FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS

PERSONALES
1.- DATOS PERSONALES

(tu nombre completo y la fecha de nacimiento deben coincidir con tu documento de identidad)

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres
Sexo

Fecha de nacimiento

Edad

Ruc

Telfono casa

Estado civil

Domicilio

1ra Nacionalidad

DNI/CE

Celular

e-mail(slo uno)
N

Distrito

Urb.

Provincia

Brevete

( SI ) ( NO )

Departamento

Para qu tipo de vehculos ?

2.- INFORMACION FAMILIAR

PARENTESCO

APELLIDOS

NOMBRES

PATERNO

MATERNO

Padre
Madre
Esposa (o)
Hijo(a)
Hijo(a)
Hijo(a)
Hijo(a)
Suegro
Suegra
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Cuada (o)
Cuada (o)
Cuada (o)
Cuada (o)
Cuada (o)
Primos Hermanos (a)
Primos Hermanos (a)
Primos Hermanos (a)
Primos Hermanos (a)
Primos Hermanos (a)
Consanguinidad : Padres, Abuelos, Nietos, Hijos, Hermanos, Tios, Sobrinos, Primos Hermanos
Afinidad : Suegros, Yernos, Nuera, Cuados. Por Matimonio : Esposa(o)
3.- EDUCACIN PRINCIPAL

NIVEL

(marque con X el mximo nivel de educacin obtenido a la fecha)

Universitario:

Incompleto

Egresado

Bachiller

Tecnico 3 aos

Incompleto

Egresado

Titulado

Secundaria

Incompleto

Egresado

Centro de estudios

Titulado

Magister

Doctorado

Colegiado

Tecnico 1 ao

Incompleto

Egresado

Primaria

Incompleto

Egresado

Nivel

Pais

Departamento
/Estado

Nivel

Pais

Departamento
/Estado

Inicio
mes

ao

Trmino
mes

ao

Especialidad
Profesional/Tcnica

4.- EDUCACIN COMPLEMENTARIA

Centro de estudios

Inicio
mes

ao

Trmino
mes

ao

Nombre curso, seminario, charla,

evento, congreso

FORM. 01

FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS

PERSONALES

FORM. 01

FICHA DE DECLARACION JURADA CON CARCTER DE ACTUALIZACION DE DATOS

PERSONALES
5.- EXPERIENCIA LABORAL (Comienza por la ms actual)
DATOS DEL CENTRO LABORAL

DATOS DEL PUESTO

A.- Razn Social

Area

Sector

Nivel

Ciudad / Pais

Nombre del Puesto

PERIODO
Inicio
Mes

DATOS VARIOS

Trmino

Ao

Mes

Ingreso bruto mensual

N de personas a tu cargo

Ao Nombre del Jefe

Telefonos
Indicar funciones
desempeadas
Motivo de Cese:
B.- Razn Social

Area

Sector

Nivel

Ciudad / Pais

Nombre del Puesto

Inicio
Mes

Trmino

Ao

Mes

Ingreso bruto mensual

N de personas a tu cargo

Ao Nombre del Jefe

Telefonos
Indicar funciones
desempeadas
Motivo de Cese:
6.- DATOS COMPLEMENTARIOS
Est afiliado al sistema privado de pensiones? ( SI ) ( NO )

AFP

CUSPP N

A la fecha goza de buena salud y esta libre de todo tipo de enfermedad infecto-contagios ( SI ) ( NO )
Est registrado en Antecedentes Policiales ante la Direccin de Apoyo Tcnico-Divisin de identificacin policial PNP? ( SI ) ( NO )
Est registrado en Antecedentes Penales en la corte Suprema de Justicia - Registro Central de Condenas?
Pensionista ( SI ) ( NO ) Ministerio o Entidad:

Reg. Lab.N

percibo la suma de S/.

Cesante?

Desde

la cual es pagada por (Ministerio o entidad)

( SI ) ( NO ) Ministerio o Entidad:

Reg. Lab.N

percibo la suma de S/.

Esta impedido de contratar con el estado?

( SI ) ( NO )

Desde

la cual es pagada por (Ministerio o entidad)

( SI ) ( NO )

Realiza actividad poltica partidaria de manera activa y frecuente.

( SI ) ( NO )

Ha ejecutado alguna demanda laboral, civil o penal contra el estado ( SI ) ( NO )

Tiene familiares y/o parientes hasta el cuarto grado de consanguineidad (padres, hijos, hermanos, primos hermanos), segundo de afinidad (cuados y suegros) y/o
por matrimonio dentro del Ministerio de Transportes, que comprende el sector en su Sede principal, dependencias afines, Proyectos Especiales o Programas bajo cualquier
modalidad de contratacin (Serv.Personales y/o No Personales)?

( SI ) ( NO )

Nota: Si responde afirmativamente complemente la informacin siguiente:

Apellidos y Nombres

Parentesco

Donde Labora

Fecha Ingreso

Condicin*

Cargo o Servicio

* NOM = Nombrado CSP = Contrato Servicios Personales SNP = Servicios No Personales OBP = Obrero Permanente OBE = Obrero Eventual PRV = Proveedor

Fecha

DNI
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

FORM. 01