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Allegato I Modelo semplificato per la redazione del POS (Le dimersiani ce camp) indicat nae table a segure cone maraments indicate in quent cipendn dal contenuto) PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA MODELLO SEMPLIFICATO o_|_caoorea06 PRIA EMISSIONE 7 REV [DATA DESCRIZIONE REVISIONE REDAZIONE Firma PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA Le rederiane del POS deve essere ingrontata su crter al sept, brevté¢ compranebilta in mado de garantie la compleiezza @ Iidonete quate srumento di lanicazione deg irterent ol preverzione in certee, Vndicazione i misure di preverzine eprctezione e deh th fe procedure pa ettuazione dele misure de reaizaree| rol che w devono prowedere IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE DELL'OPERA. (21)* Individuazione del Commitente e | Committente: | indiiazo de! cantiere cognome e none indrizzo codfis: | te. | ma Responsable del lavori (se nomineo): ‘cognome e nom: indrizze codfis: i) | ral Cantiere: | Vi Local Provincia | ‘saranno svott in cantiore G2t. let. o)* SHH *T riferimenti numerici corrispondono ai paragrafi deiFallegato XV del d.lgs.n. 81 del 2008 DATI IDENTIFICATIVI DELLIMPRESA (821 lettera a) punto 1)" Ci impvesa efidtarie CI impress afdotaria ed asecutice (1) impesa esecutrie in sub azpato | Durata dl tavort Le eit de inpresa nel enti in cogetio hanno curate LJ minare [1] maggiore@ 20 gol | RRagione Sociale i | Detore di Lavoro |Sede Legale {ndiizo Ire, Fax E-mat |Sede Operativa indiiezo Te Fax E-mail [Uti i cantiere nciizzo [Tel Fax E-mail DIRIGENTIE PREPOSTI (3.21. lettera a) punto Ge letra 6)* Nominative ] Dirigente Di Diretore Tecrico di caiere D incareato dtrimprese efidataria per 'assohiments del compl orevistal'an. 97 ‘Mansioni specifiche svolte in cantiore ai della sicurezza 1 Nominative Preposto Di capo cantere |Z Incaricato dallimpresaatfcctara ps assalvimento del compl pret alla. &7 iat fete) Mansioni specifiche svolte in cantiere a fini dolla sicurezza RESPONSABILE SERVIZIO DI PREVENZIONE & PROTEZIONE (RSP) (2.2.1. leitere a} punto 5 ¢ kettera bl” Iinuolo a: Responsable del Servizio di Prevenzione e Protezione é svailo da: (QDatore ai lavoro. Fata persone [1] inisne alfinpresa 7) Estema (corsulente) Nominativo (| Mansioni specifiche | svolte in cantiere ai fini della sicurezza MEDICO COMPETENTE (ove previsto) (3.21. lettera a) punto 4; ettere o)* Nominative ‘Mansioni specifiche ‘volte in cantiere al fini della slcurezza RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS o RLST) (2.2. letlere @) punto 3e letter b)* CD Reppresentente dei Levorator per la Sicurezza aziendae (RLS) (Cl Rappresentante dei Levorator per la Scurezza Terrie (RLST) Nominative Mansion specifiche | svolte in cantiere ai fin dela sicurezea { ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO, ANTINCENDIO ED EVACUAZIONE DEI LAVORATORI (32.4. ettora a) punto 3)* \erticare i riferiment contenut ne! PSC, se redatto, in merto a Emergenza, Evacuazione e Primo Soccorso: Daca de! commitente Di gestone interna alfimorese i gestione tipo comune tre le imprese Se si individuate la gestione interna allimpresa, inicareilavorator| incaricat iividueta la gestione comune, Inserir i dati dellimpresa, o delle imprese a cui fanno cepo: LAVORATORI INCARICATI DELLA GESTIONE DELLE EMERGENZE (3.2.1 letere @) punto 3 letere b)* Nominative Tipo nomina Ly Prevenzions incendl lta enincendio, evacuazione, sevataggio Prine soccors0 | [Mansone spectich svote in canter ifn dela sicarezza: Ti Prevenzione incend ota anincendi, evacvazone, Primo socoorsa. |Mansione specifiche svoite in cantiere a iri della sicurezza wvataggie | NUMERO E QUALIFICA DEI LAVORATORI OPERANTI IN CANTIERE PER CONTO DELL'IMPRESA 224 letra) pur 1 | | LAVORATOR! : : | Qualifica ‘Numero Note fee eee eee error rere eer ee UAVORATOR! AUTONOMI OPERANT PER CONTO DELLIMPRESA (21. lateree) punto 7" Dat ect [Att von cantor dogg | Tena 1 | Bas eno cates |naraz: Data abies jeostes See ' [a DOCUMENTAZIONE IN MERITO ALL'INFORMAZIONE ED ALLA FORMAZIONE FORNITE Al LAVORATORI IMPEGNATI IN CANTIERE (3.2.1 btera Nyt ‘Speciicare per ciscun lveratore ntarmazions, i famnzione« ladistramento leet icuetetati sono a dispasizinepressole sede ellipse W | _Lavoratori impegnati in cantiere Gualifica Tnformazione, formazions @ addestramento forniti 7 Tibase | Diiisch spect e i mansione isch dl canter ont in PSC © | Pos | | CIDP! 3°ca: (oomreso eddesvamento) DLA (aescrivere 2 Lbese isch species e i mansiona D tischi di cantiere contenut in PSC Pos CIDA 3*Cat, (compreso atesvamentc) Ato (deserve) Tease (Hrs spect! dmarsione CD rschi di cantiere contenuii in PSCe | Fos CPI a*Cat, (conpresoatiestenens, aio eserves) ESITO DEL RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEL RUMORE (32.4. tetlera 9 ‘trepporto di valutazione di esposiione di sversia al rumore, relatvamente ale avorzion svote in cane, 6 sopuente TABELLA RIEPILOGATIVA DE! LIVELLI DI ESPOSZIONE Mansione Lavorazione (0 nominative) Livello di pressione | Livelll dl esposizione Note sonora delle sorgenti | giornalieralsettimanale di rumore utiizzate LAVORAZIONI SVOLTE IN CANTIERE (3.2.4. letere a) punto 2 e lettera ¢,0,¢,g,4h) * Tavorazione Wisure preventive e protettive Modallta di svolgimento {ella lavorazione 7 ‘Basowore dale lavoraaione Modal argaizzazione dala fase lavoro: ‘Sostanze e prepara peicolesi (cls allegano sched} pete prowvisonal Macchine Ipiant Tumi dilavoro: isi Pt Durata presunta in gg, deta avorazione: Evertvalschemi ed elaborat grafic Ti svolgimento detio Di svolgimentain subappto a | 1 svogiment in colboracion | om PROCEDURE COMPLEMENTARI 0 DI DETTAGLIO RICHIESTE DAL PSC (SE PREVISTO) (3.2.4. etera h )* Nel PSC sono siete richieste delle pracedure complementar o di detagiio: C) no [si Ses incicazion a seguire NI Procedura richiesta nel PSC Indicazioni complementari e di dettagiio {1 ELENCO ALLEGATI OBBLIGATORI 1) Sched dscreze dsl sostanzew reparal poco) a FIRME I presnte documento @ composi dn,__ pai. 4. Delo oor detingress Data Firma 2 IRLS/RLST per Consuezone Data Firma at 3. Incase sebepato date avr defingrese ater pr conguenza dl presen documento seta proprio POS | Data. Firma. 4. OSE, se presnt, er vetice di corerza cen PSC Data Firma, 7 REV] ‘ron DATA Allegato II Modello semplificato per la redazione del PSC (Le dimension’ ei empl nasal nate tabele a segure sano meramente Indes in quanto dipendent del corteruto) PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO MODELLO SEMPLIFICATO | PRIMA ENISSIONE DESCRIZIONE REVISIONE (2n20)* (Aggiomerento de efetuars nel fase esecutva acura dl CSE: IDENTIFICAZIONE DELLE IMPRESE ESECUTRICI E DE] LAVORATORI AUTONOM! endo in possesso de da) | neminatvedatore di aver: IMPRESA AFFIDATARIA ed ESECUTRICE N. [IMPRESA AFFIDATARIAN: ace | Datdertcaba [Atv vote in canes dalseggeto | Sogget ncaa per fassoWmeto da : | samt ex er $7 incase disubgppeko Nominative | Noninave indo: | Marsone: ood sc pia [ Pominatvadatore di avers Dat ideniicatv Atv svolta in caniee dal soggetio | Soggett Incarcat per fasslvient del compte art. 97 in caso of subappato Nomintve Nominativa Indiizza Mansions: ood pavai IMPRESA ESECUTRICE SUBAPPALTATRICE N.. Dat identifica ‘vi volta in canlere dal soggeto Nerina: indtzz cod. iva rominatvo datore dl lvoro: Afidetaria deferment [LAVORATORE AUTONONO Ni | Dav icentieatvi [atv vote in cantere dal soapeto [ Nomina: Eventuae impresarfesmeno se ‘ndiraz0 subatidatri: 1 Lane L (o—- CCOMMITTENTE Ral feventuale) ORGANIGRAMIA DEL CANTIERE ‘MP affidataria ‘ed Esecutrice IMP affidateria ed Esscutrice Im atfidataria Incaricati gestione art. 97 Lavoratore autonome IMP esecutrice subappaltetrice IMP esecutrice subappaltatrice Lavoratore autonome subaftidaterio ENON SNH Iv N¥av¥isO INV 3 Nvavais ROA iosouav BINO¥a SIAM ‘VSUIAIDIA | innwanass 7} SALONA {TNIvERVONO : ouNamvwiuoos | ina. | a aaUNaAaU | aanvauaso¥a RUN) / Ia aunsiW. IND3SIG 3 TIOAVL aYNSIA 3YNGIOUd 073s IG V3MV.1140 3HOUSTHALIVE 3 3N31.NV9 11 OSWIA ONNBISaTIVG ez Lee ep ete) SUSLINVO 10 VSMV.TIV IALLW 1324 IHOSIe [30 SNOIZVLMVA 3 ISTTYNV 3NOIZVNGIAIGNE PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO anne PSC. spsciloo pr og singolacanirefemcoraneo o mobile e d concrete fail, canforme ale prascriaion dalla 15 de dis. n 1 dei 2008, le ou! sos progetual ed cxganizetive sono efetuate in fete ol progetazone dal progetista calf opera in colaboreione con CSF IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE DELL'OPERA (232 Indrizze del cantiere (at) Inquadramento tertile: catatterizzazione geotecnica | contestualizszione delfintervento: DDescrizione sintetice delTopera can particolare riferimento alle scote progettual,architetoniche, struttral e tecnologiche (a3 Indviduaion dl coggeticon | Committente compit di sicureza cognone rane: \@ ranaz | costs. Pa mal | esporsbile eliotn convo | Spe croc waite F | wal Coordinatore per la progettazione: cogrome e nome intro code. te, mal | Coordinatore per 'esecuzione: cognome # nome: Inditzze codtfis: tel ral intivoridsa FAlLiaLoud INLVZAINVOUO BINDAL ‘JAAUNAATUG | aanynias0ud inoasiga3 T1oAvL | ___UNSIN. auNGaD0Wd 739s (@ vauv.T190 IHDUSRALLVaV 22 aun ape ezuopve ep a1360 ano yep und ep out) (eaanisap) OULW SNOBOWST 10.0 OIGNEDNIG OVODIIE Noo Nvi¥adviv 136 OLISO830 10 aNOZ lunisnd 2 AVAEIW O199¥39015 10.3 3UULVZ7 RLY 1@ O4ISO430 10 3NOZ Carag 3 0014V9 1d 3NOZ 37130 aNOIIONSIO BUBLINYD 10 TN) Fig30 SNOIZWIONSIO | RALWN 130 WaNLINUOS i ¥ae 1223 10 055399 1a wunWOOW, ~~ SNOTAWUOIN VOOWIIA | 04011 JHONON WuIniLIY 37130 ONaWYNIaH009 120 3 3NOIZW¥2d009 \¥T130 ‘WWONOLNY HOLYuOAYT 1 1S3¥4WW03 1al ‘OXON? 0 OLE vu NOIZYZZINVDYO, 1 ¥ad INDIZIGOASIG ‘SiH 5G 3NOIZWLINSNOD Ta 3NoRNLIY.7 83d INOIZISUsIa {HORASSOWIV 3HDIHWIS 31 OFINOD [UNV 10 FWaD TA FIVIZNLSISS¥ ODIN3I91 ZIABIS Yau 130 INoWIvNDAS 71a WSSIDV “NOIZNID3Y V7 vad 34N9D3S VO JWLNWGON, TALS SALTON SALVZZINVOTO ‘OLN3WYNIGHOOD inna, =| 3 aAUNaAaua qarvnuasoud | 1aaunsi IND3SIG3 TIOAVL, SMNSIN aunaa20ud as SUILINVD 130 ANOIZVZZINVDYO. Toren eT BMD GOS HEATING Bs BOUCIOD BLATT A POSTOASWE MOTE CUUETOG ATE RST opaUy We 272 Zee) ‘BYSILNVD 130 SNOIZZZINVONO PLANIMETRIA/E DEL CANTIERE Net TWOLWHOAVT 130 SNOZSIONS NEVAILWWVUON 3LN391A VIO FIV “3L¥NDIAYOS O ALVTION 3NOZ 10 3NOZYNDISI V1 ONOOISI 3HO LINYZZINO| NOT WIEN NOD OAV ‘VISVLINVS VENVTIOSAWOS 10 TIVOAT \W2N39153,NN ONYs¥OAMOD BHNd4O lNoIWsOAWT 13a auMvs WI 3 VzzIUNDIS Vie ray TOD1Lva HOST ONVINASIUS 3H) 3HDIBOTOIG O 3HDIIVIHD IZNYISOS YMHOLVWOAYI | ONOONOUS 340 HOA AUNVANM3a ANOISO1dS3 10 O1KDSI W !MOLYWOAVT | ONOSNOASS 3H HON e840, 1130 © OXOAVI IG O1S04 130 INOIZIGNOD TVA Nd. uNaWiia300uK 130 0 YL YMVO ILWAY¥DDY ALNINNVIODILVS 38°C W V3¥ORENS VIZ vO oLavanva vinaya 1.0 §°t W ¥ a¥ORdNS YLIGNOJONs V O1NIAVANOJONES 10.0 O1NAMNITT34¢4S 10 HSH V MOLYIORY | ONODNOdS 3119 WOAYT i z SALIOW —aReANVeNO | ounananicoo2 a 9AUNaAgHa aanvnussowd norzvaonvi | taaunsiw | wasiaasionvs | aunsiva aunanowd Ls Tv ONSTAR NI OST = suieaseseee ANOIZVYOAVT Sa |. @n040 a nae ducyerone ay 2yLod panb pos opuedaryns auuo}e9 cud epop quewore H6 ym epuEzzjEUE ‘euOIzBIONe UFO oN epoyDs Bun EEO NR 699 udoud apoods pond eunssEs9 PE ‘AX O}BEFE Hep £27 OHM eYeOUaIE ant OULENeS GOOZ OP 19 EDP LX O}BAye,FE nop ye]CD}Ied yon | Att ete ep INOIZVEOAWT ST1V OLNAWINAIY NI HOSTS (eee 2 (p W212) oxaxdun us eyo “DS 9p auozes eysonb ur yewosye wast 1 INTERFERENZE TRA LE LAVORAZION| (2.4.2 ett ¢) ett 9: 2.3423.2 23.5" ‘Dasonvere isch dintererenza idiaval in soquo all anal’ del earoprogranyme del avorie de layout del confers halcardo Te _rocedure per lo sfaserento spazisleo tempore dele lvorezioniineferert, Ne caso al rischi non posseno essere elimina o | permengeno rschiresidu vanno indicate le misure preventive eproetve ed dspost i poteione indviduals ete ride al mime tal ‘ise CRONOPROGRAMMA DE! LAVOR! (tempo in relezione ate compless del progetto pub essere espresso in gp sett, cinzuimente anche in mesi salvo successvodetagle) ENTITA’ PRESUNTA DEL CANTIERE ESPRESSA IN UOMINI GIORNO s | wo) a] 2] [ta] as | 48 | Note Vi sono interference rae avorexior: NOC] = 1 [ance da parte deta stssa impresa J lavoratorutorom) [i FASE INTEFERENZA LAVORAZIONT ‘Sisemanio | Sasavene | PRESCRIZION OPERATIVE Soazsle | Tempore 7 Qo a a a 3 a | | a W | Wisure preventive eproteive da | Dispostivilprotione da | Sogget attuatore Tote ‘attuare adottare PROCEDURE COMPLEMENTARI O DI DETTAGLIO DA ESPLICITARE NEL POS 213" Verne indicate, ove 1 coardnaior fo Henge necessario per Une © pu Speclahe fas dl levee, eventual procedure conplmertan 0 or Letiagio ds esplistee nel POS celimoresa esecutice. Tal grocsdure, nomeainerte, hon devono comprendere element che costiiscano costo dala sicurezzee vanno successivarnerte vale alto dela verifesdeV dona de! POS. | | Sono previste procedure: C] sino Sesi,ndicazon asaguie! IW Lavorazione Procedura ‘Sougetto destinatario 7 CT [ADINIH SZNVISOS 16 OSN.Tiva OUFDSI SROviNIY OIHISTH SNOMOOULLITA 19 FSM i ‘vurivesaival I 1niss3993 aves Wo LLNWAMWaO HOt ‘0113508e SUBLLNVO 1G VEU, HODBA va OANSINUSS LINVS3d luv I¥8QVS3ie LINAWI3 | IG OIDSVINOWS 0 O199vINOW Ia WOR “SUSUNVD NILLYZZTILIA SOTO FIVREALWHN 3 INOIZVHONYT NOD ISS3NNOD 3NOISO1WS3 0 OIINDNI “WSSIUEWIOD WIRY GY INOSS¥O NI wOLvales8 NOD ADOVENS ‘YRISTIV® NI BOAT IN VLION 3 U3uve TIO VANBVISMI 0 SRaTWo A BNYANALLOS RUSS "7704 NIWOAY ‘OLNaAVOANNY 1G O1NDSW NN GV ONODNOds3 34D OA NOISNAL NI IGN ROLINGNGD v 33av SHOMMLLIT aN ISSOMd NI OAV? luNvi INOIZvidva I1ivG | zi TALVaTgsa 7 SNLELONd TALVZZINVEUO zi OLNaWYNIGYOOD 1DINIaL 2 AAUNANBH qa nvnuiss0%d INOIZWIONWT ta uns INDaSIO 3 TOAVL Suns sungDOwd anos STV OLNSWRISAIN NI HST :3NOIZVYOAWT MISURE DI COORDINAMENTO RELATIVE ALL'USO COMUNE DI APPRESTAMENTI, ATTREZZATURE, | I INFRASTRUTTURE, MEZZI E SERVIZi DI PROTEZIONE COLLETTIVA SCHEDA Nt Fase di planificazione (2A.2etiAy [Dlappeserene Oi arena Descrzione: CO intrastetura Di mezoosevzodi | pierioce coltive Fase liza olavranon: | | Nisure a coordinamento (23.4): Faso esecutiva 235) Soggetttenutiallativezione 1. Imprese Esecstice 2- Di imoresa Esscuiie 3-D Imoresa Esecutrce 4D impresa Esscutice js-Ota 6-DLA TOA ao Cronologia dattuazione: Modal ¢lverifica: Data dl aggiomamenta ese MODALITA’ ORGANIZZATIVE DELLA COOPERAZIONE E DEL COORDINAMENTO (2.1.2 ltt gh; 22.2 lett) )* inviduare tome e molt deta convocation dl runion dl coarnamertsnorché le procedure che le ingresedevore ature per ernie a dil la tesnissone dele idorrazion’ nessa od aluer le cooperazioe ncanter, | i Tasmissione dele schede intcrmative dle impress present G Rusnione a coordinamento Ey Varies deta trasmissione delle inforncioni tr le imprese afdteie ele imprese seat Ilevoratorautoncm) Ei Ate fseserivere) DISPOSIZIONI PER LA CONSULTAZIONE DEGLI RLS (222l0t9 Inevidvore fe procedure e la documentaziane da mie atincé eqn Daice d Lavoro poss testareavenutacansutione dal LS prima detteccetazion del PSC on ceso di evatval modiiche signals apportte allo stesso. | DlEvidenza dea covsutazione Ly Riunione ol coorcramento tre RLS ] Riunione ai coorcinamento tra RLS e CSE Dali (descrivere) ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO, ANTINCENDIO ED EVACUAZIONE DEI LAVORATORI (21.2 et ye Pronto soccoreo: (Ja curad commitet: | Ch govtene separate ee imerese i gestore comune re mprese | Incasod geste comune ndcae il numero minimo d acct ale erergerzenitenuto edeguaic pele tvs dca: | Emargenze ed evacuazlone | Numer diteletone dele emergence: Pronto secsarsa pi vine: Vii ors: Indvisvare fe procedure ci ntrverto in caso dl eventual emergorze prendendo in considetazion in pericolare ttle quelle sialon in cul| non sia agevo'e procedere el recupero cf lavereton inforunat (scavi a sezine abbigaia, eribienticcntna, sospensione con sist anlceduta,eletrocuzione ecc) ‘STIMA DEI COST! DELLA SICUREZZA (ety Fiparere in forma ensitic este de cost dei siowezza calcoale secondo quant presoito da comma 4 deltellageto XV del dos. n. 81 {el 2008, o0'n base @ quanto indicat nel presente PSC Descrizione Calcolo analitico Totale | (quent x prezzo uniter x impo dutiizze) | 7 | APPRESTAMENTI PREVISTINEL PSC [TTMSURE PREVENTIVE E PROTETTIVE EDET DISPOSITIV Di PROTEZIONE INDIVIOUALE EVENTUALWENTE PREVISTE NEL PSG PER |__| cavorazion NTERFERENT, TMPIANT DI TERRA T TNPIANTI CONTRO LE SCARIGHE ATHOS NPIANTIANTINOENDIO T MEZZTE SERVI DIPROTEZIONE COLLETTIVA 7] PROCEDURE CONTENUTE NEL PSC EPREVISTE | PER SPECIFIC MOTIVIDISICUREZZA i | @ | EVENTUAL! INTERVENTI FINALIZZATI ALLA SICUREZZAE R(CHIESTI PER LO SASANENTO SPAZIALE O TEMPORALE DELLE LAVORAZION) INTERFERENT | MISURE D| COORDINAMENTO RELATIVE ALLUSO COMUNE DI APPRESTAVENT ATTREZZATUE | INPRASTRUTTURE, MEZZIE SERVIZIO| [ PROTEZIONE COLLETTVA ELENCO ALLEGATI OBBLIGATORI Pianimere lay ou i center funzione delfevouzione del laver Planimetied progeto, eof atmetrion; relaioneidogeologica se presente oindcazion| ina senso; ‘compute metco salto dei cost perl sicwezza: tevole tenicesugl sca (ove necessaia) oo00000 QUADRO RIEPILOGATIVO INERENTE GL! OBBLIGHI DI TRASMISSIONE Quadro de complars! all prime stesur del PSC | Ilpreserte documenta & composted n.__paine, 4. CSP. tresmete al Commiterte i presente PSC per le sua presa in considersvione Data Firma del CS. 2. theommitente, dopo aver preso in considerazione PSC, lotrasmette ttle le impese invitate a presentareoferie Data Firma del commitente as alle i successive sagiomamerto del PSC presente documento composts den,__pagine. | 3. Linprese afar del lavor Dita indicat nel PSC PSC aggoato. in colazione ai content pele siouezza C1 non iene d presenta proposteinegav: C1 presenta le seguent propose iniegratve: Data, Firma. 4, impress affidteria ce lavon Dita, alle imprese eseoutileailaverto’ avon trasmetieilPSC/ PSC apgiomato a Dita bo Ot Sig Firma 5. Leimprese esecurialmero 10 gor prime delinzio de avon) consuilanc e metona a dsposteicne dei reppresenta pera Sicutezza del evortor copie de! PSC ede! POS Data Firma dell Dita 5, rapreanant pera soezze: ion terula roposte a igus Ditomua propa a iguede Dota Firmadel RLS | Allegato IIL Modello semplificato per la redazione del PSS (Le dimersion dei camp inva nese ibele a seguir sono meramente indicative n quent dipendentdalcontenvio) PIANO DI SICUREZZA SOSTITUTIVO integrato dei contenuti del POS MODELLO SEMPLIFICATO 0 _|-poraaroon0 REA EMISSIONE DATA REV DDESCRIZIONE REVISIONE REDAZIONE | Inltaz del eantiore U1PSS 6 redetto a cure del’ enpellatre o del concessionro,contene gl stssi element del PSCcan Vesclusione de cast delle sicursze, ed PIANO DI SICUREZZA SOSTUTIVO ern3a2gr ® intogrto con elon de! POS IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE DELL'OPERA (249° tos) Descriione del contesto ncuié | Inquadremento tertoriale: collocata area di cantore caratteizzazione geotecnica: (62) contestualizzazione delintervento: Descrizione sintetica del'onera con particolare iferimento alle scate | progetul,archietonche, strutural tteenoogiche ey) | : | Indviduazione de soggeti con compiti di sicureaza 0) indiizzs | cod fis, ‘a. ral | Responsabile dei lavori (ce nominato): cogeame & name: inditzzs cod. ‘el ml Deseriaone sinfetia dalle stv che sxrenno svoltein cantere DATI IDENTIFICATIVI DELLIMPRESA (9.2.1, lettre a) punto 1)" Durata del lavori Le atv delimpresa nel canter in oggetio hanno durate [1 minore L] maggire@ 200 gam IRagione Sociale (Datore ai Lavoro [Bedie Legale indiizzo: | i Fex Esmail \Sede Operativa nciizo: ire! Fax E-mal: lUffici di cantiere Inctzzo: [Tet Fax E-mait DIRIGENTI E PREPOSTI (2.2.1 letera a) punto 6 letter b)* Nominative Dirigente i biretore Tecrico di cartiore Z Incaricato dllimeresa afidetzia per esslvirento di compli revs afar 97 i Mansioni specifiche ‘svolte in cantiere a fin! | deta sicurezza Nominative ] Preposto capo cantere | {Di hnaricato dtiptesasidetria por asscvimenta de com previst lat 97 Tate) Mansioni specifiche svolte in cantiere al fin! della sicurezza RESPONSABILE SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE (RSPP) (2.2.1 lettre a) punto Se Jeera b)* lI lo di Responsable del Servizio di Prevenzione e Protezione é svolta da: Ci datored evore Tata persona [1] interna atimprasa [] Estems (consent) ‘Nominativa ‘Mansionl specifiche svolte in cantiere ai fini dolla sicurezza MEDICO CONPETENTE (ove previsto) (321 letera a) punto 4 letera bt [ Nominative ‘Mansioni specifiche ‘volte in cantiere ai fini della sicurezza | RAPPRESENTANTE DE! LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS o RLST) (3.2.1, etre a) punto 2 tere b)* Cl Reppresentante dei Lavorator pera Sicurezza aziendele (RLS) C) Reppresentants de! Lavorator per la Sicurezza Terntriale (RLST) Nominative Mansion! specifiche ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO, ANTINCENDIO ED EVACUAZIONE DEI LAVORATORI (8.21. tettera a) punto 3° \Veiiticare con ii Committente la modalta merto a Emergenza, Evacuaaione e Primo Soccorso: D2 cura de! commitente Bigestione interna atimoresa LAVORATORI INCARICATI DELLA GESTIONE DELLE EMERGENZE (3.2.1 lettora a) punto 3; lettera 6)" Nominative Tipo nomina C)Preverzioneincenl tts antncendio, evecvazione, salvataggo Di Prine occas /Mansione specifche svolt In cantere a ini dela sicurezza: Ty Prevenzione incendl ota entincendio,evecuazione, salvalaggio D1 Primo seccorse [Mansione specifiche evolte in cantiore aii della sieurezza ~wamoa uoWn [osen359p) OWL ILNVO ra IAILIRGOwS LLNAWwIGaSNI | _MANISTWIA Tzinwas 10 3NWWLLOS SUMLLNONG ae iuodowsy AINOXGI sins saves UALLNLSWUINL "RINANRELINI VND INS 0 UNUBSWEUNI VSNL ‘OLN3WVOSNNV 10 O1HOSIE Tien tNOd aNIKONYG ‘WSUIARDIA 3 3N3LINVD 11 OSYIA ONRAISa,TIVG eS iniavannass SALON SAILVZZINVOWO z z ‘OLNaYNIG¥OOD, INDAL AAUNINIYG qa nyniiasoua aRUNVD : ta sunsin, IN53510.3 710AvL SUnsIA. auna0ud anags ig vauv,T130 aHOUSMaLIvaYO ote zz epee) BUSLLNVO IG V3SV.TIV IALLYT34 [HOSTY [3 SNOIZVLMWVA 4 ISIIVNV SNOIZVNGIAIONI (234559) OULW ‘O1iv,1iva NvRaAWHV Ta vuNavD [SY 34510088 LLNVNIIIONI (ooo oava Wn ue ‘OLNaWYNIGHOOD ta aunsi invaniass Hingat IND3sIa3 TOAVL SAuiaLowd AAUNGARIG SunsiW. aunaa0ud INILVZZINVSUO -qanivniiasows snags SuaLLNV? Ig vauy.T190 3HOUSWaLLVWO eu p eyounued ou e2uapm e1epaxess0 enap NEMp¥NpL und 3p OUNLEO I (,) 3 NIVREIWW O199¥59015 10-3 3HILWZ7ULLY 10 O1IS0430 1G NO _SBLINYD 10 71WeDNI IVIZNBISISSY ODI 130 Nov WN93s31 3 ISSD¥ ND 7) Nivea SAUL OWE SAILWZZINVOHO ‘OLNaWYNIGNOO) WINga | a AAINAAIUd | aainvnuis.0%d : ta aunsiw. INSaSIa;3 OAL RNSIN, aunaz0ud anos SUALLNVO 134 3NOIZvZzINVOXO. “ANOWZNIDBY V1 wa 3ND3S VO LWLNwAOM TH DED Te BU TS OOS TETAS BO BTSD BATE ete 222 zeete SUALLNVO 730 SNOIZWZZINVONO EOE CULE THUe Oey ARTANT HA] PLANIMETRIA/E DEL CANTIERE Nee TOLVUOAYT a0 aINivs Via VEZIENOS Wiad nnvio3iiva 1HDsid ONVINASIG 349 3H01901018 0 3H0INIKO AZNVISOS V IYOLVWOAY 1 ONOONOASS 3H IMOAWT ‘OAYOS ia WIIAILIV 31 SuNVUNG ‘OLNNaANIY OSOTaSaNI 0317138 ONDIGO Nn 3 WINaaIDDV ODsaNNL-TIVG ALNVAN3O INOISOTASS 1a OMSK {WV NOLVEOAN | ONONOds! 349 WORT INOIZIONOD 3T1va 3unddO LAWALLY UUNaWia330¥e 130 0 YLIALIWTI30 VErLWN, Vivo vAvuooV SINSAUVIODUNvE 35'Z N'Y 34ORENS VZZALTY VO | OLIW.T¥a viNava 10.0 §'t vv SHORKBENS YLIGNOJOd v O1NaMWANOJONdS 10.0 OAN3WITTIBd35 10 HOST | VMOLVUOAVT | ONODNOKS 340 OAT INiLvonasa OLNaWYNIGHOOD, INDAL 1g guns IND3SId3 TOAVL aNLEaLOwd FANLNANIUd UNI 3unaa0Nd SALLVZZINVOUO aa nvauias0%s ania9s aNovuonn (Wily OLNSINISAIY NEHISIE ‘@vane.0n8| ejop BB w Buca ong ea ssa ‘avozeone| agep 2U0710820 #3NOIZVOAVT 18 apoyos eno @ auozevora ee yveutiod arb ojos opudaryrs eu} ewud | aT ar2p uous 16 my opuazzjeue ‘ounzevey EO 16d epexos Bun eechucoesty ez 8 (ps 2 2) esau DUS sap NE i uaa odo anh p avrsas pe nx ObDRe oP 2'z unde Neaue;® Hon ouLANES O02 ep Je W369 x OE LaNeAE op e}DAqEd yond e 4D "SS 9p 6U0.208 o}Eond uw yUOIO OSL | Ate vez eee epzte) INOIZVHOAW ST IY OLNSWISSER4 NI HOST (iansss9p) Owe SRDINTHD S2NVISOS IO OSH, Tivo OWNDDSTE SHOW OIDs SNOWATORLITTS 1G OIDs ~ WenvadivaL 10 INSS3093 Z1WES VO LUNWANWIO IHOSTE 0113908 NIALINHIG ONVIS ANOLvALIY 16 INDIA LINWS3¢ LIV RIB 10 DISOVINOWNS 0 O1D9¥INOW 14 !HORYI SUBUNYD NI LLvZzriin SOOO vaia.vw 3 INOIZV¥OAYT NOD ISS3NNOI 3NOISOWS3 0 O1GNSDNI —WaTIvaWOO Vi GV NOSEWD ROA NMOLV¥dS3 NOD BADIVENS OAV ‘VISITIV NI IOAVT IN WIIOA WTI3G | 3 U3¥¥é 37130 JVLrHBVISNI 19 OIDs BN viuv.713,wusuanyst aMITIVD 3 INVWYSLLOS MLS “Z20d NI RIOAV ‘OLN3WVSaNNY 10 O1HOSI¥ NN GW ONOSNOdSY 310 WOAYT 13NOZ [a 3NOWYNDISIO V1 ONDDISS 3H LINYZZINOI INOL¥IOVY NOD NOAYT ‘WiuWLINVS VZNVND3ABOS 10 F1V5IT Y2N30153.NN ONVLOANOD IUNdO SALLWZZINVENO qa nvnuas0%a aNoIzvuonn aundDoud ans “WTW OLNAWNTYaSIY NI HOSTS INTERFERENZE TRA LE LAVORAZIONI (24.2ott o) eit 9: 23.4222;23." Deservere isch rleMerenze idiaveln soguto al anal de! erenoproarenvme dellavor 6 del ly-oul del cantore naieando rocedure pero sfasamento spazile oleraporale delle lavoraziinafeent. Ne caso tal rschi non poseano essere emitalo ppermangano rsci resi van inca le misureprevertvee proteive ed cipostiv dprotseianeinluiduee at! endure al mini ta L sie CRONOPROGRAMMA DEI LAVORI (tempo in eleione ello complet del progeto pud essere espresso ng, sto iziaimerte anche in mel salvo succetcho dtl) ENTITA'PRESUNTA DEL CANTIERE ESPRESSA IN UOVINY GIORNO af] lala] a] we] te] tote I Visonoinleferenze raielavoazin NOC] 8s (ache da parte dela stossa mores J 6 lavretonautcnom) W FASE INTEFERENZA LAVORAZION| ‘Sasamento | Slasersento| —_PRESCRIZION| OPERATIVE Spevise | Temporale 7 ro o o a oO a W] Wisure preventive e protatve da Disposiividiprotezione da | Soggetto atuatore Wote atuare adottare Ty oe MISURE Di COORDINAMENTO RELATIVE ALL'USO COMUNE DI APPRESTAMENTI, ATTREZZATURE, INFRASTRUTTURE, MEZZI E SERVIZi DI PROTEZIONE COLLETTIVA SCHEDA We i Fase di pianificazione 7 (242 .etuny Ceopresiamento CO attezzatura Deserizione: Cintesrtus 0) rezroosenisog srietne clive Fase ulin olaverazin: ‘Misure di coordinamento (2.3.4): Fase esecutiva (235) Soggett tenutalPatvazione: Cronologia 'atuazione: Modal di veritica: Data dl aggiomamento i datore al tavoro NUMERO E QUALIFICA DE| LAVORATORI OPERANT! IN CANTIERE PER CONTO DELL'IMPRESA (8.21 lettera a) punto 7)* LAVORATOR! Qualifies Numero Note LAVORATORI AUTONOMI OPERANTI PER CONTO DELLIMPRESA (8.21. ltiera 2) punto 7)" Dati idontificativi Attivtasvolta in cantiere dal saggetto Nominative indrzo |coxtse iene Data ingresso canter: (aa usta canire: Nee DOCUMENTAZIONE IN MERITO ALL'INFORMAZIONE ED ALLA FORMAZIONE FORNITE Al LAVORATORI IMPEGNATI IN CANTIERE (B21 ettere I ‘Spectre par clascunlvaraorslnfomezine, fe fornazione e adiestrameto roe icu afestati sono a ceposizone presse fe sede eltimpresa WT] _Lavoratoriimpegnatiin cantiere | Qualifica Tnformazione, formazione e addestramento foriti i Tie Di tischi specie e ¢ marsione D nso dicartee coenwin sce POS (DPI 3°Cat {compreso addestramento) TD Aitro (descrivere) 27 Cltase | | Clin specie ed mansione | Dison cantire eartanut in PSC 2 [Pos | DP 12°Cat (ores atdestemeto) Dato coscrver) Tibase D rischi specie el mersione Diss ol cane contenu in PSC Pos [DPI 3*Cat.(compreso addestramonts} Ti Ato (escrvore) ESITO DEL RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEL RUMORE. (8.24. tetera )* Hracpara di valutazione dl esposiione del everator al rumore,reltivamente ale lvoradion vate ncartere, 8 sepuente ‘TABELLA RIEPILOGATIVA DEI LIVELLI DI ESPOSIZIONE. ‘Mansione Lavorazione | Livelloci pressions | Livelli di esposizione | Note (o nominative) sonora delle sorgent! | giornalieralsettimanale | dirumore utlizzate | ELENCO ALLEGATI OBBLIGATOR! ‘Schema corgerizzazone d cantere Elcbort grafic (segn,schem, ec) relat alle propre averzzoni ‘Scheda di stourezza dle sostanze e prepara percolosi ooog FIRME I presente documento é composta de n__pagine 1. WDetoreailavorodarimpress Lata 2. IRLS/RLST per Consuazione Firma, Firma: Allegato TV Modello semplificato per la redazione del fascicolo dell’ opera {Le aimensicni de camp indicat nate fable sequire sono meramenteinlcetive in quanto dinendent da contenufo) FASCICOLO DELL’OPERA MODELLO SEMPLIFICATO an 1 7 aD PRIWAEMISSIONE [ Rev DATA DESCRIZIONE REVIIONE | REDAZIONE Fima [Schedat: Descrizione sintetica dell'opera ed individuazione dei soggetti interessati Descrizione sintetica del opera (Durata effettiva del iavorh Inizo evon: Fine lavor indiana del cantare wialpiazza: Lect [oa [Previn Committente ‘cognore « nome indinzzo cod. tel | mal Responsabile del lavorl eerie) ‘cograme e nome indnaze cod.sc: te, ral Progeitista architettonico ‘cognome e nore indiizzo codfsc: te. ral Progettsta struttursta ‘oom e nome Indrzae codec: te. mal Progettista impianti elettriei ‘cognome e nome india codtie tel mail Progetista implant meccanicl cognome e rome indiaze: cass ‘ol mall Coordinatore perla progettazione sognome enone rdnzzo. code: ‘a. mail i Goordinatore per Fesecuzione lavori cognome ene indirizze codiis: ‘el mai ‘Schede It: Misure preventive e protettive in dotazione delf opera ed ausiliarie SCHEDA Il. Caxias sched Ogpeto dole manvteraane Tipaloga del ave Too dione Sena | Tazionpor imprese execu’ ivorton een Sule cartiorsiche lesiche Galloper progelatao del ogo dlavara Pan ik Visure preventive e proitive in dotazioe del oper isure preverve 8 potsive Aus: = Access alluago di lavoro | | several woh dine Implant oi aimeniazone e ‘scatco Appronigonamento e rmavimentadone mater Approwvigionaments © rmovimentazone atrezzature Igiene sul lavera loierierenze eprotezione ‘er Tavole allegate: [_Schede Ika: Adeguamento delle ure preventive e protettive in dotazione dell’opera ed ausiliarie ‘Codie sched’ Opgato dla manutenzions: Tipolgie dei lavore SCHEDAI-2. | Tipo diner 7 im Rischi inviduat |. | tao per rae Scoot onan se cara leche de ore rote da lingod aoe t Faas Tis psenive o piis sire preventive e pave ineoladone do ope ‘usin | Access! al ogo c lavoro Siowezza de! ogi iavoro Inpiant ot alimentaione e soarco | -Approwigenamenoe | smovimentazione mate Approwvigonamente @ ‘movimentezione atrezzeture ‘giana sullavera Intererenze eprotezione te Tavele allegate eal vaaHos oauco aemays ‘venyeyo ep pL ys erpipouay ep jonuoo 9 yoy, vozusjnueus a - u ‘panera Bpoyos eapog [ @ ezzaanois 1p luojzypuod ul auoyzezz/ea4 e} s1eayueld Jad ayessod9u e1ado,|jap auO!Ze}op wl aAMO}OId 9 BAN UaAUd dun: aSSoq8 |p EaUB|_NO_N9P OFOHUOD Ip 9 om Elenco e colloc Scheda lll: ie degli elaborati tecnici relativiall'opera nel proprio contesto cases actors | SCHEDA IM (Hiaboratitecnici perilavori di... Elenco ecolocezione deg Norinaliva.e recapio Jo) Daas sleborab tecnica’ sogget che hanno predspesta gue ge alfopera nel proprio contasto elsborat torch " Collecazione degli elaborati tecnich Nee Elenco e collocazione degli elaborati tecnici relativi alla struttura architettonica e statica Scheda lil dell'opera | Codie scheder l SCHEDA II-2 | Elaborati tecnici per lavori Pe ‘lonos @ colocazione degi | Nominaivoe recaoto dor labore teorcrlatwi —_sogget che hanno predisposto alopera nel proprio certesto, fi elbora tecrich Cllocazione degletabora) | tecnish ad Elenco e collocazione degli elaborati tecnici relativi agli Impianti delf'opera Covteo sched: SCHEDA Il-3 Elaboralltecnicl per lavori diz. Eisnoo ecalocazione deg eiaboat tecnic relay alfopera nel propro contesto_| Noinaivo recepio ‘soggetl che hanno precsposto i eleborat torch Data dol ocumenta CCollscazione degi eaborai tecici Note ELENCO ALLEGATI ooo0000 schematic ‘ole di progeto e documentasone tecnica as bulé peticoarteeniciesacuivilcostutv ocumentazione fotogratc, documantazione disposi dl protezionen eerdiaio QUADRO RIEPILOGATIVO INERENTE GLI OBBLIGHI DI TRASMISSIONE 1 3 4 ‘presente documenta & composta den. agin. NOSP.tesmette al Commitee, I presente FO pet la suz pasa in consderaaone, Data Firma del C..P. (icommitent, dopa aver presa in conscerarione lI fasccolodelfoera lo rasmetie aC, S.E. al ina dela sue macifeszione in corse donors Data, Firma del commitente .C:SE, dopo ever madficat i fescicolo del opera durante Fesecuzioe, lo asmete el Commitee a fn def sua presain considerazlone alfttod eventual laver suncessivi lf oper, Data Firma del SE. li. Commitente per cevimento del fascialacelfopere Data Finma de! commitente