Registro de

DATOS DEL EMPLEADOR PRI

1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

2. RUC

3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinci

6. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLE

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN,

7. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

8. RUC

9. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinci

12. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLE

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADO

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

16.
REA

17.
PUESTO DE TRABAJO

20.
18.
19. SEXO
ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
F / M TURNO
D/T/N

21. TIPO DE
CONTRATO

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE D

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

DA

MES

AO

HORA

25. FECHA DE INICIO DE LA

INVESTIGACIN
DA
MES
AO

27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDENTE
LEVE

ACCIDENTE
INCAPACITANTE

MORTAL

28. MARCAR CON (

TOTAL
TEMPORAL

ACCIDENTE
LEVE

ACCIDENTE
INCAPACITANTE

MORTAL

TOTAL
TEMPORAL

31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

32. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaracin de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.

33. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus c

34. MEDIDAS CORRECTIV

DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.

35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE

Nombre:

Cargo:

Nombre:

Cargo:

www.sstasesores.p
E-mail: info@sstaseso
Facebook: https://www.facebook.com
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UC
Twitter: https://twitter.com/S

egistro de Accidente de Trabajo

TOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

. DOMICILIO
to, departamento, provincia)

4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

5. N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

CTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

. DOMICILIO
to, departamento, provincia)

10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

11. N TRABAJADORES EN EL CENTRO

LABORAL

CTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR:

14. N DNI / CE

21. TIPO DE
CONTRATO

22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN

EL PUESTO DE TRABAJO

15. EDAD

23. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del Accidente)

GACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE

(DE SER EL CASO)
PARCIAL
TEMPORAL

PARCIAL PERMANENTE

TOTAL PERMANENTE

N DAS DE
DESCANSO
MDICO

N DE
TRABAJADORES
AFECTADOS

PARCIAL
TEMPORAL

PARCIAL PERMANENTE

TOTAL PERMANENTE

CRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

ue mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la misma.

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

PONSABLE

FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la

implementacin de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En
Ejecucin).

BLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Fecha:

Firma:

Fecha:

Firma:

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N EL CENTRO

EN EL CENTRO

NADA LABORAL

N DE
TRABAJADORES
AFECTADOS

l ESTADO de la
da, Pendiente, En