FIA DE SOLICITARE A EXAMENULUI MEDICAL

Subsemnatul (nume i prenume) ___________________________________________

angajator la ntreprinderea/societatea comercial/unitatea ________________________
_______________________________________________________________________
Adresa:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
tel.:__________________________ fax:______________________________________
Cod CAEN_________________ i domeniu de activitate :_________________________
solicit examen medical de medicina muncii pentru :
ANGAJARE

CONTROL MEDICAL PERIODIC

ADAPTARE

RELUAREA MUNCII

SUPRAVEGHERE SPECIAL

LA CERERE

SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNC

ALTELE

conform legislaiei de securitate i sntate n munc n vigoare, pentru:

Domnul/Doamna
_______________________________________________________________
nscut/ la: ________________________CNP: ________________________________
avnd profesiunea/ocupaia de:______________________________________________
i care urmeaz a fi/este angajat/ n funcia de : _______________________________
la locul de munc:________________________________________________________
din secia (atelier, compartiment etc.): _______________________________________

Persoana examinat urmeaz s efectueze activitatea profesional la un loc/post de munc ce

prezint riscurile profesionale detaliate n Fia de identificare a factorilor de risc
profesional, anexat prezentei cereri.

Data ___________________________

Semntura i tampila angajatorului:

Unitatea__________________________

Subunitatea_________________

Adres___________________________

Adres_____________________

Telefon:__________________________

Telefon:____________________

FIA DE EXPUNERE LA RISCURI PROFESIONALE

Denumirea postului
Secia/ departamentul.Atelierul
Navet: da

cte ore/zi?

nu

Descrierea activitii: n echip: da

nu

Nr. schimburi de lucru ___ Schimb de noapte

Nr. ore/zi _____

Pauze organizate

Risc de: infectare

/ electrocutare

asfixiere

/ microtraumatisme repetate

strivire

/ blocare
/ tiere

/ nepare

/ nalt tensiune

/ mpucare

/ Band rulant

/ joas, medie tensiune

/ lovire

/ ardere

sau nu

muctur

/ oprire

/ necare

/ zgriere

/ degerare

/ micri

repetitive
Alte riscuri: ....
Conduce maina instituiei: da

nu

Loc de munc: n condiii deosebite

Dac da, ce categorie__________

n condiii speciale

sector alimentar

port arma

Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:___________________________

______________________________________________________________________________
Descrierea spaiului de lucru: Dimensiuni ncpere: L I .. h m..
Suprafa de lucru: vertical

orizontal

Munc: n condiii de izolare

/ la nlime

n aer

/ pe ap

Efort fizic: mic

/ sub ap
mediu

/ ni

mare

nu

/ la altitudine

/ cabin etan

/ n micare

/ aer liber

/ pe sol

altele:_____________

foarte mare

Poziie de lucru: ortostatic/ n picioare

Poziii forate: da

oblic

aezat

aplecat

mixt

dac da, ce tip__________________ Poziii vicioase_____________

Gesturi profesionale:____________________________________________________________
Suprasolicitri vizuale

/ auditive

/ stres neuropsihic

Suprasolicitri osteomusculoarticulare: da
(cervical, toracal, lombar)

nu

Dac da , ce articulaii: colan vertebral

/ membre superioare (umr, cot, pumn)

/ membre inferioare

(old, genunchi, glezn)

Manipulare manual a maselor greuti: dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate:
ridicare

/ coborre

/ mpingere

/ tragere

/ purtare

/ deplasare

Ageni chimici (enumerai i bifai caracteristicile lor)*

< L.A.

> L.A.

Fp

...

....

....

....

*)Legend: L.A : limite admisibile Fp:foarte periculos

C: cancerigen P: ptrunde prin piele

Ageni biologici: Grupa......

Ageni cancerigeni:..
Pulberi profesionale:

<L.A.

>L.A.

< L.A.

Zgomot:<L.A.

/>L.A.

/ Zgomote impulsive da

/ nu

>L.A.

Vibraii mecanice:< L.A.

/ >L.A.

Microclimat (conform actelor normative n vigoare):

Temperatura aerului:

< L.A.

Variaii repetate de temperatur: da

/ >L.A.
nu

Presiunea aerului: _________ Umiditate:______________

Radiaii: da

nu

Dac da: Ionizante <L.A.

special Radiaii ne-ionizante <L.A.

>L.A.

Iluminat: natural

/ suficient

artificial

mixt

>L.A.

dac da, se va completa partea

Tipul________________
insuficient

Mijloace de protecie colectiv:___________________________________

Mijloace de protecie individual:__________________________________
Echipament de lucru:___________________________________________
Anexe igienico-sanitare: vestiar

chiuvet

WC

du

sal de mese

spaiu de recreere

Altele: ......
Observaii:

Data completrii: .........

Angajator:.....................................................