estradiol (E1)
y de progesterona (P) normales. Adems, las pacientes con ciclos anovulatorios tienen unos
niveles de testosterona (T) ms elevados que las que tienen ciclos ovulatorios. Los niveles
elevados de T pueden tener relacin con el grado de hiperinsulinismo.8

B. La fertilidad
Los varones con FQ presentan en un 95% - 98% azoospermia obstructiva, por lo tanto son
estriles. Los pacientes con una azoospermia obstructiva pueden ser frtiles recurriendo a
tcnicas de reproduccin asistida. En este tipo de esterilidad, la tcnica ms adecuada es
ICSI (inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides). Uno de los puntos fundamentales
que determinar antes de practicar un ICSI es valorar el riesgo gentico.
En los embarazos obtenidos tras ICSI, no se observa un aumento de fetos malformados.
Antes de practicar un ICSI, debe de practicarse un cariotipo. Aunque el cariotipo resulte
normal, es necesario practicar un estudio mediante hibridacin in situ con fluorescencia
directamente en los espermatozoides. Es imprescindible realizar un clivaje de las mutaciones
ms frecuentes en ambos miembros de la pareja antes de iniciar un ciclo de ICSI. Una
vez obtenida la fecundacin del vulo se puede practicar un diagnstico preimplantacional
mediante la biopsia embrionaria.
La fertilidad en la mujer FQ, aunque reducida, se encuentra conservada. Se admite que la
fertilidad de la mujer FQ es menor en un 10% - 20% comparado con una mujer sana. La
fertilidad en la mujer FQ es la misma tanto si la afectacin es severa o moderada. El primer
factor, y quiz el ms conocido, que disminuye la fertilidad es el moco cervical. La inseminacin
intrauterina (IU) es la tcnica adecuada para resolver este problema. En segundo lugar, un
porcentaje importante de pacientes FQ presenta alteraciones menstruales y anovulacin.
Hay evidencias de que pacientes FQ con ciclos anovulatorios responden adecuadamente a
inductores de la ovulacin como puede ser el citrato de clomifeno.7
La consulta preconcepcional es imprescindible en toda pareja en la cual por lo menos
uno de los componentes presenta FQ. Si es la mujer la que padece la enfermedad, es
necesario valorar de forma individualizada el riesgo de llevar adelante un embarazo.
Cuando una mujer con FQ est dispuesta a comenzar un embarazo es necesario conocer: 37
-
-
-
-
-
-

Funcin pulmonar
Estado nutricional
Si es diabtica
Si presenta una insuficiencia pancretica
Infecciones pulmonares que ha tenido, su frecuencia y grmenes responsables
Si presenta un cor pulmonale, etc.

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Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

El embarazo por s solo de forma fisiolgica supone una importante sobrecarga para el
organismo tanto en la funcin pulmonar como en su aparato circulatorio y en sus necesidades
nutricionales. Esta sobrecarga fisiolgica puede tener consecuencias muy negativas en una
paciente con FQ cuyo estado de salud no sea razonablemente apropiado para afrontar una
gestacin.7

C. El embarazo
Cuando sea posible, las mujeres deben ser alentadas a discutir sobre el embarazo con su
equipo de FQ antes de quedar embarazadas. Por tanto, la asistencia prenatal del embarazo
de toda mujer con una fibrosis qustica debe comenzar en la etapa preconcepcional, puesto
que la salud durante el embarazo, tanto de la madre cuanto del feto, depende en gran medida
del estado de salud o de enfermedad de la mujer antes de la concepcin.
Es fundamental valorar el grado de nutricin y la situacin cardiopulmonar en esta etapa,
pues sabemos que la gestacin produce una serie de repercusiones ms o menos graves
sobre la mujer con fibrosis qustica, que, de forma esquemtica, son las siguientes:
1.
2.
3.
4.

Desnutricin importante
Desencadenamiento de diabetes gestacional
Empeoramiento de la situacin cardiopulmonar
Deterioro transitorio o permanente de la funcin pulmonar posparto

Debe informarse adems, de forma clara y comprensible para la paciente, los posibles
riesgos descritos en lo que respecta a los resultados perinatales, es decir, los riesgos para
sus hijos como consecuencia del embarazo, de la tasa de aborto aumentado, as como la
morbimortalidad perinatal como consecuencia fundamentalmente de dos causas:
1. Prematuridad
2. Crecimiento intrauterino restringido (peso y tamao por debajo de lo habitual para
esa edad)
Las mujeres embarazadas con FQ y sus fetos corren el mayor riesgo, por lo tanto, necesitan
atencin obsttrica especializada, misma que trabajar en estrecha colaboracin con el
especialista de FQ. Siempre que sea posible, el Centro de FQ debe desarrollar una relacin
con un obstetra y con el anestesista, mismos que deben tener una adecuada comprensin de
las cuestiones relacionadas con el embarazo y la FQ. Supervisin de un adulto es esencial
especialmente en el tercer trimestre, cuando el aclaramiento de las vas respiratorias puede
ser problemtico.37

64

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

2. Fibrosis qustica y sus aspectos psicolgicos


Una vez establecido el diagnstico de FQ es necesaria una intervencin psicolgica que apoye a
la familia con el impacto que producir en el nio y sus cuidadores la enfermedad, sus implicancias
y expectativas. Debido a que las estimaciones de supervivencia de la FQ aumentan en forma
sostenida, el tratamiento a largo plazo en esta rea es de gran inters para enfrentar de una mejor
manera la convivencia con esta enfermedad.
Las intervenciones psicolgicas deben tener como objetivo las adaptaciones emocionales y
sociales, el cumplimiento del tratamiento y de la calidad de vida. A menudo las personas que
padecen FQ y otros miembros de su familia necesitan ayuda para lograr la adaptacin psicolgica
y emocional principalmente en aspectos de afrontamiento de la enfermedad o el riesgo gentico.

3. Fibrosis qustica y discapacidad


Esta es una etapa natural dada la evolucin crnica de la enfermedad, est determinada por el
grado de deterioro de la funcin pulmonar, es una fase en la que el paciente requiere de apoyo de
toda su familia.
La FQ tiene diversas repercusiones en la vida cotidiana de los enfermos y pueden afectar
negativamente su integracin. Adems de los aspectos mdicos que varan de uno a otro, se
puede destacar el tiempo diario dedicado a la fisioterapia, la cantidad de medicacin diaria que
se debe tomar, las prdidas de clases por los controles mdicos o los ingresos por recadas, las
prdidas de horas de trabajo de los padres, etc.
El carn de discapacidad viene a reconocer esta disminucin en la vida social y a facilitar unos
medios para corregirla, aunque mnimamente. Este carn debe solicitarse al mdico, en los centros
de atencin, donde se realiza una valoracin y orientacin. El equipo de valoracin y calificacin
junto con los informes mdicos, sociales y psicolgicos, evaluarn la situacin mdica y social del
afectado y resolvern asignando un grado de discapacidad.

4. Fibrosis qustica y cuidados paliativos


Como en toda enfermedad crnica, el establecer un diagnstico de enfermedad terminal es uno
de los momentos cruciales; para confirmarlo, la valoracin clnica y de laboratorio debe estar en
manos de personal experimentado que pueda establecer, sin dudas, parmetros de irreversibilidad.
Como en toda enfermedad, el eje debe ser el paciente. Es preciso que los cuidados sean lo
suficientemente flexibles y estn en relacin directa con el afectado y su familia. Se deben evitar
los tratamientos innecesarios y cruentos. Los criterios para realizar la consulta con el equipo de
cuidados paliativos en pacientes en este estadio incluyen:
1. Enfermedad pulmonar grave
2. Corazn pulmonar

65

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

3.
4.
5.
6.

Hipoxemia en reposo bajo oxigenoterapia


Hipercapnia
Prdida progresiva de peso
Taquicardia en reposo

La prioridad de los cuidados paliativos es calmar el dolor y controlar los sntomas. Se deber
evaluar su presencia de dolor a travs de la entrevista, la observacin y el examen fsico. Su
tratamiento debe considerar las causas, mecanismos e intensidad. Dentro del tratamiento no
farmacolgico se incluyen las medidas de apoyo, cognitivas, conductuales y fsicas. Entre
los frmacos disponibles se incluyen los AINES, opioides y adyuvantes (anticonvulsivantes,
antidepresivos, corticoides, benzodiacepinas y relajantes musculares).
Los opioides se indicarn de acuerdo a la intensidad del dolor y no por el estadio de la enfermedad.
El tratamiento de la disnea abarcar el uso de opioides, benzodiacepinas, oxigenoterapia. La
familia y, si es posible, el paciente debern estar informados.
La familia, al tener la posibilidad de conversar con su mdico y con el equipo se siente aliviada,
contenida, disminuyendo los miedos y la angustia. El equipo debe estar receptivo a las preguntas
aun cuando no se tengan las respuestas. El paciente debe tener la posibilidad de expresar sus
sentimientos y sentirse comprendido y acompaado.
Otro aspecto que hay que discutir es dnde prefiere el paciente y la familia pasar estos momentos,
si en su casa o en el hospital. Esta decisin surge muchas veces espontneamente en el curso
de la relacin mdico-paciente. Si el paciente decide estar en su casa, tal decisin no implica
el abandono por parte del equipo de cuidado. Las ventajas de que el paciente cumpla su ltima
etapa en su hogar emanan de consideraciones psicoafectivas variadas que dependern de los
principios morales, ticos o religiosos de cada ncleo familiar particular.
Todos los centros deben tener un equipo de cuidados paliativos disponibles para ayudar y
asesorar sobre cuestiones de gestin. Idealmente, el personal (especialmente en los centros de
adultos) debera haber recibido alguna la formacin en cuidados al final de la vida.
Si la terapia mdica y la rehabilitadora ya no surten efecto, la disnea es grave y el curso de
la enfermedad es progresivo, no debe demorarse el contacto con una unidad de pacientes
terminales respiratorios. Por otro lado, se debe plantear un esquema individualizado de
riesgo-beneficio, sobre todo en cuanto al mantenimiento de medicamentos con graves efectos
secundarios que muchas veces lo nico que logran es empeorar las condiciones a las que casi
irremediablemente se tiene que enfrentar el paciente en el futuro.

IX. Medidas de control epidemiolgico


En general, las medidas habituales de precaucin y control epidemiolgico son aplicables a los
pacientes con FQ, aunque se deben tener muy en cuenta las peculiaridades de los pacientes:
La llegada de Pseudomonas aeruginosa al tracto respiratorio en el paciente con FQ se produce
por va respiratoria a partir del medioambiente, el contacto con otros pacientes colonizados,
a travs de objetos contaminados con este microorganismo o despus del uso de sistemas o
medicacin contaminados utilizados en el tratamiento por va inhalada.

66

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

El control epidemiolgico en los pacientes con FQ colonizados o infectados con Pseudomonas


aeruginosa se centra en la proteccin del paciente para evitar la adquisicin de nuevas cepas
de Pseudomonas aeruginosa, y en minimizar las fuentes y las rutas de transmisin de este
microorganismo, incluyendo el control de los pacientes colonizados. Este control debe aplicarse
tanto en situaciones habituales en la vida cotidiana del paciente como durante su ingreso en el
hospital, en las visitas a consulta externa y en el tratamiento realizado en el domicilio.
Todos los pacientes con FQ pueden presentar microorganismos transmisibles, incluyendo
Pseudomonas aeruginosa, en el tracto respiratorio; la transmisin de estos microorganismos
de paciente a paciente se realiza a travs del beso, cepillo de dientes, tomar del mismo vaso,
manos contaminadas con secreciones, gotitas de saliva cuando se habla con otras personas
frente a frente; por lo cual se deben aplicar medidas estndar de precaucin para evitar la
adquisicin de microorganismos y la transmisin a otros pacientes con FQ, con especial
atencin a las rutas y vas de transmisin por va respiratoria. Muchas de estas medidas se
han recomendado para evitar la transmisin de Burkholderia cepacia.
Dentro de las estrategias clnicas para evitar la contaminacin cruzada, est el minimizar el
tiempo de permanencia en salas de espera. Se debe colocar al paciente en un consultorio
apenas llegue y mantener al paciente en la habitacin mientras el equipo de FQ rota a travs
de los consultorios, evitar el contacto con otros pacientes de FQ, mantener una distancia de
un metro entre pacientes en las salas de espera y utilizar mascarilla
El lavado de manos debe ser prctica obligada en el personal que entre en contacto con los pacientes
con FQ as como la limpieza del estetoscopio, el cambio de sbana entre paciente y paciente, y
el uso de guantes en la manipulacin de objetos y dispositivos potencialmente contaminados con
secreciones respiratorias. Se recomienda el uso y descarte de pauelos de manera adecuada (en
el interior de una funda) as como evitar el uso de cualquier elemento o material de uso general que
no puedan ser limpiados como: juguetes, libros, cuadernos, lpices, etc.
El uso de mascarillas y gorros en el personal est recomendado durante la aplicacin de
tcnicas de estudio y control de los parmetros respiratorios.
Deben aplicarse medidas generales de limpieza, esterilizacin/desinfeccin en sistemas y
equipos que entren en contacto con el paciente con FQ, en especial con el tracto respiratorio,
incluyendo humidificadores, nebulizadores y compresores; estas medidas deben aplicarse
tanto en el mbito hospitalario como en el extrahospitalario y deben ser extendidas a las
superficies y locales que puedan haberse contaminado con secreciones respiratorias, en
particular en los lugares donde se realicen las pruebas de funcin respiratoria.
Los pacientes ingresados colonizados o infectados por Pseudomonas aeruginosa
multirresistente deben estar sujetos a medidas de control de barrera y sistemas de ingreso
hospitalario similares a las que se aplican para los pacientes que presentan infeccin o
colonizacin por SARM o enterococos resistentes a la vancomicina. Se recomienda el
aislamiento individual de pacientes.
El tratamiento y el seguimiento de pacientes ambulatorios con FQ deben realizarse de acuerdo
con su patrn de colonizacin. Se recomienda organizar las consultas, la atencin de los
pacientes y la realizacin de pruebas de forma y manera que se evite el contacto entre los
enfermos y se minimicen las posibilidades de transmisin.
Se recomienda limitar el contacto entre pacientes con FQ. Debe evaluarse la segregacin de
pacientes colonizados o infectados por Pseudomonas aeruginosa multirresistente similar a la
que se realiza con los pacientes colonizados por Burkholderia cepacia.

67

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

El control epidemiolgico de los pacientes con FQ debe incluir la realizacin de cultivos


microbiolgicos de vigilancia y seguimiento de la colonizacin al menos una vez cada dos
meses, y siempre que existan exacerbaciones, cuando se aprecien cambios en el estatus
clnico y cuando el paciente est hospitalizado.
Si se deja deambular libremente al paciente debe asegurarse que el paciente est en
condiciones de cumplir con ciertas normas como de lavado de manos, manejo de sus propias
secreciones (pauelos descartables), y evitar contacto con otros pacientes con FQ. Usar la
mascarilla cuando salen de la habitacin

X. Promocin en salud
Se ha demostrado la importancia e impacto de la educacin en los sistemas de salud; la
prevencin, sin duda, es la mejor forma de evitar complicaciones y la discapacidad en forma
precoz.

1. Capacitacin y educacin
La educacin de las caractersticas de la FQ, complicaciones, actividades de prevencin de
complicaciones y tratamiento deben ser dirigidos a los padres, familiares y al propio paciente.
Es recomendable realizar programas educativos que cumplan un estndar de temas, que permita
hacer frente a las necesidades educativas de los padres, familiares y paciente, que el profesional
de salud (mdico, fisioterapista respiratorio, fisioterapista fsico nutricionista, psiclogo y otros)
pueda guiar un proceso participativo de enseanza-aprendizaje, basado en los principios de
psico educacin, autocuidado y eficacia considerando las caractersticas cognitivas y culturales.
Estos temas deben estar consensuados por el equipo multidisciplinario que maneja al
paciente y familia con FQ, ya que el lenguaje comn de todos los profesionales determina el
xito de la educacin.
Los procesos de educacin deben ser continuos en el tiempo y adaptndose a las necesidades
educativas de acuerdo al ciclo vital del paciente y familia.

2. Inmunizaciones
El paciente con FQ, al igual que otros nios, debe cumplir con su plan de vacunacin, pero
adicionalmente recibir las vacunas antigripal, antineumoccica, antivaricela y antisarampin,
ello debido a la infeccin crnica de las vas respiratorias, que conlleva una deficiencia de
los mecanismos de defensa. A esto se suman otras anormalidades como la colonizacin
bacteriana por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y otras.
Adicionalmente, se aconseja que el paciente tambin reciba las vacunas antirotavirus y
contra la hepatitis A y B.

68

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

XI. Terapias en etapas de investigacin


Estamos entrando en la era molecular de la terapia de la FQ, donde el tratamiento est basado
en modular la falla del CFTR. Ya hay numerosos estudios en fase II y III publicados, y algunos
en fase III en pleno desarrollo, que ofrecen una expectativa de curacin de la enfermedad en
su defecto bsico. La investigacin se ha centrado en el tipo de mutaciones que no producen
la protena CFTR, por la presencia de codones de stop prematuro en el RNAm, tambin
conocidas como mutaciones sin sentido, en las que los ribosomas no pueden leer y transcribir
la secuencia. El 10% de los casos de FQ corresponden a este tipo de mutaciones.
Ref.

Moduladores para mutaciones de clase II VX-809: es una molcula correctora de CFTR, que
permite su trnsito a travs del aparato de Golgi evitando la degradacin de la protena en su
camino hacia la superficie celular. Estudios in vitro demuestran un aumento de 3% a 15% de
la cantidad de CFTR en membranas celulares con mutaciones delta 508.

Moduladores para mutaciones de clase III VX-770: es una molcula potenciadora de CFTR, que
permite superar el bloqueo del canal. Se ha probado su uso clnico en la mutacin especfica G551D,
observndose una disminucin significativa de la concentracin de cloro en el sudor y tambin de
la diferencia de potencial en la mucosa nasal. Obtuvo su aprobacin FDA para comercializacin
en febrero de 2012; sin embargo, an no se conocen bien sus beneficios y efectos secundarios
poscomercializacin.

Estos medicamentos estn en fase experimental y, aunque pueden ser muy promisorios,
an no pueden ser aplicados.

Conclusiones
La FQ contina siendo un gran desafo de diagnstico y teraputico en nuestro medio. Son
tareas pendientes para nuestro pas el diagnstico y la intervencin precoz de la FQ a travs
del establecimiento de la pesquisa neonatal y el desarrollo de un Centro de FQ, donde el
paciente y su familia encuentren un manejo multidisciplinario, sistemtico y protocolizado.
La investigacin de nuevas terapias dirigidas a corregir el trastorno fisiopatolgico bsico o
directamente a modular las distintas mutaciones del CFTR abren una luz de esperanza de
conseguir una supervivencia cada vez mayor y, sobre todo, de asegurar una calidad de vida
comparable a lo normal, en nuestros pacientes de FQ.

XII. Seguimiento y auditora


1. Cuntos pacientes son adecuadamente referidos desde el primer nivel de atencin?
2. Cuntas pruebas de sudor se realizan cada ao en el centro y cuntas son positivas
para FQ?
3. Qu proporcin de los pacientes diagnosticados son reportados al Registro Nacional
de FQ?

69

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

4. Existe un mecanismo establecido para realizar un proceso de transicin del centro de


atencin peditrico al adulto?
5. Qu proporcin de la poblacin clnica ha tenido una revisin anual completa acorde
a los parmetros establecidos en la GPC?
6. Cul es la funcin pulmonar media (FEV1 y FVC) de la clnica y los pacientes en toda
transicin a servicios para adultos?
7. Cul es el proceso de comprobar la idoneidad de los resultados de muestras clnicas
respiratorias de microbiologa?
8. Cul es el tiempo medio de espera para el ingreso por una agudizacin de pecho?
9. Cul es la terapia de erradicacin realizada para la primera infeccin por
Pseudomonas aeruginosa?
10. Qu proporcin de los pacientes con infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa
utiliza a largo plazo antibiticos inhalados?
11. Cuntos pacientes en el centro reciben aminoglucsidos intravenosos y cuntos han
sido referidos a controles por audiometra al ao?
12. Qu proporcin de pacientes han sido prescritos rh DNasa?.
13. Con qu frecuencia el paciente hospitalizado es atendido por un fisioterapeuta en un
fin de semana?
14. Qu proporcin de los pacientes estn colonizados por Pseudomonas aeruginosa,
SAMR y Burkholderia cepacia, y cul es la tasa anual de nueva adquisicin de estos
organismos?
15. Qu medidas se han adoptado para reducir al mnimo el riesgo de infeccin cruzada
en consulta externa y hospitalizacin?
16. Cul es la mediana del IMC de la poblacin clnica y los pacientes en la transicin a
servicios para adultos?
17. Qu proporcin de pacientes requieren alimentacin enteral por sonda?
18. Qu medidas se han adoptado para el diagnstico temprano y para la atencin
conjunta con un especialista en diabetes en FQ?
19. Con qu frecuencia se solicita a los pacientes una ecografa de hgado?
20. Qu medidas se toman para controlar la funcin renal en los pacientes?
21. Qu proporcin de los pacientes han tenido episodios de insuficiencia renal?
22. Existe evidencia de que el servicio puede aconsejar a los pacientes de manera
adecuada y remitirlos para su tratamiento de la infertilidad masculina?
23. Hay un obstetra identificado vinculado con el centro de FQ y es quien atiende a todas
las mujeres embarazadas con FQ?
24. Qu acceso tienen los pacientes a psicologa clnica y a los servicios de trabajo social?
25. Cuntos pacientes han sido referidos para una evaluacin de trasplantes en los
ltimos tres aos?
26. Qu acceso hay a un equipo de cuidados paliativos?
27. Cuntas muertes ha habido en el centro, y cul es la edad mediana de la muerte?
28. Existe evidencia de la participacin del usuario satisfaccin en la prestacin de
servicios?

70

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

XIII. Algoritmos

PRIMERO Y SEGUNDO NIVELES DE ATENCIN

Flujo de entrada, pacientes

Tamizaje
neonatal

Consulta
mdica

Salida

NO

Sospecha
clnica
S
Solicitud de
interconsulta y
referencia

TERCER NIVEL DE ATENCIN

Consulta de
especialidad
neumolgica

Regresa
nivel 1-2
atencin

NO

Test sudor
Exmenes
mdicos para DG

Confirma
S
Diagnstico de
confirmacin

Notificaciones al
MSP

Ingreso
prestaciones MSP

71

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Diagnstico de FQ
Test sudor

Negativo

Dudoso

Positivo

FQ clsica

Estudio gentico

Regresa
nivel 1-2
atencin

0 Mutacin

1 Mutacin

2 Mutacin
FQ no
clsicos

Secuencias del gen


CFTR

0-1 Mutacines

Ingreso
prestaciones
MSP

2 Mutacines

Tamizaje neonatal

PRIMERO Y SEGUNDO NIVELES


DE ATENCIN

TIR1 muestra

NO

Punto de corte
S

TIR2 muestra

TERCER NIVEL DE
ATENCIN

Solicitud de
interconsulta y
referencia

72

Test sudor

Estudio molecular

Estrategia TIR/TIR

Estratgia TIR/TIR/DNA o
DNA secuenciacin

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Manejo ante la exacerbacin pulmonar

Exacerbacin pulmonar

Valor funcin pulmonar


nutricional

Exacerbacin
leve / moderada

RP.
-
-

Exacerbacin
severa

RP.
-

Antibiticos orales +
inhalatorios (2-3 semanas)
Incrementar fisioterapia
respiratoria

Antibiticos orales
+ endovenosos (2-3
semanas)
Incrementar fisioterapia
respiratoria

Reevaluar sntomas /
funcin pulmonar

Alta

Mejora

NO

-
-
-
-

Valorar causas
Cambiar y ampliar esquema
antibitico
Considerar
microbacterias
atpicas ABPA
Grmenes multiresistentes

73

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Evaluacin nutricional

Falla nutricional / perdida de peso

Control rutina
S
Mejora

NO

Tratamiento

Efermedad
pulmonar o
sinusal activa
NO

Clnica de mal
absorcion
Considerar
-
-
-
-
-
-
-

Evaluar ingesta
Reflujo gastro esofgico
Adicionar suplementos
nutricionales
Parasitosis
Enfermedad inflamatoria
Nutricin enteral / parental
Evaluacin psicolgica

Escasa
adherencia

Consejera

NO
Enzimas
pancreticas
inadecuadas

Ajustar dosis

NO
Excesiva
ingesta jugos
gaseosas

Consejera

NO
Adicionar anti
H2 inhibidores
bomba de
protones
NO

Mejora
NO

74

Control rutina

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

XIV. Anexos
1. Procedimientos
Score Schwachman - Kulczicky
Es til para la evaluacin anual. Hay un consenso generalizado sobre utilizar esta puntuacin
general de severidad clnica, la cual es til y prctica para la evaluacin, pues analiza la
actividad diaria, sntomas- signos respiratorios y aspectos nutricionales.18 Cada rea recibe
puntuacin; luego se clasifica el total en:
Excelente estado clnico
Buen estado clnico
Leve compromiso
Moderado compromiso
Severo compromiso

86 - 100
71 - 85
56 - 70
41 - 55
< 40
Anexo 1. Score de Schwachman - Kulczicky

Puntaje

Actividad general

Examen fsico

Nutricin

Actividad normal completa;


asistencia escolar
peridica; juega a la pelota

Normal; sin tos; FR, FC


normal; MP conservado;
postura correcta

Peso y talla > p 25;


deposiciones normales; buena
masa muscular y tono

20

Falta tolerancia; cansado


al final del da; buena
asistencia escolar

Tos ocasional; FR, FC


normal en reposo; MP
conservado; ausencia de
hipocratismo digital

Peso y talla p 15 25;


deposiciones levemente
anormales; buena masa
muscular y tono

15

Descansa en forma
voluntaria; se cansa
fcilmente posejercicio;
regular asistencia escolar

Tos ocasional y
sibilancias; incremento
de la FR; hiperinsuflacion
leve; hipocratismo digital
inicial

Peso y talla > p 3; deposiciones


frecuentemente anormales,
abundantes y pastosas;
distensin abdominal mnima;
tono muscular y masa disminuida

10

Tos frecuente,
generalmente productiva;
Enseanza en domicilio;
hiperinsuflacin
disnea posterior a
moderada, sibilancias y
caminata corta; descanso
rales; retraccin costal;
frecuente
hipocratismo digital
moderado

25

Peso y talla < p 3;


deposiciones abundantes;
distensin abdominal leve a
moderada; masa muscular y
tono francamente reducidos

Tos severa; taquipnea;


Malnutricin marcada;
taquicardia; cianosis;
Ortopnea; se mantiene en
abdomen protuberante;
5
signos de insuficiencia
cama o sentado
prolapso rectal; deposiciones
cardaca; hipocratismo
abundantes y esteatorreas
digital severo
FC: frecuencia cardaca, FR: frecuencia respiratoria, MP: murmullo pulmonar.

75

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Score radiolgico
En los nios menores de cinco aos o en las formas leves de la enfermedad, la radiografa de
trax puede ser normal; no obstante, se recomienda realizarla al momento del diagnstico. En
lo posterior, se instar de forma progresiva cambios como el atrapamiento areo, imgenes
varias de consolidacin (neumona, atelectasias), bronquiectasias, lesiones qusticas y
finalmente imgenes de fibrosis pulmonar claramente establecida. Por eso es til emplear un
sistema de puntuacin, que permita evaluar las alteraciones radiolgicas; para ello, el ms
utilizado es el score de Brasfield, que se lo obtiene restando los 25 puntos de la radiologa
normal de los obtenidos en cada categora.
Anexo 2. Score de Brasfield
Categora

Definicin

Puntaje

Atrapamiento areo

Hiperinsuflacin pulmonar
generalizada con protrusin
del esternn, aplanamiento del
diafragma o cifosis torcica

5: ausente
4:
3:
2:
1:
0: severo

Engrosamiento
peribronquial

Densidades lineares por


engrosamiento peribronquial:
pueden verse como lneas de
densidad paralelas, a veces
como ramificndose, otras como
densidades circulares

5: ausente
4:
3:
2:
1:
0: severo

Lesiones qustico
nodulares

Densidades pequeas redondeadas


mltiples de 0,5 cm de dimetro o
mayores, con centros radiolcidos
o radioopacos (no relacionados con
los habituales del hilio) son ndulos
confluentes no clasificados como
lesiones grandes.

5: ausente
4:
3:
2:
1:
0: severo

Lesiones grandes

Severidad general

76

Atelectasia segmentaria o lobar,


incluye neumona aguda

5: ausente
4: atelectasia nica
3: atelectasia segmentaria
2: atelectasia unipulmonar
1: atelectasias mltiples
0: severo

Impresin general de graves


alteraciones en la radiografa de
trax

5: ausente
4:
3:
2:
1:
0: complicaciones, neumotrax,
cardiomegalia, etc.

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Score tomogrfico
La tomografa computarizada de alta resolucin pone de manifiesto cambios radiolgicos ms
precoces que en la Rx de trax convencional; adems permite identificar con mayor precisin
reas de afectacin focal, bronquiectasias en ramificaciones finas. Los cortes realizados en
espiracin permiten identificar zonas de atrapamiento areo focalizados.17
Existen varios sistemas de puntuacin, de los cuales, el score de Bhalla es con el que se
obtiene mejor correlacin con la funcin pulmonar en menores de 12 aos y, para pacientes
mayores, se recomienda establecer la puntuacin con el score de Brody.
Anexo 3. Score de Bhalla
Categora

Gravedad de las
bronquiectasias

Ausente

Leve

Moderado

Severo

Engrosamiento
peribronquial
(No. segmentos)

Ausente

Leve

Moderado

Severo

Extensin de las
bronquiectasias
(No. segmentos)

Ausente

15

69

>9

Extensin de tapones
mucosos
(No. segmentos)

Ausente

15

69

>9

Saculaciones o
abscesos

Ausente

15

69

>9

Generaciones
bronquiales
afectadas

Ausente

Hasta la cuarta

Hasta la quinta

Hasta la sexta y distal

No. de las bulas

Ausente

Unilateral
(no mayor de 4)

Bilateral
(no mayor de 4)

>4

Enfisema
(No. segmentos)

Ausente

15

>5

Colapso o
consolidacin

Ausente

Subsegmentaria

Segmentaria o
lobar

Categora

Ausente

Leve: dimetro
del lumen
ligeramente
mayor que el
de los vasos
adyacentes

Moderado: lumen
2 o 3 veces mayor
al de los vasos
adyacentes

Severo: lumen ms
de 3 veces mayor
al de los vasos
adyacentes

Anexo 4. Score de Brody

Severidad
bronquiectasias

77

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Severidad del
engrosamiento de la
pared bronquial

Ausente

Leve: grosor
de la pared
bronquial igual
al dimetro
de vasos
adyacentes

Moderado: grosor
de la pared
bronquial mayor
a y hasta 2 veces
el dimetro de los
vasos adyacentes

Severo: grosor de
la pared bronquial
ms de 2 veces
el dimetro de los
vasos adyacentes

Extensin de las
bronquiectasias*
(No. segmentos)

Ausente

15

69

Ms de 9

Extensin de los
impactos mucosos*
(No. segmentos)

Ausente

15

69

Ms de 9

Extensiones de
las saculaciones o
abscesos*
(No. segmentos)

Ausente

15

69

Ms de 9

Generaciones
bronquiales
involucradas en
bronquiectasias o
impactos mucosos

Ausente

Hasta la cuarta

Hasta la quinta

Hasta la sexta y
distal

Severidad de las bulas

Ausente

Unilateral, no
mayor de 4

Bilateral, no
mayor de 4

Mayor de 4

Severidad del enfisema*


(No. segmentos)

Ausente

15

Ms de 5

No aplicable

Severidad del mosaico


de perfusin*
(No. segmentos)

Ausente

15

Ms de 5

No aplicable

Severidad del colapso o


consolidacin

Ausente

Subsegmentaria

Segmentaria o
lobar

No aplicable

Espirometra y curva flujo-volumen


El compromiso respiratorio inicial comienza en la va area perifrica, con incremento del aire
atrapado y disminucin del FEF 25% - 75%.17 Al avanzar el compromiso pulmonar, disminuye
el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) mismo que permite anticipar y
evaluar exacerbaciones agudas y la respuesta al tratamiento, siendo adems el principal
parmetro de seguimiento, orientando el pronstico.8
La espirometra y la curva flujo-volumen pre y posbroncodilatador deben efectuarse una
vez que el paciente ha cumplido cinco o seis aos de edad segn la colaboracin de cada
nio, idealmente debe realizarse en cada visita (2-3 meses), siendo el perodo mnimo
cada tres meses y adems en cada una de las exacerbaciones bronquiales (al inicio y al
final del tratamiento antibitico).

78

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Saturacin arterial de oxgeno


Con el progreso de la enfermedad, se evidencia una disminucin en la presin arterial de
oxgeno y un incremento de la presin arterial de anhdrido carbnico. Esta alteracin de los
gases arteriales puede ser monitoreada en forma no invasiva con el apoyo de oximetra de
pulso; solo en aquellos casos donde el FEV1 (< 40%) est indicada la gasometra arterial.
La oximetra de pulso debe ser practicada en cada control ambulatorio. La disminucin de los
valores puede indicar una exacerbacin aguda o, en los casos ms graves, la instalacin de
una insuficiencia respiratoria crnica oxgeno-dependiente.

Estudio bacteriolgico de esputo


La vigilancia mediante estudio bacteriolgico (cultivo) se realizar en las reagudizaciones
respiratorias y fuera de ellas, cada dos meses,17 con el fin de detectar precozmente la
aparicin de Pseudomonas aeruginosa en aquellos pacientes que an no estn colonizados
y, adicionalmente cada vez que se presente una exacerbacin bronquial; ello permitir
realizar un mejor control bacteriolgico y plantear estrategias de tratamiento.
La microbiologa de la FQ es variada y est determinada por el grupo etreo y por
condiciones propias de cada paciente, generalmente, tiene una fase inicial caracterizada
por la colonizacin con Haemophilus influenzae, posteriormente con Staphylococcus
aereus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia,
Achromobacter xylosoxidans y otros Gram negativos.
En los pacientes incapaces de expectorar la muestra, se tomar mediante la nebulizacin con
solucin salina hipertnica al 5% - 7% durante 10 minutos (esputo inducido) ms aspirado
nasofarngeo.8

Requisitos para el laboratorio


-
-
-
-
-

Contar con un protocolo para el procesamiento de las muestras.


Tincin de Gram para determinar si las muestras son adecuadas.
Utilizar los medios de cultivo recomendados en FQ.
Utilizar test de difusin con disco de Kirby-Bauer para estudiar susceptibilidad.
Capacidad de reportar fenotipo mucoide para los aislados de Pseudomonas
aeruginosa.
- Capacidad de diagnstico para Burkholderia cepacia.
La informacin que pueda proporcionar el laboratorio de microbiologa depender de la
calidad de la muestra recibida; por ello, una muestra mal recolectada o mal transportada
puede determinar errores en la recuperacin de agentes patgenos.

79

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Muestras
Para considerar una muestra adecuada esta debe contener menos de 10 clulas epiteliales
y ms de 25 polimorfonucleares (PMN) por campo. Estas pueden ser de expectoracin
(hisopado orofarngeo, lavado bronco alveolar) y de excepcin (biopsia pulmonar, puncin
transtraqueal o puncin pulmonar percutnea).
A continuacin, se detallan las tcnicas adecuadas para la obtencin de muestras:
Hisopado orofarngeo: utilizar una torunda gruesa desde la pared posterior de la faringe
pasando sobre las amgdalas. Colocar en frasco estril con o sin medio de transporte.
Expectoracin: aseo de la cavidad oral previa a la toma. Hacer una inspiracin profunda
y un esfuerzo de tos evitando contaminacin con saliva. Si el paciente no es capaz, debe
ser tomado con ayuda del terapista respiratorio. Colocar en frasco estril de boca ancha sin
medio de transporte. Una alternativa es el esputo inducido (solucin hipertnica).
Lavado broncoalveolar: los anestsicos locales pueden inhibir crecimiento bacteriano, por
tanto, la muestra debe procesarse rpidamente.
Una vez obtenida la muestra, su transporte debe ser rpido (idealmente menor a tres horas).
Debe ser procesada inmediatamente. Si esto no es posible, se debe guardar la muestra a
4C para procesamiento especial segn se detalla en la tabla a continuacin.18
Anexo 5. Medios de cultivo y pruebas bioqumicas especificas para FQ
Agente

Medios de cultivo

Pruebas bioqumicas

Test de susceptibilidad

Staphylococcus
aereus

Agar manitol salado


Agar sangre
Agar Mueller-Hinton

DNAsa
Coagulasa
Catalasa

Resistencia a la oxacilina

Haemophilus
influenzae

Agar chocolate +
polivitex
Agar HTM

Factores V, X, XV

Produccin de
-lactamasa

Pseudomonas
aeruginosa

Agar Mac Conkey


Agar Mueller-Hinton

Discos de oxidasa
Acetamida
King A y B
API no fermentador

Difusin con disco


Kirby-Bauer

Burkholderia
cepacia

Agar Mac Conkey


Agar Mueller-Hinton

API no fermentador

Difusin con disco


Kirby-Bauer

Stenotrophomonas
maltophilia

Agar Mac Conkey


Agar Mueller-Hinton

DNAsa
Esculina
API no fermentador

80

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Test especiales de susceptibilidad y test de sinergia


-
-
-
-

Cepas multirresistentes
Alergia a drogas
Falla al tratamiento antibitico convencional
Antes y despus de un trasplante pulmonar

Otros estudios complementarios


Dentro de la evaluacin respiratoria, se recomienda que sea complementada con las
siguientes pruebas y exmenes en forma semestral, anual o segn criterio mdico.14
Tomografa computada de cavidades paranasales: est indicada pasados los cinco aos
de edad, y de ah en adelante cada ao en los fenotipos severos y cada dos aos en los otros
casos. Se debe buscar signos de sinusitis crnica; de ser necesario, se indicar valoracin
por otorrinolaringologa anual.
Gammagrafa ventilatoria perfusoria: est recomendada en pacientes menores de cinco aos,
con una frecuencia de cinco aos o antes si presenta alguna alteracin en dicha exploracin.
Valoracin cardaca: est indicada junto con estudio ecocardiogrfico al momento del
diagnstico y cada tres aos. De encontrarse novedades, se indicar evaluacin por un
especialista en cardiologa. Su periocidad depender de la complejidad de la patologa asociada.
Test de marcha de seis minutos: el test de marcha de seis minutos (TM6) es considerada
una prueba submxima ideal para evaluar la capacidad funcional en pacientes con patologas
cardiopulmonares, por su fcil realizacin, bajo costo y alta correlacin con la vida cotidiana.
En los pacientes con fibrosis qustica, ha demostrado ser un test reproducible y bien tolerado.
Se sugiere realizarlo una vez por ao.18
Se utiliza un protocolo estndar, donde el paciente debe recorrer, caminando lo ms rpido
posible, un tramo de 30 metros ida y vuelta, durante seis minutos. En condiciones basales,
se controla previamente la frecuencia cardaca, saturacin de O2, flujo de O2 (en pacientes
O2 dependientes), adems de la sensacin subjetiva de disnea y sensacin de fatiga de
extremidades inferiores con la escala de Borg modificada o escalas anlogas visuales.
Los parmetros finales son los mismos ms la distancia caminada (principal parmetro) y las
detenciones con sus respectivas causas atribuidas.
Recientemente, se estandariz para nios sanos mediante estudios internacionales
confiables. Se recomienda la utilizacin de valores de referencia de Li para pacientes con
estatura mayor de 120 cm; para estaturas menores, pueden utilizarse valores de referencia
de Geiger.18

81

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Otros estudios recomendados

- Hemograma, VHS, Protena C reactiva (PCR)


- Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas, especialmente IgE. Si esta es igual o mayor
a 1000 UI, se debe solicitar IgE especfica para Aspergillus fumigatus
- Intradermorreaccin con PPD cuando est indicado.
- BAAR cada seis meses o al menos cada ao
- Bsqueda de hongos y micobacterias atpicas en esputo
- Audiometra en pacientes que utilizan frecuentemente aminoglucsidos
Anexo 6. Antibiticos recomendados para el tratamiento en pacientes con FQ
Agente
bacteriano

Dosis
mg/kg/da (dosis
mxima da)

Va y
frecuencia

40 50

Oral - EV
c/8 h

50 100
50 100
VO: 40
EV: 150

Oral c/8 h
EV c/6 h
Oral - EV
c/12 h

TMP/ SMX

10 / 20

Oral c/12 h

Cefotaxima

150 200

EV c/6 h

Ceftriaxona

50 80

EV - IM
c/12 h

TMPSMX

8 12
(640 mg TMP)

Oral, EV c/12 h

Eritromicina

50 (2 gr)

Cefalexina
Cefalotina

100 (3 g)
100 (3 g)

Oral c/6-8 h
EV c/6 h

Clindamicina
+
Rifampicina*

30 40

Oral c/6-8 h

Antibitico
Amoxicilina
+ Ac.
Clavulnico
Amoxicilina
Ampicilina
Cefuroxima

Haemophilus
influenzae

Staphylococcus
aureus

82

20

Clindamicina

30 40
(2,4 g)

Vancomicina**

40 (2 g)

Linezolide***

30 (1,2 g)

Oral c/6-8 h

Efectos colaterales
Candidiasis oral y en la zona del
paal. Trastornos gastrointestinales.
Colitis pseudomembranosa.
Candidiasis oral y en la zona del paal.
Vmito. Diarrea. Glositis. Exantema.
Hipersensibilidad. Nefrotoxicidad.
Hemorragia poco frecuente.
Exantema. Fiebre. Sndrome de
Stevens Johnson. Neutropenia,
anemia, trombocitopenia. Trastornos
gastrointestinales
Exantema. Colitis
pseudomembranosa.
Neutropenia, anemia hemoltica.
Diarrea. Barro biliar. Urticaria.
Leucopenia, trombocitopenia.
Exantema. Fiebre. Sndrome de
Stevens Johnson. Neutropenia,
anemia, trombocitopenia. Trastornos
gastrointestinales
Nusea. Vmito. Diarrea.
Hipoacusia reversible.
Hepatitis colestsica transitoria.
Alergias transitorias. Nusea,
vmitos.
Nusea. Vmito. Diarrea. Colitis
pseudomembranosa. Leucopenia,
eosinofilia. Anafilaxia.

Gastrointestinales. Hematolgicos.
Hepatitis colestsica. Coloracin
naranja de la orina y lgrimas.
Nusea. Vmito. Diarrea.
Oral, EV c/6-8h Colitis pseudomembranosa
Flebitis. Sndrome del cuello rojo.
Infusin 60 min. Hipotensin. Fiebre. Exantema.
c/8-12h
Neutropenia. Ototoxicidad.
Nefrotoxicidad.
Oral, EV
c/8h < 12 aos Vmitos. Diarrea. Cefalea.
c/12h > 12 aos
Oral c/ 12- 24 h

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

* Rifampicina debe asociarse a eritromicina o clindamicina.


** Solo en pacientes con Staphylococcus aureus meticilino - resistente.
*** Solo en pacientes con Staphylococcus aureus con sensibilidad disminuida a vancomicina.
150 300
Eritema. Colitis pseudomembranosa.
EV c/6-8 h
Ceftazidima
(12 g)
Trastornos gastrointestinales.
+
15

30
Ototoxicidad.
Nefrotoxicidad.
Amikacina
EV c/24 h
(1,5 g)
Bloqueo neuromuscular.
Reacciones neurolgicas.
Imipenem
50 100
EV, IM c/ 6-8 h Flebitis. Eosinofilia.
Cilastatina
(4 g)
Hepatotoxicidad.
Reacciones neurolgicas.
60 120
Meropenem
EV, IM c/6-8 h Flebitis. Eosinofilia.
Pseudomonas
(6 g)
Hepatotoxicidad.
aeruginosa
Piperacilina
Fiebre. Exantemas.
+
200 300
EV c/6 h
Flebitis.
Tazobactam
Leucopenia.
400 (18 g)
Intolerancia gastrointestinal.
Ciprofloxacino
30 (800 mg)
EV c/12 h
Cefalea. Artralgia. Exantema.
Eosinofilia. Flebitis. Exantema.
Aztreonam
150 (6 g)
EV, IM c/6-8 h
Aumento de transaminasas.

Anexo 7. Formulaciones inhalatorias para el tratamiento de Pseudomonas aeruginosa


Nombre

Colistimetato de sodio

Tobramicina

Presentacin

Polvo para solucin que se inhala con


nebulizador

Ampollas en solucin para nebulizar

Posologa

1-2 MUI dos o tres veces al da, durante un


perodo de tiempo variable dependiendo del
tipo de infeccin; en infecciones recurrentes:
2 MUI / 8 horas (dosis mxima) durante tres
meses.

300 mg de tobramicina dos veces al da


durante 28 das.

En nios de edad superior a dos aos.


Nefrotxico si se alcanzan concentraciones
plasmticas elevadas (poco probable va
inhalatoria, pero deber tenerse en cuenta la
necesidad de ajustar segn la funcin renal).
Nebulizadores tipo jet reutilizables, con
mecanismo de doble vlvula (inspiratoria
espiratoria) y resistente al sistema de
autoclave, en conjunto con un compresor
nebulizador de alto flujo compatible con
el sistema de nebulizacin, nunca los
ultrasnicos.

Caractersticas
diferenciales

Uso en nios de seis aos o ms.


Nebulizadores tipo jet reutilizables, con
mecanismo de doble vlvula (inspiratoria
espiratoria) y resistente al sistema de
autoclave, en conjunto con un compresor
nebulizador de alto flujo compatible con
el sistema de nebulizacin, nunca los
ultrasnicos.

Anexo 8. Tratamiento inhalatorio para el aclaramiento mucociliar en FQ


Medicacin

Dosis

Preparacin

Frecuencia

Dispositivo para
administracin

rh DNasa/ Dornasa
alfa

2,5 mg
(una ampolla)

No necesita

Una diaria

ampolla nebulizadora
tipo jet

Soluciones
Hipertnica

4 ml

No necesita

Una a dos
diarias

ampolla nebulizadora
tipo jet

83

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Anexo 9. Itinerario clnico


Presentacin

Presentacin de los miembros del equipo

Actividades

Informacin

Evaluacin
Clnica

Primera consulta

Revisin anual

Informacin sobre la
enfermedad

Informacin al paciente.
Aclarar dudas

Informes clnicos

Informes clnicos

Informes clnicos

Anamnesis y
exploracin fsica

Anamnesis y
exploracin fsica

Anamnesis y exploracin
fsica

Determinacin de
peso, talla, IMC

Determinacin de
peso, talla, IMC

Determinacin de peso,
talla, IMC

Pruebas diagnsticas.
Test del sudor.
Gentica

Pruebas funcin
pulmonar

Pruebas funcin
pulmonar

Pulxioximetra

Pruebas funcin pulmonar

Pulxioximetra

Microbiologa: cultivo
esputo, frotis farngeo

Pulxioximetra

Microbiologa: cultivo
esputo, frotis farngeo

Microbiologa: cultivo
esputo, frotis farngeo

RX torax / TACAR

RX torax / TACAR

Evaluacin ORL

Evaluacin ORL.

Ecografa abdominal

Ecografa abdominal

Determinar la
insuficiencia
pancretica

Determinar la insuficiencia
pancretica

Elastasa pancretica fecal


y determinacin de grasa
fecal

Pruebas
complementarias Elastasa pancretica
fecal y determinacin
de grasa fecal

84

Revisin programada

Informacin al
paciente. Aclarar
dudas

Prueba de tolerancia a

la glucosa

Prueba de tolerancia a la
glucosa

Hemograma,
marcadores de
inflamacin

Hemograma, marcadores
de inflamacin

PCR, electrolitos
sricos, funcin renal
y heptica

PCR, electrolitos sricos,


funcin renal y heptica

Inmunoglobulinas
sricas (lg E,
precipitinas)

Inmunoglobulinas sricas
(lg E, precipitinas)

Estudio de coagulacin

Estudio de coagulacin

Desitometria

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Antibioterapia,
mucolticos,
broncodilatadores
y otros. Enzimas,
vitaminas y otros

Revisin del
tratamiento

Revisin del tratamiento

Rehabilitacin

Tcnicas de
fisioterapia y ejercicio
fsico

Tcnicas de
fisioterapia y ejercicio
fsico

Tcnicas de fisioterapia y
ejercicio fsico

Cuidados
enfermera

Cuidados enfermera

Cuidados enfermera

Cuidados enfermera

Educacin

Enseanza de los
distintos dispositivos
empleados en
el tratamiento y
aclaracin de dudas

Chequeo de la
enseanza de los
distintos dispositivos
empleados en
el tratamiento y
aclaracin de dudas

Chequeo de la enseanza
de los distintos
dispositivos empleados en
el tratamiento y aclaracin
de dudas

Trabajo social

Informacin. Gestin
de problemas

Informacin. Gestin
de problemas

Informacin. Gestin de
problemas

Valoracin

Valoracin

Valoracin

Tratamiento

Psicologa

Anexo 10. Recomendaciones vitamnicas en FQ


Edad

Vitamina A (UI)

Vitamina D (UI)

Vitamina E (UI)

Vitamina K (UI)

0 12 meses

1.500

39 50

390

0,3 0,5

1 3 aos

5.000

80 150

390 800

0,3 0,5

4 8 aos

5.000 10.000

100 200

390 800

0,3 0,5

> 8 aos

10.000

200 390

390 800

0,3 0,5

85

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Anexo 11. Medicamentos avalados por esta GPC

Colistina (Colistemato de sodio)

ATC

A07AA10

Indicacin avalada en esta gua

Tratamiento de infecciones pulmonares por Pseudomonas


aeruginosa en pacientes con fibrosis qustica.

86

Forma farmacutica/
concentracin

Solucin para inhalacin por nebulizador.

Mecanismo de accin

Es un antibitico sistmico perteneciente al grupo de las


polimixinas, utilizado para el tratamiento de infecciones graves
localizadas en el aparato respiratorio y en la orina siempre que
estn causadas por microorganismos sensibles al colistimetato de
sodio. Colistina es policatinica y tiene medios hidrfilico y lipfilico.
Estos interactan con la membrana citoplsmica bacteriana,
cambiando su permeabilidad. Este efecto es bactericida.
Existen dos formas de colistina disponibles comercialmente:
colistin sulfato y colistimetato sdico (colistin metanosulfonato
sdico, colistin sulfometato sdico). Colistin sulfato es catinico,
colistimetato sodico es aninico; el colistin sulfato es estable,
pero el colistinmetato se hidroliza a derivados metanosulfonados .
Colistin sulfato y el colistinmetato sdico son eliminados del cuerpo
por diferentes rutas. Respecto a la Pseudomonas aeruginosa, el
colistinmetato es la prodroga inactiva de colistin. Las dos drogas
no son intercambiables.

Dosis

1-2 MUI dos o tres veces al da, durante un perodo de tiempo


variable dependiendo del tipo de infeccin; en infecciones
recurrentes: 2 mUI / 8 horas (dosis mxima) durante 3 meses.
Se usa en nios de edad superior a 2 aos. Se recomienda usar
nebulizadores tipo jet reutilizables, con mecanismo de doble
vlvula (inspiratoria espiratoria) y resistentes al sistema de
autoclave, en conjunto con un compresor nebulizador de alto flujo
compatible con el sistema de nebulizacin, nunca los ultrasnicos.

Precauciones

Nefrotxico si se alcanzan concentraciones plasmticas elevadas


(poco probable va inhalatoria pero deber tenerse en cuenta la
necesidad de ajustar segn la funcin renal).

Contraindicaciones

Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la droga o a


cualquiera de sus componentes; en Insuficiencia renal se debe ajustar
la dosis; en Miastenia gravis ya que reduce la liberacin presinptica
de acetilcolina en la unin neuromuscular, y en embarazo.

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Efectos adversos

Seguridad en el embarazo
Seguridad en lactancia

La principal toxicidad descrita en el tratamiento intravenoso es


la nefrotoxicidad (asociada a un cambio en la permeabilidad de
membrana) y neurotoxicidad pero esto puede ser dado por las
dosis altas que se suministran, las cuales son bastante ms altas
que las sugeridas por el manufacturador y no se ajustan a dao
renal previo. Efectos neuro y nefrotxicos parecen ser pasajeros
y pasan con la cesacin de la terapia o la disminucin de la dosis.
Una dosis de 160mg de colistimetato IV cada 8 horas, hay escasa
nefrotoxicidad. Realmente, la colistina aparentemente tiene
menor toxicidad que los aminoglicsidos que la reemplazan y
puede extenderse por periodos superiores a 6 meses sin efectos
patolgicos. La principal toxicidad descrita en forma de aerosol
es el broncoespasmo la cual puede beta 2 agonistas como el
salbutamol o siguiendo un protocolo de desensibilizacin.
No se usa en el embarazo, Categora D.
No se recomienda, no hay suficientes estudios que avalen su seguridad.
Tobramicina

ATC

J01GB01 - S01AA12

Indicacin avalada en esta gua

Tratamiento de infecciones pulmonares por Pseudomonas


aeruginosa en pacientes con fibrosis qustica

Forma farmacutica/
concentracin

Solucin para inhalacin por nebulizador.

Mecanismo de accin

La tobramicina es una antibitico aminoglucsido de amplio


espectro especialmente destinado para bacterias de tipo gram
negativas. Presenta un espectro de actividad in vivo similar al
de la gentamicina. Es particularmente til en aerosoles para
los pacientes con fibrosis qustica y enfermedades pulmonares
crnicas con colonizacin o infeccin por Pseudomonas
aeruginosa. La resistencia bacteriana a la Tobramicina es
similar a la de la Gentamicina por razn de las mismas enzimas
inactivadoras. Inhibe la sntesis proteica bacteriana por unin a
subunidad 30S ribosomal.

Dosis

- Inhalacin, adultos y nios 6 aos: 300 mg/12 h, 28 das; repetir


tras 28 das de descanso, continuar de forma cclica.

Precauciones
Contraindicaciones

Tobramicina est contraindicada en casos de hipersensibilidad conocida


a cualquier aminoglucsido y en el embarazo y lactancia. Concomitancia
con diurticos potentes como cido etacrnico y furosemida (ototxicos).

Efectos adversos

Prdida de audicin, vrtigo, tinnitus, parlisis muscular, apnea,


elevacin de creatinina srica, albuminuria, presencia en orina
de: cilindros, leucocitos y eritrocitos; azotemia, oliguria, aumento
o disminucin de miccin, sed, prdida de apetito. En inhalacin:
disnea, tos, estertores, tos productiva, disfona, nuseas.

87

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Seguridad en el embarazo

Seguridad en lactancia

Contraindicada. En animales ha demostrado ototoxicidad.


Contraindicada. Tobramicina sistmica se excreta en leche
materna. nicamente pequeas cantidades de tobramicina se han
encontrado en leche materna tras su administracin en madres
lactantes. Los aminoglucsidos se absorben escasamente a travs
del tracto gastrointestinal, por tanto, no es probable que el lactante
absorba cantidades significativas de aminoglucsidos o que stas
produzcan problemas graves en l. Debido al riesgo potencial de
ototoxicidad y nefrotoxicidad de la tobramicina en lactantes, se
debe decidir entre terminar la lactancia o interrumpir el tratamiento.
Por va inhalatoria: se desconoce si tobramicina inhalada da lugar
a concentraciones de tobramicina en suero lo suficientemente
altas como para que sea detectada en la leche materna.

rh DNasa/ Dornasa alfa (Desoxirribonucleasa)


ATC

R05CB13

Indicacin avalada en esta gua

Mejora la funcin pulmonar con fibrosis qustica en nios > 5 aos


y con capacidad vital forzada > 40%.

Forma farmacutica/
concentracin

Solucin para inhalacin por nebulizador.

Mecanismo de accin

Rompe el ADN extracelular de secreciones de vas areas reduciendo


las propiedades viscoelsticas del esputo presente en fibrosis qustica.

Dosis

Va inhalatoria: 2,5 mg (2.500 U) 1 vez/da, utilizando un equipo


nebulizador. Pacientes > 21 aos: 2,5 mg 2 veces/da.

Precauciones
Contraindicaciones

Hipersensibilidad.

Efectos adversos

Dolor torcico (pleurtico), pirexia, conjuntivitis, dispepsia, disfona,


faringitis, disnea, laringitis, rinitis, funcin pulmonar disminuida,
erupcin, urticaria.

Seguridad en el embarazo

Seguridad no establecida, estudios en animales no demuestran


daos, usar con precaucin.

Seguridad en lactancia

Hay una mnima absorcin sistmica de dornasa alfa cuando


se administra en humanos la dosis recomendada, por lo que no
es previsible que aparezca en la leche materna. No obstante,
la administracin de dornasa alfa a mujeres en periodo de
lactancia exige precaucin. En un estudio realizado con primates
que recibieron altas dosis de dornasa alfa por va intravenosa
(inyeccin intravenosa rpida de 100 g/kg seguido de 80 g/
kg/hora durante 6 horas) durante el periodo de lactancia, se
detectaron bajas concentraciones en la leche materna (<0,1 % de
las concentraciones observadas en el suero materno de primates).

88

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

Enzimas pancreticas de reemplazo (EPR) multienzimas de alta concentracin


ATC
Indicacin avalada en esta
gua

A09AA02

Insuficiencia pancretica excrina en fibrosis qustica

Forma farmacutica/
concentracin

Cpsulas de gelatina conteniendo las microesferas gastrorresistentes.


Las EPR se presentan como cpsulas con esfrulas gastroprotegidas que resisten la acidez gstrica, deben tomarse al inicio
de las comidas; a los nios muy pequeos, se las puede abrir las
cpsulas y mezclarlas en una bebida o un alimento cido (zumo
de manzana). Las EPR nunca se deben masticar, moler o ser
administradas con lcteos.

Mecanismo de accin

Las enzimas pancreticas son combinaciones de enzimas (proteasas,


lipasas, y amilasas),en proporciones variables que ayudan a la digestin
de los productos alimenticios. Se ingieren con la comida, oralmente,
en reemplazo de las enzimas naturales cuando estas son deficientes,
en enfermedades como por ejemplo la fibrosis qustica, remocin del
pncreas, etc. Las EPR facilitan la digestin y absorcin de los alimentos
principalmente de grasas, protenas y azcares.

Dosis

La dosis recomendada se calcula en base al peso y como referencia se


toma en cuenta la concentracin de lipasa expresada en UI:
Lactantes: se recomienda de 2.000 a 4.000 UI de lipasa por cada 120
ml de leche artificial o materna (450 900 UI lipasa por gramo de grasa
ingerido). Nios menores de 4 aos: se indica 1.000 UI de lipasa/kg
peso/ comidas principales y 500 UI de lipasa/Kg/colacin.
Nios mayores de 4 aos y adultos: la dosis es de 1.500 UI de
lipasa/Kg peso/comida principal y 500 UI de lipasa /Kg peso/colacin.
Estas dosis son a ttulo informativo, a veces son insuficientes, y
se pueden incrementar nicamente bajo el consejo del mdico. Se
recomienda no sobrepasar las 6.000 UI de lipasa/Kg peso/comida
pues dosis altas han sido asociadas a colonopata fibrosante y
estenosis colnica.

Precauciones

Las enzimas pancraticas son inactivadas por el calor, tenerlo en


cuenta si se mezclan con lquidos calientes. Si son retenidas en la
boca, pueden causar irritacin en la mucosa oral y si la dosis es
excesiva, irritacin en la mucosa perianal.

Contraindicaciones

Efectos adversos

Seguridad en el embarazo
Seguridad en lactancia

Ninguna
En pacientes que requieren altas dosis de EPR, debe considerarse
la posibilidad de hiperacidez gstrica; en estos casos, el uso de
medicamentos que disminuyen la acidez gstrica (bicarbonato,
anti-H2) estn indicados. Algunos productos pueden aumentar el
riesgo de colonopata fibrosante, estenosis colnica, irritacin de la
mucosa oral y anal, hiperuricemia, exposicin viral potencial de la
fuente del producto, entre otras.
Categora C
Seguras en lactancia

89

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

2. Abreviaturas
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica
ADA: American Diabetes Asociation
ADN: cido desoxirribonucleico
AGE: cidos grasos esenciales
AINES: antiinflamatorio no esteroideo
AMPc: adenosn monofosfato cclico
ATB: antibitico
BAL: lavado broncoalveolar
ACBCD: ausencia congnita bilateral de los conductos deferentes
CFTR: protena reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ
Cl: cloro
DMO: densidad mineral sea
DRFQ: diabetes relacionada a fibrosis qustica
EPR: enzimas pancreticas de reemplazo
EV: Endovenoso
FC: Frecuencia cardaca
FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FQ: fibrosis qustica
FR: frecuencia respiratoria
FVC: capacidad vital forzada
IMC: ndice de masa corporal (ndice de Quetelet)
IP: insuficiencia pancretica
MCT: triglicridos de cadena media
mEq/L: miliequivalentes por litro
mmo/L: milimoles por litro
Na: sodio
PaCO2: presin arterial de dixido de carbono
PaO2: presin arterial de oxgeno
PEP: presin espiratoria positiva
PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa
RDA: aporte diario recomendado
rh DNasa: alfa dornasa
RN: recin nacido
SAMR: Staphylococcus aureus meticilinorresistente
SOID: sndrome de obstruccin intestinal distal
TIR: tripsina inmunorreactiva
TMP-SMX: trimetoprima-sulfametoxasol
TR: terapia respiratoria
VES: volumen de eritrosedimentacin
VMNI: ventilacin mecnica no invasiva

90

Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

3. Glosario de trminos
Acropaquias: tambin se llaman dedos en palillo de tambor y consisten en dilatacin de la
parte final de los dedos. Pueden aparecer en manos y pies.
Aerosol dosificador: dispositivo que al ser agitado primero y presionado despus, libera
una cantidad de medicamento que el paciente inhala.
Alcalinizacin: referente al medio alcalino en el que actan los fermentos pancreticos,
poco cido gracias al bicarbonato que contiene y que est producido en el pncreas.
Botn de gastrostoma: sonda plana que se coloca en el orificio de la gastrostoma; su
forma recuerda al tapn de un flotador.
Bronquiectasias: dilatacin de los bronquios.
Disnea: sensacin de falta de aire.
Equipo de aerosoles: consiste en una fuente de aire que se denomina compresor y una
cmara donde se echa el medicamento que se llama nebulizador. El compresor es como una
caja que produce un chorro de aire y, con un tubo de plstico, se conecta al nebulizador, donde
se echa el medicamento que se inhala a travs de una mascarilla o una especie de pipa.
Esfrulas: cada una de las bolitas que se encuentran dentro de las cpsulas o sobres de
Creon encontrndose en su interior los fermentos pancreticos.
Esputo: secrecin procedente del pulmn.
Estoma: orificio.
Fermentos pancreticos: son unas substancias que se producen en el pncreas y que
rompen las grasas, las protenas y los azcares en elementos ms simples ms fciles de
absorber en el intestino.
Frotis farngeo: recogida de secreciones de la parte ms baja de la garganta.
Gastrostoma: es el orificio que comunica el estmago con la parte externa del abdomen. A
travs de dicho orificio se coloca la sonda de alimentacin, que permite la administracin de
alimento desde el exterior directamente al estmago.
Grmenes: diferentes especies de seres microscpicos, que pueden detectarse en las
secreciones respiratorias de enfermos con FQ. Entre ellos, destacan las bacterias, los virus
y los hongos.
Grmenes ms frecuentes en FQ: staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Aspergillus, Cndida, Virus y Mycoplasma.
Hemoptisis: aparicin de sangre en las secreciones procedentes del pulmn.
Opsomenorrea: es un trastorno del ciclo menstrual que se caracteriza por ser ciclos de ms
de 35 das o un retraso de ms de cinco das en el inicio de la menstruacin.

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Fibrosis Qustica. Gua de Prctica Clnica y Manual de Procedimientos

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