PRODUCOSTA

S.A
Trabajo en
alturas?

PERMISO DE TRABAJO

Trabajo en
espacio
confinado?

Trabajo en
caliente?

Fecha expedicin: Da 15 Mes 05

Solicitante: FABIAN WILCHES
Cargo: JEFE DE SALUD OCUPACIONAL
Ao : 2014
ACUA
Validez del
Desde: 15/05/2014
Hasta: 20/05/2014
permiso
Extendido hasta: Da
Noche
Trabajo en curso
Este permiso expira como consecuencia de ocurrencia de peligros como escapes
Descripcin del trabajo a realizar:
de gas, derrame de lquidos inflamables, cambios drsticos en la operacin,
Actividad o desplazamiento que realice un trabajador
mientras este expuesto a un riesgo de cada de distinto nivel, tiempo lluvioso, desacato de normas de seguridad, e incluso la ocurrencia de un
accidente de trabajo.
cuya diferencia de cota sea aproximadamente igual o mayor
a 1.5 metros con respecto del plano horizontal inferior ms
prximo.
PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO
Nombre:
Nombre:
Nombre:
JUAN FRANCO LUNA
JULIO PULIDO BERRIO
JUAN ANTONIO SEPULVEDA
Firma
Firma:
Firma:
Cargo:
Cargo:
Cargo:
OPERARIO DE PLANTA
OPERARIO DE PLANTA
OPERARIO DE PLANTA
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condicin que afecte mi habilidad
para Trabajar en alturas, espacios confinados y/o trabajos en caliente. Ejemplo: Vrtigo, epilepsia, etc.
ELEMENTOS DE PROTECCION CAIDASY SISTEMAS DE ACCESO NECESARIOS PARA REALIZAR EL TRABAJO
Mecanismos de anclaje
Lnea de vida vertical cuerda
Escalera tipo tijera
Puntos de anclaje
Mosquetones
Escalera fija
Lnea de vida horizontal cable
Eslinga para restriccin
Andamios
Lnea de vida horizontal cuerda
Arns de seguridad
Lnea de vida vertical cable
Cuerda
MEDIDAS DE SEGURIDAD
TRABAJOS EN ALTURAS
Se hizo inspeccin de los sistemas de proteccin cadas?
rea demarcada y sealizada?
Se realiz inspeccin de herramientas?
Inspeccin de andamios (anclajes, pasadores, etc)
Inspeccin a escaleras (peldaos, ganchos, poleas,etc)
Se realiz induccin al personal en prevencin de riesgos?
Se ha ledo y consultado el procedimiento para trabajos en alturas?
Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar cadas?
Se encuentra un viga con el operador como accin preventiva?
Difusin del plan de emergencias (rescate, auto rescate?
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, EQUIPOS, Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD PARA REALIZAR EL TRABAJO
Casco
Careta o gafas para soldar
Radio trasmisor
Botas de seguridad
Proteccin respiratoria
Mamparas de proteccin
Gafas de seguridad
Delantal de cuero
Cinta demarcadora
Guantes de cuero
Elementos se sealizacin
Extintores
Proteccin facial
Proteccin auditiva
APROBACIONES PARA EJECUTAR EL TRABAJO
Dir planta: WILSON BRAVO
Supervisor:JUAN
Jefe salud ocupacional FABIAN WILCHES ACUA
CERVANTES
C. PEREZ DIAZ
Fecha:15/05/2014
Hora: 8:40am
Fecha: 15/05/2014
Fecha:
Hora: 10:00 am
15/05/2014
Hora: 9:00 am
FINALIZACION
Trabajo realizado
Trabajo no realizado
Sitio limpio y asegurado
Persona ejecutante del trabajo: Operarios antes mencionados
Firma

CIERRE Y
CANCELACION

Firma Jefe salud ocupacional

Hora: