Accader Belle Arti di Roma
Via di Ripetta, 222 tel. 06/3227025-36 fax 3218007
00186-ROMA-
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLIEVI INTERNI A.A. 2014/2015 - TRIENNALE SUPERIORE
Al Direttore del
Accademia di Belle Arti di Roma
La sottoscritta OLIVA FEDERICA quale allieva di codesta Accademia di BB.AA. Matricola n° 11824
CHIEDE
alla $.V. LISCRIZIONE per I'A.A. 2014/2015 per i seguenti corsi
Corsi a cul sl intendere essere iscritti
SCUOLAICORSO ‘Anno: Docente ‘Stato
Diploma di ivello - Grafica Editoriale 3 non letta
A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di
dichiarazione mendace,ai sensi dell’Art.46 del citato D.P.R.,
DICHIARA
1. Di essere nata a REGGIO DI CALABRIA (Provincia di RC ) il 04/01/1992
2. Di essere cittadina ITALIANA.
3, Di essere res
jente a REGGIO DI CALABRIA (Provincia di RC ) CAP: 89131
Indirizzo: VIA RAVAGNESE-GALLINA TRAV. Il, 25
4, Di essere a conoscenza del Manifesto degli studi
5. Che indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) per l'anno d'imposta di riferimento é i
seguente:
6. Liinteressato, ai sensi dell'art. 13 del D.L.G.S. 196/2003 presta il proprio consenso al trattamento dei
dati personali, nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di sicurezza e riservatezza
DIAVER VERSATO LE SEGUENTI TASSE (di cui si allegano ali attestati di versamento)
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La domanda deve essere presentata alla segreteria con firma, ricevute di versamento ed gli allegati
richiesti entro i termini indicati dalt'tstituzione pena la non validazione della richiesta.In alternativa é possibile inviare la stampa del modulo ed i relativi documenti per raccomandata con
ricevuta di ritorno a: Accademia di Belle Arti di Roma — Via Ripetta 222, cap. 00186 - Roma entro i
termini indicati dall'Istituzione pena la non validazione della richiesta,
Firma di autocertificazione D.P.R. 26/12/2000 n° 445 Testo Unico delle disposizioni legislative &
regolamenti in materia di documentazione amministrativa da apporre al momento della presentazione
della domanda in presenza del dipendente addetto,
La sottoscritta in qualita di diretta interessata (0 di genitore,per i ragazzi minorenni), dichiara di
consapevole che l'Accademia pud utilizzare i dati contenuti nella presente autocertifi
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (dellart. 13,
del D.L.G.S, 196/2003 Tutela della privacy)
RECAPLTL
Telefono: 096521507
Cellulare: 3466678394
“Emal:federicnoliva.degmailcom
Dat
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ADEMPIMENTI RISERVATI ALLA SEGRETERIA
LA SEGRETERTA DIDATTICA MDirettore
Prof.ssa Thiana D'Acchille
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