---------------------------------------

N.B. Le voci negli spazi tratteggiati

vanno obbligatoriamente compilate.
(Il numero di protocollo da trascrivere

---------------------------------------

quello indicato in alto a destra nel

format di domanda di ammissione
alle agevolazioni)

Numero di Protocollo

Regione di localizzazione
dellattivit
Misura

LAVORO AUTONOMO

Tipologia documento

RICHIESTA SVINCOLO
SINISTRO BENEFICIARI OUT

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIET

ai sensi dell art.47 del D.P.R. n.445/2000

Il/La sottoscritto/a
Cognome

Nome

Nato/a a

il
Luogo e provincia di nascita

Data di nascita

Residente in

CAP
Indirizzo e numero civico di residenza del dichiarante

Comune

Prov.

Documento tipo

n.

Telefono

Rilasciato in data

In qualit di rappresentante legale della ditta

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di dati
falsi, come previsto dallart.76 del D.P.R. 445/2000,

RICHIEDE
la liquidazione relativa al sinistro n. _______________ subito in data ______________ e denunciato
allassicurazione polizza n. _______________ stipulata presso la compagnia ________________________
agenzia n. ________________________________ indirizzo _____________________________________

Si allegano alla presente:

1. la fotocopia di un documento di identit in corso di validit;
2. copia della denuncia;
3. atto di liquidazione amichevole / quantificazione del danno rilasciato dalla compagnia
assicuratrice.
Data________________

Firma del rappresentante legale ________________________