Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador,
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza
y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cmo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pblica. Fibrosis qustica: Gua prctica clnica y manual de procedimientos. Ecuador: MSP;
2013.Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por El Telgrafo
Correccin de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades:
Mgs. Carina Vance M. Ministra de Salud Pblica
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Pblica
Dr. Francisco Vallejo Flores, Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatizacin
Contenido
Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC)
Objetivo
10
11
12
I. Introduccin
13
II. Epidemiologa
13
III. Gentica
14
IV.
16
V.
Prevencin y tamizaje
16
1. Deteccin prenatal
16
2. Tamizaje neonatal
17
VI. Diagnstico
17
1. Test de sudor
18
2. Estudio molecular
22
22
VII.
24
24
A. Tratamiento
25
B. Complicaciones
35
38
D. Trasplante pulmonar
39
41
42
B. Tratamiento
43
C. Complicaciones
53
VIII.
57
57
59
C. Alteraciones hematolgicas
61
D. Alteraciones renales
61
1. La sexualidad y la reproduccin
62
62
62
B. La fertilidad
63
C. El embarazo
64
65
65
65
IX.
66
X.
Promocin en salud
68
1. Capacitacin y educacin
68
2. Inmunizaciones
68
XI.
69
XII.
Seguimiento y auditora
69
XIII. Algoritmos
71
XIV. Anexos
75
XV.
1. Procedimientos
75
2. Abreviaturas
90
3. Glosario de trminos
91
Referencias documentales
92
Profesionales que
participan en la
atencin
Clasificacin de la
CIE 10 - E84: Fibrosis Qustica
Enfermedad CIE 10
Categora de la GPC
Fuente de
financiamiento
Intervenciones
y acciones
consideradas
Metodologa
Validacin
Conflicto de inters
Actualizacin
Justificacin
La presente Gua est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones
disponibles para el manejo de los pacientes con fibrosis qustica (FQ). El Ministerio de
Salud Pblica (MSP), como ente rector de las polticas en Salud del Ecuador, para efecto de
cumplir con lo dispuesto en la Reformatoria a la Ley Orgnica de Salud, Ley 67 para incluir el
tratamiento de las enfermedades raras o hurfanas y catastrficas, publicada el 24 de enero
de 2012 en el Registro Oficial No. 625, ha visto la necesidad de contar con instrumentos que
permitan normar los problemas de salud que deben ser priorizados sobre la base de criterios
ticos, tcnicos y mdicos, y ha desarrollado como parte de una propuesta metodolgica
compuesta por un set de instrumentos que incluyen :
Gua de Prctica Clnica (GPC)
Gua de bolsillo
Gua para el ciudadano
Manual de procedimientos
El Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer nivel
de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad
y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de
atencin ser explcita en el set de instrumentos asistenciales en salud; las acciones que
se realizarn en los niveles superiores se mencionarn segn su especificidad, teniendo en
cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la
Constitucin y el Sistema Nacional de Salud.
Los estudios identificados en la bsqueda documental fueron revisados para identificar los
datos ms apropiados para ayudar a responder las preguntas clnicas y asegurar que las
recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.
La bsqueda de informacin se realiz en metabuscadores de Guas de Prctica Clnica
(GPC); resmenes de la evidencia, biblioteca Cochrane, estudios en PubMed y sistemas de
alerta bibliogrfica. Se someti a evaluacin con instrumento AGREE II a todas las guas
seleccionadas.
Objetivo
El objetivo general de esta Gua de Prctica Clnica es actualizar, revisar y difundir los
aspectos fundamentales del paciente con fibrosis qustica, con nfasis en los criterios
diagnsticos y el tratamiento de los aspectos respiratorios, gastrointestinales, nutricionales y
algunas de sus complicaciones.
10
Los grupos elaboradores de GPC, cuando existe algn aspecto prctico importante sobre
el que se quiere hacer nfasis, lo consideran una buena prctica clnica ( ) ya que nadie
la cuestionara habitualmente y para la cual no existe probablemente ninguna evidencia
cientfica que lo soporte.
Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones
basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse nicamente cuando no
existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)
Nivel de evidencia
Interpretacin
1a
11
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
Grado de
Recomendacin
Estudios de nivel 1
A-Ia
Para los pacientes con compromiso respiratorio moderado a severo e infeccin crnica por
Pseudomonas aeruginosa es recomendable el uso crnico de tobramicina inhalada con
objeto de mejorar la funcin pulmonar y reducir las exacerbaciones.
A-Ia
A-Ia
Para los pacientes con infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa es recomendable
el uso crnico de azitromicina, con objeto de mejorar la funcin pulmonar y reducir las
exacerbaciones.
B-Ia
12
C-Ib
El 85% a 90% de los pacientes con FQ tiene insuficiencia pancretica. Existe una correlacin
negativa entre el grado de desnutricin con la funcin pulmonar, estado clnico y sobrevida.
Por lo tanto, es de suma importancia detectar rpida y eficazmente la insuficiencia
pancretica en el paciente con FQ e iniciar el tratamiento en forma oportuna para optimizar
su estado nutricional.
B-Ib
I. Introduccin
La primera descripcin clnica la realiz la doctora Dorothy Andersen en 1938; a partir de este
ao, se desarrollaron varios equipos de estudio, que permitieron, en 1985, identificar el gen
y, en 1989, aislarlo, permitiendo as comprender mejor la fisiopatologa de la enfermedad. 1
Actualmente, la FQ se define como una enfermedad monogentica, multisistmica, de
herencia autosmica recesiva que altera el normal funcionamiento de las glndulas de
secrecin exocrina, resultado de las mutaciones de un gen localizado en el brazo largo
del cromosoma 7, y que produce una protena de membrana alterada, la cual se expresa
principalmente en pulmones, pncreas, hgado y aparato reproductor, de evolucin crnica,
progresiva, discapacitante y variablemente mortal. 2, 3
II. Epidemiologa
La mayora de autores citan que la FQ es ms frecuente en los grupos de origen caucsico,
alcanzando incidencias entre 1:2.500 a 1: 3.000 recin nacidos vivos; en los grupos de origen
no caucsico, las cifras son inferiores; as, en la poblacin negra, se indica una incidencia de
1:17.000 RN vivos, en la poblacin de medio oriente, 1:90.000 RN vivos, en los asiticos. 2
En Latinoamrica en general, se estima una incidencia de 1:6.000 RN; en Chile 1:4.000 RN,
en Argentina, 1:4.500, y en nuestro pas, 1:1.252 RN. 4
En los ltimos aos, se ha registrado un aumento notable en el nmero de casos nuevos
diagnosticados, en coincidencia con un aumento del nmero de pacientes referidos a los
laboratorios especializados en esta enfermedad; sin embargo, an existe subdiagnstico
aproximado del 80% en toda Latinoamrica. 1
El promedio de sobrevida actual en Latinoamrica es variable, pero est dentro de la segunda
dcada de la vida y no alcanza ms all de los 15 aos. En Ecuador, es de 9,5 aos, 5 lo que
13
III. Gentica
A partir de la identificacin del gen en 1989, se ha conseguido un rpido conocimiento de la
estructura y funcionamiento del mismo y de su producto, la protena CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator). Un anlisis del CFTR demostr la ausencia de
un triplete de bases que codifican un aminocido de fenilalanina en la posicin 508 y que
esta corresponda a un canal de cloro regulado por AMPc. Desde entonces, ms de 2.000
mutaciones han sido descritas, siendo la ms frecuente la Delta F 508 en un 70% de los
casos. 1
14
Estudios fisiolgicos in vitro han demostrado que mutaciones en el gen de la FQ, ya sea por
falta de glucosilacin, de procesamiento o en su produccin, pueden alterar la funcin de la
protena CFTR en las clulas epiteliales de diferentes maneras, variando desde la prdida
completa hasta una expresin parcial de la misma con pobre conductancia de cloro. 2
Las diferentes mutaciones pueden alterar cualquiera de los pasos7 y, en funcin de ello, se
han clasificado las diferentes mutaciones en cinco clases de acuerdo al tipo de alteracin que
producen, siendo las clases I, II y III asociadas a fenotipos clsico o severos y la clase IV y V
a fenotipos atpicos o leves. 8
15
V. Prevencin y tamizaje
El mayor conocimiento de los principios moleculares de la enfermedad ha permitido el
desarrollo de nuevos mtodos diagnsticos que actualmente facilitan realizar una determinacin
ms temprana de los pacientes con FQ. Las alternativas que tenemos son:
1. Deteccin prenatal
2. Tamizaje neonatal
1. Deteccin prenatal
El estudio de las mutaciones del gen CFTR debe realizarse en los familiares de primer grado de
los pacientes con FQ cuando se planteen la posibilidad de tener descendencia.
Se han propuesto dos tipos de cribaje que no son excluyentes entre s: el secuencial y el de
ambos miembros de la pareja a la vez. En el cribaje secuencial se analiza primero uno de la
pareja, y si este es positivo, se analiza posteriormente al otro, lo que reduce el nmero de
pruebas realizadas. 11
Si los dos individuos son portadores y se plantean la posibilidad de un aborto en el caso de
que el feto tenga dos mutaciones genticas del gen CFTR, debe realizarse un estudio prenatal
durante el embarazo por biopsia de las vellosidades corinicas.12 Esta opcin est indicada en
las parejas en que ambos son portadores de un alelo del gen CFTR.
16
2.Tamizaje neonatal
Consiste en tomar una muestra de sangre del taln del recin nacido y depositarla en un papel
filtro, en el que se mide la concentracin de la enzima Tripsina Inmunorreactiva (TIR) que
est elevada en el paciente FQ. 8 La sensibilidad y especificidad de los diferentes protocolos
son variables; en la tabla se listan los diferentes protocolos. 13
Tabla 1. Anlisis de los diferentes protocolos de tamizaje neonatal
Prueba
Sensibilidad
Especificidad
Valor
predictivo
positivo
Falsos
positivos
TIR/TIR
95%
99,897%
12,3%
85%
TIR /DNA
100%
99,954%
26,4%
2%
TIR/DNA/sec.
100%
100%
64,9%
0%
Los nios diagnosticados mediante tamizaje neonatal y con tratamiento adecuado tienen
mejor nutricin, funcin pulmonar y calidad de vida
Ref.
13
A-Ia
VI. Diagnstico
En consideracin a la variedad clnica y lo difcil de su diagnstico, la Organizacin Mundial
de la Salud, en 1995, estableci los criterios de sospecha clnica y de derivacin diagnstica
para los pacientes con FQ desde el primer nivel de atencin al Centro de Referencia para FQ,
de acuerdo a las diferentes formas de presentacin y su grupo etreo.
Tabla 2. Criterios de sospecha clnica diagnstica y criterios de derivacin de la Organizacin Mundial de la Salud
Recin nacidos y lactantes menores
leo meconial
Ictericia neonatal prolongada (colestsica)
Sndrome de edema, anemia, desnutricin
Esteatorrea, sndrome de malabsorcin
Incremento ponderal inadecuado
Vmitos recurrentes
Lactantes
17
Preescolares
1. Test de sudor
Es el estndar de oro para establecer el diagnstico de FQ. Esto se debe a que las alteraciones
en el transporte inico incluyen una conductancia reducida del cloro transepitelial y un
incremento en la tasa basal de absorcin de sodio.
18
Este examen debe ser solicitado frente a la sospecha clnica y despus del primer mes de
vida del paciente, los criterios para derivar pacientes para la realizacin del test de sudor son
los que se listan en la Tabla 2; sin embargo, haremos nfasis en los criterios de derivacin
para los pacientes en edad peditrica desde los distintos niveles de atencin:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19
Valores
Tcnica por
conductividad
Resultado
Conducta
80 Eq NaCl mol/L
Positivo
Limtrofe
Negativo
Cloro 40 - 60 mEq/L
Valores positivos: debe confirmarse con un segundo test de sudor en un tiempo diferente.1
Valores limtrofes: cuando un paciente con cuadro clnico sugestivo es persistentemente
dudoso o negativo en los resultados del test de sudor, deber considerarse como un caso
atpico (que representan el 2% de los casos aproximadamente) y recurrir a los siguientes
estudios diagnsticos complementarios para establecer el diagnstico o descartarlo
definitivamente. 14
Microbiologa del tracto respiratorio (presencia de Pseudomonas aeruginosa o
Staphylococcus aureus en esputo).
Pruebas de funcin respiratoria (espirometra, gasometra)
Radiografa de trax y tomografa computarizada en busca de imgenes
intersticiales, retculo-nodulares persistentes y/o crnicas y bronquiectasias
Evaluacin de senos paranasales con tomografa computarizada (plipos nasales)
Valoracin cuantitativa de la funcin pancretica
Esteatocrito cido
Prueba de Van de Kamer
Quimiotripsina en materia fecal
Elastasa 1 pancretica en materia fecal
20
Las principales causas son falla tcnica, primer mes de vida, edema e hipoproteinemia; por
otro lado, se debe tener en cuenta que, cuando un paciente se encuentra recibiendo esteroides
o alimentacin parenteral, se debe repetir el estudio una vez descontinuado el tratamiento
y si persiste la sospecha clnica. Hay que recordar que se han descrito mutaciones con test
de sudor normal.1
Fucosidosis
Glucogenosis del tipo I
Insuficiencia adrenal
Displasia ectodrmica
Hipotiroidismo no tratado
Hipoparatiroidismo familiar
Desnutricin proteico calrica
Mucopolisacaridosis
Diabetes inspida nefrognica
Eczema
Displasia ectodrmica
Infusin de prostaglandina E 1
Anorexia nerviosa
Dficit de glucosa 6 fosfato
Sndrome de Mauriac
Pseudohipoaldosteronismo
Colestasis familiar
Nefrosis
21
A-Ia
Existe un grupo de pacientes que al ser afectados por mutaciones del gen que
permiten cierto grado de funcionalidad del CFTR, desarrollan una enfermedad de
fenotipo atpico con compromiso aislado de uno o dos rganos.
A-Ia
A-Ia
2. Estudio molecular
Se reconoce la utilidad del estudio molecular en FQ para la asesora gentica como
nico mtodo capaz de establecer si otros miembros de la familia son portadores; esto es
particularmente relevante dado el patrn de herencia autosmica recesivo. Lo cual implica
que una pareja que ha tenido un hijo con esta patologa tiene un 25% de probabilidades en
cada embarazo de tener otro hijo con la misma patologa.
En la actualidad, se utilizan kits que incluyen 31 de las mutaciones ms frecuentes, las
cuales cubren el 80% de las detectadas en pacientes diagnosticados en Europa.8 Un estudio
realizado en Latinoamrica evaluando este kit demostr que, en nuestra poblacin, cubren el
40% de los alelos estudiados en pacientes diagnosticados y menos del 50% corresponden a
la mutacin DeltaF508, por ello, y en consideracin al nmero de mutaciones causantes de
la FQ y que estas varan ampliamente segn el origen tnico y la localizacin geogrfica de
cada poblacin, se debe tener en cuenta que un examen normal en un paciente con clnica
compatible no descarta el diagnstico.15
22
Su indicacin est restringida para aquellos casos en que los resultados obtenidos no
sean concluyentes y existan dificultades para establecer el diagnstico de FQ mediante
el test de sudor y/o estudio gentico.
Para la realizacin de la DPNT, se requieren dos electrodos conectados a un voltmetro
de alta resistencia. Se colocan los electrodos uno sobre la mucosa nasal del cornete
inferior, y el otro sobre la piel del antebrazo.
Un valor negativo inferior a -40 mV se considera patolgico (-41 a - 60 o ms negativo
an). Los valores obtenidos en sujetos sanos no sobrepasan nunca un valor de - 40 (VN
-40,-30, -20, -10, acercndose al 0). Se precisan dos determinaciones anormales de
DPNT registradas en dos das separados para aceptar la disfuncin de la CFTR. Pueden
observarse falsos negativos cuando la integridad del epitelio est alterada.
Las ventajas que ofrece la DPNT son que es un mtodo de medida fcilmente
reproducible y poco invasivo, cuantifica directamente las alteraciones fisiopatolgicas
de la enfermedad, el entrenamiento tcnico no es largo, ni costoso, y es una prueba con
excelente tolerancia.
23
Clnica o puntaje de
Schwachman
Radiografa de trax
Puntaje de Brasfield
Oximetra
de pulso
Estudio funcional
pulmonar
Leve
75 64
25 20
> 94%
Moderado
63 30
19 10
90 93%
FVC 60 - 79%
FEV1 40 - 69%
Grave
< 29
<9
< 89 %
24
Por tratarse de una enfermedad con alta morbi-mortalidad y afectacin de varios rganos
y sistemas, la evaluacin clnica requiere de un equipo multidisciplinario, todos entrenados
en los aspectos especficos de la FQ.
A-Ib
A-Ia
En el seguimiento de los pacientes con FQ, las pruebas de funcin pulmonar reflejan el
estado y se correlacionan con la mortalidad en relacin a la enfermedad pulmonar. El
FEV1 es el ms fuerte predictor de la muerte en pacientes con FQ.1
A-Ia
A-IIa
Debe obtenerse un cultivo de esputo en cada visita de rutina y al inicio de una exacerbacin
respiratoria o cuando se sospeche de una.14
El esputo es la muestra de eleccin en los pacientes de ms de cinco aos que pueden
expectorar, en aquellos casos en que los pacientes no son productivos se recomienda la
inhalacin de soluciones hipertnicas con nebulizador ultrasnico, el hisopado farngeo
profundo, la aspiracin endolaringea y la broncoscopia son otras alternativas disponibles. 18
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad pulmonar en FQ son variables en su edad de
inicio, intensidad, forma de presentacin, por lo cual se deben realizar en forma peridica una
serie de procedimientos mnimos para la evaluacin del paciente; estos no son determinantes
y debern solicitarse de acuerdo a la necesidad y en forma individualizada. 18
El test de marcha est recomendado en FQ para el seguimiento y para la evaluacin pre
y post trasplante.18
IV-C
A. Tratamiento
El tratamiento de la patologa respiratoria se fundamenta bsicamente en prevenir o controlar
la progresin de la enfermedad para evitar o disminuir el dao pulmonar irreversible. Para
ello contamos con las siguientes estrategias:
25
-
-
-
-
Medidas de prevencin
Fisioterapia respiratoria
Tratamiento antibitico
Tratamiento para el aclaramiento mucociliar
Medidas de prevencin
Los pacientes con FQ son ms susceptibles a las infecciones que los nios normales de igual
edad; por ello, es importante considerar las siguientes medidas:
Administracin de todas las vacunas del Calendario Nacional de Inmunizaciones, incluyendo
las vacunas para el sarampin, la vacuna antineumoccica conjugada o polisacrida, A-Ia
varicela y antigripal. 14
La vacunacin anual contra el virus de la influenza, previa a la estacin invernal, se considera
parte del tratamiento de rutina y debe indicarse a todo el grupo familiar.
Los contaminantes ambientales son un actor de pronstico importante de la evolucin pulmonar.
IV-C
El tabaquismo materno aumenta la severidad y constituye un factor de mal pronstico.
Todo paciente nuevo que ingrese al centro de FQ debe ser tratado con las mximas medidas
A-Ia
de control de infeccin hasta conocer la bacteriologa de sus secreciones bronquiales.
Evitar la infeccin cruzada (salas de espera, en hospitalizaciones, etc.); se debe evitar las
visitas innecesarias al centro de FQ.
Se debe utilizar mascarilla durante la visita al centro de FQ.
Control ambiental, evitar la exposicin al humo del cigarrillo.
Educacin del paciente y su familia.
Terapia respiratoria
Las caractersticas del moco en la FQ condicionan a infecciones repetitivas, por lo cual se
han desarrollado algunas estrategias que facilitan la eliminacin de las secreciones:
La fisioterapia respiratoria tiene efectos inmediatos disminuyendo la obstruccin, favoreciendo
el acceso de medicamentos inhalatorios a la superficie de la mucosa bronquial y a largo plazo A-Ia
ayuda a reducir el dao tisular.
La terapia respiratoria debe ser iniciada inmediatamente despus del diagnstico y por
terapistas capacitados. Las tcnicas que se deben usar as como su frecuencia dependern
de la edad del paciente, del grado de afectacin pulmonar y de las condiciones que mejor se
adapten al paciente. 16
Terapia respiratoria convencional: drenajes bronquiales, percusin, vibracin torcica, tos
eficaz y respiracin forzada.
La terapia respiratoria debe ser dinmica, flexible y adaptable; se recomienda con una
frecuencia de dos a tres sesiones por da e incrementar su frecuencia en los perodos de
crisis o sobreinfeccin.14
26
Los dispositivos de presin positiva han mostrado beneficios como complemento a la fisioterapia
III-B
respiratoria en aquellos pacientes con un compromiso respiratorio moderado severo.
Ciclo activo de la respiracin: combinan el control de la respiracin, la expansin torcica y la
tcnica de la espiracin forzada.
Drenaje autognico: control respiratorio, con el fin de alterar la frecuencia y la profundidad
de la ventilacin.
Dispositivos de presin positiva: son mecanismos con una vlvula unidireccional y una
resistencia espiratoria (15-30 cm de H2O). La presin positiva espiratoria es un instrumento A-Ia
porttil y bien tolerado.
Dispositivos de presin positiva espiratoria oscilatoria: son instrumentos que producen una
vibracin en la va area, ayudan a desprender el moco y facilitan su movimiento hacia la trquea.
Dispositivos elctricos de compresin torcica de alta frecuencia: chaleco vibrador, el cual se
aplica conectado a una bomba mecnica que genera un flujo de aire oscilatorio entre 5 Hz y 20 Hz.
Ventilador intrapulmonar percusivo: es un instrumento que combina la percusin torcica
interna de miniestallidos de aire a 200 300 ciclos por minuto a travs del efecto Venturi y la
penetracin de un aerosol continuo.
La actividad fsica facilita la eliminacin de secreciones en la va area y previene la aparicin
de osteoporosis 16
Para prescribir un programa de ejercicio, se debe valorar la capacidad funcional de cada
A-Ia
paciente mediante una prueba de esfuerzo.
Inhaloterapia
Su eficacia depende del depsito de los aerosoles en las vas areas, el cual est mediado por
mecanismos de impactacin, sedimentacin y difusin, que dependen del tamao y velocidad
de las partculas.19 Para la administracin ptima de los medicamentos utilizados en FQ, se
recomiendan los sistemas nebulizadores tipo jet reutilizables, con mecanismo de doble vlvula
(inspiratoria espiratoria) y resistente al sistema de autoclave, en conjunto con un compresor
nebulizador de alto flujo compatible con el sistema de nebulizacin, nunca los ultrasnicos.14
La duracin de la nebulizacin depende de la viscosidad del medicamento, la edad del paciente,
la tcnica de respiracin y el estado de la pipeta o ampolla nebulizadora; generalmente duran
20 a 30 minutos.
Se recomienda una pipeta o ampolla nebulizadora para cada medicamento, los pacientes
menores de tres aos utilizarn la pipeta o ampolla nebulizadora con mscara; a partir de esta
edad, debe utilizarse con boquilla y pinza nasal. 19
El paciente deber estar sentado y despierto; la tcnica adecuada consiste en respiracin activa,
profunda, lenta, controlada y diafragmtica, con una apnea de 2-3 segundos al final de la inspiracin.
La correcta ubicacin de la boquilla ser en la cavidad bucal, sobre la lengua, entre los dientes
y fijndola con los labios bien sellados a su alrededor.
La limpieza de la pipeta o ampolla nebulizadora es bsica para prevenir la contaminacin y se
recomienda hacerla despus de cada uso. Para ello se utilizar agua y detergente, se enjuagar
bien y se sumergir en una solucin de cido actico, o hervir el equipo por 10 minutos.
27
La limpieza externa del compresor nebulizador, se la realiza con paos limpios y se proceder
de acuerdo a las indicaciones del fabricante. Cuando no se utiliza el compresor nebulizador,
se debe cubrirlo con una pieza de tela de algodn (nunca con nailon), misma que deber ser
lavada con frecuencia. 14
Tratamiento antibitico
El tratamiento antibitico agresivo de la infeccin es clave en el aumento de la sobrevida.
La duracin del tratamiento endovenoso puede variar entre 10 y 21 das de antibiticos;20
las dosis de antibiticos que se emplean son ms altas de lo habitual, con el fin de lograr
concentraciones eficaces en las secreciones bronquiales, ya que los pacientes presentan
un mayor volumen de distribucin y un aclaramiento renal aumentado para muchos de los
antibiticos utilizados. 16
El inicio del tratamiento antibitico est justificado ante la presencia de una exacerbacin de
la enfermedad pulmonar. El objetivo del tratamiento es volver a la situacin basal clnica y
funcional que tena el paciente antes de la exacerbacin.
No existen criterios uniformes para definir la severidad de una exacerbacin, pero se
describen varios sntomas o signos cuya presencia en mayor o menor nmero pueden
graduar la intensidad de la misma y, por lo tanto, su tratamiento. A continuacin, se resume
los diferentes parmetros destinados a categorizar la intensidad de una exacerbacin.
Tabla 5. Categorizacin clnica de las exacerbaciones respiratorias
Parmetro de evaluacin
Exacerbacin
leve
Exacerbacin
moderada
Exacerbacin
severa
Posible
Crepitaciones
No
Posible
Hemoptisis
No
No
No
No
No
No
Tratamiento
Oral
EV ambulatorio/
Hospitalizado
EV hospitalizado
Descartar ABPA
Descartar ABPA
Recomendacin
28
Definicin
Colonizacin
pulmonar
Colonizacin
crnica por
Pseudomonas
aeruginosa
Terapia de
mantenimiento
Terapia antibitica Uso de antibiticos antes que la Pseudomonas aeruginosa haya sido detectada, de
profilctica
manera de prevenir la colonizacin y la infeccin.
Terapia antibitica El uso de antibiticos solo cuando los sntomas y signos de exacerbacin aguda
a demanda
pulmonar estn presentes.
29
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Duracin
Ref.
Haemophilus
influenzae
Cefotaxima150 200
mg/kg/da EV c/6 h
2-3
semanas
14
Vancomicina (solo en
Staphylococcus aureus
meticilino resistente).
Linezolide (Solo en
Staphylococcus aureus
con sensibilidad
disminuida a
vancomicina.)
2-3
semanas
14
Clorhidrato de ciprofloxacina
30 mg/kg/da cada 12 horas
+ tobramicina inhalatoria,
300 mg/2 veces al da o
Colistimetato de sodio 1-2
mU/12 h inhalado
3
semanas
Continuar el antibitico
inhalado
Continuar el antibitico
inhalado
3-12
meses
Primer cultivo
positivo con
Pseudomonas
aeruginosa sin
clnica
Primer cultivo
positivo con
Pseudomonas
aeruginosa e
infeccin aguda
Infeccin bronquial
crnica con
Pseudomonas
aeruginosa (esputo
purulento)
30
3
semanas
Continuar el antibitico
inhalado
3-12
meses
Ceftazidima 1 g/ 12 h
inhalada
Aztreonam 1 g/12 h
inhalada
Imipenem 1 g/12 h
inhalada
Amikacina 250 mg/12 h
inhalada
Prolongar
tratamiento
de mantenimiento
21
Exacerbacin
bronquial con
Pseudomonas
aeruginosa
2y3
semanas
17
A-Ia
B-Ib
B-Ib
III-B
A-Ia
A-I a
III-B
A-I a
31
C-Ib
La mayora de los estudios han demostrado la eficacia del antibitico nebulizado para
la terapia supresiva en el paciente clnicamente estable, colonizado crnicamente con
Pseudomonas aeruginosa y para tratar la colonizacin/infeccin o erradicar la primera
infeccin.
A-Ia
A-Ia
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Ref.
Burkholderia cepacia
Minociclina, cloranfenicol y
ceftazidima
17
Stenotrophomonas
maltophilia
Doxicilina o minociclina +
TMP SMX
Moxifloxacino y levofloxacino
12
Achromobacter xylosoxidans
Cloranfenicol, minociclina
Ciprofloxacina, moxifloxacino,
levofloxacino imipenem y
meropenem
12
32
B-IIa
A-Ia
33
La dosis que debe emplearse de rh DNasa/Dornasa alfa es de 2,5 mg sin diluir una vez
al da todos los das; sin embargo, pacientes mayores de 21 aos o con una FVC > 85%
pueden beneficiarse de dos administraciones diarias,27 previas a la nebulizacin o a dos
inhalaciones del 2 agonista y posteriores a una sesin de fisioterapia; debe transcurrir al
menos media hora entre su administracin y la de antibiticos inhalados.27
B-IIa
A-Ia
A-Ib
B-Ia
IV-C
Se recomienda iniciar azitromicina en pacientes que tengan o hayan tenido infeccin por
Pseudomonas aeruginosa, tres veces por semana, una vez al da, en las siguientes dosis:
Pacientes con un peso < 25 kg: 10 mg/kg/da; pacientes con peso entre 25-40 kg: 250 mg/
da y en pacientes con un peso > 40 kg: 500 mg/da.
B-Ia
34
B. Complicaciones
La incidencia de complicaciones en FQ se ha incrementado en la medida que se ha mejorado
la expectativa de vida, aunque muchas pueden aparecer a temprana edad y puedan
considerarse como parte de la evolucin natural de la enfermedad.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
35
36
Criterios diagnsticos:
-
-
-
-
-
-
37
38
Indicaciones para la oxigenoterapia ambulatoria, los valores hacen referencia a nivel del mar.
PaO2 menor a 60 mm Hg o saturacin de oxgeno menor a 90% respirando aire ambiente
en nios mayores y adultos.
En lactantes, con saturacin menor a 92%.
Hipertensin pulmonar de cualquier grado y cor pulmonale.
Saturacin de oxgeno menor a 88% durante el ejercicio (no es un criterio absoluto).
Saturacin de oxgeno menor a 88% durante el 10% del tiempo total del sueo.
D. Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar es el tratamiento ms agresivo indicado en la etapa terminal de la FQ,
considerando que el 80% de la causa de muerte en esta poblacin es la falla respiratoria. La
FQ es la tercera indicacin para trasplante pulmonar y representa el 29% de los trasplantes
bipulmonares y el 15% de los 1.000 trasplantes de pulmn que se hacen anualmente en
Estados Unidos.17
La FQ es la indicacin ms frecuente de trasplante pulmonar en nios; representa, en el
registro internacional, el 55% de los trasplantes en el grupo de edad entre 6 y 11 aos y el
69% en los nios entre 12 y 17 aos. Hay evidencia firme de que el trasplante pulmonar
aumenta la supervivencia de los nios afectos de FQ con enfermedad pulmonar grave.30
La indicacin primaria de trasplante se hace cuando el paciente tiene una enfermedad
terminal con una expectativa de vida no mayor de 18-24 meses y se han agotado todas las
otras opciones teraputicas. El objetivo secundario es mejorar la calidad de vida.
En nuestro pas, no se realiza; sin embargo, debe ser considerado un procedimiento de
excepcin que debe ser evaluado en cada caso por un equipo multidisciplinario. Se puede
considerar en pacientes en condicin estable y con FEV1 inferior a 30%. Sin duda, esta es una
de las decisiones ms complicadas a la que se enfrentan los equipos de trasplante: valorar el
momento adecuado para incluir a un paciente con FQ en lista de espera para trasplante.
Sin embargo, y en consideracin de que la progresin de la enfermedad es muy variable
y, por ello, en la prctica, la decisin para indicar un trasplante pulmonar considera las
siguientes variables:
39
-
-
-
-
-
-
Desnutricin progresiva
Cada rpida del FEV1
Hipoxemia: PaO2 55 mm Hg
Hipercapnia: PaCO2 50 mm Hg
Pronstico de sobrevida estimada es del 50% a dos aos
Interconsulta ms precoz en mujeres que tienen peor pronstico
Contraindicaciones absolutas
-
-
-
-
-
-
-
-
Contraindicaciones relativas
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tras el trasplante pulmonar se produce una mejora importante en la calidad de vida de los
pacientes trasplantados. En Espaa, las cifras de supervivencia al trasplante peditrico estn
entre el 62% y el 70% a los 5 aos y el 62% a los 8 aos.
40
Complicaciones postrasplante
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
El paciente y la familia deben estar enterados de las implicaciones del trasplante; se debe
enfatizar que este es un procedimiento de rescate, que permite mejorar la calidad de vida del
paciente, pero no es la cura definitiva. Hasta que no se consiga una cura para los pacientes
de FQ, el trasplante pulmonar es una opcin teraputica efectiva.
Requerimientos
Causas
41
Prdidas
Utilizacin
Hipoxemia crnica
Metabolismo anaerbico, acidosis
Talla
P/E
0 2 aos
P/T
0 2 aos
IMC
2 20 aos
Indicacin
Adecuado
normal
90 %
> 90 %
> 25 Pc
Controles de
rutina
En riesgo
< al potencial
gentico
90 %
90 85 %
10 25 Pc
Evaluacin
Sin ganancia o
prdida de peso
Desnutricin
< 5 Pc
< 90 %
Suplementacin
diettica
< 85 %
< 10 Pc
Rehabilitacin
nutricional
42
B. Tratamiento
La deteccin del dficit nutricional es clnica; los exmenes de laboratorio suelen afectarse
tardamente, requiriendo un mayor control en los perodos de mayor riesgo nutricional, que
son durante los primeros 12 meses despus de hecho el diagnstico de FQ o el primer
ao de vida en lactantes diagnosticados por tamizaje neonatal, en el perodo peri-pubertad
(9 a 16 aos en mujeres y 12 a 18 aos en hombres), los cuales se caracterizan por un
rpido crecimiento, alta demanda energtica y menor adherencia al tratamiento, as como
durante las exacerbaciones y/o sobreinfecciones, en las que aumentan los requerimientos y
la prdida a la vez que disminuye la ingesta.
Pare ello, las estrategias de tratamiento son:
-
-
-
-
Medidas de prevencin
Suplementacin enzimtica
Suplementacin nutricional
Intervencin nutricional
Medidas de prevencin
La educacin a la familia y los pacientes favorece una mejor adherencia al tratamiento y
debe realizarse desde el momento del diagnstico, destacando la importancia del estado
nutricional en el pronstico de la enfermedad. Tambin debe existir anticipacin a las posibles
intervenciones que se realizarn en el curso de la enfermedad, en forma clara, cercana y
positiva. A continuacin, las recomendaciones generales segn el grupo etreo.
43
Recin nacido.
Es necesario el
amamantamiento
frecuente,
habitualmente se
debe fortificar la
lactancia para evitar
la hipoproteinemia.
Lactante 6 a 12
meses.
A los 6 meses
de edad se debe
considerar agregar
sal a la dieta e
incrementar el
aporte calrico. Se
requiere fortificar la
alimentacin; para
ello es necesario
incrementar su valor
calrico y/o proteico.
44
Dieta
Suplementacin
Frmula de
inicio: debe ser
acompaada de
enzimas pancreticas
de reemplazo (EPR),
en dosis semejantes
a las recomendadas
para el caso de
la leche materna.
Se debe intentar
conseguir una
densidad calrica de
1 Kcal/ml.
Se recomienda la
administracin de
cloruro sdico: 2
4 mmol/Kg/da,
hierro 7 mg/da a
partir del cuarto
mes. Si fuera
necesario, es
posible aumentar
Frmula hidrolizada: la densidad
est indicada cuando energtica
proteica
existe malnutricin.
utilizando,
Tiene menor
oligopptidos,
riesgo de causar
dextrinomaltosa,
hipoproteinemia,
triglicridos de
debido a que tiene
parte de su contenido cadena media
(aceite MCT),
graso en forma
dextrinomaltosa
de triglicridos de
cadena media. Deben MCT.
ser acompaadas
de EPR; la dosis
es semejante a la
recomendada para la
frmula de inicio.
Se debe mantener
150% del aporte
recomendado para
macronutrientes. Si el
nio toma hidrolizado
de protenas de leche
de vaca y la ganancia
ponderal es buena,
se puede realizar
la reintroduccin de
protenas enteras con
frmula de inicio.
Si la ingesta
proteica no es
adecuada, se
puede realizar el
cambio a frmula
de seguimiento.
La densidad
proteica de estas
frmulas es
mayor.
Vitaminas
Vitamina K
3 gotas 12
veces/semana.
Vitamina E:
25-100 mg/da.
Multivitamnico:
24 gotas/da.
Vitamina K 3
gotas 1 2
veces/semana.
Vitamina E: 50
-100 mg/da
Multivitamnico:
24 gotas /da
Monitoreo
Nivel de
protenas,
electrolitos
y ganancia
ponderal.
Nivel de
protenas,
electrolitos
y ganancia
ponderal
Nios 2 a 6 aos.
En esta edad
es importante
establecer cuatro
comidas fijas, con
adicin de una o
dos colaciones
si es necesario,
recordando que toda
alimentacin debe
ser precedida por
la dosis indicada de
ERP.
Se recomienda hacer
recetas utilizando
alimentos de la dieta
(leche, yogur, helado,
etc.) o bien utilizar
frmulas fortificadas
1 Kcal/ml. En caso
necesario, es posible
utilizar frmulas
hipercalricas
infantiles.
Se deben
adicionar alimentos
hipercalricos
ricos en sal,
preferentemente
elaborados
(empanadas,
pudines) y alimentos
de procedencia
animal siempre
acompaados
Nios de 6 a 12
de alimentos de
aos.
procedencia vegetal.
Se deben establecer
Se puede fortificar
horarios de comida,
los guisos y comidas
y prestar atencin
con aceites vegetales
a la influencia del
(maz, canola,
medio ambiente y
maravilla, soya) o
la televisin en los
marinos (Ricos en
hbitos alimentarios.
AG Omega 3), con
porciones controladas
de alimentos ricos en
lpidos, con fuentes
proteicas naturales
(crneos, lcteos)
y carbohidratos de
preferencia complejos
(almidones,
cereales).
Curva
ponderal,
Vitamina K 5
nivel de
Durante el
gotas 1 2
electrolitos
segundo ao
veces/semana. en sangre
se puede
Vitamina E:
sobre todo
suplementar de
100-400 mg/da en verano.
modo semejante
Multivitamnico: Vigilar la
al del primer ao.
24 gotas/da.
ingesta
calrica
y hbitos
dietticos.
Se pueden usar
suplementos
nutricionales
diseados
para pacientes
adultos. En caso
de afectacin
respiratoria, se
debe aumentar
la densidad
energtica de los
alimentos
Vitamina K 5
gotas 1 2
veces/semana,
Vitamina E:
100-400 mg/
da (segn
niveles).
Multivitamnico:
24 gotas/da
un comprimido
al da.
Ingesta
calrica,
hbitos
dietticos,
curva
ponderal.
45
Diettica: los
consejos deben
ser dirigidos a los
pacientes. Se debe
aumentar los aportes
energticos proteicos
Adolescentes y
sin aumentar el
adultos
volumen de la
Se debe prestar
ingesta.
especial atencin
Para lograrlo se
al riesgo de
puede enriquecer los
desarrollar diabetes alimentos usando
y enfermedad
cremas, salsas en
heptica. El objetivo carnes, pescados y/o
es lograr un aporte
aadiendo aceite a
del 150% del aporte vegetales, patatas
diario recomendado etc.; los frutos
secos son alimentos
(RDA) y procurar
que el paciente sea con alta densidad
calrica.
capaz de realizar
un autocontrol de la Ensear a elegir
ingesta de nutrientes los snacks: en
ocasiones, pueden
suponer un 35% de
la ingesta energtica:
pizzas, empanadas.
Asegurar los aportes
lcteos.
Ingesta
calrica,
Se recomiendan
hbitos
Vitamina K 5
los hiperproteicos
dietticos,
gotas 1 2
e hipercalricos.
curva
veces/semana.
En caso de
ponderal,
Vitamina E:
intolerancia
tolerancia
100-400
a hidratos
metablica a
mg/da (segn
de carbono,
los hidratos
niveles).
se elegir
de carbono,
Multivitamnico,
una frmula
frecuencia
2 tabletas da.
adecuada.
de las
exacerbaciones
respiratorias
agudas
Los estimulantes del apetito no estn recomendados, pues no existe suficiente evidencia que
recomiende su utilidad; con respecto a anablicos, se ha postulado que el uso del acetato
de megestrol puede mejorar el apetito, el peso y la masa corporal; sin embargo, posee
importantes efectos colaterales; su uso no est an consensuado y no se recomienda como
parte del tratamiento de rutina.
La dieta debe ser absolutamente libre, salvo situaciones de restricciones especficas por mal
B-Ib
manejo de la absorcin (intolerancia a la lactosa) o patologas asociadas (diabetes).
Cuando la intervencin nutricional sobre la composicin de la dieta y los hbitos no mejoran
la evolucin, se indicarn suplementos calricos comerciales. Se ha demostrado su
B-Ia
efectividad en perodos de inapetencia, pero se debe tomar en cuenta que son suplementos
de la dieta y no reemplazos de las comidas.
El uso de hormona del crecimiento podra tener aplicacin en un grupo seleccionado de
nios con FQ logrando una mejora pondoestatural, del apetito y de la sntesis proteica, su
uso por ahora an est restringido.33
46
Suplementacin enzimtica
Entre el 85% a 90% de los pacientes con FQ cursan con insuficiencia pancretica exocrina, lo
que justifica la prescripcin de multienzimas de alta concentracin o enzimas pancreticas de
reemplazo (EPR), desde el momento del diagnstico. Las EPR facilitan la digestin y absorcin de
los alimentos, principalmente de grasas, protenas y azcares [2 a] (B).19
Las EPR se presentan como cpsulas con esfrulas gastro-protegidas que resisten la acidez
gstrica, deben tomarse al inicio de las comidas. A los nios muy pequeos, se les puede abrir las
cpsulas y mezclarlas en una bebida o un alimento cido (zumo de manzana). Las EPR nunca se
deben masticar, moler o ser administradas con lcteos.1
La dosis recomendada se calcula sobre la base del peso y, como referencia, se toma en cuenta la
concentracin de lipasa expresada en UI: 14
- Lactantes: se recomienda de 2.000 a 4.000 UI de lipasa por cada 120 ml de leche artificial o
materna (450 900 UI lipasa por gramo de grasa ingerido).
- Nios menores de 4 aos: se indica 1.000 UI de lipasa/kg peso/ comidas principales y 500 UI
de lipasa/Kg/colacin.
- Nios mayores de 4 aos y adultos: la dosis es de 1.500 UI de lipasa/Kg peso/comida principal
y 500 UI de lipasa /Kg peso/colacin.
Estas dosis son a ttulo informativo, a veces son insuficientes y se pueden incrementar nicamente
bajo el consejo del mdico. Se recomienda no sobrepasar las 6.000 UI de lipasa/Kg peso/comida,
pues dosis altas han sido asociadas a colonopata fibrosante y estenosis colnica.12
En pacientes que requieren altas dosis de EPR, debe considerarse la posibilidad de hiperacidez
gstrica; en estos casos, el uso de medicamentos que disminuyen la acidez gstrica (bicarbonato,
anti-H2) est indicado.32 A continuacin se resumen las posibles causas de una respuesta
inadecuada al tratamiento con EPR:
Tabla 12. Factores que condicionan una inadecuada respuesta al tratamiento con EPR
Factores dietticos
47
- Hiperacidez gstrica
- Reflujo gastroesofgico
- Malabsorcin de lactosa
- Parasitosis, especialmente giardiasis
- Sndrome de intestino corto
- Enfermedad celiaca
- Enfermedades inflamatorias intestinales
- Sobredesarrollo bacteriano
- Enfermedad biliar
Suplementacin nutricional.
El primer aspecto que se debe considerar entonces, como en todo plan nutricional, es
el aporte de energa. Se aconseja superar aproximadamente en un 20% a 50% de las
recomendaciones nutricionales de individuos sanos de igual edad. En consecuencia, la
suplementacin nutricional, se planifica de acuerdo a las consideraciones, en cuanto a aporte
energtico y de nutrientes que se detallan a continuacin.
Los macronutrientes
Protenas: deben aportar entre 15% - 20% del valor calrico total. Es importante asegurarse de
que las protenas aportadas sean de alto valor biolgico. Tradicionalmente, se recomendaba
una alimentacin rica en protenas para hacer frente a las prdidas excesivas, debido a que
no es frecuente la mala absorcin proteica.
Hidratos de Carbono: aportan el 45% 48% del valor calrico total. Como en todo plan
de alimentacin saludable, se da preferencia de los hidratos complejos y fibra, evitando el
consumo de azcares simples. En los casos de insuficiencia respiratoria avanzada, su exceso
puede empeorar la situacin al aumentar la produccin de anhdrido carbnico, por lo que
puede ser necesaria su limitacin; en estos casos, se incrementar la ingesta de protenas.
48
Grasas: su aporte corresponde al 35% - 40%, de las cuales hasta un 10% corresponden a grasas
saturadas y menos del 10% a grasas poli insaturadas y el resto a grasas monoinsaturadas.
La adherencia al consumo de un porcentaje mayor de alimentos conteniendo cidos grasos
esenciales (omega 3 y omega 6) es mejor que aumentar el volumen de las porciones. La
adicin de triglicridos de cadena media que no precisan del concurso de las secreciones
biliares ni pancreticas para su absorcin, es un arma teraputica til para aumentar el aporte
graso de la dieta aunque debera reservarse para los casos en que exista intestino corto,
colestasis o esteatorrea grave de difcil control con fermentos; el inicio de su administracin
ha de hacerse de forma cuidadosa, empezando por 1 cc/kg/da y pudiendo aumentarse hasta
4 cc/kg. Permite enriquecer tanto las frmulas como la alimentacin complementaria. Debe
usarse siempre en crudo. Numerosas frmulas especiales estn adicionadas con triglicridos
de cadena media (MCT).33
Los micronutrientes
49
50
Intervencin nutricional
Los objetivos de la intervencin nutricional son conseguir un estado nutricional ptimo que
se refleje en un crecimiento normal en todas las edades, mejorar o mantener la funcin
pulmonar, disminuir el proceso infeccioso crnico y el control de la inflamacin, estimulando
la respuesta inmune y reforzando la masa muscular.
Tabla 13. Tipos de intervencin nutricional en pacientes con fibrosis qustica
Categora
Indicaciones
Ref.
14
Gua anticipatoria
Pacientes en riesgo de
desbalance energtico que Monitoreo de ingesta diettica,
mantienen ndice P/T >90% apoyo
en
comportamiento
(IP severa, infeccin pulmonar alimentario
frecuente, crecimiento rpido)
14
Intervencin de
apoyo
14
Rehabilitacin
nutricional
14
14
Manejo habitual
Asistencia
nutricional paliativa
Grupo afectado
P/T
Rehabilitacin nutricional
est destinada a pacientes en riesgo que no responden adecuadamente a la suplementacin
y que presentan signos de malnutricin; dentro de su estrategia est la nutricin enteral
intermitente por sonda nasogstrica o por gastrostoma.
51
Nutricin enteral: esta medida debe ser compartida por todo el equipo mdico y la familia. Para
obtener resultados es necesario que se realice por tiempos prolongados. Entre los beneficios
de la nutricin enteral estn la mejora la composicin e imagen corporal, el aumento del tono
y fuerza muscular, la disminucin de las exacerbaciones pulmonares y el desarrollo de los
caracteres sexuales.
Antes de iniciarse la nutricin enteral, se debe realizar una valoracin de tolerancia a la
glucosa. Su administracin puede ser fraccionada o a dbito continuo.
La administracin de ERP se realizar cada 3 4 horas durante una infusin continua, en caso
de ser nocturna: 75% al inicio de la infusin y el 25% durante la ltima parte de la noche.31
La sonda nasogstrica est recomendada en pacientes menores de dos aos y por perodos
cortos (menos de tres meses). Se debe asegurar una correcta colocacin, cambiar el
esparadrapo diariamente, evitar escoriaciones de la piel de la nariz y cambiar el punto de
fijacin.
Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) est indicada en pacientes mayores de
dos aos, quienes requieren una intervencin por un perodo superior a los tres meses.
Generalmente se sugiere utilizar gastrostomas realizadas por va endoscpica percutnea
y con posterior colocacin de un botn para alimentacin enteral. Se debe mantener la zona
limpia y seca, mover la cruceta y la sonda, no es aconsejable poner vendajes. El lavado
exterior se lo puede realizar durante la ducha habitual, e internamente se debe limpiar la
sonda introduciendo agua tibia despus de las tomas.14
52
C. Complicaciones
Los pacientes con FQ pueden desarrollar una gran variedad de complicaciones digestivas y
pancreticas que contribuyen significativamente a la morbimortalidad de la enfermedad y que
quedan resumidas en la siguiente tabla.
Tabla 14. Tipos de complicaciones gastrointestinales
Pancreticas
Insuficiencia pancretica
Pancreatitis
Nutricionales
RGE
Esofagitis
Vrices esofgicas
Intestinales
leo meconial
Sndrome de obstruccin intestinal distal
Estreimiento
Prolapso rectal
Colonopata fibrosante
Hepatobiliares
Extrahepticas
Microvescula
Dilatacin vesicular
Colelitiasis
Estenosis del conducto biliar comn
Colangiocarcinoma
Colangitis esclerosante
Intrahepticas
Colestasis neonatal
Esteatosis
Cirrosis biliar focal, multifocal
53
54
Rara vez ocurre en suficientes pancreticos. La incidencia aumenta con la edad, desde
un 2% en menores de cinco aos hasta un 30% en pacientes de 30 aos. Clnicamente,
cursa con dolor en fosa ilaca derecha que se exacerba con la ingesta; puede palparse una
masa dura e irregular en esa zona, con distensin abdominal y peristaltismo visible cuando
se produce un cuadro obstructivo completo. El diagnstico es clnico y radiolgico (Rx de
abdomen simple, ecografa abdominal y trnsito de intestino delgado). 14
El tratamiento en el cuadro de obstruccin completa consiste en hospitalizacin, prevenir o
manejar la deshidratacin, administrar soluciones evacuantes de polietilenglicol en forma
antergrada con va oral o por sonda nasogstrica, la dosis es de 20 a 40 ml/kg. de peso/
hora, sin sobrepasar 1L por hora, un tratamiento efectivo puede llegar a prolongarse por cuatro
a seis horas y el objetivo final estar determinado por la evacuacin de las deposiciones,
resolucin de los sntomas y desaparicin de la masa palpable. Para evitar nuevos episodios
es necesario un buen control de la esteatorrea, adecuada hidratacin y el aporte de fibra en
las dietas.12
e) Estreimiento: se asocia con SOID, ocurre habitualmente en pacientes mayores; el
tratamiento consiste en ajustar convenientemente la dosificacin enzimtica, aporte suficiente
de fibra y laxantes suaves por va oral y/o enemas.
f) Prolapso rectal: su incidencia en lactantes puede llegar al 20%, los factores predisponentes
son malabsorcin, desnutricin y constipacin. Esta patologa generalmente es reversible, su
correccin quirrgica es excepcional, y debe ser tomada en cuenta cuando se acompaa de
hemorragia digestiva baja.14
g) Invaginacin: se da en el 1% de los pacientes con FQ, con una edad media de presentacin
de nueve aos. La presentacin puede ser aguda o crnica, lo que dificulta la diferenciacin
con el SOID. Cursa con dolor abdominal, masa abdominal palpable y vmitos. Solo una
cuarta parte de los pacientes presentan sangrado rectal. Puede llegar a ser fatal si no se trata
precozmente. El enema con contraste hidrosoluble puede ser diagnstico y teraputico; si no
se reduce por este medio, hay que recurrir a la ciruga.
h) Apendicitis: se presenta en un 5% de pacientes. La obstruccin del apndice por
impactacin de moco puede dar lugar a absceso apendicular y perforacin del mismo. El
tratamiento, como en cualquier apendicitis, es quirrgico.
i) Colonopata fibrosante: al parecer est relacionado con megadosis de enzimas
pancreticas con cubierta entrica. Se ha descrito que puede comenzar como una diarrea con
hematoquecia de difcil control, pero que evoluciona con engrosamiento de la pared del colon
hacia estenosis colnica. El estudio histopatolgico revela fibrosis de mucosa y submucosa y
criptitis focal. La aparicin de esta patologa ha obligado a retirar la presentacin de enzimas
pancreticas con altas dosis de lipasa y a recomendar que la dosis de esta no sea superior a
6.000 UI lipasa por kilogramo de peso corporal.12
55
j) Compromiso hepatobiliar: se estima entre 17% a 25% de los pacientes y las formas de
presentacin son variadas. La mejora de las expectativas de vida ha llevado a la aparicin
de nuevas complicaciones, ms graves. Actualmente, la segunda causa de muerte tras la
enfermedad pulmonar es la heptica. La evaluacin es clnica y de laboratorio, apoyada en
las imgenes necesarias que el caso amerite. No obstante, debe agregarse la necesidad en
algunos casos de practicar biopsia. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes incluyen:
esteatosis heptica, colestasis neonatal, cirrosis nodular focal, cirrosis multilobular y
complicaciones del tracto biliar.
Colestasis neonatal: se ha reportado en menos del 2% de los pacientes con FQ y la mitad
de ellos presentan leo meconial.
Cirrosis biliar: es la lesin heptica ms grave que puede evolucionar de una focal
a una cirrosis biliar multilobular. Esta patologa es el resultado del bloqueo de pequeos
dctulos biliares por secreciones anormales. Este bloqueo conduce a una colestasis
crnica, inflamacin, proliferacin de los dctulos biliares y fibrosis. La fibrosis se cree que
es secundaria a la activacin de las clulas estrelladas por citocinas proinflamatorias. La
prevalencia exacta de la fibrosis focal en los pacientes con FQ se desconoce, porque es una
entidad que clnicamente puede cursar de forma silente.
El cido ursodeoxiclico (AUDC), en aquellos pacientes que presentan enfermedad heptica
(histolisis, colestasis) utilizado en dosis de 15 a 20 mg/kg/da, ha demostrado una disminucin
de la ASAT, ALAT y GGT despus de tres a 12 meses. El AUDC aumenta el flujo biliar a nivel
del canalculo y dctulo biliar y tambin protege contra cidos biliares txicos. Aunque la
utilizacin de este cido es una mejora bioqumica, no existe evidencia de que disminuya la
fibrosis, baje la presin portal o prolongue la vida.12
Hipertensin portal: se ha encontrado en el 0,1% de nios entre dos y cinco aos, en el 1,7%
de pacientes entre 18-24 aos y en el 1,4% de pacientes mayores de 45 aos. En general,
su tratamiento no difiere de otras etiologas. En el caso del sangrado por vrices esofgicas,
debe preferirse la ligadura endoscpica. El uso de bloqueadores como profilaxis secundaria
al sangrado por vrices es controvertido por la posibilidad de producir broncoespasmo. En
pacientes con altas tasas de resangrado y/o presencia de hiperesplenismo severo asociado,
debe considerarse la posibilidad de un shunt portosistmico como tratamiento de esta
complicacin (Ministerio de Salud - Chile, 2007).18
El desarrollo de hipertensin portal en pacientes con FQ generalmente se acompaa de un
declive de la funcin pulmonar causada por la ascitis, shunts pulmonares y elevada presin
en cavidades derechas del corazn. Antes del desarrollo de un severo dao pulmonar y
heptico, estos pacientes deben ser remitidos a un centro de trasplante especializado.12
56
Trasplante heptico: debe considerase esta opcin en pacientes con cirrosis descompensada
y previa inmunizacin para hepatitis A y B. En el adolescente, debe prevenirse la ingesta de
alcohol para no acelerar el dao heptico, as como el uso de drogas hepatotxicas.
Criterios diagnsticos
El diagnstico temprano de esta patologa asociada se lo hace a travs de la prueba de
tolerancia a la glucosa PTOG, misma que se realiza mediante la administracin oral de 1,75g/
kg de glucosa con un mximo de 75 g, midiendo glucemia basal de ayuno y a los 120 minutos.
Est indicado en todos los pacientes a partir de los 10 aos; en aquellos que iniciaron
desarrollo puberal, en los que presentan deterioro de funcin pulmonar y/o del estado
nutricional, falla de crecimiento y detencin de pubertad, independiente de la edad. Debe
realizarse anualmente y no es sustituible por la determinacin de glucemia en ayunas ni
por Hb glicosilada A1c, ello debido a que 35% de los pacientes con DRFQ tienen glucemia
de ayuno normal y 5,7% una HbA1c normal al diagnstico por PTGO. 18 La PTGO permite
establecer cuatro tipos de alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
57
Glucemia en ayunas
Glucemia a las 2 h
110 mg%
140 mg%
141-199 mg%
200 mg%
126 mg%
200 mg%
En los pacientes con glucemia de ayuno alterada, debe repetirse la PTOG cada seis meses
para detectar precozmente la intolerancia a la glucosa y tratarla; los pacientes con intolerancia
a la glucosa y DRFQ deben ser referidos al especialista, endocrinlogo y/o diabetlogo, para
su tratamiento.
Los criterios diagnsticos de DRFQ son los mismos que se utilizan para la poblacin general;
de acuerdo a los criterios de la American Diabetes Association (ADA):
Sntomas clsicos + glucemia > 200 mg% (independiente del tiempo de ayuno)
Dos glucemias de ayuno > 126 mg%
Glucemia > 200 mg% a los 120 min, en PTOG (Prueba de tolerancia a la glucosa oral)
Pautas de tratamiento
Los principios de las terapias de insulina y nutricin en la DRFQ difieren de aquellos usados
en la diabetes mellitus tipo 1 y 2; por lo tanto, el manejo ptimo de esta patologa se realiza
con un equipo multidisciplinario junto a un diabetlogo y/o endocrinlogo. En ocasiones, la
DRFQ puede ser intermitente y requerir tratamientos episdicos con insulina durante las
exacerbaciones infecciosas.36
Los pacientes con DRFQ, a diferencia de otras formas de diabetes mellitus, no tienen
restriccin de hidratos de carbono, ni se restringe el horario de las comidas, pero debe
considerarse el esquema insulnico utilizado para cubrir los horarios de accin mxima.36
En trminos generales, el manejo nutricional es similar al de otros pacientes con FQ sin
DRFQ; la dieta es hipercalrica con un aporte de 100% a 150% RDA, y que le permita
mantener un peso normal. Los edulcorantes no son necesarios y, si se utilizan, debe
sustituirse el valor calrico del azcar con azcares complejos o lpidos. 36
Los beneficios del uso de insulina en pacientes con DRFQ se deben fundamentalmente a
su efecto anablico y a la mejora en el control metablico. Solo en pacientes con DRFQ
obesos con fenotipos que determinan enfermedad leve, sin insuficiencia pancretica y
antecedentes familiares de diabetes tipo 2, se plantea insulinorresistencia y el posible uso
de hipoglucemiantes orales.36
58
Los esquemas insulnicos que se deben utilizar incluyen insulinas para cubrir los
requerimientos bsales (NPH regular) y los bolos preprandiales (cristalina) para cubrir la
ingesta. En nios no utilizamos insulinas lentas ni mezclas, por el riesgo de hipoglucemias
y poca flexibilidad, respectivamente.36
En las primeras etapas del desarrollo de la DRFQ, lo ms frecuente son hiperglucemias
posprandiales (intolerancia a glucosa); puede utilizarse bolos preprandiales de insulinas
rpidas o ultrarrpidas; posteriormente cuando se establece la DRFQ es necesario agregar
insulinas basales una a tres dosis segn requerimientos y tipo de insulina utilizada.36
El manejo de la DRFQ debe contemplar educacin al paciente en el conteo de hidratos
de carbono para administracin de bolos, autocontrol con determinaciones de glucemias
capilares (tres a cinco diarias) y exmenes de laboratorio peridicos. 36
El tratamiento insulnico debe estar en manos de especialistas, endocrinlogos y/o
diabetlogos.
Por las caractersticas de alimentacin en la FQ, el esquema ideal es con un anlogo
de accin prolongada ms refuerzos preprandiales con anlogos de accin ultrarrpida,
que pueden administrarse tanto al iniciar la comida cuanto al terminarla, pudiendo requerir
refuerzos segn la ingesta real. Este esquema permite mayor flexibilidad en los horarios y
el nmero de comidas y tiene menor riesgo de hipoglucemias.36
Los hipoglucemiantes orales en general no se usan en nios. En adolescentes con fenotipos
leves u obesos con insulinorresistencia pueden utilizarse, pero siempre deben considerarse
sus contraindicaciones especficas: para metformina insuficiencia, respiratoria (riesgo de
acidosis lctica) y molestias digestivas asociadas (empeora la ingesta); sulfonilureas
disminuiran funcionamiento de protena reguladora transmembrana y tendra mayor riesgo
de hipoglucemia. 36
El diagnstico de diabetes en el paciente con FQ implica una mayor falla nutricional, peor
funcin respiratoria y mayor riesgo de muerte.
A-Ia
El manejo estndar del paciente con DRFQ es con insulina e individualizada para cada
paciente conforme a su estilo de vida, hbitos dietticos y actividad fsica.
A-Ia
III-C
59
Osteopenia y osteoporosis
Es un proceso multifactorial complejo que se caracteriza por presentar un bajo volumen
seo, determinado por una densidad mineral sea (DMO) menor de 2 Z, que predispone a
fracturas atraumticas o con traumatismos mnimos.
Existen factores que favorecen su aparicin como la deficiencia de vitamina D y K, pobre ingesta
de calcio, poco ejercicio, retraso puberal, hipogonadismo, efectos directos de las citoquinas pro
inflamatorias que se vuelcan a la circulacin a partir de la va area, uso de corticoides orales
o inhalatorios y DRFQ; el grupo de mayor riesgo incluye aquellos pacientes con enfermedad
pulmonar severa (con FEV1<50%), diabetes insulinodependiente y aquellos con historia familiar
de osteoporosis.8
Se recomienda la medicin de la DMO, a partir de los 18 aos y repetirse cada cinco aos,
si los valores del puntaje Z son mayores a 1; cada dos aos si los valores Z son -1 a -2 y
anualmente cuando el valor Z es menor de -2.14
El control del laboratorio incluye monitoreo anual de las concentraciones sricas de calcio,
fsforo, PTH y 25OHD. El tratamiento incluye medidas nutricionales, suplementacin de calcio,
vitaminas A y D, tambin se recomienda ejercicio fsico no traumtico. Si no hay respuesta a
las medidas sugeridas, se considerar la terapia con bifosfonatos y otras terapias especficas.
60
Vasculitis
Las vasculitis engloban una serie de sndromes clnicos caracterizados por un infiltrado inflamatorio,
ms frecuente en vasos de pequeo y/o mediano calibre. En la FQ, la piel va a ser el rgano
principalmente afectado, originando lesiones purpricas. La prpura se presenta de forma tarda.
Las lesiones aparecen principalmente en extremidades inferiores, debajo de la rodilla,
englobando cara anterior de tibia, tobillo y dorso de pie; menos frecuentemente se afecta
la planta. En ocasiones, aparece precedida por una sensacin de quemazn y prurito,
se autolimita en siete a 14 das y cursa con episodios recurrentes; debido a ello, puede
permanecer una pigmentacin marroncea. En un 35% se asocia a artritis o artralgia. En
lo que respecta al tratamiento de las lesiones cutneas, se han utilizado antiinflamatorios
no esteroideos y antihistamnicos para paliar el dolor y el prurito, aunque el tratamiento no
modifica ni la duracin ni la intensidad de los sntomas.7
C. Alteraciones hematolgicas
Dada la enfermedad pulmonar, los niveles de hemoglobina (Hb) presentan algunas
alteraciones. Se ha reportado una relacin inversa entre el grado de PaO2 y el nivel srico
de Hb; sin embargo, el grado de compensacin por policitemia es menor del esperado, esto
es debido al aumento del volumen plasmtico.
El 60% de los pacientes con FQ presentan anemia ferropnica, la cual es multicausual entre
los que se citan inadecuada ingesta, mala absorcin de hierro, infecciones crnicas y prdidas
sanguneas. La suplementacin de hierro en estos casos est indicada, y se la debe administrar
alejada de las enzimas pancreticas, pues estas disminuyen su absorcin. 35
En algunos pacientes con FQ se reporta la presencia de trombocitopenia, la misma que se
debe a hiperesplenismo secundario a hipertensin portal y cirrosis.7
D. Alteraciones renales
El rin, en especial las clulas tubulares renales, son un sitio de alta expresin del CFTR. Por
esta caracterstica, los pacientes con FQ pueden presentar proteinuria, sndrome nefrtico,
61
62
un grupo de pacientes que cursan con ciclos anovulatorios, niveles de estradiol (E1) y de
progesterona (P) bajas; y otro que presentan ciclos ovulatorios con niveles de estradiol (E1)
y de progesterona (P) normales. Adems, las pacientes con ciclos anovulatorios tienen unos
niveles de testosterona (T) ms elevados que las que tienen ciclos ovulatorios. Los niveles
elevados de T pueden tener relacin con el grado de hiperinsulinismo.8
B. La fertilidad
Los varones con FQ presentan en un 95% - 98% azoospermia obstructiva, por lo tanto son
estriles. Los pacientes con una azoospermia obstructiva pueden ser frtiles recurriendo a
tcnicas de reproduccin asistida. En este tipo de esterilidad, la tcnica ms adecuada es
ICSI (inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides). Uno de los puntos fundamentales
que determinar antes de practicar un ICSI es valorar el riesgo gentico.
En los embarazos obtenidos tras ICSI, no se observa un aumento de fetos malformados.
Antes de practicar un ICSI, debe de practicarse un cariotipo. Aunque el cariotipo resulte
normal, es necesario practicar un estudio mediante hibridacin in situ con fluorescencia
directamente en los espermatozoides. Es imprescindible realizar un clivaje de las mutaciones
ms frecuentes en ambos miembros de la pareja antes de iniciar un ciclo de ICSI. Una
vez obtenida la fecundacin del vulo se puede practicar un diagnstico preimplantacional
mediante la biopsia embrionaria.
La fertilidad en la mujer FQ, aunque reducida, se encuentra conservada. Se admite que la
fertilidad de la mujer FQ es menor en un 10% - 20% comparado con una mujer sana. La
fertilidad en la mujer FQ es la misma tanto si la afectacin es severa o moderada. El primer
factor, y quiz el ms conocido, que disminuye la fertilidad es el moco cervical. La inseminacin
intrauterina (IU) es la tcnica adecuada para resolver este problema. En segundo lugar, un
porcentaje importante de pacientes FQ presenta alteraciones menstruales y anovulacin.
Hay evidencias de que pacientes FQ con ciclos anovulatorios responden adecuadamente a
inductores de la ovulacin como puede ser el citrato de clomifeno.7
La consulta preconcepcional es imprescindible en toda pareja en la cual por lo menos
uno de los componentes presenta FQ. Si es la mujer la que padece la enfermedad, es
necesario valorar de forma individualizada el riesgo de llevar adelante un embarazo.
Cuando una mujer con FQ est dispuesta a comenzar un embarazo es necesario conocer: 37
-
-
-
-
-
-
Funcin pulmonar
Estado nutricional
Si es diabtica
Si presenta una insuficiencia pancretica
Infecciones pulmonares que ha tenido, su frecuencia y grmenes responsables
Si presenta un cor pulmonale, etc.
63
El embarazo por s solo de forma fisiolgica supone una importante sobrecarga para el
organismo tanto en la funcin pulmonar como en su aparato circulatorio y en sus necesidades
nutricionales. Esta sobrecarga fisiolgica puede tener consecuencias muy negativas en una
paciente con FQ cuyo estado de salud no sea razonablemente apropiado para afrontar una
gestacin.7
C. El embarazo
Cuando sea posible, las mujeres deben ser alentadas a discutir sobre el embarazo con su
equipo de FQ antes de quedar embarazadas. Por tanto, la asistencia prenatal del embarazo
de toda mujer con una fibrosis qustica debe comenzar en la etapa preconcepcional, puesto
que la salud durante el embarazo, tanto de la madre cuanto del feto, depende en gran medida
del estado de salud o de enfermedad de la mujer antes de la concepcin.
Es fundamental valorar el grado de nutricin y la situacin cardiopulmonar en esta etapa,
pues sabemos que la gestacin produce una serie de repercusiones ms o menos graves
sobre la mujer con fibrosis qustica, que, de forma esquemtica, son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Desnutricin importante
Desencadenamiento de diabetes gestacional
Empeoramiento de la situacin cardiopulmonar
Deterioro transitorio o permanente de la funcin pulmonar posparto
Debe informarse adems, de forma clara y comprensible para la paciente, los posibles
riesgos descritos en lo que respecta a los resultados perinatales, es decir, los riesgos para
sus hijos como consecuencia del embarazo, de la tasa de aborto aumentado, as como la
morbimortalidad perinatal como consecuencia fundamentalmente de dos causas:
1. Prematuridad
2. Crecimiento intrauterino restringido (peso y tamao por debajo de lo habitual para
esa edad)
Las mujeres embarazadas con FQ y sus fetos corren el mayor riesgo, por lo tanto, necesitan
atencin obsttrica especializada, misma que trabajar en estrecha colaboracin con el
especialista de FQ. Siempre que sea posible, el Centro de FQ debe desarrollar una relacin
con un obstetra y con el anestesista, mismos que deben tener una adecuada comprensin de
las cuestiones relacionadas con el embarazo y la FQ. Supervisin de un adulto es esencial
especialmente en el tercer trimestre, cuando el aclaramiento de las vas respiratorias puede
ser problemtico.37
64
65
3.
4.
5.
6.
La prioridad de los cuidados paliativos es calmar el dolor y controlar los sntomas. Se deber
evaluar su presencia de dolor a travs de la entrevista, la observacin y el examen fsico. Su
tratamiento debe considerar las causas, mecanismos e intensidad. Dentro del tratamiento no
farmacolgico se incluyen las medidas de apoyo, cognitivas, conductuales y fsicas. Entre
los frmacos disponibles se incluyen los AINES, opioides y adyuvantes (anticonvulsivantes,
antidepresivos, corticoides, benzodiacepinas y relajantes musculares).
Los opioides se indicarn de acuerdo a la intensidad del dolor y no por el estadio de la enfermedad.
El tratamiento de la disnea abarcar el uso de opioides, benzodiacepinas, oxigenoterapia. La
familia y, si es posible, el paciente debern estar informados.
La familia, al tener la posibilidad de conversar con su mdico y con el equipo se siente aliviada,
contenida, disminuyendo los miedos y la angustia. El equipo debe estar receptivo a las preguntas
aun cuando no se tengan las respuestas. El paciente debe tener la posibilidad de expresar sus
sentimientos y sentirse comprendido y acompaado.
Otro aspecto que hay que discutir es dnde prefiere el paciente y la familia pasar estos momentos,
si en su casa o en el hospital. Esta decisin surge muchas veces espontneamente en el curso
de la relacin mdico-paciente. Si el paciente decide estar en su casa, tal decisin no implica
el abandono por parte del equipo de cuidado. Las ventajas de que el paciente cumpla su ltima
etapa en su hogar emanan de consideraciones psicoafectivas variadas que dependern de los
principios morales, ticos o religiosos de cada ncleo familiar particular.
Todos los centros deben tener un equipo de cuidados paliativos disponibles para ayudar y
asesorar sobre cuestiones de gestin. Idealmente, el personal (especialmente en los centros de
adultos) debera haber recibido alguna la formacin en cuidados al final de la vida.
Si la terapia mdica y la rehabilitadora ya no surten efecto, la disnea es grave y el curso de
la enfermedad es progresivo, no debe demorarse el contacto con una unidad de pacientes
terminales respiratorios. Por otro lado, se debe plantear un esquema individualizado de
riesgo-beneficio, sobre todo en cuanto al mantenimiento de medicamentos con graves efectos
secundarios que muchas veces lo nico que logran es empeorar las condiciones a las que casi
irremediablemente se tiene que enfrentar el paciente en el futuro.
66
67
X. Promocin en salud
Se ha demostrado la importancia e impacto de la educacin en los sistemas de salud; la
prevencin, sin duda, es la mejor forma de evitar complicaciones y la discapacidad en forma
precoz.
1. Capacitacin y educacin
La educacin de las caractersticas de la FQ, complicaciones, actividades de prevencin de
complicaciones y tratamiento deben ser dirigidos a los padres, familiares y al propio paciente.
Es recomendable realizar programas educativos que cumplan un estndar de temas, que permita
hacer frente a las necesidades educativas de los padres, familiares y paciente, que el profesional
de salud (mdico, fisioterapista respiratorio, fisioterapista fsico nutricionista, psiclogo y otros)
pueda guiar un proceso participativo de enseanza-aprendizaje, basado en los principios de
psico educacin, autocuidado y eficacia considerando las caractersticas cognitivas y culturales.
Estos temas deben estar consensuados por el equipo multidisciplinario que maneja al
paciente y familia con FQ, ya que el lenguaje comn de todos los profesionales determina el
xito de la educacin.
Los procesos de educacin deben ser continuos en el tiempo y adaptndose a las necesidades
educativas de acuerdo al ciclo vital del paciente y familia.
2. Inmunizaciones
El paciente con FQ, al igual que otros nios, debe cumplir con su plan de vacunacin, pero
adicionalmente recibir las vacunas antigripal, antineumoccica, antivaricela y antisarampin,
ello debido a la infeccin crnica de las vas respiratorias, que conlleva una deficiencia de
los mecanismos de defensa. A esto se suman otras anormalidades como la colonizacin
bacteriana por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y otras.
Adicionalmente, se aconseja que el paciente tambin reciba las vacunas antirotavirus y
contra la hepatitis A y B.
68
Moduladores para mutaciones de clase II VX-809: es una molcula correctora de CFTR, que
permite su trnsito a travs del aparato de Golgi evitando la degradacin de la protena en su
camino hacia la superficie celular. Estudios in vitro demuestran un aumento de 3% a 15% de
la cantidad de CFTR en membranas celulares con mutaciones delta 508.
Moduladores para mutaciones de clase III VX-770: es una molcula potenciadora de CFTR, que
permite superar el bloqueo del canal. Se ha probado su uso clnico en la mutacin especfica G551D,
observndose una disminucin significativa de la concentracin de cloro en el sudor y tambin de
la diferencia de potencial en la mucosa nasal. Obtuvo su aprobacin FDA para comercializacin
en febrero de 2012; sin embargo, an no se conocen bien sus beneficios y efectos secundarios
poscomercializacin.
Estos medicamentos estn en fase experimental y, aunque pueden ser muy promisorios,
an no pueden ser aplicados.
Conclusiones
La FQ contina siendo un gran desafo de diagnstico y teraputico en nuestro medio. Son
tareas pendientes para nuestro pas el diagnstico y la intervencin precoz de la FQ a travs
del establecimiento de la pesquisa neonatal y el desarrollo de un Centro de FQ, donde el
paciente y su familia encuentren un manejo multidisciplinario, sistemtico y protocolizado.
La investigacin de nuevas terapias dirigidas a corregir el trastorno fisiopatolgico bsico o
directamente a modular las distintas mutaciones del CFTR abren una luz de esperanza de
conseguir una supervivencia cada vez mayor y, sobre todo, de asegurar una calidad de vida
comparable a lo normal, en nuestros pacientes de FQ.
69
70
XIII. Algoritmos
Tamizaje
neonatal
Consulta
mdica
Salida
NO
Sospecha
clnica
S
Solicitud de
interconsulta y
referencia
Consulta de
especialidad
neumolgica
Regresa
nivel 1-2
atencin
NO
Test sudor
Exmenes
mdicos para DG
Confirma
S
Diagnstico de
confirmacin
Notificaciones al
MSP
Ingreso
prestaciones MSP
71
Diagnstico de FQ
Test sudor
Negativo
Dudoso
Positivo
FQ clsica
Estudio gentico
Regresa
nivel 1-2
atencin
0 Mutacin
1 Mutacin
2 Mutacin
FQ no
clsicos
0-1 Mutacines
Ingreso
prestaciones
MSP
2 Mutacines
Tamizaje neonatal
TIR1 muestra
NO
Punto de corte
S
TIR2 muestra
TERCER NIVEL DE
ATENCIN
Solicitud de
interconsulta y
referencia
72
Test sudor
Estudio molecular
Estrategia TIR/TIR
Estratgia TIR/TIR/DNA o
DNA secuenciacin
Exacerbacin pulmonar
Exacerbacin
leve / moderada
RP.
-
-
Exacerbacin
severa
RP.
-
Antibiticos orales +
inhalatorios (2-3 semanas)
Incrementar fisioterapia
respiratoria
Antibiticos orales
+ endovenosos (2-3
semanas)
Incrementar fisioterapia
respiratoria
Reevaluar sntomas /
funcin pulmonar
Alta
Mejora
NO
-
-
-
-
Valorar causas
Cambiar y ampliar esquema
antibitico
Considerar
microbacterias
atpicas ABPA
Grmenes multiresistentes
73
Evaluacin nutricional
Control rutina
S
Mejora
NO
Tratamiento
Efermedad
pulmonar o
sinusal activa
NO
Clnica de mal
absorcion
Considerar
-
-
-
-
-
-
-
Evaluar ingesta
Reflujo gastro esofgico
Adicionar suplementos
nutricionales
Parasitosis
Enfermedad inflamatoria
Nutricin enteral / parental
Evaluacin psicolgica
Escasa
adherencia
Consejera
NO
Enzimas
pancreticas
inadecuadas
Ajustar dosis
NO
Excesiva
ingesta jugos
gaseosas
Consejera
NO
Adicionar anti
H2 inhibidores
bomba de
protones
NO
Mejora
NO
74
Control rutina
XIV. Anexos
1. Procedimientos
Score Schwachman - Kulczicky
Es til para la evaluacin anual. Hay un consenso generalizado sobre utilizar esta puntuacin
general de severidad clnica, la cual es til y prctica para la evaluacin, pues analiza la
actividad diaria, sntomas- signos respiratorios y aspectos nutricionales.18 Cada rea recibe
puntuacin; luego se clasifica el total en:
Excelente estado clnico
Buen estado clnico
Leve compromiso
Moderado compromiso
Severo compromiso
86 - 100
71 - 85
56 - 70
41 - 55
< 40
Anexo 1. Score de Schwachman - Kulczicky
Puntaje
Actividad general
Examen fsico
Nutricin
20
15
Descansa en forma
voluntaria; se cansa
fcilmente posejercicio;
regular asistencia escolar
Tos ocasional y
sibilancias; incremento
de la FR; hiperinsuflacion
leve; hipocratismo digital
inicial
10
Tos frecuente,
generalmente productiva;
Enseanza en domicilio;
hiperinsuflacin
disnea posterior a
moderada, sibilancias y
caminata corta; descanso
rales; retraccin costal;
frecuente
hipocratismo digital
moderado
25
75
Score radiolgico
En los nios menores de cinco aos o en las formas leves de la enfermedad, la radiografa de
trax puede ser normal; no obstante, se recomienda realizarla al momento del diagnstico. En
lo posterior, se instar de forma progresiva cambios como el atrapamiento areo, imgenes
varias de consolidacin (neumona, atelectasias), bronquiectasias, lesiones qusticas y
finalmente imgenes de fibrosis pulmonar claramente establecida. Por eso es til emplear un
sistema de puntuacin, que permita evaluar las alteraciones radiolgicas; para ello, el ms
utilizado es el score de Brasfield, que se lo obtiene restando los 25 puntos de la radiologa
normal de los obtenidos en cada categora.
Anexo 2. Score de Brasfield
Categora
Definicin
Puntaje
Atrapamiento areo
Hiperinsuflacin pulmonar
generalizada con protrusin
del esternn, aplanamiento del
diafragma o cifosis torcica
5: ausente
4:
3:
2:
1:
0: severo
Engrosamiento
peribronquial
5: ausente
4:
3:
2:
1:
0: severo
Lesiones qustico
nodulares
5: ausente
4:
3:
2:
1:
0: severo
Lesiones grandes
Severidad general
76
5: ausente
4: atelectasia nica
3: atelectasia segmentaria
2: atelectasia unipulmonar
1: atelectasias mltiples
0: severo
5: ausente
4:
3:
2:
1:
0: complicaciones, neumotrax,
cardiomegalia, etc.
Score tomogrfico
La tomografa computarizada de alta resolucin pone de manifiesto cambios radiolgicos ms
precoces que en la Rx de trax convencional; adems permite identificar con mayor precisin
reas de afectacin focal, bronquiectasias en ramificaciones finas. Los cortes realizados en
espiracin permiten identificar zonas de atrapamiento areo focalizados.17
Existen varios sistemas de puntuacin, de los cuales, el score de Bhalla es con el que se
obtiene mejor correlacin con la funcin pulmonar en menores de 12 aos y, para pacientes
mayores, se recomienda establecer la puntuacin con el score de Brody.
Anexo 3. Score de Bhalla
Categora
Gravedad de las
bronquiectasias
Ausente
Leve
Moderado
Severo
Engrosamiento
peribronquial
(No. segmentos)
Ausente
Leve
Moderado
Severo
Extensin de las
bronquiectasias
(No. segmentos)
Ausente
15
69
>9
Extensin de tapones
mucosos
(No. segmentos)
Ausente
15
69
>9
Saculaciones o
abscesos
Ausente
15
69
>9
Generaciones
bronquiales
afectadas
Ausente
Hasta la cuarta
Hasta la quinta
Ausente
Unilateral
(no mayor de 4)
Bilateral
(no mayor de 4)
>4
Enfisema
(No. segmentos)
Ausente
15
>5
Colapso o
consolidacin
Ausente
Subsegmentaria
Segmentaria o
lobar
Categora
Ausente
Leve: dimetro
del lumen
ligeramente
mayor que el
de los vasos
adyacentes
Moderado: lumen
2 o 3 veces mayor
al de los vasos
adyacentes
Severo: lumen ms
de 3 veces mayor
al de los vasos
adyacentes
Severidad
bronquiectasias
77
Severidad del
engrosamiento de la
pared bronquial
Ausente
Leve: grosor
de la pared
bronquial igual
al dimetro
de vasos
adyacentes
Moderado: grosor
de la pared
bronquial mayor
a y hasta 2 veces
el dimetro de los
vasos adyacentes
Severo: grosor de
la pared bronquial
ms de 2 veces
el dimetro de los
vasos adyacentes
Extensin de las
bronquiectasias*
(No. segmentos)
Ausente
15
69
Ms de 9
Extensin de los
impactos mucosos*
(No. segmentos)
Ausente
15
69
Ms de 9
Extensiones de
las saculaciones o
abscesos*
(No. segmentos)
Ausente
15
69
Ms de 9
Generaciones
bronquiales
involucradas en
bronquiectasias o
impactos mucosos
Ausente
Hasta la cuarta
Hasta la quinta
Hasta la sexta y
distal
Ausente
Unilateral, no
mayor de 4
Bilateral, no
mayor de 4
Mayor de 4
Ausente
15
Ms de 5
No aplicable
Ausente
15
Ms de 5
No aplicable
Ausente
Subsegmentaria
Segmentaria o
lobar
No aplicable
78
79
Muestras
Para considerar una muestra adecuada esta debe contener menos de 10 clulas epiteliales
y ms de 25 polimorfonucleares (PMN) por campo. Estas pueden ser de expectoracin
(hisopado orofarngeo, lavado bronco alveolar) y de excepcin (biopsia pulmonar, puncin
transtraqueal o puncin pulmonar percutnea).
A continuacin, se detallan las tcnicas adecuadas para la obtencin de muestras:
Hisopado orofarngeo: utilizar una torunda gruesa desde la pared posterior de la faringe
pasando sobre las amgdalas. Colocar en frasco estril con o sin medio de transporte.
Expectoracin: aseo de la cavidad oral previa a la toma. Hacer una inspiracin profunda
y un esfuerzo de tos evitando contaminacin con saliva. Si el paciente no es capaz, debe
ser tomado con ayuda del terapista respiratorio. Colocar en frasco estril de boca ancha sin
medio de transporte. Una alternativa es el esputo inducido (solucin hipertnica).
Lavado broncoalveolar: los anestsicos locales pueden inhibir crecimiento bacteriano, por
tanto, la muestra debe procesarse rpidamente.
Una vez obtenida la muestra, su transporte debe ser rpido (idealmente menor a tres horas).
Debe ser procesada inmediatamente. Si esto no es posible, se debe guardar la muestra a
4C para procesamiento especial segn se detalla en la tabla a continuacin.18
Anexo 5. Medios de cultivo y pruebas bioqumicas especificas para FQ
Agente
Medios de cultivo
Pruebas bioqumicas
Test de susceptibilidad
Staphylococcus
aereus
DNAsa
Coagulasa
Catalasa
Resistencia a la oxacilina
Haemophilus
influenzae
Agar chocolate +
polivitex
Agar HTM
Factores V, X, XV
Produccin de
-lactamasa
Pseudomonas
aeruginosa
Discos de oxidasa
Acetamida
King A y B
API no fermentador
Burkholderia
cepacia
API no fermentador
Stenotrophomonas
maltophilia
DNAsa
Esculina
API no fermentador
80
Cepas multirresistentes
Alergia a drogas
Falla al tratamiento antibitico convencional
Antes y despus de un trasplante pulmonar
81
Dosis
mg/kg/da (dosis
mxima da)
Va y
frecuencia
40 50
Oral - EV
c/8 h
50 100
50 100
VO: 40
EV: 150
Oral c/8 h
EV c/6 h
Oral - EV
c/12 h
TMP/ SMX
10 / 20
Oral c/12 h
Cefotaxima
150 200
EV c/6 h
Ceftriaxona
50 80
EV - IM
c/12 h
TMPSMX
8 12
(640 mg TMP)
Oral, EV c/12 h
Eritromicina
50 (2 gr)
Cefalexina
Cefalotina
100 (3 g)
100 (3 g)
Oral c/6-8 h
EV c/6 h
Clindamicina
+
Rifampicina*
30 40
Oral c/6-8 h
Antibitico
Amoxicilina
+ Ac.
Clavulnico
Amoxicilina
Ampicilina
Cefuroxima
Haemophilus
influenzae
Staphylococcus
aureus
82
20
Clindamicina
30 40
(2,4 g)
Vancomicina**
40 (2 g)
Linezolide***
30 (1,2 g)
Oral c/6-8 h
Efectos colaterales
Candidiasis oral y en la zona del
paal. Trastornos gastrointestinales.
Colitis pseudomembranosa.
Candidiasis oral y en la zona del paal.
Vmito. Diarrea. Glositis. Exantema.
Hipersensibilidad. Nefrotoxicidad.
Hemorragia poco frecuente.
Exantema. Fiebre. Sndrome de
Stevens Johnson. Neutropenia,
anemia, trombocitopenia. Trastornos
gastrointestinales
Exantema. Colitis
pseudomembranosa.
Neutropenia, anemia hemoltica.
Diarrea. Barro biliar. Urticaria.
Leucopenia, trombocitopenia.
Exantema. Fiebre. Sndrome de
Stevens Johnson. Neutropenia,
anemia, trombocitopenia. Trastornos
gastrointestinales
Nusea. Vmito. Diarrea.
Hipoacusia reversible.
Hepatitis colestsica transitoria.
Alergias transitorias. Nusea,
vmitos.
Nusea. Vmito. Diarrea. Colitis
pseudomembranosa. Leucopenia,
eosinofilia. Anafilaxia.
Gastrointestinales. Hematolgicos.
Hepatitis colestsica. Coloracin
naranja de la orina y lgrimas.
Nusea. Vmito. Diarrea.
Oral, EV c/6-8h Colitis pseudomembranosa
Flebitis. Sndrome del cuello rojo.
Infusin 60 min. Hipotensin. Fiebre. Exantema.
c/8-12h
Neutropenia. Ototoxicidad.
Nefrotoxicidad.
Oral, EV
c/8h < 12 aos Vmitos. Diarrea. Cefalea.
c/12h > 12 aos
Oral c/ 12- 24 h
30
Ototoxicidad.
Nefrotoxicidad.
Amikacina
EV c/24 h
(1,5 g)
Bloqueo neuromuscular.
Reacciones neurolgicas.
Imipenem
50 100
EV, IM c/ 6-8 h Flebitis. Eosinofilia.
Cilastatina
(4 g)
Hepatotoxicidad.
Reacciones neurolgicas.
60 120
Meropenem
EV, IM c/6-8 h Flebitis. Eosinofilia.
Pseudomonas
(6 g)
Hepatotoxicidad.
aeruginosa
Piperacilina
Fiebre. Exantemas.
+
200 300
EV c/6 h
Flebitis.
Tazobactam
Leucopenia.
400 (18 g)
Intolerancia gastrointestinal.
Ciprofloxacino
30 (800 mg)
EV c/12 h
Cefalea. Artralgia. Exantema.
Eosinofilia. Flebitis. Exantema.
Aztreonam
150 (6 g)
EV, IM c/6-8 h
Aumento de transaminasas.
Colistimetato de sodio
Tobramicina
Presentacin
Posologa
Caractersticas
diferenciales
Dosis
Preparacin
Frecuencia
Dispositivo para
administracin
rh DNasa/ Dornasa
alfa
2,5 mg
(una ampolla)
No necesita
Una diaria
ampolla nebulizadora
tipo jet
Soluciones
Hipertnica
4 ml
No necesita
Una a dos
diarias
ampolla nebulizadora
tipo jet
83
Actividades
Informacin
Evaluacin
Clnica
Primera consulta
Revisin anual
Informacin sobre la
enfermedad
Informacin al paciente.
Aclarar dudas
Informes clnicos
Informes clnicos
Informes clnicos
Anamnesis y
exploracin fsica
Anamnesis y
exploracin fsica
Anamnesis y exploracin
fsica
Determinacin de
peso, talla, IMC
Determinacin de
peso, talla, IMC
Determinacin de peso,
talla, IMC
Pruebas diagnsticas.
Test del sudor.
Gentica
Pruebas funcin
pulmonar
Pruebas funcin
pulmonar
Pulxioximetra
Pulxioximetra
Microbiologa: cultivo
esputo, frotis farngeo
Pulxioximetra
Microbiologa: cultivo
esputo, frotis farngeo
Microbiologa: cultivo
esputo, frotis farngeo
RX torax / TACAR
RX torax / TACAR
Evaluacin ORL
Evaluacin ORL.
Ecografa abdominal
Ecografa abdominal
Determinar la
insuficiencia
pancretica
Determinar la insuficiencia
pancretica
Pruebas
complementarias Elastasa pancretica
fecal y determinacin
de grasa fecal
84
Revisin programada
Informacin al
paciente. Aclarar
dudas
Prueba de tolerancia a
la glucosa
Prueba de tolerancia a la
glucosa
Hemograma,
marcadores de
inflamacin
Hemograma, marcadores
de inflamacin
PCR, electrolitos
sricos, funcin renal
y heptica
Inmunoglobulinas
sricas (lg E,
precipitinas)
Inmunoglobulinas sricas
(lg E, precipitinas)
Estudio de coagulacin
Estudio de coagulacin
Desitometria
Antibioterapia,
mucolticos,
broncodilatadores
y otros. Enzimas,
vitaminas y otros
Revisin del
tratamiento
Rehabilitacin
Tcnicas de
fisioterapia y ejercicio
fsico
Tcnicas de
fisioterapia y ejercicio
fsico
Tcnicas de fisioterapia y
ejercicio fsico
Cuidados
enfermera
Cuidados enfermera
Cuidados enfermera
Cuidados enfermera
Educacin
Enseanza de los
distintos dispositivos
empleados en
el tratamiento y
aclaracin de dudas
Chequeo de la
enseanza de los
distintos dispositivos
empleados en
el tratamiento y
aclaracin de dudas
Chequeo de la enseanza
de los distintos
dispositivos empleados en
el tratamiento y aclaracin
de dudas
Trabajo social
Informacin. Gestin
de problemas
Informacin. Gestin
de problemas
Informacin. Gestin de
problemas
Valoracin
Valoracin
Valoracin
Tratamiento
Psicologa
Vitamina A (UI)
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Vitamina K (UI)
0 12 meses
1.500
39 50
390
0,3 0,5
1 3 aos
5.000
80 150
390 800
0,3 0,5
4 8 aos
5.000 10.000
100 200
390 800
0,3 0,5
> 8 aos
10.000
200 390
390 800
0,3 0,5
85
ATC
A07AA10
86
Forma farmacutica/
concentracin
Mecanismo de accin
Dosis
Precauciones
Contraindicaciones
Efectos adversos
Seguridad en el embarazo
Seguridad en lactancia
ATC
J01GB01 - S01AA12
Forma farmacutica/
concentracin
Mecanismo de accin
Dosis
Precauciones
Contraindicaciones
Efectos adversos
87
Seguridad en el embarazo
Seguridad en lactancia
R05CB13
Forma farmacutica/
concentracin
Mecanismo de accin
Dosis
Precauciones
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Efectos adversos
Seguridad en el embarazo
Seguridad en lactancia
88
A09AA02
Forma farmacutica/
concentracin
Mecanismo de accin
Dosis
Precauciones
Contraindicaciones
Efectos adversos
Seguridad en el embarazo
Seguridad en lactancia
Ninguna
En pacientes que requieren altas dosis de EPR, debe considerarse
la posibilidad de hiperacidez gstrica; en estos casos, el uso de
medicamentos que disminuyen la acidez gstrica (bicarbonato,
anti-H2) estn indicados. Algunos productos pueden aumentar el
riesgo de colonopata fibrosante, estenosis colnica, irritacin de la
mucosa oral y anal, hiperuricemia, exposicin viral potencial de la
fuente del producto, entre otras.
Categora C
Seguras en lactancia
89
2. Abreviaturas
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica
ADA: American Diabetes Asociation
ADN: cido desoxirribonucleico
AGE: cidos grasos esenciales
AINES: antiinflamatorio no esteroideo
AMPc: adenosn monofosfato cclico
ATB: antibitico
BAL: lavado broncoalveolar
ACBCD: ausencia congnita bilateral de los conductos deferentes
CFTR: protena reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ
Cl: cloro
DMO: densidad mineral sea
DRFQ: diabetes relacionada a fibrosis qustica
EPR: enzimas pancreticas de reemplazo
EV: Endovenoso
FC: Frecuencia cardaca
FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FQ: fibrosis qustica
FR: frecuencia respiratoria
FVC: capacidad vital forzada
IMC: ndice de masa corporal (ndice de Quetelet)
IP: insuficiencia pancretica
MCT: triglicridos de cadena media
mEq/L: miliequivalentes por litro
mmo/L: milimoles por litro
Na: sodio
PaCO2: presin arterial de dixido de carbono
PaO2: presin arterial de oxgeno
PEP: presin espiratoria positiva
PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa
RDA: aporte diario recomendado
rh DNasa: alfa dornasa
RN: recin nacido
SAMR: Staphylococcus aureus meticilinorresistente
SOID: sndrome de obstruccin intestinal distal
TIR: tripsina inmunorreactiva
TMP-SMX: trimetoprima-sulfametoxasol
TR: terapia respiratoria
VES: volumen de eritrosedimentacin
VMNI: ventilacin mecnica no invasiva
90
3. Glosario de trminos
Acropaquias: tambin se llaman dedos en palillo de tambor y consisten en dilatacin de la
parte final de los dedos. Pueden aparecer en manos y pies.
Aerosol dosificador: dispositivo que al ser agitado primero y presionado despus, libera
una cantidad de medicamento que el paciente inhala.
Alcalinizacin: referente al medio alcalino en el que actan los fermentos pancreticos,
poco cido gracias al bicarbonato que contiene y que est producido en el pncreas.
Botn de gastrostoma: sonda plana que se coloca en el orificio de la gastrostoma; su
forma recuerda al tapn de un flotador.
Bronquiectasias: dilatacin de los bronquios.
Disnea: sensacin de falta de aire.
Equipo de aerosoles: consiste en una fuente de aire que se denomina compresor y una
cmara donde se echa el medicamento que se llama nebulizador. El compresor es como una
caja que produce un chorro de aire y, con un tubo de plstico, se conecta al nebulizador, donde
se echa el medicamento que se inhala a travs de una mascarilla o una especie de pipa.
Esfrulas: cada una de las bolitas que se encuentran dentro de las cpsulas o sobres de
Creon encontrndose en su interior los fermentos pancreticos.
Esputo: secrecin procedente del pulmn.
Estoma: orificio.
Fermentos pancreticos: son unas substancias que se producen en el pncreas y que
rompen las grasas, las protenas y los azcares en elementos ms simples ms fciles de
absorber en el intestino.
Frotis farngeo: recogida de secreciones de la parte ms baja de la garganta.
Gastrostoma: es el orificio que comunica el estmago con la parte externa del abdomen. A
travs de dicho orificio se coloca la sonda de alimentacin, que permite la administracin de
alimento desde el exterior directamente al estmago.
Grmenes: diferentes especies de seres microscpicos, que pueden detectarse en las
secreciones respiratorias de enfermos con FQ. Entre ellos, destacan las bacterias, los virus
y los hongos.
Grmenes ms frecuentes en FQ: staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Aspergillus, Cndida, Virus y Mycoplasma.
Hemoptisis: aparicin de sangre en las secreciones procedentes del pulmn.
Opsomenorrea: es un trastorno del ciclo menstrual que se caracteriza por ser ciclos de ms
de 35 das o un retraso de ms de cinco das en el inicio de la menstruacin.
91
92
14. Castaos, C., & Rentera, F. (2008). A Consenso Nacional de Fibrosis Qustica Cystic
Fibrosis. Archivos Argentinos de Pediatra, 106(5): 152.
15. Bush, A. (2010). 7 Diagnstico de fibrosis qustica: Lo fcil, lo difcil, lo imposible.
Neumologa Pediatrica, 5(1): 1523.
16. Miz, L., Baranda, F., Coll, R., Prados, C., Vendrell, M., Escribano, A., Gartner, S., et
al. (2001). 1 Normativa del diagnstico y el tratamiento de la afeccin respiratoria en la
fibrosis qustica. Archivos de Bronconeumologa, 37(8): 316324.
17. Barrio, M., Garca, G., & Gartner, S. (2009). 9 Protocolo de diagnstico y seguimiento de
los pacientes con fibrosis qustica. Anales de Pediatra, 71(3): 25064.
18. Ministerio de Salud - Chile. (2007). Gua Clnica: Fibrosis Qustica.
19. Heijerman, H., Westerman, E., Conway, S., Touw, D., & Dring, G. (2009). 21 Inhaled
medication and inhalation devices for lung disease in patients with cystic fibrosis: A
European consensus. Journal of Cystic Fibrosis, 8: 295315.
20. Plummer, A., & Wildman, M. (2011). 13 Duration of intravenous antibiotic therapy in
people with cystic fibrosis. The Cochrane, (1): 116.
21. Cantn, R., Cobos, N., De Gracia, J., Baquero, F., Honorato, J., Gartner, S., lvarez,
A., et al. (2005). 19 Tratamiento antimicrobiano frente a la colonizacin pulmonar
por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosis qustica. Archivos de
Bronconeumologa, 41(1): 125.
22. Smyth, A., & Walters, S. (2010). 12 Prophylactic anti-staphylococcal antibiotics for cystic
fibrosis. The Cochrane, (11): 132.
23. Girn, R., & Valenzuela, C. (2008). Tratamiento antibitico nebulizado en bronquiectasias
no debidas a fibrosis qustica. Revista de Patologa Respiratoria, 11(2): 9398.
24. Luque, S., Grau, S., Berenguer, N., Horcajada, J. P., Sorl, L., Montero, M. M., & Salas,
E. (2011). [Shedding light on the use of colistin: still gaps to be filled]. Enfermedades
infecciosas y microbiologa clnica, 29(4): 28796.
25. Clemente, S., Fernndez, A., Gil, G., Cabaas, M., Oliveras, M., & Hidalgo, E. (2007).
20 Administracin de antiinfecciosos por va inhalatoria. Farmacia Hospitalaria, 31(2):
112119.
26. Ransey, B. (1996). 10 Management of Pulmonay Disease in patients with cystic fibrosis.
Drug Therapy, 335(3): 179188.
93
94