Tumori esofagiene

Clasificare

Tumori benigne

Tumori maligne (80%)

Primitive

Secundare

Dupa celula de origine pot fi:

Epiteliale
Nonepiteliale

Tumorile benigne

Tumori benigne epiteliale:

Papilomul scuamos

Adenomul

Chisturi benigne

Tumori benigne neepiteliale:

Mioame

Leiomiom (cea mai frecv tu bgn esofag)

Fibromiom

Lipomiom

Fibrom

Tumori vasculare

Tumori reticuloendoteliale

Lipoame

Chisturi esofagiene
Tumorile benigne

Rare

In general asimptomatice

Rar, cand sunt voluminoase determina: disfagie, durere presternala,

regurgitatii, compresiune mediastinala, aspirat traheo-bronsic

EDS, Rx, EcoEndo, Biopsie, CT

Tumori maligne

Tumori primitive

Epiteliale:

Carcinomul scuamos

Adenocarcinomul

Melanocarcinomul

APUD-omul

Neepiteliale:

Sarcom

Tumori secundare

Carcinomul scuamos esofagian

Tumora maligna derivata din celulele epiteliale ale epiteliului pluristratificat

esofagian

Epidemiologie:
3.5/100 000 loc (SUA, Europa, Japonia)
1.5% din toate cancerele
7% din cancerele digestive

Anatomie patologica:
De la 95% din totalul cancerelor esofagiene, a scazut la 50-80%, in
detrimentul ADK esofagian.

Macroscopic: forma polipoida, ulceroasa, schiroasa si forme asociate

Microscopic:

Cancer in situ (MB neinvadata) fara meta la distanta

Cancer preoce (invazia mucoasei) 3-14% meta

Invazia submucoasei 30-40% meta

Cancer invaziv (invazia muscularei, adventicei si organelor din jur)

Etiopatogenie

Factori ereditari:

Cancerul apare la boli cu transmitere ereditara (Tyloza: keratodermie

palmara si plantara, papiloame esofagiene si cancer esofagian)

Anomalii ale genei p53

Factori locali de iritatie:

Esofagita peptica, stricturile
Acalazia (8-10% din bolnavi fac cancer esofagian)
Diverticuli esofagieni
HH
Sd Plummer Vinson (esofagita carentiala)
Tumorile benigne esofagiene (rar)

Factori dietetici
Alimente contaminate cu aflatoxine

Nitrosamine

Porumbul alterat, maltul, ceaiuri foarte fierbinti, deficiente vitaminice (E, C,

riboflavina, niacina)

Alcool, tutun

Factori de mediu
In zonele cu risc crescut (China) s-a constatat scaderea concentratiei de
molibden din sol, infestarea apei potabile cu petrol (Arabia Saudita)

Factori socio-economici

Conditii socio-economice precare

Alti factori
Radiatiile ionizante, papiloma virusul

Tablou clinic

Asimptomatic in etapele incipiente

Disfagie, regurgitatii, dureri retrosternale

In cancerele avansate:

Simptome obstructive:

Disfagie, initial la solide, apoi la semisolide si lichide

Eructatii, regurgitatii

Aspiratie traheo-bronsica: tuse, bronsite, pneumonii de aspiratie

Simptome secundare invaziei tumorale:

Durere presternala

Fistule eso-bronsice, pleurezii, mediastinite

HDS / anemie feripriva

Voce bitonala (compresiunea n recurent)

Sughit (compresiunea diafragmului)

Sd Horner (ptoza palpebrala, mioza, anhidroza) prin compresie de trunchi

simpatic

Compresiuni de plex brahial sau VCI

Sd paraneoplazic (rar) :

Secretie ectopica de hormoni, hipercalcemie, dureri osoase

Investigatii

Ex radiologic:

In dublu contrast

EDS, biopsie:

Cancerul esofagian precoce:

Tip 1: polipoidal

Tipul II: superficial

II a: supradenivelat

II b: plat

II c: subdenivelat / eroziv

Cancerul esofagian avansat:

Forma vegetanta / exofitic

Forma ulcerovegetanta

Forma infiltranta (stenoza asimetrica)

Forma infiltrant-ulceroasa

Cromodiagnostic:

Solutie de Lugol 2.5% care coloreaza numai mucoasa normala in maro

inchis (datorita bogatiei de glicogen) iar aria neoplazica ramane necolorata

Albastru de toluidina 2%: coloreaza ariile neoplazice dupa ce s-a

mucoasa s-a spalat cu solutie de acid acetic pentru indepartarea mucusului

Solutie de indigo carmin 1% pentru mai buna evidentiere a pliurilor

Ecoendoscopie
Apreciaza gradul de invazie al peretelui stadializeaza tumora

CT, RMN
metastazelor

pentru

aprecierea

invaziei

tumorale,

adenopatiilor,

Tratament

Chirurgical

Indicatii pentru tratamentul cu intentie curativa:

Absenta extinderii tumorale in afara peretelui esofagian

Absenta metastazelor ganglionare

Varsta < 75 ani

VEMS > 1.5

Fractie de ejectie > 40%

Cu acest tratament, supravietuirea la 5 ani este:

93% - pentru tumori intraepiteliale

73% - pentru cancerul mucosal

44% - pentru cancerul submucos

325 respectiv 17% - pentru cancerul invadant in musculara cu N0, respect

N1.

Reconstructia caii digestive se face cu stomac, colon, sau IS.

Endoscopic

Curativ:

Ablatia tesutului tumoral sau distrugerea tumorii cu mucosectomie

endoscopica, laser termalNd:YAG, tratament fotodinamic (cu hematoporfirina)

Paleativ:

Protezare cu proteze de plastic sau metalice, autoexpandabile, dilatatii

pneumatice, gastrostomia endoscopica percutana

Radio- sau Chimioterapie

Alte neoplasme esofagiene epiteliale

Adenocarcinomul esofagian

Deriva din epiteliul cilindric al metaplaziei Barrett

Melanocarcinomul

Carcinomul cu celule mici (APUD-omul)

Este un carcinom neuroendocrin

Celulele contin granule neurosecretorii

Alte tumori maligne

Neoplasme esofagiene neepiteliale:

4

Sarcomul esofagian:
Leiomiosarcoame
Fibrosarcoame
Rabdomiosarcoame
Tumori primitive mixte:
Carcinosarcomul
Tumori secundare:
Melanom malign
Metastaze din cancere de san, laringe, amigdale, plaman, suprarenale etc

CANCERUL GASTRIC
Introducere

CG - cea mai frecvent localizare a cancerului digestiv

A doua cauz de deces prin cancer, dup cel pulmonar.

Incidena maxim = 45 - 60 ani.

De 2 ori mai frecvent la B dect la F

Frecvena a sczut n ultimii 50 de ani

Epidemiologie

Distribuie geografic inegal

Inciden mare n America de Sud i Central, Japonia

Risc crescut la emigrani japonezii n SUA, dar nu i la copiii acestora

influenele mediului natural i social

Inciden sczut n S.U.A., Mexic, Malaiezia

Etiopatogenia
A) FACTORILOR GENETICI
este de 2 - 4 ori mai frecvent la rudele de gradul I ale bolnavilor cu
cancer
este mai frecvent la persoanele cu grup sanguin AII (cu > 20% din
populaia general)
incidena la gemenii monozigoi este mai mare comparativ cu gemenii
heterozigoi
B) FACTORILOR ALIMENTARI
N-metil N-nitrosamine
posibilitatea inducerii neoplaziei prin conversia de ctre bacterii a
nitrailor alimentari n nitrii
aceast reacie este inhibat de ctre acidul ascorbic
alimente incriminate: conservate prin uscare, afumare sau n exces

factori protectori alimentari: legume i fructe proaspete, ceap, usturoi, fibre

dietetice, lapte proaspt.

C) Helicobacter pylori
agent carcinogen de gradul I
induce gastrit atrofic cu metaplazie intestinal
D) Afeciunilor cu risc crescut de cancer gastric
Gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal 80%
Anemie Biermer > 2% risc fa de populaia general (risc redus)
Ulcerul gastric
Stomacul operat - mai frecvent Billroth II
- dup 15-20 de ani
Polipii gastrici
Boala Menetrier
Leziuni precanceroase
= modificri celulare care constituie precursori ai cancerului
Displazia gastric = alterare arhitectural imaturitate celular:
grad mic
grad moderat
grad sever
Clasificare
a) Lauren
2 forme

- intestinal
- difuz

CRITERII

TIP INTESTINAL TIP DIFUZ

Grad de difereniere
Metaplazie intestinal
Aspect macroscopic

Bine difereniat
DA
Bine circumscris

Nedifereniat
NU
Margini indistincte (limita plastic)

Diseminare
Prognostic

Precoce hepatica
Mai bun

Precoce peritoneala
Infaust

b) Clasificare endoscopic:
Cancer gastric precoce

Cancer avansat

Cancerul Gastric Precoce

6

Leziune limitata la mucoasa si submucoasa, indiferent de dimensiuni si de

prezenta metastazelor ganglionare

Indicatie de tratament endoscopic curativ

Clasificarea Cancerului Gastric Avansat

Tipul BORMANN I (vegetant), II (ulcero-vegetant), III (ulcero-infiltrant), IV

(infiltrant difuz)
c) Stadializarea TNM
Manifestri clinice
a) Simptome digestive

Dureri epigastrice

de intensitate variabil (de la senzaie de jen la cramp)

continu sau intermitent

exarcebat postprandial i care nu cedeaz la tratamentul obinuit

n 25% se prezint ca un sindrom ulceros

Tulburri dispeptice
Balonri postprandiale
Eructaii
Pirozis
Vrsturi ce nu calmeaz durerea

Manifestri date de complicaii

HDS
Stenoz gastric
Disfagie prin invadarea cardiei
Perforaii
Fistule

Diaree cronic

b) Manifestri extradigestive
1) semne generale
- anorexia total sau selectiv pentru carne, pine, grsimi
- anemie
- alterarea strii generale
- scdere ponderal
- febr de lung durat
2) sindroame paraneoplazice
a) flebite
- superficiale
7

- profunde
b) acanthozis nigrans
c) sindrom nefrotic
d) afectare neurologic/psihic
Examen obiectiv
1) Formaiune tumoral epigastric, dur, neregulat cu sensibilitate variabil
2) Hepatomegalie dur i neregulat
3) Ascita (exsudat)
4) Adenopatie in regiunea supraclavicular stng (semnul lui Wirchow
Troisier)
5) Examenul ginecologic:
- metastaze ovariene bilaterale (tumora Krukenberg).
- mas palpabil n fundul de sac Douglas (Blumer) prin diseminare
peritoneal
Investigatii paraclinice
1. Endoscopia Digestiva Superioara (EDS)
este indispensabil n cancerul gastric
precizeaz aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei i permite
efectuarea de biopsii
2. Examenul radiologic.
Aspectul este n funcie de forma morfologic a cancerului cu:
- imagine lacunar - n tumorile vegetante
- zone de rigiditate rectilinie a unei curburi sau a ntregului stomac
- nia ulceroas
Nia malign este:
- de dimensiuni mari
- cu contururi neregulate
- cu baz larg de implantare
- cu pliuri ntrerupte la distan
- dispus la nivelul unei zone rigide, retras din conturul gastric
3. Secreia gastric - unele CG sunt nsoite de anaclorhidrie histaminorefractar.
4. Alte investigaii: VSH accelerat > 100 div/h
teste pozitive pentru hemoragii oculte
hipoproteinemie
anemie feripriv
markeri tumorali: CA 72-4, CA - 19 9, ACE
- negativarea dup chirurgie nseamn
exerez complet
- reascensioneaz precoce n caz de recidiv

5. Ecografia abdominal, CT, EUS (ecoendoscopie)

Diagnosticul diferenial
- cu ulcerul i gastritele
- cu alte forme de tumori gastrice
Dg d. se bazeaz pe EDS cu biopsie.
Diagnosticul precoce
Populaia asimptomatic fr risc:
- screening n mas in ariile cu risc crescut.
Populaia simptomatic cu risc crescut

Gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal EDS la 5 ani +

biopsii multiple => dac apare displazie sever => intervenie chirurgical.

A. Biermer EDS la 3 ni

Adenoame gastrice excizie endoscopica + EDS annual n caz de

displazie sever

Ulcer gastric
EDS la finalul tratamentului + biopsii multiple.
Ulcer gastric vindecat parial la 2 luni chirurgical
Ulcer gastric + displazie chirurgical

Stomac rezecat dup 10-15 ani urmrire

Bilanul extinderii
Pentru aprecierea posibilitilor chirurgicale se face bilanul:
a) extinderii tumorale
b) terenului
a) Bilanul extinderii tumorale impune:
- palparea atenta a ariilor ganglionare
- dozarea fosfatazei alcaline
- radiografii pulmonare pentru metastaze
- echografia ficatului
- CT
b) Aprecierea rezistenei generale:
- Vrst
- Comorbiditati ale aparatului cardio-vascular, respirator, renal
Se stabileste:
intervenia chirurgical
tratament nechirurgical

Evoluie. Prognostic.
n aproximativ un an, evoluia se face spre:
1. extindere
a) loco-regional cu stenoz gastric, invadarea ficatului, a pediculului
hepatic cu icter, ocluzia de intestin subire i gros.
b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale,
ganglionare
(Troisier).
2. caexie progresiv
3. apariia de complicaii:
- hemoragii digestive
- perforaii
- acut liber cu peritonit
- cronic cu invadarea organelor nvecinate
- suprainfecii
- flebite
- stenoz piloric
Se descriu i cancere cu evoluie lent 4 - 5 ani.
Prognostic
Se apreciaz supravieuirea la 5 ani postchirurgical.
Pentru cancerele
a) mucoasei
b) submucoasei
c) musculare
d) seroas
e) organele vecine

- 92%
- 70 - 90%
- 40 - 70%
- 30%
- 17%

TRATAMENT
I. Chirurgical
Cancerul gastric precoce
a) endoscopic
tehnic: mucosectomia endoscopic (EMR) sau disectie
endoscopic submucoasa (ESD)
b) chirurgical
Cancerul gastric avansat doar chirurgical.
a) absolut curativ gastrectomie total sau subtotal cu evidare ganglionar
b) relativ curativ dac sunt prini ganglionii limfatici
c) relativ noncurativ prindere peritoneal i/sau metahepatic
d) absolut noncurative
- I) incomplet extirpat
- II) paleativ HDS

10

II. Chimioterapie preoperatorie i postoperatorie:

5FU, Metotrexat, etc rezultate discutabile.
III. Radioterapia
- intraoperatorie rezultate modeste
- postoperatorie

11