Utama Lesson Learned Active Failure dan Latent ondition dalam Insiden Migas Cate ec c Meledoknya ila moyak ell ets: sxenteincingse eam = Uneeingan A (2) unuesomenara wat f Ps Saleh tren manbsia untbie | a Sry aerstcnn Benvele meReal Selalu ingin terhindar dari Sorrel baru dengan area dak onbed ‘elakadankerugian. Manusia s perish AS memiliki aspek sosiologis yang 2 fy kecelakaan ioe kejedion Kena boryat selalu ingin keuntungan sebesar- besarya, entah tu yang bersifat tangible seperti kenaiken gaji, kenaikan pangkat, atau bersifat intangible misainya kepuesan batin, ketenangan pikiran, dan sebagainya, Dalam sebuah kelompok, masih akan terlihat sifat individual anggotanya. Sedangkan, dalam tataran industri akan terliffat cerminan dari_kelompok-kelompok manusia_tersebu Termasuk industri padat modal dan teknologi semacam industri migas. Sistem dan aliran informasi, serta sistem dan aliran keputusan merupakan dua hal kritikal yang menentukan arah dan tujuan organisasi Ketidakmampuan mengelola dua hal tersebut ‘akan. menyebabkan organisasi berada dalam tingkat defisiensi dan rapuh, Akibatnya, akan terjadi bencana industri menyebabkan kerugian ada organisasi. Kerugian bencana katastropik dapat menyebabkan organisasi menjadi lumpuh dan tidak berurnur panjang, Berbagai bencana atau kecelakaan kerja yang berdampak katastropik ci dunia migas, tidak dapat dimungkiri banyak disebabkan oleh rendahnya reliabilitas organisasi dalam mengantisipas! berbegai pemicu yang sudah diidentiikasi dan diinformasikan sebelumnya Sejumiah hasil investigasi kecelakean migas di dunia proses kimia, termasuk di industri Migas, yang cits Chemical Safety Board (www.csb.gov) dianggap sebagai produk dari tindaken tidak aman manusia, Namun, dalam suatu. sistem yang sangiat kompleks, seperti di industri miges, baik dari sisi teknologi maupun sosiologi tindakan yang tidak aman lebih banyak dipicu oleh Kegagelan berkomurikasi dan kegagalan berkeputusan Prof. James Reason (2006) menjelaskan insiden merupakan kejadien pada dua objek, yaitu objek individu (individual accident) dan objek organisasi (organizational accident). Agar konsep dipahamisecara utuh, Reason lebin_memopulerkan Active Failure dan Latent Condition untuk membedah penyebab terjadinya ‘organizational aecident Artikel ini memakai kerangka analisa kegagalan sistem dan aliran keputusan sebagai Latent Condition, sedangkan kegageian sistem dan aliran _komunikasi-informasi sebagai Active Failure. Sedangkan hasilinvestigasi yang dlijadikan referensi berasal dari CSB dan dari data dari beberapa negara non AS. LATENT CONDITION Prof. James Reason menggunakan istilah Latent. untuk _mendeskripsikan suatu erubahan yang terjadi dalam organisasi tanpa diidentifikast proses dan mekanisme perubshan tersebut. Perubahan dapat terjadi untuk hasilpositif maupun negatif, Nab, mengarahkan organisasi ke kono inilan yang harus _dicermat indikatornya, agar organisasi dapat ber. tuntuk mencapai kineria yang baik da dari bentuk kerugian, terutama katastropik. Sistem dan aliran keputusan aktivitas.kritikal dalam dinamike Kegagalan_memantatka keputusan dapat menyebabkan kecela katastropik dan_menimbulkan finan yang sangat besar. Contoh yang sang: Kegagalan sistem dan aliran keputuss: meledaknya unit pengolahan BP Tex 2005; insiden meledaknya kilang m Teluk Meksiko, pada 2010, dan terbaka penyalur ke kolom destilasi di unit pe Chevran-Richmond di AS, pada 2012. \Val Badan Perlindungan Lingkungan AS (EPA) unt sementara waktu melarang 8P melakukan kontrak baru dengan pemerintah AS, Sistem keputusan dignggap juga , ACTIVE FAILURE ‘lap kecelakaan kerja yang_ terjadi, sis hasil investigasi, selalu digerolen isn adanya lack of communication di subyek yang menjadi pemicu terjadinya tersebul berti_ Keputusan, _ komunikasi dan si memiliki sistem dan aliran yang perlu of fatty Tae ‘mem ealmat sebagai pendelegasian wewenang bila 1 moyen fa Casar menyangkut untuk proses pengambilan Keputusan. 1 akan menghasikkan nidividu yang mampu *. mengambil keputusan secara cepat dan tepat, Pada aktivitas industri yang sarat dengen kecanggihan teknologi, kemampuan mengamnail keputusan dan kemampuan melaksanakan keputusan merupakan kemampuan yang waib dimiliki individu di setiap jenjang_jabaten, Pada kasus meledaknya unit pengolahan BP di Texas, pada 2005, dari hasil investigasi terihat bahwa insiden diawali oleh ketidakmampuan memutusken bahwa petalatan gagal_ dalam kinerja sebagai alat pendetels! Sedanglan aliran keputusan berarti seberapa banyak individu yang terkait dengan aktivitas berisiko tersebut mampu berperan dalam proses pengambilan keputusan. Kasus Piper Alpha, pada 1986 merupakan bahan_kajian_menarik untuk mempelajari peran invididu dari dua departemen yang berbeda (Departemen Proses dan Departemen Maintenance) mengambil keputusan ‘yang. berujung pada kegagalanmeninilkan kerugian. Sistem canaliran keputusansangat bertumpu pada pendelegasian kewenangen, kematangan tanggung jaweb, kecepatan bertindak, dan peran ‘yang proaktif dari setiap inividu dalam berbagai fenjang yang berbeda dalam organisasi. Kegagalan sistem dan alan keputusan akan menyebabkan terlambatnya respon terhadap berbagai isco ‘yang telah terindentifkasi ‘Meskipun tidak cikategorikan sebagai ‘elernen_ pengendali.risiko, sistem dan aliran ulusan’ rmerupakan penentu bagi pemilinan ial isiko apa yang sesuai, etek, waktu yang diperlukan 4 yang harus dikuasai an tenn «Eee eeenerayvcns: “ee 1 diidentifixasi dan _ diantisipasi Wengen? agar tidak terjadi kegagalan saat bok 7 _aktivitas komunikasi ini, dijalankan, ~~ == 77 Sayangnya, selama in, praktisi 3 dan pada akademisi K3 di Indonesia masin menganggap komunikasi dan alur komunikasi hanya sebagai aktivitas penyampaian atau penerusan pesen semata, Tanpa perlu mencari teknik/metode lepat atau menggunakan bahasa yang sederhane dan mudah dipahami agar isi pesan bisa tersempaikan tepat sasaran. \si pesan yang perlu dikomunikasikan antara lain standar, legal, good engineering practice, prosedur,instrutsi, hasil identifikas’ bahaya, hasil Investigasi insicen, hasil audit, can sebagainya, Teknik penyampaian pesan, gesture dan postur si penyampai pesan, seria kelugasan dalam nemili kalimet_merupakan hal dasar yang harus dikuasai si penyarnpai pesan, agar pesan yang mengandung upaya meninilkan risiko dapat tersampaikan dengan baik. ‘Apalagi jika terdapat kerumitan bahasa dan aliran proses kerja pada suatu prosedur/ instruksi kerja, Dari hasil sejumlah investigasi insiden terungkap bahwa ketidakpatuhan pada instruksi dalam prosedur (by-pass. procedure) mengakibatkan terjadinya insiden, fanpa ada teknik penyampaian_pesan yang. memadai, si penerima pesan tidak akan mendapatkan isi pesan dengan baik. Sehingga si penerima pesan tidak memberikan tanggapan dengan benar. Bila kognitit tidak menanggapi, maka tindakan yang. dilakukan akan berbeda dengan apa yang diharapkan dari isi pesan tersebut. ROSLINORMANSYAH