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3 MALAMUTE WINTER CAMP

27-28 Feb. e 1 Marzo 2015


MODULO DISCRIZIONE
da riempire ed inviare a Giuseppe Biagiotti delbiagio@alaskanmalamute.it entro il 23 febbraio
2015 (chiusura pre-iscrizioni)
Fax : 0721-884021 E-mail : iditarod@libero.it
Per info : Lucchesi Andrea 338-2805115 (dalle ore 2000) oppure Biagiotti Giuseppe 335-353657
QUOTA ISCRIZIONE :
15,00 PER I SOCI CIRN/SERAM (indicateci il n di tessera/e)
25,00 EURO PER I NON SOCI
L'ISCRIZIONE S'INTENDE A PERSONA (indipendentemente dal n di cani presenti)
LA QUOTA SARA DA VERSARE ALL'ARRIVO, UNITAMENTE ALLA DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER IL RITIRO PASS
SOTTO I 12 ANNI ISCRIZIONE GRATUITA (compilare il modulo indicando l'et)
Le iscrizioni oltre data di chiusura saranno maggiorate di 3,00

Nome
Indirizzo
Tel
Nome
Indirizzo
Tel
Nome
Indirizzo
Tel
Nome
Indirizzo
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Cognome
E-mail

N Cani
Cognome

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N Cani
Cognome

E-mail

N Cani
Cognome

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N Cani

Nr. _________________ di tessera CIRN/SERAM se possessore


Prenotazione cena venerd (I Bucaneve)
Prenotazione cena sabato (I Bucaneve)
Posto camper
VEGETARIANI
_____(SI o NO)
CELIACHI
_____(SI o NO)
ALLERGICI
_____(SI o NO)

se SI
se SI
se SI

______ (SI o NO) partecipanti nr.________


______ (SI o NO) partecipanti nr.________
______ (SI o NO)
nr._______ vegani
nr._______ celiachi
nr._______ allergici.

Al fine di velocizzare la consegna dei pass, vi preghiamo di voler precompilare la "dichiarazione liberatoria" che troverete qui di
seguito. Ogni partecipante maggiorenne dovr compilarla, nel caso, indicando il nome del minore del quale si tutore.
Vi ringraziamo per l'aiuto

Data _____________________

Firma________________________________