LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai keadaan dimana bayi tidak dapat
segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir.(Wiknjosastro, 2002).
Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami
gangguan pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2
(Markum, 2002).
B. Jenis Asfiksia
Ada dua macam jenis asfiksia, yaitu :
1. Asfiksia livida (biru)
2. Asfiksia pallida (putih)
C. Klasifikasi Asfiksia

Penilaian apgar score

Score
Appearence color
(warna kulit)
Pulse(heart rate)
Grimace (reaksi
terhadap
rangsang)
Activity(tonus
otot)
Respiration(usaha
nafas)

0
Pucat
tdk ada
tdk ada

lumpuh

tidak ada

1
bdn merah,
extrem biru
<>
sdikit grakan
mimik

2
seluruh tubuh
kemerahan
> 100
menangis,
batuk/bersin

Angka

extremitas
gerakan aktif
dalam fleksi
sedikit
lemah, tidak menangis
teratur
kuat
Jumlah

Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR

a. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
b. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6
c. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9
d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10

D. Etiologi
Chamberlain (1997) mengemukakan bahwa gangguan yang timbul pada akhir
kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai dengan anoksia / hipoksia janin
dan berakhir dengan aspiksia neonatus.
Towell (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan
pada bayi terdiri dari :
1. Faktor Ibu
a. Hipoksia ibu, ini terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat
analgetik atau anestesi dalam.
b. Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya aliran darah pada uterus
akan menyebabkan berkurangnya pengaliran O2 ke placenta dan
demikian pula ke janin.Hal ini sering ditemukan pada keadaan :
Gangguan kontraksi uterus : hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus
karena obat
Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan
Hipertensi pada eklamasia
2. Faktor Placenta, misal : solusio placenta.
3. Faktor Fetus : kompresi umbilkalis akan mengakibatkan terganggunya aliran
darah dan pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara
ibu dan janin, dapat terjadi pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat
melilit leher, kompres tali pusat pada persalinan sungsang antara janin dan
jalan lahir.
4. Faktor neonatus
Depresi pusat pernafasan pada BBL dapat terjadi karena pemakaian obat
anestesia yang berlebihan pada ibu.
5. Faktor antepartum
Umur ibu > 35 tahun, kehamilan kurang bulan, kehamilan ganda, dismatur,
riwayat IUFD infeksi pada ibu, kecanduan obat pada ibu, cacat bawaan, ibu
dengan DM, anemia, perdarahan trimester II / III, oligohidramnion.

6. Faktor Intra partum

Sectio Caesaria, persalinan kurang bulan, pemakaian anestesi umum, KPD >
24 jam.
E. Patofisiologi
Prematur dapat disebabkan karena faktor ibu, bayi,uterus dan plasenta, bayi
yang lahir prematur mengalami imaturitas pada alat-alat pernafasan, imunitas dan
alat-alat pencernaan. Pada alat pernafasan surfaktan belum terbentuk secara
sempurna, sehingga bayi tidak dapat benafas secara spontan mengalami
penurunan O2 dan peningkatan CO2 sehingga bayi mengalami asfiksia. Bayi yang
mengalami

asfiksia

mengalami

penurunan

O2 dalam

jaringan

sehingga

menyebabkan metabolisme anaerob,endotel kapiler dan duktus alveolus rusak

mengalami transudasi membentuk fibrin, sehingga jaringan menjadi nekrotik,
melapisi alveoli dan mengalami gangguan pertukaran gas. Penurunan O2 dalam
jaringan menyebabkan cyanosis sehingga menyebabkan gangguan pertukaran gas.
Penurunan O2 menyebabkan O2 dalam otak berkurang sehingga menyebabkan
sesak nafas dan terjadi pola nafas tak efektif. Imaturitas imun mengakibatkan
terjadinya risti infeksi.Imaturitas alat-alat pencernaan bentuk lambung yang kecil,
enzim tidak terbentuk sempurna mengakibatkan penurunan kemampuan mencerna
protein dan absorbsi nutrisi dan juga reflek menghisap yang masih lemah
mengakibatkan nutrisi tidak adekuat dan terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.Prematur juga terjadi imaturitas system termoregulasi yang ditandai dengan
hipotalamus belum sempurna mengalami gangguan pengaturan suhu tubuh dan
mengakibatkan ketidakefektifan termoregulasi
F. Manifestasi Klinik
1. Pernafasan terganggu
2. Detak jantung menurun
3. Reflek atau respon melemah
4. Tonus otot menurun
5. Warna kulit biru atau pucat
6. Kejang
7. Kegagalan system multi organ

G. Komplikasi
Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain :
1. Edema otak & Perdarahan otak
Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah
berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak
pun akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik
otak yang berakibat terjadinya edema otak, hal ini juga dapat
menimbulkan perdarahan otak.
2. Anuria atau oliguria
Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia,
keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya,
yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung
akan lebih banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal
inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah
mesentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit.
3. Kejang
Pada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran
gas dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan
kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak
tersebut karena perfusi jaringan tak efektif.
4. Koma
Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan
meyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan
perdarahan pada otak.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :
a. Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb
cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit.
b. Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct)
karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.

c. Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct)

d. Distrosfiks pada bayi preterm dengan post asfiksi cenderung turun
karena sering terjadi hipoglikemi.
2. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :
a. pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis
metabolik.
b. PCO2 (normal 35-45 mmHg) kadar PCO2 pada bayi post asfiksia
cenderung naik sering terjadi hiperapnea.
c. PO2 (normal 75-100 mmHg), kadar PO2 pada bayi post asfiksia
cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif.
d. HCO3 (normal 24-28 mEq/L)
I. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan

bayi

baru

lahir

dengan

asfiksia

sedang

menurut

Wiknjosastro (2005) adalah sebagai berikut :

a. Tindakan umum
1. Pengawasan suhu
Bayi baru lahir secara relatif kehilangan panas yang diikuti oleh
penurunan suhu tubuh, sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel
jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat, perlu diperhatikan
untuk menjaga kehangatan suhu BBL dengan :

Mengeringkan bayi dari cairan ketuban dan lemak.

Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar.

Bungkus bayi dengan kain kering.

2. Pembersihan jalan nafas

Saluran nafas bagian atas segera dibersihkan dari lendir dan cairan
amnion, kepala bayi harus posisi lebih rendah sehingga memudahkan
keluarnya lendir.
3. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan
Rangsangan nyeri pada bayi dapat ditimbulkan dengan memukul
kedua telapak kaki bayi, menekan tendon achilles atau memberikan
suntikan vitamin K. Hal ini berfungsi memperbaiki ventilasi.

b. Tindakan khusus
1. Asfiksia berat (nilai apgar 0-3)
Resusitasi aktif dalam hal ini harus segera dilakukan yaitu dengan :

Memperbaiki ventilasi paru-paru dengan memberikan O2 secara

langsung dan berulang atau dengan melakukan intubasi
endotracheal dan O2 dimasukkan dengan tekanan tidak lebih dari
30 ml. Hal ini mencegah terjadinya iritasi paru berlebihan
sehingga dapat terjadi ruptur aveoli. Tekanan positif ini dilakukan
dengan meniupkan udara ke dalam kateter dari mulut ke pipa atau
ventilasi kantong ke pipa.

Memberikan natrikus bikarbonat dengan dosis 2-4 mEQ/kg BB

Masase jantung dikerjakan dengan melakukan penekanan diatas

tulang dada secara teratur 80-100 x/mnt. Tindakan ini berselingan
dengan nafas buatan, yaitu setiap 5 x masase diikuti 1x pemberian
nafas. Hal ini bertujuan untuk menghindarkan kemungkinan
timbulnya komplikasi pneumotoracks jika tindakan ini dilakukan
bersamaan.

Memberikan obat-obatan 1/10.000 andrelin dengan dosis 0,5- 1

cc secara intravena (sebegai obat inotropik) dan kalsium glukonat
50-100 mm/kg BB secara intravena, untuk meningkatkan
frekuensi jantung.

2. Asfiksia sedang (Nilai Apgar 4-6)

Dilakukan rangsangan untuk menimbulkan reflek pernafasan dengan:

Melakukan rangsangan 30-60 detik setelah penilaian APGAR 1

menit.

Melakukan nafas buatan dengan memasukkan pipa ke dalam

hidung, O2 dialirkan dengan kecepatan 1-2 liter/menit. Bayi
diletakkan dengan kepala dalam dorsofleksi, dilakukan dengan
membuka dan menutup lubang hidung dan mulut disertai dengan
menggerakkan dagu ke atas dan kebawah dalam frekuensi 20 x/
menit.
6

Melakukan pernafasan mulut ke mulut yag seharusnya dalam

mulut bayi dimasukkan pharingeal airway yang berfungsi
mendorong pangkal lidah ke depan, sebelum mulut penolong diisi
O2 sebelum peniupan, peniupan dilakukan secara teratur dengan
frekuensi 20-30 x/menit.

II. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Sirkulasi
a. Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180x/mnt. Tekanan darah
60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
b. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal
tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
c. Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
d. Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
2. Eliminasi
a. Dapat berkemih saat lahir.
3. Makanan atau cairan
a. Berat badan : 2500-4000 gram
b. Panjang badan : 44-45 cm
c. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
4. Neurosensori
a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit
pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan
asimetris (molding, edema, hematoma).
c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
5. Pernafasan
a. Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.

c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya

silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
6. Keamanan
a. Suhu rentang dari 36,5 C sampai 37,5 C. Ada verniks (jumlah dan
distribusi tergantung pada usia gestasi).
b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna
merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan
memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna
herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan
tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine,
nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau
bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat.
Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
4. Hipotermi (00006)
5. Defisiensi pengetahuan (00146)
C. Rencana Intervensi
Diagnosa
N keperawatan
o
1 Ketidakefektifan
pola nafas (00032)
Domain 4 : aktivitas
/ istirahat
Kelas 4 : respon
kardiovaskuler/
pulmonal
Definisi :
Pertukaran
udara
inspirasi
dan/atau
ekspirasi
tidak
adekuat
Batasan

Tujuan
Hasil

dan

Kriteria Intervensi

NOC :
Airway Management
Respiratory status : Buka
jalan
nafas,
Ventilation
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
Respiratory status :
perlu
Airway patency
Posisikan pasien untuk
Vital sign Status
memaksimalkan
Kriteria Hasil :
ventilasi
Mendemonstrasikan
pasien
batuk efektif dan Identifikasi
perlunya pemasangan
suara nafas yang
alat jalan nafas buatan
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu
(mampu
Lakukan
fisioterapi
8

karakteristik :
Penurunan
tekanan
inspirasi/ekspira
Penurunan
pertukaran udara
per menit
Menggunakan
otot
pernafasan
tambahan
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan
penyimpangan
dada
Nafas pendek
Tahap ekspirasi
berlangsung
sangat lama
Peningkatan
diameter anteriorposterior
Faktor
yang
berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk
dinding dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelema
han
muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan
otot
pernafasan
Hipoventilasi
sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif

mengeluarkan
dada jika perlu
sputum,
mampu Keluarkan
sekret
bernafas
dengan
dengan
batuk
atau
mudah, tidak ada
suction
pursed lips)
Auskultasi suara nafas,
Menunjukkan jalan
catat adanya
suara
nafas
yang
tambahan
paten (klien
tidak Lakukan suction pada
merasa
tercekik,
mayo
irama
nafas, Berikan bronkodilator
frekuensi pernafasan
bila perlu
dalam
rentang Berikan pelembab udara
normal, tidak ada
Kassa
basah
NaCl
suara
nafas
Lembab
abnormal)
Atur intake untuk cairan
Tanda Tanda vital
mengoptimalkan
dalam
rentang
keseimbangan.
normal
(tekanan Monitor respirasi dan
darah,
nadi,
status O2
pernafasan
Oxygen Therapy
Bersihkan
mulut,
hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur
peralatan
oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan
posisi
pasien
Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada
kedua
lengan
dan
bandingkan

Perlukaan
pada
jaringan
syaraf
tulang belakang
Imaturitas
Neurologis

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
(00031)
Domain 11 :
keamanan /
perlindungan
Kelas 2 : Cedera
fisik
Definisi
:
Ketidakmampuan
untuk membersihkan
sekresi
atau
obstruksi
dari
saluran pernafasan
untuk
mempertahankan
kebersihan
jalan
nafas.
Batasan
Karakteristik :
Dispneu
Penurunan suara
nafas
Orthopneu

NOC :
Airway suction
Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral
Ventilation
/ tracheal suctioning
Respiratory status :
Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
Airway paten
suctioning.
Kriteria Hasil :
Informasikan pada klien
Mendemonstrasikan
dan keluarga tentang
batuk efektif dan
suctioning
suara nafas yang
bersih, tidak ada Minta klien nafas dalam
sianosis dan dyspneu
sebelum
suction
(mampu
dilakukan.
mengeluarkan
Berikan O2 dengan
sputum,
mampu
menggunakan
nasal
bernafas
dengan
untuk
memfasilitasi
mudah, tidak ada
suksion nasotrakeal
pursed lips)
Gunakan alat yang steril
Menunjukkan jalan
sitiap
melakukan
nafas
yang
tindakan
paten (klien
tidak Anjurkan pasien untuk
merasa
tercekik,
istirahat dan napas
irama
nafas,
dalam setelah kateter
frekuensi pernafasan
dikeluarkan
dari
dalam
rentang
nasotrakeal

10

normal, tidak ada Monitor status oksigen

Cyanosis
suara
nafas
pasien
Kelainan
suara
abnormal)
nafas
(rales,
Ajarkan
keluarga

Mampu
wheezing)
bagaimana
cara
mengidentifikasikan
melakukan suction
Kesulitan
dan mencegah factor Hentikan suction dan
berbicara
yang
dapat
berikan oksigen apabila
Batuk,
tidak
menghambat
jalan
pasien
menunjukkan
efekotif atau tidak
nafas
bradikardi, peningkatan
ada
saturasi O2, dll
Mata melebar
Airway
Management
Produksi sputum
Buka
jalan
nafas,
Gelisah
guanakan
teknik
chin
Perubahan
lift atau jaw thrust bila
frekuensi
dan
perlu
irama nafas
Posisikan pasien untuk
Faktor-faktor yang
memaksimalkan
berhubungan:
ventilasi
Lingkungan
:

Identifikasi
pasien
merokok,
perlunya pemasangan
menghirup asap
alat jalan nafas buatan
rokok,
perokok
Pasang mayo bila perlu
pasif-POK,
Lakukan
fisioterapi
infeksi
dada jika perlu
Fisiologis
:
Keluarkan
sekret
disfungsi
dengan
batuk
atau
neuromuskular,
suction
hiperplasia
dinding bronkus,
Auskultasi suara nafas,
alergi jalan nafas,
catat adanya suara
asma.
tambahan
Obstruksi
jalan
Lakukan suction pada
nafas : spasme
mayo
jalan
nafas,
Berikan bronkodilator
sekresi tertahan,
bila perlu
banyaknya
Berikan pelembab udara
mukus,
adanya
Kassa
basah
NaCl
jalan
nafas
Lembab
buatan,
sekresi
Atur intake untuk cairan
bronkus, adanya
mengoptimalkan
eksudat
di
keseimbangan.Monitor
alveolus, adanya
respirasi dan status O2
benda asing di
jalan nafas.
3 Ketidakseimbangan

NOC :

NIC :

11

nutrisi kurang dari

kebutuhan
tubuh
(00002)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak
cukup
untuk
memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor
berhubungan :
Berat badan 20 %
atau lebih di
bawah ideal
Dilaporkan
adanya
asupan
makanan
yang
kurang
dari
RDA (Recomend
ed
Daily
Allowance)
Membran
mukosa
dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot
yang digunakan
untuk
menelan/mengun
yah
Luka, inflamasi
pada
rongga
mulut
Mudah
merasa
kenyang, sesaat
setelah
mengunyah
makanan
Dilaporkan atau
fakta
adanya
kekurangan
makanan
Dilaporkan
adanya
perubahan

Nutritional Status :
food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak
terjadi
penurunan
berat
badan yang berarti

Nutrition Management
Kaji
adanya
alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih
(
sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor
adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
Monitor
lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan

12

sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan berat
badan
dengan
makanan cukup
Keengganan
untuk makan
Kram
pada
abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
Kurang berminat
terhadap
makanan
Pembuluh darah
kapiler
mulai
rapuh
Diare
dan
atau steatorrhea
Kehilangan
rambut
yang
cukup
banyak
(rontok)
Suara
usus
hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor
berhubungan :
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrien
Ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan

dan
tindakan
tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan,
rambut
kusam,
dan
mudah patah
Monitor
mual
dan
muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor
makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor
kalori
dan
intake nutrisi
Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

13

Ketidakmampuan
menelan
makanan
Faktror
psikologis

4 Hipotermi (00006)
NOC :
NIC :
Domain
11
: Thermoregulation
Temperature regulation
kemanan
/ Thermoregulation : Monitor suhu minimal
perlindungan
tiap 2 jam
neonate
Kelas
6
: Kriteria Hasil :
Rencanakan monitoring
thermoregulasi
suhu secara kontinyu
Suhu tubuh dalam
Definisi :
rentang normal
Monitor TD, nadi, dan
Suhu tubuh berada Nadi dan RR dalam
RR
dibawah
kisaran
rentang normal
Monitor warna dan suhu
normal
kulit
Batasan
Monitor
tanda-tanda
Karakteristik :
hipertermi
dan
Suhu
tubuh
hipotermi
dibawah kisaran
Tingkatkan
intake
normal
cairan dan nutrisi
Kulit dingin
Selimuti pasien untuk
Dasar
kuku
mencegah
hilangnya
sianotik
kehangatan tubuh
Hipertensi
Ajarkan pada pasien
Pucat
cara
mencegah
Piloereksi
keletihan akibat panas
Menggigil
Diskusikan
tentang
Pengisian kapiler
pentingnya pengaturan
lambat
suhu dan kemungkinan
efek
negatif
dari
Takikardia
kedinginan
Faktor
yang
beruhubungan :
Beritahukan
tentang
indikasi
terjadinya
Penuaan
keletihan
dan
Konsumsi alkohol
penanganan
emergency
Kerusakan
yang diperlukan
hipotalamus
Ajarkan indikasi dari
Penurunan
hipotermi
dan
kemampuan
penanganan
yang
menggigil
diperlukan
Penurunan
laju
Berikan anti piretik jika
metabolisme
perlu
Penguapan
/
evaporasi
dari
Vital sign Monitoring
kulit dilingkungan

14

 Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada
kedua
lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

yang dingin
Pemajanan
lingkungan yang
dingin
Penyakit
Tidak beraktivitas
Pamakaian
pakaian
yang
tidak adekuat
Malnutrisi
Medikasi
Trauma

6 Defisiensi
pengetahuan (00126)
Domain 5 : persepsi
/ kognisi
Kelas 4 : kognisi
Definisi :
Keadaan
atau
defisiensi informasi
kognitif
yang
berkaitan
dengan
topik tertentu
Batasan
karakteristik :

NOC :
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit,
kondisi,
prognosis
dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga

NIC :
Teaching
:
disease
Process
Berikan
penilaian
tentang
tingkat
pengetahuan
pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan
patofisiologi
dari
penyakit
dan
bagaimana
hal
ini
berhubungan
dengan
anatomi dan fisiologi,

15

mampu melaksanakan
Perilaku
prosedur
yang
hiperbola
dijelaskan
secara
Ketidakakuratan
benar
mengikuti
Pasien dan keluarga
perintah
mampu menjelaskan
Ketidakakuratan
kembali apa yang
melakukan tes
dijelaskan
Perilaku
tidak
perawat/tim kesehatan
tepat
(mis.,
lainnya.
histeria,
bermusuhan,
agitasi, apastis)
Pengungkapan
masalah
Faktor
yang
berhubungan :
Keterbatasan
kognitif
Salah interpretasi
informasi
Kurang pajanan
Kurang
minat
dalam belajar
Kurang
dapat
mengingat
Tidak
familier
dengan sumber
informasi

dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan
proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
Sediakan
informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
Hindari jaminan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga
atau
SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan
perubahan
gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi
di masa
yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second
opinion dengan cara
yang
tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan
pasien

16

mengenai tanda
dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

17

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing
Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi.
Jakarta : EGC
Mansjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Jakarta :
Media
Aesculapius
Smeltzer, Bare. (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta
: EGC

18