SIMTUL CROMATIC IN GLAUCOM

Autori: C. Stefan, Dana Rusu, A. Nenciu, Eliza Tebeanu

Clinica de Oftalmologie Spitalul Clinic de Urgent Militar Central
Sef de Clinica : Prof. Dr. B. Carstocea

Adresa pentru corespondenta Dr. Stefan Cornel

Clinica de Oftalmologie Spitalul Clinic de Urgent Militar Central
Str. Mircea Vulcanescu nr. 86-88, sector 1, Bucuresti
Tel-Fax 021 313 71 89 email-milophtha@digicom.ro

REZUMAT
Lucrarea prezint o vedere de ansamblu asupra modificarilor simtului cromatic n
stadiile precoce ale glaucomului primitiv i a pacienilor cu risc de glaucom. Studiile
publicate pina in prezent indic scderea sensibilitii difereniale pentru spectrul

albastru-galben la pacienii cu glaucom n stadii precoce ale bolii; la fel la subiecii

cu hipertonie ocular.
S-a demonstratat o corelaie pozitiv ntre defectele vederii colorate pe ax
albastru-galben i modificrile perimetrice n ochii glaucomatoi. Testarea vederii

colorate n spectru albastru-galben cu anomaloscopul automatizat poate servi ca

test adiional n diagnosticul precoce al glaucomului primitiv dar absena
discromatopsiei nu exclude aceast boal.

ABSTRACT
This article is a general view of evaluated acquired color vision defects in the
early stages of primary glaucoma and in patients at risk for glaucoma. The articles
published until now indicates a decrease in color discriminating sensitivity in the short
wavelength part of the visible spectrum in patients with glaucoma as well as in patients
with ocular hypertension.
There found it a positive correlation between the blue-yellow color vision defects
and the perimetric changes in the glaucomatous eyes. Blue-yellow color vision testing
with the anomaloscope may serve as an additional test in the early diagnosis of glaucoma
but the absence of dyschromatopsia does not exclude the disease.

Senzatia cromatica alaturi de senzatia luminoasa si perceperea formelor constituie

cele trei elemente esentiale ale vederii. Lumina este excitantul normal fiziologic al
retinei. Perceptia culorii reprezinta rezultatul interactiunii intre radiatiile electromagnetice
cu lungimi de unda intre 375-760 nm cu celule fotoreceptoare. Mecanismul vederii
culorilor este explicat prin teoria tricromatica emisa de Young si Helmholtz, conform
careia suportul anatomic al vederii colorate il reprezinta celulele cu conuri, adaptate
pentru vederea fotopica. Toate tipurile de celule cu conuri contin rodopsina (formata de o
proteina opsina ce este legata de izomerul cis al vitaminei A 11 cis retinal). Excitatia
elecromagnetica a acestora determina transformarea in forma trans a izomerului
vitaminei A si eliberarea opsinei, proces in urma caruia, la nivelul fotoreceptorilor
conurilor, se formeaza un impuls electric transmis ulterior catre creier. Exista trei tipuri
diferite de conuri. Toate contin 11 cis retinal, insa ceea ce le diferentieaza este tipul diferit
de opsina pe care o contin, ceea ce genereaza un tip diferit de pigment vizual.
Datorita dezvoltarii microspectrofotometriei s-au putut pune in evidenta cele trei
tipuri de conuri in retina, cu spectre de absorbtie diferita:
- conuri de tip S ce contin pigmentul cianolab, sensibile la nuante de albastru (440-450
nm), cu spectru maxim de absorbtie pentru = 440 nm
- conuri de tip M ce contin pigmentul clorolab, sensibile la nuante de verde (535-550
nm), cu spectru maxim de absorbtie pentru = 540 nm
- conuri de tip L ce contin pigmentul eritrolab, cu sensibilitate pentru nuante de rosu
(570-590 nm), cu spectru maxim de absorbtie pentru = 570 nm
Foarte important este ca denumirea acestor conuri (sensibile la albastru, verde si
rosu) se refera de fapt la receptivitatea maxima a acestora pentru o anumita lungime fixa
de unda. In realitate, toate aceste trei tipuri diferite de conuri sunt excitate si de lungimi
de unda apropiate de cea care genereaza sensibilitatea maxima.
AICI SE INSERA FIGURA 1 SPECTRUL DE ABSORBTIE AL
CONURILOR

Vederea in culori se extinde pana la 20 30 de fovea centralis. La o distanta mai

mare rosu si verdele nu se mai pot distinge, iar la periferia campului receptor se pierde
orice sensibilitate cromatica desi exista conuri si in aceste zone ale retinei, dar foarte rare.
In periferia sistemului vizual se gasesc doua tipuri de celule:
A.celule cu raspuns opus simplu pentru culori
B.celule cu raspuns opus dublu pentru culori
A: produce un raspuns de o anumita polaritate pentru o lungime de unda si un rapuns de o
polaritate opusa pentru alte lungimi de unde. Ex: activitatea unei astfel de celule va fi
activata(+) de lumina galbena si inhibata(-) de lumina albastra.
B: celule sensibile la doua culori care au efecte opuse asupra centrului si periferiei
campului receptor, dar si efecte opuse una fata de cealalta. Ex: rosu-on, verde-off in
periferie; rosu-off, verde-on in centru.
Nuantari ale transmisiei impulsurilor de la nivelul fotoreceptorilor catre cortexul
occipital se realizeaza si la nivelul celulelor bipolare si orizontale. Astfel, cind un grup de
conuri este intens stimulat, acestea transmit impulsuri inhibitorii catre fotoreceptorii
invecinati prin intermediul celulelor orizontale, iar celulele bipolare transmit mesaje
inhibitorii prin intermediul celulelor amacrine. Este foarte probabil ca in discromatopsiile
dobindite, inclusive in cea care apare in glaucom, aceste mecanisme fine de reglaj al
perceptiei culorilor sa fie afectate.
AICI SE INSERA FIGURA 2 LEGATURILE FOTORECEPTORI FIBRE
NERVOASE

Discromatopsiile castigate sunt mai dificil de clasificat decit cele congenintale.

Au o prevalenta egala intre cele doua sexe, uneori prezinta o evolutie fluctuanta, cu
diferente intre ochi si sunt insotite de obicei de scaderea acuitatii vizuale si/sau deficite de
camp vizual. In discromatosiile dobindite predomina defectul de tip tritan.

Clasificarea discromatopsiilor castigate realizata de Pokorny:

tipul I D in ax rosu -verde tip I apare prin afectarea primitiva a conurilor centrale,
observate in afectiuni ale retinei cu predominente centrala (boala Stargardt, retinita
pigmentara inversa, etc)
tipul II D in ax rosu- verde tip II, descrisa in afectiuni ale cailor de conducere
(neuropatii optice)
tipul III D in ax albastru- galben cea mai frecventa, datorita in special vulnerabilitatii
conurilor S (degenerescenta maculara senila, degenerescente ale membranei Bruch,
retinopatia diabetica, glaucom, retinopatia pigmentara, etc)
Din multitudinea de metode utilizate in diagnosticarea tulburarilor de simt
cromatic (metode de denumire, metode de asortare si clasificare - testul Panel D-15 sau
testul Farnsworth 100 tonuri, metode de confuzie harti pseudoizocromatice Ishihara,
metode de egalizare cu anomaloscopul), cele mai sensibile in depistarea modificarilor
simtului cromatic in glaucoma sunt examinarile realizate cu anomaloscoapele
computerizate. Si acestea au la baza, in principiu, aceleasi doua ecuatii clasice:
- ecuatia Rayleigh in care galbenul este comparat cu un amestec de rosu + verde; util
pentru depistarea anomaliilor in ax rosu- verde
- ecuatia Moreland in care albastru este comparat cu un amestec albastru violet si
albastru verde este util pentru depistarea anomaliilor in ax verde -albastru (tip tritan)

AICI SE INSERA FIGURA 3 ANOMALOSCOP COMPUTERIZAT

Examenul simtului cromatic in glaucom a facut obiectul a numeroase studii.

Discromatopsiile castigate in glaucom au fost descrise inca din 1883. Prezenta defectului
tip tritan, stabilita prin testul Farnsworth-Munsell 100 Hue sau anomaloscopul PickfordNicholson a fost raportata de unele studii inca din 1970. Drance-1981a gasit ca pacientii
cu hipertensiune intraoculara si deficit pe ax albastru-galben au avut o incidenta mai mare
de modificari ale campului vizual de tip glaucomatos, la 5 ani dupa testarea initiala,
comparativ cu pacientii cu hipertensiune intraoculara si vedere colorata normala.

Datele publicate in literatura asupra modificarii vederii colorate in cursul

glaucomului sunt diferite, unele chiar contradictorii, variind dupa metodele de explorare
folosite si dupa conditiile de examinare. Prevalenta raportata a modificarilor vederii
cromatice in glaucomul primitiv cu un deschis a fost 20-40% pentru vedere colorata
normala, 30-50% pentru defect pe ax albastru galben, 5% pentru defect pe ax rosu verde,
20-30 % pentru o pierdere generala a simtului cromatic. Un studiu recent asupra
explorarii colorimetrice in diagnosticul precoce al neuropatiei glaucomatoase indica
scaderea

sensibilitatii

diferentiale

pentru

spectru

albastru-galben

la

pacientii

glaucomatosi, cu tensiune crescuta dar si cu tensiune normala, in stadii precoce ale bolii;
la fel la subiectii cu hipertonie intraoculara. Perturbari colorimetrice in spectrul albastrugalben determinat prin ecuatia Moreland au atins 58%din ochii cu GPUD cu tensiune
mare, 56% in GPN si 31% din ochii cu hipertensiune intraoculara. Prin comparatie,
evaluarea prin ecuatia Rayleigh a atins 6% din cazurile cu GPUD, 9% GPN, un caz cu
hipertensiune intraoculara. Deficitul vederii colorate in ecuatia Rayleigh este intotdeauna
insotita de perturbari in ecuatia Moreland.
Cateva posibile explicatii s-au indreptat spre predominenta defectelor in ax
albastru -galben din glaucom:
- lungimea de unda scurta a conurilor S sau legaturile lor neuronale mai putin capabile sa
reziste efectelor crescute ale presiunii intraoculare
- exista o deteriorare selectiva a celulelor ganglionare sensibile la albastru -galben sau a
axonilor lor. Examinarile experimentale histologice au demonstrat ca celulele ganglionare
albastru- galben au campuri largi receptive, sunt mai mari decat cele rosu-verde si au o
morfologie si o conectivitate unica cu neuronii bipolari, care pot face celulele albastru
-galbene mai susceptibile la cresterea presiunii intraoculare. Ca si o consecinta, cu toate
ca doar cateva celule ganglionare ar putea deveni nefunctionale este preferentiala
distrugerea celulelor albastru-galben comparativ rosu-verde.
- dupa Yamazaky, semnalul albastru este vehiculat prin axoni cu diametrul mare. Este
probabil ca marea vulnerabilitate a sistemului albastru nu rezulta singur dintr-o
selectivitate de distrugere daca am lua in consideratie organizarea structurala si densitatea
receptorilor celulelor ganglionare. Conurile albastre sunt mai putin numeroase decat
conurile rosii sau verzi.

Este inexplicabil ca 25% din cazuri nu prezinta deficit de vedere colorata in ciuda
modificarilor glaucomatoase evidente constatate in perimetrie. Este cunoscut ca in
stadiile avansate ale glaucomului selectivitatea discromatopsiei dispare. Pierderi specifice
in ax rosu-verde sunt asociate cu GPUD foarte avansat. Experimental atunci cand
cresterea presiunii intraoculara a fost indusa la maimute, pierderi mai mari in canalul
rosu-verde au fost gasite la animalele cu glaucom mai avansat.
Au existat multe incercari in a corela severitatea pierderii de camp vizual in
glaucom cu modificarile vederii colorate Evaluarea comparativa a perturbarilor
colorimetrice fata de alti parametri structurali sau functionali demonstreaza corelatii
pozitive intre deficitul vederii colorate in spectrul albastru-galben (LZE) al lui Moreland
cu deficitul mediu de camp vizual in ochii glaucomatosi.

In general, gradul de

discromatopsie este corelata cu intinderea pierderii de camp vizual, dar aceasta legatura
este inconstanta.Vederea colorata nu permite separarea subiectilor cu excavatie
glaucomatoasa la debut, de subiectii suspecti de glaucom cu camp vizual normal. Aceasta
se explica prin faptul ca glaucomatosii la care vederea colorata ramane normala au
deficite localizate de camp vizual si invers o discromatopsie albastru-galben se asociaza
frecvent cu o pierdere difuza de fibre nervoase.
Pe de alta parte, in absenta deficitelor de camp vizual la perimetria conventionala
alb-alb, cand dubiile persista, perimetria statica albastru-galben

ofera o alternativa.

Aceasta izoleaza activitatea celulelor ganglionare sensibile la albastru, cele mai sensibile
la atingerea glaucomatoasa. Afectarea selectiva a acestor celule, in stadii preclinice ale
glaucomului, cu aparitia discromatopsiei in ax albastru-galben, a impus in ultima
perioada tot mai mult acest tip de explorare perimetrica computerizata. Studii clinice
prospective, randomizate, au aratat ce perimetria albastru-galben este mult mai sensibila
in detectia alterarilor perimetrice din boala glaucomatoasa. Ea poate depista deficite
chiar cu citiva ani in avans fata de perimetria conventionala la subiectii suspecti de
glaucom. Prin urmare prezinta un interes semnificativ la subiectii cu risc crescut care au
camp vizual conventional normal.

CONCLUZII
1. Datele din literatura indica scaderea sensibilitatii diferentiale pentru spectrul albastrugalben la pacientii cu glaucom in stadii precoce ale bolii; la fel la subiectii cu
hipertensiune intraoculara.
2. Testele standard pentru investigarea vederii colorate implicand anomaloscoape clasice,
teste pseudoizocromatice si teste aranjate, cu toate ca disting pacientii cu glaucom
avansat fata de cei normali, nu par sa aiba destula senzitivitate si specificitate sa se
comporte ca tehnici de screening. Comparativ cu acestea, noile tehnici computerizate
sunt potential mai valoroase in detectarea bolii glaucomatoase pentru ca ele pot detecta
modificari ale vederii colorate in locatii specifice ale retinei.
3 Examinarea vederii colorate in spectru albastru-galben cu anomaloscopul automatizat
poate servi ca test aditional in diagnosticul precoce al glaucomului primitiv in ochii cu
medii optice transparente si fara leziuni maculare. Absenta discromatopsiei nu exclude
aceasta boala.
4. Testele cromatice pot avea o valoare predictiva la subiectii suspecti de glaucom;
discromatopsia albastru-galben precede aparitia primelor deficite de camp vizual.
5. Investigarea doar a simtului cromatic nu este suficienta pentru monitorizarea evolutiei
bolii. De aceea este posibil ca un set de teste ce include investigarea simtului cromatic
impreuna cu perimetria albastru-galben sa duca la indici mai clari pentru monitorizarea
diferitelor stadii ale bolii.
6. Este important (avand in vedere ireversibilitatea modificarilor din glaucom) sa
analizam si sa evaluam toate examenele morfologice si functionale, fara sa subestimam
testarea vederii colorate.

PAGINA SPECIALA CU FIGURI SI GRAFICE

Figura 1. Spectrul de absorbtie al conurilor retiniene (dupa Duanes, 2004 CD-rom

edition)

Figura 2. Legaturile fotoreceptori-fibre nervoase (dupa Duanes, 2004 CD-rom edition)

Figura 3. Anomaloscop computerizat

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. William Tasman, Edward A. Jaeger Duanes Clinical Ophthalmology on CDROM, 2004 Edition
2. Mireia Pacheco-Cutillas, Arash Sahraie, David F Edgar. Acquired colour vision
defects in glaucomatheir detection and clinical significance Br. J. Ophthalmol.
1999;83:13961402
3.

Fristrom B. Peripheral colour contrast thresholds in ocular hypertension and

glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:37682.

4. Alvarez SL, Pierce GE, Vingrys AJ, et al. Comparison of red-green, blue-yellow
and achromatic losses in glaucoma. Vis Res 1997;37:2295301.
5. Stiles WS. Mechanisms of colour vision. London: Academic Press, 1978.
6.

Reffin JP, Astell S, Mollon JD. Trials of a computer-controlled colour vision test
that preserves the advantages of pseudoisochromatic plates. Kluwer Academic
Publishers, 1991:6976.

7.

Verriest G. Les defiences acquises de la discrimination chromatique. Memoires

Academic Royale de Medecine de Belgique 1964;II/IV:5.

8. Austin DJ. Acquired color vision defects in patients suffering from chronic simple
glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1974;94:8803.

10

9.

Kalmus H, Luke I, Seeburgh D. Impairment of colour vision in patients with

ocular hypertension and glaucoma. Br J Ophthalmol 1974;58:9226.

10. Quigley HA, Sanchez RM, Dunkelberger GR, et al. Chronic glaucoma selectively
damages large optic nerve fibers. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987;28:91320.
11. Kolb H, Goede P, Roberts S, et al. Uniqueness of the S-cone pedicle in the human
retina and consequences for color processing. J Comp Neurol 1997; 386:44360.
12. Calkins DJ, Tsukamoto Y, Sterling P. Microcircuitry and mosaic of a blueyellow
ganglion cell in the primate retina. J Neurosci 1998;18:337385.
13. Gunduz K, Arden GB, Perry S, et al. Color vision defects in ocular hypertension
and glaucoma. Quantification with a computer-driven color television system.
Arch Ophthalmol 1988;106:92935.
14. Sample PA, Boynton RM, Weinreb R. Isolating the color vision loss in primary
open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1988;106:68691.

11