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Pablo A. Daneri
Equipas de Diagnstico y
Guidados lntensivos
Daneri, Pablo A.
Electromedicina : equipos de diagnstico y ciudados intensivos. - l a ed. Buenos Aires: HASA, 2007.
208 p. : i1. ; 24x17 cm.
ISBN 978-950-528-279-1
1. Equipos para Diagnstico. 2. Electromedicina 3. Bioingenieria l. Titulo
CDD 621.374 3
IMPRESO EN LA ARGENTINA
1
!
PRiNTED R ARGENTINA
1
;
Pablo A. Danen
pablo.daneri@iaern.com.ar
Contenido
Captulo 1
Fundamentos de la Electromedicina
....................9
La Seguridad en Electromedicin
Efectos Fisiolgicos de
El Peligro de la Elechocuci
Dedicatoria
Dedicado a mi padre, el Prof: Carlos Daneri.
Macroshock y Microsbo
Agradecimientos
~
l
31
31
31
Captulo 2
Electrocardiografa
.............................................33
Fisiologia J, CNtulnridn
Potencial de Accin
Eventos Bioel6chico.
Contenido - 5
9
9
. .,
Inconvenientes en la Medicion .................................
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . 91
.
.,
Circuitos de Aplicacion
93
Aparatos de Registro Electrocardiogrfico
. .............. 95
Simulador de Seales de ECG
98
3
5
Captulo 3
Respiradores Artificiales
6
7
9
0
1!
Proteccin contr
Selector de Derivacione
Requerimientos Bisicos
............................. 70
..................................101
Introducci
Conceptos Preliminares
..
101
102
~'
l
Aislamiento Elctrico del Paciente
Fuente de Alimentacin Aislada .................................... ............................... 79
Acoplamiento entre las Etapas Aisladm y Ins No Aisladas ...................................... 80
.--
Monitores Electrocardiogr6ficos
Sistema de Alimentaci
Operacin Interna (En
. .
Tipos de Ventilacin
Ventilacin Mandatoria u Obligada
Ventilacin Mandatoria Conbolada
Ventilacin Mandatoria Asistida
128
129
129
129
Contenido - 7
Captulo 4
Oxmetros de Pulso (Saturmetros)
Ventilacin Espontnea
Compliance Pulmona
Variables de Control
.................151
Variables de Fase
Conceptos Preliminares
Modos Ventilatonos
.
Diagrama en Bloques de un Oximetro de Pulso ....................
Sonda de Medicin
.
.
....... 161
145
145
146
146
146
146
147
147
147
Captulo 5
Desfibriladores
.,
Introduccion
..................................................179
179
.
......... 180
Corriente de Desfihrilacin e Impedancia Transtorcica .......................
.
...... .......................................... 180
Aplicacin de la Descarga .................... .
182
Clasificacin de los Desfibrilador
Desjbriladores de Corriente Alterna
. 182
Desflriladores de Descarga Capacitiva. Onda Amortiguada
183
DesJibriladores de Onda Truncada. Exponenciai, Cuadrada o Traperoidal ......... 186
Desjbriladores de Onda Exponencia1 Tmncada Bi/asica
187
Captulo 7
Fundamentos de la
Electromedicina
Tester para
Desfibnladores
Captulo 6
Marcapasos
......................................................197
Generador de Pulros
Unidad dc Sensudo
99
99
Cafifer de Esrimulnc~o
00
Marcapasos Multiprogramable
Ensayo de Marcapasos ......................................................................................... 204
Medicin de los Pulros de Estimulnci6n
Me-dicin de la Sen~ibilidad
Cardiodesfihnladores Impla
04
O5
La Seguridad en Electromedicina
La tecnologa electromdica ha aumentado considerablemente la seguridad de los
equipos y ha reducido los riesgos debido al manejo y la utilizacin. En las
aplicaciones mdicas los niveles de seguridad que deben cumplir los sistemas de
instrumentacin se encuentran normalizados. De todas formas no se puede
asegurar un riesgo nulo en el uso del equipamiento, pero s es posible reducirlo
mediante una adecuada utilizacin por usuarios instruidos.
La mayora de los daos producidos a pacientes se pueden atribuir a un uso
inadecuado del equipamiento electromdico o a la falta de experiencia en su
manejo, o bien, a fallas en las instalaciones. Por lo tanto, es de suma importancia
desarrollar sistemas de seguridad lo ms fiables posibles.
Algunos pacientes, bajo ciertas condiciones pueden ser ms susceptibles al peligro
de la corriente elctrica que una persona en su casa o su trabajo, por lo cual se
deben tomar precauciones especiales. Para describir los riesgos se estudiarn los
efectos fisiolgicos de la corriente elctrica.
OS
Efectos Fisiolgicos de la
Corriente Elctrica
Para que la electricidad produzca efectos sobre el organismo, el cuerpo se debe
convertir en paae del circuito elctrico. Para que circule comente a travs del
cuerpo humano deben existir al menos dos conexiones entre el cuerpo y una fuente
de alimentacinextema. La magnihid de la comente depender de la diferencia de
potencial entre las conexiones y la resistencia elctrica del cuerpo. La mayor parte
de los tejidos del cuerpo humano poseen un elevado porcentaje de agua, por lo
;
!
l1
{
1
!
El Peligro de la Electrocucin
La resistencia del cuerpo humano varia entre 1 kQ y 100 kQ, y la mayor parte de
sta se debe a la resistencia de contacto. Se suele aceptar un valor promedio de
5 kc;l como resistencia del cuerpo humano. Es la intensidad que circula por el
cuerpo la que puede producir la muerte, siendo la condicin ms riesgosa para la
electrocucin, cuando los puntos de contacto son entre la mano izquierda y el pie
derecho.
Fig. 1.1. Lazo de tierra. Si existe una diferencia de polencial entre los puntos de tierra A y
8, circulara una corriente por el paciente.
Por lo tanto, las prdidas de cualquier tipo entre dos equipos con los cuales el
paciente iuviera contacto podrian producirle la muerte, especialmente cuando los
electrodos de aplicacin del instrumento superan la resistencia natural de la piel,
por estar insertados en una vena o artena, o al reducirse deliberadamente la
resistencia por medio de la humectacin o la aplicacin de ungiientos conductores.
La eliminacin del lazo de tierra se puede lograr conectando todos los equipos a un
mismo potencial de tierra mediante un cable de seccin adecuada (ver la Fig. 1.2).
Captulo 1
- Fundamentos de la Electromedicina - 15
Fig. 1.2.
Eliminacin
del lazo de tierra
La Fig. 1.S muestra los componentes fundamentales que integran este dispositivo:
el ncleo magntico toroidal, el mecanismo de disparo y el botn de pmeba.
;
,
i
i
Fig. 1.3. Accidente por falla de aislacin en el conductor vivo dentro de un
protecci6n de tierra.
equipo sin
Captulo 1
- Fundamentos de la Electromedicina - 17
Conductor VE lomdo.
y eqaipo con isliclon
.-
- --
Rrt
Fig. 1.6. Si IFes mayor al umbral de sensibilidad del interruptor diferencial. se producir
interruptor diferencial.
Capitulo 1
- Fundamentos de la Electromedicina - 19
Fig. 1.7.
El valor de la
corriente circulante
por el cuerpo (1,)
depende del valor
de la resistencia
interna de la persona
(R,) y la resistencia de
contacto del lugar (Rs).
lOmA 30mA
100W
Fig. 1.9.a) Conexionado interno del botn de pnieba. b) Interruptor diferencial bipoiar
marca ABB.
[m51
Penodo de
mmpo que 20W
CIICUIB
corriente
1000
5W
2W
1W
Y)
20
l
Fig. 1.8. Efectos iisiolgicos segn la norma IEC 60 479.
1. lmA l
Comeoteortulame
par el cuerno
i
~i
Captulo 1
U<"ipi"d.lr<irimm~ddrnrnrn
&
Caracieristica de disparo A
Uihi~h*rr*eri.*snl*-
Caracteristica de disparo B
- Fundamentos de la Electromedicina - 21
Macroshock y Microshock
. .,. .
Y1i**li<*ii*ni.
b*mio&
Caracteristlca de disparo C
,"Yhbl**li<arrr*
rr.ii,G-
Caracteristica de disparo D
Fig. 1.10. Caractersticas de disparo segn las nomas EN 60 898, DIN VDE0641, parte 11
Tabla 1.1. Grado de proteccin contra shock elctrico en equipos electromdicos segn
norma IEC 60513.
Microshock
Macroshock
17
i
-
a)
CA
b)
i
-
Fig. 1.11. Distribucin de la corriente por el cuerpo segun los puntos de entrada.
La proteccin contra el shock elctrico que brindan los equipos alimentados
externamente (desde la red elctrica y no por bateras) se puede clasificar en
Clase I o Clase 11, segn las siguientes consideraciones:
Clase 1. Poseen una aislacin bsica y una proteccin suplementaria de tierra.
La aislacin bsica consiste en una aislacin entre las partes vivas y las
conductoras expuestas, como ser la envoltura metlica.
La proteccin suplementaria de tierra se logra utilizando una ficha de
alimentacin con tres terminales. Luego, el cable de tierra se conecta a las
partes accesibles de metal del equipo. Esta proteccin entra en juego cuando
una falla vuelve viva una parte conductora extema. La corriente de falla desde
el vivo a tierra causa el disparo de algn dispositivo de proteccin de la
instalacin. Los equipos de Clase 1 no necesariamente poseen chasis metlico.
Clase 11. Son equipos de doble aislacin de seguridad. Poseen una proteccin
bsica dada por una primera capa de aislacin y una proteccin suplementaria
dada por una segunda capa. Algunos equipos que pertenecen a este grupo
disponen de una aislacin reforzada, compuesta por una capa simple de
aislacin que provee el mismo grado de proteccin que una aislacin doble.
Por lo general, estos equipos tienen un cable de alimentacin con ficha de dos
patas. Sin embargo, algunos equipos Clase II poseen para su conexin de
alimentacin una ficha de tres contactos.
Para los equipos de aplicacin biomdica se especifica adems un grado de
proteccin contra shock elctrico, denominado tipo B, BF CF (ver la
Tabla l. 1), de acuerdo a la norma IEC 605 13 (aspectos fundamentales de
seguridad para equipamientos electromdicos).
O: Sin pmlecd6n
1: =. 50mm de dl&matro
2: r= tZ.5mrndcdibmilm
3: =, 2 5 m m de d1Amclro
4: n 1 n m ds dibma~ro
5: Pmlecclbn contra cl palm
6: E r l a n c ~ apolvo
l
O Sin pmbcclbn
1 ' DaM* la mano
2 : Oedo
3 Henamranls
4 : Alnmb"
5 :Alrmh.e
6 Alsnihie
O : Sin pmtecabn
1 :GBm venlcale9
2:Golmm0ha3ta15grwede
indinacidn
3 :Agua pulvaiizada
4: Sili~icadurards aoua
5:Cholros daagua
6:Chorros de agua a preriiin
7: lnmrsidn parapra
Captulo 1
Tabla 1.3. Ejemplos de asignacin de distintos tipos de salas a los Grupos de Aplicacin.
Salas del grupo de aplicacin 1. stas son salas donde se utilizan equipos
electromdicos conectados a la red, con los cuales los pacientes entran en
contacto durante el examen o el tratamiento. Ante una primera falla elctrica a
masa o a tierra en la instalacin, se permite la desconexin automtica del
suministro de energa (mediante protecciones), o un corte de la red general,
sin que por ello se ponga en peligro a los pacientes. Los exmenes o los
tratamientos se pueden intemmpir y repetir.
i No se iitiiiza
De lavado
equipamien
De cirugas
Para yesos quirrgico
Dc examen intetisivo
De cuidados iiitensivc
De endoscc-'Para diapii
ilogico y
trataniiento
~ ~ ~ ~para
i a c o
Para cateteiLa,.,~
y tratamit
parlo
Para dilisi:.< A,. ,.,,,T.v<,
-...,.,,.,,.,.
Salas del gmpo de aplicacin 2. stas son salas donde tambin se utilizan
equipos electromdicos conectados a la red, pero que sirven para
intervenciones quirrgicas o para mediciones en el organismo de inters vital.
Estos equipos deben poder seguir operando ante una primera falla elctrica a
masa o a tierra, y10 ante un corte en el suministro de la red pblica, ya que los
exmenes o los tratamientos no se pueden interrumpir y repetir, sin que
impliquen un dao para los pacientes en cuidado crtico.
La asignacin de los diferentes tipos de salas a los Grupos de Aplicacin se
determina segn la utilizacin mdica prevista y el equipamiento mdico a
emplear. Es por ello qiie ciertos tipos de salas pueden estar vinculadas a ms
de iin grupo de aplicacin. En la Tabla 1.3 se brindan algunos ejemplos.
- Fundamentos de la Electromedicina - 25
11
..-
.,,.
empleados a travs de
abemiras na-rales del
cuerpo, o con
intervenciones quirrgicas
menores (ciruga menor)
F1
~.
El
Capitulo 1
- Fundamentos de la Electromedicina - 27
separacin de los circuitos (red IT), como mnimo uno por cada quirfano o
sala de intervencin. Esde suma importancia incrementar la fiabilidad de la
alimentacin elctrica a aquellos equipos en los que una intempcin del
suministro puede poner en peligro, directa o indirectamente, al paciente o al
personal implicado. Los transformadores de aislacin permiten limitar las
corrientes de fuga a tierra que se pudieran producir debido a que ninguno de
los bomes de salida estn referidos a la tierra o potencial cero de la entrada,
aumentando as la disponibilidad del sistema.
En forma conjunta con dicho transformador se utiliza un dispositivo de
vigilancia del nivel de aislamiento del mismo, el cual indica una alarma si los
niveles de aislamiento estn por debajo de los niveles permitidos.
Por otra parte se debe efectuar una adecuada proteccin contra
sobreintensidades del propio transformador y de los circuitos por l
alimentados. Para ello se utiliza un transformador de intensidad que sensa la
comente a la salida del transformador de aislamiento sin estar intercalado en la
red de alimentacin (tipo pinza amperomtrica) y reporta dicha medicin a un
dispositivo de monitoreo de sobrecarga. Este dispositivo indica en un cuadro
de mando si existe una excesiva corriente a la salida del transformador de
aislamiento. Por otra parte, tambin es el encargado de monitorear la
temperatura del transformador para evitar sobrecalentamientos. El valor de
medicin de la temperatura llega a ste mediante un PTC integrado en el
ncleo del transformador de aislamiento. Es de suma importancia la
coordinacin de las protecciones contra sobreintensidades de todos los
circuitos y equipos alimentados a travs de un transformador de aislamiento,
con objeto de evitar que una falta en uno de los circuitos pueda dejar fuera de
servicio la totalidad de los sistemas alimentados a travs del iransformador.
Se dispondr de un cuadro de mando por quirfano o sala de inteivencin,
situado fuera del mismo, fcilmente accesible y en sus inmediaciones. ste
deber incluir la proteccin contra sobreintensidades, temperatura y el
dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento. Es muy importante que todos
los mandos sean de ficil acceso y queden perfectamente identificados. El
cuadro de alarma del dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento deber
estar en el interior de la sala y ser fcilmente visible y accesible, con
posibilidad de sustitucin fcil de sus elementos.
En el caso deocurrir un problema de fuga a tierra (aislamiento) o de
sobreintensidad, los dispositivos de vigilancia no interrumpen el suministro de
alimentacin sino que infonnana travs del panel de alarmas la anomala para
que el mdico responsable decida si contina o no, actuando sobre el panel del
mando. Los dispositivos alimentados a travs de un transformador de
aislamiento no se deben proteger con intemptores diferenciales en el primario
ni en el secundario del transformador. Se deber instalar una protecci6n contra
- 29
Sdks&pnip02
institucin de salud.
En el caso de una pemirbacin de la red general, la UPS (ver la Fig. 1.14) deber
alimentar por un tiempo determinado los equipos mdico-tcnicos y servicios
imprescindibles del hospital hasta que el generador entre en servicio.
Emrads) de CA
Carga
Red de slrmenlaci6n
normal
I
Fig. 1.14. Esquema en bloques de una UPS (fuente de alimentaan ininternimpida)
Acoplamientos
Constituyen el mecanismo mediante el cual las perturbaciones electromagnticas
afectan a los distintos dispositivos, ellos pueden ser:
Acoplamientos por conduccin. stos sc efectan mediante las lineas de
alimentacin internas, las lineas de transmisin de datos, las lneas de control,
los conductores de masa y tierra, las capacidades parsitas, etc. En una
conexin bifilar la seal til se puede desplazar de dos formas, en modo
diferencial o en modo comn. El modo diferencial permite mayor inmunidad a
la interferencia gracias a los circuitos de entrada diferencial que anulan la
componente de mido que se induce de forma similar en ambos cables. Si la
informacin se propaga en modo comn, resulta ms dificil discriminar el
mido de la seal til.
Acoplamientos por radiacin. Se efechan a travs del medio ambiente (aire).
Una corriente que circula por un conductor elctrico genera un campo
magntico que es irradiado a su alrededor. Cuando un conductor elctrico
forma un bucle, el cual est inmerso en un campo magntico variable, aparece
una tensin inducida entre sus bornes.
!
!
!~
I
Fig. 1.15.
Niveles de
perturbacin.
ocnurbacldn
Nlwl de
susceptibilidad
Nivel de
inmunidad
Nivel da
oompatlbiiidad
electromagn&tiia
Desacoplamientos
El transformador normal permite cambiar el rgimen de neutro en cualquier punto
de la instalacin. El mismo garantiza un buen aislamiento galvnico, pero slo en
baja frecuencia (resistencia entre primario y secundario mayor a 10 MC2 a 50 Hz).
Para obtener un aislamiento galvnico adecuado en alta frecuencia, ser necesario
utilizar un transformador de pantalla doble, el cual bloquea y conduce las
corrientes de modo comn hacia las masas (resistencia entre primario y secundario
alrededor de 80 R a 2 kHz).
Los fabricantes de equipamiento electromdico especifican el nivel de emisin e
inmunidad. Sin embargo no existe una normativa que especifique sobre los niveles
de CEM que pueden producir riesgos para el paciente.
Los efectos presentados en los equipos a causa de interferencias electromagnticas
suelen ser: mido en la forma de ondade seales fisiolgicas (ECG, EMG, EEG,
etc.), cambio modo de operacin (en marcapasos, respiradores, etc.),
funcionamiento errneo de sensores, activacin de alarmas, mal funcionamiento de
equipos de diagnstico por imgenes, etc. En particular, los equipos de resonancia
magntica requieren la generacin de campos magnticos estables y son, debido a
i
Limm de emisin
Captulo 2
~~~
Electrocardiografa
Introduccin
La funcin principal del corazn es la de comportarse como una bomba destinada
a mantener la sangre en movimiento. Para lograrlo, el corazn recurre a un
estmulo elctrico botencial de accin) espontneo que se origina en el ndulo
sinusal, y es transmitido muy rpidamente, a travs del sistema especifico de
conduccin, a la masa muscular miocrdica, generando asi la contraccin
coordinada del msculo cardaco. Las clulas miocrdicas son elctricamente
excitables debido a que tienen la capacidad de dejar fluir iones a travs de su
membrana. El flujo de iones se iraduce en una comente transmembrana y en una
diferencia de potencial entre el interior y exterior celular. Esta actividad elctrica
se registra mediante electrodos colocados sobre la superficie del cuerpo, de los
cuales se obtiene la denominada seal electrocardiogrfica, que es la variacin
temporal del potencial elctrico en un punto, resultado de la integracin de los
potenciales de accin de un conjunto de clulas del msculo cardiaco.
Un electrocardigrafo es el aparato electromdico encargado de procesar y
representar la seal electrocardiogrfica captada por los electrodos. Su
representacin en funcin del tiempo da como resultado distintas inflexiones, que
se corresponden con el paso del estmulo elctrico.
i
,
Capitulo 2 Electrocardiografia
Conceptos Prelbminares
- 35
Fig. 2.1.
Modelo
simplificado
de la circulacin
cardiovascular.
Potencial de Accin
'
Todas las clulas vivas poseen un potencial elctrico entre su interior y el medio
liquido que las rodea, denominado potencial de reposo transmembrana. El interior
celular es negativo respecto del exterior. El rango de los potenciales de reposo que
podemos encontrar en la naturaleza va de 40 a 120 mV.
Cuando las clulas son estimuladas adecuadamente, stas responden produciendo
un intercambio inico entre el interior celular y el liquido intersticial exterior, que
modifica el potencial de reposo. La magnitud de este cambio reversible depender
de las propiedades elctricas particulares del tipo de clula.
La$ clulas pueden cla~ificarsecomo muv cucitahlci o poco excitahlrs. Las poco
escitablrs (:Clul;is plandularrs. r'piteliilcs, ecc. I son las que para producir iin
efecto relevante necesitan estimulos fuertes o bien iterativos. En cambio, las muy
excitablcs, tales como las musculares y nerviosas, son aqullas que responden
produciendo un gran efecto ante estimulos leves y nicos. Adems, esta clase de
1;
1;
;/
1
I
Capitulo 2
++++A,++++++++++
Celula en
Na+
Ca"
K*
+
+
'cuanlo mapr er el
CI'
+ + + + + + + +
reposo
+
-
- Electrocardiografia - 37
Na'
lamano de la letra.
y
mar predominante es
ese llpo de idn
Fig. 2.2.
Distribucin
inica de una
celula cardaca
en reposo.
Membnna celular
Vsnrmcmbranl
(Idenor celular)
excitada
(Extenor celular)
Se recuerda que, una clula o una cstnictura cardaca est en reposo cuando existe
un equilibrio entre las cargas elbctricas positivas de la superficie externa y las
cargas elctricas negativas del interior celular (polarizacin). Mediante la
aplicacin de un estimulo externo sc pueden altcrar las concentraciones de cargas
elctricas de un lado y del otro de la meml>ranacelular, haciendo que el potencial
de reposo, de aproximadamente -90 mV, se haga cada vez ms positivo
(despolarizacin), hasta que se supera el potencial umbral de aproximadamente
- - --Pomnclal
mnrmrmbnna
CiNIi
120 mV
L
!
.
&K.
.t
MI*.
Repolarharibn
tadk delda
-'\,
'\
Fig. 2.4.
j.
- 39
Ca"
.*wl.riz.Eia
,@ida !","al
Cauitulo 2 Electrocardioarafia
'\,
!;,\
:
23
c*1ua
Potencial de
accin de una
estructura
cardaca. Fases
que lo componen
R-o
'"
100
EOG : Elecbmcdograma. Erludio que penile evaluar elmovimienla da los msculos de los ajos
EEG: Electmencetalograma.Estudio quc pemile diagn6rlicarla aclividadefdrlncs remlval
ECG: Electrocardiograma
EMG: Electromiagrama.Eslud~oque ~ g i i l m
la aclividedel6clnca muscular
Eventos Bioelctricoc
En la prctica clnica, los mtodos de registro de la actividad elctrica del
organismo, captan las variaciones de potencial que se producen como
consecuencia de los potenciales de accin de clulas nerviosas y musculares
agmpadas en tejidos, siendo esto una herramienta de gran valor diagnstico. La
Fig. 2.5 muestra los rangos de frecuencia y de diferencia de potencial de algunas
seales bioelctricas comunes.
Ciclo Cardaco
El ciclo cardaco consiste en la alternancia sucesiva de contraccin (sistole) y
relajacin (distole) de las paredes musculares de las aunculas y los ventrculos.
Se puede dividir en tres periodos:
a. Distole. Es la fase del ciclo en la cual el msculo cardiaco se relaja. La
sangre fluye desde las venas hacia las dos auriculas y las dilata llenndolas de
sangre.
b. Sstole Auricular. Ambas auriculas se contraen casi en forma simultnea. La
masa de sangre en las venas evita el reflujo y fiierza la circulacin a travs de
las vlvulas niitral y triclspide, que se abren con la corriente de sangre.
Fig. 2.5.
El ciclo cardiaco se repite entre 70 y 80 veces por minuto, y tiene una duracin de
alrededor de 0.8 s. La sistole auricular dura aproximadamente 0,l s y la ventricular
0,3 s. Luego el corazn permanece rela.jado, durante la fase diastlica, un tiempo
cercano a los 0,4 S, casi la mitad dc cada ciclo cardiaco. Las clulas cardacas
contrctiles se despolarizan durante la dihstole y estn polari7adas en la sistole.
En cada ciclo cardaco el corazn emite sonidos. Dos de ellos son ms
pronunciados que cl resto y continan despiis de una breve pausa. El primer
sonido es prolongado y coincidecon el cierre de las vlvulas tricspide y mitral.
El segundo tono es ms corto y agudo y se debe al cierre brusco d e las vlvulas
sigmoideas, principalmente al de la vlvula artica (ver la Fig. 2.6).
Captulo 2 Electrocardiografia - 41
Reaibn sanguinea
rmm Hol
Automatismo
Potencial
de accion
bt
--venmcdO
izquierdo
''
II
Sonidos cardiacos
Wmem
,
"
Segundo
\S
;,
-0.1-**
"
Nodo sinusa1
0.3
0.4
Potencial
de accidn
Unibn auticdo
"entriC"I.lr
l
Seaal eisarocardiosr6tica (ECO)
t
Potencial
de accibn
Haz de Purkinje
ventiicu1ar
~ i 2.6.
g Curvas de presin, sonidos y seal de ECG durante el ciclo cardaco.
t
I
!
Conductibilidad
La conductibilidad es la capacidad que tienen las clulas cardacas de conducir los
estmulos a las estnicturas vecinas. La Fig. 2.8 representa la variacin normal en la
duracin de los potenciales de accin de tres clulas ventriculares prximas entre
s, que se activan en diferentes instantes de tiempo debido al retardo que se genera
en la propagacin del estmulo por la estnictura cardaca.
Capitulo 2
- Electrocardiografia - 43
O2
00
Seal de ECG
..
H
Onda ORS
Fig. 2.8. Variacin normal en la duracin de los potenciales de accin en tres celulas
ventriculares representativas.
Captulo 2
Despolarizacin
ventricular
- Electrocardiografia - 45
Repolarizacin
venticular
Darpolarilacin del
nOd~losinuSsl
Despalarilacidn
auricular
Derpolatimcin
del nodo A-V
DerpolatimcYn
Despolatizacibn
del seplum
inicial de
18 pared veniriailar
L _ - _ _ _ _ _ _ _ L _ _ _ _ _Complejo
- _ _ - -QRS
- - - -(0.06
- - - a0.11
- - - - -s)- - - - - - - L - - - - - - - - - '
400 ms
Oerpolarizaci6n
final de la pared
ventncular
Fig. 2.11.
Sisloie
RepolaBacido
ventricular
de la pared
venbicular
Repolafiraci6n
del haz de His
Captulo 2 Electrocardiografia - 47
Derivacin I
Derivacin II
Derivacin III
FL
Captulo 2 Electrocardiografia
- 49
Electrodos
Los electrodos son las placas metlicas que se colocan sobre la superficie corporal
para realizar la deteccin de la actividad elctrica del corazn. La ubicacin de los
mismos se efecta en base a un sistema de derivaciones recomendado por la
Asociacin Americana dc Cardhloga. Los electrodos son transductores, que
deben convertir las comentes inicas, las ciialcs son el mecanismo de conduccin
de las seales hioelctricas cn los tcjdos, en corrientes elctricas capaces de ser
procesadas por cl Elcctrocardigraf.
que cubre la superficie del electrodo. Otra capa, adyacente y de signo opuesto, se
constituye sobre el electrolito (ver la Fig. 2.17). Este fenmeno origina un efecto
de pila o capacitor cargado, con la consiguiente aparicin de una diferencia de
potencial en la interfaz electrodolelectrolito, cuyo valor depende del tipo de metal,
la concentracin de iones, la temperatura y algunos otros factores secundarios.
Electrodo
Capacitor cargado
Electrolito
Capitulo 2 - Electrocardiografia - 51
Voltimetro
r-----------
Hemipila CuU
E
..
~~~
--
7.11
~ - - ~
. ..
--
-0.222 v
O.Oi!il V (re
t0.763 V
1
!
Capitulo 2
- Electrocardiografia - 53
["'nl
30--
25--
/E
lo-5
--
i'
0.1
10
I
Frecuencia
[Hzl
if
Int*hZ
.*-oip*,
Capitulo 2
Elecbodo en-
1 +. .
- -
. . - . -
mv
~ ~ ~ d m Diferencia
d ~
de potencial
~lffhodo
externo
Diferencia de potencial
(mi-electwdo)'
- Electrocardografa - 55
entre electmdos
:q*+y
1 . . . .- .
. -
* +
O mV
f-
Propagacin
del est8rnulo
debajo del
electrodo E
Propagacin
del estimulo
debajo del
electrodo A
J
. . .
Tiempa deconduccidn
de A hasta E
V I
Capitulo 2
- Electrocardiografa - 57
a) Electrodos de Ag
I
[
LuuuuL
b) Electrodos de AglAgCl
b) de AgIAgCI.
Tipos de Electrodos
j
i
L
Distancia entre 1 y 2: 3 mm
Disiancia enve 1 y 4: 9 m m
El Electrodo de AglAgCl
El electrodo de AglAgCI fue introducido por d'Arsonval en el ao 1880 en la
bsqueda por desarrollar electrodos con la menor diferencia de potencial entre
ellos. Este tipo de electrodos se componen de plata (Ag) como material base, con
un recubrimiento de AgCl (clomro de plata) sobre la superficie que estar en
contacto con la piel. Eii la Fig. 2.25 podemos apreciar la diferencia de potencial
entre dos electrodos de plata (electrodo de Ag sin estabilizar) y su reduccin luego
realizarles un proceso de clorndo (electrodo de AdAgCl estabilizado).
Superficiede contacla
(cara inferior)
Fig. 2.26.
b ~ i f l i ; $ de FIII<ICIIIII
ut~liiadopam i;i~denvaciunos
tlc las extremidades
Lli:i:tiorl~>r:oii
Superficie de contacto
Fig. 2.28.
Electrodos
adhesivos
l i p ~malla.
Capitulo 2 Electrocardiografia-
59
Capitulo 2
Por otra parte, existen diversos requisitos que los equipos de ECG deben cumplir.
Alguaos de ellos, recomendados por la Americnn Heart Association, se describen a
continuacin:
Diagrama en Bloques de un
Electrocardigrafo
- Electrocardiografia - 61
D Filmpasabarda
Ri.lamien,o e.mm
del paciente AEP
(5 kVI
/
i
I
DOfeeu(n de
eIPigSd0
marcapasos
REGISTRADOR
DEPWELO
PANTALU
h P 6 R c a d a de
Benanda adabb
i...............................................................
I
Fig. 2.29.
62 - Electromedicina
- Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
-
Capitulo 2 Electrocardiografa
- 63
Cable Paciente
La funcin del cable paciente es conducir la seal desde los electrodos al
electrocardigrafo. Est formado por un conjunto de cables denominados cables
terminales o leadwires (ver l a Fig. 2.30). Cada uno de ellos se conecta a un
electrodo y se identifica por un cdigo de colores normalizado.
Proteccincontra
Fichas de
RF para irtiiizacin
en cirugia
mnexibn
lipo banana
ElectrodoS
Conector
(al electrocardi6grafo)
Es por ello que las seales digitnles que se iiitcrc:tiiil>i:iii con cl sistema de control
y las seales analgicas de IK<ircgistrnil:is, se ncopl;iii ningnticn u pticamente.
Como veremos en detalle nis atlcl:iiitc, :i riicniiilti I;is sc:ilcs (ligitales se vinculan
en forma ptica y las seales an:ilgic;is se ;icopl:iii tti:igii~iicliincnte.Estas ltimas
deben sufrir un proceso de iiiodiilnciiin, y In coiisifiiiiciitc ilcmodulacin, cuando su
frecuencia y10 amplitud, no son atlccondns p:irn el ~lcriictitoile aislamiento
empleado.
E n los equipos de inscripcin dircct:~. 1:t rcprcscrii:ici<iii (Ic Ins diferentes
derivaciones, se puedc realizar dc a iiiin c:i(ln vcz. r i hicn. dc trcs en tres. si se
dispone de tres canales qiic trah:~jcncn pnr:ilclo. I(iic;iiiihio, otros equipos
emplean tcnicas dc niucsirco. qiic ptrmitcii iorii:ir iiifoniiacicin de las diferentes
derivaciones en forma scciicncial y n niiiy nli:i vclcitla<l. I)e csta fornia, se obtiene
informaci0n dc todas I:is tlcriv:icioncs c;isi siiiiiili:iiicaiiicnie. Esta informacin se
almacena en uriri mcmari:~par:] ~r:tlic:irl:i Iiieg~cii el fiirmato (disposicin, escala,
etc.) qiie scleccioric cl opcr:itlor. lin csl:i lcciiiilogi;i ilc cqiiipaniiento es frecuente
etic<intrar etapas ;idicioii:iI~s (le C ~ I I V C ~ S ~ ~ I Ia~t:ilOgic;i/<ligit;il.
I
memorias, etc.
Cable ironcal
El cable paciente puede tcncr 3; 5 6 10 cables terminales; tres para las derivaciones
de las extremidades, lino o seis para las derivaciones precordiales, y otro para un
electrodo de refcrencia, conectailo en la pierna derecha u otro plinto del cuerpo
(ver l a Tabla 2.2).
".'- . .'
aVFy V
1, 11, 111, aVR, aVL,
aVF, VI, V2. V3,
V4, V5 y V
Canitulo 2
- Electrocardioarafia - 65
impedancia en la entrada del equipo para compensar los parmetros elctricos del
cable paciente. En la Fig. 2.32 se puede apreciar el equipo de ECG Fukuda,
modelo FJC 71 10 con su respectivo cable paciente.
Fig. 2.32.
Electrocardigrafo
Fukuda. modelo
FJC 71 10 con su
cable paciente
conectado.
Los cables terminales se conectan a los electrodos mediante fichas del tipo banana.
Deben ser livianos y flexibles. Dependiendo del modelo de cable paciente, puede
ser que los cables terminales sean blindados o no.
Los cables terminales se agrupan en un nico cable denominado cable troncal, por
lo general con blindaje, que se conecta al electrocardigrafo a travs de una ficha
de caractersticas especiales. La Fig. 2.3 1 muestra los conectores para los
electrocardigrafos Fukuda, modelo FJC 71 10 y Mecamed, modelo D-15 1-A.
I:n In iinihn entre los cables terminales y el cable troncal, un grupo de bobinas
coiilbrinnn tina proteccin contra las seales de RF. Cada modelo de
rIrr.ii.oc:irtli6~:ri1fi)iitiiiza nonnalineiite un tipo particular de cable paciente, esto se
i I v h i b 11 I I I I C , :~~lcinlis
tlc sil coiicctor no cst;intlar. existe una adaptacin de
Capitulo 2
--
- Electrocardiografia - 67
V (alimentacin)
Salida
Ganancia de lensi6n
Detector de Electrodo
es conectado
Buffers
1-0s electrodos entregan seales de muy baja potencia. Si stos se conectan a un
circuito que tiene una resistencia de entrada baja, la corriente suministrada por los
electrodos puede ser demasiada alta y entonces verse disminuida su tensin de
salida, que originalmente era de valor bajo (alrededor de 1 mV).Para evitar este
efecto de carga sobre los electrodos, se utilizan amplificadores operacionales
dispuestos en una configuracin conocida como bu& o seguidor.
IJn amplificador operacional (AO) es una clase particular de amplificador, que
ticnc una entrada no inversora (+), otra inversora (-) y una salida. La salida
cqiiivnlc al valor de la entrada no inversora menos el valor de la inversora,
i~iiiliiplicadapor un factor G denominado ganancia. El A 0 ideal tiene un valor de
p,:iii:inci:i infinito, una impedancia de entrada infinita, una impedancia de salida
iiiiI:i y iiii :inclio de banda infinito. Los A 0 son dispositivos activos (requieren ser
iiliiiiriii:i~los)y. por lo general, se presentan en un formato de circuito integrado.
ii
I,'il:. !. 14 iiii1istr:i
iiii
1i11111li~111:11~11i11
Fig. 2.35. Circiiito elctrico correspondiente a las etapas de proteccin contra altas
tensiones. biillcrs y red de Wilson.
.-.
Red de Wilson
L..I\ . \LII~IICS
.
p r o v ~ t i i ~ ~dc
~ tlos
c s electrodos que componen el tringulo de
tiiitliovcli sc conectan a un arreglo de resistores de igual valor denoniiiiado red de
Wilsiiii. Eii este circuito se crea el terminal central de Wilsoii, de potencial cero,
ticccsririo para ohtciicr el registro de las derivaciones monopolares.
Selector de Derivaciones
Esta etapa se encarga de seleccionar dos puntos especficos de la red de Wilson de
acuerdo a la derivacin electrocardiogrfica que el operador elija. Dependiendo de
la tecnologa del equipo, los dispositivos empleados para realizar esta conmutacin
pueden ser:
Una llave selectora mecnica accionada por usuario.
Un conjunto de rels electromecnicos.
Un multiplexador analgico.
Seledorde
dernacmn
~
Redde Wbon
Canal O
simple de a
Canal 1
Entradas
analgicai
Canal 3
JUL.
Canal 5
Canal 7
'
d----------1
-+
Canal 4
Salida
anslgica
A"[
Blrn*. *"MtiW
Fig. 2.37.
Amplificador de Instrumentacin
Fln. 2.36. R~presentacinesquemtica de un multiplexador analogico simple de
11,
,lOillll~i
~1
Captulo 2 Electrocardiografia
- 71
Requerimientos Bsicos
Se mencionan a continiiacii>n los principales rcqiicrirnicntos qirc .se aplicati a los
amplificadores de instninientacin iitilizatlos cn clcctrocardiOgrakis:
1
1
1
Bajo niido. Las sciialcs de entradas son tic iiiiiy baja :iniplitiid (alrededor de
I n i V ) y se piieden vcr afected:is por lcvcs pcrt1irh:icioiics generadas en el
proceso cic :iriiplificacihn.
1mpcd:iiici;i <lecritrad:~elcva<ln. Mnynr a O
I MQ p;ir.:c no tornar demasiada
corriente dc la etnp:i :interior.
Elevado rcchnzo tlc se:ilcs de moilo coiiiiii.
Anclio (le hniitl:~ntlcci~atlop:ira In :iniplilic:iciiin dc sciialcs hioelctricas.
Su alimcnt;~ci<iiitlchc csiiir ;iisln<l:i tlc ticrrti p:ir:i Itigr;ir In proteccin elctrica
del pncien~c.
Calihracicin sciicill:~.Mctli:intc el cinplco (le iinn seal de referencia.
N o debe poseer exccsiv:~g;inniicia par:) cvit;ir s:ituracioiies por desbalances
siipcrn a 25.
entre clcctrotlos. I'or lo gciicr:il sii g:in:inci:i iii~
Los dispositivos de impresiAii y I;is ct:ipns tlc proccs;iiniento de seal deben contar
con seales de cntrntl:~(Icl ortlen tic 1 V. 'Tcnicritlo cri ciicrttn que las seales
captadas son cercan:is n I inV. se rcqiiierc por Iti t:iiito iiii :iinplificador de ganancia
de 1000 veces. En el caso (le utilizar iinn iiiic:~ctnli:i :tiiiplificndora con ese nivel
de ganancia, sc pueden prodiicir prohlciiias tlc liric:ilitl:itl y hnja cstnbilidad. Es por
ello, que los electrocardigratos emplean niiiplilic:itiorcs iiiiiltictsp:is. Su primera
etapa est compuesta por un amplificador tlc instriiniciitaciiin, cuya ganancia no
excede a 25, y se alimenta de la fuente <le nliiiicnt:icii~naislada. L a seenda etapa
consiste en una configuracin bsica compucst:i por :iinplilicadorcs operacionales
(inversor o n o inversor) donde su ganancia cs de :ilgiiii:is <lecenas. Por ejemplo, si
consideramos la primera etapa formada por un nriiplifc:idr (Ic instnimentacion de
G = 25 y la segunda etapa por un amplificador no inversor dc Ci = 40, la ganancia
total del multietapas ser:
Analizaremos este circuito con el objetivo de obtener una ecuacin que nos permita
calcular e l valor de la tensin de salida V o en funcin de sus dos componentes de
entrada, V a y Vb. Se considera que en ambas entradas est superpuesta una seal de
mido (ns), la cual demostraremos que es anulada por el propio amplificador y n o
afecta a la salida. Con el fin de simplificar el desarrollo, separaremos el circuito
compuesto por el A 0 3 y los resistores R1 y R2 (ver la Fig. 2.39).
R2
Capitulo 2
- Electrocardiografia - 73
Vo=(V2-VI) x
Fig. 2.40. Circuito equivalente para el calculo de Vo,
Como se puede apreciar, los resistores R1 y R2 conectados al terminal no inversor,
fueron sustimidos por un cable. Esto se debe a que no existe cada de tensin en
ellos, debido a que la corriente de entrada del A 0 es cero. Este circuito responde a
iiiia configuracin bsica denominada inversora, por lo tanto:
R2
Vo, =-(VI x -)
R1
lin lilrinn an6loga. la tensin de salida Voz se obtiene cortocircuitando a tierra el
~iolciicinlVI (vcr la Fig. 2.41).
l .II i.~iiifi~!iirnci<iii
rcsiiltaiitc se asemeja a la de un amplificador no inversor, con la
l~~~rlit~iil:iriil:iil
rliic p o x c cc sil cntradn Lin divisor de tensin resistiva formado por
Ir I v 1: .' I .:Ii i , i ~ r i i i ~V<i?
i
sc piictlc cxprcsar cntonces como:
R2
RI
En la ecuacin 2.1 resta conocer los valores de las tensiones intermedias VI y V2,
para lo cual emplearemos, al igual que antes, el principio de superposicin.
Si pasivamos la entrada Vb+ns obtendremos el circuito equivalente de la Fig. 2.42.
Va + ns
"'
Fig. 2.42.
Circuito equivalente
para el clculo d e VI
Capitulo 2
- Electrocardiografia - 75
Luego, pasivtindo la cntr:id:i Va 111ssc Ilcga ;iI circiiito eqiiiv:ilciiic iiiostr;itl eri I;i
Fig. 2.43.
Flg. 2.43.
Circuito equivalente
para el calculo de V2
AD620A
Ec. 2.3.
Ent.
5
2
4
Rel.
-vs
R
(Va t ns) x (1 t)-v2
R+Rg
R
RtRg
Operando matemticamente:
KI
2R
x (%-Va)
RK
x (1+-)
(para RG =4Wn )
comene de alirnenlacibn = 1.3 mA mdx.
El A D620
Vemos que la seal mido ns se anula por ser un componente comn a ambas
seales. Entonces:
I'o=-
Ganancia = 100
G = 49'4
kn+ l
30.000
'U
..a
O2
& m
25.000
u ,?
z;
;2:.
t
10 kn"
Capitulo 2 - Electrocardiografa - 77
io kri"
E",.
200w
-E.
Yo
2L Z:O 15.m
9. e
Y
-* 5
;
r2
-2
raow
- 25:
_l
5
a .e
5.000
E'
a:
0
10
15
20
Corriente de alimentacin
10 M'
Sl4Idi
~Rellstoresdiscretos de
taletancia 1%y 100 ppmPC
10 m"
10 m-
..
Arreglo de m s b t o ~ sde
tolerancia 0.02% y 3 ppmPC
Ganancia = 700 ( p a r a ~ ~ ~ v de
a hRss p d m d o r i .
Comenfe de alimentaodn = ,S m4 rndl.
OP07D.
En la Fig. 2.46 se expresa numricamente el error total y la corriente de
alimentacin para las dos alternativas planteadas.
Para el caso del amplificador de instmmentacin compuesto por A 0 discretos, las
c~pccificacioncsde mido y offset del OP07D se multiplicaron con A. Esto se
(li.lic :I qiic (liclio circuito posee dos A 0 en su entrada, los cuales contribuyen en
I ~ I I ~ I I I : iii~lrpriilic~itc
~
:il crror gciieral.
La exactitud y los desvos son los principales motivos que contribuyen a errores en
sistemas amplificadores simples. Los sistemas complejos, basados en procesadores
digitales inteligentes, compensan estos efectos mediante programas contenidos en
su memoria interna denominados ciclos de autoganancia y autocero, dejando
solamente los errores de resolucin y mido.
La firma Analog Devices expresa en las condiciones de uso del AD620A, que tal
componente no fue disehado para funcionar en eqiiipos de seguridad o soporte de
vida, en los cuales un mal fiincionaniiento pueda ser el causal de daos sobre
personas.
Circuito de un Amplificador de
Instrumentacin Basado en A 0
La Fig. 2.47 iniics1r:i cl circiiito dc iiii :iniplificador de instmmentacin para
sealcs d c liC(;, rcnli7;irlli coi1 :iinplilicadores operacionales.
..~
~~~~~~~~~~~~~~~~~~
~~
~~,
r 7.51 Y
*
i
UIA
Captulo 2
- Electrocardiografia - 79
Salida
l vimv
Fig. 2.48.
de modo comn
Fig. 2.47.
Todo circuito conectado al pacicnte se debe alimentar mediante una fuente aislada
de tierra, con el fin de impedir que circiilc corriente a travs del paciente en caso
de existir un potencial el6ctrico en los clcctrodos, y el paciente se encuentre
conduciendo a tierra.
Esta fuente, qiie alimentar5 Ins etapns aisladas, debe brindar un aislamiento del
orden dc los 5 kv. 1'sr:i clln se puctlcn utilizar bnicrias o Iucntes con conversores
CC-CC de snlitla aislii<ln,talcs comtr los de la linca NMS, los ciiales proveen un
aislamiento de 6 kv V('C con tina potencia mAxinia dc salida de 2 W. Estos
componentes ciiihin;in ~r:iiisfi>nn:itlorcstoroidales y electronica SMD dentro de
un enc:ipsuln(lo tlcl tipo i)II, (Ic 24 pines. La Tabla 2.3 muestra las principales
caractcristicas de los conversores CC-CC de la serie NMS.
Captulo 2
-~ ~
- Electrocardiografia - 81
Optoacoplador
Fig. 2.49. Funcionamiento de un optoacoplador.
Acoplamiento ptico
Fiinclonamiento de un Optoacoplador
1111 II~IIII:I~II~~~;I~~II~
coinhins un LED. un fotodiodo o fotoh-ansistor y un medio
i i i i ~ i I ~ i cili.
~ iliiz.
~ i cii iiii solo ciicapsulado cerrado y opaco. Como se puede apreciar
Capitulo 2
- Electrocardiografa - 83
Fig. 2.50.
Optoacoplador
FOD250L
de Fairchild
Semiconductor.
Acoplamiento 6 p t i c o d e la S e a l d e ECG
Existen bsicamcntc dos formas de realizar el acoplamiento optico de la seal de
ECG:
1. Acoplamiento ptico analgicn. La seiinl del ECG ingresa directamente al
optoacoplador y produce tina variacin analgica en In Iiiininosidnd del LED
Esto hace que la corriente inversa del fotodio<lo(corriente de salida) vare
tambin en forma analgica. Debido a que un LED no es iin componente dc
respuesta lineal, debe cuidarse de no distorsioiiar a la seal, trabajando con
bajos niveles en la zona lineal del optoacoplador.
2. Acoplamiento ptico digital. La seal del ECG se digitaliza mediante un
conversor analgicoldigital (ND). Luego, se ingresan al optoacoplador los
pulsos de la seal digitalizada. En la salida del optoacoplador se convierte la
seal del ECG a analgica empleando un conversor digitalianalgico (DIA).
Fig. 2.51. Circuito para el acoplamiento optico de senales digitales entre la unidad de
control y el selector d e derivaciones.
Acoplamiento Electromagntico
Acoplamiento ptico de S e a l e s d e Control
El circuito mostrado en la Fig. 2.51 permite vincular tres seales digitales que se
envan desde la unidad de control, alimentada con una fuente de alimentacin no
aislada, al selector de derivaciones, alimentado conuna fuente aislada. Estas
seales contienen la informacion de la derivacin seleccionada por el operador.
.-
..
Md",.&<
.SG,"
..
~-
meYlld.
.,,,"
,,,S
~Z,,"
...
~- --
-1
Ganancia
0.05
40
'O0
Monitoreo
L
Frecuencia [Hz]
Diagnstico
Fig. 2.53. Filtro pasabanda para diagnstico y monitoreo,
~ ~ n
di alimnhrii
t .
ajs~da
~
~~
-P.>
Sin embargo, la interferencia de lnea de 50160 Hz, que ingresa al equipo, ya sea a
travs de la lnea de alimentacin, o en forma de radiacin electromagntica por la
antena vimial que define el cable paciente, no se cancela por el filtro pasabanda ya
que est dentro de su banda de paso. No obstante, los equipos de ECG suelen
adicionar un filtro notch, que puede ser activado o desactivado por el operador,
con el fin de suprimir la frecuencia especfica de 50160 Hz (ver la Fig. 2.54).
Filtro notch
de 50 Hr
Filtro Pasabanda
Dado que las seales manejadas en electrocardiografia son de muy bajo nivel, se
busca que las interferencias generadas en otros equipos y el mido elctrico
ambiente las afecten lo menos posible. Para ello se emplean distintos tipos de
filtros, calculados para discriminar por frecuencia, la informacin til de las
perturbaciones externas. La funcin de esta etapa consiste en acotar el espectro de
entrada del equipo seal sin alterar la morfologa original de la seal de ECG.
Debido a que la seal cardaca es de baja frecuencia, se deben anular aqullas que
superen los 100 Hz, pues por encima de este valor la seal de ECG no posee
inrormacin til. Adems, se deben suprimir la componente continua de la seal y
I:is frecuencias cercanas a cero (subiendo la frecuencia de corte inferior), para
tlisminiiir el corrimiento de la lnea base de registro, producto de las fluctuaciones
Icntiis cn el potencial de ofief de los electrodos. Como consecuencia de lo
iiii*iicioii:ido.p:irn aplicacin clnica (diagnstico) el ancho de banda se suele
Iiiiiii:ir riiirc 0.05 y 100 112 mediante la aplicacin de uii filtro pasabanda. En
a ~ ~ i i i i l ~1'i:w:i
i ~ . rl iiioiiitcircci coiitiniio de E'G (moiiitores electrocardiogrficos)o en
4.1 i.;i.:otiliia. a'"!>;:: riiiilo iIc origcii niiisciil;ii (KM<; o tcmblor) se puede recortar la
I ~ I I I I # ~ 11,.
: I II:I~,,I
L > I I 1 5 0 4 0 117. (ver 1:) l:ij~,,2.53).
86 - Electromedicina - E ~ u i o o de
s Diagnstico y Cuidados Intensivos
Captulo 2
- Electrocardiografa - 87
Fig. 2.55.
Forma de la serial de
ECG en funcin del filtro
pasabanda utilizado.
0,02 a 25 Hz
--
Esta etapa permite ajustar la amplitud del ECG para lograr buena resolucin
espacial. Los electrocardigrafos suelen emplear como magnitud de ganancia la
unidad mVIcm.
Ganaiicias tpicas presentes en equipos de ECG:
0,5 mVlcm o x 0,5.
* 1 inVlcm o x 1.
2 mVlcmo x 2.
,-
Etapas de Procesamiento
Las etapas de procesamiento analizan la seal de ECG y brindan informacin
adicional al operador. Por lo general, estas etapas estn presentes en todos los
equipos de monitoreo continuo y en algunos electrocardigrafos.
Sena1 de
ECG
k u d a de
Ivalor de I Medlcion
I
Fig. 2.58. Calculo de la frecuencia cardlaca.
Monitores Electrocardiogrficos
50mm
~~
i l [ l 7 5 7 , I i 1 1 i i i ~ i i i ~ l ; i ~do1
~ i ~ itrn7ndo
i
cleclrocardiograficoen el papel.
Mmm
90 - Elecfromedicina
-Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
-
Capitulo 2
- Electrocardiografia - 91
Inconvenientes en la Medicin
Puede ocurrir en diversas situaciones que la representacin de la seal de ECG se
obtenga con baja calidad, impidiendo, en muchos casos su diagnstico ulterior.
Algunos problemas habituales estn vinculados a un mal funcionamiento del
equipo, a causa de cables paciente en mal estado o utilizacin de electrodos de
mala calidad.
Otros inconvenientes se deben a que el estudio no se realiz correctamente: mala
preparacin de la piel, colocacin errnea de electrodos, movimiento del paciente
durante el estudio, etc.
a)Cardio-Tecnica - MA-401
--
Si bien los motivos antes mencionados son los ms frecuentes, resultan simples de
solucionar, por ejemplo reemplazando el cable paciente, sus electrodos, o
repitiendo el estudio. Por lo tanto, nos ocuparemos en esta seccin de los
problemas de compatibilidad electromagntica relacionados con el entorno de la
medicin, los cuales son menos usuales pero ms complejos de detectar.
Uno de ellos es el ruido de lnea por acoplamiento capacitivo (ver la Fig. 2.60).
Las ondas electromagnticas producto de la red de iluminacin (tubos
fluorescentes, conductores, etc.) se inducen sobre el paciente y10 sus cables
terminales.
Este inconveniente se puede evitar realizando un blindaje (jaula de Faraday) sobre
los artefactos luminicos y haciendo las canalizaciones con tubetas metlicas
conectadas a una pucsta a tierra adecuada (ver la Fig. 2.61). Como la onda que se
induce tiene la frecuencia de la red (50160 Hz), este mido se puede anular
activando el filtro norch del electrocardigrafo. Cabe aclarar que no es conveniente
que este filtro est siempre activo, debido a que se suprime una frecuencia que est
dentro del ancho de banda de la seal informacin.
----
- -,
- Linea
- - -de-alimentacin
------
Fig. 2.60.
Ruido de linea
por acoplamiento
capacitivo.
ECG
- - - - - -Linea
- -de-alimentacin
---------
''
TI
1-
Blindaje
Captulo 2
- Electrocardiografia - 93
I
1
Circuitos de Aplicacin
La seales alternas que brind:iii los clcctrotlos tienen una amplitud de alrededor
de 1 mV y un ancho de banda de 0,05 a 100 I-lz, pudiendo alcanzar en
determinados casos I kHz. Las interfcrencias por acoplamiento capacitivo e
inductivo, y los potenciales (le CC en los clcctrodos, se iiianifiestan normalmente
como tensiones comunes a ambos piiiitcis tlontle se efecta la medicin. Parte de
este mido es aniilado mcdinntc el clevntlo recli~zoen modo comii que brindan
los amplificadores de instriiniciit:icin (cuya entrada es difcrencial).
La Fig. 2.63 miiestrn iiii circiiito tlc aplicaci6n basado en el amplificador de
instninicntaci~nINAI2h de 'Texas Instrunicnt.
Capitulo 2 - Electrocardiografia1
95
Aparatos de Registro
Electrocardiogrfico
En la Tabla 2.4 se describen las especificaciones tcnicas del electrocardigrafo
General Electric. modelo MAC 1200, mostrado en la Fig. 2.65.
Tabla 2.4. Especificaciones tcnicas del electrocardigrafo General Electric, modelo
MAC 1200.
UU
Rango dinmico
Resolucin
Respuesta en frecuencia
Rechazo en modo comn
Impedancia de entrada
Corriente de drenaje
Sensibilidad deteccin del
'ormacin
resentada
-.
II""
L11 Y
5 pV
0,04 - 150 Hz
> 140 dB
> 100 MR
I<IOpA
Duracin: 0,l - 2,5 ms; Amplitud: > 5 mV
i.('I) 3'0 x 240 pixcls.Liir
dc coritnistc
-p.-A
3 uiidns de ECC;
Derivacin seleccioiModo de operaciii
Detecciii de electro,,,,
I'cilso cardaco
Filtto de CA. Filtro c
tiana~iciaVelocidad u-
&
1~~326
Fig. 2.64.
lNA326
Y
G=Z(R,IR,)
Amplificador de
instrumentacin
INA326.
1 8,5 x
pi
~~~
--
I I pulgadas
p~
~
t 'iiiiliiiii,,
1 Monitoreo de electrodos
-~~
Copia
Testeo
.
>
Captulo 2 Electrocardiografia - 97
iii~ea't~;~sc.
c:i~is:id;ilpov \ :III ~ I , . I O L,II
I I Lc,l, :IT~ ~ I I L ~ I I C I : I I
de los electrodos
!
Onda de ECG sobre lincn
Alarma audible v visual dc clcctrodo
desconectado enla panr:illa. C';id:\ electrodo es
monitoreado en foriiiri
En el modo aiitomitico dc 12 <Icrivaciones,
despub del registro dc 1:CG. sc pueden imprimir
varias co ias.
Chequeo automAtico al encender el e uipo
kiLZ
Rango
. ,, .,
8
,,,
ii.
L..*,
J J
,L,vra
Las limitaciones del ECG en reposo, para la dctccciiiri tlc ciertas cardiopatas o su
diferenciacin, han requerido mtodos altcmativas. Uno de ellos es la ergomeha,
que consiste en un electrocardiograma de esfiieno. En ella se observa y registra el
ECG mientras el paciente camina sobre una cinta indvil o pedalea en una bicicleta.
Capitulo 2 Electrocardiografia
Fig. 2.67.
- 99
Captulo 3
Respiradores Artificiales
Introduccin
La ventilacihii mecnica es una tcnica de apoyo artificial de la respiracin
utilizada desde el siglo XIX y cuyo objetivo es reemplazar parcial o totalmente la
funcin natural de respirar del paciente.
El aire que entra y sale al aparato respiratorio del ser huinano lo hace por canales
que se denominan vas respiratorias. En condiciones fisiolgicas normales, el ser
humano inspira y espira 12 veces por minuto movilizando unos 550 ml en cada
una de ellas. Durante la fase inspiratoria, el diafragma se comporta como un pistn
que se contrae y lleva hacia abajo la base pulmonar agrandando el espacio
torcico, y Iiaciendo que la presin negativa de la cavidad pleural (-2 mmHg), se
haga ms negativa alcanzando niveles de -6 mmHg. Esta actividad muscular hace
que los pulmones se expandan y el aire ingrese al aparato respiratorio a causa de
una presin en los pulmones inferior a la atmosfrica. EL aire inspirado llega a los
alvolos irrigados en dondc sc produce el intercambio gaseoso. Durante la
espiracin ocurre el fenmeno inversa+l diafragma y los msculos respiratorios
se comprimen creando una presin superior a la atmosfrica y dando lugar a la
salida o expulsin dcl aire.
Cuando se produce en un paciente la prdida de la respiracin espontnea (apnea),
debido a la falta dc excitacin proveniente del centro respiratorio del bulbo
raquideo, en tanto que los msculos y pulmones permanecen sanos, el uso de la
ventilacibn mecnica se convierte en necesidad. En estas circunstancias, la
afeccin sufrida en el paciente puede ser superada con xito utilizando
resniradores artificiales. que eiivian aire dbilmente com~rimidoa los oulmones
del paciente (insuflacin), y libremente o por una depresin, este aire es extrado
Por lo tanto,. .
Dodemos decir que el obietivo de la
de los pulmoncs (espiracin).
. .
ventilriciOn niechnica es lograr mantener al paciente con la funcin respiratoria en
las mejores condiciones posibles durante el tiempo necesario para corregir la causa
que origin su trastorno respiratorio.
102 - Electromedicina
- Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos
--. . - .-
Capitulo 3
CV=VTxVRIxVRE
Conceptos Preliminares
111 voliiiiicn corrietite (VT) es la cantidad de aire que se moviliza en una
respirncihn tiorinal. En un adulto en reposo es de alrededor de 500 nil. El voluiiien
niiiiuto (VM) cs la cantidad de aire que se respira en un minuto y se puede calcitlat
corno el valor del volunien corriente por la frecuencia respiratoria (FR).
Ec. 3.1. Relacin entre el volumen minuto y corriente.
LrM = VT x FR
Ec. 3.2.
1
i
!
:;
[LI
t -- -
VRI
t t
CV VTP
1
Fig. 3.1.
-~ . . --.
A: Plato fijo
0: Plato mvil
C: Fuelle tipo acorden
D: ~otencidrnetrolineal
E: Electr6nica asociada
- - - -- - - - - - -
Tlamp
I'il
i
,l
regibn B
-40
60
40
-20
1
...
. -I
adecuada al operador o enviarla a otros equipos, tales como otros sistemas
/
-- -
," ,*
-.
l'r~w[~~t~lti,Ol
---
in
70
3a
40
r>
!
1
!
Capitulo 3
1
1
Diagrama en Bloques
I I..II
C a ~ i t u l o3
I"/:l<~Oi
Ciclado
Iliiiti
auiocontcnidos
--
. .. .
-- -
"10
volumen
Sistema de control.
Sistema de provisin de gases.
Sistema de monitoreo interno.
lnterfaz operador-respirador.
Interfaz paciente-respirador.
Sistema de seguridad y alamas.
Sistema de alimentacin.
Sistema de Control
Este sistema es el encargado de interpretar las rdenes provenientes del operador y
generar acciones concretas sobre otros componentes funcionales del respirador,
adquiriendo y procesando continuamente la informacin enviada por los sensores.
En sntesis. es la inteligencia del respirador.
Suministro
externo degases
Capitulo 3
I-------_-----------------
Fuelle
I
1
Sistema de provisi6n
de gases
I
I
I
l
1
l
Sistema de
alimentacin
l
1
I
l
I
1
1
Interfaz
~espirador
) Paciente
Sistema de
mortitoreo
La Fig. 3.7 muestra dos tipos de fuelle descendente. El primero es accionado por
presin de aire y el segundo posee un modo de accionamiento electroneumtico
basado en un soporte mvil. En ambos casos, el fuelle es movido hacia arriba
empujando el volumen de gas contenido al paciente. La velocidad del movimiento
determina el nivel del flujo inspiratorio. Disponen de informacin sobre fugas e
identificacin de dcsconcxin. Los fuelles descendentes no requieren de un llenado
activo.
Paclente
Sistema de control
1_ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ - - _ _ _ - _ _ - _ - - - - I
Rerpirador
aim
Operador
de salida
del aire
Fuelle descendente.
El fuelle es uno de los elementos ms difundidos en los sistemas de provisin de
gases de los respiradores de segunda generacin. Su aplicacin en la actualidad se
limita a los respiradores de anestesia, ya que han mostrado ser apropiado por
razones de seguridad relacionados con el uso de gases anestsicos.
Fig. 3.7.
Para ello emplca diversos sistem:is crinstitiiirlos por iin fuelle, un pistn, solenoides
proporcionales, o vlviil:is de tijera.
Pistn
En muchos casos siielen esi;ir combirindt~scrin motores paso a paso para controlar
electrnicamente su movimiento. A contiriiiaciii~idescribiremos brevemente el
funcionamiento de cada uno:
El sistema de pistn acta por control de volumen al igual que el fuelle. Previo a la
inspiracin, el cilindro almacena un determinado volumen de gas. Durante la fase
inspiratorin se entrega al paciente el volumen almacenado.
I
l
Cilindra
Bobina
(solenoide)
Fig. 3.9.
Solenoide
proporcional.
Piston
Salida
del nlre
Eje motorizado
ingresa
del aire
1
Enliada del aire
Sistema de prouisi6n de
gases con dos solenoides
SolenMde
proporcional I
1
l
pmwrcionaler
Mezcla aire - 0,
Enlrada del O,
Solenoide
pTopOrCional 2
Solenoides Proporcionales
Los sisleinns tic prnvisihri tlc gsiscs qiic coniicnen solcnoides proporcionales son
los mAs hnhitiinlcs cn los rcspii';itlorcs tlc coid:iilos intensivos que tercera
gencracihn. IJii solcnt~itlcproporciciiial. ciitiio el rcprcsentado en la Fig. 3.9,
permite co11trol:ir c l fli~,jotlc psis siiriii~iistradoal pncientc, modificando de manera
miiy precisa la npcrtlirsi tlcl orificio tlc ingreso dc gas. Variaiido la comente
entregada al hohinatlo tlcl solcnciiclc. se niotlificn I:iposicin de la compuerta que
grada el paso dc gas por csc oriliciti, y piir 111 taiiltr el fliijo entregado. E l dimetro
mximo del nrilicio siiclc scr irifi-rior :i I miii y sc Iogr:ln alrededor de 5000
posiciones iiitermctlias.
proporcional
Mezdador
Entrada del O,
II
n
Fig. 3.11.
Solenoide
proporcional
asociado a
un motor
paso a paso.
Sensores de Presin
Por lo general, los sensores de presin son de estado slido, con una precisin de
+ 0,l cmHzO + 3% del valor de lectura. Esto significa que cuando se ajusta un
Vlvula de Tijeras
Ciertos respiradores, como el modelo Servo 900 de Siemens, utilizan motores paso
a paso que accionan una vlvula de tijeras. El flujo inspiratorio depende de la
posicin de la vlvula y la presin del gas.
Sensores de Flujo
Accionamiento
por vlvula
de tijeras.
La Fig. 3.12 iniicsira un hniico (le v5lviilas digitales empleado en algunos casos
como conipnneiite rcgiilndor tlcl sistcma dc provisin de gases. El sistema de
Caaitula 3
Tenribn de
salida
proporcional al
flujo
---1
- --~
L = Longitud de conductor.
A = Secciii del conductor.
Los componentes que utilizan este principio de deteccin son las strain gauges
(galgas extensiomtricas). Las strain gauges estn formadas por un hilo conductor
de platino muy delgado y de longitud considerable. Su aspecto constructivo se
puede apreciar en la Fig. 3.14.
--.A
i
Dirgcibn dela I
1
delmecm I
I
I
I
I
unductm
I
Ec. 3.3. Relacibn entro In difnroncin
de presibn y nl flujo.
Donde:
Q: Flu.io, Cauilnl
AP: Diferencia de prcsi0ii (1'1 $2)
R: Resistcnci:~tlcl orilcio
circuito clhctrico.
1')ondc:
I
I
L_
_-----
Strain gauge
(galga extensromtrlca)
cc
cc
l
1
......
..
Pl
Membrana
flenble
(d~afragma)
El orificio contiene uiin nlrta llerihlc qiic prriiiitc line:ili7ar In relacin Q - AP, ya
que la resistencia que prcscntn se v:i :iil:ipt:iiiilo sc~iinel valor de Q evitando flujos
turbulentos.
El sensor de presin diferencial entrega a su s:ili<l;iiiti:i tciisin proporcional a la
diferencia de presin medida y por lo cniiricititlo cn I:i Ec. 3.3, tambiii
proporcional al flujo de aire. Para la niedicil~ntlc prcsiOn diferencial se emplea el
principio de variacin de resistencia por dcliirniaciiin. La expresin de la Ec. 3.5
permite calcular la resistencia de una iriwtcrial coniluctor en fuiicin de la
Fig. 3.15.
Puente de
Wheatstone.
119
Ec. 3.12.
Ec. 3.13.
R ~ X R ~ + R ~ X R ~ = R ~ ~ R Ec.
I ~3.14.
R ~ X R ~
R2xR3=R4xRI
Ec. 3.15.
La Ec. 3.15 representa la ecuacin dc equilibrio del puente de Wheatstone. Si los
productos de los resistores op~icstosdel puente son iguales, la tensin de salida del
puente ser igual a cero.
Los sensores de flujo de orificio variable no se suelen obstmir con frecuencia, pero
requieren un reemplazo peridico.
Capitulo 3
V ~ I Y YdeI ~una
direccien
Hilocaliente
Circuito de
deteccin de
seas1 de nujo
linsallrador
de salida
Fig. 3.17.
Pneurnotacmetro
de Fleisch.
n x r 2 xAP
gxnx.
Donde:
Q: Flujo del gas.
r: Radio de la malla.
n: Viscosidad del gas.
L: Ancho dc la malla.
AP: Cada de presin en la malla.
,
,
Fig. 3.18.
Pneurnotacmetro
de Hans Rudolph.
pmslbn
dlh<."Ciil
seal as nuio
da salida
De Vrtice
El fllijo de aire atr;ivics:i iiii pcqiicfio oriliciii crc:iiido v)rticcs ( r ~ i l i ~ ~qiiC
i i l Son
~~)
sensados metliantc iilirasoiiirlii. l i l ~:l.:itlri dc riisliiilciici;~es proporcioi1:il al flujo. Si
bici1 estos seiisorcs ol'rcccii iiii:i rcsisteiici:~;iprcci:il~lc:iI paso tlcl fliijo, su
mediciin cs iiiiiy prccis:~.
De Vano Rotatorio (Turbina)
La Fig. 3.19 i~liicsti.:iiiri sciisiir (Ic Iliiiii iIc v:iiio r~it;itorio.I n velocidad de rotacin
de la tiirhinn cs priiporci~iii;il:iI lliiiii.
.
-.
p
-
rmi-oi dn i t i i
/
Fig. 3.19.
Flujmetro de
vano rotatorio
(turbina).
I
.
I
Las paletas tlc I:i tlirhiti:~ititcrriiiiipcii cl p:iso Ic liiz ciitri: el emisor y el receptor.
La fotoccldn eiitrcgzi, por lo i:into, iiii:i scfi:il ile tlos csta<loscuya frecuencia es
proporcional al fli!jr>. Mctli:iiilc ~iirit:itlorcsiligitnlcs sc cnlcula el volumen. Se debe
minimizar la iticrcin y I:i l'ricciiiii de I:is picz;is iniivilcs. N son precisos para
mediciones que impliqiicri frcciiciicins rcspir;itorins clcvadas. No son afectados por
Siilci el'tctan medicin de flujo en
la humedad, la tempcr:itlira y 111siiirliiilciici:~~.
una direccin
Capitulo 3
Realizar mediciones del flujo y10 volumen del gas inspirado por el paciente.
Medir la presin dc la via akrea y la temperatura del gas inspirado a travs dc
sensores incorporados cn la propia interfaz.
La Fig. 3.21 mucstrci los componentes fundamentales dc un;! intcrf:iz
paciente-respirador dc un respirador dc tercera generacin.
1
Donde:
1. Conector Y recto.
2. Conector Y a 90".
3. Tubo flexible.
4. Conector 22122 mm ID.
5. Acople para sensor de temperatura.
6. Sostn de tubuladura.
7. Nebulizador.
8. Filtro de bacterias para nebulizador
9. Tubuladura de nebulizador.
10. Adaptador en T.
11. Vaso colector.
La interfaz paciente-respirador se suele conoccr tnriihin con el nombre de circuito
paciente.
1 Respirador
Respirador
O
(unidad d e segunda
gnneraci"n1
~~
sistema
de
Tubeda para
medici6n de presi6n
Gas inspiratono
provisin de gases
dlstal
lnterfaz pacienlePaciente
Vlvula
exhalatoria
rliijo
Tul>nrln
p;i<:~iiiiio
ihirpirnliiilil
Rama espiratoa
I
,'
"
PQ
d..-.. 2""
1 Sistema de controll -1
Paciente
L.
-- _- _
Fig. 3.22. Ensamblado <loIn inlorfnr pncien1~-respirndor
para
un respirador de segunda
generacibn.
A<lem:istic ccrr:ir tIiii.:iiitc I:i kisc inspir:itoria, cst:i v;ilviil:i cuiiiplc una funcin
durante In espir:iciiii tlcl p:icii.iilc. I)cpciitlieiitlti tlc loi p:ir;inictros ajustado por el
operador, el sistciii:! tlc ciiiitrtil no :ihrc por ctiriiplciii I;i v:lvul;i dliraiite la
espiracin del p;iciciilc, siiiii tliic I:i :icciiiii:i p:irci:ilincnlc. Ikto provoca que el gas
circiilc a trnv&s ella, shlo si I:i prcsiiiil ilcl Iliijti cxii:ii:itorio es superior a Un
valor umbral <Ictcrmiii:iiln.I:stc iiiiihi.;iIcs :iiiisi;ihlc y conirolado por el sistema de
control con 13ayticla tic 1111 sciisor tlc prcsiiiii iliic ~iiiiiiiire:icl estado de presin
umbral real, ~c este tiiodo cl p:icicntc rcspir:~stihrc iin:i liiiea base de presin
producto de aplicar una rcsistenci:~en I:i vi:i cxli:ii:ilorin.
La Fig. 3.23 muestra la iihicnciiin tlc I:i vhlviil:~cul1:ilntori:i cn un rcspirador de
tercera generacin.
1-
I
.-valv~laexhalatoria en un resplrador de tercera generacion.
Algunos sistemas de alarmas generan tambin advertencias cuando los parmeiros
ventilatorios ajustados son considerados por el equipo como peligrosos. Existen
alarmas programables por el operador y otras que vienen predeterminadas por el
fabricante. Algunas de ellas son las siguientes:
Prngrarnables:
o Altahaja presin en la va area.
o Alta frecuencia.
o Altobajo volumen minuto exhalado.
o Altobajo volumen comente exhalado.
o Apnea.
. ..
. .- -.
De fbrica:
o Falla de suministro elctrico.
o Baja presin de aire/Oz.
o Falla de la vlvula de exhalacin.
o Vlvula de seguridad abierta.
o Sistema de reserva activado.
Sistema de Alimentacin
Algunas unidades actiialcs vienen provistas de haterias iiitcriias qiic coiifomian
sistemas de alimei1tacii)n de rcservn. El ticriipo de reiiia11ciici:i dc I:i :iliiiicntacin
va desde unos pocos iniiiiitoh hasta ni5s de tiri;i Iicir:i (Icpciidiciitlo ~lclriiodelo del
equipo.
Captulo 3
Tipos de Ventilacin
Existen dos formas principales de proveer gas al paciente mediante la utilizacin
de un respirador. Estas se clasifican en fiincidn tlcl grado de intervencin del
paciente en la respiracin.
I
Las ventilaciones mandatorias se pueden clasificar en dos gmpos dependiendo si el
inicio de una inspiracin es determinada por el paciente o por el respirador.
L
Compliance Pulmonar
La co/n/~/ioncepulmonar, tambin conocida como distensibilidad pulmonar, es la
capacidad del pulmn de expandirse, es decir, de aumentar su volumen, en
respuesta a un valor de presin aplicada (ver la Ec. 3.17).
AV
C=-
AP
Variables de Control
La variable de control es la que controla el respirador para suministrar gas al
paciente. Permanece constante a pesar de cambios en la carga (resistencia y
complicrnce del sistema respiratorio). Las variables de control pueden ser: presin,
volumen, flujo o tiempo.
Ecuacin de Movimiento
La relacin entre la presibn, el volumen y el flujo estn dada por la ecuacin de
movimiento, que describe el coniportamiento mecnico del sistema respiratorio
Ventilacin Espontnea
El paciente tiene el control sobre el volumen, la presin, el flujo y el tiempo. La
intervencin del respirador durante una ventilacin espontnea permite proveer gas
al paciente con un porcentaje de oxgeno mayor del que obtendra si respirase aire
ambiental, aumentar la presin de la linea de base, incrementar el nivel de
humedad o proveer medicacin agregndola al gas inhalado.
P=-tQxR
C
Donde:
R: Resistencia.
C: Compliance
P: Presin.
V: Volumen.
Q: Flujo.
Los valores de R y C se asumen constantes, y representan la carga impuesta al
respirador, en tanto que P. V y Q son variables en el tiempo. Si se define el flujo,
quedar definido el volumen y viceversa, ya que existe una relacin entre ambos.
El flujo (Q) eqiiivalc a la derivada en el tiempo del volumen.
dV
Q=-
dl
Capitulo 3
Variables de Fase
Las variables de fase se usan para definir los eventos que ocurren durante un ciclo
ventilatrio. La Tabla 3.3 muestra las variables asociadas a cada una de estas fases.
Tnhla
RR
Varilhle? asorindas
7
iurante la
,.
La Fig. 3.25 describe las variables vinculadas a cada fase del ciclo respiratorio,
sobrc las curvas de presin y flujo en la va area del paciente.
Flg. 3.25.
Variables
de fase.
Sistema de Flow-by
Elflow-by es un sistema de disparo por flujo utilizado por los respiradores Puritan
Betmett 7200 y Siemens Servo 300, entre otros. En la Fig. 3.26 se puede observar
el esquema de funcionamiento del sistemaflow-by de un respirador Puritan
Benneti 7200.
Los flujos de oxigcno ( Q i )y aire (Q?) son medidos individualmente mediante dos
sensores de flujo iihicados eii el sistema de provisin de gases. La suma de ainhos
determina el flu;o de gas en la rama inspiratoria (Qinsn).Por otra parte, el flujo en
la ram:i espir;itoria (Q,,,,) se mide a travs de otro sensor de flujo dispuesto en el
coinpartimiento espiratorio.
El respirador mantiene circulando en la interfaz paciente-respirador un flujo de gas
constante (de hnse) durante todo el ciclo ventilatorio. Cuando el paciente realiza un
esfuerzo inspiratorio toma parte de ese flujo. El respirador detecta el esfuerzo
inspiratorio debido a que la diferencia entre el Qkspy Qesp es mayor a un
determinado valor de sensibilidad de flujo, previamente ajustado por el operador.
Cuando el esfuerzo inspiratono es detectado, se inicia el ciclo inspiratorio
brindando gas al paciente de acuerdo a los parmetros ajustados. El valor de flujo
base es ajustable por el operador en el caso de los respiradores Puritan Bennett
7200 y de un valor fijo (especificado por la fbrica) para los respiradores Siemens
Servo 300. Las desventajas que presenta este sistema son que posee mayor
consumo de gas y provoca mayor presencia de agua en la interfaz
paciente-respirador en el caso de utilizar humidificadores activos.
Modos Ventilatorios
Se denominan modos ventilatorios a las diferentes fomias que tiene un respirador
artificial de sustituir, en forma total o parcial, la respiracin nahirai de un paciente.
Si bien todos los respiradores, a excepcin de los de presin negativa, trabajan
generando durante la inspiracin una presin positiva en la va airea del paciente,
son los diferentes matices en cuanto a la forma de ciclado, el nivel de presin base
y las posibilidades de participacin activa del pacicnte en su propia ventilacin, lo
que va a distinguir a los modos ventilatonos entre si. La elecciii de moda
ventilatorin tiene como ohjetivo realizar I:I ventilaci6n mAs conveniente para el
estado fisiol0gico y cap:icidnd de rcspucsta que el pacicnte dispoiiga. Por ejemplo,
existen morlos ventilntorios adcciiados para el proceso dc destete, es decir, para
facilitar la tcriiiinacin (le In tlcpciidencia (le la ventil;icin mecnica asistida, cuyo
grado piiede ser in:iyor o nicnor cii iinci6n dcl tieinpo al qiie haya estado
conectntlo al respir;itlor y (Ic I:is caracteristicas propias del paciente.
Los distintos inotlos vcntil;iti~rossc Ilniiian eiiiplcnndo nomenclaturas, que
descrihcii cn fiinn:i siiitftic:~I;is cori(licioncs <leIn fase inspiratoria, por ser
entonces ciianilo ociirrc la iii:iyr partc (Icl trahai respiratorio. No es la intencin
de este matcri:il analiZ:ir eri qiii. sitli:~ci>nes ~onveniciiteaplicar un modo
ventilatorio u otro. Nos rcniirireiiios a explicar a coiitinuaciu los aspectos tcnicos
y funcionales de los modos veiitilatorios inis coinninente empleados.
Captulo 3
II
.tl
-1.1
,o
I2
I
.<o
I
,o
I)
41
11.1
- -
IPliVI
EmH,OI
30
-f
trnH,Ol
-t
-10
l
2
I
4
I
6
I
10
/C
12
t (S)
C a ~ t u l o3 - Res~iradoresArtificiales - 139
PniMn
(P.-)
-t
Irm H,Ol
30
I
Fig. 3.32. Ventilacin con control de presin (PCV).
inyectan gas con presin positiva en un sentido, y lo extraen con presin negativa
en el sentido inverso. Otras variantes son la HFJV que emplea un jet de gas y la
HFFl con interruptores de flujo a alta frecuencia.
La explicacin detallada del modo HFV y las modificaciones derivadas de l
exceden el alcance de este captulo. No obstante cabe mencionar que los modos
ventilatonos de alta frecuencia generan inspiraciones de muy bajo volumen a
frecuencias muy superiores a las normales.
10
12
tlrl
Bajo este modo de operacin los tiempos inspiratorios son mayores que los
espiratorios. Se utiliza para mejorar la oxigenacin del paciente pero puede
provocar AUTO-PEEP.
La AUTO-PEEP es causada por el gas atrapado en los alvolos al final de la
espiracin. Este gas, que no est en equilibrio con la presin atmosfrica, ejerce
una presin positiva aumentando el trabajo respiratorio del paciente. Este
fenmeno tambin se puede producir a causa de demasiado volumen o presin en
las vas areas. Si no existe un valor de PEEP ajustado en el respirador, y el flujo
no retorna a cero durante la espiracin, esto indica la presencia de AUTO-PEEP.
Generalidades
,
. . ."..
. .
::
.:',
. ,
- -1
1
,p,
- .
:"i , 1 ? 1
f.
Lil.
mer defectc
O KPa
iinistro de gases no det
Fig
Cor
pre!
nd alta dura
)leccin coi
ignitiidcs di
liprosni
-.
...
J L. '
)n interna, c:M UGLX
~ciierun
que se eiici
,
c
Anic una conrnuiaciun
auiumaiica u,r ia, iucriit.
de reserva sc
L
'~,,,lit,k,
.,
Precisin dc datos de
funcionam,lento y
"-G..~,..
niagnituds
salida peli:
.... ..'. .
-ilvo cn cqui
in dc vol111
las indicaciones
:
~- *'"
C,j,.q,o"e<;i.:
aiiditivos d'
las alarmas
e.*v:t>2$+,
,.
in podcr ~ i.nci:ir
l i por cl
- .. - .. -
11lwdcr
#
divx r i ~ i 11;ijo
r
i
,.
Inspeccin Visual
Se realizarh una inspeccin visiinl 1Icl eqiiipo :I los firics dc controlar el estado de
los siguientes componentes:
Instrumentos.
Trampas de agua. Iiiiniidificndores, filtros y tiihiiladiiras qiie conforman el
.'
circuito p.<i~~eiltc.
Reguladores de nire comliriiiiido y oxgciio.
Cable de alimentacin.
Calibracin
Los dispositivos qiic nori1i:ilniciitc rcqiiicrcii cnlibrncin soii los tr;irisdiictorcs dc
flujo, traiisdiictores dc prcsiii y ccltl;i (Ic 0 2 . Para sil explicaci~iitiii;irciiios conio
referencia el rcspir;itlor Siciiiciis Seivri OOOC, cuyo di;igr:iiii:i rii hlorliics
simplifica<lose niiicstrn eii I:i I:ig. 3.38.
.
~~
Al igiial que a los de presin inspiratoria, se les realiza una calibracin de cero y
otra dc ganancia; empleando uii manmetro. El respirador utiliza este transductor
p:ira coiitrolar el nivel de PEEP
Celda de O2
Se les efecta una calibracin de cero y otra de ganancia empleando 0 2 al 100%.
La celda de 0 2 es un elemento de seguridad que alertar ante un desperfecto en el
sistema de provisin de gases.
a,
rr;mYrf\t~ttX
lllllrl Ill.illil,lltllll
Vilviiln
Paciente
Aire
Oxiqrn,"
R;inia
espiraioria
,l*>l,,,:,l<x~,
1r r a r v t ~ i l ~ r :de,
!~
O,,)<, 11..(1111,111,,,1
p~
~
~-
Fig. 3.38. Diagrama on bloqiios simplificadodril rcs1)irador Siemens. modelo Servo 900C.
Resistencia
Loinpliaiici:
Es de suma importancia verificar el correcto funcionamiento de las alarmas por
presin alta, volumenlminuto o corriente bajo, FiOz baja, desconexin de circuito
paciente, fallo de suministro elctrico, presin continua en vias areas y apnea.
Mantenimiento
En la Fig. 3.39 se puede observar un respirador de cuidados intensivos Siemens,
modelo Sewo 900C. La nitina de control y mantenimiento preventivo
correspondiente a este modelo se ilustra en la Tabla 3.6.
- 149
Fig. 3.39.
Respirador de
cuidados intensivos
Siemens. modelo
Servo 900C.
Fig. 3.40.
Reemplazo del
filtro de entrada
de gas para el
respirador Bear 33
~'llllil~lll
11~. ,,ci,
~';iI~lii:ii.iiiii
,
s~istilllci~,l
(1,: I~~'I,s,
" ~ l l ~ , l l(1: l ~
goi11:1. lilt!llL, y 111:1ll:1,iC lr:l1l~~lll~l
di. Iliiio rs~,ii.:iiiiiiii
(*) En cl coso qur pi<,r</nliii<~riliI<id
o S<, <ixo1c
t.
,.
l.
.
.
. ...
Captulo 4
Oxmetros de Pulso
(Saturmetros)
Introduccin
Dentro de los glbulos rojos existe un pigmento rojo llamado hemoglobina. Esta
protena sirve como vehculo para transportar el oxgeno del aire al interior de los
tejidos.
Se denomina saturacin de oxgeno (Sa02) a la relacin porcentual entre la
concentracin de hemoglobina que transporta oxgeno (hemoglobina oxigenada,
HbO*), y la concentracin de hemoglobina que no transporta oxigeno
(hemoglobina desoxigenada o reducida, HbR). Este parimetro denota la cantidad
de oxgeno que pasa desde los alvolos pulmonares a la sangre y se disuelve en
todos los lquidos corporales.
Un oxmetro de pulso es el encargado de medir en forma no invasiva la saturacin
de oxgeno, o lo que es equivalente, el oxgeno asimilado por el paciente. Este
dispositivo, conocido tambin con el nombre de saturmetro, es de uso frecuente
en pacientes bajo oxigenoterapia o que se encuentran conectados a un respirador.
Principio de Funcionamiento
Un oxmetro dc pulso indica la saturacin de oxgeno arteria1 y el pulso del
paciente, midiendo la absorcin de luz a dos longitudes de onda determinadas. La
sonda de medicin aplicada al paciente emite pulsos de luz que pasan a travs del
tejido. Estos pulsos son captados mediante un fotodetector ubicado en el extremo
opuesto del tejida. El tejido absorbe una cierta cantidad de luz. El fotodetector
convierte la seal lurnnica recibida en una seal elctrica, cuyo nivel es
proporcional u la intensidad de luz sensada. La seal del fotodetector ingresa al
equipo para ser ainplificada y procesada. El circuito electrnico convierte la seal
Capitulo 4
Conceptos Preliminares
La luz es un fenmeno de naturaleza dual, se comporta como una onda
electromagntica y como una corriente de particulas. Considerar a la luz como un
conjunto de ondas electronia_miticasproporciona una explicacin adecuada de su
propagacin y de los efectos de la interferencia, en tanto que el efecto de
interaccin de la luz con la materia se explica mejor suponiendo que la luz es una
particula. Por consiguiente, podemos definir a la luz como iiiia radiacin
electromagntica constituida por partculas eleinentales llamadas fotones.
El nmero de oscilaciones o vibraciones por segundo en un punto de la onda
luminosa se conoce como frecuencia de oscilacin f. La lonsitud de onda A es la
mnima distancia a lo largo de la direccin de propagacin entre dos puntos con la
misma fase. es dccir, dos puntos qiic ocupan posiciones equivalentes en la onda.
Por ejemplo, la longitutl (le onda es igual a la distaiicia que va de un mximo de la
onda a otro mximo co~isccutivo,o de un minimo a otro mnimo consecutivo. La
longitud
de onda A y la frcciiencia de oscilacin f, estn relacionadas por la
siguiente exprcsin:
A =-
.I'
INTENSIDAD DE
LUZ INCIDENTE
- 11
It
INTENSIDAD DE
LUZ TRANSMITIDA
ESPECTROVISIBLE
Ley de Lambert
Al atravesar la luz nionocromtica una solucin, la intensidad de la luz transmitida
disniinuye con el aiiniento del espesor de la solucin. Esta relacin es logaritmica
y se piiede cxprcsar mediante la siguiente ecuacin:
Ley de Lambert-Beer
.-.
Se obtiene al relacioriar los efectos del espesor o longitud del camino ptico (ley
de Laiiibect) y la concentracin de la solucin (ley de Beer).
Donde:
1,: Intensidad transinitida.
1,: Intensidad incidente.
k: Coeficiente dependiente de la solucin
d: Espesor.
1,
ri
x 10.a x d r c
Donde:
a: Coeficiente de extincin molecular que es funcin del tipo de solucin (soluto) y
la longitud de onda (h)aplicada.
c: Concentracin.
d: Espesor.
Si reemplazamos el producto de los coeficientes a x d x c por el parmetro A,
entonces:
1, = Ii x
Fig. 4.3.
Representacin
grfica de la ley
de Lambert.
Ec. 4.5.
~ o n g l t u dda1
camino bplico
Ley de Beer
-
1,
1,
I C
Donde:
1,: Intensidad traiist~iitid:~.
li: Intciisidad incidcntc.
k2: Coeficiente dependiente dc In soliiciii
c: Concentracin.
!L=
Ec. 4.6.
1,
T=10.~
Ec. 4.7,
El parmetro T indica qu porcin del total de seal que incide sobre la solucin
(intensidad 1,) atraviesa la misma (intensidad transmitida 1,). La seal transmitida
tendr un valor menor o igual a la seal emitida que incide sobre la solucin,
debido a la absorcin del objeto de anlisis. Por lo tanto, el parmetro T tendr un
valor entre O y l .
El parmetro A se puede escribir de la siguiente forma:
1
A= -log T= lag T
Ec. 4.8.
Ec. 4.9.
Ec. 4.10.
Ec. 4.11.
,,,,,,,,
Capitulo 4
----.
Hemoglobina reducida Hb
Coeficientede
. 1
absarcion
920 nm
Infrarrojo
IOW
I t i
5W
Absmion fija
u>m6pondienfe a ia sangre
arteria1 no pulsante (CC)
Longitud
de onda Inml
- 159
Abrorcidn @a
1 Componentes
Fig. 4.6.
de la absorcin
total de la luz
emitida.
mrrespondiente a la
sangre capilar y
venenosa (CC)
~-
Diodos Lumlniscentes
Luz lnlarrola
820 nm
+ Luz Roja
Be0 nm
Fig. 4.5.
Sistema de
medicin
pulstil de
dos longitudes
de onda.
iL1i
Fotodetector
La absorciii total ctc la Iiiz cinititln por los tlioclos sc debe a la piel, los tejidos
musculares, el hueso, los vasos s:ii~giirieos,I;i s:iiigrc vellosa, la sangre arterial,
etc. Este sistema estii bnsndo en el Iieclio quc cl flujo de sangre arteria1 es pulstil,
en tanto que otros fluidos o componentes de Is tejidos no. La pulsacin del flujo
de sangre artcrial modulil la luz que lo atr;ivicsa, niientras que los otros lquidos o
componentes no modiilan la luz, sino que ticiieii un valor de absorcin constante
(ver la Fig. 4.6).
Absorcin fila
mespondienle a la piel.
tejido. hueso, elc. (CC)
160 - E/ectrorned;cina.
Equipos de Diagnstico y Cuidados intensivos
--
Para obtener el valor <le SpO:. el oxiiiierro de pirlso niide los ~oinpoliCili~S
pulsnt,lcs (CA) y 1,)s ci~iiiponcritcsno pulsitiles (CC) para c:ida iiii:i dc 1:is dos
longifutles dc onda.
Diagrama en Bloques de un
Oxmetro de Pulso
1'1 diagrama cn bloqiies de la Fig. 4.8 muestra el transductor, con sus diodos
eniisores de luz (LED). y el sensor fotodiodo posicionado sobre un dedo. Cada
LED genera pulsos de luz con una longitud de onda definida, y el fotodiodo,
iibicatlo eii el extremo opuesto, recibe la energa luminica no absorbida.
A(:,,,,",,
--
,.-.-.......-.------.....-..~.-........---.............~~~.........
.~
R= Dc'O""l.'l'
-
A(:,,?,,,,:,
- -
DC.,,,,,,,1
8
I:i
m
85
,,
srasiwn
'
m
iCmaid"
L.......!
Fig. 4.7.
Curva que
relaciona el
parmeiro
R con la
SPOZ.
nR o b~ l ~ r t m~ normalizada
~~a ~
R~
Sonda de medicid"
Equipo
Capitulo 4
Sonda d e Medicin
Existen diferentes tipos de sensores, pero todos ellos tienen coiiiptiiicntcs cn
comn. En todos los casos la sonda de medicin consta de dos 1,lil). u n fotodiodo
de silicona y un cable de conexin con el resto del eqiiipo. Uno tlc los I.ED nctiia
como fuente de luz roja a 660 nnl y el otro como infrarroj:~a 020 iiin.
'
Fig. 4.9.
Sonda de
medicin tipo
pinza aplicada
al dedo indice.
Periodo IR
Periodo R
\
1
oscuro-
La luz emitida por los LE11 se :iplic;i ;i ~iii:i~lcicriiiiii:itl;ircgi0ii del ciierpo, por lo
general un dedo (ver la Fig. 4.9) o el Ibiilo de liiia orcin. y cs cnptadn dcl lado
opuesto por un fotodiodo de caracteristicas espcci:ilcs. I,n I:ig. 4.10 rcpreseiita el
esquema interno de una sonda de medicihn.
Tensin en
los LED (Y)
Fig. 4.11.
Tensin aplicada
a los LED rojo (R)
e infrarrojo (IR).
Chlnlo
comn
Fig. 4.10.
Esquema interno
de una sonda
de medicin o
censor para
oximelria de pulso.
1
Capitulo 4
..
Fig. 4.14.
Vista del
conector de
una sonda
de rnedicion.
7
-
1
1
Apllcacln
correcta
-
Apllcacln
Incorrecta
~~
Movimiento
Una importante limitacin de la oximetra de pulso convencional han sido los
problemas que se presentan debido al movimiento en el sitio de medicin. El error
inducido en la medicin, producto de los movimientos del paciente, puede
conducir a un ajuste excesivo e innecesario del oxgeno inspirado. Estos problemas
se deben a diversas causas que enumeraremos a continuacin, por orden de mayor
a menor importancia:
Desconexin del sensor.
Movimiento de la sangre venosa.
A excepcin del caso en qiie se produce una desconexin del seiisor. cuando el
paciente se mueve, los items arriba mencionados generan perturbaciones en la
medicin que tienen la misma frecuencia que los movimientos dcl paciente.
Los oxmetros de pulso convencionales se basan en la preiiiiso qiic cl nico
componente pulstil que genera una absorcin variablc cs la sangre artcrial. Esto
resulta ser correcto de no existir movimiento alguno, pues la liiz qiic se transmite a
travs de los tejidos interpuestos y de la porcin constante de 111 s:iiigre :irterial y
venosa, presentar un valor de absorcin fijo. Sin embargo. cii:iii<lo Iiay
movimiento, los oxmetros entregan falsas iechiras dehitl:is, fiiiid:iineiitalniente, a
que los movimientos aaden pulsatilidad a los componentes snngiiineos no
arteriales. Por ejemplo, cuando se produce el movimiento ilc 1:) sangre veiiosa, el
oxmetro de pulso detecta como si fuera sangre arterial piils5til.
Las mediciones errneas se pueden producir adenis, por c;iinbis de la morfologa
o la posicin de los tejidos por los que atraviesa la liiz.
Dependiendo de cunto sea el moviniiento, el registro iiicorrcctii pucdc producir
falsas alarmas. Para evitarlo, ciertos eqiiipos ciiiii;iscai.:ih:iii I:is fa1s;is alarmas
cuando el instmmento detectaba moviniieiito o niido. Mcdiaiitc iiiCtodos
tecnolgicos, se aadi el congelamiento, cl iii:intciiiinicrito de lectiiras previas y el
valor cero, a partir de iina matriz de decisiones incliiid:~cn el eqiiipo. Es decir, en
algunas ani(ledes, cii:in<lo la longitiid (le la vin Opiicn c:itiihi:i ahriiptainente y
supera a la se:cl durante los moviiiiicnios, 1:i iii:iii.iz (Ic tlccisiones ofrece un nuevo
valor, iin rcsiiltndo cero o maiilieiie iitia ciir;i corrcspi~iidiciite;i iin periodo
anterior. lo qiie prodiice ';ilsas Icctiir:is, c;irccc tic iitilitliitl y cs clinicamente
peligroso. Hoy cn din, Iiis oxiriictros tlc piilso iiicorpor:iii nlgoritinos por software y
disponen de nicjor:is tcciioligic;is eii I:1 sciiitln clc inc<liciiinqiie minimizan los
inconvenientes protlucto dcl iiiovimieiitti.
Luz Ambiental
Fuentes de luz amhicntal intcnsas. tiilcs con10 1;i Iimpara del quirfano o la
fototerapia, pueden interferir cri la cxnclitiicl dc la incdici6ii de Sp02. Este
problema se ha reducido mctli.iiite la aplicacin dc iiiicva tecnologias. Una de
ellas se basa en la generacin de periodos osciiros, es decir, instantes de tiempo en
Capitulo 4
los ctiales ambos LED se encuentrati apagados. De este modo, el fotodiodo sensa
la iliiminacin ambiente y compensa las perturbaciones.
Tecnologa del
Procesamiento de la Seal
Los inconvcnicntcs cii I:i iiictlicii)ii tlcriv:itlos del uso cliiiico del iixiiiictro de pulso,
a raz del inovimicnto del pacicritc, cl riiiiii~.la iliiiiiiii:ici~nariihicnte y la mala
perf~isin,se hnii niiiiiiiiiz:itlii iio1;ihlciiicntc iiictli;infc tcciiologins dc
proccsamicnto de iil1im:i gciicr:iciiiii. 1<1 iiinviiiiicniii en el sitio dc incdicin es una
de las causas dc error iii:is iiiipori:iiitcs ilchitlii al nitiviiniciito de la sangre venosa,
que el oxiinetro iIc pulso I:i 11rtcct:iaiinii si fiicr:i s:iiigrc artcrinl ptilsitil. La
corriente [Icl fototlctcctor ntl:ilit;itI:i ini!rcs;i al inicroproccs:idor. qiic ademhs de
efectuar los c:ilciiliis iIc S ~ i o y, ~)iilsii,cjcciii:~:ilgiiritinos <lesoftware con el fin de
atciiiiar los prohlciii:iu ~iiciicitiri:itlr)s.1:I ol>jciiviitlc iin correcto mitodo de
procesamiento tlc I:i scnl :itliliiiritl;i, es proporcioii:ir iiiiri Icctiira cstable con poca
sensihilid;itl a I;i intcr1i.i-ciici:i. :iI iiciiipo qoc coiiscwc 121 c:ipacidad de responder
rpidamente n c:iinhios tIc I:i s:itiir;ici~ii.
Uno dc los nl~oriiiiiostic proccs;iiiiiciit~irs cl iiiCtoiIo tle promcdio consecutivo
ponderado. I(I iiiicriiproccs:itlc,i. c;ilciil:i el p:ir;ii>ictrti dc ahsorhancia R
normalizado cientos tlc vrccs por sc~:iinilii.I:stos cilculos son promcdiados
p;ir:i ilctcrriiiiior los valores mostrados en pantalla.
conscciitiva y poiitlcr:i~l:iiiict~tc
Este mtotlo asigri:~iiii licso (v:ilor) ;i c;id:i c;ilciilti cn hasc a la intensidad de seal
y a la s;itiiraciOii iiietliri prcsciitc. I:I proiiic(litr iiiosir:itlo sc basa en periodos
especficos y se :ictii:ili7:1:i iiitcrv;ilos tlctcniiiiiatlns tic ticiiipo. Permite, de este
modo, <lcsccli;irlos v;ilorcs crri)ncos en l:i tlcicmiin:iciii de la Sp02 mostrada.
son ctinsccue!icio del niovimiento de la
Como sc iiicncioiih, los v;iItircs ii~corrc~tiis
sonda, de In clectrocinigi:~y (Ic otr:is 'licntcs de intcrfcrcncia.
En 1989, Diah y Kiani, pcrtciiccicntcs :i 1x1 finn;i Mnsimo Corporation,
iIc extr:icci<iri tlc sefial (Mrr,simoSignal Extruction
desarrollaron iiiin tccnolo~;~
Tcchno/oRfll') conoci<lnciiiiio Miisiinn SKI'. Ciinndo sc producen movimientos, la
sangre veiiosa es el priiicip;il f:ictor qiic coiitrihiiyc a l niido. Masimo SET utiliza
un nuevo motlclo conccptli:il de ;ihsorciOn tlc liiz, con iin diseo particular del
sensor (LNOP) y cmplcaiido uii :iIgoritm<idciiominado de transformacin discreta
de la saturacihn [)SI' (Discrtzrr Sa/trrrititiri Tr<rn.r/orm).Con estos elementos y
mediante el uso de filtros adaptntivos. se asla eficazrnentc el componente venoso
del ruido.
sanal IR
sea, R
t
Filtro
Generadade
sena1 de
Polencia
de salida
refcrcncla
Sena1 de referencia
Fig. 4.15.
Capitulo 4
LEO rojo
*zp
L I D inharrojo
Fig. 4.16.
Esquema del
sensor LNOP.
- 171
Las mediciones de Sp02 por debajo del 80% y por encima del 95% no predicen la
PaOz de un modo fidcdigno y exacto. Por ejemplo, con niveles de saturacin
debajo del 80%, pequeios cambios cn la SpO2 (del 1 al 2%), se pueden asociar con
cambios relativamcntc grandes de la PaO2.
SPO, 174
Saluaci6n de Oxiqmo Pacentual
4,
Folcdetectw
La certificacihn tlcl cqiiipnmicnto nnic cntidatlcs, talcs como la Food and Drug
Admini.r/ratiori (1:I)A). iinplicn In v:ilidaci<in tlc los coinponentes de hardware que
integran cl oximeiro de piilso y t:inihii.n el algoritmo dc procesamiento del
software cniplentlo.
Exactitud
La precisinn plolinl dc In SpOi csti limitatki inirinsccamente por el uso exclusivo
de dos longitiidcs de onda, y dcpcntlc cIc I:i pohlacibn inicial de calibracin. La
mayora dc los fi~hricnntescspccificati sits oxitnetros con una exactitud de
alrededor del -t 3% para iin r;iiiKo <Icsatiirncidn entre el 70 y 100%. No obstante, la
exactitiid de estc rn6todo dc mcclicihn no inv:isivo cs siificiente para aplicaciones
clinicas.
Fig. 4.17. Cuma de disociacin de la oxihemoglobina
-.
- - --
Sistema de Alqrmas
Los oxinc~rosdc piilsti iiici1r1)tir:iii S~SICII:IS tIc :iI:ir~n:~s~ I I C CIIIIICII
:i\'istis e11ciiso
de mal fiincionaniiciiiii tlcl ctliiipii (liill:i ilr :iliiiiriii:icii)ii. tlcsciiiicsiiiii dc I:i soiida,
ctc.), o ciiaiido 1); nialiciiii iIc SpO! y piilso csc:ip:i tlcl i.:iii~ti prc:iiiist:ido. Estas
indicaciones se Ic siiclcti prt~sciit:ir:il oli~.1-niliirtlcl iisiiiicirti l:r;ific;iiiicnte y en
forma sonora. 1.0s iri~iliciis.;t Iii liiirti ili!ctiii1i~iir:irIiis iiivclcs tIc :il;iriiia,
freciientemciitc :isiinirii i ~ ~ i v:ili".cs
c'
iIi. Spt )? piir tli.Ii:ijii tlcl XO'!4, y por cncima del
96% son pci:iiitlici;il~-s.
Presentacin de la Informacin
D c p c n t l i c ~ ~tlcl
i l ~ ii i i t i i l ~ ~ yl t i~ ~ i i i i ~ ~ i ilcl
l ~ ~~ ~
i st I~:i ~i eitlc
~l r ipiilsii,
i
:icIciiiis de
presentar Iiis tl;iios ilc Sli( ): y liiilso liiriii:~iiiiiiii.ric:i. sc ciiiiilileinciita esta
infi)riiiaciiin ci)ii cl ir.;iz;iilii 111, IIII:~
c:iirv:i cii iiciiip!~rc:il cliie rcprcscnta la variacin
pulsante tlc 111Sp( )! cii lii~iciiiiiiIcI iii'iiil~i.lis liiciihlc. t:iiiiliiiii, podcr apreciar el
nivcl clc I:Iscfi:iI iilili~iiiil:~
y :I~III:IC~II:I~ l:i i~iI'iiri~i;~ciiiii
e11~iii:i
iiieiiioria para
consiiliar a voliini:itl Iov v;iliiri*s ~IL.
l:i SI>( )? iiciirri~ltiscii I;is iiltiinas horas.
La Fig. 4. I X iiiiics1r:i iiii iixiiiictro iIc ~ i i i l s i )Mcilix. iiiiiilclri 0x1-3 qiic presenta la
infonnacihn iiirtliiiiilt- 1111 rlivlilii~,I . l i l ) ilc 3 ili$iiiis p:ir:i In iiitlicacihii de SpOz,
otro <I~,T/J/?J
I.IiI){Ir 1 t l i l i i l i i s 1i:ir:i I:i ititlii.:iciiiii ilc li.cciieiici;i cartliaca y un
Iiistogr:iiii;i 1.1:I) di. H st'j:iii~~iiii~s
p:ii:i I:i ri~lircicril:ici>iitlc I:i iiitctisidad del pulso
en esc:il:i Inf::ii.iliiiic:i.
--
Cuando se utili/,;i iiii oxiiiiciiti tlc piilsii ci~iiiiiiit:iiiiciiiccoii oiia impresora o una
PC, en cl caso [le posccr ii11:iiiiicl-l;ix ilc coiiiiiiiic:iciiiii, se piicde disponer adems
del arcliivo de d:irs 0 rcnliz;ir I:I iiiiprcsinii <Ic grifiois tic tendencias de la
informaciii almacenada.
Circuitos
U n fotodiodo es un diodo sensible a la energa lumnica. Una caracterstica
importantees que los fotodiodos se deben polarizar en forma inversa, es decir,
colocando mayor potencial en el ctodo. Conforme la luz que incide sobre el
fotodiodo se hace m i s intensa, su corriente inversa aumenta. Sin embargo, los
diseadorcs de nxinietros de pulso requieren transductores de luz a tensin,
empleando la corriente del fotodiodo como seal de entrada. Los amplificadores
recoineiidados par:i este tipo de aplicaciones son los de transimpedancia. E n estos
amplificadorcs I:i entrada es corriente y la salida es tensin. Tanto la impedancia
de entrada coiiio la de salida son bajas.
Fig. 4.20.
Circuito de un
amplificador de
lrnnsimpedancia
realizado con el
amplificador
operacional
OPA353.
Mediante un valor muy alto tlcl rcsistor tl' rc;ilitnciiinciOn. cstc circuito es
extremadamentc sciisihlc ;ilos c:iiiihitrs <Iciiiicrisiil:~<l
<leIiiz sohrc cl fotodiodo.
Por ejemplo, una scial tlc liiz tle ctitrii(l:i tlc 0.001 )iW piietle prodiicir una mxima
excursin de salida.
ni
El ainplifc;idnr tic transiriipctl:inci:i ci1:irlo cii I:i [:R. 4.20 cinplee iiii ainplificador
operacional OPA353 tlc '1'cx:is Iristniinciit (ver lo I:ig. 4.21). <le44 MH7. de ancho
de banda y niiiy hnjo niitlo.
+ir>k
l n
'1-
t.
dr
Fig,los
Dcscripcibn
4.21.
pines
1 omoir
del OPA353.
'mNC
SO-R
I de entrada
Fig. 4.22.
Amplificador del
tipo auto-cero.
con fuente de
alimentacin
partida.
I de entrada
p,,1
Fig. 4.23.
Amplificador del
tiuo auto-cero.
con fuente de
alimentacin simple
y resislor pul1 down
opc~onal
v+
IVC102
$2
p"lId0w"
apcianal
*S V
,,/*
RF
Tierra
analdqica
Ldgica dependiente de la
paiicidn de los inlemptores
Tierra
digna1
lnlegiaci6n positiva a
negallvil do la seal
ov
Reteocidn
lolegraci6n Retencidn
'
Borrada
Captulo 5
Desfibriladores
Introduccin
La fibrilacin ventricular es una arritmia letal que resulta de la contraccin
iiicordinada de las fibras ventricnlares. Al perderse la accin conjunta de dichas
fibras, no se logra el efecto de bombeo de sangre hacia el organismo. La actividad
elctrica cardaca registrada es catica, y en la seal de ECG no se pueden
discernir los complejos. Para revertir esta situacin se puede aplicar una descarga
elctrica intensa a travs del corazn, proceso conocido como desfibrilacin, lo
cual provoca una despolarizacin simultnea de una masa critica de fibras
musculares. Entre un 75 y 90% de la masa de las fibras respondern
simultneamente a esta activacin forzada. Cuando regresen al estado de reposo
estarn en condiciones de responder al marcapasos natural, restaurndose el
sincronismo y el bombeo de sangre (ver la Fig. 5.1).
Fig. 5.1.
Apllcacidn de
la descarga
Representacin
simblica de la
desfibrilacion.
Capitulo 5
- Desfibriladores - 181
Corriente de Desfibrilacidn e
Impedancia Transtorcica
Aplicacin
anteroposterior
Aplicacin de la Descarga
Capitulo 5
- Desfibriladores - 183
A los eledrodol
Airmeniaci6n de red
220V150Hz
Posici6n mnsda
LB c~meniecirwla a iravesde los ventilculos
Pulwdwa
PoriciOn incorrecta
iniermpiot de pie
Capitulo 5
FI
(11
- Desfibriladores - 185
.Seiial de ECO
Capitulo 5 Desfibriladores
valores de tensin con que se debe cargar un capacitor de 32 pF para obtener una
energia de 360 J 50 J.
- 187
con esta onda, posea una energia de salida mxima de 250 J. La variacin de la
energia se lograba modificando la duracikdel pulso, siendo la amplihid pico
alrededor de 1200 V.
SCR,
U,
Li
Fuentede carga de
mienle alterna
-- C
SCR?
7-
>
3 RP
=:
>
UL
El circuito que genera este tipo de onda est compuesto fundamentalmente por un
capacitor que almacena la energia en forma de campo elctrico, y un conjunto de
Las formas dc desfihrilacin m:is iiiilizn~l:iscii Ir] nctiialitl:id son. In ontln scnciidal
amortiguada y la on(l:i hil';isicri.
Por otra parte. la Antericair IIrarf Assnciatiotr (AMA) rccoiiiiciitl:~Iri iitilizaciii de
descargas cxponcncialcs hilasic;is. lltilii.:iiitlo oiitl:is I~if::isic:issc logrri iin;i
desfihrilaci6n cficnz con iiieiiorcs iiivclcs (Ic ciiergiri Iil~cr;tcl:i.No ol>stniitc,el dao
coi1 el pico de
al corazn a critisa de unii deseargi~dc desfihrilrtciiiii cstA asoci:~~l~i
corriente, no con In energa lihcrntln.
1
/
I
Seguridades
Debido a que los desfibriladores operan con valores de tensin elevados, es
necesario aplicar medidas que garanticen la seguridad del paciente y del operador.
Existen diversas normas internacionales a las cuales los fabricantes de
desfibriladores se ajustan. Algunos principios que se establecen en ellas son los
siguientes:
m Para liberar la energia se deben pulsar los dos botones simultneamente.
Para electrodos internos la energa se debe limitar entre 50 y 60 J.
Cuando el desfibrilador est en reposo, el capacitor debe estar cortocircuitado
con un resistor.
El capacitor no debe permanecer cargado por ms de 1 minuto. Se debe
descargar automticamente.
Electrodos
Los electrodos se suelen clasificar en externos o internos. Mencionaremos a
continuacin sus caracteristicas ms importantes:
Externos
m
En el caso de una onda bifsica, para generar uiin dcscargri de 300 S. cl c:ipacitor se
carga entre 1500 V y 2000 V, y se descarga (Iiirantc un periodo de ticiiipo
determinado. Al comienzo de la descarga, la tensin y la corriente a travCs del
paciente crecen abmptamente, y luego sus v:ilorcs van disiiiiniiycndo hasta que la
descarga es tmncada por los intemptores de cstatlo shlido. 1.2 corriente qiie
circula a travs de un paciente de 50 R de inipetlnncia, es nlrctlcclor dc 28 A.
Internos
Desfibriladores Electrnicos
Automticos (AED)
Como sahcmos, cxisten <Icslihril:itlorcs ;rsi~icrIriic~~s
y siiicr0iiicos. I r i s
asincrnicos aplican la (Icsc;irgii en c l [ircciso itist:iiicc cii (1111~
sc tI:i I:i ortlcii. liii
cambio, en los sincrOiiicos, sc capta el liC'(; tlcl piiciciiic y IIII:~vcz (l:i~I:iI;i orden,
el aparato espera la prxima ancla R (o S) par:) cli.ctivizar el tlisp:iro.
Los desfibriladores electrnicos autoniiticos son cqiiipos qiic sc coiiccinn ;i
pacientes con alto riesgo de fibnlaciii veiitriciilar. Se viiiciil:in :i cllos incdi:~iitc
electrodos de desfibrilacin autoadhesivos dcscartahlcs. I:,I tlcsfiliril:itlor poscc iin
algoritmo de anlisis de ECG que detecta arritmias let:ilcs (lihril:iciOii vciitriciilar y
taquicardias ventriculares poli y monoinrficas sostenid:is) y :iplic:i (Icsc:irgas dc
desfibrilacin en forma automtica.
Es comn encontrar desfibriladores electri,nicos :iut~iii:iticos iIc LIS portiti1 en
aeropuertos y diversos sitios pblicos, por su sciicill:i fonii:i dc :iplicaciIii. Los
desfibriladores automticos implantables seriii aiializados cii c l Capt~iko6
correspondiente a marcapasos.
RealimenlaciEin del
valor de carga
hdicacibn de la
energa almacenada
I
Fig. 5.9. Circuito de carga basado en una fuente switching y multiplicadores de tensin.
Circuitos
Paleta 2
Para l a carga del capacitor se suele utilizar iin trnsform;idr elevador o iin
oscilador de alta frecuencia asociado a circiiitos multiplic:idorcs de tensin.
Reid$de S h a h
>/'
-.
-,
fi
A la etapa de
registro de la
reiial de ECG
C1
Capacilor de descarga
~~
. .....
~~~~
........
~-
Modelos de Desfibriladores
Existe una amplia variedad de modelos de desfibriladores. Eii la Fig. 5.1 1 se
presenta un desfibrilador Metrax, modelo Delfi N.
1
C a ~ i t u l o5 Desfibriladores
- 193
I8
-
Fig. 5.12.
Desfibrilador
sincronico Metrax.
modelo DM 30.
Fig. 5.11.
Desfibrilador
asincronico
Metrax, modelo
Delfi N .
Fig. 5.13.
Desfibrilador porttil
automtico Prirnedic,
modelo HeartSave AED.
C a ~ i t u l o5
:
1I
- Desfibriladores- 195
'
1
Captulo 6
Marcapasos
Introduccin
l
1
Tipos de Marcapasos
Los marcapssos se pueden clasificar en permanentes o transitorios
Permanentes
Son dispositivos implantables como el mostrado en la Fig. 6.1. Algunas de sus
caractersticas son:
Gabinete dc dirncnsiones reducidas y biocompatible.
e Capacidad para recibir y transmitir datos desde el exterior del organismo.
Batcria sellatla de vida til prolongada.
Fig. 6.1.
Marcapasos
implantable
Medtronic.
Capitulo 6
- Marcapasos - 199
Generador de pulsos.
Uiiidad de sensado.
Cati-ter de estimulacin
Ratera.
Unidad de control.
Trqnsitorios
Son dispositivos cxtcnios coiiio el tiiostrado en la Fig. 6.2. Algiinas de sus
caracteristicas son:
Se utilizan durante cinigins c;irdi:icas.
Permiten efechiar iin piicrite n un marcapasos pcriiiaiiente.
Manejo de taquilhradi arritinias.
Generador de Pulsos
Es lii etapa encargada de generar pulsos elctricos de una amplitud y duracin
suficicntcs para estiiniilar al corazn. Dichos piilsos tienen un rango de comente
de I a 20 mA y una diiraciOn de O,I a 2 ms. La frecuencia no es siempre fija, sino
que la determina la unidad dc control. El circuito de salida est protegido contra
descargas elctric;is intensas. Los pulsos se aplican a una determinada cmara
cardiaca a travs del cntiiter de estimulacin.
Flg. 6.2.
Marcapasos
transitorio
Medironic.
Unidad de Sensado
Los marcapasos suelen sensar actividad elctrica cardiaca espontnea con el fin de
estimular, o no, segn corresponda. La actividad elctrica registrada dentro de las
cavidades cardacas se denoniina electrograma. El registro se realiza utilizando el
mismo electrodo de estimulacin. Durante el periodo de estimulacin es necesario
inhabilitar la entrada del amplificador de seiisado para evitar saturaciones y falsas
detecciones (crosstalk).
Componentes Bsicos de un
Marcapasos
Estos equipos se componen de los siguientes bloques funcionales (ver la Fig. 6.3):
CatBler de
w,/
>,
Unidad de
iI
Los sitios de sensado pueden ser dentro de la auricula (intraauncular) o dentro del
ventriculo (intraventriciilar). Los valores de amplitud registrados en un
electrograma son:
Intraventncular fase aguda: 2 a 36 mV, 12,4 mV media.
Intraventriciilar fase crnica: 1.2 a 26 mV, 10,5 mV media
Intraauricular: 4,R3 mV media.
Existen dos tipos dc registro, inonopolar y bipolar:
Monopnlar. El registro se efechia entre el electrodo ubicado en la punta del
catter de cstimulncion y la carcaza del marcapasos.
Ripolar. El registro se realiza entre dos electrodos ubicados en el catter de
estiinulacin; tino en la punta y otro ms proximal, con forma de anillo. Este
mtodo cs menos sensible a las interferencias que el monopolar.
Captulo 6
- Marcapasos - 201
Catter de Estimulacin
Su funciri cs coiitliicir el cstiiiiiilo tlcstlc cl riiiircap:isos ;i I;i c:iiii;ir;i c;irtii;ica
(ventriciilo o aurciil:~).l J i i cxtrciiiti poscc itn coiicctor par:i el ni;ircapasos y el otro
elllos electrodols dc cstiniul:iciiiii.
Fig. 6.5.
Electrodo
liberador
de droga.
'
Bateras
1
;
1
I
I/
1
Unidad de Control
La unidad dc control es la etapa que se encarga de sincronizar las acciones que
realiza el gcncrador de pulsos, en funcin de la informacin adquirida por la
unidad de sensado (que llega a travs del catter de estimulacin) y segn el modo
de operacin ajustado. Este modo de operacin se denomina modo de
marcapasm La unidad de control realiza las operaciones utilizando un
microprocesador, lo cual permite flexibilildad en la reconfiguracin.
Captulo 6
- Marcapasos - 203
Marcapasos Multiprogramables
liiia vez impl:iiit:ido, el marc:ipnsos se puede comunicar con un equipo externo,
con el fin dc ciivinr informacin para diagnstico o ser reconfigurado. La Fig. 6.6
inucstrn Ins difcrciitcs ctapas qiie intervienen en la comunicacin del marcapasos
con el cxlcrior. Se piic<lcapreciar que el intercambio de datos se realiza mediante
un acoplamiento efcctromagntico (telemetria).
Un marcapasos ajustado en el modo AOO, estimiila nictliiiiitc iin cntkter I:i aiiriciila
(primera letra: A), no sensa actividad elctrica espoiitnca (scgiind:~letra: O) y
debido a esto no efecta respuesta alguna ante el seiisa<lo(icrccr;~letra: 0).Este
modo estimula a iina freciiencia deterniinada la aiiricula, sin irnportnr si el iiiisculo
cardaco tiene actividad elctrica propia.
---
I
Paciente
Y
~xterior
Programador
omqramacion
1
I
Marcapasos
Medicin de la Sensibilidad
Circuito dc ensayo: Se utilizar el circuito mostrado en la Fig. 6.8.
00
\O:I
IIO
ISCLIICIIL~;I 1111111iii:1 ~.~
.30-:i 140,-qr
lIistCresis
O// - .
100
1:recucnci;i iii.isitii:i
80 ;i 1 S i
200~-;i 175
400 (A), 300 (V)
Periodo rcfract:irio
. . . ~l Sll
I F a 700
Retardo A-V
0,s a 7.5 1.5 (A),
Sensibilidad
- . 2.5 (V)
0,1 a 9,h
Amplihid
4,s
.,.
IJiiiliolnr
Uniibipolar
Polaridad :
~~~~
1111111
~-
Generador de pulsos
p1>111
Osciloscopio
1)11111
~~
111s
~~
1115
<\ sooohm
U
iiiV
,.--
Ensayo de Marcapasos
Fig. 6.8.