Analisis y Modificacion de Conducta, 2001, Vol. 27, N° 113 TRASTORNO DE DUELO Y TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO (ACT) M, Carmen Luciano Soriano Francisco Cabello Luque UNIVERSIDAD DE ALMERIA RESUMEN Se presenta la aplicacién de la Terapia de Aceptacién y Compromiso (ACT) en el caso de un hombre de 55 afios diagnosticado de trastorno por duelo, incluyendo una consideracién del trastorno como una forma de Evitacién Experiencial y una descripcién exhaustiva del tratamiento destacando los elemen- tos terapéuticos introducidos. La intervencién se divide en un tratamiento intensivo (sesiones 1 a 17), un primer seguimiento con trabajo sobre barreras a valores (sesiones 18 a 25), y un seguimiento final de cuatro meses. Los resultados muestran una reduccién de la sintomatologia depresiva, un distanciamiento de pensamientos y recuerdos, a la par que el cliente realiza numerosas actuaciones dirigidas a lo que para él es importante en su vida. Por ultimo, se discute la efectividad de ACT a la hora de debilitar los contextos verbales responsables del problema alterando las funciones de {os eventos verbales y asi produciendo efectos directos y derivados en las relaciones conducta-conducta inhabilitantes, lo que posibilita ta abstraccién en nuevos marcos de referencia (en otros términos, se produce un cambio en la funcién de los esquemas cognitivos). Se discute adicionalmente sobre la importancia de atender a las acciones valiosas del cliente, sobre el valor de los momentos criticos durante el tratamiento y sobre la necesidad de atender a conductas clinicas, asi como algunas consideraciones sobre el duelo en el marco de contextos culturales presentes. Palabras clave: TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO (ACT), PSICOTE- RAPIA ANALITICA FUNCIONAL (FAP), DUELO, DEPRESION, EVITACION EXPERIENCIAL, DERIVACION, CONDUCTA VERBAL. Correspondencia: M. Carmen Luciano. Facultad de Psicologia. Departamento de Personalidad, Evaluacién y Tralamientos Psicolégicos. Universidad de Almeria. 04120. E-mail: mluciano@ual.es.400 M. C. Luciano y F. Cabello SUMMARY The application of Acceptance and Commitment Therapy to a case of bereavement in a 55-yr-old man is included, with a (ull description of therapeutics elements during treatment. Intervention is divided into intensive treatment (sessions from 1 to 17), work on barriers to valued life (sessions from 18 to 25), and a 4- month follow-up. Results show a reduction of depressive sympthoms and how the client detached trom memories and anxiety moving towards his values. The effectiveness of ACT is discussed to alter verbal functions and so to produce direct and derived effects in ineffective behavior-behavior relations (and an abstraction in new reference frames; in other terms, to produce a change in the function of cognitive schemata). Aditionally, it is discussed about the importance of client valued actions, about the value of hopelesness moments during treatment and about attending to clinical behaviors, and some considerations on the role of present cultural contexts in bereavement are offered. Key words: ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT), FUNCTIONAL ANALYTIC PSYCHOTHERAPY (FAP), BEREAVEMENT, DEPRESSION, EXPERIENTIAL AVOIDANCE, DERIVATION, VERBAL BEHAVIOR. TRASTORNO DE DUELO Y TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO (ACT) Muchas tradiciones religiosas, filosdficas 0 psicolégicas han coincidido en el hecho de que el sufrimiento se encuentra presente durante ta totalidad de la existencia humana. Uno de los aspectos a los que las personas deben enfrentarse con dolorosa frecuencia es al fallecimiento y pérdida de seres queridos, y no es extrafio por tanto que la cultura esté repleta de referencias al hecho de la muerte (espe- cialmente en contextos con elementos religiosos y espirituales) y que esté comun- mente asumido (por lo tanto, arbitrariamente establecido) que la persona que pierde a alguien cercano puede sentir rabia, depresion, culpa, negacién, miedo, tristeza, ansiedad, etcétera, sin olvidar el papel del tuto, junto a otras senales, como marcadores sociales importantes. Frente a esta reacci6n ante la muerte, la Psiquiatria y Psicologia oficiales han tratado de aliviar otra forma que se considera patolégica, que seria el caso en que las personas experimentan “excesivo" sufrimiento psicoldgico y su vida se ve afec- tada de forma severa debido al fallecimiento de alguien querido. Asi, en el Manual Diagndstico y Estadistico de los Trastornos Mentales aparece el llamado “trastorno por duelo”, caracterizado por sentimientos de tristeza, insomnio, pérdida de apetito y peso, que provocan un deterioro funcional acusado y prolongado, y que puede resultar en un episodio de depresién mayor (APA, 1995). Se han propuesto diversos tratarnientos para ese trastorno habitualmente idénticos a los de ta depresién y la ansiedad ya que comparten sintomatologia comun, destacando el tratamiento farmacolagico (Jacohs, Nelson y Zisook, 1987), la desensibilizacién sistematica Trastorno de duclo y ACT 401 (Lieberman, 1978), y fa terapia cognitiva (Gluhoski, 1995; Thompson, Gantz, Florsheim, DelMaestro, Rodman, Gallagher y Bryan, 1991). Otros tratamientos incluirian la utilizacion de grupos terapéuticos (Davis y Jessen, 1982), la hipnosis (Savage, 1993), el psicoandlisis (Elders, 1995), 0 la psicoterapia interpersonal (Miller, Frank, Cornes e Imber, 1994). Desde un punto de vista contextual funcional, se han presentado recientemente propuestas alternativas tanto a la hora de conceptuar los problemas psicopatolégicos. mediante la dimension diagnéstica funcional de evitacién experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996; Luciano y Hayes, 2001), como a la hora del tratamiento, con la ACT 0 Terapia de Aceptacion y Compromiso y la FAP o Psi- coterapia Analitica Funcional (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Kohlenberg y Tsai, 1991). Asi, el trastorno de evitacién experiencial o emocional (TEE, en adelante) vendria definido porque (a) la persona no esta dispuesta a establecer contacto con sus pensamientos, recuerdos, emociones, etcétera, y (b) acta deliberadamente, con un plan preestablecido, para alterar la forma o frecuencia de estas experiencias, asi como las condiciones que las generan. Estas actuaciones de los individuos parecen efectivas a corto plazo pero a la larga estarian limitando sus vidas, en tanto que aumentarian el problema (diriamos que se convierten en el mismo). Tendria- mos entonces personas en una situacién paraddjica que luchan con todas sus fuerzas por resolver sus problemas y sentirse bien, pero a cambio sufren mas y se encuentran peor. Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl (1995) consideran el TEE como una clase funcional, en que la clave no estaria en lo que se evita (el contenido de pensamientos y emociones, las situaciones...) ni en lo que se hace (los compor- tamientos concretos), sino precisamente en que deliberadamente se evitan deter- minadas funciones aversivas, lo que resulta en un costo en relacién a los valores personales. Esta categoria abarcaria entonces numerosos problemas que desde jos sistemas de diagndstico formales han sido considerados como sindromes diferenciados, y en los que la caracteristica comun seria la falta de aceptacion de determinados contenidos psicologicos; asi se han identificado como ejemplos del TEE el consumo de drogas, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de panico con agorafobia, 0 el trastorno de personalidad borderline. En este trabajo, se propone que el trastorno por duelo también podria consi- derarse como una forma de no aceptacisn psicoldgica y por tanto un ejemplo mas de TEE. Dado que la muerte de un ser querido es un evento no susceptible de ser cambiado, la integracién del mismo es !a unica via disponible y “su evitacién constituye una condicién que puede ser psicolégicamente perjudicial, ya que los intentos por alterar la frecuencia o forma de los recuerdos, sentimientos 0 pensa- mientos, resultan en una limitacion a largo plazo de la vida. Ademas, se describe la aplicacién de ACT junto con ciertos elementos de FAP, destacando (a) la fle- xibilidad de la misma para lograr un tratamiento ajustado a cada caso particular, (b) la alteracion de las funciones aversivas de los eventos verbales a través de multiples oportunidades, (c) la importancia de considerar la funcién de los elementos terapéuticos introducidos en relacién a los comportamientos del cliente y las fun- ciones a cambiar, y (d) la fundamental relevancia de los valores del cliente como elementos que marcan la direccién del tratamiento. Por ultimo, se discute sobre la efectividad de ACT frente a otros tipos de tratamientos cuando se aplican a un402 M. C. Luciano y F, Caballo caso como el que nos ocupa, una valoracion de los aspectos mas relevantes de| mismo, y ciertas precauciones que pueden resultar utiles en el quehacer terapeu- tico!. HISTORIA El cliente es un hombre de 55 afios que acude a consulta con un proceso doloroso-depresivo a partir de la muerte de uno de sus hijos. Tras ese suceso (que alteré la vida de toda la familia), estuvo varios meses cle baja laboral por prescrip- cién médica, durante los cuales permanecio la mayor parte del tiempo en cama, llorando y con pensamientos recurrentes sobre su hijo. Consulté tanto a un psi- cologo privado como a un psiquiatra, que establecid tratamiento farmacoldgico con antidepresivos (clorhidrato de paroxetina) y ansioliticos (bromacepan), volviendo e} cliente al trabajo. No obstante, la rutina diaria siguid siendo casi ja misma ya que al regresar a casa tras la jornada laboral, pasaba la mayor parte del tiempo en un sofa, llorando y pensando en su hijo, sin realizar ninguna otra actividad. Cambid de domicilio para estar mas cerca de sus otros hijos e hijas, pero tas relaciones familiares y sociales habian cambiado profundamente: eran habituales las discusiones con su esposa, la relacion con el resto de sus hijos giraba en torno al hermano fallecido, y sobreprotegia a dos de sus nietos (los hijos del falleciclo), dejando de lado a los demas. Igualmente, no salia a ta calle para evitar que alguien le preguntara por lo que paso y pese a vestir con prendas de luto, no respondia verazmente cuando le interrogaban por quién lo Ilevaba. El cliente experimentaba sentimientos de malestar cada vez que recordaba a su hijo, con pensamientos sobre su muerte, reproches hacia él mismo y “hacia Dios", y evilaba todo lo que supusiera disfrutar ya que “no tenia derecho" a ello. Esta situacién se estuvo produciendo a lo largo de 14 meses hasta que solicité obtener “una raz6n para comprender” su problerna, y “una solucién al mismo", ANALISIS FUNCIONAL Considerar el trastorno por duelo como una forma del TEE supone dar razon de sus dos caracteristicas definitorias: no entrar en contacto con determinado contenido psicolégico y seguir un plan deliberado para alterarlo, lo que implica reconocer la naturaleza esencialmente verbal del mismo (Luciano y Hayes, 2001). En cuanto a la primera caracteristica, a partir de la muerte de su hijo estarian presentes numerosos eventos con funcion aversiva. Algunos adquieren esa funcién de forma directa, mientras que otros lo harian de forma derivada a través del lenguaje, esto es de sus caracteristicas de bidireccionalidad, combinacion y trans- 1 No es éste el lugar donde se haré una exposicidn de ambas psicoterapias. Para effo, el lector puede dirigirse a los manuales de ACT (Mayes, Strosahl y Wilson, 1999) y FAP (Kohlenberg y Tsal, 1991), al texto en castellano de Pérez Alvarez (1996), 0 a los articulos de Luciano (1999) y Luciano y Hayes (2001). Trastorno de duelo y ACT JOB ferencia de funciones (Hayes, Gifford y Wilson, 1996). Entre estos destacan Ios pensamientos y recuerdos relativos al fallecido, que servirian como un filtro de las circunstancias presentes alterando sus funciones a modo de establishing operation, o sea que establece o modifica funciones previas (Michael, 1982). Ocurriria asi que a \ravés de la derivacion de relaciones establecidas en ia historia linglistica (por ejemplo temporales y de causalidad, del tipo “si...entonces", “antes...después"), numerosas situaciones en que antes el cliente distrutaba ya no se ven como indicativas de reforzamiento positivo, sino de todo lo contrario porque el marco "si esta mi hijo, puedo disfrutar’, pasaria a ser “él no esta y no puedo disfrutar” (Wilson y Hayes, 2000). Técnicamente, las situaciones que antes tenian funcién de estimulo discriminativo ven alterado su valor (sin interacci6n directa alguna) y pasan a tener funcién verbal de estimulos indicalivos de castigo. Ademas, las propiedades de bidireccionalidad, combinacién y derivacién conllevan que la persona viva como si ef pasado esluviera en el presente, y dada Ia transformacion de funciones indicada, el futuro sé veria como un presente continuado (o sea, como si el evento traumatico estuviera todavia presente). Los contextos verbales de la literalidad, de la evaluacién, de dar razones y del control (Hayes y Hayes, 1992), permiten que el cliente esté “fusionado” o “fundido” con sus recuerdos, pensamientos y emociones, con sus propias palabras en definitiva, que son evaluadas (vistas) como negativas sin apreciar fa distancia entre describir algo y su valoracién. Y como esos sentimientos, recuerdos, etc., se entienden como causas del problema, la solucién al mismo consiste en controlarios, de modo que cuando se logre, desapareceran y con ellos el sufrimiento. Es asi que el cliente pone en marcha toda una serie de estrategias, siguiendo un plan verbal, para evitar y controlar situaciones, pensamientos, emociones, et- cétera, que le hacen sentir mal (tienen funciones aversivas, como hemos visto). Esos intentos de control son aquellas conductas que se terminan convirtiendo en el problema en si: hace girar la relaciaén conyugal y familiar en torno a la pérdida, regana y grita a su esposa, abandona actividades diarias, no sale deliberadamente, etcétera. Ademas, a esta situacién se afade la permisividad del ambiente familar como un contexto verbal que tolera en cierta medida todas las actuaciones del cliente “porque se siente mal", favoreciendo un patrén desadaptativo de compor- tamiento, en cuanto que aunque los familiares no quieren ver al cliente en la situacién actual (llorando, discutiendo, etcétera), lo cierto es que justifican plena- mente su papel de victima. A corto plazo, las actuaciones de evitacidn parecen ser efectivas, porque logran aliviar un poco (existe una contingencia de reforzamiento negativo); pero la situacion a la larga parece empeorar, debido principalmente a tres factores. Primero, hay eventos camo fa muerte del hijo del cliente que no se pueden cambiar, luego cualquier intento de alterarlos resulta necesariamente inttil; segundo, que al intentar evitar los pensamientos y recuerdos se actualizan parte de las funciones aversivas presentes en los mismos, es decir, que los intentos de contro! inciluyen parte de lo que se intenta evitar (en palabras de ACT, “si no estas dispuesto a tenerlo, lo tienes”); y tercero, que todas las actuaciones de evitacién producen una reduccion de aspectos importantes en la vida del cliente, formando una barrera entre él y lo que serian sus valores personales, entendidos como consecuencias globales deseadas en la vida, verbalmente construidas (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999);404 M. C. Luciano y F Cabette en otras palabras, un horizonte al que dirigir la propia existencia. En este caso, los valores que se verian alectados serian los siguientes: prinero, las relaciones familiares con su esposa (debido a Jas peleas), sus hijos (haciendo girar la relacion entorna al hermano) y sus nietos (cuidando en exceso a dos e ignorando a los demas): segundo, otras relaciones sociales con sus conacidos (a los que evita para no hablar del tema); tercero, el trabajo; cuanto, el valor de “espiritualidad” (sintiendo rabia contra Dios, pese a ser una persona creyente); y quinto, salud y ocio (no saliendo a pasear, dejando de hacer actividades que supongan pasarlo bien, 0 no durmiendo en su cama). £n resumen, provistas las condiciones para que la funcién del evento traumatico sé extienda y llegue a transformar las funciones previas de otras respuestas sus- ceptibles de reforzamiento, y entendiendo que los eventos privados son causas razonables del malestar y actuan como filtro de multiples situaciones, ocurre que las contingencias que potencian los comportamientos depresivos son mas relevan- tes que las de comporlamientos no depresivos. De esle modo el problema se acentia, en ia linea mencionada por Ferster (1973) y explicitamente mostrada en Dougher y Hackbert (1994). Frente a otras formas de clasificacién, el TEE mantiene fuertes implicaciones Para el tratamiento, ya que de este andlisis pueden extraerse tanto los comporia- mientos problematicos que habria que abandonar (comportamientos de evitacion y excesivo control verbal en situaciones donde no es util), como aquellos aspectos que habria que potenciar (las acciones en direccién a los valores del cliente). ACT propondria precisamente métodos para la clarificacion y el trabajo sobre los valores de uno mismo y para el distanciamiento o desligamiento de las funciones verbales de los eventos cognitivos, mediante el debilitamiento de los contextos verbales responsables de relaciones conducta-conducta inadecuadas, lo que es posible porque el marco verbal de los valores permite transformar la funcion de las circuns- tancias presentes que son opuestas a los mismos. En resumen, se trata de trabajar en aceptar aquello que no puede cambiarse y Ja eleccion de un horizonte valioso en el que ubicar la aceptacion, a fin de realizar actuaciones dirigidas en esa direccion. TRATAMIENTO La aplicacion de ACT se Ilevo a cabo durante 27 sesiones, incluyendo las des iniciales de evaluacién, con una duracién media de una hora. El cliente y el tera- peuta ocupaban una mesa, aunque se situaban en una esquina uno frente a otro, evitando que aquella se interpusiera entre ambos. Sdlo en algunos ejercicios se utilizaba un sillan mas cémodo, situado en la misma habitacion. El esquema de las sesiones fue en general el siguiente: en primer lugar, se comprobaban reacciones a sesiones anteriores, tras lo que se trabajaba bien sobre nuevos elementos y componentes 0 bien sobre otros ya introducidos, siempre en base a lo que et cliente decia o sentia. Por ultimo, se hacia un resumen final destacando las implicaciones en relacién a lo que para el cliente era valioso (su esposa, hijos, nietos, etcétera). A continuacion, se presenta un resumen de la intervencion, dividido en tres grandes bloques de sesiones. En el! primer bloque, se incluyen las sesiones de Trastoina de duelo y ACT 405 evaluacidn y las sesiones desde la 1 a la 17, El segundo cubriria desde la sesion 18 a la 25, mientras que el tercero corresponde a un seguimiento realizado a los 15 dias, al mes y a los cuatro meses. Dentro de cada uno de esas bloques, las sesiones se agrupan en base a acontecimientos importantes en la vida del cliente y al trabajo sobre componentes similares, sefalando las principales metaforas y ejercicios experienciales*. Para facilitar la exposicion, se utiliza un lenguaje coloquial similar al empleado en Sa interaccion clinica, que permita comprender mejor las metaforas y ejemplos utilizados. Ademas, los nombres de metaforas y ejercicios que aparecen son genéricos, entendiéndose que en sesién se utilizaba un lenguaje mas sencillo que tacilitara la comprensién de los mismos (por ejemplo, al hablar del ejemplo del cataclismo incontrolable, se decia al cliente que pensara “en un terremoto’). Fase 1 (Evaluacién y Tratamiento) Inicialmente, las sesiones tuvieron una periodicidad semanal, de tal forma que tras la evaluacién previa para conocer el sistema de funcionamiento del cliente, se trabajo intensamente en todos los componentes de ACT. Sesiones de evaluacion Tras presentar brevemente la terapia y solicitar un compromiso para un minimo de 10 sesiones (momento en que se valoraria el trabajo realizado), el terapeula se centré en evaluar cuatro aspectos: qué quiere el cliente?, gqué ha intentado?, gha sido efectivo?, y gdonde afecta el problema?, para especificar aquello que el cliente evita, los intentos de control, las consecuencias de los mismos y cl costo en lo que fe importa. Ya desde un principio se situaron los valores del cliente, pidiendo como tarea para casa que escribiera sobre qué tipo de persona le gustaria ser (desde la situacion donde esta, sabiendo que su hijo ha muerto) y sobre como considera que estaria si su problema desapareciese magicamente, en relacion a su esposa, Sus hijos, sus nietos, su trabajo, y su tiempo libre. Finalmente, se pusieron las bases para trabajar la desesperanza creativa, plan teando si ha logrado alivio con todo lo que ha intentado para eliminar el dolor y los recuerdos; si eso hubiera sido efectivo zporqué estaria pidiendo ayuda?. Sesiones 1y2 Tras comprobar reacciones a las sesiones anteriores, se comenzo a trabajar el componente terapéulico de desesperanza creativa, enumerando (con ayuda de ? Los elementos sefialados con un asterisco (*) pueden encontrarse en el manual de Hayes, ‘Stosahl y Wilson (1999), mientras que los acompafiades de doble asteriseo ("*) son especilicos de esta intorvencién. El lector interesado puede dirigirse a la direcci6n indicada para obtener informacién sabre los mismos.sos M. C. Luciano y F Cabetto un esquema confeccionado a propdsito) todo lo que el cliente va diciendo que ha hecho para eliminar su sufrimiento, y tratando de revelar la paradoja de que pese a obtener un cierto alivio, finalmente estaria alejandose de to que para él es importante y su dolor es mayor; este seria el costo de su lucha, Se describe asj el sistema verbal que no esta funcionando para el cliente, lo que permitiriacomenzar a debilitarlo y enfrentarlo, utitizando la metafora del campo de hoyos" precisamente Para generar esa desesperanza entendida como experiencia; cémo al caer enel hoyo, se afana en salir y el resultado es que contintia hundiéndose y el agujero €s mas grande, alejdndose cada vez de lo que tiene de valor, a pesar de creer que esta haciendo lo tinico posible. El objetivo es convertir la desesperanza pasiva del cliente (el victimismo) en una desesperanza creativa. : A partir de aqui, se trabajo el componente del control como problema, enfren- tando nuevamente el costo de los intentos por eliminar el malestar y la direccién en que le gustaria encontrarse. La alternativa a este control seria estar dispuesto a Pensamientos, recuerdos y sentimientos, por lo que aprovechando un momento de desanimo Se practicé el eercicio de notar el sentimiento sin hacer nada** invitando al cliente a dejar de hablar con sollozos y notar ese sentimiento sin mas y continuando con lo que se estuviera haciendo, con lo que quiza pudiera tener de reconocer pensamientos y sentimientos, y abandonar la lucha contra ellos. Se establecieron también cuatro posibles circunstancias de actuacién (que serian acciones encarinadas a metas): en relaci6n al sofa, a sus nietos, a sus hijos, y a Su esposa (componente de valores). En el primer caso (sobre ef que se insiste especialmente) Se trabajo de forma practicamente instruida para que el Cliente dejara de dormir en el sofa, convertide en un lugar de refugio que servia justamente para evilar exponerse a otras circunstancias. En el segundo, y encaminado a “ser un buen abuelo”, se molded la idea de no sobreproteger a sus dos nietos, utilizando multiples ejemplos que denotaban que eso no los beneficiaba. En el tercero, se valoré el efecto de centrar las conversaciones en el hermano fallecido cuando estaba con sus hijos, con la pregunta de épara qué le vale eso?. Y en el cuarto, se planteo salir de paseo con su esposa como algo que podria ser util en su relacién de pareja al reconocer que a ella le gustaria mucho, y que seria también beneficioso para su salud. En todas las ocasiones, se indicé que posiblemente se sentiria mal Pero era un dolor necesario, ya que conducia a aspectos valiosos para él. Sesiones 3a & El cliente informé de acciones dirigidas a los valores detectados, en relacién con las propuestas comentadas y otras “espontancas" que él detecté, y que logra mantener a Jo largo del tiempo. La relacién con la esposa mejor, disminuyendo fas | Pelcas; fue capaz de no sobreproteger a sus nietos, a los que noté “mas Carifiosos”; estuvo mas atento a sus hijos; dejé de dormir en el sofa durante el dia (varias veces se acosté pero se incorpor6); comenz6 a retomar actividades diarias como leer; guardé en un cajon (por primera vez) un libro de su hijo que le gustaba voto eee? consuilatso un ejempio de este esquema en el caso de alcoholismo en este mismo Trastomo de duela y ACT 407 tocar por las noches; comenzo a hacer ejercicio segularmente; y existieron varias ocasiones en que se sintid muy mal pcro mostra cierta distancia, reaccionando con rapidez a los momentos dificiles pese a que el dolor era mucho y no disfrutaba al hacerlo. El terapeuta utilizd la importante, en este caso, metdfora de los dos corazones** para plantear las consecuencias de estas actuaciones con lo que es. valioso (el “corazan" en que se encuentran los recuerdos de su hijo y todas las demas personas importantes), en contraposicion al costo que suponen las resis- tencias mas fuertes detectadas (que “alimentarian un corazén” sdlo con recuerdos, excluyendo a los olros), especialmente no salir deliberadamente con su esposa (componentes de valores y estar dispuesto 0 abierto). Se ini en estas sesiones fa deteccién de barreras (especialmente el pensa- miento de “no tener ganas”), abordando tos componentes de desliteralizacion y de diferenciar entre el yo contexto / contenido practicando varias veces el ejercicio de tocar un objeto mientras el cliente dice no querer hacerlo", e introduciendo el ejercicio del desfile de soldados” (en que los pensamientos que van surgiendo se van situando en “carteles” que permitan distanciarse de ellos), junto a la repeticion del ejercicio de notar el sentimiento** en varias ocasiones, y el ejercicio de distinguir entre valoraciones de las cosas y descripciones de las mismas*. Por ultimo, se indico la importancia de exponerse a situaciones que no apetecen pero que estan en el camino de lo que es importante (y al estar dispuesto a ellas, no son tan dolorosas), empleando las metforas de cruzar el rio" (sin saber “cémo va a estar de fria el agui y extraerse una muela** (como ejemplo de una accion que duele pero que es necesaria para lograr la curacion), y se planted la diferencia entre ser viclima de los pensamientos y ser responsable ante ellos; la alternativa a “ser victima” es responder en la direccion elegida, pese a que puedan existir momentos de dolor y de confusién, que son inevitables en el proceso terapéutico (componentes de valores y de estar dispuesto). Las metdforas de mover una mano quemada** pese al dolor para evitar que se atrofie y del vaso sucia** que se ensucia al comenczar a limpiarlo, sirvieron para ilustrar al respecto de que a veces para mejorar hay que empeorar o sentirse peor (igual que en ocasiones hay que bajar para poder subir). Sesiones 9 a 13 El aspecto mds relevante a lo largo de estas sesiones fue la retirada de la medicacidn; el propio cliente lo solicité a su médico, quien redujo la dosis de antidepresivos a la mitad. Sin embargo, se presentaron numerosos efectos secun- darios como nauseas, sensaciones eléctricas, vérligo, cansancio y zumbidos en los oidos, ante tos cuales el médico volvio a la medicacién anterior. Se discutié con el cliente el valor de los farmacos como otra forma de “solucionar’ el problema que no ha resultado efectiva desde su experiencia, y como los efectos de la retirada representaban una experiencia mas a la que hay que estar abierto (empleando fa metafora del brazo quemado"’), tras lo que el cliente solicité nuevamente la retirada de los farmacos. Pese a los efectos mencionados, (que desaparecieron en tres semanas), el cliente redujo inicialmente la dosis a la mitad para finalmente aban- donar la toma de medicamentos, siendo especialmente destacable que realizara este cambio en contra de la opinién del médico, quien le aconsejé que no Io hiciera408 M,C. Luciano y F. Cabetig y amenazd con desentenderse de la reaccién: incluso Negaron a disc tr amiento establecido y la forma de proceder, lo que muestra cémo dej medicacion se convirtié en una accion valiosa para el cliente, pese que no iba a resultar agradable. ‘ Con todas las molestias, el cli inud i as, el cliente continud realizan: acit su esposa, para soe nia ando actuaciones valiosas Para escasas y ligadas a los m utir por gy jar de tomar @ que conocia su es i i ee Sposa (sin esperar a que le apeteciera), que sintiera ganas de acostarse y e, iaopines dole la playa con sus hijos, que manifestase no importarie tanto la aS. y que Comentara que “creia que ib: i hij pero me doy cuenta que no ha j ‘ @ todo esto pusca io: a ay vuelta de hoja", con lo be hate aprenciee i \ que todo esto puede tener de feaccionar y comenzar a integr: irtié \ Victima de su mente". El tera 5 ma en que al eendese en 7 . ipeuta destacdé que la forma en i reaccione (metaforicamente, “con itu schita ee aante . mo sitUe en su espalda la hila”) i su sufrimiento, o por el contrari i duciend lag mecionee alist a rario aumentarlo, introduciendo |; 4 vilade grosero*y el ejercicio at hil m0 el eee ho @ llevar una mochila**, asi jercicio fisic de day lt bienere 1 Asi Como el ejercicio fisicalizada 4 lo que venga’. Igualment A al ee ve ~ Igua le, Se retomd la metafora de todas cacones Para ayudar al cliente a valorar qué gana, y a dénde conducen actuaciones importantes (compo: , ido valores yas ispusetoy ( Iponentes del yo contexto / contenido, Sesiones 14a 17 Dur ic i se acentuaron'y ian de vacaciones los recuerdos y pensamientos sobre e| hijo varon a varias renuncias o recaid: ct i i. actividades oe oni hele v las, como dejar de realizar +. ar Mas Con la esposa, tomar en un: id ili para evitar el malestar, y un episodi é Un etiiclo penne cares . Pisodio en que abandono un eudiifici ie pak les 1 epi ificio porque habi Persona que se parecia fisicamente al hijo fallecido, No obstante en tos a alisiones de ove eee ala fiesta de cumpleafos de uno de sus nielos y volver 10 que tenia abandonadas (como lo que cena ya agents das ( Pasear por la playa), destacando clon que elogia si se deja “Ik 7 we irec . j levar por la mente". dada ane ome situaciones en que el malestar era probable que apareciera por aun, ia del cliente (por ejemplo encontrarse con personas que pregunten lame n° Yisitar el hospital), lo que seria equivalente a la pregunta ¢como se Su hyo?" ante la que no puede evitar el nombre que viene a su mente, y qrastomo de duele y ACT og muerte, de no querer disfrutar o de na tener derecho después de lo ecurrido puedan estar presentes, y a continuar avanzando para potenciar otros valores como sus hijos y esposa (componentes de valores y estar dispuesto). Se afiadieron ejercicios para controlar el llanto** aun notando los pensamientos, a través de la formula “noto que..."*" (aunque el cliente se resiste al mismo hasta que a! {inal es capaz de decirlo) en varias ocasiones en que el terapeuta detecto emaciones y sentimlentos aversivos. Qtras acciones que intentaron potenciar la desliteralizacién y el yo contexto/ contenido, fueron Ja utilizacién de las metaforas de mirar una herida** y del globo azul que se pega en la cara** que no deja ver con claridad ni el propio globo ni lo que hay ademas del mismo. Tan sdlo hay que “cagerlo y ponerlo al lado” para verlo y poder contemplar otras cosas. La idea fundamental seria la de aprender a notar el dolor y hacer lo que es importante aunque este presente, destacando para qué han servido y sirven las actuaciones que dependen de “senlirse bien o no", y de “tener ganas o no”. Por ultimo, se sefialo que la alternativa a luchar con los recuerdos seria precisamente aprender a “hacer la paz” aceptando !o que no puede cambiarse (“colocandolo en la mochila"), y seguir practicando lo que es valioso por caminos y condiciones diversas, por ejemplo con la metafora de llevar una bicicleta Fase 2 (Barreras a fos valores) Una vez que el cliente superd la crisis asociada a las vacaciones de verano, las sesiones se dilataron en el tiempo pasando a realizarse aproximadamente una cada mes, pur lo que este bloque puede considerarse como una primera fase de seguimiento aunque se continua trabajando especialmente en la deteccién de barreras, y en estar “abierto a la vida" y a los eventos privados en el sentido de hacerles un hueco al emprender acciones encaminadas a aspectos valiosos. A lo largo de este tiempo, el cliente mostré algunos momentos de renuncia, especialmente durante la Navidad cuando los pensamientos y recuerdos se acen- tuaron. Pero incluso en esas ocasiones, fueron numerosos los indicios del proceso de mejora del cliente, como permanecer con su familia en Nochevieja, ir de viaje acordandose intensamente de su hijo, llamar a un viejo conocido para recuperar su amistad, estar de paseo con sus nietos sin importarle lo que pudiera decir la gente (y lo que seria muy importante, reconociendo que lo hace porque los nijios son importantes para él), o acudir al teatro con el sentimiento de no disfrutar (valorando que “cémo voy a hacerle esto a mi mujer’). De la misma forma, comenzo a hablar de su hijo en tiempo pasado, y en sus comentarios se aprecié el acto de tomar distancia con pensamientos y recuerdos, como “creia que iba a volver mi hijo”, “doy mas valor a las cosas", “me bloqueo, pero se me pasa rapido”, “a veces se me quilan las ganas y yo mismo me digo {qué hago?, pero me cuesta”, o de forma acusada cuando comenta “me entra pena, y yo mismo me digo si sigo asi, no voy avanzando... no es como antes, yo mismo intento abrir una puerta”. Como en otras sesiones, estas acluaciones y comentarios fueron puestos en relacién con las consecuencias que se desprendian de los mismos para los valores personales (componentes de valores y estar dispuesto). La labor del terapeuta se centré en ayudar al cliente a contactar con situaciones donde fuera inevitable que surgieran recuerdos, como en el ejercicio de gcé6mo se40 M. C. Luciano y F. Cabello fama su hijo?" (por ejemplo, pasear por determinados sitios 0 comer algo que a su hijo le gustaba), y en Wwabajar sobre la barrera de los pensamientos de culpa- bilidad y “no tener ganas", mediante numerosos ejemplos que posibilitaran ta abstraccion. Asi, se practico la metafora del globo azul** y el ejercicio de controlar el llanto**, (invitando al cliente a dar la bienvenida de forma fisica, abriendo sus brazos y “abrazando" sus sentimientos en varias situaciones dentro de la sesion en que comenz6 a llorar y sentirse mal hablando de sus niatos y de sus hijos), También se realizo el ejercicio de dejar caer las papelitas** en el que se mostraba el costo de luchar contra recuerdos y emociones, ademas de diferenciar entre sufrimiento limpio (que es el que da la vida y es inevitable, como por ejemplo ej dolor por la muerte de su hijo), frenfe a sufrimiento sucio* (el que surge por luchar contra el antenor y no hacer la paz), incidiendo en los componentes de control como problema, desliteralizacién, valores y estar dispuesto. Otra barrera importante que se trabajé es la negativa del cliente a abandonar el luto, en el sentido de que valorara si era 9 no una barreta en el resto de actividades. El terapeula se centro en sefalar el significado que puede suponer para los demas y la diferencia entre querer seguir manteniéndolo y pretender que nadie le pregunte por ello o por su hijo. No obstante, se insistid en que ésta era una eleccidn del propio cliente, y que debia ser respunsable de la misma. La alternativa para no paralizar la vida es “estar cispuesto", de manera que el cliente no se convierta en victima de sus pensamientos y sentimientos, para seguir actuando en direccién a lo que es importante (incluso se encargo como actividad para casa que el cliente senalara cuantas acciones realizaba cada semana por sus hijos, su esposa, sus nietos, etcétera). Para facilitar esto, se practicd el hacer un hueco, utilizando la metafora fisica de tener una silla al lado** para sentar el sentimiento que duele, la metafora de la bolsa™ para ilustrar la recomendacion de continuar avanzando aparezca el pensamiento que aparezca “echandolo en la bolsa”, y las metéforas dal rio’, del tren viejo** y de los pasajeros en el autobus* (componentes de valores y estar dispuesto). Ademas, se realiz6 la metafora fisica de ponerse delante**, en el que el propio terapeuta se convirlié en una barrera para el cliente y le mostr6 como ponerla a un lado sin luchar contra ella, utilizando la fisicalizacion para facilitar la alleracidn de funciones aversivas y para ensefar a andar por el camino de aprender a llevar la vida (ya que al colocarla al lado, ya No interrumpe). Al final de este bloque de sesiones (coincidiendo también con un periodo de vacaciones), aparecieron dos acontecimientos que resultaron criticos para el clien- te: su nuera (la esposa del hijo fallecido) decidio volver a contraer matrimonio para marcharse a otra ciudad, y el mayor cle sus hijos le comunicd que habia pensado independizarse y marcharse también de casa. ESto supuso la activacion de fun- ciones verbales ya que otra persona ocuparia el jugar de su hijo y “la vida le arrebataba a otro" (igual que hizo Dios con el fallecida); esto es, la nueva situacién de pérdida adquirié funciones aversivas derivadas. Manifesto sentirse muy mal, “vacio", con muchos recuerdos de su hijo, y que renuncié a aspectos valiosos: disculid con su esposa, no presté atenciGn a sus hijos, no salid deliberadamente, y apenas comid. El terapeuta se centré en senalar lo inevitable de esos recuerdos y en los aspectos valiosos que se perdieron con las renuncias, utilizando la metafora de los dos corazones** (componentes de desesperanza creativa, valores y estar Trastomo de duelo y ACT ant dispuesto); especialmente se dialogo sobre los hijos, y el acto de amor que suponen por cuanto que hay implicita una renuncia, de modo que para que sigan Su propio camino, los padres han de estar dispuestos a desprenderse de ellos y eso supone un sentimiento doloroso aunque aliviado por el valor que conllava saber que es lo adecuado en su vida. ; ; . Ademas, se trabajé sobre los componentes de desiiteralizacion y del yo como contexto / contenido mediante un extenso ejercicio experiencial en el que se combinaron los ejercicios de visualizar el pensamiento” siendo consciente de uno mismo, y de dejar caer las hojas**. También se introdujo la metafora del jardin a donde el terapeuta recogia todas las actuaciones del cliente con su esposa, nietos e hijos, y las relacionaba con los efectos a largo plazo de Jas mismas, de modo que puede “regar y cuidac’ ese jardin, o “abandonario y danario (componentes de valores y de estar dispuesto); esto es, el costo de su actuacién en relacion al jardin (los valores de su vida). Otras actuaciones relevantes fueron discutir la utilidad de la sesion como un lugar para hablar de su hijo, Horar, aliviarse, etcetera, y sobre como reaccionar cuando advirliera que no estaba haciendo caso a sus hijos (in- tentando establecer equivalencias entre esta situacion y momentos en que el cliente no segufa el discurso del terapeuta, con la pregunta ,se parece esto a lo que ocurre con sus hijos?). Fase 3 (Seguimiento) Tras los episodios criticos de la nuera y de la independencia del hijo, se con- siderd que el cliente podia comenzar a “andar por la vida" sin necesidad de un apoyo por parte del terapeuta, por lo que se inicid un periodo de seguimiento final en el que los encuentros fueron de una duracion sensiblemente menor y con un caracter de revisién general. Seguimiento a los 15 dias Paulatinamente el cliente se incorporé a lo relevante en su vida, realizando acciones valiosas (como salir de paseo, acudir a la playa o invitar a su nuera y sus nietos a comer) y tomando una cierta distancia con jos problemas de su nuera y su hijo, como muestra el comentario de “ahora lo veo todo mas relirado, mas lejos... como si me salpicara menos’ Se destaca aqui el hecho de que el cliente reacciono a una situacién muy dificil, y que pese a sufrir un nuevo problema en su vida, no se abandono. La propuesta es precisamente andar con ese problema y no detener fa vida por luchar contra uno mismo; es elegir lo que vale, utilizando la metafora de tirar de la cuerda con el monstruo’ y a metdfora fisica de sentar e/ sentimiento al lado"’, para incidir en los componentes del control como problema, valores y estar dispuesto. ° Se retomé también la metéfora del jardin** para ejempliticar los efectos de las actuaciones respecto a sus valores (de manera que el cliente no quede atrapado por la parte del jardin que ya no existe, sino que “aprenda a mirar” a otros fos para poder cuidarlos), enlazandola con la metdfora de los dos corazones2 . 4t M. C. Luciano y F Cabetta encaminados a efiminar las barreras, se llevaron a cabo ejercicios de desliteralizacian, como el ejercicia de “leche, leche, leche”, con la frase “él no esta”, en referencia a su hijo. ‘ Seguimiento al mes Esta sesin se cents en comprobar como el chente continua integrando las crisis de ta nueva relacién de su nuera, y de la indapendencia de su hijo. En relacion ala nuera, manifesto que deseaba lo mejor para ella (siempre que los nifos estuvieran bien), y que no podia oponerse a esa relacién. Incluso acudié a tuna comida junto a la nueva pareja de clla atin no sintiéndose a gusto; “tenia que salta todos los obstaculos porque los nifos estaban alli". Y en cuanto a su hijo, entendia que no podia mantenerlo siempre atacdo, que era necesario que emprendiera su propia vida, y se nota mas atento con él. Incluso el cliente se hizo mas sensible al luto por un comentario de sus nietos (°vas de luto por papa siempre"), alterando la funcién del mismo con un coste real por llevarlo. , | En resumen, el cliente mostré estar mas abierto a todo como la tinica alternativa valida, retomando la metsfora de la Caja” para hacer referencia al hecho de que seguian existiends cosas que le hagan sentirse mal junto a otras que le hagan sentirse bien, lo que se relaciond con la metafora del jardin** (Componentes de valores y estar dispuesto). : Seguimiento a los cuatro meses __ La.ultima reunion entre cliente y lerapeuta consistio en una charla mas 0 menos informal para comprobar cémo “andaba per la vida". En este tiempo su hijo se habia independizado y su nuera ya no vivia es el mismo sitia, sucess a los que el cliente mostré estar abierto, integrandolos a pesar de! dolor porque aceptarlos forma parte de lo que es valioso para él (lo que sirve para modificar su funcién), de manera que manifesto sentirse bien y con “una gran sensacién de paz”. , _ Habia abandonado et luto como una accién valiosa en su vida (dirigida a sus hijos y sus nietos), de manera que el cliente veia mucho mas que antes la impor- tancia ° el valor de ese cambio a la hora de conseguir una mejor relacidn con ellos. Mantenia una buena relacion con su esposa e hijos, trataba a todos los nietos sin gran distincion, paseaba a diario, y como aspecto novedaso, comento estar decidido a formarse en cursos de su Ayuntamiento para mayores. Por ultimo, el cliente comenté sentirse “privilegiado” por haber superado todas las dificultades, por poder mostrar sus sentimientos y recordar a su hijo sin amar- gura ni rabia, y por haber encontrado la paz en su vida de manera que habia comenzado a sentirse bien realizando muchas actividades que consideraba «pro- hibidas» tras la muerte de su hijo. Todas estas acciones y comentarios ejemplificarian como el cliente ha adquirido un compromiso auténtico con los valores que él mismo ha elegido, lo que permite un marco para aceptar aquellos momentos dificiles que le da la vida y los recuerdos le da |: ds ara q la vida y los rec Trastormoa de duelo y ACT ns RESULTADOS Los resultados de la intervencién pueden observarse en las Figuras 1 y 2, que muesiran los datos recogidos durante el tratamiento. En fa figura 1, aparecen en primer lugar el numero de episodios de llanto en cada sesi6n, y en segundo las verbalizaciones en sesién sobre aspectos valiosos. Las flechas en la parte superior de la gralica refiejan episodies “eriticos" en la vida del cliente. Debe entenderse no obstante que a lo largo del tratamiento existieron multiples momentos de desesperanza, por lo que aqui sdlo figuran aquellos con- siderados como fuertes 0 muy fuertes. El grosor de la flecha indica ta importancia de los mismos. de manera que a un episodio mas fuerte corresponde una flecha mas gruesa. En referencia al llanto en sesion, se abserva una reduccién progresiva det mismo, aunque ante situaciones complicadas pueda producirse un aumento (como por ejemplo ocurre en la sesidn 26, que coinciden con el episodio del matrimonio de la nuera y la independencia del hijo). No obstante, atin en esa situacion dotorosa valora el hecho de no haberse abandonado como antes a pesar de la presencia mas evidente de su “consejero antiguo” (de su mente o sistema verbal antiguo, con pensamientos en direccién a evitar). Y en cuanto a las verbalizaciones, se calculé el porcentaje de las mismas sobre (a) personas que para el cliente son importantes y (b) estar abierto a pensamientos y sentimientos sobre su hijo. frente a verbatizaciones sobre el fallecido que indi- caban falta de aceptacién Puede observarse camo en las primeras sesiones ef cliente habla casi constantemente ce su hijo haciendo apenas referencia a otras personas o a estar abierta, y como poco a poco los demas son parte importante del contenido de la conversacién, incluyendo también referencias al hijo en un contexto de estar abierto a ellas; dicho de otro modo, sin que sean barreras para acciones valiosas. La figura 2 puede considerarse como la mds significativa, e indica las actua- ciones del cliente relacionadas con aspectos valiosos. Para cada periodo de dos semanas, se calculd el numero de posibilidades de acciones hacia valores de que habia dispuesto segiin su eleccian y el ntimero de las mismias en que efectivamente llega a actuar, de manera que se obliene un porcentaje del lotil de oportunidades de actuacion aprovechadas. En la parte superior vuelven a aparecer las flechas que indican los momentos diliciles, mientras que las marcas de! eje inferior sefalan la ocurrencia de sesiones de tratamiento. Los datos muestran un incremento muy acusado de las oportunidades aprovechadas al comienzo de la intervencion, y como posteriormente el avance es mas lento, lo que coincide con un periodo en e} que el cliente realiza multiples actuaciones valiosas aunque mantiene ciertas renuncias valoradas como tales. Sélo al final, cuando ocurren los episodios criticoos mas importantes (sefalados nuevamente con fechas) y existe un costo elevado en los valores personales, se consigue un aumento del ntimero de oportunidades; esto es, aprovechar todas las oportunidades de disfrutar de una vida acorde a sus valores personales sin renunciar a nada, de tal forma que durante el periodo de seguimiento se alcanza un nivel del 100%. Finalmente, el anexo 1 indica un listado de los ejercicios, metaforas y ejemplos utilizados, recogiendo cémo se han trabajado los seis componentes terapéuticos44 M. C, Luciano y F. Cabello a 2 Zz ft a é a 3 & SESIONES ++ ds W . Mees CY pees ‘Sa ; 3 ; He NN ho \- ERD ira — mt te SOUET ITT SET Tea tae ee aaa SESIONES Figura 1.- Nimero de episodios de Ilanto en cada sesion, y verbalizaciones del cliente durante la sesién referentes a personas relacionadas con sus valores, y a estar abierto a sentimientos y pensamientos. En la parte superior Se indican con flechas aquellos episodios mas criticos para el cliente. A mayor intensidad del trazo, el episodio es valorado como mas fuerte. Las rupturas en el eje inferior indican periodos en que no hubo sesiones durante un tiempo prolongado. Las sesiones E1 y E2 corresponden alas sesiones de evaluacién Trastorno de duelo y ACT 415 FASE 2 FASE 3 th ee Ne eV Q *® ooo << 70 : 2 eo : Z E+ : x 30 ‘ 2 2 : oO + ‘ s& of thot ret 4 8 12 16 26 30 34 38 42 48 50 54 58 62 65 76 80 1M 2M4M 2 SEMANAS MESES Figura 2.- Actuacién en direccién a valores, expresada como numero de oportunidades aprovechadas en un periodo de dos semanas. Las flechas superiores indican aquellos periodos mas criticos para el cliente. A mayor intensidad del trazo, el episodio es valorado como mas fuerte. Las rupturas en el eje inferior indican periodos en que no hubo sesiones durante un tiempo prolongado, mientras que las marcas bajo el mismo representan sesiones de tratamiento (la fase 1 corresponde a las sesiones de Ia 1 a la 17, la fase 2 a las sesiones de la 18 a la 25, y la fase 3 a las reuniones de seguimiento realizadas a los quince dias, al mes, y a los cuatro meses) sefialados por Hayes, Strosahl y Wilson (1999) a lo largo de las sesiones: generar una desesperanza creadora (D), valores (V), el control como problema (C), desliteralizacion del lenguaje (L), diferenciar entre el yo como contexto y el yo como contenido (Y), y estar abierto y “andar” hacia sus valores (A). En las columnas situadas a la derecha se indica con un aspa los momentos en que cada elemento se presentaba, bien durante la fase 1 (FASE1; los numeros indican los bloques de sesiones), durante el trabajo sobre barreras a los valores (FASE2), 0 durante el seguimiento (FASE3). En las columnas de la izquierda, se sefiala también con aspas el componente que supuestamente trataba de abordar cada elemento. A veces, una metafora o ejercicio se aplica a varios contextos verbales por lo que un mismo elemento puede incidir sobre varios componentes de forma simultanea.416 M. C, Luciano y F Cabetig DISCUSION Este trabajo pretende, por un lado, expandir la logica del TEE a nuevas areas ligadas a los trastornos del estado de animo, concretamente el trastorno Por duelo, y Por otro aumentar la evidencia, a nivel de estudio de caso, de ACT como estralegia terapéutica valida. Los resultados muestran la efectividad del procedimiento empleado, en relacién a varios aspectos. En primer jugar, disminuye la presencia de “sinlomatologia depresiva” en el cliente (llantos, hablar de su hijo, etcétera) como acciones inhabilitantes a la par que los pensamientos sobre el fallecido siguen presentes pera no de forma casi exclusiva. Segundo, el cliente mostré un progresivo distanciamien- to de pensamientos, recuerdos y sentimientos que dejan de funcionar como ha- feras verbales que limitan una vida valiosa. Y en tercer lugar, el cliente es capaz de elegir aspectos valiosos en su vida y actuar en direccidn a ellos. Mas aun, surgen nuevas acciones en el camino de Io que quiere en su vida, mostrando reacciones de aceptacin ante situaciones dificiles que acontecen, y que son las que validan su acci6n. En cualquier caso, debemos resaltar aqui la importancia de contemplar el proceso terapéutico de forma global a la hora de valorar los resultados obtenidos, atendiendo de forma fundamental a las acciones del cliente que conducirian a sus valores. Como ejemplo, a lo largo del proceso y especialmente en fos ultimos meses, el cliente ha enfatizado no sdlo que hace lo que es importante y que puede hablar de su hijo o contemplar su pérdida “en paz", sino que ha aprendido a ver mucho de su propia vida y de la gente; por ejemplo, el comentario de “Ahora soy menos ingenuo” es frecuente. Como ya hemos indicado (Luciano, 1999), parece que al alterar la relacién entre pensar-sentir-actuar en multiples ejemplos como una clase funcional, ocurre que se produce un cambio derivado que se acompana de verbalizaciones que indican un “cambio de perspectiva” no sdlo en relacion at problema inicialmente planteado sino también a un autoconocimiento y un cono- cimiento de la vida que al cliente le resulta util, Diriamos, utilizando otra termino- logia, que se ha visto alterado su esquema de funcionamiento. Estos resultados positivos concuerdan con otras intervenciones en que psicoterapias contextuales como ACT y FAP han sido aplicadas a problemas de tipo depresivo (Dougher y Hackbert, 1994; Ferro, Valero y Vives, 2000; Gaynor y Scott, 2000; Kohlenberg, 2000; Luciano y Huertas, 1999; Zettle y Hayes, 1986; Zettle y Raines, 1989). Y especialmente, permiten reflexionar sobre sus ventajas frente a otras formas de tratamiento mas extendidas, entre las que destacan el reposo en cama, la terapia cognitiva y los psicofarmacos. Asi, el recurso a permanecer en cama (o en un sofa) ante sentimientos de tristeza o ante un problema, profun- damente regulado y afortunadamente menos moldeado, resultaria potencialmente perjudicial en cuanto que estaria deteniendo la vida de la persona, y elevaria la Probabilidad de una cronificacién y extension de los contextos verbales perjudicia- les, especialmente cuando las contingencias fomentan las conductas depresivas y Circunscriben al individuo a las mismas. Investigaciones médicas recientes cues- tionan la utilidad de este procedimiento y alertan contra los riesgos potenciales de ‘su abuso (Allen, Glaziou y DelMar, 1999; Gebhart y Bliss, 2000; Heaton, 2000). Por otro lado, diferentes intervenciones controladas han mostrado que la terapia cognitiva €s efectiva en la reduccién de sintomas aunque se desconocen los componentes Trastorno de duelo y ACT 417 activos, mientras que ACT se ha mostrado igualmente efectiva y aunque se requiere una investigacién pormenorizada al respecto del conjunto de elementos efectivos, si identifica los mecanismos de cambio centrados en Ia alteracién de funciones a través de la modificacion de los contextos verbales responsables (Zetlle y Hayes, 1986; Zettle y Raines, 1989; citados en Luciano y Hayes, 2001). Comentario aparte merece el tratamiento farmacolégico, cuya utilizacién resulta controvertida cuando no iatrogénica, ya que se convierte en parte de! problema psicopatoldgico y no en su solucién, al tratarse de nuevos intentos de contrat (“tengo X, No quiero sentirlo, Me tomo la medicina y acabo con X") que forman parte del sistema verbal, y asi fortalecen una clase de conductas de evitacion que resulta inefectiva para la persona. Incluso aunque se produjera una mejora momentanea, esla medicacion debe relirarse, lo que no siempre se hace de un modo adecuado (como este caso muestra) a pesar de los datos que documentan esos riesgos, y la existencia de protocolos para Hevarlo a cabo de forma efectiva y segura (Hemstreet, 2000; Simmons y Tatro, 2000). La consecuencia de esto es que resulta muy frecuente en las consultas clinicas la presencia de individuos con historias de muchos afos bajo tratamiento farmacolégico que no logran mejorar su situacién y a los que se cataloga como crénicos sin que se proporcione una soluci6n aiter- nativa, cuando lo realmente crdnico es la estrategia utilizada que mantiene y extiende los problemas (a pesar de lo cual, sigue siendo una de las mas extendidas por distintas razones econdmicas y psicoldgicas). A lo largo de todo el tratamiento, debemos destacar el papel fundamental re- presentado por los valores del cliente; esto es, lo que quiere hacer con su vida (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Luciano y Hayes, 2001). Resullan claves a muy diferentes niveles, pero especialmente para dignificar el dolor y para determinar la direccién y alcance del tratamiento. El paciente en ACT sufre muchas veces y es expuesto a situaciones que de otra forma evilaria. Pero esta no es una postura masoquista; no es dolor por el dolor, sino dolor con un objetivo lo que altera claramente su funcidn: se alivia ese malestar (Hayes, Strosahi y Wilson, 1999). El cliente hace cosas que pueden resultarle aversivas, pero son importantes para lo que desea en la vida, y sino las hiciera, ésta se veria seriamente limitada (de hecho, esa es la base de la solicitud de tratamiento). Y ademas, lo que el cliente espera a largo plazo sirve para establecer las metas y la direccion del tratamicnto (Dougher, 1994), en el sentido de que todos y cada uno de los elementos empleados (la generacién de una desesperanza creativa, la desliteralizaci6n o defusién de pen- samientos y sentimientos, etcétera), no pueden ni deben ser entendidos fuera del contexto que marca la direccién de la vida del cliente, que resulta el punto de referencia en ACT. El terapeuta debe respetar por tanto de forma escrupulosa los valores de su cliente sin influir en ellos, io que implica que en determinadas oca- siones su propio sistema de valores entre en conflicto con los de aquél. Por ejemplo, la utilizacién del luto (como otras pautas o formas de vida) puede ir contra los valores del terapeuta, sin que ello implique que su eliminacién se convierta en un objetivo directo sino sdlo, como en este caso, en la ejemplificacién de que podia servir en parte como una barrera para ciertas acciones. Otro ingrediente esencial y valioso es que surjan «caidas», momentos dificiles a lo largo del proceso terapéutico donde se hace mas explicita la desesperanza (Luciano, 1999) y que deben contemplarse no como fallos del tratamiento, sino mas418 M. C. Luciana y F Cabetiy bien como oponunidades para saber dénde esta uno y donde quiere ir (para aprender a detectar cuando, segun fa metafora del jinete, se comienza a caer del caballo tanto para él ctienta como para el terapeuta), asi como para afianzar la alteracign, de funciongs con ensayos multiples © numerosos ejempios. en la misma direccién que con otras abstracciones (véase por ejempla en Baer, Peterson y Sherman, 1967; Gomez, Barnes y Luciano, 2001; Hayes, Gifford y Wilson, 1996; Luciano, 1996; y Luciano, Herruzo y Barnes, 2001). , Esas “caidas” son siluaciones donde aparece la experiencia del costo, esto es éhasta qué punto una renuncia 0 caida supone abandonar 0 cambiar el camino de lo que es valioso?. En tanto que ese costo sea elevado es probable la aceptacién yel cambio, mientras que si el costo es reducido, es mucho mas dificil que ese cambio se produzca, El caso que nos ocupa ilustra perfectamente este particular, ya que durante mucho tiempo la familia fue permisiva con las renuncias del cliente (como no salir, no prestar atencian a sus hijos, contemplar la tristeza, buscar fazones a lo ocurrido, desviar las conversaciones sobre el difunto, proteger exce- sivamente, etcétera). Es decir, el costo respecto a sus valores no era demasiado elevado, de manera que cabe plantear si el tratamiento hubiera sido mas rapido si las contingencias protectoras hubieran estado menos presentes o incluso si el problema se hubigra desarrollada en ausencia del sistema protector 0 potenciador de conductas depresivas como ya recogia Ferster (1973) 0 Lewinsohn (1974). Cuando esta permisividad disminuye por diversos factores (por ejemplo cuando su esposa ¢ hijos yen sus mejoras y las conductas depresivas no se justifican tanto © Son Menos reforzadas, o cuando su MuEra decide volver a casarse y su hijo mayor le echa en cara que esta actuando de forma egoista), el cliente tiene que elegir entre seguir renuncianda o hacer lo que es importante con los demas, y ante la perspectiva de un costo lan enorme el dolor de su perdida se ve atenuado y se abre mucho mas a notar la pérdida de su hijo mientras “alimenta” otros apartados de su vida (riega “las plantas* de su jardin). Y Por ultimo, debemos destacar algunas precauciones que se desprenden de este Caso particular, relacionadas con los principios reflejados en FAP, concreta- mente (a) la imporancia de una relacién auténtica e intima cliente-terapeuta en fa forma de una colaboracién real entre ambos para lograr resultados efectivos, debiendo el terapeuta ser sensible a evitar colocarse por encima de su cliente acluando con arrogancia (Cordova y Kotilenberg, 1994; Kohlenberg y Tsai, 1991), y que también estaria relacionada con la disposicién fisica de ambos durante la sesion a fin de evilar ue mesas u otros objetos sirvan como barreras lo que permite “estar con el cliente” mas facilmente, favereciendo un importante juego para atender a con- ductas clinicas: (b) la utilidad de invitar a la actuacién desde un principio, para favorecer el contacto con contingencias directas en una direccién valiosa (Luciano, 1999); (c) la necesidad de que el terapeuta este atento para discriminar y atender diferencialmente a algunas conductas clinicamente relevantes en el! sentido esti- pulado por FAP (Kohienberg y Tsai, 1991); (d) la facilidad con que el terapeuta puede quedar atrapado por las palabras del cliente, en tanto que comparten un sistema verbal comin (par eso, cabe la posibilidad de que se centre excesivamente en el juego literal de lo que dice o siente y con ello potencie mas atin el problema sin hacer discriminar al cliente que esas reacciones o juego son justamente parte del problema): y (€) relacionado con lo anterior, la utilidad de ser sensible al riesgo torno de duvlo y ACT 419 de que la sesi6n quede como un contexto en el que se hable de los problemas, se llore, se valore, se razone, etcétera, sin relacionar lo que alli ocurre con lo que sucede fuera, y sin ubicar lo uno y lo otro como acciones en direcci6n a los valores. Estas precauciones se resumen en la idea de que el terapeuta debe procurar aplicar ACT y FAP no para sentirse bien, sino para resolver problemas de forma efectiva. Como conclusién, debemos enfatizar que el duelo, entendido como dolor ante la pérdida de un ser querido, es una reaccién normal, no susceptible de conside- rarse en si misma un problema psicopatolégico. Sin embargo, en el marco cultural actual, en que la maxima parece ser “siéntete bien para vivir bien", ese estado de anime viene acompanado de numerosas férmulas verbales que vienen a cumplir una doble funcidén. Primero, actian como un establecimicnto de operaciones o como augmentals que alteran la funcién de otros elementos y asi extendienden las funciones aversivas a numerosas situaciones y actividades. Y segundo, sirven como excusas 0 razones oficialmente admitidas para detener la vida y dejar de ser responsable de ciertos actos. Ante este panorama o contexto verbal, las personas que manifiestan sentirse mal por la muerte de alguien que era relevante en su vida son frecuentemente sobreprotegidas y toleradas en aras a un supuesto beneficio lo que puede potenciar las propias conductas depresivas (que se convierten en- tonces en un problema), en vez de potenciar un sistema verbal acompanado de contingencias acordes que permitan hablar de su pérdicla y a la vez hacer un hueco a esos sentimientos y recuerdos, o darles espacio en su vida (“en su corazon") mientras comienzan a “andar” en lo que validan como direccién en su vida (véanse en este sentido los datos por ejemplo de Egeland y Hosletter, 1983; citados en D. Sue, D. Sue y S. Sue, 1996). Cuando fa pérdida de un ser querido se ha convertido en un problema psico- fogico porque impide la vida, como era el caso presentado, ACT resulta efectiva; es decir el uso de metiforas, ejercicios y paradojas para provocar cambios deri- vados en los contextos verbales que generan relaciones conducta-conducta pro- blematicas. Es a través de numerosos ejemplos y oportunidades como se consigue la abstraccion de la clave, o la derivacién de un cambio en las respuestas de evitacidn ante circunstancias 0 eventos nuevos pero funcionalmente equivalentes a los tratados. Como se ha indicado, ACT es especialmente util en casos en los que los tratamientos encaminados a la reduccién de sintomas no han sido efectivos, o sea cuando la estrategia de controlar los eventos privados ha ampliado el pro- blema y ha cronificado tal estrategia como si fuera una solucién. Sin embargo, tal solucién no es sino la aceptacidn de las funciones 0 eventos privados rechazados que se ubican o tienen cabida vatiosa solo en el contexlo- de las direcciones importantes para el cliente. Como indica Pérez Alvarez (2001) el cliente tiene ahora aquellos problemas que la vida le da, pero deja de tener un problema de tipo psicoldgico. BIBLIOGRAFIA Allen, C., Glaziou, P. y DelMar, C. (1999) Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. The Lancet, 354(9186):1229-1233.120 M. ©. Luciano y F. Cabelty American Psychological Association (1995) DSM-IV, Manual diagnéstico y @s- tadistico de los trastornos mentales (Trad. Espariol). Barcelona: Masson. Baer, D.M.. Peterson, Bt y Sherman, J.A. (1967) The development of imitation by reinforcing bel avioral similarity to a model. Journal of the Experimental sj of Behavior, 10(5): 405-416, m Anaisis Cordova, J-V. y Kohlenberg, R. (1994) Acceptance and the therapeutic relationship. En S.C, Hayes, N.S. 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[4 [Eiemplo de ped dinero Netatora dat campo de hoyos Notilora Escala de angustia jere_de holat el gentimiento jaldfora de fas dos escalas Metatora da alimentar el tigre Metitora del nino que Hora Ejorc de tocar algo sin querer ‘Melitfora da ios dos corazones [tMatators de persona enturia Metsfora de cruzar el rio Ejemplo mujeres de otra pars Metitora dal jinet Metitora dal nist Matalora pagar sin ganas Metdtom extaerse una muela Motal, Moyer pierna opera Meualora def observador Ejerc_ Soldados en cabalgata Metifora del vaso sucio 2 13447 para Bef fox ost] > [oe oe = Im] pee foc ee Ejercicio ver pariuelos. Met. Bienvonida al sentimiento Motatora de ver una foto Metatora de ver un jarron Metafora mismibro quemada Ejomplo de drogadictos ‘Ejempla de aicohdticos Metitora da ta biciciola Ejeraicie de dar bienvenida, Metétora de fa espiral Ejomplo sul una indigestion Ejempio de mifios nerviosos ‘MetAtora de pedir lo imposibte Ejempio del tumador ompla do hablar de tenskin ‘Metalora poner una imysccion [Eje, C3taclismo Incontrolabie Metdtora da ta caja Ejemplo do sicera otalora dat conséjero peleepe belo pede eee Fa oo m= [m= [oe bm oe x ele fe424 M. C. Luciano y F. Cabello x x x Metifora leche por acidez x x Ejorcicio de controlar el tanto x x_1x x x x 1x x Metéfora de hacer la paz x Ejemplo de madrugar x x x x x_|x x jom. no engordar comiendo x X__[Met. pasajaros en autobis x_{x }Ejerc. hoja delante de cara x | etatora tren visio x_Ix x x_[x x x Be bx p< be px P< P< >< P< Pe