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Accader Belle Arti di Roma Via di Ripetta, 222 tel. 06/3227025-36 fax 3218007 00186-ROMA- DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLIEVI INTERNI A.A. 2014/2015 - TRIENNALE SUPERIORE Al Direttore del Accademia di Belle Arti di Roma La sottoscritta OLIVA FEDERICA quale allieva di codesta Accademia di BB.AA. Matricola n° 11824 CHIEDE alla $.V. LISCRIZIONE per I'A.A. 2014/2015 per i seguenti corsi Corsi a cul sl intendere essere iscritti SCUOLAICORSO ‘Anno: Docente ‘Stato Diploma di ivello - Grafica Editoriale 3 non letta A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace,ai sensi dell’Art.46 del citato D.P.R., DICHIARA 1. Di essere nata a REGGIO DI CALABRIA (Provincia di RC ) il 04/01/1992 2. Di essere cittadina ITALIANA. 3, Di essere res jente a REGGIO DI CALABRIA (Provincia di RC ) CAP: 89131 Indirizzo: VIA RAVAGNESE-GALLINA TRAV. Il, 25 4, Di essere a conoscenza del Manifesto degli studi 5. Che indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) per l'anno d'imposta di riferimento é i seguente: 6. Liinteressato, ai sensi dell'art. 13 del D.L.G.S. 196/2003 presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali, nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di sicurezza e riservatezza DIAVER VERSATO LE SEGUENTI TASSE (di cui si allegano ali attestati di versamento) ‘Acereditata wo. cer Tse Versa) A200 gota. import Evenal sone ban 11m sonaio TASSALAZIODISU tsrtozota srottanssozoeiss 140 aibenuips_-_ONTRIBUTO ACCADEMICO-1"RATACT. sy o7014 seosseeri9s¢ 200 21018 TASSADIFREQUENZA ns La domanda deve essere presentata alla segreteria con firma, ricevute di versamento ed gli allegati richiesti entro i termini indicati dalt'tstituzione pena la non validazione della richiesta. In alternativa é possibile inviare la stampa del modulo ed i relativi documenti per raccomandata con ricevuta di ritorno a: Accademia di Belle Arti di Roma — Via Ripetta 222, cap. 00186 - Roma entro i termini indicati dall'Istituzione pena la non validazione della richiesta, Firma di autocertificazione D.P.R. 26/12/2000 n° 445 Testo Unico delle disposizioni legislative & regolamenti in materia di documentazione amministrativa da apporre al momento della presentazione della domanda in presenza del dipendente addetto, La sottoscritta in qualita di diretta interessata (0 di genitore,per i ragazzi minorenni), dichiara di consapevole che l'Accademia pud utilizzare i dati contenuti nella presente autocertifi esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (dellart. 13, del D.L.G.S, 196/2003 Tutela della privacy) RECAPLTL Telefono: 096521507 Cellulare: 3466678394 “Emal:federicnoliva.degmailcom Dat Firma ADEMPIMENTI RISERVATI ALLA SEGRETERIA LA SEGRETERTA DIDATTICA MDirettore Prof.ssa Thiana D'Acchille COPIA PER L‘ACCADEMIA