ENURESIS

Veronika Simoni

INTRODUCCION
La enuresis se encuentra dentro de los Trastornos de
Eliminacion.
Es la miccin involuntaria en nios de ms de 4 a 5 aos de
edad y puede ocurrir a cualquier hora del da o de la noche.
La maduracin nerviosa es condicin indispensable para
que pueda lograrse dicho control. Alrededor de los 18 meses,
el nio puede anticipar la sensacin de pip y/o decir que
est mojado.
Sobre los 2 aos, se inicia el control: primero de da, y algo
ms tarde de noche. Alrededor de los 4 aos debe haberse
logrado. No olvidemos que las edades son orientativas,
pues todo depende de la maduracin de cada nio.

CAUSAS
Hay una serie de factores que pueden predisponer al nio a
padecer
este
trastorno:
- Algn problema fsico: una vejiga pequea o de musculatura
dbil.
es
lo
primero
que
habra
que
averiguar.
- Iniciar demasiado tarde el hbito del control del pip; una vez
pasada la edad ptima, alrededor de los 2 aos, es ms difcil.
- Circunstancias crticas emocionalmente (factor psicolgico):
Ejm:
Nacimiento
de
un
nuevo
hermanito,...
- Factor hereditario: es frecuente que alguien de la familia haya
tenido el mismo problema; si es as, es conveniente explicrselo al
nio
para
darle
seguridad.
- Un ciclo del sueo muy profundo que le impide recibir el aviso
de
"vejiga
llena".
- Padecer algn otro trastorno al que la enuresis va asociado.

TIPOS
PRIMARIA
Los nios nunca han estado constantemente secos en la noche.
Esto generalmente ocurre cuando el cuerpo produce ms orina en
la noche de lo que la vejiga puede contener y el nio no despierta
cuando la vejiga est llena. El cerebro del nio no ha aprendido a
responder a la seal de que la vejiga est llena y esto no es culpa
ni del nio ni de los padres.
SECUNDARIA
Los nios que no se orinaron en la cama durante al menos 6
meses y luego comenzaron a mojarse de nuevo. Hay muchas
razones para que los nios se orinen en la cama despus de haber
sido entrenados completamente para usar el bao. Podra ser
fsico, emocional o simplemente un cambio en el patrn de sueo.

TIPOS
ENURESIS MONOSINTOMTICA

Retraso en la maduracin de los mecanismos que controlan la miccin.

Predisposicin gentica/herencia.
Alteraciones en la secrecin de hormona antidiurtica.

La enuresis primaria monosintomtica, la ms frecuente, se debe a varias causas

que podemos identificar. En ocasiones los mecanismos encargados del control de la
orina durante el sueo tardan ms tiempo en madurar; por esta razn con el paso del
tiempo hay nios que van curando sin ningn tipo de tratamiento. Sucede otras veces
que hay antecedentes del problema, bien en los padres u otros familiares. Se ha
demostrado alteraciones genticas en algunas familias de enurticos. Por otro lado, se
ha descubierto que un elevado porcentaje de enurticos presenta valores bajos de
hormona antidiurtica durante la noche. Esta hormona es la encargada, entre otras
funciones, de producir menos orina durante la noche. De ah que muchos enurticos
mojen la cama con enormes cantidades de orina, incluso varias veces en la noche.
Otros nios presentan dificultad para despertarse cuando su vejiga est llena, la orina
supera la capacidad de la vejiga y se dispara durante el sueo sin que el nio pueda
evitarlo.

TIPOS
ENURESIS SECUNDARIA
Factores

estresantes: nacimiento de un hermano, fallecimiento de un familiar, problemas

familiares, hospitalizacin por enfermedad o intervencin quirrgica, cambio de domicilio o de
colegio, etc.
Situacin de maltrato/abuso sexual.
Enfermedades psicopatolgicas.
Infeccin urinaria.
La enuresis secundaria suele presentar un desencadenante psicolgico, aunque siempre se debe
descartar la presencia de alguna enfermedad no diagnosticada previamente (infeccin de orina,
diabetes, etc...).
ENURESIS COMPLICADA/SNDROME ENURTICO
Alteracin

del funcionamiento de la vejiga de la orina: vejiga inestable, miccin no coordinada.

Enfermedades del rin y/o de las vas urinarias.
La enuresis complicada siempre se deber a problemas de funcionamiento de la vejiga, de los
mecanismos de control de la orina, de las vas urinarias u otros trastornos ms complicados.

TIPOS
ENURESIS DIURNA
Su prevalencia es notablemente inferior a la nocturna,
dndose en el 10% de la poblacin infantil entre 4 y 6 aos.
La padecen el doble de nias que de nios, al contrario que
en la nocturna. Es ms frecuente en nios con problemas
mentales.
ENURESIS NOCTURNA
La enuresis nocturna es la prdida involuntaria de orina que
sucede durante el sueo. Esta enfermedad, al igual que
el sonambulismo y los terrores nocturnos, es otra parasomnia
que se produce durante el sueo de ondas lentas.

SINTOMAS
El principal sntoma es la miccin
involuntaria, generalmente durante la
noche y con una frecuencia de al menos
dos veces al mes.

PRUEBAS Y EXAMENES

El pediatra hablar acerca de los antecedentes de

enuresis en detalle. Se puede ayudar manteniendo un
diario detallado que esboce los episodios de miccin
normal y de enuresis, ingesta de lquidos y alimentos
slidos (incluyendo la hora de las comidas) y los
momentos de sueo.
Se debe realizar un examen fsico para descartar
causas de origen fsico; adems se debe realizar un
anlisis de orina para descartar infecciones y diabetes.
No se requieren radiografas de los riones o de la
vejiga u otros exmenes, a menos que exista una
razn para sospechar de otros problemas.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO

Restringir la ingesta de lquidos a slo 240 ml. (un vaso)

en las tres horas anteriores a que se duerma el nio.
Llevarlo a orinar justo antes de irse a dormir.
Hacer que se responsabilice y est atento a la
evolucin de su problema: que lleve un registro de los
das que se moja, que coopere con la limpieza de la
cama y cambio de ropa, etc.
Motivarle a que permanezca seco, alabar su esfuerzo y
darle recompensas por lograrlo; nunca se le debe
castigar ni hacerle burla ni reprimirlo por mojar la cama.

TRATAMIENTO
ALARMAS NOCTURNAS
El objetivo a lograr con su empleo es conseguir que
el nio se despierte antes de que comience la miccin
durante el sueo, con ello podremos superar el
problema. La alarma requiere que el nio comprenda
lo que queremos lograr, la familia debe estar dispuesta
a colaborar (la alarma suele despertar a la familia que
no es enurtica) y debe estar indicada por un
terapeuta experto en el tema. En ocasiones suelen
aparecer recadas graves tras su uso que exigirn
visitar de nuevo al mdico.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS
La Desmopresina es un derivado de la hormona antidiurtica
que administrado antes de acostarse cubre el dficit nocturno
que de esta hormona padecen un gran nmero de nios
enurticos. Bsicamente, la desmopresina permite que el rin
fabrique menos orina durante la noche. A veces desde los
primeros das de tratamiento aparecen noches secas.
Actualmente es el tratamiento de eleccin en la mayora de
pacientes. Exige un conocimiento de la dosis y de las pautas de
retirada una vez conseguido que el nio no moje la cama.
Los antidepresivos, usados en tiempos pasados, hoy
prcticamente no se indican en nios con enuresis.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PSICOLGICO
AREA COGNITIVA
Los objetivos de este rea es informar a los padres y el nio sobre la
enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales
para su manejo.
Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del
nio/familia) los mecanismos del control esfinterial , el papel de los
mecanismos de aprendizaje, la inadecuacin del castigo y el
tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de
aprendizaje del control esfinterial y del aumento de la propia
motivacin del nio para su resolucin.
Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los
padres/nio y que sirven de primera orientacin del caso.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PSICOLGICO
AREA AFECTIVA

Los objetivos en este rea son la resolucin de las ansiedades/temores

parentales sobre la enuresis o las propias del nio respecto a ese
problema
Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual
(manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del
problema) o la psicoterapia de orientacin dinmica (manejo de conflictos
inconscientes)
Para el nio puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de
sus temores : terapias conductuales de desensibilizacin de miedos,
terapia de juego para la expresin y manejo de conflictos, etc.
El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e
depresin) tambin constituye un objetivo de este rea

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PSICOLGICO
AREA INTERPERSONAL

Los objetivos de este rea se centrar en la

resolucin o disminucin de los estresores que
afectan a la familia y sus conflictos relacionales.
La terapia familiar (con todos los miembros
disponibles y que deseen comprometerse en la
terapia) o la terapia de pareja de los padres del
nio, puede estar indicada.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PSICOLGICO
AREA CONDUCTUAL

El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la

mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas
complicados deben de explorarse/tratar las otras reas mencionadas.
Los mtodos mas utilizados y eficaces son:
El mtodo de expansin vesical de Kimmel y Kimmel (1970):

Ms util en la enuresis diurna

Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en
una cubeta con medidas
La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :

Tiene la tasa de exito ms alta de todos los tratamientos existentes (75-80%)

Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el nio comienza a orinarse
Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al nio 1/4 litro de agua
antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias no).

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PSICOLGICO
AREA CONDUCTUAL
Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974):

Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al bao.

Uso del refuerzo positivo contingente

Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el nio vaya al
bao, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado

*Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el

registro del nio (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el
uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulacin de "puntos o
estellas"); esto ltimos para aumentar la motivacin del nio y n como tcnica
por si sola. Sin embargo hay que destacar que la motivacin/participacin del
nio en el tratamiento es una de las principales claves de pronstico favorable.

TRATAMIENTO
Puede suceder que el tratamiento indicado por el medico no resulte
eficaz en un primer momento y que el nio caiga sumido en la tristeza,
perdiendo la confianza. Nada ms lejos de la realidad, se debe retomar el
caso y plantear otras posibilidades de tratamiento. Los padres deben
entender que "cada nio es nico" y que los tratamientos deben ajustarse a
la realidad de cada caso. En algunos casos el tratamiento se prolongar en
el tiempo.
Por otro lado, debemos considerar que si hay algo que humille a un nio
enurtico es ponerse paales por la noche. Conforme el nio es mayor,
mayor es la humillacin y el sentimiento de impotencia. Si existe un buen
aliado para la enuresis, ese es el paal. Una vez dado el paso para iniciar el
tratamiento que le indique su mdico, olvdese de los paales (todo lo
cmodo que puedan resultar para los padres es de doloroso para el nio).
El gasto en paales lo puede cambiar por recompensas diarias si consigue
noches secas; ver como as las cosas irn mejor.

PRONOSTICO
Esta afeccin no implica ninguna
amenaza para la salud del nio, siempre y
cuando su causa no sea fsica. El nio
puede sentir vergenza o prdida de la
autoestima debido al problema, por lo que
es importante darle seguridad. La mayora
de los nios responden a algn tipo de
tratamiento.

POSIBLES COMPLICACIONES
Se pueden desarrollar complicaciones
si se hace caso omiso a la presencia de
una causa fsica de esta afeccin. De la
misma forma, se pueden presentar
complicaciones de tipo psicosocial si el
problema no se enfrenta de manera
efectiva y en el momento oportuno.

GRACIAS