SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

DIRECCION DE SALUD PUBLICA

AREA DE VIGILANCIA EN SALUD
ACTA DE TOMA DE MUESTRAS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO_____________________________LOCALIDAD___________________________________FECHA_________________________HORA_________________
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO__________________________________________________________________
DIRECCIN_____________________________________________________________________________________ TELEFONO_________________________
PROPIETARIO _____________________________________________________________ C.C. _________________ DE__________________
SE REALIZ EL MUESTREO DE LOS SIGUIENTES PRODUCTOS:
NOMBRE

LABORATORIO
FABRICANTE

FORMA
FARMACUTICA

PRESENTACIN

REGISTRO
SANITARIO

LOTE

FECHA DE
CANTIDADES
VENCIMIENTO RETIRADA
CONTRA TOTAL
PARA ANALISIS MUESTRA

ANALISIS
SOLICITADO

SI SE DEJAN MUESTRAS TESTIGOS, LAS MISMAS SE GUARDAN BAJO LA RESPONSABILIDAD DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO SE PROHIBE ROMPER LOS SELLOS Y
LOS PRODUCTOS SOLO SERN UTILIZADOS CUANDO SE NOTIFIQUE EXPRESAMENTE POR LA AUTORIDAD COMPETENTE.
EL TITULAR DEL REGISTRO EST OBLIGADO AREINTEGRAR A LAS PERSONAS O ENTIDADES AFECTADAS, EL VALOR DE LOS PRODUCTOS QUE SEAN RETIRADOS COMO
MUESTRA PARA ANLISIS, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO POR EL DECRETO
2092 DE 1986.
FUNCIONARIO _______________________________________
FIRMA _____________________________________________
C.C
._________________________DE__________________

INTERESADO ________________________________________
FIRMA _______________________CARGO_________________
C.C.
_________________________DE___________________