CONJUNCTIVITA ALERGICA

DUMITRU GAIBU
2003

Conjunctiva este o membrana mucoasa, foarte subire, neteda, transparenta si

strlucitoare care captuseste fata posterioara a pleoapelor si apoi se rsfrnge trecnd pe fata
anterioara a globului ocular.
Din punct de vedere topografic, conjunctiva prezint trei poriuni:
- conjunctiva palpebrala sau tarsala, care este foarte aderenta de tars.
- conjunctiva bulbara, acoper partea anterioara a sclerei si este mobila datorita unui esut
conjunctiv lax ce o desparte de sclera.
- conjuctiva fundului de sac ( inferior sau superior ), prezint o serie de cute transversale paralele
intre ele care permit micarea libera a globului ocular.
Structural conjunctiva se compune ca toate mucoasele din doua staturi:
- stratul epitelial, este alctuit din 2 5 rnduri de celule in funcie de regiune si situate pe o
membrana bazala.
- corionul, este alctuit din esut conjunctiv bogat vascularizat. Este acoperit de papile care dau
suprafeei libere un aspect catifelat si sunt mai dezvoltate pe conjunctiva palpebrala dect pe
conjunctiva bulbara. esutul limfoid nu se dezvolta in corion pana la vrsta de 3 luni de la
natere.
Glandele conjunctivei se mpart in:
a.) glande secretorii de mucina:
- celulele Goblet, sunt localizate in epiteliu, densitatea lor creste in sacul conjunctival inferior.
- criptele Henle, sunt localizate in conjunctiva palpebrala.
- glandele Manz, sunt nite pachete de celule epiteliale situate perilimbic
b.) glandele lacrimale accesorii, Krause si Wolfring, sunt situate mai frecvent in fornix, ancorate
profund in substana propria.
Cele mai frecvente afeciuni conjunctivale sunt cele inflamatorii numite conjunctivite. In
funcie de etiologie se clasifica in:
- bacteriene
- virale
- fungice
- parazitare
- alergice
- determinate de alergeni iritani
Alergie ( sinonim cu reacie de hipersensibilitate ) reprezint o condiie caracterizata
printr-o reactivitate crescuta a organismului la contactul cu un alergen.
Alergen este o substana din mediul extern capabila sa produc o alergie, si care poate fi:
polen, puf, praf de casa, spori de mucegaiuri, medicamente sau substanele conservante din ele,
proteine bacteriene, proteine din fanere de animale, produse cosmetice, poluani atmosferici,
produse alimentare, etc.
Se considera ca probabilitatea apariiei unei boli alergice este de 50% daca ambii parinti
au o suferina alergica; 25% daca unul din parinti este afectat; 12,5% daca nici unul din parinti
nu este afectat. Aproximativ 20% din populaia globului sufer de o boala alergica, dintre acestea
80% - 90% au o afeciune alergica a globului ocular. Conjunctivita alergica reprezint 90% din
patologia alergica oculara.

RASPUNSUL IMUN
Reacia de hipersensibilitate implicata in rspunsul imun este cea de tip I. Reacia de
hipersensibilitate de tip I apare cnd un individ, cu un teren atopic preformat, vine in contact
direct cu un antigen specific. Hipersensibilitatea are la baza particularitatea sistemului imun de a
reaciona fata de o astfel de interaciune printr-o producie excesiv - anormala de IgE. Acesta
particularitate este determinata genetic. Imunoglobulinele E au o afinitate crescuta fata de
mastocite, iar cross linkarea a 2 molecule de IgE de un antigen este semnalul declanator al
degranularii mastocitare. Astfel se elibereaz mediatori proinflamatori preformati apoi
neoformati, ca de ex: histamina, triptaza, heparina, chimaza, condroitin sulfat, prostaglandine,
tromboxan, leucotriene. Aceti mediatori mpreuna cu factorii chemotactici duc la creterea
permiabilitatii vasculare si migrarea euzinofilelor si a neutrofilelor.
Cele mai cunoscute tipuri de conjunctivita alergica sunt: conjunctivitele alergice
sezoniere si perene, kerotoconjunctivita primvratica, keratoconjunctivita atopica, conjunctivita
giganto papilara.

CONJUNCTIVITELE ALERGICE SEZONIERE SI PERENE

( rinoconjunctivitele alergice )

Reprezint o reacie alergica de histocompatibilitate de tip I.

nct conjunctiva este o membrana mucoasa similara membranei mucoase nazale, aceeai
alergeni ce declanseaza rinita alergica pot fi incriminai in patogenia conjunctivitei alergice.
Diferena majora intre conjunctivita alergica sezoniera si cea pereniala este timpul apariiei si
durata simptomelor si semnelor.
Aceste conjunctivite in funcie de timpul necesar apariiei simptomelor si semnelor din
momentul contactului cu alergenul pot fi:
- imediate ( maxim 30 min. )
- ntrziate ( dup 48 72 h. )
RASA / SEXUL / VARSTA nu au vreo importanta clinica sau diagnostica.
In ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE si PERSONALE PATOLOGICE ale
acestor pacieni depistam prezenta unei suferine atopice precum:
- rinita alergica
- astmul bronsic
- dermatite atopice
SIMPTOME
..Prurit sub forma de atacuri acute, pasagere. Fara prurit diagnosticul de conjunctivita alergica
este suspect
..Lacrimare
..Intepaturi
..Senzaie de arsura
..Usturimi
..Secreii seroase
Simptomelor in conjunctivita alergica sezoniera, de obicei, se remit in timpul iernii.
SEMNE
..Hiperemie

..Chemozis de grade diferite.

..Edem palpebral
..Prezenta unui reflex alb lptos al conjunctivei.
EXAMEN PARACLINIC
Examen citologic; in materialul prelevat prin raclaj de pe suprafaa conjunctivei se pot
evidenia euzinofile. Lipsa euzinofilelor nu exclude diagnosticul. ( frotiu Giemsa sau impresie
citologica )
Unii cercettori descriu metode de determinare a concentraiilor de IgE, histamina,
triptaza in secreia lacrimala, ca indicatori ai suferinei alergice. Prin metode imunoenzimatice se
determina concentraia histaminei care e de 3 pana la 20 ori mai mare fata de normal. ( normal =
6 10mg/ml ).
IgE totale serice dozate prin metoda PRIST pot fi crescute si sunt sugestive pentru
statutul atopic al pacientului. In proporie de 45% se coreleaz nivelul crescut de IgE serice cu
nivelul crecut de IgE din lacrimi.
Testele de provocare conjunctivala sunt considerate pozitive cnd instilarea antigenului
specific in fundul de sac inferior, intr-o perioada asimptomatica a bolii, este urmata de semne si
simptome, insotita in proporie de 75% de creterea histaminei si IgE in lacrimi.
TRATAMENT
Uneori epizoadele benigne, cu evoluie autolimitata au o rezoluie spontana.
*Profilactic: evitarea alergenilor.
*Tratamentul medicamentos:
1. LACRIMI ARTIFICIALE
Se utilizeaz pentru a asigura funcia de bariera si pentru a spla/dizolva antigenii de pe
suprafaa conjunctivei.
2. ANTIHISTAMINICELE ADMINISTRATE TOPIC SAU SISTEMIC
Blocheaz competitiv si reversibil receptorii H1 si H2 ducnd la diminuarea pruritului si
hiperemiei. Dar acest efect e de scurta durata si nici nu are vreo aciune asupra altor mediatori
proinflamatori precum leucotrienele si prostaglandinele. Difumaratul de emedastina ( Emadine )
si levocabastina ( Levostin ) sunt ageni topici puternici ce reduc rapid semnele si simptomele.
3. AGENTI VASOCONSTRICTORI TOPICI
Reduc hiperemia si dilataia vasculara. Sunt ineficace in tratamentul conjunctivitelor alergice
severe. Dup ntreruperea tratamentului frecvent apar fenomene tip rebound. Naphazolina,
phenilephrina, oxymetazolina, tetrahydroxizolina sunt folosite ca ageni vasoconstrictori.
4. STABILIZATORII TOPICI AI MASTOCITELOR
Nu diminueaz simptomele existente in puseul acut. Se folosesc profilactic pe termen
ndelungat. Cei mai comuni stabilizatori topici ai mastocitelor sunt : cromoglicatul de sodiu 4%
( Cromolyn ) si lodoxamida ( Alomide ).
5. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
Inhiba calea ciclooxigenazei si astfel inhiba formarea prostaglandinelor si tromboxanului si
astfel reduc inflamaia.
6. CORTICOSTEROIZII

Sunt foarte eficieni, dar se administreaz numai in tratamente de scurta durata si numai in
cazuri severe, atunci cnd conjunctivita alergica nu rspunde la medicaia obinuita. Rimexolona,
Medrysona, Fluorometalona sunt corticoizi cu potenta mica dar si cu reacii adverse
nesemnificative. Acetatul de prednisolon are o potenta mare insotita de reacii adverse
considerabile. Loteprednol etabonat ( Lotemax 0,05% si Alrex 0,02% ) care se considera ca are
potenta mare si reacii adverse reduse.
7. IMUNOTERAPIA
Rezultatele acestui tratament sunt neconcludente.

KERATOCONJUNCTIVITA PRIMAVARATICA
Este o inflamaie cronica, bilaterala a conjunctivei cu creterea incidenei mbolnvirilor
in perioada aprilie august. Reprezint o reacie alergica de histocompatibilitate tip I, in
principal, dar nu este exclusa si reacia de histocompatibilitate de tip IV.
RASA
Este mai frecventa in zone cu clima uscata si clduroasa ( ca de ex: perimediteranian,
Orientul Apropiat, Africa ). Forma limbica a KCP este mai frecvent ntlnita la indivizii de
culoare din Africa sau India.
SEX
80% din pacieni sunt de sex masculin.
VARSTA
Debutul, de obicei, e in jurul vrstei de 5 ani, si se remite in jurul pubertatii. Rareori
persista pana la 25 ani.
APP / AHC
La peste 90% din pacieni depistam o suferina atopica precum:
- astm
- exema
- rinita alergica sezoniera
SIMPTOME
..Prurit
..Usturimi
..Intepaturi
..Secreie mucoasa discreta de culoare albicioasa, vscoasa
..Fotofobie
|
..Senzaie de corp strin | demonstreaz participarea corneei
..Lacrimare
|
SEMNE
Iniial apare o hiperemie, chemozis si ingrosarea conjunctivei. Cu timpul transparenta
conjunctivei scade.
KCP poate fi impartita in 3 forme clinice:
1. Forma palpebrala ( sau tarsala ), se caracterizeaz prin:

Papile care pot creste in dimensiuni si conflua. Sunt poligonale, plate, uneori de
consistenta verucilor sau condiloamelor si sunt localizate pe conjunctiva pleoapei superioare,
lipsesc pe conjunctiva pleoapei inferioare.
Granulaii, situate pe conjunctiva palpebrala superioara.
Secreii mucoase, alb murdare, continand multe euzinofile.
Ptoza, de cauza mecanica, ce apare in cazuri severe, determinata de papilele gigante.
2. Forma limbica ( sau bulbara ), se caracterizeaz prin:
Punctele Horner Trantas ce sunt localizate perilimbic, au o suprafaa neteda, circulara,
uneori discret proeminente. Reprezint acumulri de euzinofile si celule epiteliale degenerate.
Atunci cnd apar pot fi evideniate maxim o saptamana.
3. Forma mixta
Reunete ambele manifestri clinice. In plus, uneori, fanta palpebrala este redusa,
bolnavul avnd aspect somnolent.
Leziunile corneene se manifesta sub forma de:
Keratopatie punctata ce poate evolua spre eroziuni , macroeroziuni sau ulceraii.
Placi ce sunt, macroeroziuni coaptate de mucus ( si care inhiba reepitelizarea).
Pseudogerontoxon, reprezint o leziune degenerativa a corneei periferice.
Keratoconus, apare rar in cazuri cronice.
EXAMEN PARACLINIC
Se evidentiaza in materialul prelevat prin raclaj de pe suprafata conjunctivei, cu ajutorul
examenului citologic pe frotiu Giemsa, euzinofile si granule euzinofilice libere in proporie
mare.
Concentraia histaminei in lacrimi, determinata prin metode imunoenzimatice, are valori
medii de 38,2 mg/ml.
EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC
Constata hiperplazia esutului fibros urmat de degenerescenta hialina, asociata cu
proliferarea si metaplazia mucoida a celulelor epiteliale, infiltraie celulara si euzinofila a
esutului conjunctiv.
TRATAMENT
*Profilactic: evitarea alergenilor, controlul mediului nconjurtor.
*Medicamentos:
1.) AGENTI MUCOLITICI
Acetylcysteina 5% ( 4pic/zi ) grabeste vindecarea prin facilitarea eliminrii secreiilor
mucoase.
2.) AGENTI VASOCONSTRICTORI
Pot reduce hiperemia, dar nu sunt eficace in cazuri severe si pe termen lung.
3.) ANTIHISTAMINICELE TOPICE
Nu au vreun benificiu pe termen lung.
4.) LACRIMI ARTIFICIALE
5.) STABILIZATORII TOPICI AI MASTOCITELOR

Reprezint baza tratamentului in KCP si sunt siguri pe termen lung. Reduc necesitatea
utilizrii corticosteroizilor, totui in timpul exacerbrilor nu-i pot nlocui. ( ex: Autor. rus
Nedocromil 0,1% 2 pic/zi sau Lodoxamina 4 pic/zi ).
6.) CORTICOSTEROIZII TOPICI
Sunt foarte utili si necesari pacienilor cu forme severe ale bolii. Se recomanda utilizarea
lor in concentraii minim eficace si pe perioade scurte de timp.
CORTICOSTEROIZII SISTEMICI
Pot fi si ei utilizai dar de obicei nu se recomanda utilizarea lor in forme uoare si
moderate ale bolii.
7.) ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE
S-a raportat ca in unele forme de KCP s-a folosit, cu bune rezultate, acidul acetilsalicilic,
administrat sistemic.
8.) CYCLOSPORINE
Ciclolip 0,2% ( ciclosporina A topic ) poate fi eficace, in afeciunile rezistente la
corticosteroizi, reducnd simptomatologia fara efecte adverse.
9.) IMUNOTERAPIA
Se administreaza parenteral doze mici de Ag pentru a produce consumul lent al IgE
circulante, determinand desensibilizare. Eficienta e de aprox. 62%.
*Chirurgical
Crioablatia sau ndeprtarea chirurgicala a papilelor gigante pot fi utile in cazuri extrem
de avansate.
Pentru tratarea chirurgicala a leziunilor corneene se ia in discuie:
- Keratotomia laminara pentru ndeprtarea plcilor corneene.
- Keratotomia fototerapeutica cu laser excimer ( pentru ndeprtarea depozitelor de fibrina de
pe membrana Bowman si astfel, teoretic, faciliteaz vindecarea epiteliului ).

KERATOCONJUNCTIVITA ATOPICA
Este o inflamaie a conjunctivei si pleoapelor. In 1953, Hogan, descrie asocierea dintre
dermatita atopica si inflamaia conjunctivala. Aproximativ 3% din populaie sufer de dermatita
atopica, dintre acestea 25% prezint afeciuni ale conjunctivei si corneei.
Leziunile sunt provocate de reacia de histocompatibilitate de tip I, in principal, si de
reacia de histocompatibilitate de tip IV.
RASA
Fara importanta diagnostica
SEX
Mai frecventa la sexul masculin.
VARSTA
Debutul este in copilrie, cu regresia simptomatologiei odat cu naintarea in vrsta.
Poate aprea si la pacieni intre 20 60 ani.

APP / AHC
Dermatita atopica este o boala ereditara. Se poate insoti de migrene, astm, urticarie,
rinite.
SIMPTOME
In KCA simptomele sunt prezente pe parcursul ntregului an, totui se observa o agravare
in timpul iernii. Simptomatologia oculara, de obicei, apare la cativa ani dup debutul afeciunilor
atopice. Consta in:
..Prurit
..Secreii seroase si clare
..Hiperemie
..Fotofobie
..Durere
SEMNE
KCA poate afecta tegumentul pleoapelor, marginea palpebrala, conjunctiva, corneea si
cristalinul
Leziunile tegumentului pleoapelor sunt de tipul dermatita exematoasa cu uscare,
ingrosare , formare de cruste, macerare, fisurare, inflamare.
Marginea palpebrala prezint cheratinizri, disfuncii ale gl. Meibomius. Colonizarea
stafilococica, cu dezvoltarea blefaritei, este des ntlnita.
Conjunctiva prezint chemozis, hiperemie limbica si reacie papilara tipica care este mai
proeminenta pe conjunctiva palpebrala inferioara si fundul de sac inferior. Papilele sunt
poligonale, plate, de dimensiuni si forme diferite. Hiperplazia conjunctivei perilimbice se
manifesta printr-o ingrosare locala. Depistarea punctelor Horner Trantas este rara. Fibroza
conjunctivei evolueaz, uneori, cu formare de symblefaron.
Afectarea corneei cuprinde leziuni precum: Keratita epiteliala punctata, eroziuni,
ulceraii, neovascularizatie.
KCA se poate complica, destul de des, cu o keratita herpetica agresiva sau cu o keratita
microbiana; si se poate asocia cu keratoconus, cataracta presenila si, rar, dezlipire de retina.
EXAMEN PARACLINIC
Examenul citologic evidentiaza prezenta euzinofilelor. Spre deosebire de KCP, in KCA,
numrul euzinofilelor e ceva mai mic si nu se evidentiaza granule euzinofilice libere.
Concentraia histaminei in lacrimi, determinata prin metode imunoenzimatice, este de
aproximativ 65 mg/ml.
Se determina si concentraia de IgE in lacrimi care, in mod normal, e crescuta
TRATAMENT
*Profilactic: controlul mediului nconjurtor si evitarea alergenilor.
*Medicamentos:
1.) AGENTI VASOCONSTRICTORI
Au efecte reduse si de durata scurta.
2.) ANTIHISTAMINICELE TOPICE
Furnizeaz un control insuficient si de scurta durata a simptomatologiei.
ANTIHISTAMINICELE SISTEMICE

Cele specific anti rc. H1 pot fi de ajutor pacienilor cu prurit sever.

3.) STABILIZATORII TOPICI AI MASTOCITELOR
Ne ajuta considerabil in controlul bolii. Totui rezultatele tratamentului sunt vizibile abia
peste cateve saptamani. Se mai pot administra pe perioade lungi de timp ca tratament profilactic.
4.) CORTICOSTEROIZII TOPICI
Sunt foarte eficieni. Se folosesc pe termen scurt sub forma de puls terapie ( la 2 h nu mai
mult de 3 5 zile ).
CORTICOSTEROIZII SISTEMICI
Se utilizeaz doar atunci cnd exista riscul pierderii acuitatii vizuale.
5.) CYCLOSPORINELE SISTEMICE
Utilizate eficace in tratamentul dermatitei atopice, controleaz si inflamaia din KCA.
Imunodeprimantul cel mai folosit este cyclosporina A ( 3 5 mg/kgc ) in perioade indelungate
( Nivel seric terapeutic 100 200 mg/ml ).
6.) ANTIBIOTICE
Administrate sistemic, precum Azythromycina ( 500 mg, o data / zi, timp de 3 zile), pot fi
eficace in reducerea inflamaiei agravate de staphylococ.
PLASMAFEREZA. Aswad o recomanda in KCA rebele la tratament.
Infecia cu virus herpetic concomitenta trebuie tratata cu ageni antivirali att topici cat si
sistemici.
*Chirurgical:
Tratamentul chirurgical, atunci cnd este necesar, se adreseaz leziunilor corneene severe.
Keratoplastia penetranta poate fi luata, cel puin, in discuie.

CONJUNCTIVITA GIGANTO - PAPILARA

Este o afeciune inflamatorie imun mediata a conjunctivei palpebrale superioare,
determinata de o reacie de hipersensibilitate de tip I si IV. Se considera ca reprezint o reacie
imunologica la diverse corpuri strine, care irita mecanic conjunctiva palpebrala superioara.
Aceti iritani mecanici sunt:
- lentile de contact ( moi si tari )
- proteze oculare
- fire de sutura.
RASA / SEX / VARSTA / APP / AHC fara semnificaie clinica sau diagnostica
SIMPTOME

..Prurit
..Secreie mucoasa ( foarte asemntoare celei ntlnite in KCP )
..Lacrimare
..Usturime
SEMNE

Hiperemie

Papile gigante ce au un diametru de aprox. 1 mm sau mai mare. Sunt palide, puin
proeminente, simetrice, dar nu au un contur poligonal. La debut pot fi confundate cu foliculii
conjunctivali in perioada iniiala ( inflamaia foliculara este insotita si de un rspuns inflamator
folicular in cul de sac inferior ). In forme severe de CG-P papilele sunt mari, poligonale,
plate, asemntoare cu papilele din KCP; si determina ptoza pleoapei superioare.
In CG-P declanata de un agent iritant local ( ex: fire de sutura ) papilele apar la locul iritaiei si
sunt poligonale, de mrimi diferite.
EXAMEN PARACLINIC

Este asemntor cu cel din KCP si KCA.

EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC

Se constata infiltrarea corionului conjunctivei cu diferite tipuri de celule: limfocite,

mastocite, euzinofile, bazofile.
TRATAMENT
*Profilactic:

Se recomanda renunarea sau nlocuirea lentilelor de contact sau protezei oculare. O

lentila de contact care nu favorizeaz acumularea sau depunerea secreiilor scade probabilitatea
apariiei bolii. Uneori se mai recomanda schimbarea substanelor folosite pentru dezinfectarea
lentilei de contact sau protezei oculare cu dezinfectanti ce nu conin conservani.
*Medicamentos:
Este similar celui din KCP sau KCA.

BIBLIOGRAFIE
1. Morfopatologia ochiului si anexelor sale ; 1980; F. Feodor, A. Dinulescu;
2. Afectiuni oftalmologice prin mecanism alergic ; revista Oftamologia ; nr. 2; 2002; ( volum
XLXIII ); A. Nenciu, C. Stefan;
3. Tratat de oftalmologie ; 1989; M.Olteanu; vol.1, 2
4. Clinical Ophthalmology ; 2002; J.J.Kanski;
5. American Academy of Ophthalmology; 1991;
6. Allergic conjunctivitis ; 2003; Parag A. Majmujar; [ Online Medical Textbooks and Physician
Referince Article ];
7
.., [ ]
.