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Fisiopatologia de la ictericia

FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa es el estudio de los procesos patolgicos , fsicos y qumicos que tienen lugar en los organismos vivos durante
la realizacin de sus funciones vitales. Estudia los mecanismos de produccin de las enfermedades en relacin a los niveles
molecular, subcelular, celular, tisular, orgnico y sistmico o funcional.
La fisiopatologa est muy relacionada con la anatoma, biologa molecular, bioqumica, biologa celular, gentica, fisiologa,
inmunologa, farmacologa y ciencias morfolgicas. La fisiopatologa desprende de la Fisiologa (ciencia biolgica que tiene por
objeto el estudio de la dinmica de los cuerpos organizados). Por ende, la Fisiopatologa se constituye en una disciplina en
proporcionar las bases cientficas de la prctica mdica. Adems, constituye un puente entre las disciplinas bsicas y clnicas.

FISIOPATOLOGIA DEL SNDROME ICTERICO


INTRODUCCION:
La ictericia es la coloracin amarillenta de los tejidos por depsito de la bilirrubina. Se produce cuando hay hiperbilirrubinemia
srica y representa un signo de hepatopatia o con menos frecuencia un proceso hemoltico. Las esclerticas por su afinidad
debido a su riqueza en elastina permiten deteccin rpida, indica bilirrubina srica por lo menos de 3mm/dl, y cuando la ictericia
es de larga evolucin la piel toma un color verde por transformacin de bilirrubina en biliverdina por oxidacin.
Como diagnostico diferencial se menciona la carotenodermia que es por ingesta en exceso de verduras y frutas que a diferencia
de la ictericia no tie las esclerticas, pero si la piel.
Un signo sensible de la hiperbilirrubinemia es el color oscuro de la orina, debido a excrecin de bilirrubina conjugada por el
rin, la orina tiene color del te o de cola, esta hiperbilirrubinemia indica la existencia de una hepatopatia.
Los niveles de bilirrubina srica se elevan cuando existe un desequilibrio entre la formacin y la eliminacin de la bilirrubina.

SNTESIS Y METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.


En el metabolismo heptico de la bilirrubina hay tres pasos bsicos: captacin, conjugacin y excrecin. Antes de la conjugacin,
la bilirrubina se conoce como bilirrubina no conjugada o indirecta y una vez conjugada es bilirrubina conjugada o directa.
La bilirrubina es un pigmento, de produce durante la degradacin de grupo hem (ferroprotoporfirina). Alrededor de 80% 300mg
de bilirrubina se forma por da por degradacin de la hemoglobina de hemates cuya vida es de 120 das. El resto proviene de
destruccin prematura de clulas eritroides de la medula sea y de recambio de mioglobina y citocromo de los tejidos.
Al liberarse el hem de la respectiva protena, el hierro es reciclado y el anillo tetrapirrlico se abre de forma lineal, para ser
convertido en biliverdina (por medio de la enzima hem oxigenasa). sta es rpidamente transformada en bilirrubina, por medio
de la biliverdina reductasa. Todo esto sucede en el sistema retculo endotelial extraheptico, principalmente el bazo y la mdula
sea Un 70-80% de la Bilirrubina proviene de la Hb de los eritrocitos senescentes, mientras que un 20-30% de la misma tiene su
origen en protenas diferentes a la Hb, que contienen grupo hem (principalmente en hgado: citocromo oxidasas y catalasas). En
condiciones normales, la contribucin de la mioglobina a la formacin de Bilirubina es casi nula.
La Br es una sustancia lipoflica y potencialmente txica. Requiere de un proceso de conjugacin a formas hidrosolubles para ser
eliminada. Se encuentra en el plasma en equilibrio entre la forma libre y la unida estrechamente a la albmina. De esta ltima
forma llega al sinusoide heptico por medio de la doble circulacin heptica (arterial y portal) se libera de la albmina e ingresa
al hepatocito (por su membrana basolateral) por medio de un transportador de membrana especfico y posteriormente es
transportada al retculo endoplsmico por los ligandos (protenas ligadoras especficas de la Bilirubina y de algunas otras
sustancias) . En el retculo endoplsmico, es conjugada con uridina difosfato (UDP) y cido glucurnico por medio de una enzima
fundamental en el proceso llamada UDP- glucuronil transferasa, para formar un 80% de diglucurnidos de Br y un 20% de

monoglucurnidos de Bilirubina. Menos del 1% de Br en la bilis se encuentra en forma no conjugada. Luego, la Br conjugada
(hidrosoluble) viaja hasta la membrana apical y a travs de un transportador activo inico (bomba ATPasa), es secretada al
canalculo biliar para mezclarse con el resto de las sustancias que constituirn la bilis.
Una vez en el intestino, la Bilirubina conjugada es desconjugada por la flora bacteriana en el leon terminal y en el colon, para
formar pigmentos incoloros (urobilingenos). El 80% de los urobilingenos, siguen su trayecto intestinal y se denominan
estercobilingenos que tambin son incoloros. Una parte de estos ltimos se oxidan para formar el pigmento que le da el color
tpico a las heces: estercobilina. El 20% de los urobilingenos se reabsorbe al plasma, donde una fraccin vuelve al hgado y
recircula en la bilis; la otra se excreta en orina, donde una parte, tambin es oxidada a urobilinas.

EVALUACION DE LA ICTERICIA
La bilirrubina del suero es el resultado de equilibrio entre el paso a la sangre de la bilirrubina recin formada y la eliminacin de
este pigmento por el sistema hepatobiliar
La hiperbilirrubinemia puede deberse a:
1.

Formacin excesiva de bilirrubina no conjugada.

2.

Disminucin de captacin, conjugacin o eliminacin de la bilirrubina.

3.

Regurgitacin de bilirrubina conjugada o no conjugada por hepatocitos o conductos biliares lesionados.

El aumento de bilirrubina no conjugada en l suero puede deberse a sobreproduccin, dficit de captacin

o falta de

conjugacin. La bilirrubina conjugada se eleva cuando disminuye su eliminacin a conductos biliares o si hay fuga retrograda del
pigmento.

Causas de la ictericia
I. Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
A. Sobreproduccin
Hay varias entidades que pueden producir un aumento de la produccin de bilirrubina. En general, corresponden a trastornos de
enfoque hematolgico, a saber: la hemlisis, la eritropoyesis ineficaz, la reabsorcin de grandes hematomas y las transfusiones
masivas. Rara vez sobrepasan los 5 mg/dl de Br srica total. En todos estos pacientes, las pruebas bioqumicas hepticas, suelen
estar dentro de lmites normales y la fraccin de Br que se eleva de manera predominante es la indirecta.
B. Captacin defectuosa
Aunque infrecuente, la captacin defectuosa de Br es una causa de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto. El agente ms
comnmente relacionado con la inhibicin competitiva de Br a nivel del transportador de membrana del hepatocito, es la
rifampicina. El sndrome de Gilbert tambin tiene un componente menor de captacin defectuosa a nivel de la membrana del
hepatocito
C. Conjugacin disminuida
Las enfermedades que cursan con una disminucin en la conjugacin de bilirrubina se pueden agrupar en:
1. Ictericias del recin nacido
a. Cligler-Najjar I: Carece la enzima glucoronil transferasa en recin nacidos intenso encefalopata bilirrubibinica, muerte.
b. Cligler-Najjar II: disminuye la actividad glucoronil tranferasa, en adulto, no grave, ms frecuente

2. Ictericias familiares no hemolticas


a. Sndrome de Gilbert: deficiencia de la enzima glucoronil transferasa
En todas estas entidades, el defecto genticamente determinado, est en la actividad de la UGT-1 (UDP-glucuronil transferasa),
pero lo que vara es el grado de disminucin de dicha actividad. En el se muestran las caractersticas ms importantes de las tres
entidades.
El sndrome de Gilbert es ms frecuente en adultos, y se presenta en aproximadamente en el 10-12% de la poblacin blanca Es
un sndrome y no una enfermedad.
El estrs fsico o emocional, la deshidratacin y el ayuno suelen evidenciar el trastorno al elevar la cifra de Br srica y hacer la
ictericia visible. La "prueba de ayuno" sirve para confirmar el diagnstico de sndrome de Gilbert. El paciente es sometido a una
dieta de no ms de 100 g de carbohidratos por da por 48 horas. Si la cifra de Br se duplica en ese lapso la prueba es positiva.
Con frecuencia se detecta de forma incidental, en pruebas de laboratorio realizadas por otra razn.
II. Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Dentro de las entidades con aumento principal de la fraccin directa de la Br (o para efectos prcticos, conjugada), virtualmente
todas son colestasis4 en su comportamiento fisiopatolgico, an cuando el dao sea predominantemente hepatocelular, o no
exista obstruccin mecnica. Sin embargo, para ordenar el aborde y manejo, se pueden clasificar como se muestra en el
A) Trastornos hereditarios de la excrecin de bilirrubina
Tanto en el sndrome de Dubin-Johnson como en el de Rotor, aumenta el nivel de Br srica a < 7 mg/dl, con un franco
predominio de la fraccin directa. Ambas entidades se deben a un trastorno en el almacenamiento y/o la excrecin de la
bilirrubina conjugada. Ambas son poco frecuentes y de herencia autosmica recesiva. Se diferencian por el hecho de que en el
Dubin-Johnson se acumula melanina (un pigmento oscuro) en los hepatocitos, lo cual le da al hgado un color negruzco. Ambas
tienen funcin heptica normal y un buen pronstico. No requieren tratamiento
B) Colestasis intraheptica
,

Son mltiples las enfermedades hepticas que cursan con colestasis intraheptica y va ms all del propsito de esta
monografa, detallar a fondo cada una de ellas. Sin embargo, es til ubicarlas en grandes grupos.
C) Colestasis extraheptica (siempre con obstruccin mecnica al paso de la bilis)
En este grupo se encuentran las enfermedades que obstruyen el flujo de la bilis, en las vas biliares extra hepticas, sea
intrnseca o extrnsecamente produce coluria y acolia. Generalmente los pacientes con ictericia obstructiva tienen coloracin
amarillento verdoso adems hay prurito debido a que la bilirrubina se fija en la grasa de los tejidos.
Diferencia de bilirrubina no conjugada y bilirrubina conjugada
Bilirrubina no conjugada

Bilirrubina conjugada

hidrosolubilidad

no

si

Afinidad por lpidos

si

no

Excrecin renal

No

Si

Reaccin Vander Bergh

indirecta

directa

Unin a albumina plasmtica

+++

Anamnesis y examen fsico

Tal y como se resume, la historia clnica, es el primer paso en el abordaje de un paciente ictrico y quizs el ms importante,
pues esto orientar sobre el cuadro en general y dictar los exmenes de laboratorio y gabinete pertinentes por escoger Es aqu
donde deber recopilarse toda la informacin clnica pertinente. Deber investigarse lo siguiente:
1. Antecedentes: edad; historia familiar de enfermedad heptica; comorbilidad (antecedentes patolgicos); exposicin a toxinas
(accidental o intencional), historia de medicamentos de uso comn o espordico; antecedentes quirrgicos y uso de anestsicos;
exposicin a agentes infecciosos; uso de drogas ilcitas intravenosas.
2. Sntomas: dolor abdominal; fiebre; tiempo de evolucin de la ictericia; prdida de peso; coluria y acolia
3. Signos: datos de hepatopata crnica; exploracin abdominal (dolor, masas, lquido); estado del sensorio (encefalopata);
cicatrices abdominales; Ascitis.
Pruebas de laboratorio
La fosfatasa alcalina (FA) y la gamaglutamil transpeptidasa (GGT), son marcadores de excrecin biliar y suelen estar aumentados
de forma significativa en los procesos colestsicos en general. Aunque la FA puede elevarse por otras causas no relacionadas con
hepatopatas, la GGT es casi exclusiva del hgado y confirma el origen heptico o no de la FA
Las aminotransferasas o transaminasas (alanino aminotransferasa o ALT y la aspartato aminotransferasa o AST) son enzimas
hepatocelulares que se elevan en casi todos los trastornos de necrosis hepatocelular de forma temprana (es generalmente el
primer marcador de alteracin hepatobiliar). Sin embargo, su aumento refleja dao celular directo (inflamacin o necrosis). La
AST es tanto citoslica como mitocondrial y se encuentra adems en el msculo esqueltico y en el miocardio. La ALT que es
exclusivamente citoslica, es prcticamente especfica del hgado
Las protenas sricas (especialmente la albmina), y las pruebas de coagulacin (especialmente el tiempo de protrombina o TP),
se han catalogado tradicionalmente como pruebas de sntesis heptica
La albmina es sintetizada en el hgado, pero su disminucin en plasma puede deberse a muchos factores extrahepticos,
principalmente prdidas renales y poca ingesta proteica. Al tener una vida media de aproximadamente 20 das, es til para
valorar severidad y pronstico de enfermedades hepticas crnicas Las globulinas suelen estar aumentadas en la enfermedad
heptica crnica y el patrn de elevacin puede sugerir la etiologa: hepatitis por autoinmunidad inmunoglobulina G, cirrosis
biliar primaria Inmunoglobulina M, enfermedad heptica alcohlica Inmunoglobulina A
El TP es dependiente de la actividad de los factores vitamina K dependientes (I, II, V, VII, X), y es un marcador muy sensible en las
enfermedades hepticas agudas y de valor pronstico significativo Puede verse aumentado en las enfermedades que afectan la
capacidad de sntesis del hgado o en la deficiencia de vitamina K. La prueba de vitamina K es til para diferenciar entre ambas
etiologas: la administracin parenteral de vitamina K mejora el TP en las ictericias por obstruccin mecnica con deficiencia de
la misma, por mala reabsorcin a nivel de la circulacin entero heptica; no as cuando la funcin de sntesis del hgado est
alterada.
El hemograma puede ser de utilidad, para determinar si el origen de la ictericia es hematolgico (hemlisis). Puede tambin
poner en evidencia un proceso infeccioso agudo (leucocitosis o leucopenia), o entre otras ms, sugerir hiperesplenismo (bi o
pancitopenia)
Serologa, carga viral y genotipage
La serologa viral puede aclarar la etiologa de una enfermedad heptica aguda o crnica y es vital para el algoritmo diagnstico,
tal y como se presenta en este modelo de trabajo. Actualmente en nuestro medio se dispone de serologa, para los virus
hepatotrficos productores de hepatitis A, B, C, D, E, CMV y mononucleosis infecciosa. En el caso del virus de la hepatitis C, son
de particular inters las determinaciones de carga viral, y la determinacin del genotipo viral.

Pruebas inmunolgicas y marcadores tumorales


Al igual que la serologa viral, la carga viral de algunos virus, su genotipo, y los marcadores especficos de tipo inmunolgico,
pueden orientar respecto del origen y la severidad de una enfermedad hepatobiliar determinada. Se utilizan el factor antincleo
y los anticuerpos antimsculo liso para sustentar una hepatopata por autoinmunidad y los anticuerpos anti- mitocondria para
confirmar una cirrosis biliar primaria. Tambin complementan la inmunoelectroforesis de protenas, el complemento srico, el
anti ADN de doble cadena, el factor reumatoide, el antgeno hgado rin, la alfa fetoprotena, el antgeno carcino embrinico, el
CA 19-9 y el CA 125.
Otras pruebas
Existen otras pruebas mucho ms especficas para enfermedades determinadas. Por ejemplo la cruloplasmina, el cobre srico y
la cupruria de 24 horas para la enfermedad de Wilson; los ndices frricos y la transferrina para la hemocromatosis y el nivel de
.

alfa-1-globulina para la deficiencia de dicha enzima Tambin existe la posibilidad de hacer genotipo para la deficiencia de alfa-1antitripsina.
Estudios de imgenes (directos e indirectos)
En los ltimos 20 aos, los estudios radiolgicos y de imgenes, se han desarrollado de forma extraordinaria. Existen varios
estudios de imgenes indirectas (tomografa axial computadorizada, ecografa) y directas (colangiopan-creatografa retrgrada
endoscpica, CPRE y colangiografa transheptica percutnea, CTP), cuya utilidad en pacientes ictricos es la de poder valorar la
integridad o no de la va bilio pancretica, determinar la presencia de lesiones espacio ocupantes intra y extra hepticas,
pancreticas y ofrecer la posibilidad de realizar variados procedimientos teraputicos. Todos estos procedimientos, tienen
ventajas y desventajas. En el Cuadro se presenta una comparacin entre las tcnicas de imagen usadas en nuestro medio. La
disponibilidad de los mtodos, y la experiencia personal en cada centro, en mucho determinada por la capacidad dependiente
de operador, definir, en la mayora de los casos, el protocolo por seguir, definindose as cul o cules estudios de imgenes y
en qu secuencia, se van a llevar a cabo
Estudios endoscpicos de tamisaje
El estudio de endoscopa alta de choque (esfago gastro duodenoscopa), no es el ms til en la determinacin etiolgica de la
ictericia, pero puede evidenciar datos de hipertensin portal (vrices gastro-esofgicas y/o gastropata de la hipertensin
portal), que sugieren fuertemente el diagnstico de una hepatopata crnica.
Biopsia heptica
La biopsia heptica es el estndar de oro diagnstico en prcticamente todas las hepatopatas (con algunas excepciones en las
que no es necesaria). Revela informacin sobre la arquitectura lobulillar y celular, la carga de hierro y cobre, la integridad de los
conductillos biliares y la presencia de fibrosis, inflamacin, infiltracin y mitosis, entre muchos otros aspectos. Tiene una tasa
baja de complicaciones, morbilidad < 0.5% (sangrado, perforacin, biliperitoneo) y mortalidad < 0.1%

AUTOEVALUACIN:
Qu es la ictericia?
Las esclerticas permiten deteccin rpida de la ictericia debido a que?
Describa el metabolismo de la bilirrubina?
Cules son las causas de ictericia de acuerdo al lugar de alteracin y porque?
Describa la enfermedad de Gilbert?
Qu es el sndrome de Cliger Najjar tipo 1 y tipo 2?

Diferencia de bilirrubina no conjugada y conjugada?


Describa la ictericia posthepatica?
Las pruebas enzimticos ALT, AST y fosfatasa alcalina distinguen lesiones hepatocelulares de procesos colestasicos.
Falso

Verdadero