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Signos
Sensacin
y presin
Hipertensin: incremento por encima
craneal.
de 140 mmHg para sistlica y 90
Cefalea fronto-occipital
mmHg para diastlica; es importante
Mareo.
considerar que los niveles de registro
Insomnio
de la presin constituyen una variable
Agitacin
dependiente de la posicin, las
Trastornos
visuales:
escotomas
mediciones deben hacerse de manera
centellantes y ambliopa
uniforme durante la consulta prenatal.
Epigastralgia
Edema: por la extravasacin de lquido
al espacio intersticial; es de grado
variable y se evala clnicamente, tanto
por los segmentos corporales
Proteinuria: Es la prdida de protenas
por la orina, en la que predomina la
albmina; se considera como tal a la
presencia de 300 mg o ms en muestra
de orina de 24 horas. Cuando la
determinacin es cualitativa mediante
cinta reactiva, el valor de referencia de
positividad es el que se manifiesta con
dos cruces.
Fuente: Fernndez; J. Obstetricia clnica de Llaca-Fernndez. Ed. 2 McGraw-Hill, 2009.
Clasificacin:
1. Leve. Con la preeclampsia leve, las pacientes suelen tener unas cuantas manifestaciones, y su
presin arterial diastlica es <110 mmHg. En ocasiones hay edema. La cifra de plaquetas es >100
000/l, las pruebas fetales preparto son alentadoras, la irritabilidad del sistema nervioso central es
mnima, no hay dolor epigstrico ni incremento de las enzimas hepticas
2. Grave. Los sntomas son mas notorios y persistentes. Algunas pacientes tienen cefalea y
cambios en la visin. La tensin arterial suele ser muy alta y se advierten cifras de 160/110 mm/Hg
o mayores. Puede haber trombocitopenia (recuentos plaquetarios <100 000 plaquetas/l) que
evoluciona hasta llegar a la coagulacin intravascular diseminada. A veces surge dolor intenso en la
zona epigstrica, por la hemorragia debajo de la capsula heptica, con distensin notable o rotura
de tal estructura. Una forma de preeclampsia intensa es el sndrome HELLP (hemolisis, elevacin de
las enzimas hepticas y plaquetopenia).
(Cuadro rosado: Fuente: Vigil; P. et al. Mdulo de
Capacitacin en Preeclampsia-eclampsia. Federacin
Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y
Ginecologa (FLASOG). Ciudad de Panam, Panam,
Noviembre 2012)
clnico
Manejo:
1. Embarazos de 37 semanas: El riesgo neonatal
est dado principalmente por restriccin del crecimiento y
desprendimiento de placenta. La conducta adecuada es
iniciar interrupcin de embarazo en pacientes con
trastornos hipertensivos y embarazos con edades
gestacionales 37 semanas. La va de terminacin es la
vaginal y se hace cesrea por indicacin obsttrica
2. Embarazos de 34-36 semanas con 6 das: la recomendacin de la OMS y UK es un poco
cautelosa y controversial al sealar que si hay estabilidad materna y se ha controlado la
hipertensin se puede retrasar la interrupcin; es obvio que esta conducta conlleva evitar las serias
complicaciones neonatales observadas en nacimientos pretrmino tardos.
3. Embarazos con 24-34 semanas: En estos embarazos hay dos estudios clnicos aleatorizados y
mltiples estudios de cohortes que sugieren que el manejo expectante (no interrupcin) confiere
algunos beneficios neonatales con mnimos riesgos maternos. Por el momento es necesario que
cada hospital evale su capacidad de dar manejo conservador en cuanto a la parte materna y su
capacidad de respuesta en la unidad neonatal. El manejo conservador consiste en prolongar el
embarazo luego de la administracin de los corticoides. Se puede dar en pacientes sin crisis
hipertensivas, sin sintomatologa, sin complicaciones (como sndrome HELLP, insuficiencia renal y
otras), sin restriccin del crecimiento fetal y con consentimiento firmado.
Multparas
Aosas
Modificaciones del fondo de ojo que
representan cronicidad
Desde el punto de vista del laboratorio se dice que tanto la hematologa como la funcin
heptica y el acido rico suelen estar normales
ETIOLOGIA:
La HTA es de origen desconocido en mas del 95% de los casos y en el resto suele tener,
fundamentalmente, una etiologa renal: pielonefritis crnica, glomerulonefritis agudas y
crnicas, feocromocitoma, riones poliquisticos, insuficiencia renal crnica etc. Los dx
de HTA secundaria ms importante en el embarazo son: el feocromocitoma por el riesgo
de mortalidad materna que puede llegar a un 50% de los casos si no se descubre a
tiempo y en segundo lugar la Insuficiencia renal crnica, porque se acompaa de mayor
riesgo de crisis hipertensivas y de mas partos prematuros
*Hipertensin crnica con o sin preeclampsia sobre impuesta:
Una paciente puede presentarse a la consulta obsttrica con:
-
Diagnostico de
hipertensin
crnica en
TA<160/110
Control de enf.materna
Control de vitalidad
fetal
TA160/110 o px
sintomtica
Se agrega tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
Control de TA domiciliario farmacolgico
TRATAMIENTO:
Frmacos
o
o
o
o
Reserpina
Alfa-metildopa clonidina
Diurticos
beta bloqueadores
Bibligrafias:
Libro
Internet: * hipertensin arterial: hipertensin en el embarazo. Dra. Liliana S. Voto.
30/11/14. Disponible en: www.fac.org.ar/1/.../hta embarazo.pdf
RESUMEN ECLAMPSIA
Entonces tenemos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Epilepsia.
Accidentes cerebrovasculares (embolias, trombosis, hemorragias).
Enfermedades hipertensivas (encefalopata hipertensiva).
Enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis).
Enfermedades metablicas (hipocalcemia, hipoglicemia).
Neurosis y lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio (tumores, abscesos).
Sndromes de abstinencia por drogas o por alcohol.
TRATAMIENTO:
Frente al gran riesgo materno y fetal que supone la eclampsia, debe recordarse que el nico
tratamiento efectivo y especfico de la enfermedad es la interrupcin del embarazo.
Los puntos bsicos en el manejo de la eclampsia son:
1. hospitalizacin en rea quirrgica
2. Evaluacin hemodinmica y del equilibrio acido-base. Disminucin de la presin arterial.
3. Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral.
4. Interrupcin del embarazo una vez controlado el cuadro convulsivo, las cifras tensionales y
recuperada la conciencia de la madre luego del coma eclmptico. El parto puede resolverse a
travs de la induccin con Oxitocina o por cesrea, dependiendo de la condicin obsttrica
de la madre.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
2012.
V. Cararach Ramoneda y F. Botet Mussons. Preeclampsia. Eclampsia y sndrome HELLP.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic de Barcelona.
PREECLAMPSIA LEVE:
En pacientes con preeclampsia leve y embarazo pretrmino se debe tratar de llevar a la mayor
viabilidad posible siempre que haya una buena respuesta al tratamiento, sin embargo debe
interrumpirse si hay mala respuesta o mucho riesgo materno. Se recomienda la maduracin pulmonar fetal con
glucocorticoides inyectables en las embarazadas con hipertensin arterial, entre las 24 y 34 semanas.
Betametasona:1 ampolla IM de 12mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de acetato) cada 24 hs, total 2 dosis
Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.
Frmacos recomendados en PE leve
Frmaco
Dosis diaria
Alfa Metildopa 500 2000 mg/da,
comprimidos de 250
y 500 mg en 2 a 4 dosis
Labetalol
Nifedipina
Informacin
De primera eleccin, los datos disponibles
sugieren que no representa un riesgo
para el feto y su crecimiento y desarrollo
postnatal. Seguridad bien documentada luego
del1er trimestre y mientras dura la lactancia
Valoracin del Perfil Biofsico Fetal: Si es normal repetir cada 3 das o si la condicin materna cambia
Flujometria Doppler inicial. Repetir si la condicin materna se modifica o de acuerdo a lanorma local de
cada institucin respecto al Doppler.
Manejo no farmacolgico:
Reposo
Dieta normosdica
Hierro, cido flico y calcio
Revisin de la tensin arterial cada 4 h
Control de peso cada 24-48 horas (para vigilancia de edemas)
Hematologa completa
Urocultivo( y determinacin de proteinuria cada 5 horas con tiras reactivas)
Grupo sanguneo y Rh
Estudio de fondo de ojo
Pruebas pertinentes para pacientes con riesgo de diabetes(carga 75)
LABETALOL
DOSIS
Por va oral la dosis
diaria
est entre 50 a 300
mg/da en dos a cuatro
dosis
Por va oral la dosis es
2001200 mg/da divididos
en dos a tres dosis
diarias
INDICACION
droga de eleccin, por
su efectividad y la
ausencia de efectos
colaterales
buenos resultados, de
eleccin en presencia
de taquiarritmias o
arritmia ventricular, y
se evitar su uso en
pacientes asmticas o
con insuficiencia
cardaca
NIFEDIPINA
10 a 40 mg/da ,
Por va oral, evitando la
comprimidos de 10 y 20 mg,
va sublingua
en 1 a 4 dosis. 120
mg/da en preparados
de
liberacin lenta.
Medidas no farmacolgicas:
MANEJO DE LA ECLAMPSIA
La prevencin de las convulsiones se efectuar en todas las pacientes que cursan con
preeclampsia grave. Para prevenir las convulsiones eclmpticas el medicamento de
eleccin es el Sulfato de Magnesio 4 gr. Intravenoso en 3-5 minutos seguido de una infusin de
1 gr/hora por 24 horas en caso de no haber respuesta adecuada incrementar la dosis hasta 1 gr/
hora.
Mientras se administra sulfato de magnesio deber controlarse:
1. La diuresis, en caso de disminuir el ritmo diurtico, aumentar el aporte parenteral de lquidos y si
la paciente desarrolla oligoanuria deber suspenderse.
2. El reflejo patelar, evaluado cada hora. La arreflexia coincide con niveles sricos de magnesio
suficientemente elevados como para suspender su administracin (8-10 mg/dl aproximadamente).
El reflejo patelar carece de valor luego de una anestesia peridural, en estos casos se utilizar el
reflejo bicipital La concentracin srica. Los valores teraputicos son 4-8 mg/dl, suspender la
infusin con valores por encima de 8 mg/dl.
3. La apnea sobreviene con niveles superiores a 15 mg/dl, y el paro cardaco con valores mayores
de 25 mg/dl.
MEDIDAS NO
FARMACOLGICAS
- Ingreso en unidad de
cuidadosintensivos.
- Control de vas
respiratorias
(Cnula de mayo o en
caso
necesario intubacin).
- Aspiracin
nasofarngea.
- Oxgeno a 8 10 lts/
min.
a travs de mascara
con reservorio.
- Colocar en habitacin
sin ruidoy con poca luz.
- Posicin en decbito
lateral
izquierdo.
MEDIDAS
FARMACOLOGICAS O
QUIRURGICAS
- Interrupcin del
embarazo si hay crisis
prolongadas de
convulsiones.
- Manejo de
convulsiones con
Sulfato de Magnesio
durante el embarazo y
en presencia de
refractariedad con
Diazepam
Difenilhidantoina 18
mg/kg/ peso durante el
puerperio
- Control de presin
arterial con Hidralazina,
Labetalol, Nitroprusiato.
- Lquidos I.V. a 100 cc /
hora
solucin de Ringer.
- En 2 4 horas si la
paciente ya est
estable realizar
induccin del parto o
cesrea.
PARACLINICOS
-Realizar gasometra
arterial.
- Radiografa de trax.
- Ultrasonido
abdominal.
- Exmenes de
laboratorio similar a los
de preeclampsia.
- Control del estado
fetal.
- Obtener un estudio de
tomografa por
computadora o
imgenes de
resonancia
magntica si las
convulsiones son
atpicas
MATERNAS
1)Sindrome de Hellp : el sndrome de Hellp ( Hemolysis , Elevated Liver Enzymes, Low Platelets)
descrito por Weinstein en 1982, complica aproximadamente al 10% de las pacientes con
preclampsia manifestndose por disminucin plaquetaria menor a 150.000/mm 3 , enzimas
hepticas elevadas, transaminasa glutamico oxalacetica ( TGO-AST) mayor de 70 U.I/L,
transaminasa glutamico piruvica ( TGP-ALT) mayor de 50 U.I /L., deshidrogenasa lctica (DHL)
Mayor de 600 U.I/L; bilirrubinas elevadas mayor de 1,2 ml/dl; hemates fragmentados en el frotis de
sangre perifrica, presencia de hemoglobina libre en plasma y hemoglobinuria. Se requieren 2 o
ms criterios para establecer el diagnostico, adems de reportarse que 10 a 20% de las pacientes
que presentan sndrome de Hellp son Normotensas . (1)
La clasificacin de Martn es de gran utilidad por su factor pronostico y en especial para establecer
un manejo mas integral de las pacientes con sndrome de Hellp (1)
CLASIFICACION DE MARTIN
Tipo
Plaquetas
Menos de 50.000
II
III
Vigilancia Paraclinica: Biometria hematica completa, acido urico, pruebas de funcion hepatica,
bilirrubinas sericas, creatitina serica, LDH
El dolor puede ser acompaado de manifestaciones como : vomito, tos, hipo, contracciones
uterinas, convulsiones y defecacin, asi como distensin abdominal que aumente el peristaltismo.
Por otra parte , en los casos de ruptura heptica existe elevacin de la TGO, TGP y DHL, varios das
antes de establecerse el cuadro clnico agudo se presenta palidez, taquicardia , ictericia leve,
nauseas y vomitos.
8). Hemorragia cerebral: es la principal causa de muerte en las pacientes con preeclampsia
severa y eclampsia. Se ha observado que hasta un 60% de las pacientes eclmpticas que mueren
dentro de los dos das siguientes a la aparicin de las convulsiones, presentaron esta complicacin.
En la mayora de los casos las pacientes preeclampticas con hemorragia intracraneal ingresan al
hospital en coma despus de haber presentado cefaleas y convulsiones en su domicilio, segn
refieren los familiares, adems frecuentemente son pacientes que a la anamnesis no han tenido
ningn control prenatal o este ha sido irregular. Presentan estupor, dficit sensorio-motor. El
pronstico es grave para el binomio madre/feto y la recuperacin generalmente es la excepcin;
generalmente el coma se hace ms profundo, se presenta parlisis respiratoria y el
electroencefalograma muestra perdida de actividad elctrica.
FETALES
Las pacientes hipertensas en el puerperio deben ser egresadas del hospital despus del
tercer o cuarto da posparto, ya que el riesgo de hemorragia intracraneal y de eclampsia es
menor despus del tercer da. Durante su hospitalizacin se debe reevaluar la TA y
proteinuria, y la presencia de criterios de gravedad. Puesto que, las madres que sufrieron de
HTA, preeclampsia y eclampsia en el embarazo se pueden complicar en el postparto con
crisis hipertensivas (hipertensin grave), edema pulmonar, insuficiencia renal, eclampsia,
sndrome HELLP, hemorragia cerebral y muerte materna.
Se debe dar alta a la paciente siempre y cuando tenga una TA < 150/100 mmHg.
Todas las pacientes deben ser evaluadas como mnimo cada siete das durante las primeras
doce semanas posparto, con el objetivo de identificar la evolucin de la hipertensin a la
cronicidad as como regular el tratamiento farmacolgico, entregando siempre instrucciones
claras sobre sintomatologa de encefalopata hipertensiva y de eclampsia, en la primera
semana posparto. Como mnimo se debe realizar una reevaluacin mdica de la madre en el
periodo post-natal entre seis y ocho semanas despus del nacimiento.
Se recomiendan el empleo de antihipertensivos si la TA es 150/100 mmHg para evitar,
fundamentalmente, complicaciones cerebrovasculares. Los frmacos mas recomendados son
betabloqueadores, IECA y anticlcicos. Conocer estos aspectos permitir brindar una
adecuada atencin al binomio madre-recin nacido durante este importante perodo.
Informe a las mujeres embarazadas que no se conocen efectos adversos sobre los bebs
alimentados con leche materna al utilizar labetalol, nifedipina, enalapril, captopril, atenolol y
metoprolol.
Informe a las mujeres que han tenido hipertensin gestacional o preeclampsia que tienen un
mayor riesgo de padecer estas enfermedades en embarazos futuros y un mayor riesgo de
desarrollar hipertensin y sus complicaciones en su vida posterior.
Bibliografa
FLASOG. Mdulo de capacitacin en preeclampsia-eclampsia. Ciudad de Panam,2012
Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarquin D. Guas para la atencin de las principales emergencias
obsttricas. Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1594. OPS.
Cunningham G., Leveno K., Bloom S., Hauth J.,Gilstrap L., Wenstrom K.Williams Obstetricia.McGrawHill.23ava edicin, 2011