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Prof. Dr. Francisco A. Eleta


Osvaldo Velan
Dr. Oscar B. Blejman
Dr. J. L. San Romn
Alejandro Rasumoff
Dr. Ricardo Garca Monaco
. Patricia Farias

DIAGNOSTICO P O R IMAGERIES
PARA ALUMNOS Y
MEDICOS RESIDENTES

ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP

FRANCISCO A. ELETA
OSVALDO VELAN
ANDRO RASUMOFF
' - C I A FARIAS

OSCAR BLEJMAN
J. L. SAN ROMN
RICARDO GARCA MONACO

Tercera edicin, 2003


Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de esta obra puede ser reproducida,
archivada en un sistema recuperable, o transmitida en
cualquier forma o por cualquier medio electrnico,
mecnico, fotocopias u otros, sin previo permiso de
los Editores.
Copyright 1999.
I.S.B.N. 950-9539-38-4
por los Autores
Hecho el depsito previsto por la ley 11.723 y el
decreto 12.063/57
Printed in Argentina
Impreso en la Argentina.
Fotocromia e impresin:
TALLERES BOLGRAPH
Buenos Aires, Argentina

ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP

AUTORES:
PROFESOR TITULAR:
Dr. Francisco A.EIeta
PROFESORES ADJUNTOS:
Dr. Osvaldo Velan
Dr. Jos Luis San Romn
Dr. Ricardo Garca Monaco
DOCENTES:

Dr. Oscar B.BIejman


Dr. Alejandro Rasumoff
Dra. Patricia Faras

Dr. Francisco A.EIeta

*Jefe del Servicio de Diagnstico por Imgenes del


Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la UBA.
*Profesor Coordinador de la Enseanza del Diagnstico
por Imgenes en la Facultad de Medicina de la UBA.
^Director de la Unidad Acadmica del Hospital Italiano de
la Carrera de Especialistas en Diagnstico por Imgenes
de la Facultad de Medicina de la UBA.

Dr. Osvaldo Velan

*Mdico del Plantel del Servicio de Diagnstico por


Imgenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.
^Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina de la UBA.
*Encargado de la Enseanza de Pregrado en el Hospital
Italiano de Buenos Aires.

Dr. B. Oscar Blejman

*Mdico Especialista en Diagnstico por Imgenes.


*Mdico del Plantel del Servicio de Diagnstico por
Imgenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Encargado del Area de Control de Calidad del Servicio de
Diagnstico por Imgenes de! Hospital Italiano de
Buenos Aires.
*Docente en Diagnstico por Imgenes, grado y
posgrado.

Dr. Ricardo Garca Monaco

*Mdico Consultor del Servicio de Diagnstico por

Imgenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.


*Profesor Adjunto de Diagnstico por Imgenes de la
Facultad de Medicina de la UBA.
Dr. Jos Luis San Romn

*Subjefe del Servicio de Diagnstico por Imgenes del


Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Profesor Adjunto de Diagnstico por Imgenes de la
Facultad de Medicina de la UBA.
*Subdirector de la Carrera de Especialistas en Diagnstico
por Imgenes de la UBA.
*Encargado del Area de Radiologa del Servicio de
Diagnstico por Imgenes del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Dr. Alejandro Rasumoff

*Mdico del Servicio de Diagnstico por Imgenes del


Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Director de Tcba.
^Director Adjunto de la Carrera de Especialistas en
Diagnstico por Imgenes de la UBA, en TCba.
*Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de la
UBA.
Dra. Patricia Faras

*Mdica del Servicio de Diagnstico por Imgenes del


Hospital italiano de Buenos Aires.
*Docente Adscripta a la Carrera Docente de la Facultad de
Medicina de la UBA.

DEDICADO A NUESTROS
ALUMNOS Y DISCPULOS

AGRADECIMIENTOS:
AL Laboratorio Temis Lostal que edit nuestra
obra para contribuir al mayor conocimiento del
Diagnstico por imgenes.
A la Fundacin Jaime Roca quin colabor
mediante ayuda econmica en la preparacin del
material de esta obra.
A la Sra Margarita Ros y a la Srta Mnica Amor,
quienes realizaron una meritoria labor
mecanogrfica.

INTRODUCCIN
El Diagnstico
por Imgenes se desarroll
vertiginosamente en los ltimos veinte aos convirtindose
en una especialidad imprescindible para el reconocimiento
y el control evolutivo y teraputico en la mayora de las
patologas. Abarca numerosos procedimientos que el
mdico generalista y el especialista deben conocer para
indicarlos a sus pacientes e interpretarlos. Estos
procedimientos son la radiologa simple, la ecografa, la
medicina nuclear, la tomografa computada, la
angiografa, la resonancia magntica y una serie de
maniobras instrumentales que se realizan bajo gua de las
imgenes y que globalmente se las denomina radiologa
intervencionista: que son biopsias, drenaje de colecciones
lquidas, dilatacin de arterias y otros conductos,
extraccin de clculos, etc.
El mdico tratante debe solicitar los estudios
diagnsticos cuando espera recibir una informacin que le
permita adoptar una actitud teraputica, esto es indicar un
tratamiento, continuarlo o modificarlo. El mdico tratante
debe indicar los mtodos que permitan arribar a un
diagnstico en forma rpida y poco invasiva. Para lograr
este objetivo debe estar familiarizado con los mismos.
En general existen secuencias o algoritmos de
exmenes diagnsticos aplicables a cada sndrome. Deben
conocerse, pero es imprescindible manejarlos con
flexibilidad segn las caractersticas de cada paciente. Es
necesario un permanente dilogo entre el mdico tratante
y el imagenlogo. Son conocimientos que deben abordarse
en la enseanza de pregrado y posgrado.
En la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires, desde 1994 y junto a un amplio grupo de
docentes, hemos mejorado significativamente la
enseanza de la asignatura Diagnstico por Imgenes. Esto
se logr mediante un trabajo mancomunado de la Ctedra
y las Unidades Docentes Hospitalarias. Para todos estos
desinteresados y entusiastas colaboradores vaya mi
reconocimiento y agradecimiento.
Escribir, corregir, lustrar e imprimir cada captulo de
este libro ha sido un gran esfuerzo, que realizamos con
mucho cario, considerando que puede ser til para la
formacin de nuevas carnadas de mdicos y el consiguiente
beneficio para la salud de la poblacin.
La primera edicin de esta obra fu en 1992. Tuvo
excelente acogida entre estudiantes y mdicos por lo que
debi ser reeditada en dos oportunidades. En todas estas
ediciones dedicamos la obra a quin fuera nuestro amigo y
maestro, el Dr.Jaime Roca.
Esta nueva impresin se basa en las anteriores pero ha
sido ampliada de acuerdo con los nuevos conocimientos
producidos en la especialidad durante el ltimo lustro. La
obra ha sido ahora dedicada a quienes constituyen nuestro
objetivo de trabajo: Los alumnos y discpulos.

Prof. Dr. Francisco A. Eleta

NDICE POR

MATERIAS

CAPTULO 1
MTODOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES
1 .-Introduccin.

21

2.-Radiologfa.
21
2.1.-Principales propiedades de los Rayos X (Rx). 21
2.2.-Tubo de Ravos X.
2.3.-Formacin de las mqenes.
2.3.1.-Radioscopia.

33

2.6.-Medicina Nuclear (MN).

33

2.7.-Ecoqrafa (Eco).
2.8.-Tomoqrafa Computada (TC).

34

2.9.-Resonancia Magntica (RM).

34

2.10.-Radiologa Intervencionista (Rl).

34

33

34

3.-Signos en las radiografas simples que


son indicadores de la topografa de ciertas
34

23

lesiones.
3.1.-Siqno del broncoqrama areo.

23

3.2.-Siqno de la silueta.

35

22

2.3.2.-Radioqrafa.
23
2.3.3.-lntensificador de imgenes, pantalla
reforzadora, chasis y parrillas
a nti difusoras.

2.4.-Broncoqrafa.
2.5.-Anqioqrafa convencional y diqital (AD).

24

3.3.-Siqno del nqulo.


4.-lnfecciones pulmonares. Tuberculosis.

35

Inmunodepresin.

35

4.1.-Conceptos qenerales.

35

4.1.1 .-Infiltrados pulmonares.

2.4.-Procesamiento de la pelcula, revelado,

34

36

25

4.2.-Tuberculosis (TBC).

37

2.5.-Tomoarafa Convencional.

25

4.3.-lnmunodepresin.

38

2.6.-Sustancias de contraste.
2.7.-Indicaciones de la radioloaa simle.

26
26

2.8.-Radioloqa diqital.

26

fijado v secado.

3-Ecoqrafa o Ultrasonoqraf a (Eco).

26

4.-Medicina Nuclear (MN).

27

5.-Tomoqrafa Computada (TC).

27

6.-Resonancia Maqntica.
28
7-Anqioqraf a o Arterioqraf a Convencional

5.-Bronquiectasias.

38

5.1.-Introduccin.

38

5.2.-Diaqnstico por imqenes.

38

6.-Hemitrax opaco o blanco. Atelectasia.


6.1 .-Introduccin.
6.2.-Atelectasia.
7.-Pulmn hiperclaro o negro. Enfisema.

39
39
_40
40

7.1.-Introduccin.

40

v Diqital (AD).
S.-Radioloqa Intervencionista.

29

7.2.-Obstruccin bronquial de tipo valvular.

40

29

7.3.-Enfisema pulmonar.

40

r -Reaistro de las imqenes.

29

7.4.-Sndrome bronquioltico.

41

7.5.-Neumotrax.

41

CAPTULO 2

8.-Enfermedades pulmonares difusas.

43

SISTEMA RESPIRATORIO, MEDIASTINO Y

8.1.-Introduccin.

43

DIAFRAGMA

8.2.-Infiltrados pulmonares difusos.

43

8.3.-Fibrosis pulmonar difusa.

43

1.-Anatoma normal.

31

9.-Masa o nodulo pulmonar nico. Tumores

1.1.-Vas areas.

31

primitivos. Granuloma inflamatorio.

44

1-2.-Pulmones.

31

9.1.-Introduccin.

44

1.3.-Pleura.

32

9.2.-Conceptos generales.

44

1.4.-Mediastino.

32

9.3.-Cncer de pulmn.

44

1 5.-Diafraqma.

32

9.4.-Otros tumores.

45

1.6.-Anatoma radiolqica del trax.

32

9.5.-Granuloma inflamatorio.

46

2--Ve:odos de Diaqnstico por Imqenes.

32
32

10.-Nodulos y masas pulmonares mltiples.


Metstasis. Parasitosis.

46

2.1.1.-Aspectos tcnicos de la Rx de trax. 33


22.-Radoscopia (TV).
33

10.1.-Introduccin.

46

10.2.-Metstasis.

46

23--Tomoqrafia simple o convencional.

10.3.-Hidatidosis.

46

Zl.-Radioqrafas simles (Rx).


i

33

11.-Lesiones miliares.
Cavidades pulmonares.
11.1.-Patrn miliar.
11.2.-Cavidades pulmonares.
11.2.1.-Abscesos.
11.2.2.-Cavernas.
11.2.3,-Neumatocees.
11.2 A-Bullas.
11.2.5.-Quistes.
11.2.6.-Tu mores ca vitad os.
12,-Hilios grandes. Edema pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Tromboembolismo e infarto pulmonar.
12.1.-Huios qrandes.

15.1.-Alteraciones de la movilidad y de la
47
47
47
47

Tumores.
13.1.-Introduccin.
13.2.-Patoloqa vascular.
13.2.1.-Aorta desenrollada.
13.2.2.-Aneurisma de aorta.
13.2.3.-Sndrome de la vena cava superior.
13.3.-Tumores y seudotumores.
13.3.1.-Bocio descendente o endotorcico.
13.3.2.-Timo normal.
13.3.3.-Ti moma.
13.3.4.-Teratoma y Dermoide.
13.3.5.-Almohadillas adiposas normales.
13.3.6.-Adenomegalias.

16.1.-Introduccin.
16.2.-Lesiones de las paredes torcicas y del

48
48
48

diafraqma.16.3.-Lesiones de la pleura.
16.4.-Lesiones de las vas areas y de los
pulmones.
16.5.-Lesiones del mediastino.
16.6.-Lesiones del corazn y de los

49
49

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51
51
51
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52
52

53
53
53
53
13.3.7.-Linfomas.
13.3.8.-Masas de la trquea y del esfago. 53
13.3.9.-Tumores neurognicos.
13.3.10.-Masas de origen vertebral o
paravertebral.
13.4.-Mediastinitis.
13.5.-Neumomediastino.
14.-Pleura: Derrames infecciosos. Tumores.
14.1.-Introduccin.
14.2.-Derrame pleural.
14.2.1.-Derrames infecciosos. Empiema
pleural.
14.3.-Tumores.
15.-Diafragma. Hernias.

diafraqmticas.
16.-Traumatismos del trax.

48
48

49
12.1.1 .-Hiperfluio pulmonar.
12.2.-Insuficiencia cardaca y edema pulmonar.49
12.2.1.-Edema pulmonar no cardioqnico. 49
12.3.-Hipertensin pulmonar.
50
12.4.-Tromboembolismo e infarto pulmonar.
13.-Mediastino. Patologa vascular.

posicin del dlafraqma.


15.2.-Lobulaciones, eventraciones y hernias

54
54
54
55
55
55
55
56
56
56

qrandes vasos.

56
57
57
57
58
58
58
59
59

CAPTULO 3
CORAZN Y SISTEMA CIRCULATORIO
1.-Mtodos de Diagnstico por Imgenes.

61
1.1.-Radiografas simples.
61
1.1.1.-Posiciones o incidencias radiolgicas. 62
1.1.2.-Tamao de la silueta cardiovascular. 62
1.1.3,-Forma de la silueta. Morfologa
cardaca.
62
1.1.4.-Cambios en la silueta y restante
morfologa causados por el aumento
de tamao de las cavidades cardacas. 63
1.1.5.-Cambios causados por la
enfermedades valvulares.
64
1.1.6.-Cambios causados por las
miocardiopatas.
1.1.7.-Cambios causados por el derrame

65

pericrdko.
1.1.8.-Cambios causados por las
cardiopatas congnitas.

66

1.1.9.-Aneurisma de la aorta torcica.


1.1.10.-Calcificaciones cardiovasculares.

66
67
67

1.2.-Tomoqrafa Computada.
1.3.-Resonancia Maqntica.
1.4.-Medicina Nuclear.
1.5.-Angiocardiografa por cateterismo.
2.-Cardopatas.
2.1.-Malformaciones conqnitas.
2.1.1 .-Malposiciones cardacas.
2.1.2.-Comunicaciones.
2.1.3.-Obstrucciones con y sin
comunicaciones.

66

67
67
68
68
68
68
68
70

2.1.4.-Obstrucciones con regurgitaciones.

71

2.1 ^.-Transposiciones.

71

2.2.-Isquemia del miocardio. Coronariopatas. 71

6.2.-Fisiopatoloqa.
6.3.-Diagnstico por imgenes,
7. -Abscesos abdominales.

90
90
90

2.2J^-lnfarto del miocardio (IM).

72

TA .-Diagnstico por Imgenes,

91

2.2.2.-Coronariopatas_

72

7.2. -Diagnstico etiolgico.

92

2.3 .-Mtocard iopatfas.

73

8. -Faringe.

92

2.3.1. -Miocardiopatas dilatadas.

73

8.1.-Anatoma.

92

2.3.2.-Mocardiopatas hipertrficas.

73

8.2.-Diagnstico por Imgenes.

92

2.3.3.-Miocardiopata restrictiva.

?3

8.3. -Patoloqa..

92

2.4. -Va Ivulopatas.


2.4.1.-Estenosis valvular artica,

73

8.3.1.-Anomalas congnitas,,

92

74

8.3.2.-lnflamaciones.

.92

8.3.3.-Divertculos, falta de relajacin del

2.4.2. -Regurgitacin o insuficiencia

msculo cricofarngeo y membranas. 92

valvular artica.

74

2.4.3.-Estenosis mitral.

74

2.4.4.-Regurgitacin mitral.

75

2A5.-Estenosis pulmonar

75

9.1.-Anatoma.

93

2.4.6.-Regurgitacin valvular pulmonar.

75

9.2.-Diagnstico por Imgenes.

93

2.4.7.-Estenosis tricuspdea,

75

9.3.-Patologa.

2.4.8.-Regurgitacin tricuspdea.

75

8.3.4.-Tumores.

93

9. -EsfaflQ.

93

93

76

9.3.1.-Anomalas congnitas,
9.3.2. -Esofaqitis.
9.3.3. -Trastornos de la motilidad.

93
93
94

2.6. -Tumores del corazn y grandes vasos.

77

9.3.4.-Tumores benignos.

95

2.7. -Enfermedades del pericardio,

78

9.3.5.-Tumores malignos.

95

2.7.1-Derrame pericrdico.

78

9.3.6.-Hernias diafragmticas.

96

2.7.2.-Pericarditis constrictiva.

78

2.5. -Diagnstico de la Insuficiencia Cardaca (IC). 75


2.5.1.-Diagnstico por Imgenes,

3. -Enfermedades de la aorta.

79

3.1. -Aneurismas.

79

3.2. -Diseccin.
3.3. -Aneurisma del seno de Valsalva,

80
81

9,3.7.-Otras lesiones.
10. -Estmago e intestino delgado.

96
96

10.1. -Anatoma.
10.2. -Diagnstico por Imgenes.

96
97

10.3. -Patoloqa.

97

3.4. -Aortitis.
4. -Vasos del cuello.

81
82

10.3.1.-Ulcera gstrica.

97

10.3.2. -Tumores benignos del estmago.

97

5. -Arterias renales.

8?

10.3.3. -Tumores malignos del estmago.

98

6. -Otras ramas de la aorta abdominal.

83

10.3.4.-Otras lesiones gstricas,

98

10.3.5. -Ulcera duodenal.

99

7. -Arterias ilacas y de los miembros


inferiores.

83

10.3.6. -Lesiones del intestino delgado.


11. -Colon.

CAPTULO 4
ABDOMEN EN GENERAL Y APARATO DIGESTIVO

11.1.-Anatoma.

100
100

100

11.2.-Diagnstico por Imgenes,

101

11.3.-Patoloqa.

101

85

11.3.1 .-Alteraciones congnitas.

101

85

11.3.2.-Colitis.
113.3.-Enfermedad diverticular,

101
101

3. -Mtodos de Diagnstico por Imgenes.

86

11.3.4. -Vlvulo.

102

4. -Gas intraabdominal.

87

11.3.5. -Tumores.

102

5. -Calcificaciones abdominales.

88

6. -Isquemia intestinal.

90

1--Introduccin.
2. -Anatoma normal del abdomen y de
sus espacios.

6.1.-Anatoma.

90

12. -Mencin de los mtodos no radiolgicos


para el estudio del tubo digestivo.
13. -Pncreas.

104
104

13.L^Anatoma.
13.2. -Diagnstico por Imgenes.
13.3. -Patolooa.
13.3.1 .-Pancreatitis aguda.
13.3.2. -Pancreatitis subaquda vernica.
13.3.3. -Complicaciones deja pancreatitis^
13.3.4. -Tumores.
14. -Vescula y va biliar.
14.1. -Anatoma.
14.2. -Diagnstico por Imgenes.
14.3. -Patoloqa.

104
M4
1114
1114
104
104
105
10$
106
IOS
10$

L3.4.-Anomalas de posicin,
1.3.5.-Anomalas de la estructura.
1.4.-Uropata obstructiva.
1.4.1 .-Tcnicas de exploracin.
1.5.-Patoloqa inflamatoria, ;
1.5.1 .-Pielonefritis aguda.
1.5.2.-Pielonef ritis crnica.
1.5.3.-Pielonefritis tuberculosa.
1 ^.-Calcificaciones.
1.6.1.-Clculos.
1.7.-Tumores.

114
115
Ufi
Ufi
116
116
117
117
117
112
UZ

14.3.1. -Anomalas_congnitas,

106

1.7.1.-Nefroblastoma (Tumor de Wilms],

14.3.2. -Litiasis biliar.

1Q$

1.7.2.-Carcinomas de clulas claras

14.3.3. -Sndrome de colestasis.


14.3.4. -Colecistitis.

10$
10$

(hipernefroma).
1.7.3.-Oncocitoma.

Ufi
118

1fi7
1117
108

1.7.4.-Hamartoma renal o
angiomioJipoma.
17.5.-Tumores de las vas excretoras.

U2
119

14.3.5. -Colangitis.
14.3.6. -Tumores.
15. -Hgado.

15.1. -Anatoma.
108
15.2. -Diaqnstico por Imgenes.
1QS
15.3-Patologa.
Hffi
15.3.1. -Patoloqa parenguimatosa difusa^_108
15.3.2. -Ouistes.
15.3.3.-Abscesos.
15.3.4. -Tumores.
16. -Bazo.
16.1.-Anatoma.

108

1.8.-Hpertensn renovascular.
1.8.1.-Tratamiento.
1.9.-lnsuficiencia renal.
1.9.1.-Exmenes por imgenes.

118

120
12Q

120

120

2.-Veiiqa.

120

108
WS
Ufi
110

2.1.-Malformaciones congnitas.
2.2.-Patologa inflamatoria.
2.3.-Clculos.
2.4.-Traumatismos.

120
12Q
12Q
121

16.2.-Diagnstico por Imgenes,

110

2j.-Desplazamiento y compresin vesical.

121

16.3. -Patologa.

U0

2.6.-Divertculos.

16.3.1. -Quistes.
16.3.2. -Abscesos.
16.3.3. -lnfartos.
16.3.4.-Tumores.
16.3.5. -Esplenomeqalia.
17. -Traumatismos abdominales (TA),
17.1.-Diagnstico por Imgenes.

110
2.7.-Fstulas.
110
2.8.-Tu mores.
U0 3,-Uretra.
110
3.1 .-Malformaciones congnitas,
U0
3.1.1 .-Vlvulas uretrales.
VM
3.1.2.-Hipospadias.
111
3.2.-Patologta inflamatoria.
3.3.-Traumatismos.

CAPTULO

5
SISTEMA GENITOURINARIO
1 .-Rion v vas urinarias.
1.1. -Anatoma.
1.2. -Tcnicas de examen.
1.3. -Anomalas congnitas.
1.3.1. -Anomalas de nmero.
1.3.2. -Anomalas de fusin.
1.3.3. -Anomalas de tamao,

3.4.-Clculos.
3.5.-Tumores.
4.-Prstata.

121

121
121
122
122
122
122
23
123

122
122
123

U3
U3
113
114

4.1.-Generalidades.
122
4.2.-Anatoma descriptiva.
122
4.3.-Anatoma prosttica lobar y zonal,
123
4.4.-Tcnicas de exploracin de la prstata por

114
U4
U4

imgenes.
4.5.-Prostatitis.
4.5.1.-Prostatitis aguda.

124
125
125

4.5.2.-Prostatitis crnica.
4.6.-Hipertrofia prosttica benigna.
4.7.-Cncer prosttico.
4.8.-Biopsia prosttica.
5.-Testculo.
5.1.-Anatoma.
5.2.-Anomalas conqnitas.

125
125
125
126
127
127
127

5.3.-Hidrocele.
5.4.-Torsin del cordn espermtico.

127
127

5.5.-Traumatismos escrotales.
5.6.-Procesos inflamatorios (epididimitis y

128

epididimioorquitis).
5.7.-Varicocele.

128
128

5.8.-Tumores.

129

CAPTULO 6

2.-Anatoma.
3.-Mtodos de Diagnstico por Imgenes.
4.-Ovarios.
4.1.-Quistes funcionales.
4.1.1 .-Quistes foliculares.
4.1.2.-Cuerpo lteo qustico.
4.1.3.-Qustes tecalutenicos.
4.2.-Quistes serosos.
4.3.-Poliquistosis ovrica.
4.4.-Quistes endometrsicos.

131
131
131
132
132
132
132
132
133
133

4.5.-Absceso tuboovrico.

133
134

4.6.-Torsin de ovario.
4.7.-Masas ovricas neoplsicas.

134
134

5.-tero.
5.1.-Anomalas conqnitas.
5.2.-Miomas.
5.3.-Adenomiosis-adenomioma.
5.4.-Endometrio normal.
5.5.-Patologa endometrial benigna.
5.5.1 .-Enqrosamiento endometrial.
5.5.2.-Plipos.
5.5.3.-Sinequias.
5.5.4.-Atrofia endometrial.
5.5.5.-Hiperplasia endometrial.
5.5.6.-Medicacin.
5.6.-Carcinoma de endometrio.
5.7.-Cncer cervical.
S.Trompas.

de las trompas.
6.1.1.-Enfermedad plvica

140

inflamatoria (EPI).
6.1.2.-Absceso tuboovrico.
6.1.3.-Carcinoma de la trompa.

140
141
141

7.-Mama.
7.1.-Examen de la mama mediante
Radioloqa v Ecoqrafa.
7.1.1.-Mamografia normal.
7.1.2.-Patoloqa mamaria.

141

7.2.-Aporte de la Ecoqrafa.
7.3.-Utilidad de la biopsia mamaria.
8.-Obstatricia.
8.1.-Primer trimestre normal.
8.2.-Primer trimestre patolqico.
8.2.1.-Amenaza de aborto.
8.3.-Enfermedad trofoblstica gestacional.

SISTEMA GINECOLGICO Y OBSTETRICIA


1.-Introduccin.

6.1.-Patologa benigna y maligna

8.3.1.-Mola.
8.3.2.-Mola invasiva.
8.3.3.-Coriocarcinoma.
8.4.-Embarazo ectpico.
8.5.-Edad gestacional.

140
140

145
145

147
8.6.1.-Placenta acreta, increta y percreta. 147
147
8.6.2.-Corioanqioma.
8.7.-RCIU (Retardo de crecimiento
148
intrauterino).
148
8.8.-Hidrops fetal.
8.9.-Malformaciones fetales ms frecuentes.

1.-Introduccin.
2.-Mtodos de Diagnstico por Imgenes.

139
139
139

144

8.6.-Placenta normal, previa,


desprendimientos y otras alteraciones.

138
138

138
139

143
143
144

146

CAPTULO 7

138

143
143

146
146
146

136
136
137

138
138

141
141
142

148

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

153
153

2.1.-Evaluacin de los huesos y de las


articulaciones.
2.1.1.-Radioloqa (Rx).
2.1.2.-Medicina Nuclear (MN).
2.1.3.-Tomografia Computada (TC).
2.1.4.-Resonancia Nuclear
Maqntka (RNM).
2.1.5.-Derisitometra.
2.1.6.-Intervencionismo.
2.1.7.-Ecoqrafa (Eco).

153
153
154
154
155
155
J56
156

2.2.-Evaluacin de las partes blandas.

156
156

2.2.1-Radioloqa.
2.2.2.-Ecografa.
2.2.3.-Tomografa Computada
2.2.4.-Resonancia Nuclear Magntica.
J

_156
_156
157

2.2.5.-Angiografa e Intervencionismo.
3.-Semiologa de las imgenes en el sistema
157
msculoesquel etico.
3.1.-lmqenes seas.
3.1.1.-Edad y sexo.
3.1.2.-Antecedentes.
3.1.3.-Distribucin de las lesiones.
3.1. A-Localizacin.
3.1.5.-Forma y tamao.
3.1.6.-Mrqenes.
3.1.7.-Caractersticas de la lesin.

157
157
157
157
157
158
158

3.1.9.-Estensin.
3.2.-lmqenes articulares.
3.3.-lmqenes de las partes blandas.
4.-Imgenes de la patologa del sistema
msculoesqueletico.
4.1.-Traumatismos.
4.1.1.-Trauma seo.
4.1.2.-Trauma articular.
4.1.3.-Trauma de partes blandas.

4.7.3.-Artritis sptica.

178
178

4.7A-Gota.

179

4.7.2.-Espondilitis anquilopoytica.
i

i -

i E -

159
160
161
162
163
163
163
165

4.2.-Infecciones seas. Osteomielitis.

166
167

4.3.-Tumores y seudotumores seos.


4.3.1 .-Tumores formadores de hueso.

168
168

179
180
180
181
182
183

4.9.4.-Tumores.
4.10.-Tumores y seudotumores

183

de partes blandas.

CAPTULO 8
CABEZA SEA
1 .-Introduccin.
2.-Anatoma de la cabeza sea.
3.-Mtodos por imgenes para el
*

estudio de la cabeza sea.


3.1 .-Radioqrafas simples.
3.2.-Tomoqrafa Computada.
3.3.-Resonancia Maqntica.
4.-Diagnstico por Imgenes de las
_ principales regiones de la cabeza sea.
4.1.-Calata.
4.2.-Base del crneo.
4.3.-Fosas nasales y senos paranasales.
4.4.-Rinofarinqe o cvum.
4.5.-Regin selar.

CAPTULO 9

4.3.5.-Metstasis seas.

172

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

4.4.-Malformaciones seas congnitas.


4.4.1 .-Osteocondrodisplasias.

172

4.5.-Alteraciones metablicas y endocrinas.

173

172
173
173
174
174
175

1 .-Anatoma.
1.f,Encfalo.
1.2.-Mdula espinal y conducto raqudeo.
2.-Mtodos de Diagnstico por Imgenes.

_185
186
_186
_186
188

188
188
188
_189
191
192

195
195
197
197

3.-Enfermedades que afectan el encfalo.


las meninges y los vasos arteriales y
venosos del endocrneo.

4.6.-Otras lesiones seas. Miscelnea.


4.6.1.-Enfermedad de Paqet.

175
175

4.-Imgenes causadas por las


enfermedades endocraneales.

4.6.2.-Isquemia sea.
4.7.-Artropatas inflamatorias, infecciosas

176

4.1 .-Malformaciones hereditarias

176

_185

patologas frecuentes en las

171
172

y metablicas.

4.9.2.-Hernia discal.
4.9.3.-Conducto estrecho.

4.3.3.-Otros tumores.
4.3.4.-Lesiones seudotumorales.

4.5.4.-Osteodistrofia renal.
4.5.5.-Enfermedades por depsito.

4.9.-Raquis.
4.9.1.-Malformaciones conqnitas.

170

4.5.3.-Hiperparatiroidismo.

4.8.-Artrosis.

4.3.2.-Tumores formadores de cartlago.

4.5.1.-Osteoporosis.
4.5.2.-Raquitismo. Osteomalacia.

158

3.1.8.-Comportamiento del hueso


husped.

177

4.7.1.-Artritis reumatoidea.

156

y conqnitas.
4.1.1.-Meningoceles y cefaloceles.

197
_197
_197
197

4.1.2.-Sndromes de Chiari.

198
198

4.1.4.-HoloDrosencefalia.

198

percutneos en la va biliar.

198

218

6.-Reseccin percutnea del


osteoma osteoide.

4.1.5.-Desrdenes en la miqracin
neuronal.

217

5.-Procedimientos teraputicos

4.1.3.-Enfermedad y sndrome de
Dandv-Walker.

4.-Nefrostoma percutnea.

7.-Tratamiento del dolor.


7.1.-Cncer y dolor.

218
219

199

8.-Alcoholizacin de tumores.

219
220

4.2.-Tumores.

199

9.-Gastrostoma percutnea.

221

4.3.-Infartos.

201

10.-Marcacin de lesiones para su

4.1.6.-Otras enfermedades malformativas


relativamente frecuentes.

4.3.1.-Diaqnstico por Imqenes.


4.4.-Hemorraqa endocraneal.
4.4.1.-Diaqnstico por Imqenes.

202

reseccin quirrgica.

221

202

10.1.-Marcacin de un nodulo pulmonar.

221

203

10.2.-Marcacin de lesin esqueltica.

222

11.-Otros procedimientos no vasculares.


12.-Radiologa intervencionista

222

4.5.-Enfermedades del sistema vascular


intracraneal.
4.6.-Traumatismos craneoenceflieos.

205
205

4.7.-Enfermedades demielinizantes y
desmielinizantes.

207

4.8.-Infecciones.
5.-Enfermedades de la mdula espinal
y del conducto raqudeo.

207
208

v conqnitas.
5.2.-Traumatismos.

209
210

53.-Tumores.

210

5.4.-Enfermedades demielinizantes primarias. 210


5.6.-Resumen.

222

12.1.-Tcnicas teraputicas.
12.1.1.-Embolizacin.

222
223

12.1.2.-Quimioterapia locorreqional.

223

12.1.3.-Fibrinolisis.

224

12.1.4.-Anqioplasta.

224

12.1.5.-Colocacin de endoprtesis

5.1.-Malformaciones hereditarias

5.5.-Malformaciones vasculares.

endovascular.

211
211

(stents, filtro cava, etc).

224

.12.1.6.-Puncin biopsia transyuqular.

224

12.1.7.-Anastomosis vascular percutnea. 224


12.1.8.-Extraccin de cuerpos extraos
intravasculares.
13.-Indicaciones globales en territorios

224

especficos.

CAPTULO 10

225

13.1.-Sistema Nervioso Central (SNC).

225

RADIOLOGA INTERVENCIONISTA

13.2.-Cabeza y cuello.

226

13.3.-Trax.

226

1.-Introduccin.

213

13.4.-Sistema diqestivo.

226

2.-Biopsias.

213

13.5.-Sistema nefrourolgico.

227

2.1.-Mtodos quia.
2.1.1.-Radioscopia.
2.1.2.-Ecoqrafa.
2.1.3.-Tomoqrafa Computada.

213
213
214
214

13.6.-Pelvis y extremidades.
14.-Conclusiones.

BIBLIOGRAFA

2.1.4.-Tcnica radioquirrgica en
lesiones mamarias.
2-2.-Aquias.

215
215

2.3.-Principios qenerales del procedimiento. 216


2.4.-Indicaciones.
216
2.5.-Contraindicaciones.

216

2.6.-Complicaciones.

216

3 -Drenaje percutneo de abscesos


abdominales.

216

larry produciones :)

227
227

| MTODOS DE DIAGNSTICO
J
POR IMA GENES

mm

Principios fsicos, formacin de las imgenes, caractersticas e indicaciones de cada mtodo

2
La radiologa es una especialidad de la medicina
dedicada al diagnstico. En los ltimos 25 aos la
radiologa ha sido enriquecida por la incorporacin
de nuevos mtodos de diagnstico como la
ecografa, medicina nuclear, angiografa digital,
tomografa computada y recientemente la
resonancia magntica. Inclusive abarca mtodos
teraputicos intervencionistas que son guiados por
ias imgenes.
Con estos aportes, el nombre de la especialidad
cambi por el de Diagnstico por imgenes, que es
amplio y abarcativo.
Los mtodos del Diagnstico por Imgenes
utilizan, para generar las imgenes, diferentes tipos
de energa (Cuadro 1-1).

R A D I O L O G I A

Se inicia con el descubrimiento de los Rayos X por


el fsico W. C. Roentgen en el ao 1895. En 1901
Roentgen recibi por su descubrimiento el primer
premio Nobel de Fsica.

2.1 .-Principales propiedades de


los Rayos X (Rx)
Constituyen una vibracin electromagntica de
menor longitud de onda que los rayos luminosos
(Fig. 1.1). Los Rx tienen varias propiedades, algunas
de las cuales describiremos por su utilidad en la
Radiologa.
Una de las propiedades es pasar a travs de los

CUADRO 1-1
ENERGA UTILIZADA POR CADA MTODO

"o

ENERGIA

Radiologa

Rayos X

Tomografa Computada

Rayos X

Angiografa Digital
Medicina Nuclear
Ecografa
Resonancia Magntica

Rayos X
Radiaciones Gamma
Ultrasonido
Magnetismo y
radiofrecuencia

El mdico generalista debe tener nocin de las


fsicas y biolgicas de estos mtodos, de los
principios que rigen la formacin de sus imgenes y
de las principales indicaciones que permiten
izar las secuencias o protocolos de estudio
el diagnstico presuntivo. Con estos
imientos el mdico se encuentra en
iones de arribar al diagnstico definitivo de
paciente con la mayor rapidez, el menor grado
de invasin y el ms bajo costo posible.

CO

Ondas Elctricas

c
c

(0
O

ingitui de Onda

METODO

Di
O

Ondas Radiales
^^^^

^^^^

W ^^P^W ^^^^

^^^

o
CM
1

1 Rayos Infrarrojos

Rayos Visibles

co
O

%
o
O
CNJ

I Rayos Ultravioletas
i Rayos X
Rayos Gamma

1 Rayos Csmicos

Fig. 1.1 - Espectro de las ondas electromagnticas.

objetos, brindando informacin sobre las sustancias


que los componen. Esto depende de las
caractersticas especficas de las mismas y en
particular de su capacidad para absorber (atenuar)
los Rx.
Otra propiedad de los Rx es generar luz al incidir
sobre sustancias fluorescentes.
Los Rx son una radiacin ionizante, capaz de
disociar determinadas molculas en sus iones
constitutivos. Tienen, en consecuencia, una
"actividad biolgica" capaz de alterar reacciones
qumicas y provocar mutaciones celulares en los
tejidos orgnicos, fundamentalmente a nivel de las
cadenas ADN contenidas en el ncleo celular. Esta
propiedad de los Rx obliga a los mdicos en general
y en particular a los radilogos y radioterapeutas, al
conocimiento de los efectos nocivos de las
radiaciones ionizantes, que en elevadas dosis son
cancergenas y nocivas para la herencia.
En el diagnstico moderno, el desarrollo de los
nuevos equipos, adecuadamente protegidos y las
medidas protectoras ambientales, en pacientes y
operadores, determinan la casi ausencia de
contraindicaciones para los exmenes radiolgicos,
tanto espordicos como peridicos. No ocurre igual
en radioterapia por la utilizacin de dosis muy
elevadas de radiaciones, necesarias para la accin
teraputica.
Las correctas indicaciones clnicas de los mtodos
de exmenes radiolgicos constituyen las principales
medidas protectoras de los pacientes. Debe evitarse
la irradiacin de las gnadas en nios y jvenes, y del
feto en la mujer embarazada por la mayor
sensibilidad de los tejidos embrionarios a las
radiaciones ionizantes. Con este objeto se los
protege con materiales plomados. En obstetricia el
uso de la ecografa ha reemplazado la exploracin
radiolgica.
Las propiedades biolgicas de los Rx, por las que
interfieren en el metabolismo celular, permiten su
uso en la radioterapia para el tratamiento de los
tumores malignos y de otras enfermedades. Esta
obra est destinada al diagnstico por imgenes,
que es una especialidad diferente de la radioterapia.

Veamos cmo tiene lugar este fenmeno.


La ampolla que genera los Rx funciona como una
lmpara electrnica. Tiene un nodo y un ctodo: en
el ctodo se encuentra un filamento o resistencia,
por el cual se hace circular una corriente de bajo
voltaje que causa su incandescencia y la formacin
de una "nube de electrones" que se ubica a su
alrededor.
Aplicando una importante diferencia de
potencial elctrico entre el ctodo y el nodo se
produce una corriente de electrones a partir de la
nube. Los electrones se desplazan desde el ctodo
hacia el nodo.
Los electrones que llegan al nodo con alta
velocidad y chocan contra el "blanco", compuesto
habitualmente por tungsteno, producen el efecto
Compton por el que se genera Rx y calor.
La ampolla de vidrio donde tiene lugar este
fenmeno se encuentra incluida en un tubo
metlico cuyas paredes estn forradas con una capa
de plomo. El plomo absorbe los Rx. Con el objeto de
solo permitir la salida de radiacin til del tubo
(para fines diagnsticos y teraputicos), hay una
pequea abertura en la cubierta del plomo
denominada ventana, a travs de la cual emerge el
haz de Rx (Fig. 1.2).

2.2.-Tubo de Rayos X
Los Rx se originan dentro de una ampolla de
vidrio que est ubicada en el interior de un tubo
metlico, mediante un "salto" de los electrones que
giran en una rbita cercana a los ncleos atmicos,
hacia una rbita ms alejada o directamente a otro
punto de la materia. Este cambio orbital provoca
una liberacin energtica en forma de Rx y calor,
recibiendo la denominacin de efecto Compton.

Fig. 1.2.- Tubo de rayos X. 1) Ampolla de vidrio al vacio.


2) Ctodo con el filamento. 3) Direccin del flujo de electrones.
4) nodo. 5) Rayos X que se emiten en lnea recta. 6) Coraza
metlica con una ventana por donde emerge la
radiacin. 7) Cono de radiacin til.

A su salida, el haz de rayos es an ms colimado


por la accin de diafragmas. La cantidad y calidad de
los Rx se modifican aplicando al tubo de rayos

diferentes valores elctricos en miliamperes (mA), en


kilovoltios (Kv) y en el tiempo de exposicin.

2.3.-Formacin de las imgenes


Cuando los Rx pasan a travs de un objeto son
atenuados, frenados o absorbidos por los tejidos y
las sustancias que debieron atravesar. Cuanto ms
'densas'* son stas (mayor su peso atmico), ms Rx
absorben. Cada tejido cuenta con una particular
capacidad de atenuar los Rx. De esta forma, a la
salida del organismo, tendremos un haz de Rx que
encierra informacin de las estructuras atravesadas
(Fig. 1.3).

Piorno, Bario,
lodo, Calcio,
Hueso
Msculos, Lquidos
Ligamentos
Tendones

Grasa

Gases

Fig. 1.4 - Radioscopia. Se pueden ver en la pantalla los


latidos cardacos y los movimientos respiratorios. 1) Tubo de
rayos X; 2) Pantalla fluoroscpica.

Fig. 1.3- Atenuacin de ios rayos X. 1) Rayos X de igual


intensidad. 2) Diferentes tejidos atravesados por la
radiacin. 3) Rayos emergentes. 4) Efecto sobre una pelcula
radiogrfica.

2.3.2.-Radiografia
Si en cambio el haz de Rx atenuado incide sobre
Para dar a esta informacin una utilidad una pelcula radiolgica (fotogrfica), precipitar las
diagnstica, se hace incidir el haz de Rx emergente sales de plata contenidas en su superficie. Una vez
(del organismo) sobre una pantalla fluoroscpica o revelada, fijada y secada la pelcula tendremos un
registro esttico y perdurable del sector orgnico
sobre una pelcula radiolgica.
examinado (Figs. 1.5 y 1.6). .
El registro radiolgico puede realizarse bajo
2.3.1 .-Radioscopia
control radioscpico, por ejemplo un estudio
La pantalla fluoroscpica contiene sustancias contrastado del tubo digestivo, o en forma directa
fluorescentes que se iluminan al ser incididas por el como se realizan habitualmente los exmenes del
haz de rayos X atenuado. Examinado un sector trax y esqueleto.
orgnico con una pantalla fluorescente, basta
La pelcula radiolgica es una lmina formada
irradiarlo en forma continua para obtener su por una base sinttica, cubierta por una emulsin
visualizacin directa y dinmica. A esto se denomina que contiene las sales de plata. La pelcula, una vez
radioscopia" (Fig. 1.4).
procesada, recibe la denominacin de "radiografa ".

2.3.3.-lntensificador de i m g e n e s ,
pantalla reforzadora, chasis y parrillas
antidifusoras

Fig. 1.5.- Radiografa. El tcnico radilogo protegido


detrs de una mampara con vidrio plomado, est por
realizar una radiografa del pie. El paciente est sentado
en la mesa y apoya su pie sobre el chasis que contiene la
pelcula radiogrfica. La flecha indica la direccin de los
rayos X.

Para mejorar la calidad de las imgenes y reducir


la irradiacin del paciente, se utilizan diversos
dispositivos como el intensificador de la imagen en
la radioscopia, las pantallas reforzadoras, los chasis y
las parrillas antidifusoras.
El intensificador de imgenes es un instrumento
electrnico que multiplica la luminosidad y
resolucin de la imagen radioscpica. Permite
reducir la cantidad de radiacin sobre el paciente y
mejorar la calidad de las imgenes. Estas se
proyectan sobre la pantalla de un monitor para su
mejor visualizacin (Fig. 1.7).

Fig. 1.7.- Intensificador de imgenes con circuito


cerrado de TV El mdico radilogo mira el estudio en el
monitor de TV. Se protege de las radiaciones con un
delantal y anteojos plomados.

Los intensificadores de imgenes y los monitores


Fig.
Ennegrecimiento de la pelcula. El grosor de
las flechas representa la intensidad de los rayos X. 1) Huesohan reemplazado a la vieja pantalla fluoroscpica de
largo visto en un corte de travs. 2) Pelcula con los diferentes visin directa, que exiga oscuridad ambiental.
Los chasis son contenedores cuya forma es la de
ennegrecimientos que se producen.
una caja marcadamente aplanada. Sobre el lado

interno de ambas caras estn adosadas las pantallas


reforzadoras, y entre ambas se coloca la pelcula
(Fig. 1.8).

precipitacin de estas partculas metlicas de plata.


Posteriormente siguen el lavado y secado de la
pelcula, que se convierte en una radiografa. Este es
un documento transportable, de valor diagnstico y
legal, que debe ser cuidadosamente archivado en las
instituciones hospitalarias y por los pacientes que
deben ser informados al respecto. En la mayora de
los servicios de imgenes, el procesado de las
pelculas se realiza en la actualidad con mquinas
automticas en las cuales se introduce la pelcula
luego de exponerla a los Rx (u otros tipos de
radiaciones) para emerger en escaso tiempo ya seca
y en condiciones de ser analizada en el negatoscopio
(Fig. 1.9).

Fig. 1.8.- Chasis radiogrfico abierto. 1) Pantallas


reforzadoras. 2) Pelcula introducindose.

La pantalla reforzadora tiene como objeto


intensificar el efecto fotogrfico del haz de Rx,
permitiendo de esta forma reducir notablemente la
cantidad de radiacin que debe aplicarse al
paciente.
La parrilla antidifusora consiste en un objeto
plano que se interpone entre el objeto irradiado (el
organismo) y el chasis que contiene la pelcula. Est
formada por laminillas de plomo dispuestas en
forma paralela entre s y a la direccin del haz
central de Rx. Estas laminillas permiten el paso de Jos
Rx que llevan una direccin recta, perpendicular a la
superficie de la parrilla antidifusora, en cambio
absorben a los Rx oblicuos, formados por radiaciones
secundarias que no favorecen la alta resolucin de la
imagen.

2.4.-Procesamiento de la
T

Una vez expuesta a los Rx, la pelcula radiolgica


(fotogrfica) debe ser procesada mediante sucesivos
pasos por sustancias qumicas. El primero consiste en
el 'revelado'' mediante el cual se transforman los
granos de sales de plata, contenidos en la emulsin,
en partculas de plata metlica negra.
El siguiente paso es el "fijado'' que causa la

Fig. 1.9 - Procesado de una pelcula en una mquina


automtica. 1) Entrada de la pelcula. Mediante rodillos es
llevada a la cubeta de revelado (R), a la de fijado (F) y al secado
(S). Emerge por el otro extremo, 2) de donde se la retira para
su anlisis en un negatoscopio.

2.5.-Tomoqrafa convencional
Una variante de la Radiologa es la tomografia
simple o convencional, denominacin que permite
diferenciarla de la tomografia computada y de otros
mtodos de estudio tomogrficos. Se basa en un
movimiento solidario del tubo de Rx y de la pelcula
(incluida en el chasis) que se desplazan en sentido
opuesto, en forma sincrnica y solidaria, a igual
velocidad. Se selecciona un plano del organismo que
se desea "cortar", explorar. Este plano es irradiado y
proyectado en el mismo sitio de la pelcula durante

todo el trayecto que la misma y el tubo realizan. De


esta forma los elementos anatmicos que se
encuentran en este plano se registran con nitidez y
sin la superposicin de los elementos contenidos en
los restantes planos, que tienden a borrarse, a
desaparecer. El desarrollo impetuoso de la
tomografa computada y de otros mtodos como la
resonancia magntica, ha reemplazado a la
tomografa convencional cuyas indicaciones son
actualmente muy escasas.

2,6.-Sustancias de contraste
Para aumentar el realce o resolucin de contraste
y la resolucin anatmica de numerosos tejidos y
rganos, se utilizan con gran xito medicamentos
denominados "sustancias o medios de contraste".
Los contrastes pueden hacer visibles rganos y
estructuras anatmicas. Se los utiliza con los
diferentes mtodos del diagnstico por imgenes;
tienen indicaciones precisas que definen su utilidad
tal como lo indica el Cuadro 1-2.

2.7.-lndicaciones de la radiologa
simple
Son muy amplias. La radiologa simple y
contrastada ocupa el 80% del trabajo de un Servicio
de Diagnstico por Imgenes dotado de todas las
modalidades tcnicas. La radiologa suele iniciar la
mayora de los exmenes de diagnstico por
imgenes, si bien no todos. Sus principales
indicaciones se encuentran en los sistemas
respiratorio,
seo,
digestivo,
urinario
y
cardiovascular.

CUADRO 1-2
MEDIOS DE CONTRASTE HABITUALMENTE
UTILIZADOS EN EL DIAGNSTICO POR
IMGENES
MTODO

CONTRASTE PRINCIPALES
INDICACIONES
*Estudio del tubo digestivo
administrado por va oral
(esfago, estmago,ID) o
Sulfato de
por sonda rectal (colon). Se
bario
lo combina con aire en la
tcnica de doble contraste
*Para el sistema urinario,
RADIOLOGA
administrado por va endovenosa (urograma excretor)
Ioduro
*Para uretrocistografa
sdico
administrado por va uretral
(ascendente o retrgrada)
*Para ciertos estudios
diqestivos,fistuloqrafas, etc.
*Estudio del sistema vascular administrado por va
Ioduro
intraarterial y venosa
ANGIOGRAFI'A sdico
*Estudio de algunos
tumores y malformaciones
vasculares
^Tincin, para su reconociSulfato de
miento, de las visceras huebario
cas, por va oral o rectal
*Tincin
de
parnquimas
TC
normales, de la va excreIoduro
tora urinaria, de tumores
sdico
y de otras patologas,
administrado por va
endovenosa
* Tincin de patologas
tumorales e inflamatoRM
Gadolinio
rias, administrado por va
endovenosa

2.8.-Radiologa diaitai
Es la transformacin digital de la informacin
contenida en el haz de Rx atenuado.
Se realiza mediante dos diferentes mecanismos:

es procesada y registrada.
Ambos sistemas de radiologa digital permiten la
manipulacin de las imgenes por el operador.

1) Equipos radiolgicos digitaiizados donde la


informacin digitalizada pasa a computadoras para
su procesamiento y posterior registro.
2) Uso de placas sensibles de fsforo o selenio
(inteligentes) en lugar de las pantallas reforzadoras.
Las placas son cargadas con la informacin
contenida en el haz de rayos atenuado y luego son
introducidas en un equipo que sustrae la
informacin y descarga la placa, que puede ser
nuevamente utilizada. La informacin digitalizada

Hemos visto que los Rx constituyen la energa


exploradora utilizada en la radiologa. En la
ecografia (ECO) la energa utilizada es el
ultrasonido.
Vimos tambin que la caracterstica tisular
estudiada por la radiologa, y en la cual se basa la
formacin de las imgenes, es la capacidad de la

materia de absorber los Rx. En ecografa se estudia


la impedancia acstica tisular, que es otra
caracterstica, parmetro o propiedad fsica y
biolgica de los tejidos. El ultrasonido se aplica con
la forma de un haz que penetra en el organismo y
atraviesa los tejidos. A medida que progresa, el
ultrasonido rebota (eco) o pasa a travs de las
estructuras orgnicas segn sus caractersticas. Este
comportamiento es registrado por el mismo
transductor que origin el haz de ultrasonido. Los
ecos receptados son procesados y luego proyectados
sobre la pantalla de un monitor donde se forma la
imagen (Fig. 1.10).

Basada en el efecto Doppler se ha desarrollado


una importante rama de la ecografa cuyas
principales indicaciones son el estudio de las
estructuras vasculares y del corazn.
I

V i
1

S i

l u i d

Consiste en la captacin tisular de frmacos que


emiten rayos gamma. Estas radiaciones son ondas
electromagnticas con caractersticas similares a los
Rx, pero con diferente longitud de onda.
Los frmacos marcados se incorporan al
organismo por va endovenosa y con escasa
frecuencia por otras vas. Captadas selectivamente
por los tejidos normales y patolgicos, las sustancias
emiten radiaciones gamma que son receptadas por
detectores externos pertenecientes al equipo
(Cuadro 1-3).
CUADRO 1-3
DROGAS MAS UTILIZADAS EN MN
ESTUDIO

WLWK
RADIOFRMACOS *

Centellograma tiroideo

Centellograma oseo
Centellograma puimonar
Fig. 1.10. Equipo de Ecografa. 1) El operador se
encuentra investigando una lesin qustica en el hgado.
2) Transductor; las flechas indican el recorrido del haz
snico. 3) Equipo con su computadora. 4) Monitor de TV
donde se proyecta la imagen del quiste.

El ultrasonido atraviesa con facilidad los lquidos


y en menor grado y velocidad los tejidos blandos
(que se diferencian entre s). No atraviesa el aire y el
hueso. Por esto tiene sus principales indicaciones en
el estudio de los rganos contenidos en el abdomen
y la pelvis, y es poco efectivo para el crneo y el trax.
Pero puede ser utilizado para el examen del
endocrneo en neonatos (a travs de las fontanelas)
y para el diagnstico de los derrames lquidos en el
espacio pleural (a travs de los espacios
intercostales).
La ecografa sigue a la Rx simple en frecuencia de
utilizacin. Su demanda es creciente por ser un
mtodo no invasivo, de bajo costo, de sencilla y
rpida realizacin, repetible cuantas veces resulte
necesario y que puede transportarse hasta la cama
del paciente (internado o externo) y el quirfano.

Centellograma
hepatobiliar
Imgenes/Galio
Centelloqrama renai
Perfusin Miocardica
Ventriculograma
Radioisotpico

VA

EV
Oral
EV
Te 99m Fosfonatos (MDP) EV
Te 99m DTPA -Ventilacin Aerosol
Te 99m MAA -Perfusin
EV
Te 99m +Anlogos IDA
EV
(Acido iminodiactico)
E V
Ga 67 -Tumores e
inflamaciones
Te 99m DTPA
EV
EV
TI 201 -Cloruro
Te 99m -Sestamibi
EV
Te 99m -Glbulos rojos
EV
marcados
Te 99m Pertecnetato
1 131-Captacin
I 131 -Rastreo

*) 1: lodo; Ga: Galio; Te: Tecnecio; TI: Talio

Una variante de la gammagrafa es la SPET, sigla


inglesa que significa Single Photon Emission
Tomography. Sus principios fsicos combinan las
caractersticas de la centellografa con cortes
tomogrficos multiplanares.

Es un mtodo radiolgico, puesto que utiliza los


Rx como energa exploradora y se basa en la
capacidad de los tejidos y sustancias orgnicas de
atenuar y absorber la radiacin.

La diferencia con la radiologa convencional


radica en que la exploracin se lleva a cabo
mediante cortes tomogrficos, habitualmente
transversales al eje longitudinal del organismo, y
que el haz de Rx atenuado (a la salida del objeto) es
captado por detectores electrnicos en lugar de la
pelcula radiolgica o la pantalla fluoroscpica,
como ocurre en la radiologa convencional (Fig. 1.11).

o espiralados (TCE).
La informacin recibida por la compleja
computadora de estos equipos y la dramtica
reduccin del tiempo del examen, posibilita
examinar por fases poscontraste los parnquimas
slidos, obtener una alta resolucin anatmica,
realizar exmenes vasculares y reconstrucciones
tridimensionales. El futuro de la TC se encuentra en
esta tecnologa que es muy superior a la
anteriormente utilizada.

Se basa en la magnetizacin de los tomos de


hidrgeno o protones del organismo y su posterior
carga energtica con ondas de radiofrecuencia. Al
interrumpirse la aplicacin de la radiofrecuencia, los
protones del sector orgnico explorado eliminan la
energa incorporada y emiten seales de
radiofrecuencia que contienen la informacin
tisular. Estas son procesadas en la computadora del
equipo que reconstruye la imagen y la proyectan
Fig. 1.11- Tomgrafo Computado. El tubo de Rayos X sobre la pantalla de un monitor, para su estudio y
gira alrededor del paciente enfrentando siempre los detectores.registro (Fig. 1.12).

El haz de Rx atenuado estimula los detectores y


genera una corriente elctrica que pasa a las
computadoras, cuya funcin es reconstruir la imagen
de la rodaja orgnica examinada para luego
proyectarla en la pantalla de un monitor donde se
estudia y registra.
Los cortes axiales transversos se reconstruyen en
los restantes planos -frontal, sagital y oblicuosmediante la computadora, con
imgenes
bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D).
Por su elevada resolucin anatmica y de
contraste, la TC diferencia los tejidos entre s,
muestra pequeos detalles orgnicos y estructuras
blandas no visibles con la radiologa.
Las indicaciones de la TC son muy amplias. Igual
que la ECO se ha convertido en un mtodo de uso
rutinario. Sus indicaciones abarcan todo el
organismo. No se la utiliza en obstetricia por la
accin nociva que los rayos X pueden tener sobre los
tejidos embrionarios.
Se dispone ahora de una nueva generacin de
equipos que por la particular tecnologa de
exploracin radiolgica utilizada -irradiacin sin
intervalos del sector orgnico examinado
mediante un movimiento espiralado- se
denominan tomgrafos computados helicoidales

Fig. 1.12 - Resonancia nuclear magntica. El paciente


se encuentra dentro del equipo. Las seales son procesadas por
las computadoras. Las imgenes se proyectan en un monitor de
TV de la consola del operador.

Mediante el magnetismo y la radiofrecuencia, la


RM explora diversas caractersticas o parmetros
tisulares, siendo los ms importantes: el tiempo de
relajacin T1, que expresa la relacin entre los
protones de hidrgeno y el medio ambiente que los
rodea, el tiempo de relajacin T2 que corresponde a
la relacin interprotnica, la densidad protnica que
estudia la cantidad de tomos de hidrgeno libres

(en condiciones de ser estimulados por la


radiofrecuencia), la accin de sustancias de
contraste, como el gadolinio (Gd), la presencia de
otras sustancias paramagnticas como la sangre, etc.
Segn sus parmetros o caractersticas particulares,
los tejidos y sustancias orgnicas emiten seales
especficas en RM, a travs de las cuales se los
identifica y diferencia cuando son transformados en
imgenes.
Con el desarrollo tecnolgico, las indicaciones
de la RM se han incrementado, siendo las
principales: el estudio del sistema nervioso central
incluyendo el encfalo y la mdula espinal, la mdula sea y el tejido seo, las articulaciones, el cuello, el trax, el sistema cardiovascular, el abdomen
y la pelvis. En el SNC, esqueleto, articulaciones y
partes blandas, la RM es un mtodo de uso
rutinario.

7 AMGIOGRAFIA O
ABTJE

La angiografa convencional es un examen


basado en la inyeccin intravascular de contraste
iodado mediante el cateterismo endovascular
(habitualmente por mtodo de Seldinger) y su
registro radioscopio) y radiolgico, con la finalidad
de visualizar las estructuras vasculares de inters
diagnstico.
En la dcada del 80 se desarroll la AD, con
ayuda de la computadora que facilita y mejora el
estudio contrastado del sistema vascular. La
sustancia o contraste iodado llega a las arterias y
venas mediante cateterismo, como en las
angiografas no digitales, y se efectan registros
radiolgicos en la regin de inters, antes y despus
de inyectado el contraste. La informacin obtenida
en ambos registros -convertida en informacin
digital- pasa a la computadora que sustrae, anula o
borra de la imagen todas las estructuras no
contrastadas. El resultado es una excelente visin de
los vasos, inclusive de los ms pequeos y perifricos,
utilizando menor dosis de contraste iodado,
catteres ms delgados y menos traumticos, en
menor tiempo y en forma ms segura que la
angiografa convencional (Fig. 1.13).
La AD es el mtodo por imgenes ms sensible y
especfico para el diagnstico de la patologa
endovascular, como son las estenosis y los
aneurismas.
Con el progreso tcnico del Doppler, RM y TCE es
posible estudiar el flujo sanguneo y las paredes
vasculares en forma no invasiva, por lo que estos
mtodos compiten con la AD. sta ha quedado
reservada para el estudio de las pequeas arterias y
de casos donde los restantes mtodos dejan dudas

Fig. 1.13.- Angiografa digital. El paciente tiene un


catter dentro de la aorta que se coloc a travs de la
arteria femoral. Una bomba inyectora inyecta la
sustancia de contraste mientras que en un monitor de TV
se ve la aorta y algunas de sus ramas teidas. El tubo de
rayos X se encuentra bajo la mesa y sobre el paciente se
ve el intensificador de imgenes.

diagnsticas, y para guiar las diversas tcnicas


intervencionistas endovasculares como la angioplastia, embolizacin de tumores hipervascularizados,
colocacin de endoprtesis, obstruccin de
aneurismas, etc.

TERVEIUCIOMISTA
Bajo esta denominacin se encuentran una serie
de procedimientos instrumentales que se realizan
bajo la gua de las imgenes. Mediante esta tcnica
se obtienen biopsias de los tejidos y se realizan
diversos procedimientos teraputicos como: el
drenaje de lquidos, la dilatacin de arterias
estenosadas y obstruidas, extraccin de clculos,
embolizacin de malformaciones vasculares y de
tumores, etc.

9 JREGISTRO DE LAS
Ya hemos visto que las radiografas constituyen
el medio de registro permanente en la radiologa
convencional. Pero adems existen otras formas de
registro que se desarrollaron a partir de la
digitalizacin de las imgenes. En TC, RNM, ECO y
radiologa digital las imgenes se proyectan en un
monitor de TV. Esta informacin puede ser volcada
en pelculas, similares a las radiogrficas, o en
papeles sensibles, utilizando cmaras impresoras.

vT7

It

SISTEMA RESPIRATORIO,
MEDIASTINO Y DIAFRAGMA

1 ANATOMIA NORMAL

La bifurcacin bronquial o carina se proyecta a la


altura de la 5' vrtebra dorsal. El ngulo formado
por la bifurcacin bronquial es agudo (no supera los
75), pero puede aumentar por adenopatas
1,1 .-Vas areas
subcarinales o agrandamiento de la aurcula
Normalmente la trquea se ubica sobre la lnea izquierda. El bronquio principal derecho es ms
media, levemente desplazada hacia la derecha por la vertical y corto que el izquierdo, lo que facilita la
aorta. Vista de perfil, se dirige oblicuamente hacia broncoaspiracin.
abajo y atrs, relacionndose por adelante con e
corazn y los grandes vasos y por detrs con e
1.2.-Pulmones
esfago (Fig. 2.1). La trquea puede ser desplazada
de su posicin normal por tumores o aneurismas.
Los pulmones estn divididos en lbulos y stos a
su vez en segmentos. La segmentacin bronquial se
corresponde en general con la pulmonar y recibe
igual denominacin (Cuadro 2-1).
1

CUADRO 2-1
SISTEMA RESPIRATORIO, MEDIASTINO Y
DIAFRAGMA.
SEGMENTACIN RRONCOPULMONAR
PULMN DERECHO
LBULO
SEGMENTO
Apical
SUPERIOR Anterior
Posterior
MEDIO

INFERIOR

Fig. 2.1.- Relaciones de la trquea y los bronquios. No


se ha dibujado el corazn; los vasos se ven en forma
parcial: 1) Trquea y bronquios; 2) Cayado de la aorta; 3)
Tronco arterial braquioceflico; 4) Arteria subclavia; 5 y 5')
Ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar; 6)
Aorta descendente; 7) Esfago.

Externo
Interno
Apical
Anterior
Posterior
Externo
Interno

PULMN IZQUIERDO
LBULO
SEGMENTO
Apicoposterior
SUPERIOR Anterior
Lingular superior
Lingular inferior
Apical
INFERIOR Anterior
Posterior
Externo

El parnquima pulmonar est constituido por


numerosos lobulillos secundarios que son estructuras
poligonales separadas entre s por septos
conjuntivos. En su interior contienen cinos,
formados a su vez por grupos de alvolos.
Se puede dividir al pulmn en dos espacios: el
alveolar o acinar (que normalmente contiene aire) y
el intersticial (formado
por los espacios
interalveolares, el tejido de sostn que rodea a las

ramas bronquiales y vasculares y los septos


interlobulillares).
Las arterias y venas pulmonares se dividen en
cada pulmn en ramas superiores o ascendentes, e
inferiores o descendentes. Las arterias siempre
acompaan a los bronquios, en cambio las venas y
linfticos siguen a los septos conjuntivos. Los
linfticos pulmonares drenan hacia diversos grupos
ganglionares del mediastino (hiliares, subcarinales,
cadenas paratraqueales derecha e izquierda, etc.).

1.3,-Pleura
En el lado derecho hay dos cisuras: la oblicua o
mayor y la horizontal o menor. En el lado izquierdo
solo una, la oblicua, ya que no existe el lbulo
medio. En un porcentaje de la poblacin existen
cisuras accesorias (de la vena cigos, paracardiacas,
etc.) (Fig. 2.2).

1.4. -Mediastino
Contiene al timo, corazn y los grandes vasos,
trquea y bronquios, esfago, numerosos grupos
linfticos, varios nervios y abundante tejido adiposo.

1.5. -Diafragma
Est formado por dos cpulas musculares, un
rea central tendinosa (el centro frnico) y dos
pilares o cruras. A travs del diafragma pasan la vena
cava inferior, el esfago, la aorta, el conducto
torcico y las venas cigos.

1.6. -Anatoma radiolgica


del trax
Conceptos a tener en cuenta:
La llamada "trama pulmonar" normalmente
corresponde a las ramas de las arterias y venas
pulmonares.
Los vasos pulmonares se distinguen porque se
ramifican y sus ramas se van afinando hacia la
periferia.
Con el paciente de pie o sentado, el flujo vascular
predomina en las bases: en cambio si est acostado
el flujo se distribuye tanto hacia arriba como hacia
abajo.
La imagen en "escopeta de doble cao"
corresponde a la vista de frente de un bronquio
acompaado de una rama de la arteria pulmonar.
Generalmente el hilio izquierdo es ms alto que
el derecho (por la presencia del corazn).
Durante la espiracin se produce un
ensanchamiento del mediastino y del corazn, as
como un aumento de la trama vascular.
En la mayora de la poblacin el hemidiafragma
derecho es ms alto que el izquierdo (diferencia de
1 a 2 espacios intercostales).
Los fondos de saco pleurales posteriores son los
ms profundos, seguidos por los laterales, lo que
explica la acumulacin inicial de los derrames en
esos sectores.
En las radiografas (Rx) de trax con frecuencia
existen imgenes superpuestas que no deben ser
confundidas con patologa (Cuadro 2-2).

Fig. 2.2.- Divisin pulmonar. Ambos pulmones vistos


de frente y de perfil por su cara mediastnica. PD)
Pulmn derecho: 1) Lbulo superior; 2) Lbulo medio;
2.1.-Radiografas
simples
(Rx)
3) Lbulo inferior; 4) Hilio; 5) Cisura mayor u oblicua; 6)
Cisura menor; Pl) Pulmn izquierdo; 7) Lbulo superior;
Las Rx simples de frente y perfil continan siendo
8) Lbulo inferior; 9) Hilio; 10) Cisura oblicua. A:
el primer examen por imgenes del trax. Las Rx
anterior; P: posterior.

simples son parte de la rutina clnica de todos los

CUADRO 2-2
IMGENES SUPERPUESTAS EN LA RX DE TRAX
Lneas
Pliegues cutneos
Bordes musculares (esternocleidomastoideo, etc.)
Bordes seos (costillas, escpulas, etc.)
Cisuras pulmonares normales
Trama vascular pulmonar
Artefactos (ropas, catteres, sondas, etc.)
Lneas de contacto pleural anterior y posterior
Opacidades
Mamas (a veces asimtricas)
Msculos (pectorales, etc.)
Escpulas superpuestas
Almohadillas adiposas (ngulos cardiofrnicos)
Falsas cavidades
Entrecruzamientos vasculares
Entrecruzamientos costales
Bronquios vistos de frente
Falsos nodulos
Pezones (un o bilaterales, mujeres u hombres)
Nevus cutneos
Vasos pulmonares vistos de frente
Calcificaciones de los cartlagos costales
Artefactos (electrodos, botones, etc.)
Venas cigos

estado general. Habitualmente se logra un menor


grado de inspiracin, lo que produce un
ensanchamiento del corazn y del mediastino. Los
pequeos derrames pleurales y neumotorax pueden
pasar inadvertidos.
Rx en espiracin forzada: es til para detectar
atrapamiento areo (cuerpos extraos, enfisema,
etc.), pequeos neumotorax y alteraciones de la
movilidad del diafragma.
Rx descentradas de vrtice: se emplean en
algunos casos para estudiar mejor los pices
pulmonares.

2.2.-Radioscopia (TV)
Permite un examen dinmico del trax
(movimientos respiratorios, latidos cardiacos y
vasculares). Se la emplea rutinariamente en los
exmenes contrastados (esofagograma, fistulografa, etc.). Tambin es til para
guiar
procedimientos intervencionistas (colocacin de
catteres, sondas, etc.).

2.3.-Tomografa simple o
convencional
Muestra el trax en planos, disminuyendo las
superposiciones. Ha sido reemplazada por la TC.

pacientes y brindan mucha informacin a bajo costo.


Permiten una visin panormica del trax y en la
prctica son suficientes para el manejo de muchas
enfermedades.
Como todos los mtodos radiolgicos simples,
tiene la limitacin de mostrar una superposicin de
imgenes en un plano, por lo que algunas lesiones
pueden pasar inadvertidas. Asimismo, para conocer
la posicin de una lesin generalmente son
necesarias dos incidencias, el frente y el perfil.
2.1.1.-Aspectos t c n i c o s de la Rx
del t r a x
Conceptos a tener en cuenta:
Rx de trax: generalmente se efecta con el
paciente de pie y en apnea inspiratoria. El disparo se
realiza a una distancia de 1,8 m (telerradiografa) a
fin de lograr una imagen de tamao real, evitando
la magnificacin.
En la Rx de frente, si el paciente se encuentra
rotado se observa que las clavculas no son
equidistantes de la lnea media, los arcos costales
son asimtricos y la silueta cardiaca aparece
deformada.
Rx en cama: se utilizan en pacientes en mal

2.4,-Broncoqrafa
Ha sido reemplazada por la fibrobroncoscopia y
a TC de alta resolucin. Puede estar indicada en
algunos casos de bronquiectasias y fstulas
broncopleurales.

rafia convencional
Se la emplea principalmente para el estudio de la
patologa vascular (aneurismas, malformaciones
arteriovenosas, secuestros pulmonares, tromboembolismo pulmonar) y para guiar procedimientos
teraputicos endovasculares.

2.6.-Medicina nuclear (MN)


Los exmenes se realizan con equipos de cmara
gamma o SPECT, que agrega cortes tomogrficos. Se
emplea para el diagnstico de tromboembolismo e
infartos pulmonares. Mediante la inyeccin
endovenosa y la inhalacin de radiofrmacos se
estudia la perfusin y la ventilacin de los pulmones.
La MN tambin se utiliza para detectar lesiones
seas y otras aplicaciones.

2.7.-Ecografa (ECO)
El ultrasonido no penetra adecuadamente el aire
y el hueso, lo que limita su uso en el trax. Sin
embargo, es til para detectar derrames pleurales
(aprovechando los espacios intercostales y el hgado
como "ventanas acsticas"), para definir la
naturaleza slida o lquida de las masas que estn en
contacto con las paredes torcicas y para guiar con
seguridad las punciones pleurales.
La ECO est indicada tambin para estudiar la
movilidad del diafragma, buscar colecciones lquidas
supradiafragmticas o infradiafragmticas, y
examinar el corazn, pericardio y la raz de los
grandes vasos (ecocardiografa).

la mdula espinal (que pueden estar comprometidas


en diversos tumores e infecciones del trax), las
paredes torcicas y la regin diafragmtica.

2.10.-Radiologa
intervencionista (Rl)
En el trax, las punciones biopsias percutneas
de los pulmones, la pleura, el mediastino y las
paredes torcicas, se hacen en su mayora bajo la
gua de la TC. La ECO se emplea generalmente para
dirigir las punciones diagnsticas o evacuadoras de
los derrames pleurales. Existen numerosos
procedimientos teraputicos por va endovascular
que son guiados mediante la AD.

2.8.-Tomografa computada (TC)


Si bien siempre debe estar precedida por la Rx
simple, la TC es el mtodo que brinda mayor
informacin sobre el conjunto del trax, evaluando
simultneamente los pulmones, la pleura, el
mediastino y las paredes torcicas. Los cortes
tomogrficos evitan las superposiciones de las Rx.
Con la ayuda del contraste iodado endovenoso, se
facilita el diagnstico de aneurismas de la aorta,
obstrucciones de las venas cavas y masas hiliares o
del mediastino.
La TC est indicada para el estudio de los
tumores primitivos o metastticos del trax, visibles
o no en los exmenes simples. Tambin es til en
derrames pleurales, abscesos y otras cavidades
pulmonares, en toda la patologa del mediastino y
en muchas otras alteraciones.
La TC de alta resolucin es una tcnica especial
en la que se emplean cortes muy delgados para
examinar la estructura fina del parnquima
pulmonar. Est indicada para el diagnstico del
enfisema, las bronquiectasias y las enfermedades
difusas pulmonares (fbrosis pulmonar, neumonitis,
etc.).
La TC espiralada o helicoidal requiere de equipos
de alta velocidad, que pueden "barrer" en pocos
segundos todo el trax, lo que permite examinar
pacientes en mal estado, efectuar estudios
vasculares con contraste y realizar reconstrucciones
en todos los planos y tridimensionales, entre otras
ventajas.

3.1.-Signo del broncograma


aereo
Se produce cuando existen reas de
condensacin pulmonar (imagen blanca); los
bronquios que transcurren a travs de ellas y tienen
contenido areo (imagen negra) se hacen visibles
por contraste (Fig. 2.3).

2.9.-Resonancia magntica (RM)


La RM no est indicada para el diagnstico de las
esiones pulmonares que se observan mejor con TC.
En el trax, se la utiliza especialmente para el
estudio del mediastino y del corazn. Tambin es
muy adecuada para examinar la columna vertebral y

Fig. 2.3.- Signo del broncograma areo (flecha) en


una consolidacin del lbulo superior derecho.

El broncograma areo indica que la patologa


asienta en el pulmn, principalmente en el espacio
alveolar. Generalmente se trata de infiltrados
neumnicos, aunque tambin hay otras causas
(sndrome de dificultad respiratoria del nio y del
adulto, etc.). Este signo no se observa en las lesiones
de la pleura, la pared torcica o el mediastino.

3.2.-Siano de la silueta
Cuando dos imgenes de similar densidad se
ponen en contacto, el lmite entre ambas se hace
borroso. Teniendo en cuenta este signo es posible
iocalizar diversas lesiones a partir de la Rx de trax
de frente.
Las imgenes densas que borran los contornos
cardiacos son anteriores, mientras que las que no los
borran son posteriores (Fig. 2.4). As las opacidades
del lbulo medio del pulmn derecho (neumonas,
atelectasias, masas, etc.) borran el contorno de la
aurcula derecha y las del segmento ungular del
pulmn izquierdo lo hacen con el arco del ventrculo
izquierdo. Las opacidades de los lbulos inferiores
(que estn por detrs) no afectan la silueta cardaca.

3.3.-Siano del naulo


El ngulo que forma una masa con la pared del
trax orienta sobre su origen. Las masas que crecen
desde el pulmn forman un ngulo agudo con la
pared. En cambio, las que crecen desde afuera hacia
adentro, producen un ngulo obtuso, que indica un
origen extrapulmonar (pleural, costal, etc.).

4 INFECCIONES
PULMONARES.
4.1 .-Conceptos qenerales
Pueden ser producidas por virus, clamidias,
micoplasmas, bacterias, micobacterias (TBC), hongos
y parsitos.
Pueden tener un curso agudo (neumonas
bacterianas, virales, etc.) o crnico (TBC, micosis,
etc.).
Causan lesiones pulmonares muy diversas
(Cuadro 2-3) de acuerdo con las caractersticas del
agente etiolgico y el estado del husped.

CUADRO 2-3
CUADROS RADIOLGICOS OBSERVADOS
TORIAS
a) Infiltrados pulmonares
de tipo neumnico
de tipo bronconeumnico
difusos (alveolares e intersticiales)
b) Cavidades pulmonares
Abscesos
Cavernas
Neumatoceles
Quistes
Bronquiectasias
c) Alteraciones de la ventilacin
Atelectasias
Hiperinsuflacn
d) Alteraciones pleurales
Derrames pleurales
Neumotorax
Fig. 2.4.-Signo de la silueta: a) Masa anterior que toma
contacto con el corazn y borra su contorno; b) Masa
posterior que no afecta a la silueta cardaca.
M: masa.

e) Adenopatas
f) Nodulos y nodulillos inflamatorios
g) Secuelas (fibrosis, calcificaciones, etc.)

Generalmente su aspecto en las imgenes no es


especfico, ya que un mismo germen puede
manifestarse por distintos cuadros radiolgicos y un
mismo cuadro radiolgico puede deberse a distintos
grmenes.
El diagnstico etiolgico de la enfermedad
depende del cuadro clnico, la epidemiologa, los
resultados de anlisis y cultivos y la anatoma
patolgica.
El rol de las imgenes es confirmar la sospecha
clnica de infeccin, definir su localizacin y
extensin, monitorear la respuesta al tratamiento y
establecer la existencia de complicaciones y secuelas.
El examen por imgenes de un paciente en el
que se sospecha una infeccin respiratoria comienza
con la Rx de trax de frente y perfil, que en la
mayora de los casos aporta datos suficientes para el
manejo clnico. Si el diagnstico no es claro o se
piensa en complicaciones (derrames, abscesos,
bronquiectasias, etc.) se recurre a la TC, o menos
frecuentemente, a otros mtodos.
A continuacin nos ocuparemos de los infiltrados
pulmonares, que son la expresin radiolgica ms
comn de los procesos infecciosos. La mayora de los
restantes cuadros radiolgicos son tratados en
detalle en otros apartados de este captulo.
4.1.1.-Infiltrados pulmonares
El trmino "infiltrados pulmonares" se aplica en
radiologa a zonas densas, de forma imprecisa, que
ocupan el parnquima pulmonar. Pueden ser nicos
o mltiples, localizados o difusos. El diagnstico de
"infiltrado pulmonar" es inespecfico. Son
producidos
por
infecciones
(neumona,
bronconeumona, TBC, etc.), cuadros alrgicos,
edema pulmonar (insuficiencia cardiaca, sndrome
de dificultad respiratoria, etc.), aspiracin,
hemorragias (traumatismos, infarto pulmonar, etc.),
neoplasias (carcinoma, linfoma) y otras causas.
relos O

tipo neumnico

Generalmente aparecen en las Rx como reas


densas, bastante homogneas, de distribucin lobar
o segmentaria. Sus contornos pueden ser borrosos
(algodonosos) o netos (si limitan por ejemplo con
una cisura). Con frecuencia se observa broncograma
areo en su interior. Cuando toman contacto con el
corazn u otras estructuras producen el signo de la
silueta (Fig. 2.5).
Pueden ser causados por virus, micoplasmas, TBC
u otros agentes patgenos, pero predominan los de
origen bacteriano.
En la prctica, se observan infiltrados de forma y
densidad muy variables, que van desde opacidades
leves hasta netos bloques de condensacin. Si e

Fig. 2.5.- Ejemplos de bloques neumnicos, a) Lbulo


superior derecho; b) Lbulo superior izquierdo (signo de
la silueta con el corazn); c) Lbulo medio.

tratamiento ha sido efectivo se aprecia una marcada


reduccin de la condensacin o su desaparicin en
poco tiempo (1 a 2 semanas). Cuando las neumonas
se hacen persistentes o recurrentes, lo ms probable
es que exista otra causa subyacente (broncoaspiracin, obstruccin bronquial por un tumor,
bronquiectasias, dficit inmunitario, etc.).
Infiltrados pulmonares de tipo
bronconeumnico.
En estos casos la infeccin se extiende siguiendo
las vas bronquiales afectando al parnquima
pulmonar vecino. Al igual que las neumonas,
pueden tener distintas causas, entre las que
prevalecen las bacterias. Son ms frecuentes en
pacientes en mal estado general (terapia intensiva,
posoperatorio, etc.).
En las Rx se manifiestan como infiltrados
mltiples, en "parches", de contornos borrosos, que
tienden a la confluencia. Con frecuencia afectan a
ambos pulmones.

4.2.-Tuberculosis (TBC)
La Rx de trax juega un rol muy importante en el
diagnstico de la TBC, junto a la clnica y los
restantes
exmenes
complementarios.
La
enfermedad puede manifestarse por cuadros
radiolgicos muy diversos, a veces bastante
inespecficos. Suele decirse que ante la presuncin
de TBC, cualquier imagen radiolgica es sospechosa
hasta que se demuestre lo contrario. La TC es til,
especialmente para descubrir lesiones iniciales que
pueden pasar inadvertidas en los exmenes simples
o ante imgenes dudosas. .
Con la llegada del bacilo al pulmn se inicia un
proceso inflamatorio local que se extiende hacia los
ganglios linfticos (infeccin inicial o TBC primaria).
Esta fase se observa generalmente en nios. Las Rx
muestran infiltrados de aspecto neumnico o
atelectsico, que son ms frecuentes en el pulmn
derecho. En la mayora de los casos existen
adenopatas hiliares o mediastnicas asociadas o no
al infiltrado pulmonar. En los nios el derrame
pleural es muy poco frecuente y no se observan
cavernas. En los pocos casos de TBC primaria del
adulto, las adenopatas son raras; en cambio el
derrame pleural es ms comn.
De acuerdo al estado inmunitario del paciente la
TBC primaria puede curar, seguir su evolucin (TBC
primaria progresiva),
diseminarse
por va
hematgena (TBC miliar) (Fig. 2.6) o permanecer
latente y reactivarse muchos aos despus (TBC
reactivada o secundaria).
Si las defensas triunfan o el paciente es tratado
con drogas antituberculosas, los infiltrados

Fig. 2.6.- TBC miliar. Imagen ampliada del pulmn


derecho que muestra mltiples imgenes nodulillares.

pulmonares van reducindose lentamente durante


varias semanas hasta desaparecer, o dejan como
secuela una cicatriz pulmonar o un nodulo perifrico
(granuloma). En algunos casos se observan
calcificaciones del granuloma y de los ganglios
linfticos, lo que constituye un signo caracterstico
de la infeccin tuberculosa inicial.
Si la enfermedad progresa, se desarrollan otras
lesiones en los bronquios, pulmones, pleura y en
otros sectores del organismo. Cuando se produce la
siembra hematgena, las lesiones miliares solo se
manifiestan radiolgicamente luego de varias
semanas.
En la TBC reactivada, las Rx y la TC muestran
imgenes ms "tpicamente" tuberculosas. Las
lesiones predominan en los lbulos superiores. Se
observan infiltrados, nodulos y cavernas nicos o
mltiples (Fig. 2.7). Las cavernas pueden ser de
diverso tamao, con paredes gruesas o finas. A veces
se descubren "bronquios de drenaje", como
imgenes tubulares que se dirigen desde las lesiones
apicales hacia el hilio pulmonar. La TBC tambin
causa estenosis bronquiales, bronquiectasias y

Fig. 2.7.- Caverna tuberculosa.

fstulas broncopleurales. La infeccin puede


diseminarse a otros sectores del pulmn por va
bronquial, produciendo imgenes de aspecto
bronconeumnico. Los exmenes por imgenes
tambin pueden demostrar masas pulmonares,
zonas de fibrosis, adenopatas,
derrame,
engrosamiento y calcificaciones pleurales.

4.3.-lnmunodepresin
Las deficiencias inmunitarias pueden deberse a
mltiples causas: SIDA, corticoides, antineoplsicos,
drogas
nmunodepresoras
(trasplantes),
radioterapia, leucemias y linfomas, alteraciones de
la mdula sea, diabetes, desnutricin, neoplasias
avanzadas,
insuficiencia renal y heptica,
alcoholismo, vejez, anomalas congnitas y otras.
Los pacientes con inmunodepresin sufren un
mayor nmero de infecciones y son afectados por
grmenes oportunistas, que en condiciones
normales no causan enfermedad y son de difcil
tratamiento.
En los pacientes con SIDA, las infecciones
pulmonares (TBC, Neumocistis carinii, neumonas
bacterianas, virales y por hongos, etc.) estn
presentes desde el inicio de la enfermedad, durante

todo su desarrollo y suelen ser la causa de muerte.


En las Rx de trax pueden observarse patrones
muy diversos, que van desde la aparente ausencia de
lesiones hasta la afectacin difusa de ambos
pulmones.
La incidencia de TBC es muy alta. El aspecto
radiolgico suele no ser tpico, debido a la menor
respuesta defensiva.
En las neumonas por Neumocistis, las Rx de
trax pueden parecer "normales" durante un
perodo; en estos casos la TC de alta resolucin suele
demostrar lesiones (infiltrados en "vidrio
esmerilado", en "parches", pequeas bullas). El
aspecto clsico de infiltrado difuso, bilateral,
semejante al edema pulmonar, solo se observa en un
porcentaje de pacientes. El derrame pleural es raro.
Las reas de condensacin o abscedacin
generalmente son producidas por neumonas
bacterianas, aunque tambin se observan en la TBC,
micosis y otras causas.
Los derrames pleurales, las adenopatas y los
nodulos pulmonares se asocian especialmente a la
TBC, micosis y a los tumores (sarcoma de Kaposi y
linfomas).
Debemos recordar que las imgenes son slo
orientadoras, el diagnstico etiolgico depende de
los exmenes de laboratorio y la anatoma
patolgica.

5.1. -Introduccin
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles
del rbol bronquial. Por su forma se las clasifica en
cilindricas, varicosas y saculares.
Son causadas por bronquitis crnica, neumonas,
TBC, enfermedad fibroqustica, cuerpos extraos,
malformaciones congnitas, etc.

5.2. -Diagnstico por imgenes


En las Rx simples, las bronquiectasias no se
detectan a menos que sean de cierto volumen.
Generalmente aparecen como imgenes tubulares
de paredes engrosadas ("en vas de ferrocarril") o
como cavidades (a veces con un nivel hidroareo en
su interior). Cuando son numerosas y se asocian a
fibrosis pulmonar difusa pueden darle al pulmn un
aspecto en "panal de abeja", que indica una
enfermedad pulmonar severa y crnica.
La broncografa se emplea cada vez menos y ha
sido reemplazada por la TC de alta resolucin. En los
cortes tomogrficos las bronquiectasias cilindricas se
identifican por su aspecto en "doble va" (corte

longitudinal) o en "anillo de sello" (corte transversa


a su eje) (Fig. 2.8). A diferencia de los bronquios
normales que se van ramificando y afilando hacia la
periferia, las bronquiectasias cilindricas mantienen
su calibre y son ms grandes si se las compara con los
bronquios vecinos. Las bronquiectasias varicosas
tienen un aspecto arrosariado. Las saculares o
qusticas deben ser diferenciadas de otras causas de
cavidades pulmonares.

En cambio, en el hemitrax "opaco y retrado"


(Fig. 2.9) las Rx muestran el desplazamiento del
mediastino hacia ese lado, elevacin del
hemidiafragma y retraccin de los espacios
intercostales. Existen diversas causas (Cuadro 2-4).

as*

Fig. 2.8.- Bronquiectasias. a) Segn sea el corte tomogrfico paralelo o transverso a la luz del bronquio producen el
signo de la doble va o del anillo de sello, b) Cuando se infectan
se llenan de detritus y puede opacificarse el pulmn vecino.

6 HEMITORAX OPACO O
BLANCO. ATELECTASIA

Fig. 2.9.- Ejemplos de hemitrax opaco: a) retrado y


b) expandido. Obsrvese el desplazamiento que sufre el
mediastino (flechas).

6.1.-Introduccin
En el hemitrax "opaco y expansivo", las Rx
muestran la opacidad completa de un campo
pulmonar acompaada por desplazamiento del
mediastino hacia el lado opuesto, descenso del
hemidiafragma y espacios intercostales separados.
La causa ms comn son los derrames pleurales
voluminosos (Fig. 2.9).

CUADRO 2-4
CAUSAS DE HEMITRAX OPACO Y RETRADO
*Atelectasia completa de un pulmn
*Neumonectoma
*Agenesia pulmonar
*Fibrotrax
*Paquipleurtis

6.2.-Atelectasia
La causa ms frecuente de atelectasia son las
obstrucciones bronquiales (secreciones espesas,
carcinoma, granuloma, cuerpo extrao, etc.). Otras
causas incluyen la compresin del pulmn (masas,
derrame, neumotorax, etc.), la disminucin de los
movimientos respiratorios (coma, anestesia, ascitis,
etc.) y la reduccin del surfactante pulmonar
(sndrome de dificultad respiratoria del neonato y
del adulto).
Las atelectasias por obstruccin de las vas areas
pueden afectar a todo el pulmn (hemitrax opaco)
o a un sector del mismo (lobar o segmentaria). En las
Rx aparecen como imgenes densas, similares a
infiltrados neumnicos, pero con un signo
diferencial que es la prdida de volumen (hay
retraccin de las cisuras vecinas, elevacin del
diafragma, desplazamiento del mediastino, etc.),
que se acenta con el paso del tiempo.
Las atelectasias de los lbulos superiores se
manifiestan por opacidades triangulares, de base
superior. Las atelectasias de los lbulos inferiores
aparecen como opacidades triangulares de base
inferior (Fig. 2.10).
Las llamadas atelectasias "laminares" o
"discoides" son comunes en los pacientes en reposo
prolongado o durante el periodo posoperatorio y se
deben a la disminucin de los movimientos
respiratorios. En las RX se las reconoce como
imgenes lineales o en banda, horizontales,
generalmente mltiples y localizadas en los lbulos
inferiores, cerca del diafragma.
En algunos casos es necesario recurrir a la TC,
especialmente cuando existe la sospecha de una
lesin subyacente que causa la atelectasia (cncer de
pulmn, TBC, etc.). La fibrobroncoscopia permite
confirmar la causa de la atelectasia y en muchos
casos logra solucionar el problema, removiendo por
ejemplo un tapn mucoso o un cuerpo extrao.

7 PULMON HIPERCLARO
O NEGRO. ENFISEMA
7.1 .-Introduccin
El pulmn hiperclaro puede ser unilateral o
bilateral. Sus causas son mltiples (Cuadro 2-5).

7.2.-Obstruccin bronquial de
tipo valvular
Las obstrucciones completas de la luz bronquial
causan atelectasia, pero las obstrucciones
incompletas (cuerpos extraos, etc.) pueden
producir un mecanismo valvular que dificulta

Fig. 2.10.- Atelectasia: a) Del lbulo inferior derecho;


b) Del lbulo superior derecho.

principalmente la salida del aire. En las Rx se


manifiestan por hiperinsuflacin localizada (mayor
transparencia y aumento de volumen) de un
segmento, un lbulo o todo el pulmn. Se aprecian
mejor en las Rx en espiracin; la zona afectada
permanece insuflada mientras que el resto del
pulmn pierde su transparencia.

7.3.-Enfisema pulmonar
El trmino Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC) incluye al enfisema, la bronquitis
crnica y el asma. El enfisema se define por la rotura
de las paredes alveolares en la anatoma patolgica.
Existen diversos tipos (Cuadro 2-6).
Al comienzo de la enfermedad, los exmenes
radiolgicos suelen ser negativos. En esta etapa, el
diagnstico solo es posible mediante la TC de alta
resolucin, que permite estudiar los lobulillos
pulmonares.
Con el progreso de la enfermedad las Rx

CUADRO 2-5
CAUSAS DE HIPERTRANSPARENCIA
PULMONAR BILATERAL

inspiracin muy profunda (jvenes, atletas)


*Sobreexposicin (error tcnico, paciente muy
delgado)
*Cifosis marcada
*Enfisema
*Asma
*Bronquiolitis en nios
^Enfermedad fibroqustica
*Alteraciones de la pared torcica (ausencia de
pectorales, mastectoma bilateral)
^Obstruccin larngea o traqueal (cuerpo
extrao, anillos vasculares, estenosis
posintubacin, tumores, etc.)
*Otras

CUADRO 2-6
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA DEL
H.T I -4 EMA
COMENTARIO
UBICACIN
TIPO
Asociado al dficit de
Predomina en
Panlobuliilar o
alfa 1 antitripsina y
lbulos inferiores
oanacinar
bronquitis crnica
Centrolobulillar o Predomina en
Asociado a
centroacinar
lbulos superiores
bronquitis crnica
Asociado a bullas y
Predominan en los neumotorax
Paraseptal o
seriacinar
sectores subpleurales espontneo en
pacientes jvenes
Asociado a TBC,
aracicatrizal
Vecino a cicatrices
silicosis y otras
neumoconiosis, etc.
5

muestran mayor transparencia pulmonar, reduccin


del nmero de los vasos sanguneos y bullas
Fig. 2.11.- Enfisema pulmonar. Obsrvese la mayor
(cavidades redondeadas, de paredes finas y
transparencia pulmonar en la mitad superior de ambos
contenido areo). Otros signos incluyen: aumento
hemitrax,
el aplanamiento del diafragma y el
del dimetro anteroposterior ("trax en barril"),
agrandamiento del espacio areo retroesternal.
agrandamiento del espacio areo retroesternal,
ensanchamiento de los espacios intercostales y
sobre todo aplanamiento o incluso inversin de las
cpulas diafragmticas. Muchos de estos signos se
aprecian mejor en la Rx de perfil del trax (Fig. 2.11). es el sincitial respiratorio. En las Rx se observa
Tambin se aprecia "corazn en gota". Si se hiperinsuflacin pulmonar bilateral y pequeos
desarrolla hipertensin pulmonar las arterias infiltrados perihiliares.
pulmonares principales se hacen prominentes (hilios
grandes con reduccin de los vasos pulmonares
7.5.-Neumotorax
perifricos).
En el neumotorax, la cavidad pleural virtual se
convierte en real por el ingreso de aire que separa
7.4.-Sndrome bronquioltico
las hojas parietal y visceral. Existen mltiples causas
Es producido por distintos virus, el ms frecuente de neumotorax (Cuadro 2-7).

CUADRO 2-7
CAUSAS DE NEUMOTORAX
*Traumtico o atrognico (toracocentesis,
catter subclavio, respiradores mecnicos,
etc.).
*Sndrome de dificultad respiratoria del
neonato y del adulto.
*Espontneo por ruptura de bullas
pulmonares.
*Enfisema pulmonar.
*Neumonas, abscesos, fstulas
broncopleurales, etc.
*Enfermedad fibroqustica.
*Asma.
*Enfisema mediastinal.
*MTS (osteosarcoma).
*Otras

La deteccin de un neumotorax en las Rx


depende del volumen del mismo y del decbito de
paciente. El principal signo es la visualizacin de
contorno pleural (visceral) que est separado de la
pared torcica por un espacio completamente
radiolcido en el que no se observa trama vascular
pulmonar.
Los neumotorax pequeos pasan fcilmente
inadvertidos, especialmente si las Rx han sido
tomadas en decbito dorsal o estn sobreexpuestas.
En estos casos conviene realizar el examen en
posicin vertical y recurrir a Rx en espiracin o
subexpuestas.
Las colecciones areas tienden a ubicarse en los
sectores ms altos de la cavidad torcica. Con el
paciente de pie o sentado, los neumotorax
pequeos se localizan en el vrtice pulmonar. Si la
coleccin area es mayor, se extiende hacia abajo,
separando al pulmn de la pared (Fig. 2.12).
El colapso del pulmn sobre el hilio, con
desplazamiento del mediastino hacia el lado
opuesto y descenso del diafragma en las Rx hace
sospechar un neumotorax "a tensin", que pone en
peligro la vida del paciente y debe ser drenado
rpidamente (Fig. 2.13).
El neumotorax puede estar asociado a derrame
pleural (hidroneumotrax). El signo diagnstico ms
importante es la presencia de un nivel hidroareo
que vara segn el decbito del paciente.
En los casos dudosos puede recurrirse a la TC,
que es el mtodo ms sensible para el diagnstico de
neumotorax e hidroneumotrax.

Fig. 2.12.- Neumotorax. El pulmn izquierdo se


encuentra parcialmente colapsado; por fuera de la
pleura visceral no hay vasos (*).

Fig. 2.13.- Neumotorax. El pulmn derecho se ha


colapsado completamente sobre el hilio.

neumoconiosis, neumonitis por hipersensibilidad,


enfermedades autoinmunes, frmacos como la
amiodarona, etc.).
La fibrosis pulmonar idioptica es la ms
8.1.-Introduccin
frecuente. Se describen una fase aguda o inicial
El trmino "enfermedades pulmonares difusas" ("neumonitis descamativa" o "alveolitis"), en la que
se emplea para describir a un conjunto numeroso y predominan los infiltrados acinosos y una fase
crnica
("neumonitis
intersticial
usual"),
en
la
que
heterogneo de patologas que afectan en forma
extensa o generalizada al parnquima pulmonar. Si predomina la fibrosis intersticial.
Al comienzo de la enfermedad las Rx suelen ser
bien durante mucho tiempo se utiliz en la
bibliografa el nombre de "enfermedades normales. Luego aparecen infiltrados reticulares
intersticiales pulmonares", esta denominacin no es difusos y trazos lineales mltiples, que se aprecian
del todo correcta, ya que no solo afectan al espacio especialmente en las bases. Posteriormente se
intersticial, tambin comprometen a los espacios observan imgenes en "panal de abeja", de gran
importancia porque indican que esa zona sufre un
alveolares o ms frecuentemente a ambos.
proceso
crnico
e
irreversible
de
fibrosis
y
Las enfermedades pulmonares difusas se
destruccin
del
parnquima
(Figs.
2.14
y
2.15).
Estas
clasifican en dos grandes grupos: las de causa
alteraciones
causan
hipertensin
pulmonar
y
"cor
desconocida
(fibrosis
pulmonar
idioptica,
pulmonale". Tambin son comunes las infecciones,
colagenopatas, vasculitis, sarcoidosis, etc.) y las de
las
atelectasias
y
las
bronquiectasias.
causa
conocida
(infecciones
pulmonares,
neurroconosis, neumonitis por hipersensibilidad,
inducidas por drogas, radiaciones, etc.).
El cuadro clnico puede ser agudo o crnico. Con
frecuencia evolucionan hacia la fibrosis pulmonar,
que es la etapa terminal o la va final comn de
muchos de estos procesos.
El diagnstico por imgenes se inicia con las Rx
del trax y continua con la TC de alta resolucin que
permite descubrir alteraciones precoces incluso
cuando los exmenes radiolgicos son negativos. En
muchos casos est indicado realizar una biopsia
pulmonar.

8 I
PUL

8.2.-Infiltrados pulmonares
Los infiltrados difusos de tipo alveolar o acinar se
manifiestan en las Rx por un aumento de la
densidad pulmonar, bastante homognea, de
aspecto algodonoso y con broncograma areo en su
interior.
Los infiltrados de tipo intersticial son
heterogneos. Se observan imgenes reticulares,
nodulillos y trazos lineales (lneas B de Kerley).
Finalmente aparece el patrn en "panal de abeja"
(grupos de pequeas cavidades).
En la prctica, las causas ms comunes de
infiltrados difusos agudos en las Rx de trax son el
edema pulmonar (cardiognico o no cardiognico) y
las neumonitis infecciosas (por virus, micoplasma,
etc.). Los infiltrados crnicos generalmente se deben
a fibrosis pulmonar.

8.3.-Fibrosis pulmonar difusa


La fibrosis pulmonar puede ser primaria
(idioptica) o secundaria (infecciones pulmonares,

Fig. 2.14.- Fibrosis pulmonar avanzada. Imagen


ampliada de la base pulmonar que muestra imgenes en
"panai de abeja".

Fig. 2.15.- Fibrosis pulmonar. TC de alta resolucin


que muestra reas opacas en "vidrio esmerilado",
nodulillos y finas bandas.

La TC de alta resolucin permite detectar los


cambios agudos (imgenes en "vidrio esmerilado") y
potencialmente reversibles con el tratamiento
(Fig. 2.15). Las lesiones crnicas son fcilmente
identificadas (engrosamiento de los septos
interlobulillares, "panalizacin"). Tambin se la
emplea para guiar la biopsia pulmonar.

9 MASA O MODULO
TUMORES PRIMITIVOS.
GRANULOMA
9.1 .-Introduccin
El significado clnico de una masa o de un nodulo
pulmonar nico es muy variable. Puede tratarse de
una lesin benigna, sin riesgo para el paciente o por
el contrario indicar la presencia de un tumor
maligno, primitivo o secundario (Cuadro 2-8).

CUADRO 2-8
CAUSAS DE NODULO PULMONAR NICO
*Artefacto (vasos, calcificaciones costales,
pezones, nevus, botones, etc.)
*Ndulo inflamatorio (tuberculoso o
inespecfico)
*Carcinoma broncopulmonar
*Hamartoma
*Tumor carcinoide
*MTS nica
*Malformacin arteriovenosa
*Hematoma e Infarto
*Absceso y quiste (congnitos, parasitarios,
etc.)
*Otras

nodulo orienta hacia el diagnstico de benignidad.


Que la lesin sea grande (masa) o pequea
(nodulo) no indica su naturaleza benigna o maligna.
Los contornos (regulares o irregulares) tampoco son
un signo confiable.
En un paciente adulto y fumador, la presencia de
un nodulo suele corresponder a un carcinoma
pulmonar. De la misma manera, la aparicin de un
nodulo en la Rx de un paciente oncolgico hace
sospechar una metstasis.
El siguiente paso diagnstico luego de la Rx de
trax es la TC
La TC es el mtodo ms sensible para detectar
nodulos pulmonares (incluso no visibles en las Rx) y
para determinar la presencia de calcio o grasa. En
muchos casos descubre otras lesiones que aclaran el
diagnstico (adenopatas mediastinales, otros
nodulos, etc.).
Si los datos orientan hacia una lesin maligna, el
nodulo
debe
ser
biopsiado,
mediante
fibrobroncoscopia, puncin percutnea bajo TC o
ciruga.

9.3.-Cncer de pulmn

El carcinoma broncopulmonar es el tumor


maligno ms frecuente en el hombre y es el que
causa mayor mortalidad.
Los exmenes se inician con las Rx de trax de
frente y perfil. Los carcinomas perifricos con forma
de nodulo o masa (Fig. 2.16) son los ms fciles de

9.2.-Conceptos generales
La mayora de los nodulos pulmonares solitarios
se descubren en Rx de trax de rutina. La causa ms
frecuente son los granulomas inflamatorios
secuelares (de origen tuberculoso o inespecfico).
En muchos casos solo se trata de imgenes falsas
o artefactos que simulan nodulos (pezones, nevus,
botones, vasos vistos de frente, etc.).
Siempre conviene cotejar el examen actual con
estudios anteriores, con el objeto de determinar la
velocidad de crecimiento de la lesin.
En general se acepta que un nodulo que no ha
crecido en un lapso de 2 aos suele ser benigno.
La existencia de calcificaciones o grasa dentro del

Fig. 2.16.- Cncer de pulmn. Voluminosa masa


parahiliar izquierda de contorno lobulado e irregular.

descubrir. Generalmente se trata de nodulos de


bordes irregulares o espiculados, que se extienden
hacia el pulmn vecino y hacia la pleura.
Con cierta frecuencia los tumores slidos se
necrosan y se transforman en cavidades de paredes
gruesas e irregulares, con mamelones en su interior
(signo del "pen").
Los tumores centrales que se originan en los
bronquios principales permanecen ms tiempo
ocultos al examen radiolgico simple. Suelen
manifestarse por alteraciones debidas al proceso
obstructivo (atelectasia, neumona recurrente, etc.)
o por un aumento de tamao del hlio pulmonar
(masa hiliar).
Otras formas de presentacin radiolgica son el
tumor de Pancoast (masa en el vrtice pulmonar con
invasin de la pared torcica y del cuello), el
ensanchamiento del mediastino (por adenopatas
metastticas) y el derrame pleural.
En la prctica, toda lesin descubierta en la Rx de
trax de un paciente fumador de ms de 40 aos
debe ser considerada como sospechosa de un cncer
de pulmn hasta que se demuestre lo contrario.
Si existe la sospecha clnica de una neoplasia
pulmonar y las Rx son negativas, est indicado
realizar una TC.
El examen tomogrfico permite establecer la
extensin del tumor y su estadificacin (Fig. 2.17) de
gran importancia para elegir el tratamiento ms
adecuado. Es muy til para demostrar adenopatas
metastticas hiliares o mediastnicas, invasin del
mediastino o de la pared torcica, metstasis en el
propio pulmn o en el contralateral y lesiones
secundarias en otros rganos.
No pocos pacientes debutan con un cuadro
clnico causado por las metstasis a distancia
(cerebro, hgado, suprarrenales, huesos, etc.). En la
actualidad se considera a la RM de cerebro con
contraste (gadolinio) como el mtodo ms sensible
para detectar metstasis. La extensin al hgado,
glndulas suprarrenales y otros rganos suele
diagnosticarse mediante TC o ECO. La bsqueda de
metstasis seas generalmente se hace con MN.
El diagnstico del carcinoma se establece por
biopsia obtenida mediante fibrobroncoscopia
(tumores centrales), puncin percutnea guiada por
TC (tumores perifricos) o ciruga.

9,4.-Otros tumores
Si bien existen diversos tumores, solo nos
referiremos muy brevemente a dos: el carcinoide y el
hamartoma pulmonar.
En el pasado, el tumor carcinoide era clasificado
errneamente como "adenoma bronquial". En
realidad los adenomas benignos son muy raros, en
su mayora se trata de carcinoides malignos, que

Fig. 2.17.- Cncer de pulmn: a) La Rx de frente


muestra un nodulo espiculado y ensanchamiento
lobulado
del mediastino
(flecha). Las lneas
punteadas marcan- los planos de corte de los
esquemas de TC. b) TC que muestra el nodulo con
espfculas que llegan a la pleura, una adenomegalia
mediastinal
(flecha blanca) y una
metstasis
osteoltica vertebral.

pueden producir metstasis. Pueden ubicarse dentro


del rbol bronquial (atelectasia, infiltrados) o en el
pulmn (nodulo). La TC y la fibrobroncoscopia
facilitan el diagnstico.
El hamartoma pulmonar es en realidad una
lesin seudotumoral. Suelen observarse en adultos
sanos y se descubren accidentalmente en una Rx de
trax. Con frecuencia tienen calcificaciones en su
interior (a veces en "pochoclo"). La presencia de
calcio o grasa en la TC orienta el diagnstico.

9.5.-Granuloma inflamatorio
Los granulomas inflamatorios aislados son la
causa ms frecuente de nodulo pulmonar solitario.
Generalmente son pequeos y perifricos. En su
mayora estn calcificados y no crecen, lo que facilita
el diagnstico al examinar las Rx o la TC. Su valor
patolgico es escaso, ya que se trata de nodulos
fibrticos que son la secuela de un proceso
inflamatorio pasado.
Los granulomas inflamatorios mltiples tienen
otro significado, ya que son producidos por diversas
enfermedades infecciosas o inflamatorias activas
(TBC, micosis, neumoconiosis, etc.) y se incluyen en el
sndrome radiolgico de nodulos mltiples
pulmonares que veremos a continuacin.

10 MODULOS Y
PULMONARES
10.1 .-Introduccin
Las causas del sndrome radiolgico de nodulos y
masas pulmonares mltiples se superponen
parcialmente a las de las lesiones nicas (Cuadro 2-9).
Las metstasis son las ms frecuentes.

CUADRO 2-9
CAUSAS DE NODULOS PULMONARES
*Artefactos (vasos, calcificaciones costales,
pezones, nevus, botones, etc.)
^Metstasis
Tuberculosis y Micosis (histoplasmosis, etc.)
*Carcinoma bronquioloalveolar
*Embolos spticos y abscesos
*Hematomas e infartos
*Quistes hidatdicos
*Neumoconiosis (silicosis, asbestosis, etc.)
*Granulomatosis de Wegener y nodulos
reumatoideos
*Otras

10.2 .-Metstasis
El pulmn es uno de los rganos que con ms
frecuencia recibe metstasis originadas en
neoplasias de todo el organismo. En los adultos
provienen principalmente de tumores de mama,
pulmn, rion, testculo, ovario, tubo digestivo,
tiroides y melanoma entre otros. En los nios y
jvenes, se originan generalmente en tumores de
Wilms (rion), neuroblastomas, osteosarcomas,
rabdomiosarcomas.
El aspecto radiolgico de las metstasis es
variable. En la mayora de los casos producen
imgenes nodulares densas, slidas, nicas o ms
frecuentemente mltiples, de tamao variable y casi
siempre perifricas (Fig. 2.18). El mtodo ms
sensible para detectarlas es la TC. La mayora de las
metstasis son redondeadas y de bordes ntidos (Fig.
2.19). Cuando se produce necrosis del nodulo debido
a un crecimiento tumoral muy rpido o por accin
de la quimioterapia, pueden cavitarse o presentar
un contorno borroso.
En algunos casos las metstasis son de gran
tamao, en "suelta de globos"(por ej.: tumores
gonadales), en otros, se manifiestan por una siembra
miliar (por ej.: carcinoma de tiroides).
Otra expresin de una siembra neoplsica en los
pulmones es la llamada "linfangitis carcinomatosa",
que puede ser producida por diversos tumores
(pulmn, mama, estmago, pncreas, etc.). Las Rx
de trax muestran infiltrados intersticiales que son
ms visibles en las bases. Utilizando cortes delgados
de TC de alta resolucin se demuestra el
engrosamiento, generalmente arrosariado, de los
septos interlobulillares.
El diagnstico de metstasis pulmonares se
confirma mediante la biopsia pulmonar.

10.3.-Hidatidosis
En la hidatidosis o equinococosis con frecuencia
se desarrollan quistes parasitarios nicos o ms
frecuentemente mltiples que se manifiestan en las
Rx como nodulos o masas pulmonares.
El cuadro radiolgico vara de acuerdo a que se
trate de un quiste cerrado (no complicado) o abierto
(complicado).
Los quistes no complicados aparecen en las Rx
como imgenes densas y redondeadas, de bordes
lisos. Pueden ser nicos o mltiples, unilaterales o
bilaterales. La TC permite distinguirlos por su
contenido lquido. A diferencia de lo que ocurre en
otros rganos (hgado, bazo, etc.), los quistes
hidatdicos pulmonares no se calcifican.
Cuando un quiste se complica (generalmente se
abre hacia un bronquio), una parte o la totalidad de

que la mayora de los pacientes tienen quistes en


este rgano.

Ti LESIONES MILIARES.
CAVIDADES PULMONARES
11.1. -Patrn miliar

Fig. 2.18.- Metstasis mltiples.

En el patrn miliar existen mltiples nodulillos


muy pequeos, de unos 2 mm de dimetro (como
cabezas de alfileres), dispersos por ambos pulmones.
La causa ms frecuente es la diseminacin
hematgena de la TBC que se produce en los
pacientes con defensas inmunolgicas muy
disminuidas. Tambin puede observarse en la
histoplasmosis y otras micosis profundas, sarcoidosis,
metstasis (cncer de tiroides, melanoma, etc.),
neumoconiosis (silicosis, etc.) y en la hemosiderosis
pulmonar (primaria o secundaria).
Al principio del proceso, cuando las lesiones son
muy pequeas, las Rx de trax son negativas. Con el
crecimiento de los nodulillos, stos se van haciendo
visibles, dando al trax el aspecto clsico de la
siembra miliar, con lesiones extendidas que no
respetan a ningn sector de los plumones (Fig. 2-6).
La TC de alta resolucin es actualmente el mtodo
ms sensible para detectar imgenes de tamao
miliar.

11.2. -Cavidades pulmonares


Las cavidades pulmonares pueden ser de origen
congnito (quistes broncognicos, etc.) o adquirido.
Entre estas ltimas la mayora son producidas por
infecciones pulmonares (abscesos, cavernas,
Fig. 2.19.- Metstasis mltiples, algunas cavitadas de neumatoceles, quistes hidatdicos, etc.). (Fig. 2.7).
un cncer de colon.
Otras se deben a procesos destructivos del pulmn
(bullas enfisematosas, etc.) o a la necrosis de lesiones
slidas (cncer de pulmn, metstasis, etc.).
Las cavidades pulmonares producen imgenes
su contenido lquido se evaca y es reemplazado por anulares ("en anillo"), de paredes finas o gruesas y
aire. La membrana del quiste puede quedar en su contenido areo o hidroareo. Pueden ser nicas o
interior o puede eliminarse. De acuerdo a estas mltiples y su tamao es variable (Fig. 2.20).
posibilidades aparecen diversos signos radiolgicos
bastante caractersticos: signo del "neumoperiquis11.2.1.-Abscesos
te", del "neumoquiste", del "camalote", de la
"membrana encarcelada".
Inicialmente las Rx de trax muestran un rea de
Los quistes con contenido areo aparecen en las
condensacin de tipo neumnico, que suele ser
Rx y en la TC como imgenes cavitadas y de paredes
expansiva. Luego la lesin se va circunscribiendo y
finas. Es frecuente observar un nivel hidroareo en
aparece
como
una
masa
de
lmites
borrosos.
A
su interior.
Ante la sospecha clnica de hidatidosis, adems diferencia de otras lesiones cavitadas, los abscesos
de los exmenes de laboratorio y las Rx de trax, suelen estar rodeados de infiltrados pulmonares.
conviene realizar una ECO o una TC de hgado, ya Cuando se drena hacia un bronquio, adopta el

presencia de lesiones sospechosas de TBC.


Las cavernas tuberculosas pueden sobreinfectarse con el hongo Aspergillus (aspergilosis). En estos
casos puede apreciarse en las Rx o en la TC una
"bola" (micetoma) que se mueve dentro de la
caverna con los cambios de decbito.
11.2.3.-Neumatoceles

Fig. 2.20.- Ejemplos de cavidades de diversas


caractersticas.

aspecto de una cavidad de paredes gruesas e


irregulares. Su contenido se hace areo o
hidroareo.
La TC es muy til para el diagnstico de los
abscesos, aun cuando las Rx son dudosas. Los cortes
tomogrficos demuestran precozmente la cavitacin
y permiten observar su contenido lquido o areo
que lo distingue de una masa slida. Con el
contraste iodado endovenoso, el contorno del
absceso generalmente se tie "en anillo".
Debemos sealar que cualquier cavidad
pulmonar, congnita
o adquirida, puede
sobreinfectarse y transformarse en un absceso. As
ocurre a veces en los carcinomas broncopulmonares,
los quistes broncognicos y otras cavidades
preexistentes.

Los neumatoceles son cavidades pulmonares de


paredes finas. Se observan generalmente en nios
como consecuencia de una neumona por
estafilococo u otras bacterias agresivas. Tambin
pueden ser causados por traumatismos del trax o
por la aspiracin accidental de hidrocarburos.
En las Rx aparecen como imgenes ovoideas, de
paredes finas y con contenido areo que crecen
rpidamente dentro del rea de neumona. Pueden
ocupar gran parte de un campo pulmonar y suelen
comprimir y desplazar al mediastino. El pronstico es
bueno ya que en la mayora de los casos desaparecen
luego de varios meses.
11.2.4-BuMas
Las bullas son cavidades de paredes finas que se
observan en el enfisema pulmonar, como
consecuencia del proceso destructivo. Las de mayor
tamao se detectan en las Rx simples del trax, las
ms pequeas pueden ser diagnosticadas
precozmente mediante la TC de alta resolucin.
11.2.5. -Quistes

Adems de los quistes parasitarios (hidatidosis,


amebiasis), tambin existen quistes pulmonares
congnitos (quistes broncognicos). Se descubren
generalmente en las Rx de trax de nios como
imgenes redondeadas y densas, de aspecto nodular.
Pueden estar ubicadas en el pulmn o en el
mediastino. La TC permite demostrar que se trata de
11.2.2.-Cavernas
un quiste de pared fina y lleno de lquido. Cuando se
Generalmente se forman en pacientes con TBC rompen e ingresa aire, se transforman en una
reactivada. En las Rx de trax aparecen como cavidad con contenido areo o hidroareo.
cavidades de paredes finas o gruesas, con
contenido areo o hidroareo. Se ubican
11.2.6. -Tumores cavitados
preferentemente en los vrtices y regiones
subclaviculares de los lbulos superiores. Se asocian
Los carcinomas broncopulmonares y las
a otras lesiones tuberculosas como infiltrados metstasis pueden cavitarse como resultado de la
apicales, nodulos (calcificados o no), trazos necrosis propia del tumor o por la accin del
fibrosos, "bronquios de drenaje", engrosamiento tratamiento (quimioterapia, radioterapia). Los
de la pleura apical, adenopatas y retraccin de los exmenes por imgenes muestran cavidades de
hilios o del mediastino. La TC puede confirmar la paredes gruesas e irregulares.

12 HILIOS GRANDES.
EDEMA PULMONAR.

Los hilios estn formados por las arterias y venas


pulmonares principales y los bronquios fuentes. En
condiciones fisiolgicas su tamao es variable.
Dejando de lado las variantes normales, la
presencia de hilios aumentados de tamao (uni o
bilateral) constituye un sndrome radiolgico que
debe alertar sobre una probable patologa de origen
vascular o tumoral, entre otras causas (Cuadro 2-10).

CUADRO 2-10
CAUSAS DE AUMENTO DE TAMAO DEL
HILIO PULMONAR

12.2.-Insuficiencia cardaca y
edema pulmonar
La insuficiencia cardaca izquierda es la causa
ms frecuente de hilios grandes bilaterales que se
producen por la congestin venosa pulmonar. En las
Rx se manifiesta por cardiomegalia, con hilios
aumentados de tamao, de bordes borrosos y
acompaada de edema pulmonar. Tambin es
frecuente el derrame pleural derecho o bilateral.
El edema cardiognico aparece en las Rx de
diversas formas, de acuerdo al grado de falla
cardaca. En las fases iniciales el examen radiolgico
es "normal" o solo hay engrosamiento del intersticio
(lneas B de Kerley). Cuando progresa y ocupa los
alvolos aparecen infiltrados densos, en "vidrio
esmerilado", que afectan en forma difusa a ambos
pulmones y son ms notorios en las regiones
perihiliares (imagen en "alas de mariposa") (Fig.
2.21). Este patrn clsico solo se observa en un
porcentaje de los pacientes, en otros adopta formas
menos tpicas.

*Carcinoma broncognico
*TBC
*Micosis profundas
*Linfoma
*MTS
*Carcinoide
^Embolia pulmonar masiva
*Sarcoidosis
*Dilatacin arterial pulmonar
(posestenosis valvular)
*Otras

El diagnstico se inicia con las Rx simples de


trax de frente y perfil. En muchos casos se debe
recurrir a la TC con contraste iodado endovenoso o a
la RM a fin de diferenciar los elementos vasculares
(flujo sanguneo) de las adenopatas y tumores
(masas slidas). La fibrobroncoscopia permite
examinar en forma directa a los bronquios y efectuar
biopsias si es necesario.
12.1.1.-Hiperflujo pulmonar
En diversas cardiopatas congnitas (CIA, CIV,
ductus persistente, etc.) se produce un cortocircuito
de izquierda a derecha, con sobrecarga de la
circulacin pulmonar que se manifiesta en las Rx por
un arco de la arteria pulmonar prominente y
aumento de tamaos de los hilios y de los vasos
pulmonares (hiperflujo pulmonar).

Fig. 2.21.- Edema pulmonar. Imagen en alas de


mariposa".

12.2.1.-Edema pulmonar no

Existen diversas causas de edema pulmonar no


cardiognico. La ms importante es el sndrome de
dificultad respiratoria del adulto, bastante comn en
las unidades de cuidados intensivos y que se
asocia a una alta mortalidad. Se observa en
politraumatismos, quemaduras extensas, inhalacin

de gases txicos, aspiracin, sepsis, pulmn de


bomba, pulmn de respirador, politransfundidos,
entre otras causas.
No es raro que durante las primeras horas el
examen radiolgico sea negativo, lo que contrasta
con la gravedad de la dificultad respiratoria.
Posteriormente aparecen infiltrados algodonosos
confluentes, generalmente bilaterales, que indican
la presencia de edema. Los antecedentes clnicos y la
ausencia de cardiomegalia y derrame pleura
orientan el diagnstico.

12.3.-Hipertensin pulmonar
El aumento de la presin en el sistema pulmonar
puede deberse a distintas causas (enfisema,
cardiopatas con cortocircuito de izquierda a
derecha, valvulopata mitral, tromboembolismo
pulmonar, etc.).
En las Rx se observan hilios grandes bilaterales
con reduccin de la trama vascular pulmonar
("pulmones negros con hilios grandes"). En la silueta
cardiaca se aprecia un arco pulmonar muy marcado
y signos de sobrecarga derecha (aumento de tamao
del ventrculo derecho).

12.4.-Tromboembolismo e
infarto pulmonar
La gran mayora de los tromboembolismos
pulmonares (TEP) se originan en trombos formados
en las venas de los miembros inferiores y de la pelvis.
Algunos factores predisponentes incluyen la edad
avanzada, el reposo prolongado, el perodo
posoperatorio y la hipercoagulabilidad, entre otros.
El examen comienza con la Rx de trax, cuyo
valor principal consiste en descartar otras
enfermedades que pueden confundirse clnicamente
con un TEP. Los signos radiolgicos propios del TEP
son bastante inespecficos (infiltrados, derrame
pleural, etc.) y un examen "normal" no descarta el
diagnstico.
El infarto pulmonar solo se produce en el 10% de
los TEP. Las Rx muestran una zona de condensacin
de aspecto "neumnico", generalmente ubicada en
la periferia de los lbulos inferiores y acompaada
de derrame pleural. Su evolucin es lenta y pueden
cavitarse (Fig. 2.22).
El siguiente paso diagnstico es la MN
(perfusin-ventilacin), que es el mtodo indicado
para la deteccin del TEP. Permite descubrir una o
varias zonas mal perfundidas pero bien ventiladas
que indican la presencia de embolias pulmonares. Es
necesario interpretar sus resultados junto con las Rx
de trax a fin de descartar imgenes falsas (bullas,

Fig. 2.22 - Infarto de pulmn. La Rx muestra una zona


de condensacin de base pleural y vrtice orientado
hacia el hilio.

neumona, etc.).
El examen de perfusin y ventilacin normal
prcticamente descarta el diagnstico de TEP. En
cambio, un centellograma positivo junto a una Rx
normal es altamente sospechoso. La probabilidad
aumenta si los defectos de perfusin son mltiples y
perifricos.
En casos dudosos y ante la decisin de
anticoagular al paciente, se recurre a la angiografa
pulmonar o la TC espiralada (angio TC) (Fig. 2.23).

Fig. 2.23.- TC espiralada con contraste que muestra un


trombo dentro de la rama derecha de la arteria pulmonar.

El diagnstico de la trombosis venosa profunda


de los miembros inferiores se realiza mediante ECO
Doppler color o flebografa.

lesiones de acuerdo a su proyeccin radiolgica. Los


procesos expansivos (tumorales o no tumorales)
causan deformacin o ensanchamiento de la silueta
del mediastino de manera localizada o extensa, uni
o bilateral, de acuerdo a su origen. Otro signo
importante a tener en cuenta es el desplazamiento
de la trquea.
El siguiente paso diagnstico es la TC con
contraste iodado endovenoso. Los cortes
13.1 .-Introduccin
tomogrficos permiten localizar con mayor precisin
las lesiones y descubrir otras que pueden pasar
Se ha dividido al mediastino en diversos inadvertidas en los exmenes simples (adenopatas,
compartimientos que son tiles para orientar el tumores pequeos, etc.). La TC puede distinguir
diagnstico de diversas lesiones, de acuerdo al lugar entre diversas densidades (lquido, aire, calcio, grasa,
que ocupan (Cuadro 2-11).
tejidos blandos, etc.), aportando datos tiles para el
El estudio del mediastino comienza con las Rx de diagnstico. Con la ayuda del contraste endovenoso
trax de frente y perfil que permite localizar las es posible diferenciar los procesos expansivos de
origen vascular de los tumorales.
La RM tambin permite un estudio detallado del
mediastino, especialmente cuando se trata de
CUADRO 2-11
evaluar al corazn y los grandes vasos, la columna
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO SEGN
vertebral y los espacios paravertebrales. Los
exmenes angiogrficos estn indicados para el
diagnstico de la patologa vascular. La ECO es el
a) Mediastino anterior.
mtodo de eleccin para la evaluacin inicial del
*Timo (normal, timoma, etc.)
corazn, la raz de los grandes vasos y el pericardio,
Tiroides (bocio intratorcico, tumores, etc.)
(ecocardiografa), pero tiene pocas aplicaciones para
*Adenopatas (linfoma, MTS, etc.)
el estudio del mediastino en su conjunto.
^Vasculares (tortuosidad del tronco
innominado, aneurisma de aorta ascendente)
Tejido adiposo (grasa normal, lipomatosis,
13.2.-Patologa vascular
lipoma, etc.)
Teratoma
Incluye
alteraciones
congnitas
(coartacin
de
la
*Lesiones esternocostales o diafragmticas
aorta,
arco
artico
derecho,
vasos
aberrantes,
etc.)
y
*Otras
adquiridas.
b) Mediastino medio
*Adenopatas (MTS, linfoma, TBC, etc.)
13.2.1. -Aorta desenrollada
*Vasculares (aneurismas articos, etc.)
*Alteraciones de la trquea (tumores,
La aorta "desenrollada" o "tortuosa" se observa
granulomas, etc.)
en la mayora de las personas de edad avanzada y
*Lesiones del esfago (acalasia, tumores, etc.) y
tiene un valor patolgico relativo. En las Rx de trax
hernia hiatal
de frente, el "botn artico" es muy notorio y los
*Quistes malformativos congnitos
contornos
de
la
aorta
ascendente
y
descendente
se
(broncognicos, entergenos, etc.)
hacen convexos. Es importante no confundir una
*Corazn (aneurismas, seudoaneurismas,
aorta tortuosa con un aneurisma o una masa, para lo
tumores, etc.) y pericardio (quistes,
cual a veces se debe recurrir a la TC.
pericarditis, etc.)
*Alteraciones propias del mediastino
(mediastinitis, hematomas, fibrosis, etc.)
13.2.2. -Aneurisma de aorta
*Otras
Los aneurismas de la aorta se deben a la
c) Mediastino posterior
dilatacin de las paredes vasculares por diversas
Tumores neurognicos (neurofibroma,
causas (arterioesclerosis, hipertensin, etc.).
neuroblastoma, etc.)
En las Rx con frecuencia se aprecian
*Vasculares (aneurisma de la aorta
calcificaciones que "dibujan" el contorno del
descendente)
aneurisma. Generalmente se trata de dilataciones
*Lesiones de la columna (MTS, espondilitis,
fusiformes, aunque tambin existen aneurismas
TBC, etc.)
saculares.
^Alteraciones de la pared costal y del
diafragma
Cuando las Rx muestran un aneurisma con
*Adenopatas ( MTS, linfoma, etc.)
bordes borrosos o que aumenta rpidamente de
*Otras
tamao (comparando con Rx previas) y se asocia a

i'i M J i

Vi

derrame pleural izquierdo, se debe sospechar la desplazamiento de la trquea hacia el lado opuesto
ruptura del mismo.
Si existen dudas puede recurrirse a la MN o la TC
Los aneurismas o, mejor denominados, (Fig. 2.24).
hematomas disecantes son aquellos en los que se ha
roto la capa ntima de la aorta y se va produciendo
la separacin o diseccin de sta respecto de la
pared del vaso.
En la actualidad el diagnstico de todos los tipos
de aneurisma se realiza con seguridad mediante la
TC con contraste endovenoso o la RM. Estos
exmenes permiten medir el dimetro de la aorta.
En los casos de diseccin se aprecia una imagen en
"semiluna" que indica el contenido sanguneo
dentro de la pared artica y un "flap" que
corresponde a la capa ntima desplazada.
En algunos casos es necesario completar el
examen con angiografa digital.
La ecocardiografa permite diagnosticar los
aneurismas de la porcin ascendente de la aorta y su
diseccin. Las dilataciones del cayado y de la porcin
descendente pueden ser estudiados mediante la ECO
transesofgica.
1 3 . 2 . 3 . - S n d r o m e de la vena cava
superior
Diversos procesos patolgicos pueden producir la
obstruccin de la vena cava superior o de la aurcula
derecha (invasin del mediastino por un cncer de
pulmn u otros tumores, trombos asociados a
catteres, trombos tumorales, radioterapia, etc.).
En las Rx se observan dilataciones venosas y
ensanchamiento del mediastino sobre el lado
derecho. La TC y la RM estn indicadas para detectar
lesiones endoluminales o exoluminales que
obstruyen el flujo sanguneo. En casos complejos
puede ser necesaria una flebografa.

13.3.-Tumores v seudotumores
Las lesiones tumorales y seudotumorales del
mediastino varan en frecuencia en los distintos
compartimientos.
Ante una masa en el mediastino anterior, las
sospechas deben orientarse hacia la glndula
tiroides (bocio endotorcico), el timo (normal,
timoma, etc.), el teratoma y los linfomas
(adenopatas). En el mediastino medio predominan
las adenopatas (linfomas, metstasis, TBC,
sarcoidosis, etc.) y los quistes congnitos
(broncognicos, entergenos, pericrdicos). En el
mediastino posterior, generalmente se trata de
tumores de origen neural (neuroblastoma en nios,
ganglioneuromas, neurofibromas, etc.).
13.3.1.-Bocio descendente o
endotorcico
La mayora ocurre en mujeres adultas o ancianas
que presentan un bocio benigno, de largo tiempo de
evolucin. En las Rx de trax de frente se observa un
ensanchamiento del mediastino unilateral o menos
frecuentemente bilateral. El bocio produce el

Fig. 2,24.- Bocio endotorcico. Imgenes que produce en las Rx y la TC de trax. Obsrvese el
ensanchamiento del mediastino y el desplazamiento y

13.3.2.-Timo normal
En las Rx de trax de frente de los lactantes y
nios pequeos el timo normalmente produce un
ensanchamiento del mediastino uni o bilateral. A
veces es tan notorio y asimtrico que se lo confunde
con una masa mediastnica o una opacidad
pulmonar. Se han descripto diversos signos ("vela de
barco", "ondas") de acuerdo a la forma que adopte.
La Rx de perfil es til al demostrar su ubicacin
anterior.
13.3.3.-Timoma
Es el tumor primitivo ms frecuente del timo. En

su mayora son benignos, aunque pueden


malignizarse. Afecta a los adultos y est claramente
asociado a la miastenia gravis. El diagnstico se
realiza mediante Rx de trax y TC que muestran una
masa slida, generalmente unilateral, en e
mediastino anterior.
13.3.4.-Teratoma v Dermoide
Son tumores embrionarios, generalmente
benignos, que suelen ubicarse en el mediastino
anterior. Se descubren en una Rx de trax como una
masa unilateral, con o sin calcificaciones. En la TC
pueden ser slidos o qusticos. La existencia de tejido
adiposo, dientes o fragmentos seos prcticamente
es diagnstica de teratoma.
13.3.5. -Almohadillas adiposas normales
Las almohadillas adiposas normales pueden
ocupar uno o ambos senos cardiofrnicos,
especialmente en los adultos obesos y no tienen
significacin patolgica. Su importancia radica en no
confundirlas con un tumor.
En las Rx simples tienen una densidad
ligeramente menor a la del corazn o el diafragma,
lo que permite sospechar su origen graso. Cuando
existen dudas la TC confirma el diagnstico.
13.3.6. -Adenomegalias
Las adenomegalias son una causa muy frecuente
de masas en el mediastino, especialmente en los
compartimientos anterior y medio. En la prctica, la
mayora de las adenomegalias de cierto volumen son
de origen maligno y se deben a linfomas o
metstasis.
En las Rx las adenomegalias pueden manifestarse
de diversas formas. En algunos casos se aprecia el
aumento de tamao de un hilio pulmonar, en otros
una masa localizada. Cuando son mltiples lo ms
tpico es observar imgenes polilobuladas que
deforman los contornos del mediastino en forma uni
o bilateral.
La TC y la RM son los mejores mtodos para
detectar adenomegalias. Ambos exmenes permiten
descubrir los ganglios linfticos aumentados de
tamao, incluso cuando no se observan en las Rx
simples (Fig. 2.25).
Las adenomegalias tienen un dimetro
transverso mayor a 1 cm, forma redondeada u
ovoide, densidad homognea y no suelen teirse
con el contraste endovenoso. Cuando son muy
grandes o forman conglomerados pueden tener un
aspecto heterogneo debido a zonas de necrosis.
Los exmenes por imgenes no permiten
determinar si una adenomegalia es de origen
benigno (infecciosa) o maligno (linfoma, metstasis);

Fig. 2.25.- Adenomegalia mediastinal por un cncer


de pulmn.

el diagnstico definitivo depende de la biopsia. Sin


embargo, la edad del paciente, los antecedentes
clnicos y los exmenes por imgenes pueden
orientar sobre su origen. En muchos casos la TC
muestra simultneamente las adenomegalias y el
tumor primitivo (por ejemplo, un carcinoma
broncopulmonar), facilitando el diagnstico.
13.3.7.-Linfomas
Con gran frecuencia los linfomas de Hodgkin
(61%) y los no Hodgkin (43%) afectan al trax
produciendo mltiples adenopatas en uno o varios
de
los compartimientos
del mediastino,
especialmente el anterior y el medio.
Generalmente la enfermedad se extiende a otros
sectores anatmicos (cuello, abdomen, pelvis, etc.).
Las Rx muestran ensanchamiento del
mediastino, deformacin de sus contornos (bordes
polilobulados) y ocupacin del espacio retroesternal,
entre otros signos.
Si se sospecha un linfoma est indicado realizar
una TC del trax, abdomen y pelvis para la
estadificacin. La presencia de adenomegalias en el
mediastino junto a esplenomegalia o mltiples
adenopatas retroperitoneales prcticamente hace
diagnstico de linfoma e indica el compromiso
supradiafragmtico e nfradiafragmtico que ubica
al paciente en un estadio avanzado.
13.3.8.-Masas de la t r q u e a y
del e s f a q o
Diversas lesiones benignas o malignas de la

trquea o ms frecuentemente del esfago pueden


ocupar el mediastino y desplazar a otros rganos.
Las masas propias de la trquea son
bastante raras y se diagnostican mediante las
Rx simples o la TC.
Una causa frecuente de masa retrocardiaca son
las hernias gstricas hiatales por deslizamiento, que
a veces adquieren gran volumen, especialmente en
los ancianos. En las Rx de trax se observa una
imagen redondeada que en la incidencia de frente
se superpone al corazn y en el perfil se ubica entre
ste y la columna dorsal. Si presenta un nivel
hidroareo el diagnstico es sencillo. En otros casos
solo tienen contenido areo y simulan una cavidad
pulmonar o estn rellenas de lquido y aparecen
como una masa densa. El diagnstico se confirma
mediante un esofagograma.
El
megaesfago
puede
producir
un
Fig. 2.26.- RM del trax que muestra una masa d
ensanchamiento del mediastino, particularmente
mediastino posterior.
sobre el borde derecho. Su contenido es
heterogneo por la presencia de restos alimentarios
y burbujas areas, a veces hay un nivel hidroareo. El
esofagograma aclara el diagnstico.
Los tumores benignos (leiomiomas) o malignos RM permite demostrar el ingreso del tumor al
(leiomiosarcomas) del esfago tambin pueden conducto raqudeo a travs del agujero de
producir deformacin de los contornos del conjuncin (tumor en "reloj de arena"), as como la
mediastino o desplazamiento de rganos vecinos.
compresin de la medula espinal.
13.3.9.-Tumores n e u r o g n i c o s
Los tumores neurognicos que ocupan los
canales paravertebrales son la causa ms frecuente
de masas del mediastino posterior.
En los nios predomina el neuroblastoma
(maligno), en cambio en los adultos son ms
frecuentes el neurofibroma y el neurilemoma
(schwannoma).
En las Rx de trax de frente aparecen como una
masa redondeada u ovoide, densa, que se ubica en
el canal o gotera paravertebral. Pueden quedar
ocultos por detrs de la sombra del mediastino. La
incidencia de perfil permite descubrirlos en el sector
posterior, superpuestos a la columna vertebral.
Cuando adquieren un tamao mayor erosionan las
costillas vecinas y agrandan los agujeros de
conjuncin vertebrales. Los tumores neurognicos
benignos o malignos pueden calcificarse.
El diagnstico se confirma mediante TC o RM. La
TC facilita la deteccin de focos de calcio en estos
tumores, sin embargo la RM es en la actualidad el
mtodo ms adecuado para el estudio de las masas
paravertebrales o del conducto raqudeo (Fig. 2.26).
En el examen con RM las masas neurognicas se
observan como imgenes slidas y homogneas, con
seal isointensa en T1 (tonalidad gris) y algo
hiperintensa en T2 (tonalidad gris clara) y se tien
luego de la inyeccin de gadolinio endovenoso. La

13.3.10.-Masas de origen vertebral o


paravertebral
Otra causa de masas en el mediastino posterior
son las lesiones de origen vertebral o paravertebral.
En las Rx se manifiestan generalmente por la imagen
clsica en "huso" que rodea ambos lados de la
columna. Pueden ser de causa traumtica (fractura y
hematoma), infecciosa (espondilitis), o neoplsica
(MTS). El diagnstico se confirma mediante TC o
mejor aun RM, seguido de la biopsia cuando es
necesario.
13.4.-Mediastinitis
Las infecciones del mediastino siempre son
graves. Las mediastinitis agudas generalmente son
una complicacin de la ciruga cardiovascular. Otras
causas incluyen la perforacin del esfago, los
traumatismos del trax y la extensin de infecciones
desde rganos vecinos.
La Rx de trax suele mostrar ensanchamiento del
mediastino de contornos borrosos y burbujas
areas. La TC es el mtodo de eleccin para el
diagnstico de las mediastinitis y de los abscesos del
mediastino, incluso cuando las Rx son negativas o
dudosas. En los cortes tomogrficos se aprecia un
aumento de la densidad del tejido graso debido al
proceso inflamatorio. Tambin pueden descubrirse

colecciones lquidas cuyas paredes se tien con e


contraste iodado endovenoso, burbujas y niveles
hidroareos.
Las mediastinitis crnicas siguen un curso clnico
ms insidioso y generalmente producen granulomas
y fibrosis. Se observan en pacientes con procesos
infecciosos o inflamatorios crnicos (TBC, sarcoidosis,
fibrosis retroperitoneal, etc.) o luego de
radioterapia.

13.5.-Neumomediastino
El neumomediastino se debe al pasaje de aire
desde rganos o regiones vecinas (vas areas,
pulmn, esfago, cuello, abdomen) hacia el
mediastino o por su entrada al trax a travs de un
traumatismo abierto.
Se manifiesta en las Rx de trax por burbujas
aereas y lneas o bandas radiolcidas que delimitan
los bordes del corazn y los grandes vasos. En los
nios suele marcar los contornos del timo. En la
incidencia de perfil el contenido areo se ubica
oreferentemente en el mediastino anterior.
El diagnstico se facilita cuando se observa la
extensin del aire hacia el cuello causando un
enfisema subcutneo ms fcil de visualizar. La TC
permite descubrir colecciones de aire muy pequeas
que pueden pasar inadvertidas en las Rx.

CUADRO 2-12
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
insuficiencia cardaca
*Embolia e infarto pulmonar
infecciones pulmonares o pleurales
(bacterianas, virales, TBC, etc.)
*MTS (cncer de pulmn, mama, etc.)
*Mesotelioma maligno o difuso
Traumatismo de trax
*Abscesos subfrnicos
*Pancreatitis, cirrosis y ascitis
insuficiencia renal y dilisis peritoneal
*Otras

(Fig. 2.27). Con grandes volmenes se aprecia un


hemitrax opaco y expansivo. El derrame tambin se
introduce en las cisuras, engrosndolas en forma de
"huso" o "cigarro" y produce a veces imgenes
seudotumorales ("tumor fantasma").
Cuando el derrame coexiste con neumotorax se
denomina hidroneumotrax y en las Rx y la TC
forma un nivel hidroareo (Fig. 2.27).

14 PLEURA: DERRAMES
14.1 .-Introduccin
En condiciones normales la mayora de la serosa
r jral no es visible en las Rx de trax, solo pueden
observarse parcialmente las cisuras de acuerdo a su
posicin respecto al haz de rayos X.
La alteracin ms frecuente de la pleura son los
cerrames lquidos. En su mayora se deben a tres
causas principales: la insuficiencia cardiaca, los
procesos inflamatorios o infecciosos pulmonares o
pleurales y las neoplasias primitivas o metastticas.
14.2.-Derrame pleural
Los derrames pleurales pueden ser libres (ms
frecuentes) o tabicados. Existen mltiples causas de
derrames pleurales (Cuadro 2-12).
Los signos radiolgicos de los derrames libres
varan de acuerdo a su volumen y al decbito del
paciente. En posicin de pie o sentado, el primer
signo de derrame es la ocupacin del seno
costofrnico posterior (que es el ms profundo) y
luego el lateral. Con mayor cantidad de lquido se
observa la clsica lnea ascendente de curvatura
cncava hacia el pulmn (signo del "menisco")

Fig. 2.27.- Derrame pleural. En el lado derecho con


una curva ascendente (signo del menisco); a la izquierda
coexiste con un neumotorax y forma un nivel hidroareo
(flecha).

Los derrames muy pequeos pueden pasar


inadvertidos en las Rx simples, especialmente
cuando se realizan en decbito dorsal. La ECO y la TC
permiten el diagnstico. En algunos casos los
derrames se ubican debajo del pulmn (derrame

subpulmonar) y es difcil diagnosticarlos en las RX;


tambin en estas circunstancias la ECO o la TC
pueden resolver el problema.
Al examen por ECO el derrame pleural aparece
como una coleccin lquida, hipoecognica
(tonalidad oscura). En la TC el derrame se observa
como una imagen en "semiluna", con densidad
lquida, que ocupa los senos costofrnicos y desplaza
al pulmn hacia adentro. Adems la TC puede
mostrar lesiones ocultas por el derrame (masa
pulmonar, Iisis costal, etc).
Para determinar el contenido de un derrame
(pus, sangre, linfa, etc.) es necesario recurrir a una
puncin pleural que conviene realizar bajo gua de
la ECO.
Los derrames tabicados o loculados se forman
cuando la coleccin lquida es altamente proteica
(como ocurre en los empiemas y hemotrax) y tiende
a producir adherencias. A diferencia de los derrames
libres no se desplazan con los cambios de decbito.
En las Rx aparecen como imgenes densas, de forma
ovoide o fusiforme, que asientan sobre la pared
torcica. El diagnstico se confirma mediante ECO o
TC que demuestran su contenido lquido denso y sus
paredes gruesas.
14.2.1.-Derrames infecciosos.
Empiema pleural

oncolgico es sospechosa de metstasis. El


diagnstico diferencial entre un derrame maligno y
uno benigno depende de la puncin pleural o de la
biopsia.
En las Rx de trax estos derrames no presentan
caractersticas distintivas, aunque la presencia de
otras lesiones torcicas puede orientar el
diagnstico. La TC con frecuencia es capaz de
demostrar el origen neoplsico del derrame, al
descubrir nodulos o engrosamientos irregulares de
la pleura, metstasis pulmonares o costales u otras
claves diagnsticas.
El mesotelioma (tambin llamado mesotelioma
maligno o difuso) es un tumor maligno y poco
frecuente. Se presenta en pacientes adultos y est
claramente vinculado con la exposicin al asbesto,
aunque la neoplasia suele desarrollarse muchos aos
despus.
El tumor comienza como una masa localizada y
se extiende luego en forma difusa sobre la pleura y
el pulmn. Casi siempre est acompaado de
derrame pleural. Produce metstasis linfticas y a
distancia e invade las paredes del trax, as como
otros rganos.
En las Rx puede observarse un extenso
engrosamiento irregular de la pleura, mltiples
masas y derrame pleural. Cuando el derrame es muy
voluminoso puede ocultar al tumor. La presencia de
placas calcificadas en la pleura es altamente
sospechosa de asbestosis, que antecede al
mesotelioma. Est indicado efectuar una TC o una
RM a fin de precisar la verdadera extensin del
tumor. El diagnstico definitivo depende de la
biopsia pleural, generalmente guiada por TC.

La causa ms frecuente de este tipo de


derrames es la neumona bacteriana (derrames
paraneumnicos), aunque la pleura tambin puede
sufrir infecciones propias (pleuritis). En las Rx se
observa el derrame y la condensacin neumnica. En
la mayora de los casos estas colecciones evolucionan
favorablemente y se reabsorben con la curacin de
la neumona.
La infeccin directa de la cavidad pleural por
bacterias pigenas produce un proceso purulento
15.1.-Alteraciones
de
la
(empiema) asociado a engrosamiento pleural. En las
movilidad y de la posicin del
Rx de trax no presenta caractersticas particulares,
pero en la ECO o la TC se aprecia una coleccin con
un contenido espeso y engrosamiento de la pleura.
El
diafragma
es
inervado
principalmente
por
los
El diagnstico depende tambin de la puncin
nervios frnicos que se originan en la medula
pleural.
cervical y descienden por el trax a ambos lados del
mediastino.
14.3.-Tumores
La parlisis o la paresia diafragmtica pueden
La pleura puede ser afectada por tumores deberse a causas que se ubican por encima, a nivel o
primitivos de origen mesotelial (mesotelioma) o por debajo del diafragma. Entre las primeras se
conectivo (fibroma), por tumores secundarios incluyen las lesiones del sistema nervioso central, de
(metstasis) o por la invasin directa de neoplasias la medula cervical y de los nervios frnicos en todo
de origen pulmonar (cncer de pulmn), de la pared su recorrido (traumatismos, ciruga torcica, etc.).
torcica (metstasis costales, sarcomas, etc.) o
Los movimientos del diafragma tambin pueden
neoplasias sistmicas (lnfomas).
ser afectados por relajantes musculares (anestesia),
La presencia de un derrame pleural txicos o por procesos inflamatorios vecinos
(especialmente si es voluminoso) en un paciente (pleuritis, peritonitis, abscesos subfrnicos, etc.).

15 DIAFRAGMA.

En las Rx de trax se observa el ascenso del


diafragma y reas de atelectasia en las bases
pulmonares. La radioscopia con TV permite un
examen dinmico del diafragma. El hemidiafragma
afectado se encuentra elevado y no se desplaza o lo
hace muy escasamente (menos de 1 espacio
intercostal) durante la respiracin. En algunos casos
se observa un movimiento paradojal en "sube y
baja" (durante la inspiracin el lado enfermo
asciende
pasivamente
mientras
que el
hemidiafragma sano desciende normalmente).
Conviene recurrir primero a la ECO que permite
a la vez realizar un examen dinmico y descubrir
otras causas de desplazamiento diafragmtico
(absceso s'ubfrnico, hepatomegalia, tumores,
quistes, etc.).
El diafragma y las regiones vecinas tambin
pueden ser estudiadas mediante TC o RM.

15.2.-Lobulaciones,
eventraciones y hernias
maticas
Con cierta frecuencia las cpulas del diafragma
presentan
pequeas
protuberancias
que
corresponden a lobulaciones o digitaciones
diafragmticas sin valor patolgico.
Las eventraciones son muy comunes y tampoco
tienen mayor trascendencia clnica. Corresponden a
sectores dbiles del diafragma formados solo por
tejido tendinoso. En las Rx de trax forman
abombamientos localizados de tamao muy
variable. Si existen dudas, la ECO demuestra que por
debajo del diafragma solo hay contenido abdominal
normal.
Las hernias diafragmticas
pueden ser
congnitas o adquiridas. A diferencia de las
eventraciones, en las hernias existe un orificio o
solucin de continuidad en el diafragma que
permite el pasaje de visceras abdominales hacia el
trax.
Actualmente es posible realizar el diagnstico
prenatal de las hernias diafragmticas congnitas
mediante la ECO durante el embarazo. En los recin
nacidos las Rx de trax pueden mostrar imgenes
areas, lquidas o mixtas dentro del trax, segn el
contenido de la hernia (asas intestinales, visceras
slidas, etc.). De acuerdo a su volumen producen
mayor o menor compresin y desplazamiento del
pulmn y del mediastino. Si quedan dudas puede
recurrirse a la instilacin de aire o pequeos
volmenes de bario a travs de una sonda
nasogstrica a fin de confirmar la presencia de
visceras huecas en el trax.
Las hernias adquiridas son causadas por
traumatismos cerrados o abiertos del trax o del

abdomen o por lesiones quirrgicas del diafragma.


Son poco frecuentes y difciles de diagnosticar.
Las hernias son ms frecuentes del lado
izquierdo. A la derecha el hgado acta como una
barrera, bloqueando el pasaje de las visceras
abdominales hacia el trax.
Las Rx suelen mostrar ascenso y borrosidad del
diafragma y derrame pleural. Tambin puede
observarse un "escaln" o "joroba" localizada en la
zona de la ruptura. Cuando hay pasaje del
estmago, el intestino u otras visceras dentro del
trax se aprecian imgenes similares a la de las
malformaciones congnitas El tubo digestivo suele
mostrar un estrechamiento al atravesar el orificio de
la hernia.
La TC de trax y abdomen pueden mostrar la
aparente "ausencia" del estmago o del bazo por
debajo del diafragma izquierdo, debido a su ascenso
hacia el trax. La ECO y la RM, por medio de cortes
de frente y perfil, pueden demostrar con ms
facilidad la verdadera ubicacin de las visceras
respecto del diafragma, as como identificar las
lesiones del mismo.
Al referirnos al mediastino, ya hemos tratado
sobre las hernias gstricas que ingresan al trax a
travs del hiato diafragmtico.

16,1 i n t r o d u c c i n
La mayora de los traumatismos del trax estn
vinculados con accidentes graves, especialmente
automovilsticos. Por lo comn son traumas cerrados,
las lesiones abiertas o penetrantes (objetos
punzantes, heridas de bala, etc.) son menos
frecuentes.
Generalmente
se trata
de
pacientes
politraumatizados con lesiones en mltiples
regiones del cuerpo, cuyo manejo exige
entrenamiento y gran cuidado. Al realizar los
estudios por imgenes (Rx, TC, etc.) se debe evitar
todo movimiento innecesario que pueda causar
desplazamientos de la columna vertebral que
comprometan a la medula espinal. La rutina de
examen bsico en estos casos esta compuesta de una
triada radiolgica que incluye una Rx de columna
cervical de perfil, una Rx de trax de frente y una RX
de pelvis de frente, a las que pueden agregarse otras
incidencias.
En
los
traumatismos
graves
habitualmente se realiza una TC de crneo,
columna, trax, abdomen y pelvis, que rpidamente
permite descubrir lesiones graves, muchas veces
ocultas al examen fsico.

16.2.-Lesiones de las paredes


ma
torcicas

16.3.-Lesiones de la pleura

Si bien las fracturas costales son bastante


frecuentes, la mayor preocupacin debe estar
dirigida a demostrar lesiones en las visceras
subyacentes. Estas fracturas adquieren mayor
trascendencia cuando son mltiples y producen un
trax con paredes inestables y movimientos
paradojales (colapso de la pared durante la
inspiracin) (Fig. 2.28).

Fig. 2.28.- Traumatismo torcico. La Rx muestra


hundimiento de varias costillas, enfisema subcutneo e
hidroneumotrax.

Las dos complicaciones a tener en cuenta en las


lesiones pleurales son el neumotorax y el
hemotrax.
Los neumotorax pueden pasar inadvertidos en
las Rx de trax en decbito dorsal. La TC permite
descubrir neumotorax pequeos. Como los cortes
tomogrficos se realizan con el paciente acostado,
los pequeos neumotorax se observan como una
semiluna con densidad area que se ubica entre la
pared torcica anterior y el pulmn. Cuando son
ms grandes se extienden rodeando al pulmn
(Fig. 2.29).
Los hemotrax se deben a traumatismos que
lesionan a las paredes torcicas, los pulmones o al
aparato cardiovascular. Los exmenes por imgenes
solo muestran un derrame pleural. El diagnstico
depende de la puncin pleural (Fig. 2.29).

Fig. 2.29.- Traumatismo. Los cortes tomogrficos


muestran enfisema subcutneo,
derrame pleural
derecho y neumotorax izquierdo.

Las fracturas de la parrilla costal que cubre los


hipocondrios deben alertar sobre heridas del
16.4.-Lesiones
de
las
vas
areas
hgado, el bazo u otras visceras del abdomen
y
de
los
pulmones
superior. Las fracturas de la 11 y 12 costillas hacen
sospechar lesiones renales. Las fracturas de la 1 y 2
En su mayora, las lesiones de las vas areas se
costillas y de la unin esternociavicular con luxacin
producen en la vecindad de la carina o en el origen
del extremo interno de la clavcula hacia atrs del bronquio fuente.
pueden afectar a la aorta o sus ramas, la trquea y el
Las Rx y la TC suelen mostrar signos indirectos
esfago.
como neumomediastino, neumotorax y colapso
Las fracturas del esternn suelen asociarse a pulmonar. Un neumotorax que no mejora con el
lesiones del mediastino, del pericardio y del corazn. drenaje pleural hace sospechar una rotura o una
Para ser demostradas requieren de una Rx de trax fstula bronquial.
Las lesiones pulmonares pueden ocurrir tanto en
de perfil o de TC.
a

los traumatismos abiertos como en los cerrados. La


ausencia de fracturas costales no descarta el
compromiso pulmonar.
Debemos distinguir dos tipos de lesiones: las
contusiones y las laceraciones pulmonares. En las
primeras slo hay reas de edema y hemorragia en
el parnquima pulmonar. En las laceraciones o
desgarros, el pulmn sufre una solucin de
continuidad en la que se forma un hematoma
(Fig. 2.30).

bronquios, al esfago y sobre todo al corazn y los


grandes vasos.
El examen clnico y radiolgico simple de las
lesiones del mediastino es poco confiable. Con
frecuencia se debe recurrir a la TC, la angiografa u
otros mtodos para establecer el diagnstico.
Las roturas del esfago permiten el pasaje
de aire y contenido esofgico hacia el
mediastino y hacia la cavidad pleural. En las Rx
de trax pueden observarse signos indirectos
como neumomediastino, enfisema subcutneo
e hidroneumotrax del lado izquierdo.
Para demostrar la perforacin es necesario
efectuar un esofagograma bajo radioscopia con TV.
Para este estudio se debe emplear contraste iodado
hidrosoluble parcialmente diluido, vigilando
atentamente bajo radioscopia la salida del contraste
hacia el mediastino.
Con frecuencia la perforacin del esfago es
seguida por una mediastinitis muy grave. En estos
casos la TC muestra burbujas areas, aumento de la
densidad del tejido adiposo y colecciones lquidas
que acompaan al proceso infeccioso.

16.6.-Lesiones del corazn y de


los grandes vasos
Las heridas del corazn pueden provocar
rpidamente la muerte, especialmente si se produce
un taponamiento cardiaco por el volcado brusco de
sangre hacia la cavidad pericrdica.
Fig. 2.30.- Hematoma pulmonar (*) y derrame pleural
Las Rx simples solo muestran un aumento de
por herida de bala.
tamao de la silueta cardiaca, aunque este signo es
altamente sospechoso en un paciente joven con un
trauma torcico. La ecocardiografa y la TC permiten
un diagnstico precoz del derrame pericrdico.
En las lesiones de los grandes vasos (aorta, arteria
pulmonar, vena cava y sus ramas) los exmenes por
En las Rx, los focos de contusin aparecen como imgenes muestran signos de hemorragia en el
infiltrados o zonas de condensacin, nicas o mediastino. En las Rx de trax se observa
mltiples, de bordes borrosos. Las zonas de ensanchamiento progresivo y borrosidad de los
laceracin presentan al principio un aspecto similar, contornos del mediastino, debido a la coleccin
pero mientras que los focos contusos se resuelven en hemtica. Las lesiones de la aorta tienen un alto
pocos das, los hematomas que ocupan los desgarros ndice de mortalidad. Generalmente estn
permanecen por mucho tiempo (semanas o meses) y acompaadas de un derrame pleural izquierdo y
luego se transforman en cavidades de paredes finas desviacin de la trquea o de la sonda nasogstrica
hacia la derecha.
(neumatoceles o seudoquistes postraumticos).
La TC es muy superior al examen radiolgico
Si el estado del paciente lo permite, el
simple para el diagnstico de las lesiones diagnstico se confirma con TC que muestra la
pulmonares y sus complicaciones.
imagen densa del hematoma que contrasta con el
tejido graso del mediastino (hipodenso). Con ayuda
del contraste iodado endovenoso pueden
16.5.-Lesiones del mediastino
descubrirse
lesiones vasculares
subyacentes
Los traumatismos cerrados o abiertos del trax (laceraciones traumticas, aneurismas, etc.), aunque
que afectan al mediastino siempre deben ser generalmente se debe recurrir a la angiografa que
considerados como muy graves y potencialmente es el estudio ms efectivo en estos casos cuando urge
mortales, ya que pueden involucrar a la trquea y los el tratamiento quirrgico.

Y SISTEMA
CIRCULA TORIO

CORAZN

1 METODOS DE

cardiovasculares causan en pulmones, pleuras,


hgado, rones, encfalo, etc. Con la tcnica
espiralada y las reconstrucciones bidimensionales y
tridimensionales el progreso ha sido significativo y el
En
el estudio
de las enfermedades mtodo clnicamente aceptado.
cardiovasculares, los tres componentes bsicos del
La RM es tambin un mtodo con gran
diagnstico son la historia clnica, el examen aceptacin en el examen del sistema circulatorio,
semiolgico y los estudios complementarios. El incluido el corazn. Su futuro es promisorio y es
diagnstico por imgenes (DI) forma parte de estos probable que modifique los protocolos del estudio
ltimos, sus modalidades son las radiografas simples cardiocirculatorio. En el corazn provee informacin
del trax (Rx), la ecografa (ECO) incluido el Doppler, muy detallada de la anatoma y de la funcin
la medicina nuclear (MN), ia tomografa computada incluidas las vlvulas y el miocardio, muestra el
(TC) especialmente la ultrarrpida con tcnica sector proximal de las arterias coronarias, estudia la
espiralada (TCE) o helicoidal y con haz concentrado perfusin miocrdica, mide los volmenes y los flujos
de electrones, la resonancia magntica (RM) y la sanguneos de las cavidades cardacas, de la aorta y
angiocardiografa.
de la pulmonar, de las venas cavas y de las arterias
El examen angiogrfico por cateterismo coronarias, y aporta otras informaciones que ms
endovascular puede realizarse con sustraccin adelante trataremos.
digital (AD) o en forma convencional. Es el mtodo
La RM es muy til para el estudio de los grandes
ms sensible para el diagnstico de la patologa vasos arteriales y venosos, y para sus ramas primarias
arterial y venosa, pero es invasivo si bien su y secundarias incluidos los vasos del cuello,
mortalidad y morbilidad son escasas con los recursos intracraneales, renales y arterias perifricas. Igual
tcnicos modernos. Los mtodos de diagnstico que la TC, tambin provee imgenes diagnsticas de
vascular no invasivos como el Doppler, la RM y la TCE las lesiones parenquimatosas causadas por las
tienden a reemplazar la angiografa e inician los enfermedades vasculares.
protocolos de diagnstico.
Analizaremos por separado las Rx, TC, RM, MN y
Trataremos especialmente las Rx, la TC y la RM. angiocardiografa. El espacio destinado a las Rx es
Las Rx en incidencia de frente y de perfil constituyen generoso, pues incluye conocimientos vlidos para
un examen de rutina que permite una visin todos los mtodos por imgenes.
panormica y muy til, si bien poco sensible, del
corazn, del pedculo vascular cardaco, de los vasos
1.1.-Radiografas simples
pulmonares, de los pulmones y pleura.
La TC se utiliza para el diagnstico de las
Las Rx de trax en las posiciones de frente (F) y
enfermedades del pericardio, de los tumores y de los perfil (P) habitualmente inician los exmenes del
traumatismos del corazn y de los grandes vasos, de sistema cardiovascular torcico.
la enfermedad oclusiva de las arterias coronarias, de
En las Rx se reconoce el sistema cardiovascular
los aneurismas y disecciones de ia aorta y de la por su contorno o "silueta" y por su interior que
arteria pulmonar, de las trombosis y embolias de las normalmente es homogneo. No se diferencian los
arterias pulmonares, de patologas en arterias componentes anatmicos del corazn, pues con este
pequeas como las renales, mesentrica superior, mtodo las estructuras cardacas y la sangre tienen
heptica, cartidas y vertebrales, y de las igual densidad radiolgica. En pacientes normales
alteraciones secundarias que las enfermedades tampoco se diferencia el corazn del pericardio.

IMAGENES

'

. -

- -

En algunas situaciones patolgicas como la


presencia de calcificaciones, el aumento de tamao
de la aurcula izquierda (Al), y los aneurismas y
disecciones de la aorta, las Rx muestran diferencias
en el interior de la silueta cardiovascular
posibilitando el diagnstico.
La normalidad de la silueta cardiovascular no
excluye la presencia de patologa.
El corazn y su pedculo vascular ocupan un
amplio sector del mediastino anterior. Hay
patologas del mediastino, de los pulmones, de la
pleura y del diafragma que simulan alteraciones de
la silueta cardiovascular.
1.1.1. -Posiciones o incidencias
radiolgicas
i i ii

En ninguna posicin radiolgica del trax, las


cuatro cavidades cardacas forman simultneamente
el contorno de la silueta; el ventrculo derecho (VD)
no forma borde en el frente y la Al solamente
cuando aumenta de tamao; la aurcula derecha
(AD) no forma borde en el perfil y el ventrculo
izquierdo (VI) solamente cuando alcanza un gran
tamao. Por esto se requiere siempre disponer del F
y P para juzgar el estado de las cuatro cavidades.
En realidad, para un exhaustivo estudio de la
silueta cardiovascular mediante Rx de trax,
deberan realizarse ambas incidencias oblicuas
(izquierda y derecha) adems del F y P, pero desde la
incorporacin de la ecocardiograf a fueron
abandonadas las incidencias oblicuas quedando el F
y P como las posiciones de rutina para el estudio
inicial y el seguimiento de los pacientes.
1.1.2. - T a m a o de la silueta
cardiovascular
El tamao de la silueta cardiovascular
habitualmente expresa el tamao del corazn y de
los vasos que componen su pedculo. Algunos
tumores torcicos y el derrame pericrdico, entre
otras patologas, pueden simular un falso aumento
de la silueta, pero no son hechos frecuentes. Un
corazn grande causa siempre un incremento del
tamao de la silueta en las Rx del trax y lo mismo
ocurre con la aorta y la arteria pulmonar.
Con el objeto de aumentar la sensibilidad y
seguridad del diagnstico, fueron propuestos varios
mtodos para medir el corazn en las Rx de trax. Ya
no se usan en la actualidad por haber sido
reemplazados con mayor eficacia por la

ecocardiografia. Sin embargo quien estudia una Rx


simple debe siempre juzgar el tamao del corazn
cuyo dimetro transverso en el frente debe ser
aproximadamente la mitad del dimetro transverso
del trax.
1.1.3.-Forma de la silueta.
Morfologa cardaca
La forma de la silueta es sensible a los cambios de
tamao y de forma de las cuatro cavidades cardacas
y de los componentes del pedculo vascular.
Debe recordarse que las cavidades cardacas
estn dispuestas sobre los planos sagital y
verticofrontal del trax. Sobre el primero, el VD es
anterior y la Al es posterior; sobre el segundo, la AD
es derecha y el VI es izquierdo. Visto el corazn en
un corte axial transverso del trax, la disposicin de
las cavidades cardacas dibuja una cruz como lo
muestra el siguiente esquema.

VD
AD

VI
Al

La ecografa, RM y TC son mtodos tomogrficos


(mediante corte o seccin) que reproducen la
anatoma cardaca en el plano axial, transverso como
lo muestra el esquema, y en otros planos tambin. La
capacidad resolutiva anatmica y las posibilidades
multiplanares de la RM son grandes ventajas para el
estudio morfolgico del corazn.

En el frente la silueta normal est formada por


dos arcos a la derecha y tres a la izquierda.
En el contorno derecho, el arco superior -que
ms que un arco tiende a ser una lnea vertical- est
formado por la vena cava superior (VCS) mientras
que el arco inferior corresponde a la AD.
De los tres arcos del borde izquierdo, el superior
est formado por el sector posterior del cayado de la
aorta y recibe el nombre de "botn" artico; el
medio corresponde a la porcin distal o
prebifurcacin de la arteria pulmonar, si bien con
frecuencia la arteria pulmonar no sobresale en la
silueta y solo forma una hendidura o una pequea

lnea recta en lugar de un arco; y por ltimo el arco


inferior que es bien amplio y corresponde al VI

b)Forma de la silueta en la Rx de perfil

(Fig. 3.1 aV
Es relativamente frecuente encontrar un
acumulo o "bola" de grasa en los ngulos
cardiofrnicos derecho e izquierdo que borra la
caracterstica angulacin en estos puntos de
contacto del corazn con el diafragma. Constituyen
variaciones anatmicas y se encuentran en personas
de edad mediana y avanzada y en obesos.

lx\

esta

pcovecn e\ contovno atvtenot est

formado, desde arriba hacia abajo por \a VCS y sus


afluentes (los troncos venosos braquioceflicos), la
porcin ascendente del cayado artico y el VD con su
cono de salida. El VD toma contacto con la pared
torcica anterior mientras que la aorta y la VCS se
alejan de la misma, dirigindose hacia arriba y atrs.
El borde posterior est formado por la Al que
toma contacto con el esfago cuyo relleno baritado
sola utilizarse para el diagnstico indirecto de los
aumentos de tamao de la Al (Fig. 3.1b).
1.1.4.-Cambios en la silueta y restante
m o r f o l o g a causados por el aumento
de t a m a o de las cavidades c a r d a c a s
a) Aumento de la aurcula derecha
En la radiografa de frente se produce el
aumento del dimetro transverso cardaco, el
aumento de altura del arco inferior derecho y

cuando \a orejuela de \a aurcula es suficientemente


grande, aparece tambin en el borde derecho de la
silueta formando un "hombro". (Fig. 3.2a).
En la radiografa de perfil el borde anterior de la
silueta se relaciona con el esternn y el borde
posterior sobrepasa el esfago sin desplazarlo ya que
la AD no toma contacto con el mismo (Fig. 3.2b).
b) Aumento de la aurcula izquierda
En la radiografa de frente se observa la
aparicin de un cuarto arco en el borde izquierdo de
la silueta. En los grandes aumentos la aurcula
izquierda se desplaza hacia todos lados, forma
borde en el lado izquierdo y tambin en el derecho
donde puede llegar a constituir la totalidad del
contorno (Fig. 3.3a).
En la radiografa de perfil se observa el
crecimiento posterior de la aurcula que comprime y
desplaza el esfago hacia atrs (Fig. 3.3b).

Fig. 3.1.- a) Trax frente. Las dos flechas de la


derecha corresponden a la vena cava superior y a la
aurcula derecha. Las tres flechas de la izquierda
corresponden de arriba abajo al cayado de la aorta, el
tronco de la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdo,
b) Trax perfil. Al: aurcula izquierda; AO: aorta
ascendente; E: esfago; VD: ventrculo derecho.

c) Aumento del ventrculo derecho


En la radiografa de frente se observa el aumento
del dimetro transverso con elevacin de la punta
del corazn (corazn en zueco) (Fig. 3.4a).
En la radiografa de perfil hay aumento de
contacto del contorno anterior cardaco con la pared
anterior del trax (Fig. 3.4b).

Fig. 3.2.- Cambios que produce en la silueta cardaca


el aumento de tamao de la aurcula derecha.

d) Aumento del ventrculo izquierdo


En la radiografa de frente se observa el
aumento del dimetro transverso con la punta del
corazn hacia abajo, que se "oculta" en el
diafragma (Fig. 3.5a).
En la radiografa de perfil, cuando el aumento es
considerable, el contorno posterior del ventrculo
crece hacia atrs y sobrepasa al esfago sin
desplazarlo, pues no toma contacto con el mismo
(Fig. 3.5b).
A continuacin estudiaremos las modificaciones
de la silueta cardiovascular
y de la restante
anatoma causadas por las enfermedades

Fig. 3.3.- Aumento de tamao de la aurcula izquierda.

valvulares cardacas, las miocardiopatas, el


derrame pericrdico, las cardiopatas congnitas,
el aneurisma de la aorta y las calcificaciones.
I-I-S.-Cambios causados por las
enfermedades valvulares
Pueden ser congnitas o adquiridas, estas ltimas
son mucho ms frecuentes. Ambos tipos sern
estudiados ms adelante.
La radiologa simple muestra los aumentos de
tamao que se producen en las cavidades cardacas y
las modificaciones en la circulacin arterial y venosa
pulmonar.
En la insuficiencia artica hay aumento del

Fig. 3.4.- Aumento de tamao del


derecho.

ventrculo

Fig. 3.5.- Aumento de tamao del


izquierdo.

ventrculo

ventrculo izquierdo y en una etapa posterior


aumenta la aurcula izquierda.
En la estenosis mitral aumenta la aurcula
izquierda mientras que en la enfermedad mitral
1.1.6.-Cambios causados por las
aumentan la aurcula y el ventrculo izquierdos.
miocardiopatas
Las restantes valvulopatas son menos frecuentes
En las afecciones miocrdicas la radiologa simple
y suelen asociarse con malformaciones congnitas.
La Rx simple y sobre todo la TC muestran las juega un modesto papel. Muestra el aumento
cardaco global y de las cavidades afectadas, pero no
calcificaciones valvulares.
La ecocardiografa y la RM muestran en un indica la causa de la cardiomegalia.
Hacen excepcin ciertas isquemias miocrdicas y
mismo examen las vlvulas y las cavidades cardacas.
La ecocardiografa es el mtodo ms especfico y sus secuelas. Por ejemplo, el infarto antiguo puede
econmico para el diagnstico de las lesiones mostrar una calcificacin oval que es ms frecuente
en el ventrculo izquierdo si bien puede asentar en
valvulares.
La resolucin anatmica de la RM es mayor y de cualquier sector cardaco.
Puede tambin formarse un aneurisma cardaco
ms fcil lectura que la ofrecida por la
que en las Rx simples es visible solamente cuando
ecocardiografa.

asienta en una pared que forma borde y que "taponamiento" cardaco, mientras que en las
habitualmente es el VI, quedando oculto cuando cardiomegalias que cursan con insuficiencia cardaca
compromete la cara diafragmtica y el tabique hay remora venosa pulmonar, con el consiguiente
interventricular. Segn su localizacin, se requieren aumento de la circulacin venosa.
incidencias de F, P u oblicuas para demostrar el
En cuanto a las calcificaciones pericrdicas, son
aneurisma.
bien visibles en las radiografas simples, siendo
En las miocardiopatas infecciosas (miocarditis conveniente el estudio en diferentes posiciones a fin
virsicas) y parasitarias (chagsica) la silueta indica de perfilarlas y establecer su topografa.
un aumento de tamao global del corazn o
La ecocardiografa es el mtodo ms sensible y
solamente de las cavidades afectadas cuando no son seguro para el diagnstico de los derrames
todas. Se estudian bien con ECO y RM.
pericrdicos.
La gammagrafa es muy til para el diagnstico
de las miocardiopatas. La ecografa muestra bien las
1.1.8.-Cambios causados por las
lesiones isqumicas crnicas y la presencia de
cardiopatas congnitas
aneurismas.
1.1.7.-Cambios causados por el derrame
pericrdico
El diagnstico mediante Rx simples de ios
derrames pericrdicos requiere la acumulacin de
una importante cantidad de lquido. En estas
condiciones se modifican el tamao y la morfologa
de la silueta cardaca que adquiere la forma de un
botelln o tringulo de vrtice superior romo. Es
fcil confundir esta imagen con una cardiomegalia
(Fig. 3.6).
Presta importante ayuda diagnstica estudiar la
circulacin pulmonar en las radiografas de frente.
En los derrames pericrdicos voluminosos la
circulacin pulmonar est disminuida por el

La radiologa simple permite su clasificacin


primaria, siendo necesario continuar el estudio
mediante otros procedimientos (ECO, RM,
angiografa) para alcanzar un diagnstico preciso.
Segn el flujo pulmonar se las clasifica en:
a) Cardiopatas con hperflujo pulmonar
Son causadas por comunicaciones de izquierda a
derecha como la comunicacin nterauncular (CIA),
comunicacin
interventricular (CIV), ductus
persistente, anomalas de las almohadillas
endocrdicas, tronco arterioso, etc.
b) Cardiopatas con hipoflujo pulmonar
La ms conocida es la tetraloga de Fallot.
c)

Cardiopatas
MJlmonar normal

as

con

ujo

La ms conocida y frecuente es la estenosis


pulmonar.
La ecografa, la RM y la angiografa son los
exmenes ms sensibles y seguros. En los ltimos
aos se ha producido un avance importante de la
resonancia magntica debido a su capacidad en
reproducir la anatoma cardaca. La angiografa se
utiliza cada vez menos para estos diagnsticos por
ser invasiva y reemplazable por los restantes
mtodos.
1.1.9.-Aneurisma de la aorta t o r c i c a

Fig. 3.6.- Derrame pericrdico. Forma de botelln de


la silueta cardaca.

Un aneurisma es una dilatacin sectorial (sacular)


o difusa de un vaso, en este caso la aorta. A mayor
tamao del aneurisma, mayor es el riesgo que se
complique (fisura o ruptura). Es frecuente que su
pared presente depsitos de calcio y que contenga

trombos murales. Se lo estudia mediante


radiografas simples de frente y de perfil, TC con
contraste endovenoso y RM.
1.1.10.-Calcificaciones cardiovasculares
Los depsitos de calcio son visibles en las Rx
simples del trax por su elevada densidad
radiolgica. Con frecuencia asientan en las vlvulas
articas y mitral, y en la aorta. Son poco frecuentes
las calcificaciones del miocardio por antiguos
infartos, reumatismo cardaco, ciertos tumores y
otras patologas, y en el pericardio por la secuela de
infecciones, tratamientos radiantes, etc.
De acuerdo con su lugar de asiento, las
calcificaciones se proyectan en el contorno y en el
interior de la silueta cardaca y es posible identificar
sus etiologas ms frecuentes por la interpretacin
de su morfologa y localizacin.
Las calcificaciones en las arterias coronarias son
muy raras de ver en las Rx simples por su escaso
tamao. Pero son fcilmente demostradas por la TC
ultrarrpida con tcnica espiralada (helicoidal) y an
mejor mediante el haz concentrado de electrones.
La RM es un mal mtodo para demostrar las
calcificaciones.

de
asistencia
externa
electrnica
como
estimuladores medulares e implantes cocleares,
debido a la interferencia que el campo magntico
causa sobre los motores y bateras. Tambin est
contraindicada en las poscirugas de aneurismas de
las arterias cerebrales tratados con clips metlicos
ferrosos. No as en las poscirugas de las arterias
coronarias y dems vasos del organismo.
El xito de la RM radica en la demostracin de la
anatoma, la fisiopatologa y de la patologa
cardiovascular en forma no invasiva y en ocasiones
superando a los restantes mtodos.
La RM muestra la porcin proximal de las arterias
coronarias y en algunas situaciones y tcnicas las
ramas mediales; mide la direccin, velocidad y
volumen del flujo sanguneo; investiga el trnsito de
un bolo de contraste como el gadolinio (Gd) a travs
del miocardio o de un tumor, estudia el movimiento
cardaco en tiempo real y seudorreal, ofrece una
excelente demostracin anatmica y funcional de las
cuatro cavidades cardacas, de sus tabiques, vlvulas
y paredes, y de los grandes vasos del cuello,
endocrneo, trax, abdomen, pelvis y miembros, con
sus ramas.

La RM se utiliza en las malformaciones


congnitas, en la isquemia miocrdica, en las
1.2. -Tomografa computada
miocardiopatas infecciosas, en las valvulopatas, en
Utiliza los Rx como energa para la formacin de los tumores primarios cardacos y en las invasiones
las imgenes. El haz de Rx atraviesa una rodaja del tumorales regionales, en los aneurismas y estenosis
sector orgnico examinado y al emerger (haz de Rx de la aorta, en las estenosis de las arterias renales, de
atenuado) sensibiliza detectores electrnicos dando las arterias de la pelvis y miembros inferiores, en las
origen a seales que son luego procesadas por una
obstrucciones de la vena cava inferior y de otras
computadora.
venas, etc.
La TC espiralada (TCE) signific un gran progreso
Una parte del xito de la RM radica en su
del mtodo para el diagnstico de la patologa de
los grandes vasos y de sus ramas, como aneurismas, capacidad de registrar imgenes en todos los planos
estenosis ateromatosas, coartacin de la aorta, y incluyendo las incidencias oblicuas.
otras. Se aplica al estudio de las arterias renales en la
hipertensin arterial y al diagnstico del
1.4,-Medicina nuclear
tromboembolismo pulmonar.
La TC no ha demostrado ser til en el estudio de
La MN permite el estudio de la funcin cardaca,
las valvulopatas, miocardiopatas y malformaciones el volumen cardaco, la perfusin y la viabilidad
congnitas; pero aporta interesantes datos en las miocrdica.
alteraciones secundarias que estas enfermedades
La principal aplicacin de la MN es determinar la
provocan en la circulacin pulmonar.
capacidad funcional cardaca global y sectorial en
La RM compite con xito frente a la TC, salvo
diversas enfermedades, particularmente en la
para el diagnstico de las calcificaciones y
isquemia
miocrdica.
traumatismos.
Se utilizan varios tipos de radioistopos como el
tecnecio 99 (99m Te) y el talio 201. La funcin
1.3. -Resonancia magntica
cardaca es estudiada en dos tiempos: el primero es
La RM est contraindicada en pacientes a los 30 segundos de la inyeccin del 99m Te, cuando
portadores de marcapasos y de otros instrumentos el istopo transcurre por la circulacin sangunea

central, pasando a travs de las cavidades cardacas;


el segundo corresponde a un perodo tardo donde
el istopo se encuentra homogneamente difundido
en la sangre y ocupa simultneamente las cuatro
cavidades cardacas.

1.5.-Anpiocardiografa por
cateterismo
Provee informacin valiosa y fcilmente
comprensible de la anatoma y de la funcin del
corazn, de las arterias y venas.
En el corazn permite realizar una serie de
procedimientos que incrementan la utilidad bsica
del mtodo como es el monitoreo hemodinmico,
las pruebas electrofisiolgicas intracardacas y la
biopsia endomiocrdica.
Una de las prcticas angiogrficas fundamental
es la coronariografa, de probada utilidad en la
isquemia miocrdica. Una extensin teraputica del
mtodo es la coronarioplastia transluminal.
La mortalidad global actual de la angiografa es
del 0,1%. La morbilidad para estudios cardacos es
del 1,5% al 2% en las coronariografas y del 6% al
7% en las valvulopatas. La morbilidad incluye
arritmias,
infarto de miocardio,
accidente
cerebrovascular, otras complicaciones vasculares, etc.
Adems se encuentran las complicaciones por la
sustancia de contraste como la insuficiencia renal
aguda y las reacciones anafilcticas.

2 CARDIOPATAS
Estudiaremos a continuacin los principales
rasgos de las malformaciones congnitas, isquemia
miocrdica,
miocardiopatas,
valvulopatas,
insuficiencia cardaca y otras enfermedades del
corazn.

2.1--Malformaciones congnitas
Son frecuentes, se presentan en 8 a 10 de cada
1.000 nios nacidos vivos. La gravedad es muy
variable, hay casos leves y asintomticos y otros
graves e incompatibles con la vida. Un cuarto a un
tercio de los pacientes con malformaciones cardacas
son sintomticos en su primer ao de vida. Con
frecuencia requieren el tratamiento quirrgico.
Las malformaciones congnitas son en general el
resultado de varios factores dependientes de la

gentica y del medio ambiente uterino, como ciertas


infecciones del primer trimestre del embarazo
(rubola), citomegalovirus, Coxsackie virus y herpes;
medicaciones como los anticonvulsionantes, sales de
lithium, anfetaminas y progesterona; la diabetes, y
el alcoholismo, etc.
Los mtodos por imgenes utilizados son la Rx, el
Doppler, la RM y la angiocardiografa cuyo uso se
reduce. En la primera parte de este captulo, que
trata los aportes de la Rx y dems mtodos por
imgenes, fueron tratados los signos patolgicos
causados por las comunicaciones y otras anomalas
congnitas.
Describiremos las principales malformaciones
que a los fines de la descripcin han sido agrupadas
en: malposiciones cardacas, comunicaciones,
obstrucciones
con y
sin
comunicaciones,
obstrucciones con regurgitaciones y transposiciones.

2.1.1. -Malposiciones c a r d a c a s
Son la dextrocardia, levocardia y mesocardia. La
ms frecuente es la dextrocardia que puede ser
aislada o situs inversus solitus y combinada con las
visceras abdominales o situs inversus totalis (imagen
en "espejo").

2.1.2. -Comunicaciones
Son malformaciones frecuentes que en muchas
ocasiones se asocian con otras anomalas. El flujo .
sanguneo pasa a travs de la comunicacin segn el
juego de presiones que generalmente imponen una
direccin de izquierda (I) a derecha (D).
La implicancia hemodinmica, clnica y en las
imgenes vara mucho segn el tamao de la
comunicacin y la presencia de otras anomalas. En
consecuencia, las imgenes oscilan entre lo normal y
lo marcadamente patolgico.
Las comunicaciones de I a D con imgenes
patolgicas tienen un patrn comn que vara segn
el caso. El corazn se encuentra aumentado de
tamao (en rango muy variable), hay aumento de la
AD y del VD que causa una elevacin de la punta del
corazn, ste tiende a despegarse del diafragma y
en los casos graves adopta la forma de un zueco. Hay
hilios prominentes por el aumento de tamao de las
arterias pulmonares que reciben un hiperflujo
sanguneo (Fig. 3.7). Por la misma causa est
incrementada la vascuiatura pulmonar perifrica. En
caso de producirse una hipertensin pulmonar
perifrica se instala una cardiomegalia con
prominencia de los hilios y disminucin de los vasos
perifricos.

malformaciones. La comunicacin interventricular es


la anomala congenita que ms frecuentemente
causa manifestaciones clnicas.
El sector membranoso del tabique, ubicado en la
parte alta y cercana a las aurculas y a las vlvulas
auriculoventriculares, es el sitio de preferencia de los
defectos ventriculares.
Las pequeas comunicaciones ventriculares son
asintomticas y suelen cerrar espontneamente en
los primeros aos de vida. Las Rx son normales.
Comunicacin ventricuoauricuiar

Fig. 3.7.- Comunicacin


interventricular (CIV).
Aumento de tamao del ventrculo derecho y de los
hilios pulmonares.

De acuerdo con el sitio de la comunicacin


se agrupan en auriculares, ventriculares,
ventriculoauriculares, entre la aorta y las arterias
pulmonares, entre la aorta y el ventrculo derecho y
fstulas arteriovenosas.
Comunicaciones auriculares
Son ms frecuentes en las mujeres. Se
denominan segn la localizacin de la abertura en el
tabique auricular.
La comunicacin ms frecuente asienta en el
foramen oval (fossa ovalis u ostium secundum) y
constituye una de las anomalas congnitas cardacas
ms frecuente del adulto.
Como las restantes comunicaciones, las
auriculares pueden presentarse aisladas o
combinadas con otras malformaciones, y ser
pequeas y asintomticas o grandes con
manifestaciones clnicas y radiolgicas.
Comunicaciones ventriculares
Son tambin anomalas frecuentes y pueden
presentarse aisladas o combinadas con otras

El tabique auriculoventricular se encuentra


normalmente separado en un sector superior o
auricular y uno inferior o ventricular por la insercin
de las vlvulas auriculoventriculares, mitral a la
izquierda y tricspide a la derecha. La insercin de la
tricspide es un poco ms baja que la insercin de la
mitral, quedando una pequea porcin del tabique
por encima de la tricspide que limita la parte ms
alta del VI con la ms baja de la AD. Los defectos en
este sector del tabique ventricular causan una
comunicacin ventriculoauricular que puede
asociarse con anomalas en la vlvula tricspide.
Comunicaciones entre la aorta y fas arterias
pu!m<
Son la persistencia del ductus arteriosus, el
defecto de tabique aortopulmonar y el truncus
arteriosus.
a) Persistencia del ductus arteriosus
El ductus arteriosus o ligamento arteriosum es
una porcin del sexto arco que en el feto comunica
la aorta descendente con la arteria pulmonar
izquierda permitiendo un normal pasaje de sangre
desde la aorta hacia la arteria pulmonar. Entre las 12
hs y 24 hs del nacimiento el ductus comienza a
cerrarse, proceso que concluye una o dos semanas
despus.
La persistencia del ductus es ms frecuente en
mujeres, en prematuros nacidos con distrs
respiratorio y con antecedentes de rubeola durante
la gestacin. Segn el tamao y sitio del ductus, y el
grado de comunicacin de I a D vara el fenmeno
hemodinmico y las imgenes. En casos graves la
complicacin habitual es la hipertensin pulmonar
perifrica.

b) Defecto del tabique aortopulmonar


Es raro, consiste en una comunicacin entre la
aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar.

arteria pulmonar) aorta larga y en el 20% de los


casos con arco hacia la derecha (Fig. 3.8).
La ecocardiografia, la RM y la angiocardiografa
proveen el diagnstico.

c) Truncus arteriosus
Es una de las anomalas de la septacin
aortopulmonar. Una gran arteria nace de la base del
corazn y da origen a la aorta, la pulmonar y las
coronarias. El truncus generalmente nace sobre un
defecto del tabique interventricular y se vincula
predominantemente con uno u otro ventrculo.
En el hemitruncus una de las arterias pulmonares
nace de la aorta y la otra del VD.
Son frecuentes otras anomalas como el arco a la
derecha y el arco interrumpido, anomalas cardacas
y de las arterias coronarias.
Comunicaciones entre la aorta y el VD
Son la fstula arterial coronaria, el aneurisma
congnito del seno de Valsalva y el origen anmalo
de la arteria coronaria izquierda del tronco
pulmonar. No son frecuentes.

Fig. 3.8.- Tetraloga de Fallot. Corazn en zueco",


hipoflujo pulmonar y arco medio hundido.

2.1.3.Obstrucciones con y sin


comunicaciones
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

b) Coartacin de la aorta
Las principales son la tetraloga de Fallot, la
anomala de Ebstein, la atresia tricuspdea, la
coartacin de la aorta, el ventrculo nico y el
sndrome del corazn izquierdo hipoplsico.
Estudiaremos algunas de ellas.

La coartacin ms tpica asienta en el istmo


artico que es una zona estrecha de la aorta del feto
y del recin nacido situada entre el origen de la
arteria subclavia izquierda y el ductus arteriosus.
Este estrechamiento fisiolgico normalmente
desaparece a los 3 meses de vida.
a) Tetraloga de Fallot
En la coartacin hay una membrana que cierra el
Constituye la causa cardaca de cianosis ms arco artico. Se encuentra fija a la curvatura mayor
del arco, opuesta al ductus o ligamento arteriosum
frecuente en el primer mes de vida.
Las cuatro anomalas son: la estenosis pulmonar, que se origina en la curvatura menor del arco. Como
la comunicacin interventricular, la dextrorrotacin de parte de la malformacin o debido a la hipertensin
la aorta (desplazamiento hacia la derecha o preestentica, se produce una dilatacin del arco
cabalgamiento interventricular) y la hipoplasia del VD artico que en ocasiones involucra al tronco
que se encuentra en el nacimiento y que luego braquioceflico, cartidas primitivas y subclavia
evoluciona hacia la hipertrofia. Frecuentemente se izquierda. Distal a la coartacin suele haber otra
dilatacin de la aorta que se contina con una aorta
asocia con otras malformaciones cardacas.
Las imgenes radiolgicas varan de acuerdo con descendente hipoplsica. Cuando el ductus es
la severidad de las lesiones, pero habitualmente se proximal a la coartacin, la sangre pasa a travs de
encuentra silueta cardaca de tamao normal con sta hacia el sistema pulmonar.
elevacin de la punta de su eje por lo que adopta el
Son frecuentes otras malformaciones asociadas.
aspecto de "corazn en zueco", hipoflujo pulmonar,
Las Rx muestran un arco anmalo en el. 60% de
arco medio izquierdo hundido (correspondiente a la los casos. El signo ms caracterstico es la "figura

en 3" del contorno izquierdo de la aorta,


correspondiendo la coartacin a la incisura central,
entre dos sectores dilatados de la aorta. Puede
distinguirse la dilatacin de la subclavia izquierda.
Las Rx tambin muestran la erosin de los canales
neurovasculares costales producidos por el
incremento de tamao y de flujo sanguneo en las
arterias intercostales que sirven como ramas
colaterales.
La RM, la TCE y la angiografa muestran las
anomalas descritas (Fig. 3.9).

sangre del VD. Los anillos y otras malformaciones del


arco artico son el doble arco artico, el arco artico
derecho con ligamento arterioso izquierdo, origen
anmalo de las arterias del arco artico, etc.
2.1.5.-Transposiciones
Son las transposiciones de las grandes arterias, la
doble salida del ventrculo derecho, la transposicin
corregida y las anomalas en el drenaje de las venas
pulmonares.
a) Transposicin de los grandes vasos
Es una malformacin ventriculoarterial donde la
aorta nace del VD y la pulmonar del VI. Despus de
la tetraloga de Fallot es la segunda causa de cianosis
por enfermedades cardacas en la infancia.
Se denomina transposicin parcial de los grandes
vasos al origen de la aorta y pulmonar del VD junto
con un defecto en el tabique ventricular que permite
el pasaje de sangre al VI.
El Doppler, la RM y en especial la
angiocardiografa muestran las malformaciones
presentes.
b) Drenaje venoso pulmonar anmalo

Fig. 3.9.- Coartacin de a aorta. Angiorresonancia


que muestra el estrechamiento artico por detrs de la
subclavia izquierda y vasos de derivacin aumentados de
tamao.

2.1.4.-Obstrucciones con
regurgitaciones
Son la estenosis pulmonar con tabique
ventricular normal, la regurgitacin valvular
pulmonar, la ausencia de vlvula pulmonar, los
anillos y otras anomalas del arco artico.
La estenosis pulmonar puede ser valvular,
subvalvular y supravalvular, en forma aislada o
combinada. En todos los casos se produce una
obstruccin -de grados muy diversos- a la salida de la

Puede ser parcial o total. La forma parcial acta


hemodinmicamente como un defecto en el tabique
auricular.
En el drenaje anmalo total las venas
pulmonares no desembocan en la Al y lo hacen en
otras venas situadas por encima y por debajo del
diafragma.
En las Rx hay aumento de tamao de los vasos
pulmonares, edema pulmonar y ensanchamiento del
mediastino por las grandes venas anmalas. Cuando
el drenaje supradiafragmtico desemboca en la vena
braquioenceflica o innominada izquierda se forma
un mediastino con la forma de un ocho. Cuando el
drenaje es infradiafragmtico y se forma una gruesa
vena pulmonar nica que en forma curva y tamao
creciente desciende por el sector medial del pulmn
derecho en busca de la VCI u otro afluente, produce
el signo radiolgico de la cimitarra.

2.2.-Isquemia del
miocardio.Coroariopatas
Se denomina isquemia del miocardio a la
disminucin del flujo sanguneo coronario, que

coloca al msculo por debajo de sus requerimientos


de oxgeno. La isquemia miocrdica se debe a
diversas enfermedades con un claro predominio de
la arterioesclerosis y la trombosis de las arterias
coronarias.
Otras causas son raras, como el espasmo, el
aneurisma y las malformaciones congnitas
coronarias; el abuso de cocana, traumatismos del
trax, miocarditis viral e intoxicacin con monxido
de carbn.
La enfermedad obstructiva coronaria causa
alrededor del 25% de las muertes totales. Provoca
angina de pecho estable e inestable, infarto agudo
de miocardio, arritmia cardaca, insuficiencia
cardaca
congestiva,
aneurisma ventricular,
regurgitacin mitral y embolias a partir de trombos
en el VI.
El 45% de las isquemias del miocardio se
producen en pacientes menores de 65 aos y el 5%
debajo de los 40 aos de edad.
El papel de las imgenes en la isquemia del
miocardio y en su habitual etiologa la enfermedad
obstructiva coronaria es: proveer el diagnstico de
la enfermedad coronaria, el estado del miocardio, la
funcin ventricular, la existencia de complicaciones
como la regurgitacin mitral, ruptura del tabique
ventricular, formacin de un aneurisma ventricular,
insuficiencia cardaca congestiva aguda y crnica
con sus complicaciones pulmonares y en otros
rganos, etc.
2.2.1.-Infarto del miocardio (IM)
Es el resultado de la isquemia miocrdica ms
adverso para la salud.
Cuando el flujo sanguneo coronario disminuye
por debajo de las necesidades metablicas del
miocardio, se produce un infarto agudo cuya
localizacin, extensin en superficie y profundidad,
y evolucin varan de acuerdo con varios factores.
Estos son principalmente: las ramas coronarias
obstruidas, la presencia de vasos colaterales, y el
estado del miocardio al momento de producirse el
infarto. Los infartos ventriculares y en particular del
VI son los que tienen importancia clnica y
patolgica. La ms frecuente complicacin del
infarto de miocardio es la insuficiencia cardaca
izquierda, que puede ser aguda e incompatible con
la vida o ser menos grave.
Otras complicaciones del infarto de miocardio
son: la regurgitacin mitral, la ruptura del msculo

papilar, del tabique ventricular y de la pared


ventricular. Son causa de insuficiencia cardaca
izquierda que puede ser aguda o crnica segn la
gravedad del caso.
Cuando el paciente sobrevive, el miocardio
infartado evoluciona a la cronicidad con la
formacin de un tejido fibroso sin capacidad
contrctil y en ocasiones con movimientos
paradjicos con los movimientos de contraccin y
relajacin del miocardio normal.
Con los aos se depositan sales de calcio en el
tejido fibroso cicatrizal postinfarto y cuando son
abundantes se reconocen en las TC y Rx.
Una complicacin crnica y poco frecuente del
infarto de miocardio es la formacin de un
aneurisma ventricular, por debilitamiento de la
pared y la permanente actividad contrctil del
miocardio normal. El aneurisma se reconoce por el
tamao y la deformacin que causa en el contorno
cardaco y su localizacin habitual es la cara
anterolateral y punta del VI.
Imgenes en e! infarto de miocardio; en el
infarto agudo el 5% de los pacientes estudiados con
Rx y TC presentan algn signo de hipertensin
venosa pulmonar y en ocasiones edema pulmonar,
debido a la falla del VI o a la presencia de otras
complicaciones. La imagen cardaca es por lo general
normal.
El mtodo ms sensible para el diagnstico del
infarto agudo es el SPECT con talio.
Se utiliza la RM con tcnicas especiales para
establecer la extensin en superficie y profundidad
del tejido necrosado.
*

2.2.2.-Coronariopatas
La enfermedad de las arterias coronarias es la
obstruccin total o parcial de su luz, causal de
isquemia miocrdica.
La arterioesclerosis es la etiologa habitual de
estenosis coronaria con una severidad muy variable
segn el caso. Provoca reduccin de la luz y
trombosis en una y con mayor frecuencia en ms
arterias. Pueden verse afectados los troncos
arteriales principales y sus ramas.
El diagnstico por imgenes, dominado por la
coronariografa por cateterismo arterial, establece el
tipo, la extensin y localizacin de las lesiones, y es
fundamental para el pronstico y la planificacin
teraputica que con frecuencia deriva en ciruga o
angioplasty.

2.3.-Miocardiopatas
Son las enfermedades primarias del miocardio,
no causadas por otras preexistentes.
Se las clasifica en dilatadas, hipertrficas y
restrictivas.
2.3.1 . - M i o c a r d i o p a t a s dilatadas
La injuria miocrdica provoca una disminucin de
la contractilidad con depresin de la funcin sistlica
y progresiva dilatacin de las cmaras ventriculares
particularmente el VI. Secundariamente se produce
insuficiencia mitral y tricuspdea, y moderada
regurgitacin venosa pulmonar. Pueden formarse
trombos ventriculares murales y trombosis venosa
perifrica, y producirse embolia pulmonar.
La causa ms frecuente de miocardiopata
dilatada es la secuela de miocarditis de origen
chagsico y virsico.
Las Rx muestran un aumento de tamao de la
silueta cardaca con participacin de todas las
cavidades y predominio del VI. Hay escasa dilatacin
de las venas pulmonares y habitualmente no se
encuentra edema pulmonar.
La ecocardiografa es muy til para demostrar las
alteraciones cardacas.
2.3.2.-Miocardiopatas hipertrficas
Hay hipertrofia de la pared del VI -y
ocasionalmente del VD- con cmara de tamao
normal o reducido.
La hipertensin arterial crnica, que es una causa
habitual de hipertrofia del VI, no se incluye en las
etiologas de las miocardiopatas por ser una
afeccin secundaria y no primaria del miocardio.
Igual ocurre con la estenosis valvular artica y la
coartacin.
Las Rx muestran un corazn normal o
aumentado de tamao segn el grado de
hipertrofia. Cuando la cavidad ventricular izquierda
es muy estrecha, causa regurgitacin mitral e
insuficiencia cardaca izquierda con regurgitacin
venosa pulmonar y eventualmente edema.
La ecocardiografa y la RM muestran la
hipertrofia del VI y en algunas ocasiones se suma el
derecho.

2 , 3 . 3 . - M i o c a r d i o p a t a restrictiva
Es la menos frecuente. Los ventrculos tienen
tamao y contractilidad normales pero una
relajacin diastlica anormal. En el inicio de la
enfermedad, el corazn no se encuentra dilatado o
hipertrfico, pero con la evolucin puede desarrollar
una hipertrofia ventricular izquierda.
Las Rx son poco demostrativas de la enfermedad.
El mayor aporte de las imgenes proviene de la
ecografa y la RM.

2.4.-Valvulopatas
Las valvulopatas pueden ser estenticas,
insuficientes y ambas combinadas. Cualquiera de las
cuatro vlvulas puede enfermar, pero el compromiso
de la artica y de la mitral es mucho ms frecuente
que el de la pulmonar y tricuspdea. Pueden
afectarse una o ms vlvulas a la vez.
Las valvulopatas derivan en una sobrecarga del
volumen y de la presin sangunea en las cmaras
afectadas, que habitualmente son una o dos si bien
todo el corazn est involucrado. El ventrculo
afectado inicialmente reacciona con una hipertrofia
y en caso de descompensacin pasa a la dilatacin,
pero esto solo ocurre en estadios tardos y
terminales. Las aurculas se dilatan.
El VI y la Al son las cavidades ms
frecuentemente afectadas. La sobrecarga ventricular
deriva en una mayor demanda de oxgeno que causa
incremento del flujo coronario, pero con la
cronicidad y la descompensacin se reduce el
volumen sanguneo de salida y en consecuencia la
perfusin coronaria, derivando en una isquemia
miocrdica.
Las valvulopatas ms frecuentes son; el
prolapso de la mitral, la estenosis artica por
malformacin bicuspdea y la degeneracin y
calcificacin artica en los pacientes aosos. La
enfermedad mitral por fiebre reumtica ha reducido
mucho su frecuencia con el mejor control antibitico
de las infecciones estreptocccicas.
Las imgenes utilizadas son las Rx, la ecografa, la
RM y el cateterismo cardaco incluyendo el estudio
coronario y la medicin de los gradientes de presin
a travs de las vlvulas. Las imgenes no solamente
informan sobre el estado de las vlvulas y de las
cmaras cardacas, sino tambin sobre la circulacin
y el edema pulmonar, y la presencia de
enfermedades asociadas como el aneurisma y la
diseccin de la aorta.

2.4.1 .-Estenosis valvular a r t i c a


Se debe a una malformacin congnita, a una
fiebre reumtica y, en el paciente aoso, a una
degeneracin con calcificacin.
La estenosis valvular se reconoce por ECO
Doppler y RM, y mediante angiografa con
mediciones intracavitarias. Las calcificaciones
valvulares son fciles de identificar por TC y Rx.
2.4.2. - R e g u r g i t a c i n o insuficiencia
valvular a r t i c a
Es debida a una malformacin congnita, a una
infeccin y a la dilatacin de la aorta ascendente que
lleva al aumento de tamao del anillo valvular. Debe
tambin conocerse la elevada frecuencia con que las
estenosis cursan con una insuficiencia que
habitualmente es pequea y clnicamente oculta.
Las malformaciones congnitas son raras y con
frecuencia forman parte de amplios sndromes.
Las infecciones son frecuentes si bien se
redujeron con el uso de antibiticos. En la
estreptococcia por fiebre reumtica se fusionan las
comisuras de las valvas, en las endocarditis se
perforan las valvas y se forman vegetaciones y en las
aortitis -que son raras- se dilata la aorta y
secundariamente el anillo valvular.
Las dilataciones articas ms frecuentes son por
aneurisma arterioescleroso o traumtico, con o sin
diseccin de la pared.
En las Rx es frecuente hallar una cardiomegalia a
expensas de las cavidades izquierdas y dilatacin de
la aorta. Suele haber calcificaciones de la vlvula y
de la aorta (Fig. 3.10).
La ecografa, la RM y la angiografa proveen el
diagnstico.
2.4.3. -Estenosis mitral
La principal causa de estenosis mitral es la
secuela de una fiebre reumtica padecida entre los 5
y los 10 aos previos. Causas raras son las
malformaciones congnitas como el sndrome del
corazn izquierdo hipoplsico y otras, el prolapso de
un trombo o de un tumor auricular como el mixoma,
la secuela de una endocarditis y la calcificacin del
anillo valvular.
La estenosis mitral tempranamente causa una
sobrecarga en el circuito menor con redistribucin
venosa hacia los lbulos pulmonares superiores;
lneas B de Kerley, que expresan el compromiso

Fig. 3.10.- Insuficiencia artica, a) Cardiomegalia a


expensas de las cavidades izquierdas, b) Perfil de otro
paciente que muestra la calcificacin del anillo de la
vlvula artica.
)

intersticial; aumento de tamao de las arterias


pulmonares, hipertrofia ventricular derecha que al
descompensar
deriva
en una dilatacin,
regurgitacin valvular pulmonar debido al aumento
de tamao de la arteria pulmonar y regurgitacin
tricuspdea por falla del VD que provoca una
dilatacin de la AD y remora en las venas cavas.
Las Rx muestran signos de hipertensin

pulmonar con Al grande y VI normal. Con TC de alta


resolucin se aprecia el compromiso intersticial por
edema y fibrosis.
El diagnstico preciso lo dan la ecocardiografia,
la RM y el cateterismo cardaco.
2 . 4 . 4 . - R e q u r q i t a c i n mitral
Reconoce numerosas causas siendo las ms
frecuentes el prolapso valvular mitral, la secuela de
fiebre reumtica y de endocarditis bacteriana, los
aumentos de tamao ventriculares por muy diversas
etiologas que derivan en una incompetencia
valvular por dilatacin del anillo, y la secuela de
infarto de miocardio con compromiso del msculo
papilar.
Hemodinmicamente
se
produce
una
regurgitacin venosa en la Al y en las venas
Fig. 3.11.- Insuficiencia mitral que provoca un
pulmonares, durante la sstole ventricular.
marcado agrandamiento de las cavidades izquierdas.
Como en todas las valvulopatas, las Rx varan
mucho en la regurgitacin mitral segn la rapidez
de instalacin y la severidad de las lesiones. Las
formas agudas y severas, que son las menos
frecuentes, presentan hipertensin pulmonar con
edema y corazn normal, luego de numerosos das
2.4.8.-Requrqitacin tricuspdea
comienza el aumento de tamao cardaco y con el
tiempo se cronifica la enfermedad retrocediendo el
La causa ms frecuente es la dilatacin del anillo
edema que es reemplazado por lneas B de Kerley y
valvular y del VD secundarios a una hipertensin
fibrosis intersticial, otros signos de hipertensin
pulmonar por enfermedad mitral.
vascular pulmonar y aumento de las cavidades
izquierdas (Fig. 3.11).
Con los mtodos especiales que son la ecografa,
la RM y el cateterismo se establece el diagnstico.

2.4.5. -Estenosis pulmonar


Acta obstruyendo la salida de sangre del VD. El
origen ms frecuente son las malformaciones
congnitas, las formas adquiridas son raras.
2.4.6. - R e a u r a i t a c i n valvular pulmonar
La insuficiencia generalmente se debe a una
enfermedad adquirida siendo la hipertensin
arterial la ms frecuente.
2.4.7.-Estenosis t r i c u s p d e a
Hay causas congnitas como la anomala de
Ebstein y adquiridas donde predomina la
enfermedad reumtica.

2.5.-Diagnstico de la
insuficiencia cardaca (IC)

La funcin del corazn es generar la fuerza


necesaria para que la sangre circule y vehiculice el
oxgeno, los nutrientes y los detritus del
metabolismo celular. Siendo ste muy variable segn
el estado funcional del organismo (reposo,
digestin, ejercicio, tensin, etc.) la funcin cardaca
vara
para
adecuarse
a los cambiantes
requerimientos tisulares. Esto se logra con la
adecuada coordinacin y funcionamiento de un
complejo sistema regulatorio.
Cuando por diversas causas el corazn no cumple
esta funcin de bomba o msculo eyector, se
encuentra en insuficiencia.
Clnicamente se define la insuficiencia cardaca
(IC) como un sndrome caracterizado por una
disfuncin ventricular con reduccin de la capacidad
de ejercicio.
La IC reconoce numerosas etiologas que han

sido previamente tratadas. Se la encuentra en todas


las edades de la vida, pero es mucho ms frecuente
en pacientes aosos, por encima de ios 65 aos de
edad.
Pese a los avances de la medicina el pronstico de
la IC es con mucha frecuencia malo.
Aproximadamente la mitad de los pacientes muere
dentro de los primeros aos de realizado el
diagnstico y de ellos la mitad lo hace en el primer
ao.
2 . 5 . 1 . - D i a g n s t i c o por i m g e n e s
La IC es un sndrome causado por diversas
enfermedades y las imgenes varan segn el caso.
Las vasculopatas, la isquemia miocrdica por
enfermedad oclusiva coronaria, las miocardiopatas
infecciosas y las restantes etiologas causantes de IC,
se manifiestan por sus particularidades en los
diversos mtodos por imgenes.
Con mucha frecuencia en la IC se produce un
aumento de tamao global del corazn o de algunas
de sus cavidades que por lo general son el VI y la Al.
Trataremos a continuacin las imgenes que la IC
causa en los vasos e intersticio pulmonar, y en la
pared bronquial, para luego pasar al edema
pulmonar y al derrame pleural.

El calibre de los vasos pulmonares refleja el


volumen de su flujo sanguneo. Cuando ste
disminuye por una comunicacin de derecha a
izquierda y otras alteraciones, los vasos pierden
tamao y se tornan menos densos.
Cuando se produce un incremento del flujo
sanguneo pulmonar debido a una comunicacin de
izquierda a derecha o por el incremento del flujo
venoso por remora en el drenaje hacia la Al, los
vasos pulmonares centrales y perifricos,
rpidamente y con elevada sensibilidad, aumentan
de tamao. Esto ltimo es caracterstico en la
insuficiencia cardaca izquierda.
En la IC aumenta el flujo sanguneo hacia los
lbulos superiores cuyos vasos -particularmente las
venas- pasan a ser los predominantes. El edema
pulmonar, que tiende a ser gravitacional y afectar
ms a los lbulos pulmonares inferiores, es un factor
determinante en la redistribucin vascular hacia los
lbulos superiores, cuya capacidad funcional es
mayor que los inferiores edematizados.
La redistribucin vascular pulmonar se manifiesta

en las Rx y TC y constituye un signo de alto valor


diagnstico.
Los hios pulmonares se tornan grandes por e
aumento de tamao de las venas y en menor grado
de las arterias. Es otro signo de mucho valor.
Cuando la IC est compensada, la distribucin de
sangre es similar en los lbulos superiores e
inferiores.
Con frecuencia la IC cursa con aumento global
del tamao cardaco y en forma particular de las
cavidades izquierdas. Esto constituye otro valioso
componente de las imgenes diagnsticas.
En un grado ms avanzado, la IC causa un franco
edema pulmonar, derrame pleural y se asienta una
insuficiencia cardaca derecha que deriva en una
congestin venosa (pasiva) del hgado. Ms adelante
nos referiremos a estos fenmenos hemodinmicos.

En la IC, con el incremento de la presin venosa


aumenta el pasaje de fluidos hacia el intersticio en
una cantidad que excede la capacidad de retorno de
la va linftica, con la consiguiente acumulacin de
lquidos en el lecho intersticial.
Los resultados iniciales de este fenmeno se
expresa en las Rx y TC por las lneas B y A de Kerley,
aumento difuso del intersticio y aumento de tamao
con prdida de la nitidez de la pared bronquial.
/; Consisten en un
engrosamiento de los tabiques interlobulares
ubicados en el sector externo de las bases
pulmonares que, con el paciente de pie y en la
incidencia frontal, se orientan paralelamente al haz
de rayos lo que permite su visualizacin.
Son lneas cortas, de 0,5 cm a 1,5 cm de longitud,
con frecuencia hay ms de una y suelen disponerse
paralelas; se encuentran en la parte externa de la
base pulmonar, encima del ngulo costofrnico,
habitualmente son superficiales y estn cercanas o
en contacto con la pleura visceral (subcostales); se
encuentran en ambas bases pero son ms frecuentes
y evidentes en el lado derecho que en el izquierdo.
Lneas A de Kerley; Kerley denomin "lneas
A" a otras ms largas, de varios centmetros de
longitud, que tambin corresponden a tabiques
interlobulares engrosados y suelen encontrarse en
los lbulos pulmonares superiores. Estn situadas en
la profundidad pulmonar y alejadas de la pleura.

Se lo define como un incremento anormal del


lquido extravascular.
Es causado por diversas enfermedades, cardacas
y no cardacas.
El edema pulmonar hidrosttico se produce en la
IC descompensada y es causado por una remora en
el flujo sanguneo con elevacin de la presin
venosa pulmonar.
El edema pulmonar de la IC se manifiesta
mediante varios patrones radiolgicos. El ms clsico
y familiar es el edema perihiliar bilateral, en "alas de
mariposa", que puede ser simtrico o asimtrico; y el
edema de los lbulos inferiores (Fig. 3.12).

el diagnstico de la patologa pulmonar. En el


edema muestra varios signos que son la opacidad en
"vidrio esmerilado", el engrosamiento de los
tabiques interlobares y el engrosamiento y aumento
de
la
densidad
del
tejido
intersticial
peribroncovascular. Adems la TCAR muestra otros
signos de la IC, como el aumento de tamao y la
redistribucin del flujo en las arterias y venas, el
engrosamiento y derrame pleural, el aumento de
tamao cardaco, etc.
La opacidad pulmonar en "vidrio esmerilado"
merece una descripcin particularizada. Se la define
como un rea de mayor densidad pulmonar que no
impide la visualizacin de las estructuras vasculares.
Estas se ven a "travs" de la opacidad difusa.

En la IC con frecuencia se produce derrame


pleural y engrosamiento de las cisuras.
El derrame es trasudado, expresa una IC severa o
descompensada, puede ser bilateral o unilateral, con
frecuencia predomina en el lado derecho y
raramente es muy abundante.
tas hepticas por fC

Fig. 3.12.- Edema pulmonar debido a insuficiencia


cardaca.

El edema pulmonar de la IC tiene una fuerte


tendencia a ser gravitacional y afectar a los hiIios
pulmonares y a los lbulos inferiores.
En otras ocasiones es bilateral pero asimtrico,
unilateral; con distribucin lobar, en un lbulo
inferior, en uno superior, en ambos (bilobar); ser
focal, en focos nicos o mltiples, unilaterales y
bilaterales, generalmente centrales pero tambin los
hay perifricos.
en el edema
pulmonar: La TCAR signific un gran progreso para
c

Debemos recordar que las venas hepticas


desembocan en la vena cava inferior (VCI) cerca de la
AD, y que el incremento de la presin intraauricular
se refleja hemodinmicamente en las venas
hepticas, causando dificultad evacuatoria y
congestin venosa centrilobular.
El hgado tiene un aumento de tamao
"congestivo o pasivo", a la palpacin es grande y
discretamente doloroso debido a la distensin de la
cpsula. Se produce tambin una disfuncin
heptica que al inicio cursa sin clnica, con el tiempo
se acenta con la progresiva instalacin de una
fibrosis centrilobular hasta llegar a la cirrosis.

2.6.-Tumores del corazn y


randes vasos
Los tumores ms frecuentes del corazn y
grandes vasos son MTS e invasiones regionales. Entre
las MTS predominan los carcinomas y melanomas.
Los
tumores
regionales
son
carcinomas
mediastinales y pulmonares, y linfomas.

2.7.-Enfermedades del
pericardio
El pericardio es una serosa similar a la pleura y al
peritoneo. Adopta la forma de una bolsa que cubre
el corazn y el origen y desembocadura de ios
grandes vasos.
Como ocurre con la pleura y el peritoneo, el
pericardio es poco visible por las imgenes cuando es
normal. En estado patolgico aumenta su grosor y se
acumula lquido en el espacio pericrdico lo que
fcilmente se demuestra por ecocardiografa, TC y
RM siendo poco sensibles las Rx de trax.
El grosor normal del pericardio es cercano a los
2 mm y alcanza cerca de 4 mm en la cara
diafragmtica. Hay entre 25 ml y 50 mi de lquido
pericrdico.

izquierda. Otras etiologas son las pericarditis


espontneas y posquirrgicas, las colagenopatas,
tumores, terapia radiante, reaccin a medicamentos,
traumatismos, insuficiencia renal crnica e
hipoalbuminemia.
2.7.2.-Pericarditis constrictiva

Es un engrosamiento fibroso y en ocasiones


calcificado del pericardio, que ocupa el espacio
pericrdico y rodea el corazn restringiendo su lleno
diastlico.
Es causado por una pericarditis viral, tuberculosa
o purulenta, por una complicacin infecciosa
posquirrgica, por secuela de una hemorragia
pericrdica posquirrgica o de otras etiologas, por
la uremia de una insuficiencia renal crnica y otras
causas menos frecuentes.
Las Rx de trax muestran un corazn de tamao
2.7.1.-Derrame p e r i c r d i c o
normal. Las calcificaciones estn presentes en la
El derrame lquido separa el pericardio del mitad de los casos y son muy caractersticas, rodean
corazn, el saco se distiende homogneamente y en la silueta cardaca en extensiones variables
las Rx de trax se borran las curvaturas cardacas. adoptando la forma de una cascara de huevo. La TC
Con el incremento del lquido aumenta el tamao de es ms sensible que las Rx para mostrar las
la silueta cardaca y en casos extremos raramente calcificaciones y el engrosamiento pericrdico
visibles en la actualidad, adopta la forma de un (Fig. 3.14).
botelln.
Pero la mayor sensibilidad diagnstica se logra
con la ecocardiografa, la TC y la RM que muestran
las pequeas
colecciones
lquidas y los
engrosamientos pericrdicos (Fig. 3.13).
La causa ms frecuente de derrame pericrdico
es el infarto de miocardio con falla ventricular

Fig. 3.13.- Derrame pericrdico.

Fig. 3.14.- Calcificaciones pericrdicas.

la circunferencia artica. Se llama verdadero el


aneurisma que tiene todas las capas de la aorta en su
pared y falso el que tiene una abertura en la ntima
y media.
El origen de los aneurismas es variado, hay
Son malformaciones congnitas y enfermedades
adquiridas. Las primeras fueron en general tratadas, debilidades congnitas de la pared artica como en
por lo que solamente mencionaremos las ms el sndrome de Marfan, hay infecciones y
importantes que son: el arco artico a la izquierda, traumatismos, pero la causa habitual es la
arco artico a la derecha, doble arco artico, arterieesclerosis asociada con hipertensin arterial
crnica y envejecimiento.
hemitroncus, coartacin y seudocoartacin.
Las imgenes permiten un diagnstico certero y
Las enfermedades adquiridas son el aneurisma,
la diseccin, el aneurisma de Valsalva, la aortitis y el sencillo de los aneurismas. Las Rx de trax muestran el
mediastino ancho, la aorta dilatada, deformada y
traumatismo.
desplazada segn el sitio y tipo de lesin, depsitos
de calcio en la pared artica, compresin y
3.1 .-Aneurismas
desplazamiento de la trquea y el esfago (Fig. 3.15).
El tamao de la aorta torcica y abdominal vara
segn la edad, sexo y biotipo; en el adulto el
dimetro medio de la aorta ascendente es de 3 a
3,5 cm, el cayado es de 3,5 cm a 4 cm y la porcin
descendente de 2,5 a 3 cm.
Cuando el dimetro de la aorta excede la media
normal se la llama dilatada o ectsica y cuando el
exceso supera el 50% (1,5 el tamao normal) se
habla de aneurisma. Cuando la aorta ascendente es
mayor de 5 cm y la descendente de 4 cm, se
consideran aneurismas. Si el aneurisma involucra un
amplio segmento de la aorta se lo denomina
dilatacin aneurismtica. Se reserva el trmino
aneurisma para los aumentos sectoriales.
La aorta no solamente se dilata en sentido radial.
Se denomina aorta elongada a la dilatacin
longitudinal y aorta desenrollada a la prdida de la
forma y direccin por dilatacin y elongacin. Es
caracterstica la dilatacin y elongacin del arco o
cayado de la aorta en pacientes hipertensos y
arterioesclerticos. La incurvacin en S itlica del
tercio medio e inferior de la aorta descendente,
previo al pasaje por el diafragma, tambin se vincula
con ambas enfermedades.
Es frecuente que se asocien dilataciones y
aneurismas de la aorta torcica y abdominal y que
presenten depsitos de calcio en su pared y trombos
murales que pueden ser laminares, simtricos y
asimtricos. Es tambin frecuente una reaccin
fibrtica periartica en los aneurismas, que se
identifica fcilmente por la TC.
Un aneurisma sacular es una dilatacin
excntrica con forma de saco o bolsa, unida por un
cuello a una de las caras de la aorta, el cuello puede
ser amplio o estrecho. El aneurisma es fusiforme
cuando envuelve ms o menos uniformemente toda

Fig. 3.15.- Ejemplos de aneurismas de la aorta torcica.

La TC y la RM son los mtodos ms sensibles y


permiten estudiar simultneamente la luz interna y
el contorno externo de los aneurismas y dilataciones,
la presencia de calcificaciones con TC, trombos
murales, disecciones e inflamaciones y ffbrosis
periarticas (Fig. 3.16 y 3.17).

Fig. 3.17.- Angiorresonancia. Aneurisma de la aorta


ascendente.

insuficiente para establecer el compromiso de las


arterias renales.

3.2.-Diseccin

Fig. 3.16.- Aneurisma artico parcialmente trombosado. TC espiralada; corte transverso con contraste EV y
reconstruccin 3D.

La aortografa contrastada mediante cateterismo


es un buen mtodo diagnstico pero es invasivo y
solo muestra la luz artica.
En el abdomen la ecografa es un mtodo de
diagnstico sensible y rpido pero suele ser

La diseccin de una arteria consiste en la


separacin de sus capas intima y adventicia. La
mayora de las disecciones tienen una fisura o rotura
de la ntima que da paso a una parte de la corriente
sangunea que termina formando un tnel o falso
canal de tamao y longitud muy variables. No es
infrecuente la continuidad abdominal en las
disecciones de la aorta torcica. En el extremo distal
del falso lumen puede nuevamente abrirse la ntima
permitiendo la salida de sangre.
En el tnel es frecuente la formacin de trombos
que en las disecciones sin abertura distal ocupan
toda la luz.
Hay disecciones con entradas y salidas mltiples.
Algunas disecciones crecen en sentido retrgrado y
cuando esto se produce en la aorta ascendente
puede ser causa de una oclusin de la coronaria

derecha o de una regurgitacin valvular artica. Si


bien el sitio habitual de origen es la aorta torcica,
hay disecciones que solo afectan la aorta abdominal.
La etiopatogenia de la diseccin es discutida,
todos aceptan el papel que juega la hipertensin
arterial. Es probable que la diseccin comience con
una fisura o ruptura de la ntima y contine
formndose por la accin disecante de la presin
arterial.
Hay pocas disecciones sin fisura de la ntima. En
estos casos se supone que el falso canal es el
resultado de una hemorragia intramural a nivel del
vasa varosum.
El 70% de las disecciones articas se producen en
pacientes hipertensos. El sndrome de Marfan es la
causa ms frecuente de diseccin artica en
pacientes menores de 40 aos. Otras enfermedades
predisponentes son la vlvula artica bicspide, la
coartacin artica y complicaciones postquirrgicas
de la aorta.
Cuando en un aneurisma preexistente se
produce una diseccin o secundariamente el
aneurisma se forma por la debilidad que la diseccin
causa en la pared artica, tendremos un aneurisma
disecante.

Fig. 3.18.- Tipos de hematomas disecantes.

luz, separada de la pared artica. Pero el diagnstico


es sencillo por TC, RM y angiografa (Fig. 3.19).

3.3.-Aneurisma del seno de


Valsalva

Afecta a uno o ms senos y puede involucrar el


La clasificacin ms aceptada divide a las
origen y porcin ascendente de la aorta.
disecciones en los tipos A y B segn su sitio de origen
Los aneurismas del seno de Valsalva raramente
y localizacin. El tipo A involucra la aorta
calcifican. Sus complicaciones son la regurgitacin o
ascendente mientras que el B se origina a unos 2 cminsuficiencia artica por dilatacin del anillo valvular
2,5 cm del ostium de la arteria subclavia izquierda y
y la ruptura del aneurisma en una de las cavidades
se extiende distalmente. Hay disecciones tipo B que cardacas, generalmente el VD y AD. Pueden
siguen una direccin retrgrada pero son poco involucrar el origen de la coronaria que
frecuentes (Fig. 3.18).
frecuentemente es la derecha.
El tipo A abarca el 60% de las disecciones
El diagnstico por imgenes se realiza por
torcicas y el B el 40%. En el tipo A es frecuente la ecocardiografa, RM y aortografa. Los grandes
regurgitacin valvular artica.
aneurismas aorticoanulares se visualizan por Rx de
La complicacin habitual de la diseccin es la trax.
ruptura que en el trax puede abrirse en el
pericardio, mediastino y espacio pleural. En el
3.4.-Aortitis
abdomen se abre en el retroperitoneo, ms
frecuentemente en el lado izquierdo donde se
Como todo el rbol arterial, la aorta es afectada
localizan la mayora de las disecciones de la aorta por infecciones e inflamaciones no infecciosas. Las
abdominal. Ya fueron mencionadas otras infecciones son raras siendo las micticas ms
complicaciones como el compromiso de la coronaria frecuentes que las bacterianas, que se vinculan con
izquierda y la regurgitacin valvular.
una complicacin postquirrgica o un traumatismo
El diagnstico de las disecciones no asociadas con abierto. Antiguamente era bastante comn el
aneurismas es difcil por Rx de trax. Tiene mucho aneurisma sifiltico de la aorta.
valor la visualizacin de una calcificacin lineal en la
En cambio son relativamente frecuentes las

causan estenosis o dilataciones, inclusive aneurismas.


El Takayasu y la aortitis de clulas gigantes provocan
estenosis que pueden ser severas.

4 VASOS DEL CUELLO


La patologa ms frecuente e importante de los
vasos del cuello es la estenosis y obstruccin por
arterieesclerosis. Otras causas menos frecuentes de
estenosis son las angetis y las displasias.
Si bien las lesiones arterioesclerticas asientan en
todo el rbol arterial, en el cuello habitualmente
comprometen la bifurcacin de las cartidas
comunes y el origen de las cartidas internas y
externas. Las estenosis y obstrucciones de las
cartidas internas tienen gran importancia clnica
por ser estos vasos, junto con el circuito
vertebrobasilar, los que proveen sangre al encfalo.
En las cartidas, estenosis mayores del 80% en
pacientes sintomticos y del 70% en asintomticos, y
placas ulceradas en pacientes con clnica neurolgica
son indicaciones quirrgicas.
El diagnstico por imgenes de estas patologas
se realiza por Doppler, RM y TC. El mtodo ms
sensible pero invasivo es la arteriografa por
cateterismo, pero el progreso de los mtodos no
invasivos han relegado el uso de la arteriografa
(Fig. 3.20).

5 ARTERIAS RENALES
Fig. 3.19.- Hematoma disecante tipo B. TC espiralada
con reconstruccin que sigue el plano de la aorta. Se
identifica la ntima desplazada ( ),^a luz verdadera del
vaso y la falsa luz.

aortitis vinculadas con cambios en la inmunidad y


con otras enfermedades de discutida etiopatogenia
como el Takayasu, la inflamacin a clulas gigantes,
la artritis reumatoidea, el sndrome de Reiter, la
espondilitis anquilopoytica, la fiebre reumtica y el
sndrome de Behcet.
Las aortitis, adems del engrosamiento mural,

Son un asiento frecuente de patologa con


predominio
de las estenosis
de origen
arterioesclertico y displsico que pueden causar
hipertensin arterial. Otras patologas menos
frecuentes son los aneurismas, las malformaciones
arteriovenosas,
los angiomas,
las fstulas
arteriovenosa, y las angetis.
El inters por las estenosis vinculadas con
hipertensin arterial se increment en los ltimos
aos por la posibilidad de tratarlas con angioplastia
endoluminal y diagnosticarlas mediante mtodos no
invasivos como el Doppler, la RM y la TC. Pese al
progreso logrado con estos mtodos, contina
siendo la angiografa por cateterismo el ms
sensible.

6 OTRAS RAMAS DE LA
AORTA ABDOMINAL
La patologa arterioesclertica con asiento en la
aorta puede comprometer el origen de sus ramas
como las mesentricas superior e inferior, que
causan cuadros clnicos abdominales cuya gravedad
vara segn el grado y agudeza de la obstruccin.
El diagnstico de las lesiones articas se realiza
por ecografa y TC, pero el estudio de las ramas
requiere por ahora la arteriografa por cateterismo.

Tambin aqu la patologa ms frecuente e


importante es la estenosis y obstruccin de origen
arterioesclertico. En las ilacas debe agregarse el
aneurisma por arterioesclerosis y con mucha menor
frecuencia por infecciones, traumatismos y
poscirugias.
Un sitio frecuente de estenosis y aneurismas
arterioesclerticos es la bifurcacin ilaca y las ilacas
externas. Otro es la arteria femoral comn y sus
ramas femoral superficial y profunda, y la arteria
popltea que es continuacin de la femoral
superficial.
Hacia
distal
las
lesiones
arterioesclerticas suelen comprometer a las tibiales
anteriores y peronea y con frecuencia se asocian con
tabaquismo y diabetes.
El diagnstico por imgenes se realiza por
Doppler, RM y TC. Los vasos menores requieren el
uso de la arteriografa.

Fig. 3.20.- Vasos del cuello, a y b) Ejemplos de


estenosis carotidea visible mediante angiografia digital
y angiorresonancia. c) Angio TC que muestra una placa
calcificada carotidea.

ABDOMEN EN GENERAL Y
APARATO DIGESTIVO

1 INTRODUCCION
El abdomen es asiento frecuente de numerosas
patologas entre las que se destacan los procesos
infecciosos, obstructivos, tumorales y las lesiones
traumticas.
Desde el descubrimiento de los Rx el abdomen
ha sido objeto de estudio mediante radiografas
simples y contrastadas. Luego se agreg la
angiografa y, finalmente, la Medicina Nuclear (MN),
la Ecografa (ECO), la Tomografa Computada (TC) y
la Resonancia Magntica (RM).
En la actualidad todos los mtodos del
diagnstico por imgenes son potencialmente
aplicables en el estudio de las patologas
abdominales y del tubo digestivo. Cada mtodo
tiene sus indicaciones precisas; algunos son ms
invasivos o costosos que otros por lo que hay que
conocer sus alcances, limitaciones y disponibilidad de
manera de aplicar secuencias diagnsticas racionales
que resuelvan en forma eficaz el problema
diagnstico. Por otra parte debemos tener en cuenta
que estas secuencias diagnsticas no son estticas
sino que, por el contrario, cambian y se van
modificando de acuerdo, principalmente, con los
avances y cambios tecnolgicos y con la
incorporacin de nuevos conocimientos.

lnea media.
Cuatro planos (dos horizontales y dos verticales)
dividen al abdomen en nueve regiones que son: 3
superiores (hipocondrios derecho e izquierdo y
epigastrio), 3 mediales (flancos y umbilical) y 3
inferiores (hipogastrio y fosas ilacas). Esta divisin es
til para determinar la posicin de las visceras,
localizar lesiones o reas de dolor y describir las
incisiones quirrgicas (Fig. 4.1).

2 ANATOMIA NORMAL
DEL ABDOMEN Y DE
H IT

Ufi

El abdomen es la parte del tronco comprendida


entre el trax y la pelvis. Se extiende desde el
diafragma, que forma su techo, hasta el estrecho
superior de la pelvis. Contiene la cavidad peritoneal,
la mayor parte de los rganos del tubo digestivo, el
hgado y el sistema biliar, el bazo, el pncreas, los
rones y la porcin superior de los urteres, las
glndulas suprarrenales, nervios, linfticos, arterias y
venas.
La cavidad abdominal, junto con la pelviana,
forman la cavidad abdominopelviana. El abdomen
tiene una pared compuesta principalmente por
msculos, que se ubican de a pares a cada lado de la

Fig. 4.1.- Divisin del abdomen: 1 y 1') Hipocondrios


derecho e izquierdo; 2) Epigastrio; 3 y 3) Flancos; 4)
Umbilical; 5 y 5') Fosas ilacas; 6) Hipogastrio.

La cavidad peritoneal est revestida por el


peritoneo parietal, que es una delgada serosa; a su

vez el peritoneo recubre las visceras abdominales


(peritoneo visceral).
La disposicin del peritoneo es muy compleja
debido a las modificaciones que se producen
durante el desarrollo embrionario; entre algunas
hojas del peritoneo, denominadas mesos,
transcurren los vasos que irrigan los rganos de la
cavidad abdominal.
Por detrs del peritoneo parietal posterior se
encuentra el retroperitoneo que est dividido por
las fascias renales en tres compartimientos: 1) el
pararrenal anterior, en el que se localizan el
pncreas, gran parte del duodeno, el colon
ascendente y el colon descendente; 2) el perirrenal
que contiene los rones, pelvis renales, urteres y
glndulas suprarrenales y 3) el pararrenal posterior
que solo contiene grasa (Fig. 4.2).
Cuando se eviscera la cavidad abdominal
quedan al descubierto el peritoneo parietal
posterior y la raz de ligamentos y mesos que
delimitan una serie de compartimientos o espacios
(Fig. 4.3).

Fig. 4.3.- Cavidad abdominal evscerada: 1) Espacio


subfrnco
derecho; 2) Espacio subheptico;
3)
Trascavidad de los epipiones; 4) E. subfrnco izquierdo;
5y 5) E. mesenterocolnicos derecho e izquierdo; 6y 6)
E. parietoclicos; 7) Raz del mesocolon transverso; 8)
Ligamento frenoclico; 9) Raz del mesenterio; 10)
Ligamento triangular del hgado.

Fig. 4.2.- Retroperitoneo. Rayado vertical: espacio


pararrenal anterior: 1) Colon ascendente; 2) Colon
descendente; 3) Duodeno; 4) Pncreas. Punteado: espacio
perirrenal: 5) Rones. Rayado horizontal: espacio
pararrenal posterior. Adelante (6), la cavidad peritoneal.

3 METODOS DE
DIAGNOSTICO POR
I ilS L

El abdomen se estudia con los diferentes


mtodos del diagnstico por imgenes.
Las
radiografas
simples
constituyeron durante un largo perodo el primer
mtodo diagnstico para los cuadros clnicos agudos
y crnicos abdominales. An siguen siendo tiles,
pero menos, debido a que otros mtodos como la TC

y la ECO prestan mayor utilidad.


Se realizan con el paciente acostado, en
decbito dorsal, y de pie, con rayo horizontal. Esta
ltima posicin incluye las cpulas diafragmticas,
ya que es debajo del diafragma donde puede
acumularse el gas libre (neumoperitoneo). Las Rx
simples muestran la distribucin del gas
intraabdominal (normal y patolgico), el efecto de
masa de algunas patologas expansivas, el
borramiento de planos anatmicos, la presencia de
calcificaciones y cuerpos extraos radioopacos y el
estado del esqueleto.
Se pueden teir rganos y
sistemas, vasos, trayectos y cavidades con sustancias
iodadas, baritadas o aire.
El tubo digestivo se examina con sulfato de
bario que es una sal soluble en agua, radioopaca,
que no se absorbe por la mucosa intestinal. El
estudio del esfago, del estmago y del duodeno se
realiza a travs de la va oral (trnsito esofgico,

seriada gastroduodenal) con tcnicas de relleno


total o de dobl contraste. Como el sulfato de bario
no se absorbe, en el caso de perforaciones se utilizan
sustancias iodadas hidrosolubles. El relleno del
intestino delgado se realiza por vja oral, como
continuacin de una SGD, o mediante una sonda
nasoyeyunal.
El colon se estudia con enemas de sulfato de
bario aplicando tcnicas de relleno total o de doble
contraste.
La va biliar se opacifica con iodo por va
percutnea (colangiografa percutnea), por va
retrgrada (colangiografa endoscpica retrgrada)
o a travs de tubos y sondas abocados al exterior.
Los trayectos fistulosos y las cavidades se
contrastan con iodo que se inyecta a travs de
orificios cutneos o por catteres.
Con ecografa se estudian las visceras
slidas abdominopelvianas, los compartimientos
supramesocolnicos y la cavidad pelviana. En
ocasiones se la utiliza en algunas patologas
intestinales y de la cavidad
abdominal
inframesocolnica.
Es el mtodo de rastreo para las enfermedades
de la vescula y de la va biliar. Tambin es muy til
para evaluar rion, pelvis renal, urter, vejiga y
glndula suprarrenal. El ECO Doppler examina el
flujo en vasos, malformaciones vasculares y tumores.
Con cabezales especiales se realizan ecografas
por va rectal (prstata) y vaginal (tero y ovarios).
Entre los avances recientes se encuentran la
ecoendoscopia, que combina la ecografa con
mtodos endoscpicos, y el uso de contrastes
inyectables.
La ECO es uno de los mtodos que guan
algunos
procedimientos de
la, radiologa
Intervencionista.
T o m o g r a f a computada: La TC se utiliza
ampliamente en el abdomen en diversas patologas
que afectan a visceras slidas y huecas, a cavidades y
espacios y a los vasos.
En la TC de abdomen resulta imprescindible la
tincin del tubo digestivo con sustancias de
contraste que se incorporan al organismo por va
oral, por sonda nasogstrica o por enema. Tambin
se inyectan contrastes por va endovenosa para teir
vasos, parnquimas y muchas patologas.
Con la TC helicoidal se realizan reconstrucciones
multiplanares,
tridimensionales,
endoscopias
virtuales, etc.
La TC sirve de gua para, numerosos
procedimientos de la radiologa intervencionista.
Resonancia magntica. Se utiliza para detectar
y caracterizar lesiones de las visceras slidas y de los
grandes vasos. Con tcnicas especiales reproduce, sin
necesidad de inyectar contrastes, imgenes de la va
urinaria y biliar.

4 GAS INTRAABDOMINAL
En un individuo normal existe gas dentro del
estmago, en el intestino delgado y en el colon.
Junto con los lquidos intestinales y los residuos
alimenticios delimitan en las imgenes el contorno
de las asas intestinales. Segn su localizacin, el gas
proviene de la deglucin o de la fermentacin
bacteriana.
La acumulacin patolgica de gas puede ocurrir
dentro o fuera de la luz intestinal; en ambas
situaciones las causas son numerosas.
Las enfermedades que cursan con distensin
gaseosa del intestino pueden ser obstructivas o no
obstructivas; varias de ellas provocan un abdomen
agudo (Cuadro 4-1).
El primer estudio por imgenes suele ser las Rx
del abdomen que se realizan con el paciente
acostado y de pie, con rayo horizontal. Ambos
exmenes son complementarios; las Rx en decbito
dorsal muestran la distribucin anatmica del gas
intraintestinal, mientras que en la posicin de pie se
busca la existencia de niveles hidroareos o aire
extraintestinal (Fig. 4.4).

Fig. 4.4.- Rx del abdomen de pie que muestra


mltiples niveles hidroareos
en una
obstruccin
mecnica..

De acuerdo con el cuadro clnico y con los hallazgos


radiogrficos el estudio contina con exmenes
contrastados (SGD, colon por enema, etc.) o TC.

CUADRO 4-1
CAUSAS DE ACUMULACIN ANORMAL
DE GAS INTESTINAL
CONDICIN
CAUSAS
Con obstruccin:
lcera pptica (60 - 65 %)
Tumor (30 - 35 %)
Otras (vlvulo, inflamacin, anomala
congenita, hipertrofia pilrica, etc.).
DISTENSION Sin obstruccin:
Posciruga
GSTRICA
Traumatismo abdominal
Inflamacin o dolor abdominal severo
Inmovilizacin
Otras (paresia gstrica en diabetes,
anomalas neuromusculares,
vagotoma, etc.)
Atresia duodenal (Signo de la doble
burbuja sin gas en intestino delgado)
Estenosis duodenal (Signo de la doble
OBSTRUCCION burbuja con gas en intestino delgado)
O ESTENOSIS Pncreas anular.
DUODENAL Otras (diafragma duodenal, lcera
postbulbar, Crohn, TBC, pancreatitis,
quiste de duplicacin, etc)
Generalizado:
Posquirrgico
Peritonitis
Medicacin
Disbalance electroltico, enfermedad
metablica
Localizado:
LEO
ADINMICO Asa centinela (pancreatitis, colecistitis,
apendicitis, diverticulitis)
Colnico (secundario a ciruga o a
proceso inflamatorio).
Intestino delgado
Retencin urinaria
Otras
Adherencias fibrosas (75% de todas las
OBSTRUCCION obstrucciones de I.D.)
Hernias externas (2 causa)
DEL
INTESTINO
Hernias internas
DELGADO
Otras (vlvulo, neoplasias, leo biliar,
invaginacin, leo meconial, congenita).
Enfermedad de Hirschsprung
MEGACOLON Colitis ulcerosa
Txico
Tumor
Vlvulo (signo del grano de caf)
OBSTRUCCION Adherencias
DEL COLON
Hernias
Bolo fecal
a

abdominal reciente y una lcera gstrica o duodenal


perforadas.
Las Rx simples (de pie y acostado) inician el
estudio radiolgico pudiendo complementarse con
exmenes contrastados, ECO o TC (Fig. 4.5). La TC es
el mtodo ms sensvt'wo para detectar gas
extraintestinal, aun en pequeas cantidades.

CUADRO 4-2
CAUSAS DE ACUMULACIN DE GAS
EXTRAINTESTINAL
CAUSAS
CONDICIN
Perforacin de viscera hueca:
Ulcera gstrica o duodenal (causa
ms frecuente)
Carcinoma de estmago o colon
Diverticulitis colnica
NEUMOPERITO Megacolon txico (C.ulcerosa)
NEO
M TBC
Traumatismo
latrognico
NEUMATOSIS
INTESTINAL
(Gas en la pared
del intestino)
RETRONEUMOPERITONEO.
GAS
PERIRRENAL

Idioptica
Enterocolitis necrotizante
Enfermedad vascular mesenterica
Otras

Perforacin del duodeno o recto


(trauma, diverticulitis, inflamatorias)
Absceso renal
Pancreatitis
Absceso (renal, heptico, esplnico,
pancretico)
GAS EN
Posembolizacin
PARNQUIMAS
Traumatismo
Metstasis
Infarto
Aerobilia (posquirrgica, leo biliar)
Colecistitis enfisematosa
GAS
En la vena porta (gangrena
INTRALUMINAL
intestinal,
EXTRAINTESTIneumatosis intestinal)
NAL
En la vejiga (cistitis enfisematosa,
fstula, iatrognica)
En la pelvis renal y urter
(infeccin, atroqnico)
Abscesos
GAS EN LA
Posquirrgico
PARED DEL
Traumatismo
ABDOMEN
Hernias
GAS EN BURBU Abscesos
JAS FIJAS
Oblitos

Fuera de la luz intestinal el gas puede localizarse


5 CALCIFICACIONES
en la propia pared del intestino, en otras visceras, en
ABDOMIIU
la cavidad peritoneal, en el retroperitoneo o en la
Con elevada frecuencia los exmenes del
pared abdominal (Cuadro 4-2). Las tres causas ms
importantes de neumoperitoneo son una ciruga abdomen muestran calcificaciones que, a menudo,

enfermedades, agudas o crnicas, que presentan


diferentes niveles de gravedad (Cuadro 4-3).
Las calcificaciones se ven muy bien en las Rx
simples y en la TC. La ECO es muy til en las litiasis
vesiculares y de la via biliar y en las litiasis renales
(Fig. 4.6).
CUADRO 4-3
CAUSAS DE CALCIFICACIONES ABDOMINALES
Hgado: TBC, histoplasmosis, quiste
hidatdico, tumores primarios y
metastticos
Bazo: Histoplasmosis, TBC, quistes
(simple, hidatdico), hematoma, infarto
Pncreas: Pancreatitis crnica,
seudoquiste, tumores qusticos
(cistoadenoma, cistoadenocarcinoma)
Rion: Nefrocalcinosis, rion en
esponja, necrosis papilar, TBC,
pielonefritis xantogranulomatosa,
tumores
Suprarrenal:^Hemorragia neonatal,
VISCERALES
infarto, TBC, quistes, tumores
(meduloblastoma, feocromocitoma)
Tubo digestivo: Mucocele, tumores
(leiomioma, carcinoma mucinoso)
Vescula: de porcelana, bilis calcica,
adenocarcinoma mucinoso
Urter: Esquistosomiasis, TBC
Vejiga: Esquistosomiasis, TBC, tumores
Genital femenino: Mioma uterino,
quiste dermoide, tumores de ovario,
TBC, salpingitis, litopedion
Genital masculino: Vasos deferentes,
vesculas seminales, prstata (adenoma)
Ganglios
PERITONEALES
VASCULARES

LITIASIS

Fig. 4.5.- Gas extraintestinal, a) Neumoperitoneo


causado por una lcera de estmago perforada. El gas se
acumula por debajo del diagfragma en el lado derecho y
en menor cantidad en el lado izquierdo; b) Colecistitis
enfisematosa. Gas en la pared y dentro de la vescula
donde forma un nivel hidroareo.

no tienen mayor significacin patolgica; en otras


ocasiones son la manifestacin de diversas

Carcinomatosis, otros tumores, TBC,


peritonitis meconia
Arterieesclerosis, aneurismas, trombosis
de la vena porta, flebolitos
Biliar: Vesicular, coledociana, de los
conductos hepticos
Urinaria: Pilica, ureteral, vesical
Prosttica: Prostatitis
Tubo digestivo: Apendicolito,
enterocolito

De las calcificaciones se estudia su nmero,


morfologa, tamao, localizacin, relacin y efecto
sobre estructuras anatmicas y si se encuentran o no
vinculadas a otras lesiones abdominales.
Por ltimo debe tenerse en cuenta aquellas
alteraciones o elementos normales que pueden
simular calcificaciones abdominales (Cuadro 4-4).

hipoperfusin; la oclusin arterial es la mas


frecuente (Cuadro 4-5).

CUADRO 4-5
CAUSAS DE ISQUEMIA INTESTINAL
ETIOLOGA
CONDICIN
Placa ateromatosa
Trombo
OCLUSIN
Embolismo
VASCULAR
Arteritis
ARTERIAL
Aumento de la presin
intestinal endoluminal
(obstruccin)
OCLUSIN
Hipercoagulabilidad
VASCULAR
Hipertensin portal
VENOSA
Uso de estrgenos
Falla cardaca
HIPOPERFUSIN
Shock no cardiognico
Fig.4.6.-Ecografia hepatobiliar. Clculos
vescula (c), con sombra acstica posterior.

en la

6.3,- Diagnstico por imgenes


CUADRO 4-4
SEUDOCALCIFICACIONES ABDOMINALES
Tratamientos intravasculares
(quimioembolizacin)
Arcos costales
Cuerpos extraos
Bario intraintestinal
Bario extraintestinal (perforacin)
Prtesis, implantes

La isquemia intestinal se estudia con Rx simples y


con TC, que es el mejor mtodo para el estudio
inicial de esta patologa (Fig. 4.7).
Las imgenes de la isquemia/infarto intestinal
que pueden observarse son:

Engrosamiento circunferencial de la pared


(debido a edema o hemorragia) que provoca
estenosis segmentaria.
Dilatacin
Gas en la pared (neumatosis)

Engrosamiento de las venas mesentricas.


Es una patologa comn con una elevada tasa de
Gas en las venas mesentricas o en la porta.
mortalidad. Como la isquemia puede derivar en un
Oclusin (ausencia de tincin en la TC con
infarto del intestino, el diagnstico precoz es crucial. contraste EV).

6.1.- Anatoma
Con excepcin de la primera parte del duodeno,
todo el intestino delgado est irrigado por la arteria
mesenterica superior (AMS); el colon recibe su
irrigacin de la AMS y de la arteria mesenterica
inferior.

6.2.- Fisiopatologia
La isquemia intestinal se puede producir por
oclusin vascular (arterial o venosa) o por

Cavidad abdomina
Neumoperitoneo
Lquido libre

Los abscesos abdominales afectan a las visceras


slidas, la cavidad peritoneal, el retroperitoneo y la
pared del abdomen. La mayora se localiza por
arriba del mesocolon transverso. Son secundarios a

los tejidos siguiendo los planos que marcan las


fascias renales.

7 . 1 D i a g n s t i c o por imgenes
Un foco sptico no diagnosticado puede llegar a
tener una mortalidad muy elevada, por lo que el
diagnstico por imgenes juega en la actualidad un
rol fundamental, tanto para detectar como para
excluir la presencia de un absceso abdominal.
Rx simples: Pueden detectar la presencia de
gas patolgico como burbujas de gas fijas,
neumoperitoneo o coleccin con nivel hidroareo.
Cuando las colecciones lquidas son voluminosas
pueden tener efecto de masa, borrar planos
anatmicos y desplazar visceras.
Si bien las Rx son tiles, presentan un elevado
porcentaje de falso negativos, por lo que los
mtodos de eleccin son la ECO y la TC.
ECO Es un mtodo altamente sensible para
detectar colecciones lquidas especialmente si se
encuentran en los hipocondrios y en la pelvis. Los
abscesos se ven como masas anecognicas o con ecos

en su interior producto del pus o los detritus.


Cuando existe gas, acta como una barrera que
impide el paso del ultrasonido.
TC Es un mtodo de elevada sensibilidad y
especificidad que debe realizarse sin y con inyeccin
de contraste EV. Los abscesos se comportan como
masas hipodensas, avasculares, que no se tien con
el contraste endovenoso aunque a veces se tie un
anillo perifrico cuando se encuentra dentro de
visceras slidas (Fig. 4.8). No es un signo especfico ya

Fig. 4.7.- Isquemia intestinal, a) Trnsito del ID que


muestra estenosis segmentaria; b) TC; engrosamiento
circunferencial de la pared del intestino.

enfermedad de la va biliar, del pncreas o de los


rones, a diverticulitis, apendicitis, traumas y
septicemias. En ms del 50% de los casos existe el
antecedente de una ciruga abdominal reciente.
Pueden ser bacterianos (los ms frecuentes),
parasitarios o micticos.
En las visceras tienden a ser redondos y a veces
de contorno irregular; en ocasiones son
subcapsulares. En la cavidad peritoneal se ubican y
diseminan segn los espacios ya estudiados; con
frecuencia forman membranas pigenas que
tienden a delimitarlos. En el retroperitoneo disecan

Fig. 4.8.- Mltiples abscesos hepticos.

que algunos tumores se tien perifricamente en


forma similar. El gas puede verse como pequeas
burbujas; cuando se acumula en mayor cantidad y
coexiste con lquidos forma un nivel hidroareo.

7.2.- Diaqnstico etioloqico

son los que producen la mayor


cantidad de consultas radiolgicas.
La hipertrofia adenoidea se produce en los nios
Le corresponde a la puncin y aspiracin de la
coleccin bajo la gua ecogrfica o de la TC (ver el como consecuencia de las frecuentes infecciones de
la va area superior. Cuando la adenoides es muy
captulo de intervencionismo).
voluminosa obstruye la va area nasofarngea
dificultando o impidiendo la respiracin nasal. Se la
estudia mediante Rx de perfil del cavum que
muestra el aumento de espesor de las partes blandas
de su pared posterosuperior.
La hipertrofia adenoidea, que es tan frecuente
8.1Anatoma
en nios, es rara en los adultos. En stos el aumento
Es un rgano impar, medio y simtrico, localizado de tamao de las partes blandas del cavum orienta
en el cuello entre la base del crneo y el esfago y ms al diagnstico de un tumor.
Los plipos suelen originarse en los bordes de las
constituido bsicamente por una estructura
coanas o en la cola del tabique nasal.
musculomembranosa.
Dos planos horizontales que pasan por el Radiolgicamente el plipo se aprecia unido a la
paladar seo y por el hueso hioides dividen la mucosa que le dio origen y delimitado por el aire
que llena la faringe.
faringe en tres segmentos.
Los abscesos retrofarngeos son secundarios con
- Superior, faringe nasal, rinofaringe o cavum.
mayor frecuencia a:
retrofarngeos

8 FARINGE

- Medio, faringe bucal, orofaringe o fondo de la


garganta.
- Inferior,
laringofaringe.

hipofaringe, faringe

laringe o

Los dos primeros participan en la va area, los


dos ltimos en la va digestiva y la orofaringe en
ambos sistemas.

8.2. - Diagnstico por imgenes


La faringe se estudia con diferentes tcnicas
segn el segmento involucrado y el tipo de
patologa. Los exmenes que ms se utilizan son: las
Rx simples, la TC y las Rx con contraste baritado. La
RNM se usa cada vez ms en el caso de lesiones
tumorales.

a) Una supuracin adenoidea


b) Cuerpos extraos
c) Infecciones del raquis cervical (espondilitis)
Las Rx simples y la TC muestran el aumento de
espesor de las partes blandas de densidad
homognea o con burbujas de gas en su interior o
niveles hidroareos.
El absceso retrofarngeo puede descender hacia
el mediastino.
8.3.3.- D i v e r t c u l o s , falta de r e l a j a c i n
el m s c u l o c r i c o f a r n q e o
membranas

Son patologas de la hipofaringe. Los


divertculos son raros; el ms frecuente es el
8.3. - Patologa
divertculo de Zenker que se forma en la parte
inferior de la pared posterior y en el lmite con el
8.3.1.- A n o m a l a s c o n a n i t a s
esfago cervical (Fig. 4.9). El divertculo de Zenker se
diagnostica mediante un estudio contrastado con
Son raras. Las ms frecuentes son la atresia e
bario y por endoscopia. A veces, cuando son
hipoplasia de coanas. El diagnstico radiolgico se
voluminosos,
se
presentan
como
un
ensanchamiento
realiza con una Rx del cavum de perfil con el
paciente acostado boca arriba y luego de instilar del mediastino superior en las Rx del trax de frente.
La falta de relajacin del msculo cricofarngeo
contraste por las fosas nasales. Cuando existe
atresia, el contraste se acumula en las fosas nasales y produce, durante el estudio con contraste baritado,
no pasa a la faringe; en la hipoplasia puede verse un una caracterstica depresin sectorial en la cara
posterior de la unin de la hipofaringe con el
desfiladero entre la fosa nasal y la rinofaringe.
esfago cervical (Fig. 4.9).
Las membranas se forman en la hipofaringe y en
8.3.2.- Inflamaciones
el esfago. En ocasiones estn vinculadas a una
Los procesos inflamatorios son frecuentes en la anemia ferropnica (Sndrome de Plummer-Vinson).
faringe. La hipertrofia, los plipos y los abscesos Son delgadas bandas horizontales que asientan

menos frecuencia los sarcomas.


Estos tumores se estudian con TC y RNM. Las
imgenes
patolgicas son asimetras, una
deformacin local, un nodulo vegetante o masas
ms voluminosas que se tien con los contrastes
endovenosos. Los carcinomas comprometen ms
frecuentemente el hueso que los linfomas,
produciendo erosiones y destruccin de la base del
crneo y del macizo facial.
Fig. 4.9.- Dibujos que muestran tres patologas
farngeas: a) Falta de relajacin del cricofarngeo; b)
Divertculo de Zenker; c) Membrana.

ACO

9.1.- Anatoma
El esfago es un tubo relativamente recto que se
preferentemente
en
la
cara
anterior extiende desde el nivel del msculo cricofarngeo
faringoesofgica (al contrario que la falta de (5 - 6 vrtebras cervicales) hasta su unin con el
relajacin del cricofarngeo) (Fig. 4.9). Con estmago, por debajo del diafragma. El esfago se
frecuencia asientan en toda la periferia del tubo divide en tres segmentos que son el cervical, el
torcico y el abdominal; el segmento torcico se
adoptando una forma anular.
El diagnstico se realiza mediante endoscopia y ubica en el mediastino posterior, por detrs de la
trquea y del corazn y por delante de la aorta y del
radiologa contrastada con bario.
raquis dorsal. La mucosa del esfago corresponde a
un epitelio escamoso.
8.3.4. Tumores
Diversas estructuras mediastinales provocan
Los tumores farngeos son poco frecuentes; compresiones extrnsecas cuando el esfago se
predominan los fibroangiomas, los carcinomas y los encuentra distendido con bario o aire.
linfomas.
a

Fibroangioma
Es el tumor primitivo benigno ms frecuente.
Afecta habitualmente a varones entre los 12 y los 20
aos de edad.
Es una masa vegetante con gran capacidad
invasora de las partes blandas y del esqueleto,
inclusive del endocrneo.
Las Rx simples muestran la tumoracin de
densidad homognea que ocupa la rinofaringe y
provoca velamiento de las regiones invadidas.
La TC estudia la masa tumoral y la invasin de
los tejidos blandos y seos; la invasin de partes
blandas y, especialmente, del endocrneo se evala
mejor con la RNM.
El tratamiento es quirrgico; como paso previo
es conveniente la embolizacin endovascular del
tumor a travs de ramas de la cartida externa, para
reducir la hemorragia intraoperatoria e incrementar
el xito quirrgico.
Tumores malignos
Son los tumores ms frecuentes e importantes
en toda la faringe. Por su mayor incidencia se
destacan los carcinomas y entre ellos los de clulas
escamosas y epidermoides y los adenocarcinomas.
Luego se encuentran los linfomas y con mucho

9.2. - Diagnstico por imgenes

El esfago se estudia con radiologa contrastada,


generalmente con sustancias baritadas, en forma
simple o con doble contraste (aire y bario).
En tumores y perforaciones se usa tambin la TC
para estudiar la extensin regional de la lesin. En
ocasiones se utiliza el contraste iodado por va oral
para estudiar perforaciones y dehiscencias
posquirrgicas esofagogstricas.

9.3. - Patologa
9.3.1. A n o m a l a s c o n g n i t a s
En el esfago hay atresias y fstulas congnitas
con la va area visible en neonatos y nios. En la
atresia esofgica, como no hay aire deglutido que
pase al estmago, las Rx del abdomen muestran la
ausencia de gas intestinal.
En las atresias (por el reflujo) y en las fstulas
suelen observarse cuadros de infeccin mediastinal y
pulmonar.
9.3.2. Esofagitis
Los procesos inflamatorios del esfago son muy

comunes y producidos por una variada gama de


enfermedades (Cuadro 4-6).
CUADRO 4-6
CAUSAS DE ESOFAGITIS
Pptica o por reflujo (incluye esfago de
Barrett)
Infecciosa
- Candidiasis
- Herpes simple
- Cytomegalovirus (CMV)
- Otras (bacterias, TBC, hongos)

CUADRO 4-7
HALLAZGOS RADIOGRFICOS EN
LA ESOFAGITIS
puntiformes
lceras lineales
redondeadas
Engrosamiento de pliegues
Nodularidad de la mucosa
Estenosis
Plipos inflamatorios
Seudodiverticulosis intramural
Motilidad anormal

Otras causas
- Corrosiva - Radiacin, etc.

del esfago es la de transportar material desde la


cavidad oral hasta el estmago. El transporte est
controlado por la peristalsis; la peristalsis primaria es
una onda de contraccin que empuja el contenido
esofgico hacia el estmago y que se inicia en el
extremo superior del esfago. Hay, adems, ondas
El reflujo gastroesofgico (RGE) es la causa ms de peristalsis secundarias que se inician en otros
comn de esofagitis. El RGE se estudia con MN y con niveles y ondas terciarias que no son propulsivas. Las
el esofagograma contrastado. Mientras que la MN ondas terciarias son ms comunes en ancianos.
La evaluacin radiogrfica se realiza bajo control
evala slo la funcin del esfnter esofagogstrico,
la radiologa examina la funcin y la morfologa radioscpico, con el paciente acostado en posicin
prona mientras deglute tragos de bario (Cuadro 4-8
visceral.
Mediante el estudio radioscpico se constata si y Fig. 4.10).
existe reflujo, que puede producirse en forma
espontnea o luego de maniobras que lo provoquen
y se estudian los cambios en la mucosa esofgica y
CUADRO 4-8
gstrica. Las imgenes van desde la confirmacin del
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD.
RGE con mucosa normal hasta las lesiones
CAUSAS MS FRECUENTES.
provocadas
por
la
esofagitis:
nodulos,
HALLAZGOS
PATOLOGA
engrosamiento de pliegues mucosos,, erosiones y
RADIOGRFICOS
lceras, estrecheces y retraccin, etc.
Disfuncin de! esfnter esofgico
ACALASIA
E s f a g o ele Barrett: Se considera que el
inferior y aperistalsis
esfago de Barrett es una consecuencia del RGE. Se
ESPASMO
caracteriza por el reemplazo del epitelio escamoso
Motilidad anormal intermitente
ESOFGICO
del esfago distal por un epitelio columnar.
PRIMARIOS DIFUSO
Menos peristalsis normal e
Con alta frecuencia se asocia a hernia hiatal;
incremento del nmero de
tambin pueden verse estricturas, pliegues gruesos e
PRESBIESFAGO contracciones no peristlticas.
irregulares, lceras, etc. El esfago de Barrett es un
Ocasionalmente disfuncin del
precursor del adenocarcinoma esofgico.
esfnter esofgico inferior
Las esofagitis infecciosas ocurren casi siempre en
Ausencia de peristalsis
ENFERMEDAindividuos que presentan disminucin de sus
Hernia hiatal
SECUNDA- DES DEL
defensas (por tumores, diabetes, trasplante de RIOS
Esofagitis por reflujo
COLGENO.
rganos, SIDA). El diagnstico se realiza mediante el
Hallazgos similares a la acalasia
CHAGAS
examen contrastado y la esofagoscopia.
Las esofagitis producen, como ya se ha
mencionado, diversas imgenes radiogrficas
(Cuadro 4-7) (Fig. 4.13).
9.3.3.- Trastornos de la motilidad
En reposo el esfago se encuentra colapsado con
el esfnter superior y el inferior, cerrados. La funcin

Los desrdenes de la motilidad pueden ser


primarios, donde el esfago est afectado en forma
nica o predominante, o secundarios a diversas
patologas.

Fig. 4.10.-Trastornos de la movilidad del esfago a)


Acalasia; estenosis del esfago terminal con marcada
dilatacin por encima con abundantes restos alimenticios
en su interior; b) Enfermedad
de Chagas; c)
Presbiesfago; ondas terciarias.

9.3.4.- Tumores benignos


Son ms raros que los tumores malignos; muchos
son asintomticos y constituyen un hallazgo
adiogrfico. Se originan en la mucosa o, ms
frecuentemente, en los tejidos mesenquimatosos
submucosos (Cuadro 4-9).
El ms comn es el leiomioma (50%). Se
presenta como una masa ovoidea de mrgenes
bien definidos y superficie lisa. A veces se calcifica
(Fig. 4.11).
r

CUADRO 4-9
TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO
Intra mu ra les (submucosos)
- Leiomioma
- Fibroma
- Hemangioma
- Lipoma
- Otros
Mucosos
- Plipos (fibrovascular, inflamatorio)
- Papiloma

9.3.5. Tumores malignos


Son relativamente raros en comparacin con los
tumores del resto del tracto digestivo. Afectan ms a
hombres que a mujeres (4:1) y a no blancos que a
blancos (2:1). El 95% son carcinomas de clulas

Fig. 4.11.- Tumores de esfago: a) T. benignos


submucosos vistos de frente y de perfil; b) T. malignos;
uno es vegetante, el otro es constrictivo anular con una
pequea ulceracin (flecha).

escamosas; el adenocarcinoma es mucho menos


comn y se asocia al esfago de Barrett.
Otros tumores muy raros son carcinosarcomas,
iinfomas, sarcomas y otros.
La mayora de los cnceres de esfago se
encuentran en un estadio avanzado en el momento
del diagnstico. Consecuentemente el pronstico es
pobre con bajas tasas de sobrevida a los 5 aos. La
estadificacin correcta del tumor es esencial para
determinar el tipo de tratamiento a efectuar; se basa
en el sistema TNM.
El diagnstico del cncer esofgico se establece
por endoscopia con cepillado o biopsia de la lesin.
El trnsito esofgico con bario se utiliza para ver la
morfologa y la extensin de la lesin.
Los patrones radiolgicos clsicos son:
constrictivos anulares, polipoideos, infiltrantes y
ulcerados (Fig. 4.11). En ocasiones se desarrollan
fstulas con el mediastino y con el rbol
traqueobronquial.
La TC y la ECO endoscpica se utilizan
preoperativamente para estadificar el tumor y en los
controles postratamiento.

9.3.6.- Hernias d i a f r a g m t i c a s
Las hernias diafragmticas se producen a travs
del hiato o por otros orificios o defectos del
diafragma.
Hay dos tipos de hernias hiatales: por
deslizamiento y paraesofgica (Fig. 4.12).

esofagogstrica y el esfago medio.


Los divertculos de la unin esofagogstrica se
denominan epifrnicos. La mayora se asocia a
trastornos de la motilidad.
Los del esfago medio se los conoce como
divertculos por traccin. Suelen ser secundarios a
linfadenitis que fijan parte de la pared del esfago;
cuando ste se mueve la traccin repetida origina el
divertculo.
Los divertculos se rellenan con el contraste
baritado dando imgenes como de globos inflados
que nacen de la pared del esfago (Fig. 4.13).
Las vrices dan imgenes de defecto de relleno
de tipo serpiginoso y suelen encontrarse en el
esfago inferior y en el techo gstrico. Son el
resultado de una hipertensin portal con circulacin
centrpeta.
El megaesfago puede alcanzar un tamao
gigantesco y visualizarse en las radiografas simples
del trax. Puede ser el resultado de una acalasia, un
tumor del esfago inferior o un trastorno funcional
de la motilidad (Fig. 4.13).

Fig. 4.12.- Hernias hiatales: a) Por deslizamiento; b)


Paraesofgica.
Las flechas sealan
el
lmite
gastroesofgico.

La hernia por deslizamiento es la ms comn; el


vestbulo esofgico y una parte del estmago se
desplazan hacia el trax.
Cuando la hernia es pequea se identifican uno
o dos anillos que marcan los lmites del vestbulo.
En la hernia paraesofgica el cardias se
encuentra en posicin normal por debajo del hiato;
parte del estmago se hernia hacia el trax junto al
esfago.
Las hernias diafragmticas no hiatales son la de
Bochdaleck, que se produce a travs de un defecto
congnito en la parte posterior del diafragma, junto
al raquis, y la hernia de Morgagni, que se produce a
travs de una abertura entre las fibras del diafragma
y sus inserciones en las costillas y el esternn.
9.3.7.- Otras lesiones
Los divertculos representan herniaciones de la
mucosa a travs de defectos musculares. Se
reconocen
tres
localizaciones:
la
unin
faringoesofgica (divertculo de Zenker), la unin

Fig. 4.13.- a) Divertculo


esofgico
(flecha); b)
Estenosis producida por esofagitis con
dilatacin
supraestentica; c) Megaesfago.

10.1.- Anatoma
En el estmago se reconocen diversos sectores
que son el fundus o techo, el cuerpo (con sus caras
anterior y posterior, y curvaturas menor y mayor), el
antro, la regin prepilrica y el ploro.
El intestino delgado est constituido por el
duodeno, el yeyuno y el leon.
En el duodeno hay cuatro porciones que son: la
primera o bulbo, con forma de cono, la segunda o
descendente donde asienta la ampolla de Vater, la

tercera u horizontal y la cuarta o ascendente que se


contina con el resto del intestino delgado a travs
del ngulo de Treitz.
El yeyuno y el leon miden en conjunto entre 5 y
7 metros y ocupan gran parte de la cavidad
abdominal. El leon terminal desemboca en el colon
en el lmite superior del ciego.
El leon se invagina en el ciego creando la vlvula
ileocecal.

10.2. - Diagnstico por imgenes


El estmago y el duodeno se estudian con la
seriada gastroduodenal (5GD) simple o, mejor, con
doble contraste. En ocasiones, particularmente para
evaluar la extensin de un tumor, se utiliza la TC.
Como en el resto del tubo digestivo la endoscopia
juega un rol complementario fundamental.
El intestino delgado se estudia a continuacin
de una SGD (trnsito de intestino) o se lo rellena a
travs de una sonda nasoyeyunal.

10.3. - Patologa
10.3.1.- l c e r a g s t r i c a
El diagnstico radiolgico de la lcera gstrica
es muy importante ya que un porcentaje de estas
lesiones (5% - 15%) corresponde a un tumor
maligno. Ms del 90% de las lceras gstricas se
localizan en la curvatura menor o en la cara
posterior del estmago y en el 20% de los casos son
mltiples.
La representacin radiolgica ms importante
de la lcera es el nicho que se presenta como una
coleccin de bario de forma redonda u ovoidea;
tambin hay lceras lineales, estrelladas y de
contorno irregular. Suelen verse pliegues gstricos
convergiendo hasta el borde del nicho. Cuando se ve
de perfil la lcera se proyecta ms all del contorno
gstrico (Figs. 4.14 a 4.16).
El diagnstico diferencial debe hacerse con las
lceras malignas que habitualmente aparecen,
cuando se las radiografa de frente, como nichos
irregulares excavados en una discreta tumoracin,
con nodulos perifricos y pliegues gstricos
amputados antes de llegar a la lesin. Cuando se ve
de perfil la lcera tumoral se proyecta por dentro del
contorno gstrico (Fig. 4.14).
Casi siempre el diagnstico de la lcera incluye
la endoscopia y la biopsia de la lesin.
W.3.2.-

Fig. 4.14.- Por encima de la barra: Esquemas de


pequeos carcinomas vistos de frente y de perfil. Por
debajo de la barra: lceras vistas de frente y de perfil. Las
flechas sealan el nicho ulceroso.

Tumores benignos

Pueden ser mucosos (plipos) o submucosos. Los


plipos, al contrario que en el colon, no son

Fig. 4.15.- lcera gigante de la curvatura menor vista


con relleno total.

10.3.3. - Tumores malignos


del e s t m a g o

Fig. 4.16.- lcera gstrica de cara posterior. Tcnica


de doble contraste.

La mayora son adenocarcinomas, y con menos


frecuencia linfomas y sarcomas. Tambin hay
metstasis (mama, por ejemplo) e invasiones
tumorales desde el colon y el pncreas, que
habitualmente son carcinomas.
El adenocarcinoma gstrico es una de las causas
principales de mortalidad por cncer; segn el grado
de invasin se clasifica en precoz y avanzado.
El carcinoma precoz est limitado a la mucosa y
submucosa, independientemente de la presencia o
ausencia de compromiso ganglionar.
La imagen radiolgica del carcinoma temprano
es multifactica: nicho ulceroso, interrupcin y
deformacin de los pliegues; superficies planas,
sobreelevadas o hundidas de la mucosa;
irregularidades del contorno gstrico, etc. (Fig. 4.16).
Muchos pacientes tienen un carcinoma
avanzado en el momento del diagnstico que, segn
su apariencia, pueden ser polipoideos (o fungoides),
ulcerados o infiltrantes.
En el carcinoma avanzado, adems de la
lcera encastrada ya descrita, puede verse:
deformaciones irregulares muy acentuadas del
contorno gstrico, defectos del relleno baritado,
masas polipoideas, grandes distorsiones en el
dibujo de los pliegues, estenosis de la luz,
invasiones del cardias y del esfago inferior,
fstulas a otros rganos, etc. (Fig. 4.18).
Las v a s de d i s e m i n a c i n
gstrico son mltiples:

frecuentes en el estmago. La mayora son


hiperplsicos; pueden ser nicos o mltiples, ssiles o
pediculados.
En realidad no son verdaderos tumores desde el
punto de vista histolgico, sino que representan una
respuesta inflamatoria del epitelio gstrico.
Los plipos adenomatosos constituyen la
mayora de los otros plipos gstricos.
Radiogrficamente se ven como defectos de
relleno de forma redondeada y pared lisa. Cuando
son pediculados, y el pedculo es largo, puede
observarse bajo radioscopia su movimiento dentro
del estmago. Si estn cerca del ploro pueden
prolapsarse hacia el duodeno.
Los tumores submucosos benignos son
leiomiomas (el ms frecuente), lipomas, tumores
neurognicos, tumores vasculares y fibromas. Todos
tienen su contrapartida maligna, siendo muy difcil o
imposible la diferenciacin radiolgica. Se presentan
como masas redondeadas de contorno ntido o
produciendo imgenes de compresin extrnseca del
estmago. A veces se ulceran (Fig. 4.17).

del cncer

- Por extensin directa: invaden estructuras y


rganos vecinos.
- Por va linftica: el 90% de los pacientes con
cncer avanzado presenta metstasis ganglionares.
- Metstasis hematgenas: el hgado y el pulmn
son los sitios ms comnmente afectados (35%),
seguidos por las glndulas suprarrenales.
- Siembra peritoneal.
Los linfomas son menos frecuentes que los
carcinomas, dan imgenes indiferenciables con
aquellos y el diagnstico lo establece la anatoma
patolgica.
10.3.4. - Otras lesiones g s t r i c a s
Hipertrofia plrica
Es la causa ms frecuente de obstruccin en
nios, entre la 3 y la 6 semana de vida. Las Rx
contrastadas muestran dilatacin gstrica con
peristalsis activa y el ploro angosto y elongado.
d

Se desarrollan en pacientes con hipertensin


portal como resultado de un incremento del flujo en
las venas gstricas submucosas y subserosas. La causa
ms comn es la cirrosis heptica.
En las radiografas contrastadas aparecen como
gruesos
pliegues,
a
veces
serpiginosos,
predominando en el techo gstrico o en la mitad
proximal del cuerpo con extensin al esfago distal.
La ecografa, la TC y la RNM aportan al diagnstico
al detectar gruesas venas colaterales.
10.3.5.- l c e r a duodenal
Las lceras duodenales son 2 3 veces ms
frecuentes que las lceras gstricas. Ms del 95% se
localizan en el bulbo y la mayora de ellas se
\Aeuev\tt& a \ Z cm dte( cac\a( p((cca equidistantes
de la curvatura mayor y de la menor. La forma ms
comn es la de un nicho redondeado que, cuando
se lo ve de perfil, sobresale del contorno mucoso;
con menos frecuencia son irregulares o lineales (Fig.
4.19). Cuando producen cicatrices o se acompaan

Fig. 4.17.- Tumor submucoso


Correspondi a un leiomioma.

de

estmago.

Fig. 4.18.- Cncer avanzado del estmago que toma


gran parte del cuerpo gstrico.

Fig. 4.19.- lcera de duodeno de cara posterior. El


examen de relleno total muestra la lcera cuando se la
coloca de perfil (flecha). De frente queda oculta por la
sustancia de contraste; solo se observa una asimetra en
la forma del bulbo.

de duodenitis, se detectan cambios en el bulbo


consistentes en deformaciones, seudodivertculos,
estrechamientos, pliegues radiados, etc.
Las lceras mltiples no son raras (10% - 15%);
en la mayora de los casos se localizan en caras
opuestas dando una imagen denominada "en beso".
Las complicaciones ms frecuentes de la lcera
duodenal son la obstruccin, la perforacin (gas
extraintestinal en las Rx simples del abdomen) y la
hemorragia cuyo estudio ms apropiado es la
angiografa.

Los tumores son muy raros, pueden ser benignos


o malignos.
El duodeno puede participar en el enfermedad
de Crohn, especialmente en los estadios tardos. Se
presenta
con
pequeas
ulceraciones
y
engrosamiento de los pliegues.
Los divertculos duodenales son frecuentes y casi
siempre son hallazgos radiogrficos; a menudo son
mltiples. Son similares a los divertculos de otros
sectores, con la particularidad de que casi siempre
son voluminosos.

103.6. Lesiones del intestino delgado


La patologa del intestino delgado (ID) ser
tratada a continuacin en forma resumida.

Es un sndrome producido por un defecto en la


absorcin intestinal de carbohidratos, protenas y
grasas que conduce a un cuadro clnico
caracterizado por esteatorrea y diarrea, distensin
abdominal y prdida de peso.
Las principales entidades que se asocian a
malabsorcin son el sprue, la enfermedad de
Whipple y la esclerodermia.
El examen contrastado muestra dilatacin de
asas, con fragmentacin de la columna de bario,
engrosamiento de pliegues e hipersecrecin que
produce floculacin del contraste y niveles HA en las
Rx en posicin de pie.
El diagnstico se completa con la biopsia del
intestino delgado.

Las enteritis son producidas por diversas


patologas: inflamatorias no especficas (por ej., la
enfermedad de Crohn), infecciosas (TBC), isquemias,
etc.
Enfermedad de Crohn: Esta enfermedad afecta
con ms frecuencia el leon terminal juntamente con

el colon. En las etapas iniciales el examen


contrastado muestra afinamiento de la luz del
intestino, distorsin de los pliegues, nodulos y
ulceraciones. Ms tarde las lceras se agrandan; hay
parches de mucosa indemne. En etapas tardas son
frecuentes las fstulas ciegas o comunicadas con asas
vecinas, vejiga o piel.

La mayora de los tumores benignos son


adenomas, leiomiomas, lipomas y hemangiomas. El
estudio radiolgico muestra masas intraluminales,
ssiles o pediculadas, de borde liso o lobulado o
imgenes de defecto de replecin de borde ntido y
forma redondeada.
Entre los malignos se destacan el linfoma, el
adenocarcinoma y los tumores carcinoides.
El linfoma es la neoplasia ms frecuente del ID.
Se presenta como nodulos nicos o mltiples, a veces
ulcerados, masas polipoideas o formas infiltrantes. A
veces son masas muy voluminosas con lceras,
fstulas y cavidades comunicadas con la luz
intestinal.
El adenocarcinoma da imgenes similares a las
lesiones que produce en el colon.
Los tumores carcinoides son frecuentes en el ID.
Los tumores pequeos se presentan como masas
circunscritas submucosas. Cuando crecen dan
imgenes con infiltracin y retraccin de pliegues.
Adems del examen contrastado, la TC es muy
til para evaluar la masa tumoral, la raz del
mesenterio, el retroperitoneo y el hgado. La
angiografa es un mtodo muy til para localizar los
tumores carcinoides.

11 COLON
11.1.- Anatoma
Tiene una longitud aproximada de 150 cm y un
dimetro entre 3-8 cm. Se divide en varios
segmentos que son, desde distal hacia proximal:
recto, sigmoide, descendente, ngulo esplnico,
transverso, ngulo heptico, ascendente, ciego y
apndice.
Algunos sectores del colon estn fijos, adheridos
a la pared posterior (recto, colon ascendente y colon
descendente). El colon transverso y el sigmoides
tienen mesos (mesosigma, mesocolon transverso) lo
que permite su movilidad.
La mucosa del colon est caracterizada por la
existencia de haustras, que pueden faltar en la zona
del descendente y del sigmoide.

11.2. - Diagnstico por imgenes


El diagnstico radiolgico se realiza mediante
colon por enema baritado, simple y doble contraste.
Esta ltima tcnica es mucho ms demostrativa que
el examen baritado simple. La endoscopia es un
complemento eficaz del colon por enema.
La TC es un excelente mtodo para estadificar
los tumores del colon y diagnosticar inflamaciones y
oerforaciones.

11.3. - Patologa
11.3.1. - Alteraciones c o n g n i t a s
Son atresias, imperforacin anal y duplicaciones.
En general pertenecen a la patologa peditrica.
11.3.2. - Colitis
Implica en amplios trminos inflamacin del
colon. Puede ser de etiologas muy variadas como
TBC, herptica, gonoccica, posirradiacin; pero, las
dos formas de colitis ms importantes son la colitis
ulcerosa y la colitis granulomatosa.

De origen desconocido, tiene mayor incidencia


en hombres y se presenta entre los veinte y cuarenta
aos. Es una rectocolitis que, en forma progresiva,
Duede afectar a todo el colon sin alternancia de
sectores indemnes (a diferencia de la enfermedad de
Crohn). El hallazgo radiolgico ms temprano
corresponde a la fase aguda con edema de la
mucosa. Su representacin radiolgica es una fina
granulacin (pequeos depsitos de bario). Otro
nallazgo corresponde a ulceraciones que pueden ser
finas, puntiformes o ms profundas y se las asemeja
a un botn de camisa (Fig. 4.20).
Con el avance de la enfermedad aparecen
seudoplipos inflamatorios y posinflamatorios.
El 20% de las colitis ulcerosas se asocian con una
inflamacin del leon terminal (iletis).
Otras alteraciones radiolgicas de las colitis
son el acortamiento del colon en forma de tubo y
el ensanchamiento del espacio presacro (mayor
de 1 cm).
Las complicaciones de la colitis ulcerosa son el
megacolon txico, las perforaciones y el carcinoma.
:

4^

De etiologa desconocida, compromete a toda la


pared colnica. Se acompaa de fstulas anales.
Afecta al colon por parches dejando zonas

Fig. 4.20.- Colitis ulcerosa. Ulceraciones en botn de


camisa.

indemnes; puede respetar el recto.


El examen contrastado muestra lceras lineales y
transversales que se entrecruzan, dando origen a la
imagen en empedrado.
Se acompaa de fstulas con el mismo colon y
con otros rganos de la vecindad (intestino delgado,
vejiga, vagina, piel, etc.). Puede complicarse con un
carcinoma o un linfoma.
11.3.3.- Enfermedad diverticular
Los divertculos son saculaciones de distinto
tamao de la pared colnica. Aunque pueden
afectar a todo el colon, son ms frecuentes en
el sigma y excepcionales en la ampolla rectal
(Fig. 4.21).
Se estima que, entre el 15% y el 30% de los
pacientes con divertculos, desarrollar una
diverticulitis, que puede complicarse con fstulas,
abscesos, obstruccin y perforacin.
El examen de rutina es el colon por enema y
ante la duda de complicacin es til la TC, que

Fig. 4.22.- Vlvulo del colon sigmoide. Marcada


dilatacin del sigma (signo del "grano de caf").
Fig. 4.21.- Divertculos

colnicos.

visualiza
los componentes intramurales
extraluminales del proceso inflamatorio.

11.3.4. - V l v u l o
Afecta a los sectores del colon que poseen meso
con un neto predominio a nivel del sigma (90%).
Consiste en una rotacin del asa sobre su meso, en
sentido horario o antihorario.
Se produce una estrangulacin y obstruccin con
compromiso del aporte vascular. Si no es tratado se
producen necrosis, neumatosis y perforacin.
La imagen tpica del vlvulo sigmoide es, en la
Rx simple, la de un asa dilatada, con forma de grano
de caf o de U invertida, orientada hacia la fosa
ilaca izquierda (Fig. 4.22).
El colon por enema muestra la obstruccin en
"pico de pato" en la unin rectosigmoidea.
11.3.5. - Tumores
El colon tiene tumores benignos y malignos,
ambos de variada histologa. Son mucho ms
frecuentes en el recto y sigma que en los restantes
segmentos colnicos.
Entre los benignos hay adenomas simples,
vellosos y mixtos, hamartomas y lipomas.
Entre los malignos predominan netamente los
carcinomas (especialmente adenocarcinomas), pero
hay tambin linfomas y sarcomas (estos ltimos son
raros).

El cncer colorrectal es el tumor maligno ms


frecuente del tubo digestivo y una de las principales
causas de fallecimientos por tumores malignos. El
cncer de colon se vincula a numerosos factores de
riesgo: dietticos, hereditarios, enfermedad
inflamatoria intestinal, antecedentes oncolgicos y
ocupacionales y otros.
El aspecto macroscpico del carcinoma depende
de la localizacin del tumor. En el colon proximal
tienden a ser masas vegetantes voluminosas; en e
colon distal y recto comnmente son infiltrantes y
comprometen la circunferencia del intestino en
forma anular (Fig. 4.23).
Los tumores benignos y malignos pueden
adoptar diferentes morfologas: plipos, masas
vegetantes e infiltrantes.
Los plipos son un hallazgo frecuente en la
endoscopia y radiologa del colon. Entre los
benignos, los ms frecuentes son los hiperplsicos
y los adenomas simples, vellosos y mixtos. Los
plipos malignos son casi siempre carcinomas.
Cuanto mayor es el tamao del plipo, menor su
pedculo y ms ancha y anfractuosa su base de
implantacin es ms probable su etiologa
maligna. Pero el diagnstico definitivo se hace
por endoscopia y biopsia (Fig. 4.24).
Los carcinomas, habitualmente adenocarcinomas,
pueden adoptar formas polipoideas o de masas
vegetantes y/o infiltrantes. En estos casos causan
estenosis centrales o excntricas, irregularidades en
la mucosa, defectos de relleno, ulceraciones y
fstulas.

Fig. 4.23.- Imgenes que producen los tumores


malignos del colon: a) Pequeo tumor con retraccin de
la base; b) T. vegetante; c) T. infiltrante, imagen en
virola .

Fig. 4.24.- Plipo pediculado con cuello largo.


Tcnica de doble contraste.

Con su crecimiento endocavitario terminan


obstruyendo la luz colnica y con su expansin
extracavitaria invaden los rganos y tejidos
pericolnicos.

varios, y aun muchos plipos adenomatosos no


Las vas de diseminacin dei cncer de indica necesariamente que estamos en presencia de
colon son;
una poliposis familiar.
La poliposis familiar es una enfermedad
- Invasin directa de estructuras adyacentes.
hereditaria, los plipos suelen superar el nmero de
- Diseminacin linftica.
100; las lesiones individuales son similares a los
- Metstasis hematgenas: la mayora se produce plipos adenomatosos, pero se manifiestan mucho
por va portal. Los sitios ms afectados son el hgado ms temprano que stos (2 dcada de la vida). Su
y el pulmn y, con menos frecuencia, glndulas vinculacin al cncer colnico es directa, el que
suprarrenales, huesos, rones, pncreas, bazo y aparece entre los 20 y 40 aos en todos los pacientes
no tratados.
sistema nervioso central.
El diagnstico es clnico (antecedentes
- Siembra peritoneal.
familiares), radiolgico y endoscpico.
- Implantes intraluminares.
La poliposis colnica se asocia a otras lesiones
La expansin extracolnica de los carcinomas se
estudia por TC. La estadificacin requiere el estudio para constituir diversos sndromes. En el sndrome de
del hgado, donde llegan con frecuencia las Gardner a osteomas mltiples (cara y mandbula),
metstasis. El hgado se examina con ECO, TC y RNM. quistes cutneos queratinosos y tumores en los
tejidos blandos.
En el sndrome de Turcot se combinan plipos
Poliposis familiar
colnicos y tumores del SNC.
En el de Cronkhite-Canada hay lesiones
No es infrecuente el hallazgo de ms de un
plipo en el intestino grueso. Pero la presencia de ectodrmicas (alopecia, hiperpigmentacin de la piel
a

y atrofia de las uas).


El sndrome de Peutz-Jeghers es una poliposis
juvenil con mltiples plipos de tipo hamartomatoso
asociados a pigmentaciones maculares de la piel y de
la mucosa.

13.3.- Patologa
La patologa del pncreas es amplia, pero dos
son las entidades ms importantes por su frecuencia
y significacin: la pancreatitis (aguda y crnica) y los
tumores.
13.3.1.- Pancreatitis aquda

En la Argentina el 75% de los casos son causados


por patologa biliar, habitualmente una litiasis. Le
sigue el alcoholismo crnico y, con menor frecuencia,
los traumatismos y las complicaciones posquirrgicas
del abdomen.
Hay dos formas anatomopatolgicas que son: la
edematosa y la necrtico-hemorrgica, cuyo cuadro
es ms grave.
El mejor mtodo de diagnstico para las
pancreatitis agudas es la TC que muestra
aumento de tamao del pncreas, contornos
difusos, parnquima heterogneo, invasin
inflamatoria de la grasa peripancretica,
colecciones lquidas en varios espacios del
retroperitoneo y en otras regiones vecinas, "eo
paraltico regional, etc. (Fig. 4.25).

En la patologa pilrica y duodenal peditrica se


utiliza con xito la ecografa (hipertrofia del ploro y
agenesias-duplicaciones duodenales).
Los tumores y procesos inflamatorios graves de
todo el tubo digestivo, desde la faringe al recto, se
los examina con TC para establecer la extensin
regional y a distancia. En el trax y la pelvis
comienza a usarse con xito la RNM.
Las isquemias del intestino grueso y delgado
requieren el uso de la angiografa selectiva de las
arterias mesentricas superior e inferior.
Las hemorragias digestivas crnicas y agudas, sin
13.3.2.- Pancreatitis subaquda v c r n i c a
diagnstico, requieren la realizacin de exmenes
Pueden corresponder a la evolucin de
vasculares selectivos del tronco celaco y ambas
pancreatitis agudas o tener un inicio ms solapado,
arterias mesentricas.
Reiteradamente mencionamos el papel de la TC lento, de instalacin progresiva, sin cuadros agudos
en el diagnstico de la extensin extraluminal de la iniciales; sus causas son tambin la patologa
patologa tumoral e inflamatoria del tubo digestivo. tumoral y el alcoholismo crnico.
En el curso de las pancreatitis subagudas y
crnicas pueden instalarse cuadros agudos con la
consiguiente reactivacin de la sintomatologa
clnica.
De acuerdo a estas posibilidades evolutivas se
producirn diversos cuadros por imgenes. Los
13.1.- Anatoma
cuadros graves y con agravamientos agudos se
asemejan a las pancreatitis agudas.
Es una glndula de secrecin externa (digestiva)
Los cuadros leves suelen cursar con menos
e interna (hormonal), situada en el retroperitoneo, signos: moderado aumento de tamao pancretico,
delante de las celdas renales y de la columna borramiento del contorno y cierta ocupacin de la
vertebral. En el pncreas se reconocen tres porciones grasa peripancretica, no hay colecciones lquidas ni
que son la cabeza, el cuerpo y la cola, y dos otras alteraciones.
conductos: el principal de Wirsung y el secundario de
Es frecuente el hallazgo de calcificaciones en el
Santorini.
cuerpo del pncreas.

13 P N C R E A S

13.2.- Diagnstico por imgenes


El diagnstico moderno del pncreas se realiza
mediante TC, ECO y la angiografa para los tumores
funcionantes de los islotes pancreticos (apudomas).
Con mucha frecuencia se recurre a la puncin
bipsica transparietal con aguja fina, guiada por las
imgenes para alcanzar el blanco deseado.

13.3.3- Complicaciones de la
pancreatitis
Se ven en los cuadros agudos y entre las formas
subagudas y crnicas ms graves.
Una complicacin frecuente es el seudoquiste
pancretico. Consiste en una coleccin lquida
encarcelada delimitada por el proceso inflamatorio,

Fig. 4.25.- Pancreatitis aguda. TC sin y con contraste


EV. donde se observa lquido en el espacio pararrenai
anterior (*) y la necrosis de gran parte del pncreas. P:
pncreas sin necrosis

Fig. 4.26.- Carcinoma de pncreas. Tumor en la


cabeza del pncreas (T) que provoca marcada dilatacin
del Wirsung (1) y de la va biliar intraheptica (A).

aumento de tamao pancretico y la invasin


tumoral regional.
En general, en el momento del diagnstico son
tumores invasores, de gran tamao. Con elevada
frecuencia metastatizan en el hgado.
El diagnstico definitivo proviene de la
puncin-aspiracin celular (con aguja fina)
13.3.4.- Tumores
guiada por ECO o TC.
Son el adenocarcinoma, que es el ms frecuente,
En ocasiones, los carcinomas comprometen la va
el cistoadenoma, el cistoadenocarcinoma y los excretora pancretica impidiendo la eliminacin de
apudomas o tumores funcionantes que incluyen los jugos pancreticos, lo que da origen a una
insulinomas, gastrinomas y glucagonomas. Los pancreatitis, subaguda o crnica. En estos casos el
restantes tumores son poco frecuentes.
diagnstico diferencial entre tumor e inflamacin es
a) El adenocarcinoma se diagnostica por ECO y difcil.
TC. El cuadro clnico y las imgenes varan segn
b) Los cistoadenomas (benignos) y cistoadenoasiente en la cabeza, el cuerpo o la cola. Los de carcinomas (malignos) se estudian por ECO y TC.
cabeza causan aumento de tamao ceflico del Asientan en la cola y porcin distal del cuerpo
pncreas y colectasa extraheptica e intraheptica pancretico. Se caracterizan por presentar un quiste
(con ictericia clnica), por la compresin e invasin en cuya pared hay tejido tumoral que puede o no
del coldoco (Fig. 4.26).
formar nodulos.
Los de cuerpo y cola se identifican por el
c) Los apudomas son pequeos, nicos o
de ubicacin intra y/o extrapancretica. De forma
generalmente redonda u ovalada, tamao variable y
contenido lquido citrino y homogneo.
La TC y la ECO muestran bien los seudoquistes y
guan la puncin transparietal evacuadora.

mltiples; el mejor mtodo de diagnstico es la


arteriografa selectiva (de la mesenterica superior y
del
tronco
celiaco)
que
muestra
la
hipervascularizacin que caracteriza a estos
tumores.

14 VESICULA Y VIA
BILIAR
14.1, - Anatoma

estudia con ECO, MN y TC.


El quiste de coldoco no es un verdadero quiste
sino una dilatacin sectorial del rbol biliar; puede
coexistir con atresia de la va biliar.
Las imgenes muestran una masa de contenido
lquido en el hilio heptico, junto a la cabeza del
pncreas.
La enfermedad de Caroli consiste en dilataciones
saculares de la va biliar intraheptica. Las imgenes
son semejantes a pequeos quistes o abscesos.
14.3.2. - Litiasis biliar

La va biliar est constituida por el coldoco,


conductos hepticos comn, derecho e izquierdo y
sus ramificaciones intrahepticas, la vescula y el
conducto cstico. El coldoco presenta una porcin
suprapancretica y retropancretica y otra
intrapancretica. Desemboca en la 2 porcin del
duodeno en forma aislada o, ms frecuentemente,
junto con el conducto de Wirsung (ampolla de
Vater).
a

14.2, - Diagnstico por imgenes


El principal mtodo de examen para la va biliar
y la vescula es la ECO, que ha reemplazado a la
colecistografa oral. Luego se recurre a la TC y,
menos frecuentemente, a la colangiografa
transparietoheptica (antergrada) y retrgrada
(por endoscopia duodenal) que son tcnicas
invasivas cuya indicacin debe ser precisa.
La colangiografa por el tubo en T, en los
postoperatorios de va biliar, es un mtodo til para
estudiar la permeabilidad del coldoco y las litiasis
residuales.
La colangiorresonanca se ha incorporado para
el estudio de la va biliar con elevada sensibilidad,
particularmente en la evaluacin de la colestasis.

14.3, - Patologa
14.3.1.- A n o m a l a s c o n g n i t a s
Las anomalas congnitas de la vescula son
raras, salvo la presencia de septos que, cuando se
localizan en el fundus, dan una configuracin
vesicular denominada en "gorro frigio".
Las anomalas de la va biliar son la atresia biliar,
el quiste coledociano y la enfermedad de Caroli. La
atresia biliar es una enfermedad grave, del sector
extraheptico, que requiere una ciruga correctiva
que puede llegar al trasplante heptico. Con alta
frecuencia se asocia a otras anomalas congnitas del
trax y del abdomen y puede complicarse con
cirrosis, vrices, esplenomegalia y ascitis; se la

Los clculos asientan comnmente en la vescula


y en ocasiones en la va biliar. En su mayora estn
constituidos en diferentes proporciones por
pigmentos biliares, colesterol y calcio. Los clculos
puros son raros.
Segn la distribucin de sus componentes sern
homogneos o heterogneos.
La litiasis vesicular se diagnostica con ECO y, en
menor medida, con TC y Rx simples. La litiasis
coledociana, que con frecuencia se complica, se
estudia con ECO, estudios contrastados de la va
biliar (colangiografa percutnea o retrgrada
endoscpica) o con colangiorresonanca (Fig. 4.27).
En la medida que sea mayor la concentracin
de calcio ms fcil ser su deteccin en Rx simples
y en TC.
14.3.3. - S n d r o m e de colestasis
Etimolgicamente, colestasis significa estasis
biliar que puede ser provocada por una obstruccin
de la va biliar o ser de causa metablica. El 75% de
las colestasis son de causa obstructiva; dentro de
ellas las ms frecuentes son la litiasis coledociana, la
litiasis residual del coldoco (luego de una
colecistectoma) y el cncer de pncreas.
La colestasis se estudia con ECO, TC y RNM. La
colangiografa retrgrada endoscpica tiene
indicaciones precisas, vinculadas al diagnstico y, especialmente, a conductas teraputicas (papilotoma,
colocacin de stents).
Las i m g e n e s deben investigar:
El estado de la va biliar (normal-dilatada)
Si hay obstruccin
El nivel de la obstruccin
Su etiologa
14.3.4. - Colecistitis
La colecistitis puede ser aguda o crnica. La
causa ms importante de colecistitis aguda es la
obstruccin del cstico por un clculo.
El diagnstico se basa en la ecografa, menos en

edema o inflamacin.
Colecistitis complicada: Ocurre en el 25% al 30%
de los casos; las complicaciones ms frecuentes son el
empiema, la gangrena y la perforacin.
Colecistitis crnica: Las imgenes pueden ser
similares a las de la colecistitis aguda, pero a
menudo la vescula es pequea. A veces se detecta
calcio en la pared de la vescula ("vescula de
porcelana").
Colesterolosis y a d e n o m i o r n a t o s s : Son
entidades caracterizadas por la proliferacin
benigna, no inflamatoria, de la pared vesicular. En la
colesterolosis se forman plipos sobre depsitos de
colesterol en la ntima. La adenomiornatoss se
caracteriza por el engrosamiento de la pared
muscular de la vescula, con proliferacin del epitelio
mucoso y eventraciones de la mucosa dentro de la
pared vesicular (divertculos intramurales).
14.3.5. -Colangitis
La colangitis supurada aguda se presenta
habitualmente en pacientes con obstruccin o con
litiasis biliar; con ms frecuencia es producida por
microorganismos gramnegativos.
Cuando los microorganismos son productores de
gas puede existir neumobilia. Con ECO o TC se puede
ver la dilatacin de la va biliar, el gas dentro de los
conductos, los clculos y las complicaciones como los
abscesos que suelen ser mltiples.
La colangiografa endoscpica retrgrada puede
utilizarse en la fase diagnstica y como teraputica
desobstruyendo el conducto afectado.
14.3.6, - Tumores
La mayora de los tumores de la va biliar son
adenocarcinomas (90%); el resto se distribuye entre
carcinomas escamosos, carcinomas mixtos y
sarcomas.
El
carcinoma
vesicular
ocurre
ms
frecuentemente en la 6 dcada y predomina en
mujeres. Con mucha frecuencia se asocia a litiasis. Se
lo estudia con ECO, TC y, a veces, con RNM.
El carcinoma de los conductos biliares
(colangiocarcinoma) puede originarse en cualquier
sector del rbol biliar. Puede presentarse como una
masa o ser de tipo infiltrante con marcada esclerosis.
Cuando asienta en la va biliar extraheptca debuta
con un sndrome de colestass, con dilatacin de los
conductos biliares intrahepticos. Una variante de
este tumor es el colangiocarcinoma hiliar (tumor de
Klatskin o del Carrefour).
El diagnstico por imgenes incluye los mtodos
seccionales (ECO, TC y RNM) y los estudios
contrastados
(colangiografa
percutnea,
colangiografa
retrgrada
endoscpica
y
colangiorresonancia).
a

Fig. 4.27.- Dos pacientes con litiasis coledociana. a)


Colangiografia percutnea; b) Colangiorresonancia. En
ambos casos la litiasis produce defectos de relleno dentro
del coldoco que se encuentra dilatado.

TC, que muestran la vescula distendida y de paredes


gruesas, habitualmente conteniendo clculos y bilis
densa, y cambios perivesiculares producidos por

15 HGADO
15.1.- Anatoma

ammmmmmmmmmaamimmmmmm&mmamm

El hgado se divide en 8 segmentos por tres


planos verticales, que pasan por las venas
suprahepticas, y un plano horizontal que pasa por
las ramas derecha e izquierda de la vena porta.
El lbulo caudado debe considerarse separado,
ubicndose ventral a la vena cava inferior y separado
del lbulo izquierdo por la cisura del ligamento
venoso.
El hgado recibe su irrigacin vascular a travs de
la vena porta (80%) y de la arteria heptica (20%).

15.2. - Diagnstico por imgenes


El hgado se estudia por ECO, gammagrafa, TC y
RNM. Con menor frecuencia se utiliza la
arteriografa selectiva (tronco celaco y mesentrica
superior). El mtodo ms sensible es la ECO
intraoperatoria;
se aplica
el transductor
directamente sobre la superficie heptica (gua la
mano del cirujano), le siguen la RNM, la ECO
transparietal y la TC dinmica y espiralada trifsica.

15.3. - Patologa
El hgado puede ser asiento de enfermedades
difusas y focales; dentro de estas ltimas las ms
frecuentes son los quistes, los abscesos y los tumores.
Otras son los hematomas y los infartos.

Fig. 4.28.- Quistes hepticos:


a)
hepatorrenal; b) Quiste
hidatdico.

Poliquistosis

La presencia de las vesculas hijas, adheridas a la


15.3.1. - P a t o l o g a parenquimatosa
pared del quiste y los tabicamientos internos,
ifusa
permite un seguro reconocimiento. Hay quistes
hidatdicos de contenido lquido homogneo, donde
Abarca la cirrosis, que suele acompaarse de una
no se encuentran tabiques y vesculas parasitarias. El
hipertensin portal, la hemocromatosis y la
diagnstico de los quistes hepticos es resorte de la
degeneracin grasa, parcial o total.
ECO y de la TC.
Estas patologas son bien diagnosticadas por TC
En
ECO
los
quistes
simples
se
ven
como
masas
y ECO y por RNM. De ser necesario se realiza biopsia
guiada por ECO o TC. En la cirrosis y hemocromatosis anecognicas (negras) con refuerzo ecognico de la
pared
posterior.
En
TC
se
presentan
de
baja
densidad
debe siempre buscarse la complicacin tumoral
(color gris, intermedio entre la densidad de los
(hepatocarcinoma).
msculos y de la grasa) y no se tien con el contraste
endovenoso.
15.3.2. - Quistes
Circunstancialmente se detectan quistes con
Los de origen congnito (simples) son nicos RNM. Son oscuros (hipointensos) con la ponderacin
o mltiples. Cuando son mltiples y diseminados de T1 y claros (hiperintensos) en T2.
en todo el parnquima heptico, corresponden a
15.3.3.- Abscesos
una poliquistosis, que suele asociarse a igual
patologa de los riones y en raras ocasiones del
Los abscesos piognicos ocurren como una
pncreas (Fig. 4.28).
El quiste hidatdico puede ser nico o complicacin de una infeccin del rbol biliar, del
mltiple, en cuyo caso no suelen ser ms de dos o colon o del apndice, luego de traumas o
septicemia, en pacientes inmunocomprometidos y,
tres ( Fig. 4.28).

con ms frecuencia, luego de una ciruga abdominal.


Pueden ser nicos o mltiples. En las imgenes
se ven como masas redondeadas o de contorno
irregular de contenido lquido, a veces tambin con
gas (Cuadro 4-9).
En la actualidad la mayora de los abscesos son
tratados mediante el drenaje percutneo guiado por
ECO o TC.
15.3.4.- Tumores
El hgado es frecuente asiento de tumores, tanto
primarios como metastticos. Las metstasis, por
lejos, son las lesiones ms frecuentes. El linfoma
tambin puede asentar en el hgado (Cuadro 4-10).

CUADRO 4-9
IMGENES DEL CONTENIDO DE UN ABSCESO
MTODO

GAS
LQUIDO
Detiene el
Anecognico (negro)
sonido
ECO
A veces con ecos en
su interior producidos
por detritus
Densidad homognea
Burbujas o
(gris) entre las densidades
TC sin y con de la grasa y de los
con nivel HA.
contraste EV parnquimas.
Densidad de
No se modifica luego de aire (negro)
inyectar el contraste EV
Hipointenso
RM T1
Hipointenso (gris)
(negro)
Hipointenso
RM T2
Hiperintenso (blanco)
(negro)

Tumores benign*AC
El ms frecuente es el hemangioma; afecta ms
a mujeres. Habitualmente son asintomticos y se
descubren durante un examen del hgado, indicado
por otros motivos, con ECO o con TC. Suelen ser
pequeos aunque los hay gigantes (> de 10 cm de
dimetro); nicos o mltiples y predominan en el
lbulo derecho heptico.
tas i m g e n e s tpicas del hemangioma son:
a) En ECO: una masa hiperecognica.
b) En TC: una masa hipodensa en el examen sin
contraste; al inyectar el contraste y realizar mltiples
cortes seriados sobre la lesin (TC dinmica) se tie
intensamente desde la periferia hacia el centro,
hasta confundirse con la densidad del resto del
hgado en los cortes tardos.
c) En RM: son hipointensos en T1, blancos en T2
y se hacen ms brillantes con el 2 eco.

CUADRO 4-10
TUMORES HEPTICOS PRIMARIOS M S
FRECUENTES
ORIGEN

MALIGNOS
Hepatocarcinoma
EPITELIALES
Adenoma
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Hemangioma Angiosarcoma
MESENQUIMTICOS Hamartoma
BENIGNOS

TC espiralada trifsica resulta de gran utilidad para


el estudio de los tumores hepticos, primarios y
metastticos. Consiste en el estudio de todo el
parnquima heptico con contraste endovenoso,
que se introduce con una bomba inyectora, en las
fases de tincin arterial, portal y parenquimatosa (3

Tumores malignos
El carcinoma hepatocelular es el
tumor maligno primario ms comn; casi siempre
asienta en un hgado cirrtico.
Se reconocen varios patrones: solitario,
multifocal o difuso y diversos subtipos histolgicos,
lo que se relaciona con una variedad de
presentacin en las imgenes.
Como ya dijimos, son las lesiones
tumorales ms frecuentes; provienen generalmente
de tumores del tubo digestivo, de la mama y del
pulmn.
Su apariencia en las imgenes es variable
dependiendo del tipo histolgico, el tamao, la
presencia o no de necrosis,
hemorragia,
quistificacin, calcificaciones, etc.(Fig. 4.29).
Si son mltiples, el diagnstico se facilita, ms
aun, cuando existe un antecedente oncolgico. La

Fig. 4.29.- Metstasis hepticas de un cncer de mama.

fases). Con ello se logra, en alguna de las fases la


mxima diferenciacin de densidad entre el tumor y
el parnquima normal as como caracterizar el tipo
de vascularizacin de la lesin.
El diagnstico etiolgico se realiza a travs de la
biopsia percutnea bajo la gua ecogrfica o por TC.

16.1- Anatoma
El bazo est localizado en el hipocondrio
izquierdo, en ntimo contacto con el diafragma, el
estmago, el ngulo espinico del colon, la cola del
pncreas y el rion izquierdo. Su orientacin en el
espacio es variable dependiendo del hbito del
individuo. Tiende a ser vertical en los longilneos y
horizontal en los brevilneos.
Su superficie es lisa y convexa, excepto en su cara
medial que presenta concavidades que coinciden
con el fundus gstrico y el rion izquierdo. Mide
aproximadamente 12 cm x 7 cm x 4 cm.

16.3.2.- Abscesos
Habitualmente son secundarios a endocarditis
bacteriana, traumatismos, infecciones regionales e
intervenciones quirrgicas.
Se los estudia con ECO y TC que muestran masas
de contenido lquido con detritus o gas, de pared
mal definida e irregular.
El diagnstico etiolgico se realiza mediante la
puncin y aspiracin del contenido bajo la gua de
las imgenes.
16.3.3.- Infartos
El infarto espinico puede ocurrir en una
variedad de entidades clnicas (embolia de origen
cardaco, complicacin de terapias endovascuiares,
hemoglobinopatas, cirrosis, etc.).
El infarto agudo suele tener una forma
triangular con base en la cpsula esplnica y vrtice
en el hilio.
En angiografa se ve como un rea sin perfusin
y en TC como un rea hipodensa que no se tie con
el contraste EV.

16.2. Diagnstico por imgenes


El bazo se estudia fundamentalmente con los
mtodos seccionales, en particular ECO y TC. Las Rx
simples son de poca utilidad; la angiografa est
indicada en las lesiones vasculares y en los
traumatismos (aunque va siendo reemplazada por
tcnicas especiales de RM y por la TC espiralada). En
algunas patologas est indicada la MN.

16.3," Patologa
16.3.1.- Quistes
Pueden ser parasitarios (hidatidosis) o no
parasitarios. La hidatidosis esplnica es frecuente en
los pases con reas endmicas, aunque menos que
en el hgado y en el pulmn.
Los quistes hidatdcos pueden ser nicos o
mltiples. Se presentan como masas de contenido
lquido, con calcificaciones en su pared (10% - 20%)
o con membranas y vesculas hijas en su interior que
hacen sospechar fuertemente su diagnstico.
Los quistes no parasitarios pueden ser
verdaderos, con un revestimiento epitelial o falsos,
secundarios habitualmente a infartos y hematomas.
En ECO se ven como masas anecognicas
(oscuras); en TC son hipodensos (oscuros) y no se
ten con el contraste EV; en RM son hipointensos
(oscuros) cuando se pondera T1 e hiperintensos
(claros) en T2.

16.3.4.- Tumores
Los tumores primarios, tanto benignos como
malignos, no son frecuentes. En cambio es frecuente
la afectacin esplnica en la enfermedad de
Hodgkin y en los lihfomas no Hodgkin (entre el 25%
y el 40% de los casos).
Hay formas de presentacin difusas que pueden
cursar con esplenomegalla y focales con nodulos de
diferentes tamaos. Los nodulos suelen ser
hipoecognicos, en ECO; hipodensos en TC y en RM
hipointensos en T1 e hiperintensos en T2.
Las metstasis son causa frecuente de lesiones
focales (10% de las autopsias). Los tumores
primarios suelen ser melanomas y carcinomas de
pulmn, ovario y mama.
16.3.5.- Esplenomeqalia
El agrandamiento del bazo responde a mltiples
causas. Entre las que provocan el mayor aumento de
tamao se encuentran la leucemia mieloide crnica,
la mielofibrosis, la enfermedad de Gaucher y los
iinfomas.
Otras causas de esplenomegalia moderada y
leve son las enfermedades por depsito, las anemias,
otras leucemias, infecciones, etc.
El diagnstico es clnico. Las imgenes pueden
ayudar en la bsqueda de lesiones dentro del bazo,
en el abdomen y en e trax.

17 TRAUMATISMOS
ABDOMINALES (TA)
Los TA son una importante causa de muerte,
especialmente en personas menores de 40 aos.
Los TA pueden ser penetrantes (armas blancas,
proyectiles, diversos objetos) o cerrados; la
incidencia relativa de rganos afectados es diferente
segn el tipo de traumatismo (Tablas 4-1 y 4-2).
En el caso de lesiones penetrantes, si hay
evidencias de lesin peritoneal o del diafragma, se
impone una exploracin quirrgica.
Como regla general, el manejo del paciente con
TA cerrado depender de su estado hemodinmico.
Un paciente inestable hemodinmicamente requiere
una exploracin quirrgica.
Cuando el paciente no se encuentra
manifiestamente inestable se puede realizar el
lavado peritoneal: si es positivo para hemorragia se
procede con una laparotoma; si es negativo, puede
seguir en observacin o estudirselo con TC.
En el paciente hemodinmicamente estable, si el
examen fsico es anormal o hay deterioro de la
conciencia, habitualmente se lo estudia con TC o,
menos frecuentemente, con ECO.
En muchas instituciones se recurre cada vez ms
precozmente al diagnstico por imgenes an en
pacientes hemodinmicamente inestables.

17.1.- Diagnstico por imgenes


Incluye: Rx simples, TC, ECO y a n g i o g r a f a
Las Rx evalan las partes blandas del abdomen
(gas extravisceral, efecto de masa producido por
hematomas, cuerpos extraos) y el esqueleto
(fracturas y luxaciones). A veces se recurre a los
exmenes contrastados (urograma
excretor,
uretrocistografa, etc.).
La ECO es til, especialmente a nivel del
abdomen superior y de la pelvis.
La TC es el mtodo que se utiliza con ms
frecuencia en los TA cerrados ya que provee mayor
informacin sin exclusiones tanto de las partes
blandas como del esqueleto.
La angiografa queda reservada para aquellos
casos en los que se sospecha la ruptura de un vaso
retroperitoneal o pelviano, ya sea como mtodo
diagnstico o teraputico (embolizacin).
Las principales lesiones agudas detectahfes
por las i m g e n e s seccionales son:
a) Cavidad abdomina
- Hemoperitoneo (lquido libre)
- Gas extraintestina

TABLA 4-1
TRAUMATISMOS ABDOMINALES PENETRANTES
INCIDENCIA RELATIVA DE RGANOS
RGANO
Intestino delgado
Epipln y Mesenterio
Hgado
Colon
Diafragma
Estmago
Bazo
Rion

Vasos mayores
Pncreas
Duodeno
Vejiga
Urter
Arbol biliar

PORCENTAJE (%)
. l l P t 30
.
18
16
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1
1

TABLA 4-2
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
CERRADOS. INCIDENCIA RELATIVA DE
RGANOS AFECTADOS
RGANO
Bazo
Hgado
Retroperitoneo
Rion

Intestino delgado
Vejiga
Mesenterio
Intestino grueso
Pncreas
Uretra
Diafragma
Vasos mayores
Estmago
Duodeno

PORCENTAJE (%)
25
15
13
12
9
6
5
4
3
2
2
2
1
1

b) Retroperitoneo
- Hematomas pararrenales y perirrenales y del
msculo psoas
c) Pelvis
- Hematomas
- Ruptura vesical
d) Visceras slidas
- Hematomas parenquimatosos y subcapsulares
- Rupturas parciales o totales
- Infartos
e) Esqueleto
- Fracturas y luxaciones

SISTEMA GENITOURINARIO

1 RION Y VAS

d) Uretroctstocjraf a retrgrada

JCL-

1,1,-Anatoma
Los rones se ubican en el retroperitoneo y
presentan un tamao longitudinal entre 11 y 12 cm.
El polo superior renal se proyecta a nivel de la
duodcima vrtebra dorsal.
Se diferencian un sector cortical y un sector
medular. El hilio renal se ubica en el borde medial y
comprende a la pelvis renal, la arteria renal y las
venas, los plexos nerviosos y los linfticos. Las
arterias renales nacen de la aorta. Las arterias
renales se dividen en segmentarias, luego en arterias
interlobulares; y estas ltimas originan a las arterias
arcuatas.
El sistema colector comprende la pelvis renal,
que recibe la orina de los clices mayores y drena
hacia los urteres, que entran a la vejiga en su sector
posterior a nivel de los bordes laterales del trgono.

1.2.-Tcnicas de examen

Se utiliza para el estudio de la patologa vesical y


uretral. Se coloca la punta de un catter a nivel del
meato urinario y bajo condiciones estrictas de
esterilidad se inyecta contraste. Est contraindicado
cuando existe uretritis aguda.
En nios y adolescentes que presentan
infecciones urinarias a repeticin se utiliza este
mtodo para diagnosticar la presencia de reflujo
vesicoureteral.
e) Medicina nuclear
Se realiza con trazadores radioactivos para
evaluar la funcin renal y muchas veces la anatoma.
f) Ecografa
Es un mtodo muy utilizado dada su inocuidad y
su bajo costo (Cuadro 5-1).

CUADRO 5-1
INDICACIONES DE LA EC

a) Rx de abdomen simple
Permite demostrar la posicin, forma y tamao
de las siluetas renales, as como identificar
claramente los msculos psoas.
b) Urograma excretor

Constituye el estudio habitualmente inicial


cuando se desea explorar el aparato urinario. Se
efecta la inyeccin endovenosa de contraste
iodado para poder identificar claramente los
rones, urteres y vejiga.
cj Fieiogr
Se realiza mediante un catter introducido en el
urter por medio de un endoscopio.
Las indicaciones fundamentales son para
investigar lesiones a nivel del urter o del sistema
colector alto.

AFIA

I:
Masas renales y vesicales
II: Anomalas congnitas
III: Uronefrosis
IV: Evaluacin del trasplante renal
V: Evaluacin de la patologa urinaria fetal
VI: Insuficiencia renal
Vil: Patologa prosttica
VIII: Patologa testicular
IX: Gua para procesos intervencionistas

g) A n g o g r a f a
h) Tomografia computada
Permite una muy buena evaluacin de la
patologa urinaria y el retroperitoneo en general
(Cuadro 5-2).

CUADRO 5-2
INDICACIONES DE LA TC
*Masas renales (quistes, tumores,
abscesos, hematomas, seudotumores, etc.)
*Evaluacin oncolgica
.-Deteccin tumoral
.-Estadificacin tumoral
.-Seguimiento
*Falla renal
.-Enfermedad parenquimatosa
.-Hidronefrosis
*Procesos intervencionistas
*Trauma
* Infartos
*Procesos perirrenales

bilateral o unilateral. La agenesia bilateral es muy


rara y no es compatible con la vida.

Es muy raro, afecta ms a varones y en el lado


izquierdo. Se halla ms predispuesto a infecciones.
1 . 3 . 2 . - A n o m a l a s de f u s i n

En general, se identifican el rion derecho e


izquierdo unidos por un punto parenquimatoso a
travs de la lnea media, habitualmente por los polos
inferiores. La posicin ms frecuente es la situacin
lumbar baja o plvica.
1 . 3 . 3 . - A n o m a l a s de t a m a o
)
Hipertrofia
rena
3

Es un mtodo muy til que no utiliza radiaciones


ionizantes ni contraste endovenoso iodado. Se utiliza
en la evaluacin de los rones trasplantados, masas
renales tumorales, qusticas, seudotumores, y en la
identificacin de patologa vascular.
Pueden utilizarse contrastes del tipo Gadolinio
para aumentar la sensibilidad del mtodo.

1.3.-Anomalas congnitas
El 10% de todos los fetos nacidos vivos presentan
anomalas urinarias.
Hay ciertos hallazgos clnicos que sugieren la
existencia de esta posibilidad:
a) En el perodo prenatal el oligoamnios es el
signo dominante.
b) En el recin nacido y nio cuando se identifica
una masa abdominal, dificultades en la miccin,
anomalas genitales, hematuria, otras anomalas
congnitas mltiples, incontinencia, infecciones
urinarias recidivantes, etc.
Las anomalas congnitas pueden clasificarse de
la siguiente manera:
1) Anomalas de nmero.
2) Anomalas de fusin.
3) Anomalas de tamao.
4) Anomalas de posicin.
5) Anomalas de la estructura.
A continuacin se describirn brevemente las
principales variaciones.
1 . 3 . 1 . - A n o m a l a s de n m e r o

Consiste en la ausencia del rgano. Puede ser

Se identifica un aumento de tamao renal con


mayor capacidad funcional en forma compensadora
de una agenesia, hipoplasia o atrofia renal del otro
rion.
opiasta r
Se debe al desarrollo insuficiente y anormal por
el cual el rion no logra el tamao del adulto.
1 . 3 . 4 . - A n o m a l a s de p o s i c i n
s
El rion se observa descendido por una prdida
de los soportes anatmicos, siendo ms comn en
mujeres y en el rion derecho.

Durante el desarrollo embrionario el rion


asciende a la regin lumbar, y la pelvis, que estaba
orientada ventralmente sufre una rotacin medial
de 90 para adquirir su posicin normal. Si esto no
ocurre, nos encontramos frente a diferentes tipos de
malrotacin.
e
La mayor parte de los rones ectpicos se sita
inferiormente en la regin ms baja y pelvis menor
(Fig. 5-1).
ff) Ectopia cruzada
Uno de los rones se sita en el lado contrario
cruzando la lnea media.

CUADRO 5-3
ENFERMEDAD QUSTICA RENAL CONGENITA
1.- Enfermedad qustica difusa
a) Rion poliqustico infantil (tipo Potter I)
b) Rion poliqustico del adulto (tipo Potter III)
2. -Quistes medulares

a) Ectasia tubular (rion en esponja)


b) Enfermedad qustica medular o
nefronoptisis

3.- Quistes del corte


a) Quistes secundarios a una obstruccin
urinaria baja (tipo Potter IV)
b) Quistes asociados con sndromes
4. - Displasias
a) Rion multiqustico (tipo Potter II)
b) Quiste multiloculado
5. - Quiste pielognco (divertculo calicial)

Fig. 5.1.- Urograma excretor. Rion ectpico plvico


izquierdo (f).

1 . 3 . 5 . - A n o m a l a s de la estructura
En este tem consideramos la enfermedad
qustica congnita que comprende diversas
anomalas (Cuadro 5-3).
i rusa
vi w

edutare<

tctasi
i a 51 Es un
defecto en el desarrollo de la porcin medular renal
con dilatacin de los tbulos colectores distales,
puede ser unilateral o bilateral y no tiene carcter
hereditario.
ar o nefronoptisis: Presenta una incidencia familiar dominante o
recesiva. Los pacientes presentan insuficiencia renal,
poliuria, prdida de sales en la orina, polfdipsia,
anemia, hipostenia e historia familiar positiva de
sedimento urinario normal, sin presentar edema ni
hipertensin.

I: Es de carcter

autosmico recesivo.
1) La forma del recin nacido presenta rones
grandes con funcin alterada.
2) La forma infantil se identifica en la infancia
tarda. Los rones presentan mayor tamao que los
normales con quistes que predominan en la mdula
y hepatoesplenomegalia.
adulto: Es autosmica
non poliqustico c
dominante. Clnicamente suele manifestarse entre la
4ta y 5ta dcada de la vida siendo anteriormente
asintomtica. Se presenta con hipertensin,
hematuria, dolor, proteinuria o una masa palpable
abdominal.
Los rones tienen mltiples quistes de diversos
tamaos existiendo tejido normal entre ellos. Suelen
asociarse a la presencia de quistes pancreticos y
hepticos.

r
struccion bai
stes sec
inaria: generalmente son quistes subcapsulares
que aparecen en nios con ureteroceles o vlvulas
de la uretra posterior.
.

: son quistes

corticales que se identifican en sndromes como:


1) Sndrome de Turner
2) Esclerosis tuberosa
3) Sndrome de Down
4) Enfermedad de Von Hippel-Lindau

Rion multiqustico: Se presenta en el recin


nacido como una masa abdominal y es la forma ms
severa de displasia renal. Rara vez es bilateral.
El rion afectado es ms grande y presenta

quistes de diferentes tamao, a arteria renal est


ausente o es hipoplsica.

CUADRO 5-4
NIVELES DE OBSTRUCCIN
Se diferencian 6 niveles de obstruccin
1. - Cliz nfundbulo
2. - Unin ureteropilica
3. - Urter lumbar
4. - Urter plvico
5. - Unin ureterovesical
6. - Tracto de salida vesical y uretra

Es un quiste que comunica con el sistema


pielcalcial.

1,4,-Uropata obstructiva
La obstruccin al flujo de orina en el tracto
urinario provoca cambios funcionales y anatmicos
que dependern del grado, ubicacin y tiempo
transcurrido desde la presencia de la alteracin.

a) Obstruccin aguda: Suele ser provocada por


un proceso reversible (por ej. clculos) y por lo tanto
las anomalas funcionales suelen ser transitorias.
b) Obstruccin crnica: Se desarrolla en forma
silente y produce deterioro en la funcin y
estructura renal.
La manifestacin de la uropata obstructiva es la
hidronefrosis.
Los exmenes por imgenes que se realizan
tienen como finalidad determinar la causa y nivel
de la obstruccin, ver si es unilateral o bilateral y
servir como gua de procesos intervencionistas
(por ej., drenaje) (Cuadro 5-4).
1.4,1.-Tcnicas de e x p l o r a c i n

Permite demostrar un rion aumentado de


tamao por la hidronefrosis y a veces, sugerir la
etiologa de la obstruccin (calcificaciones, masas
plvicas, obliteracin del psoas, etc.).
v g *

% f. V e

1 8

"t Iff

Fig. 5,2.- Ecografa. Uronefrosis manifiesta con


dilatacin del urter proximal y escaso parnquima.
U: urter; C: clices.
sm

Es un mtodo excelente para diagnosticar las


uropatas obstructivas determinadas por compresin
extrnseca del urter, alteraciones retroperitoneales,
aneurisma, tumores, etc.

Permite demostrar el grado de obstruccin, la


localizacin, etiologa y extensin del dao renal.

Es un estudio altamente fidedigno para


demostrar la dilatacin del sistema excretor renal
(Fig. 5.2).
Muchas veces pueden diagnosticarse la causa de
la obstruccin (clculos, tumores, compresiones
extrnsecas, etc).

Se utilizan istopos para evaluar el grado de


deterioro de la funcin renal.

Los mtodos por imgenes se utilizan como


gua para la colocacin de nefrostomas
percutneas.

1.5.-Patoloaa inflamatoria
1.5.1.-Pielonefritis aquda
Es un proceso inflamatorio intenso del sistema
colector y parnquima renal. Las vas de invasin
bacteriana pueden ser ascendente desde la vejiga o
hematgena.

Como factores predisponentes


podemos
mencionar el reflujo ureteral, litiasis, vejiga
neurognica, diabetes, inmunosupresin, obstruccin urinaria y embarazo.
El diagnstico se realiza fundamentalmente por
la clnica y el laboratorio (bacteriuria, cultivo de
orina positivo, piura y leucocitosis).
El urograma excretor es normal en el 75% de los
pacientes que presentan cuadros no complicados.
En la mayora de los cuadros no complicados, el
estudio ecogrfico suele ser normal; puede
observarse en algunos pacientes aumento del
tamao renal y reas focales hipoecognicas en el
parnquima.
El proceso inflamatorio puede afectar el espacio
perirrenal denominndose perinefritis; en estos
casos es muy til la tomografia computada que
permite identificar el espacio engrosado.
Las complicaciones incluyen al absceso renal,
pionefrosis (pus en el sistema colector) y la
pielonefritis enfisematosa. Esta ltima es una
infeccin necrotizante que presenta un 40% de
mortalidad, siendo ms frecuente en pacientes
inmunosuprimidos y diabticos.

Fig. 5.3.- Urograma excretor. Pielonefritis


Clices en palillo de tambor.

crnica.

1.5.2. -Pielonefritis c r n i c a
Se caracteriza por presentar focos inflamatorios
mltiples en diversos sectores del parnquima renal,
que al evolucionar causan necrosis tisular y fibrosis
con retraccin del contorno.renal y las papilas.
Los clices vecinos al foco pielonefrtico se
deforman tornndose redondeados y adoptan la
forma de una clava.
Estas alteraciones son evidenciabies en el
urograma excretor, la ecografa y la TC (Fig. 5.3).
1.5.3. -Pielonefritis tuberculosa
La va de acceso habitualmente es la hematgena.
El compromiso ureteral es mayor y suelen
presentarse estenosis y dilataciones ureterales que
en ocasiones toman una forma "arrosariada".
En la etapa final de la tuberculosis renal
podemos observar la presencia del "rion mstic'* que
en realidad corresponde a una autonefrectoma, con
destruccin del parnquima por caseificacin y
posterior calcificacin.

1.6.-Calcificaciones
1.6.1.-Clculos
La litiasis renal es la patologa ms frecuente del
aparato urinario. Hay condiciones predisponentes
entre las que se incluyen las dietas, alteraciones
hormonales, inmunolgicas, geogrficas, etc.
Clnicamente se presenta con dolor tipo clico o
en flanco, hematuria, fiebre y a veces sepsis. Los

mtodos para estudiar la litiasis son las Rx simples, el


urograma excretor, la TC y la ecografa.
El 90% de los clculos pueden demostrarse
mediante Rx simple.
Los clculos coraliformes son aquellos que
forman un molde a nivel del sistema pielocalicial. Se
asocian a procesos infecciosos.
El urograma excretor permite establecer el
estado del rion y de las vas excretoras. Tambin se
identifica la ubicacin del clculo.
Mediante ecografa se identifican los clculos
como una imagen ecognica con sombra acstica,
sean radioopacos o no. Demuestra tambin la
presencia de uronefrosis y atrofia del parnquima.
La TC permite identificar la litiasis y el estado del
parnquima renal y la va excretora.
Cuando la litiasis renal no es tratada puede
complicarse con hidronefrosis, pielonefritis crnica
y/o atrofia posobstructiva (Fig. 5-4).
La uronefrosis es causada por la accin mecnica
obstructiva del clculo (compromete a toda la va
excretora situada por encima).

1.7.-Tumores
Las masas tumorales que corresponden al
aparato urinario se clasifican en renales y de las vas
excretoras.

CUADRO 5-5
TUMORES RENALES CLASIFICACION DE
AFIP (EEUU )

p11

/o

5
IP
5
82
12
u >
V

Fig. 5.4 a y b.- Litiasis plvica


uronefrtica de grupos caudales.

( A)

- '

-irti.
- : -
:

dilatacin

Los tumores que comprometen al rion


presentan diferencias histolgicas segn afecten a
nios o adultos (Cuadro 5-5).
En los estudios por imgenes los tumores renales
se identifican como masas expansivas e invasivas que
causan deformacin en el sistema pielocaliciai.
La ecografa y la TC son ios exmenes ms
habituales. El tumor se identifica como una masa
ocupante que puede ser slida, qustica o cavitada.
Tambin puede observarse la extensin regional, y
si existe compromiso vascular. Para este ltimo
diagnstico, tambin pueden realizarse estudios con
ecografa Doppler, RNM y arteriografa.
La RNM es un excelente mtodo para evaluar la
grasa retroperitoneal, la cpsula renal, las
adenopatas y los vasos para determinar el estadio
tumoral.
A continuacin describiremos los tumores ms
frecuentes.
/'
1.7.1.-Nefroblastoma (Tumor de Wilms)
Se presenta como una masa palpable con dolor
abdominal,
fiebre, vmitos,
hematuria e
hipertensin pudiendo ser unilateral o bilateral.
Es la neoplasia ms comn en los nios y da
metstasis en pulmn e hgado (Cuadro 5-6).
1.7.2.-Carcinoma de c l u l a s claras
(hipernefroma)
Es ms frecuente en varones y puede ser
bilateral. Metastiza a distancia en pulmn, ganglios
linfticos, hgado, hueso y cerebro.
La TC es el estudio de eleccin y permite
estadificar la lesin (Cuadro 5-7) y (Fig. 5.5).

a)
*Nefroblastoma (T.de Wilms)
*Nefroma qustico y nefroblastoma qustico
parcialmente diferenciado
*Nefroma mesoblstico
*Tecoma de clulas claras
*Tumor rabdoide
*Tumores raros (neurognicos, Ca renal, etc).
b) Adultos.
*Ca de clulas renales:
De clulas claras (hipernefroma)
Papilar
De clulas granulares
De clulas cromfobas
Tipo tacomatoide
De los ductos colectores
* Adenoma cortical renal
*Oncoctoma
*Tumores raros con diferenciacin epitelial o
parenquimatosarrenal (carcnoide, de clulas
pequeas, teratomas)
*Tumores mesenquimtcos (leiomioma,
hemangioma, lipoma, linfangioma, nefroma
mesoblstico, angiomiolipoma, etc.)
^Lesiones tumorales no neoplsicas:
pielonefritis xantogranulomatosa.

CUADRO 5-6
TUMOR DE WILMS: ESTADIOS
ESTADIO I
*Tumor limitado al rion, con cpsula intacta
ESTADIO II
*Tumor que sobrepasa al rion invadiendo la
vena cava
ESTADIO III
*Afectacin abdominal sin lesin heptica
ESTADIO IV
*Tumor con MTS hepticas, pulmonares, etc.
ESTADIO V
*Afectacin renal bilateral

1.7.3.-Oncocitoma
Es un tumor benigno de crecimiento lento y
asintomtico.

CUADRO 5 /
CARCINOMA RENAL: ESTADIOS
Estadio I:
*Masa confinada al parnquima rena
Estadio II:
*lnvasin de la grasa perirrenal
Estadio III:
*a) Invasin de la vena cava
*b) Invasin de ios ganglios linfticos
regionales
*c) Invasin de a) y b)

1.7.4.-Hamartoma renal o
anaiomionpoma

Puede ser unilateral o bilateral. Se asocia a


esclerosis tuberosa y es ms frecuente en mujeres
entre 30 y 50 aos. Debido a su contenido graso
puede identificarse en la placa simple como un rea
radiolcida. En ecografa se identifica como una
masa con aumento de la ecogenicidad y en la TAC se
puede demostrar la presencia de grasa si se mide la
densidad de la masa.
Se convierten en tumores sintomticos cuando
sangran (Figs. 5.6).

Estadio IV:
*a) Invasin a rganos vecinos
*b) MTS a distancia

Fig. 5.6.- Angiomiolipoma. Es hiperecognico en ECO


(a) e hipodenso (densidad de grasa) en TC (b).

Fig. 5.5.- Hipernefroma. a) Tumor solico del rion


derecho, b) Invasin tumoral de la vena cava en otro
paciente (corte ecogrfico longitudinal).

Se observan con mayor frecuencia en varones


entre los 50 y 60 aos.
Los estudios por imgenes no pueden realizar un
diagnstico diferencial certero con el carcinoma.

1.7.5.-Tumores de las v a s excretoras


Los tumores del uroepitelio pueden ser benignos
(papilomas) y malignos (carcinomas).
El ms comn en la pelvis es el carcinoma de
clulas transicionales que puede ser unilateral o
bilateral. Se presenta en varones de edad avanzada
y se asocia con tumores del urter y la vejiga;
provoca uronefrosis. En el urograma excretor y en la
TC se observan como un defecto de relleno (Fig. 5.7).

1 . 9 . 1 . - E x m e n e s por i m g e n e s
La ecografa se ha convertido en el examen
inicial para poder precisar si la falla renal puede ser
corregible.
El diagnstico histolgico de la enfermedad
renal es de suma importancia; actualmente se
realizan las tomas bipsicas bajo control ecogrfico
con agujas tipo tru-cut y pistolas automticas para
biopsias.
Son de utilidad los estudios tomogrficos, la
centellografa y la angiografa, esta ltima cuando
existen alteraciones a nivel del pedculo vascular.

Fig. 5.7.- TC Tumor de clulas transicionales. Masa


plvica izquierda ( * ).

2 VEJIGA
2.1 .-Malformaciones congnitas

1.8. -Hipertensin renovascular


Bajo la denominacin hipertensin vasculorrenal
se engloban una serie de casos de hipertensin en
los que existen alteraciones de la circulacin vascular
renal y que pueden ser tratadas quirrgicamente.
Se considera que corresponden al 1-5% de los
pacientes hipertensos.
El examen de eleccin es la angiografa digital
que puede detectar la lesin de la arteria renal en
95% de los casos.
En la actualidad tambin son de utilidad la RNM
y el ECO Doppler.
1.8.1 .-Tratamiento
La hipertensin renovascular es una de las
formas de hipertensin que puede ser tratada
quirrgicamente. Con la aparicin de tcnicas
radiolgicas intervencionistas se ampli la
posibilidad de tratamiento de la estenosis de la
arteria renal. Para realizar la dilatacin se utilizan
catteres con balones y los xitos del procedimiento
son de alrededor del 95%.

1.9. -Insuficiencia renal


Es la disminucin bilateral de la funcin renal.
Si la afeccin es reciente y progresa con rapidez,
se habla de insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal crnica evoluciona a lo
largo de meses o aos y ocurre en enfermedades
renales crnicas. Casi siempre se asocia con
^disminucin del tamao renal.

No son frecuentes. Entre ellas se encuentran la


extrofia, las anomalas del uraco, la duplicacin y la
agenesa vesical.
La extrofia vesical predomina en varones (2:1). La
malformacin afecta tambin las estructuras
musculoesquelticas y no raramente la porcin
inferior del tracto gastrointestinal. La vejiga se halla
abierta y evertida en la superficie de la pared
abdominal.
Las Rx simples muestran la separacin de los
huesos del pubis con rotacin externa de los huesos
ilacos.
*

2.2.-Patoloaa inflamatoria
La infeccin del tracto urinario inferior es muy
frecuente, ms en mujeres. En la patologa aguda
simple, los estudios por imgenes suelen ser
normales; se utilizan en pacientes con infecciones
recurrentes, para evaluar anomalas anatmicas que
pueden ser predisponentes y para excluir factores
complicantes como son el reflujo y la litiasis vesical.
La cistitis enfisematosa es ms frecuente en
pacientes diabticos y resulta de la infeccin por
grmenes productores de gas.
La cistitis tuberculosa es siempre el resultado de
una infeccin del tracto urinario superior. En los
casos avanzados la vejiga es pequea y de pared
irregular.
Otras cistitis son de origen mictico,
radiante, etc.

23.-Clculos
Se forman en vejigas de varones que sufren
retencin urinaria. Facilitan la formacin de clculos:
la infeccin, inmovilizacin, cuerpos extraos,
clculos renales, etc.

Los clculos se pueden manifestar como


~agenes radioopacas en las Rx simples, algunas
e:es en capas de aposicin u homogneos.
Ecogrficamente su identificacin es fcil;
instituyen imgenes ecognicas con sombra
i estica posterior. Los cambios de decbito
"vilizan los clculos y ello es visible con ecografa
-.~ tiempo real (Fig. 5.8).

compresin vesical y la patologa plvica cercana.


Las causas comunes son: masas uterinas, tumores
ovricos, ganglios plvicos paravesicales, tumores
presacros (cordoma, meningocele anterior, etc.),
hipertrofia o tumor prosttico, abscesos plvicos,
tumores seos plvicos extensos, linfoceles
posquirrgicos, hematomas postraumatics o
hemoflicos, etc.

2.6. -Pivertculos
Estn asociados a obstruccin del tracto de salida
e infeccin.
Son mltiples y tienen poca capa muscular; son
saculaciones de la mucosa.
Ecogrficamente es posible ver el contenido del
divertculo y su vaciamiento en la miccin.
En el urograma excretor y en la TC con contraste EV
suelen llenarse con el contraste. La RNM muestra una
tumoracin de contenido lquido junto a la vejiga.

2.7. -Fstulas
Fig. 5.8.- Ecografia. Litiasis vesical ( ^ ). Imgenes
riognicas con sombra acstica.

2.4.-Traumatismos
Ms de la mitad de los pacientes con lesin
:-aumtica del tracto urinario inferior y fracturas
tienen lesin uretral, un tercio lesin vesical y un
cuarto ambos.
La uretrografa demuestra la lesin uretral y la
: stografa retrgrada la lesin vesical. Cuando la
esin es extraperitoneal el contraste escapa de la
.ejiga y queda fijo en posicin parauretral o
zaravesical.
Cuando la ruptura es intraperitoneal el contraste
i~ localiza en el fondo de saco de Douglas y en las
zoteras paraclicas. La TC es un excelente mtodo
en el diagnstico de esta patologa, identifica las
-acturas seas, los hematomas plvicos y, cuando se
nyecta contraste, permite identificar perfectamente
a localizacin del mismo en la vejiga o fuera de la
misma.

2.5.-Desplazamiento y
compresin vesical
La vejiga llena de orina puede mostrar
compresiones por estructuras anatmicas normales o
oor patologa aledaa.
La ecografa, la resonancia nuclear magntica o
a tomografia computada demostrarn
la

Las fstulas adquiridas son relativamente


frecuentes; las que se producen entre el intestino
grueso y vejiga obedecen a diverticulitis previa o a
cncer colorrectal.
Las que se generan entre el intestino delgado y
vejiga tienen como antecedente en su mayora una
enfermedad de Crohn.
El cncer de vejiga tambin es causa de fstulas
vesicodigestivas.
Las fstulas vesicovaginal son causadas por
ciruga ginecolgica con histerectoma total por
patologa benigna o maligna, radioterapia por
tumores de cervix o tero, tumores de. vejiga,
traumatismos o ruptura de huesos plvicos, etc.
La cistografa al mostrar el escape de sustancia de
contraste permite el diagnstico.

2.8. -Tumores
La mayora de los tumores malignos son
carcinomas de clulas transicionales, y un bajo
porcentaje corresponde a carcinomas de clulas
escamosas y adenocarcinomas.
El papiloma benigno generalmente es pequeo
(menos de 2 cm) y se ubica predominantemente en
la pared lateral y el trgono.
El urograma excretor y la cistografa permiten la
deteccin de un tumor vesical en no ms del 70% de
los casos. La manifestacin radiolgica puede ser
una masa intraluminal, una pared infiltrada
irregular o rgida, o una obstruccin ureteral con
uronefrosis o anulacin funcional renal.
En ecografa el tumor se expresa como una masa
ecognica o mixta que crece desde la pared
generando un defecto de lleno vesical. Cuando es

invasivo atraviesa la pared y se manifiesta como una


masa plvica extravesical con ecogenicidad menor a
la grasa perivesical (Fig. 5.9).
La TC muestra claramente el tumor que protruye
hacia la luz vesical y el engrosamiento de la pared.
La TC es buena para detectar la extensin del tumor
a estructuras vecinas, pared plvica y rganos
distantes.
La RM muestra la pared normal vesical como una
lnea de baja intensidad en T2 y la disrupcin de la

misma puede significar infiltracin muscular


profunda. El T1 al mostrar mayor intensidad de la
grasa facilita la visin de la extensin tumoral
perivesical y de los ganglios aumentados de tamao.
La insistencia en la estadificacin se basa en que
cuando existe extensin perivesical los tumores
tienen MTS en el 75%; cuando estn confinados a las
capas musculares 15% y los tumores limitados a la
mucosa no tienen habitualmente MTS (Cuadro 5-8).

0:
A:
B1:
B2:
C1:
D1:

Carcinoma in situ
Confinado a lmina propia
Microinvasin superficial del msculo
Invasin muscular profunda
Invasin perivesical (grasa-linfticos)
Invasin de rganos adyacentes, ganglios
plvicos positivos
D2: Metstasis distantes

Tumores secundarios de vejiga

Invaden la vejiga tumores.de rganos vecinos


como cuello uterino, tero, prstata, recto, etc.
Puede haber MTS de pulmn, mama, estmago y
melanoma.

Fig. 5.9.- a) Ecografa. Tumor vegetante intravesical,


b) TC del mismo paciente. Voluminosa masa vegetante
que compromete la desembocadura del urter y provoca
uronefrosis. c) Esquema de un tumor vegetante (^ ) que
infiltra la desembocadura del ureter que se dilata (flecha
abierta).

Constituyen una frecuente causa de obstruccin


del tracto urinario inferior en nios.
Las vlvulas uretrales tipo I se localizan distales i
verumontanum, en las paredes laterales de la urer=
prosttica, prximas al esfnter externo. Son las r=.
frecuentes y se las denomina en "vela de barco. 5~
distienden cuando la orina sale y pueden colapsa
contra la pared cuando se efecta una uretrogra- i
retrgrada. En este caso es difcil su identifcacical
(Fig. 5.10).
Las vlvulas uretrales como causa obstruc:.
producen hipertrofia de la pared vesical, divertcu :\
vesicales, reflujo ureteral y megaurteres. m
consecuencia de ello la uronefrosis termina pal
afectar la funcin renal.

Se caracteriza por desembocadura ventral d


meato.

i
4

son radiotransparentes debe hacerse el diagnstico


diferencial con otras lesiones localizadas de la uretra
como papilomas, cogulos, tumores transicionales,
plipos
granulomatosos
o carcinomatosos,
condilomas, etc.

3.5.-Tumores
Los tumores propios de la uretra son carcinomas
epidermoides, raramente adenocarcinomas y
carcinomas de clulas transicionales.
Los tumores uretrales generan estrechez,
irregularidad o defecto de replecin nodular en la
uretra demostrable por contraste en una
uretrografa miccional o retrgrada. La anatoma
uretral es demostrable con ecografa y llenado de la
uretra con gel estril.

4 PRSTATA
4.1 .-Generalidades
f/g. 5.10.-Cistouretrografia.
oosterior baja.

Vlvula

de uretra

En la cistouretrografa
curvatura ventral.

la uretra

muestra

3.2. -Patologa inflamatoria


Las alteraciones inflamatorias propias de la
uretra se reducen a la gonorrea y la tuberculosis. La
primera de ellas afecta a la uretra bulbosa
especialmente (glndulas parauretrales de Littr) y
termina en extensas estenosis. La TBC es poco
frecuente y casi siempre secundaria al compromiso
del tracto urinario superior.
La uretrografa puede mostrar los cambios
morfolgicos.

3.3. -Traumatismos
Los traumatismos producen efraccin uretral y
como consecuencia de ello la reparacin espontnea
o quirrgica puede generar zonas estrechas.
El escape de contraste en una uretrografa
retrgrada demuestra claramente la efraccin.

3.4. -Clculos
En el paso de la vejiga hacia el exterior pueden
quedar atascados clculos en la uretra. Los clculos
radioopacos son visibles en las Rx simples. Cuando

La prstata en adultos jvenes


mide
aproximadamente 4 x 2 x 3 cm y pesa 25 g. La
patologa ms frecuente despus de la pubertad la
constituyen los procesos inflamatorios o prostatitis; a
partir de los 40 aos el agrandamiento benigno
debido a hiperplasia, y despus de los 60 aos el
cncer prosttico.

4.2. -Anatoma descriptiva


La prstata tiene forma cnica, su base contacta
con la base de la vejiga a nivel del cuello y su vrtice
se apoya en el diafragma urogenital.
La uretra posterior atraviesa la glndula. Las
vesculas seminales contactan arriba y atrs con la
base prosttica. Los conductos deferentes se insertan
en la parte medial de las vesculas seminales y
forman los conductos eyaculadores, que atraviesan
la prstata, laterales a la lnea media, para
desembocar en la uretra prosttica a nivel del
verum.

4.3. -Anatoma prosttica lobar y


zonal
En base a los trabajos de Lowsley (1912) se
describen en la prstata cinco lbulos: anterior,
medio, posterior y laterales. Esta divisin est
basada en estudios embriolgicos fetales y no
considera la histologa.
En los ltimos 20 aos el concepto de anatoma
lobar fue reemplazado por anatoma zonal. Su
mxima aplicacin clnica est en relacin a la
utilizacin de los mtodos seccionales de imgenes

que permiten reconstruir la prstata


dimensiones con reconocimiento de
zonas (Fig. 5.11 a y b).
El tejido glandular est constituido
que comprenden tres cuartas partes de

en las tres
las distintas
por 4 zonas
la prstata.

Constituye ms del 70% de la glndula.


El 70% de los carcinomas asientan en esta zona.
No genera hiperplasia.
7 r i M A

i"i-

a) Rx simple
Permite identificar clculos prostticos o lesiones
seas atpicas secundarias a un carcinoma prosttico
en pelvis o columna. Estas lesiones casi siempre son
osteocondensantes.

b) Urograma excretor

WT k i

El 10% de los carcinomas se originan en esta


zona. No es asiento de hiperplasia.
ZOMA TR

4.4.-Tcnicas de exploracin de
la prstata por imgenes

..

Est constituida por dos pequeos lbulos a cada


lado de la uretra. Es asiento del 20% de carcinomas
y este sector origina hiperplasia prosttica benigna
(Fig. 5.12).

Expresa la dilatacin unilateral o bilateral de los


urteres cuando hay obstruccin del tracto de salida.
Cuando la prstata est agrandada, generalmente
por hipertrofia, eleva el piso vesical en la cistografa
del urograma.

c) Uretrocistografa retrograda miccional


Un paciente con hipertrofia muestra la uretra
prosttica afinada y elongada, impronta en el piso
vesical y residuo de orina posmiccional.

d) Ecografa convencional
Valora el tamao total prosttico sin estudio
detallado de la patologa zonal. Permite evaluar la
impronta vesical y el residuo de orina posmiccional.

e) Ecografa protastica transrectal


Fig. 5.11 a) Anatoma prosttica zonal. Corte
coronal, b) Anatoma prosttica zonal. Corte sagital. ZP:
zona perifrica; V: verum; CE.: conducto eyaculador;
V.S.: vescula seminal; Z.C.: zona central; U: uretra.

Zona Central

Zona Transicional
^

Estroma Fibromuscular

Es el examen de preferencia y el primero que


corresponde efectuar. Se introduce un transductor
en el recto y se estudia la prstata y las vesculas
seminales con alta resolucin.
La ecografa prosttica transrectal, por la
proximidad y alta resolucin, permite una
identificacin zonal y el estudio detallado de la
patologa que afecta a las mismas (atipias,
hipertrofias, prostatitis, calcificaciones, quistes, etc.).

f) ECO Doppler Color


Esta metodologa permite
vascularizacin aumentada en
prostatitis visualizadas o no
convencional. En este ltimo caso es
de gua para la biopsia transrectal.

identificar la
carcinomas y
en ecografa
un instrumento

g) Tomografa computada
Vesicula Seminal

Zona Perifrica

Fig. 5.12.- Integracin anatmica zonal.

Determina el tamao y el contorno prosttico.


No diferencia las zonas parenquimatosas. Es til en
estadios avanzados del carcinoma, donde hay
invasin de rganos adyacentes de la pelvis y en el
estudio de adenomegalias y MTS a distancia.

h) R e s o n a n c i a n u c l e a r m a g n t i c a
Sustituy a la TC en la deteccin del cncer
prosttico que no excede los lmites de la glndula y
se proyecta como un mtodo de utilidad en la
deteccin de la invasin capsular, grasa
periprosttica, vesculas seminales, ganglios plvicos
y retroperitoneales y MTS a distancia.

4,5,-Prostatitis
4.5.1. -Prostatitis aguda
Los grmenes que producen cistitis aguda
pueden ser los agentes etiolgicos de la prostatitis.
El cuadro clnico se manifiesta por fiebre,
escalofros, disuria, dolor perineal y rectal.
El tacto rectal revela una prstata grande y
dolorosa. Las secreciones prostticas pueden ser
positivas.
La prostatitis aguda puede manifestarse
ecogrficamente como un rea hipoecognica en
cualquier localizacin indistinguible por la imagen
de una atipia.
4.5.2. -Prostatitis c r n i c a
Se manifiesta por disuria, polaquiuria,
hematospermia, dolor perineal, escrotal, etc.
La causa ms comn es la bacteriana que tiene
como agente principal la Escherichia coli.
Se cree que las prostatitis crnicas no bacterianas
tienen un origen autoinmune.
Por ecografa transrectal no hay imagen
especfica, el patrn es heterogneo y puede tener
cualquier localizacin.

4.6.-Hipertrofia prosttica
benigna

Fig. 5.13.- a) Ecografia prosttica


transvesical.
Cpsula quirrgica calcificada (J^). Anatoma.zonal poco
identifcable. b) Ecografa transrectal. Zona perifrica
homognea.
(?) Zona transicional
ligeramente
hipertrfica (T).

4.7.-Cncer prosttico

Ms del 40% de las personas de ms de 60 aos,


Se origina en la glndula interna constituida por y ms del 80% por encima de 90 aos tienen Ca
la zona transicional y las glndulas periuretrales.
prosttico en el estudio histopatolgico. Estos
Casi todos los hombres, despus de los 40 aos, tumores no siempre llegan a tener expresin clnica.
tienen algn cambio histolgico de hipertrofia, pero
Existen varios conceptos generales que es
la mayora no desarrolla signologa clnica.
necesario recordar:
El rea que separa la zona hipertrofiada de la
perifrica se llama cpsula quirrgica. Esta cpsula se
a) El Ca prosttico tiene que contar con
expresa como un halo hipoecognico, una banda de determinado volumen para invadir y atravesar la
calcificaciones o un cambio bien definido de cpsula.
ecogenicidad (Fig. 5.13 a y b).
b) El Ca prosttico no compromete ganglios
La zona hipertrofiada se expresa en ecografa hasta que no atraviesa la cpsula.
transrectal de distintas maneras:
c) Las MTS a distancia estn en relacin al
compromiso ganglionar y a la invasin extraprosttica.
a) nico foco bien delimitado (adenoma).
d) El riesgo de recurrencia se incrementa en el
postratamiento si el tumor se extiende fuera de los
b) Mltiples nodulos hiperplsicos.
c) Hipoecogenicidad heterognea, reas qus- lmites de la prstata antes de la teraputica
instituida.
ticas.

e) La mortalidad se eleva si hay


comprometidos previo a la teraputica.

ganglios

El Ca prosttico, que habitualmente es un adenocarcinoma, se origina en la periferia (70%), en la


zona central (10%), o en la zona transicional (20%).
El 35% de los cnceres estn extendidos al
momento del diagnstico y la supervivencia a 5 aos
es de un 75% (Fig. 5.14).

Fig. 5.15.- Ecografa


transrectal.
Carcinoma
prosttico
(C). Prdida
de la anatoma
zonal,
irregularidad
del contorno y dsrupcin
de la
cpsula ( j ).

CUADRO 5-9
EST

TTICO. (A.U.A

A. - Lesin no palpable
B. - Limitado a la prstata
C- Extensin local
D.- Metstasis
Fig. 5.14.- Ecografia
transrectal.
prosttico perifrico. Zona hipoecognica
posterior y lateral derecha (C).

Carcinoma
perifrica

El PSA, antgeno especfico prosttico es una


glucoprotena que se produce tanto en la zona
perifrica como transicional y los aumentos de
tamao por hipertrofia generan valores elevados de
PSA en sangre, en relacin al volumen de la
glndula, sin que exista atipia.
El valor promedio establecido es de 4 ng/dl.
Su sensibilidad en la bsqueda de atipia va del
70 al 90%.
Ecogrficamente cuando un tumor es visible,
en un 85% de los casos se manifiesta como
hipoecognico y en un 15% como ecognico
(Fig. 5.15).
La sensibilidad de la ecografa para la deteccin
del cncer prosttico es del 60%, el doble que el
tacto rectal (Cuadro 5-9).
La sensibilidad de la ecografa en diferenciar
estadio B de C no supera el 50%.
Es claro que existe necesidad, para establecer la
teraputica y para valorar el pronstico, de contar
con la ayuda de las imgenes para detectar
extensin tumoral (Fig. 5.16).

Fig. 5.16.- Ecografa transrectal. Corte sagital.


Invasin manifiesta tumoral de vesculas seminales (VS).

La RM, con bobinas intrarrectales, permite


detectar la extensin tumoral.
Es posible ver disrupcin de la cpsula e
infiltracin de la grasa, extensin a las glndulas

seminales o adenomegalias plvicas y retroperito- criptorquidia. Significa detencin del descenso del
neales.
testculo en cualquier punto de su trayecto normal
Algunos trabajos hablan de una positividad (lumbar, inguinal, escrotal alto).
cercana al 90% en diferenciar estadio B de C con RM
La zona inguinal es la ms frecuente y si no se
y bobina transrectal.
realiza orquidopexia es comn su atrofia (Fig. 5.17).
Los individuos con criptorquidia tienen un riesgo
mayor de presentar tumores malignos testiculares.
La ecografa transrectal permite biopsiar nodulos
visibles por esta metodologa coincidentes con la
palpacin u otros nodulos no detectados
clnicamente. Esta metodologa permite hacer
biopsias randomizadas en bsqueda de at i pa
motivados por el aumento de PSA o MTS alejadas.
Se utiliza la va transrectal con gua ecogrfica.
La precisin es milimtrica. Se utiliza aguja gruesa 18
G con pistola automtica y el material es suficiente
para un estudio histopatolgico.
La complicacin ms frecuente es la infeccin, a
pesar de la cobertura antibitica previa y posterior al
procedimiento.

Fig. 5.17.- Ecografia inguinal bilateral.


testculos de ubicacin anmala ( A ).

El testculo est formado por lbulos que


contienen tbulos seminferos, estos convergen a la
red testicular.
El esperma formado en los tbulos seminferos
llega a la red testicular y por los conductos
deferentes a la cabeza del epiddimo.
El testculo est envuelto en una capa fibrosa, la
albugnea.
Todo el testculo est contenido en una bolsa, el
escroto. La pared del escroto est constituida por
varias capas; la ms interna corresponde a la tnica
vaginalis formada por la capa parietal que cubre el
escroto por dentro y la capa visceral que rodea el
testculo, el epiddimo y parte del cordn
espermtico.
El epiddimo est situado en el sector
posterolateral del testculo, la cabeza del mismo
junto al polo superior.
El testculo est irrigado por la arteria testicular
(espermtica interna) rama directa de la aorta. El
plexo pampiniforme es la red venosa que se origina
en el testculo, transcurre por el cordn y drena a la
vena espermtica interna.
Los linfticos siguen el trayecto de las arterias y
venas espermticas.

Son la agenesia, la criptorquidia y la ectopia.


Por su frecuencia interesa fundamentalmente la

Ambos

5.3. -Hidrocele
Es una coleccin de lquido acumulado entre la
hoja visceral y la parietal de la tnica vaginalis.
Los hidroceles ms comunes son los
adquiridos; ellos pueden ser idiopticos o estar
relacionados a procesos inflamatorios, traumatismos, neoplasias, etc.
La ecografa es el mtodo de diagnstico ideal.
Si el lquido acumulado corresponde a sangre se
denomina hematocele y si el contenido es sptico,
piocele (Fig. 5.18).
5.4. - T o r s i n

espermtico

del cordn

Se produce con ms frecuencia en adolescentes


entre 12-18 aos; para que ello ocurra es necesario
que el medio de fijacin testicular est ausente o sea
laxo. Inicialmente, se comprimen las venas con
congestin y edema del testculo y cordn, y
posteriormente se cierran las arterias.
La sintomatologa es significativa con intenso
dolor, ascenso y aumento de tamao del testculo.
Los mtodos de imgenes adquieren relevancia
en el diagnstico, ya que la solucin quirrgica
dentro de las primeras 6 horas permite conservar la
integridad anatmica y funcional del testculo.
La ecografa convencional muestra el testculo

Fig. 5.19.- Ecografa convencional. Torsin testicular.


Testculo derecho con parnquima hipoecognico (*).
Fig. 5.18.- Ecografia. Coleccin
paratesticular. Piocele. T: Testculo.

liquida

septada

grande e hipoecognico (Fig. 5.19).


El ECO Doppler muestra falta de flujo en
testculo y epiddimo.
La centellografa muestra falta de captacin en
el testculo y halo hipercaptante perifrico.

5.5. -Traumatismos escrotales


La ecografa es de gran valor en el examen del
escroto doloroso postraumtico.
Se pueden diagnosticar hematomas en el
parnquima testicular, epiddimo, cordn, pared
escrotal y sangre libre en cavidad (hematocele).
Los hematomas en el parnquima se expresan
como masas ecognicas o heterogneas, que en das
pueden modificar su estructura a reas qusticas de
contorno irregular y septadas (Fig. 5.20).
La ruptura testicular es menos frecuente, pero
factible de identificar por ecografa.

5.6. -Procesos inflamatorios


(epididimitis y
epididimoorquitis)

Fig. 5.20.- Ecografa. Traumatismo. Hematoma y


focos contusvos en el parnquima testicular (A).

5.7.-Varicocele

Significa
dilatacin
venosa
del plexo
pampiniforme.
Ocasionalmente da sntomas como dolor,
La infeccin generalmente comienza en la cola
del epiddimo y se propaga desde all al cuerpo y tumefaccin y atrofia testicular, pero es de inters
cabeza. La mayor parte de las epididimitis son incluso cuando es clnicamente silencioso por su
causadas por infeccin retrgrada desde vejiga o incidencia en la fertilidad.
uretra.
El 10% de la poblacin tiene varicocele y el
Ecogrficamente se observa aumento de tamao mismo est presente en el 20-40% de los hombres
del epiddimo en forma generalizada o localizada. infrtiles.
Con frecuencia hay hidrocele asociado (Fig. 5.21).
La
ecografa
confirma
los varicoceles
Cuanto ms intenso es el proceso inflamatorio sospechados, determina su unilateralidad o
bilateralidad y detecta varicoceles clnicamente
existe ms posibilidad de extensin al testculo.
El ECO Doppler muestra aumento de flujo en las negativos (Fig. 5.22).
lesiones de epiddimo y testculo.
El ECO Doppler color ayuda al diagnstico.

tumores malignos del testculo.- Los tumores


primarios se dividen en germinales (95%) y
estromales (5%).
Los tumores germinales se componen de tumores
seminomatosos y no seminomatosos en igual
proporcin.
Los linfticos testiculares drenan a ganglios
lumbares desde la bifurcacin artica hasta las
correspondientes venas renales, siguiendo a las
venas espermticas.
Por ese motivo la extensin ganglionar de un
carcinoma, en un paciente no operado se estudia
con TC o RM de abdomen.
Fig. 5.21.- Ecografia. Ehg rosa miento
manifiesto de epididimo derecho ( 4 ).

1
1

jrtl

inflamatorio

I
Fig. 5.23.- Ecografia.
Seminoma (*).

Fig. 5.22.- Ecografia. Venas espermticas


dilatadas por detrs del testculo ( A ).

muy

5.8.-Tumores
Como concepto general, se estima que las masas
parenquimatosas son malignas y los procesos
extratesticulares son benignos.
La sensibilidad de la ecografa en detectar
masas dentro del testculo es cercana al 100%
(Fig. 5.23).
La edad preponderante del tumor de testculo es
de 20 a 35 aos.
La masa tumoral puede verse como un pequeo
nodulo hipoecognico hasta un tumor grande
heterogneo con reas qusticas, calcicas, etc. Estas
variaciones dependen del tipo de tumor, necrosis,
hemorragia, etc.
La presentacin clnica ms comn es un
nodulo palpable no doloroso. Si el tumor sangr
en su interior a la masa palpable se agrega dolor
(Cuadro 5-10).
Los tumores primarios constituyen el 95% de los

Nodulo

slido

testicular.

CUADRO 5 10
TUMOR DE TESTCULO: CLASIFICACIN DE
LA OMS (TIPOS HISTOLGICOS)
TUMORES
GERMINALES

Seminoma
Carcinoma embrionario
Teratoma
Poliembrioma
Coriocarcinoma

TUMORES DE LAS
CLULAS DE
SOSTN

T.de las clulas de Leydig


T. de las clulas de Sertoli
T.de la granulosa

TUMORES DEL
TEJIDO LINFOIDEO Y
HEMATOPOYTICO

Leucemia aguda
Linfoma

TUMORES
SECUNDARIOS
MTS

Prstata, Pulmn, Rion,


Estmago, etc.

TUMORES DEL
BROTE GONDICO

Gonadoblastoma

OTROS

Carcinoide

SISTEMA GINECOLGICO
Y OBSTETRICIA

En el sector ginecolgico y especialmente en el


obsttrico la ecografa se ha constituido en un
examen de rutina con alta capacidad diagnstica y
costo relativamente bajo.
En este captulo las descripciones pasan por la
ecografa en primer trmino y secundariamente por
los otros mtodos.

En los mtodos de imgenes y en especial la


ecografa con vejiga llena, en cortes transversos, son
evidentes el tero en una situacin central, los
ovarios lateralmente y la vejiga por delante. Siempre
son identificables lateralmente, constituyendo los
lmites de la pelvis, los msculos psoas ilacos y
obturador interno.
Los ovarios son rganos elipsoides localizados en
la fosita ovrica situada en la pared plvica externa.
Limitan la fosa ovrica el urter y la arteria ilaca
interna por detrs y la vena ilaca externa por
arriba.
Las trompas uterinas miden aproximadamente
10 cm y se ubican en la parte alta del ligamento
ancho.
El extremo fimbriado est abierto a cavidad
peritoneal y prximo al ovario y el sector interno es
redondo y similar a un cordn.
El tero est localizado en la parte central
plvica con la vejiga por.delante y el rectosigma por
detrs. La posicin uterina es variable en lo que se
refiere a distintos grados de versin.
La superficie anterior del tero est cubierta por
el peritoneo. Posteriormente el repliegue peritoneal
se extiende hasta la parte posterior de la vagina
formando el fondo de saco de Douglas.
Lateralmente la membrana peritoneal se repliega

para formar los ligamentos anchos. La arteria


uterina, rama de la ilaca interna, prxima al cervix
uterino cruza el urter y asciende lateral al tero, en
el ligamento ancho.
Desde los cuernos uterinos la arteria uterina se
dirige hacia afuera hasta alcanzar el hilio del ovario
y termina unindose a las arterias ovricas que
nacen de la aorta, debajo de las renales y penetran
al ovario despus de atravesar el ligamento
suspensorio del ovario. La vena ovrica derecha
desemboca en la vena cava y la izquierda en la vena
renal del mismo lado.
En la etapa reproductiva los ovarios son bien
visualizados por ecografa convencional o mejor por
va transvaginal por la presencia de pequeos
quistes
foliculares, en distinto grado de
maduracin, que interrumpen la homogenicidad del
parnquima.
Los ovarios posmenopusicos, por su menor
tamao y por no contar con folculos, son de difcil
identificacin.
Se acepta que el volumen normal es de
aproximadamente 10 cm . El volumen surge de
multiplicar las tres medidas y dividirlas por 2
(volumen de un elipsoide).
Las trompas no se identifican claramente si no
sufren dilatacin.
El tero es claramente identificable con su
aspecto piriforme caracterstico. Sus medidas
promedio son 7 x 4 x 3 cm.
El endometrio se observa como una estructura
lineal central, con variaciones de caractersticas de
acuerdo al momento del ciclo.
3

TICO POREn obstetricia se evita el uso de radiaciones


ionizantes sobre los tejidos fetales, por lo que se
utiliza ecografa habitualmente y de excepcin

radiologa u otros mtodos. La RM se puede utilizar


en el diagnstico de ciertas malformaciones
congnitas fetales. El ECO Doppler permite estudios
del cordn y placenta, retardo de crecimiento
intrauterino, (RCIU), primer trimestre normal y
patolgico, etc.
Otro panorama hay en ginecologa, donde se
utiliza una amplia gama de mtodos de diagnstico
por imgenes que describimos a continuacin:
i a) R a d i o g r a f a simple abdorninopelviana
Una masa plvica calcificada de aspecto
heterogneo
tiene
alta
probabilidad
de
corresponder a un mioma. La presencia de piezas
dentarias, calcificaciones, osificaciones y tejido graso
en una masa pelviana es indicadora de teratoma
anexial.
Los grandes tumores abdominopelvianos causan
una imagen densa y desplazamiento de asas
intestinales.
Los dispositivos intrauterinos son radioopacos y
visibles en las Rx simples.
b) E c o g r a f a
Inicia todos los exmenes por imgenes del
sistema ginecolgico femenino. La ecografa
transvaginal (TV) permite una visin ms detallada
de la anatoma plvica.
: K

c) ECO Ooppier

'..-

"

Se agrega a la ecografa la posibilidad de


detectar vascularizacin
arterial y venosa,
cuantificacin de la misma y direccin.
d) Tomoqrafsa computada
Es til para el diagnstico de la patologa
oncolgica, particularmente en el estudio de la
extensin regional pelviana y ms alejada, en el
abdomen, trax, esqueleto, SNC, etc.
Tambin se utiliza la TC en las infecciones graves
uterinas y plvicas asociadas o no a postoperatorios.
e) Histerosafpmgograf a {HSG)
Hoy queda reservada para los estudios de la
cavidad uterina y trompas en casos de infertilidad
(malformaciones, obstrucciones tubrias, etc.).

f) Scnohisterografta (SHG)
*

Esta metodologa une ecografa transvaginal a la


inyeccin de solucin salina en cavidad uterina como
contraste a travs de un catter colocado en cavidad.
Permite el estudio de las patologas endometriales
(plipos,
hiperplasias,
tumores,
miomas
submucosos).
. g) Resonancia nuclear m a g n t i c a (RNIVI)
La calidad actual de las imgenes permiten el
estudio del tumor plvico y su extensin local y a
distancia (tumores de endometrio, cuello uterino y
ovario).

4 OVARIOS
4,1.-Quistes funcionales
4.1.1. -Quistes foliculares
Los quistes foliculares resultan de una falla en la
involucin apropiada. El folculo se distiende y mide
ms de 3 cm.
No dan sntomas, a menos que adquieran mucho
tamao y sufran ruptura, torsin o hemorragia.
4.1.2. -Cuerpo l t e o q u s t i c o
El cuerpo lteo qustico se constituye por una
hemorragia exagerada en un folculo que ovul y
est en etapa de regresin.
Los cuerpos lteos qustcos son sintomticos con
mucha frecuencia.
Ambos quistes funcionales se resuelven en dos o
tres ciclos.
4.1.3. -Quistes t e c a l u t e n i c o s
Se trata de mltiples quistes foliculares con
luteinizacin de clulas fecales.
Ambos ovarios estn muy aumentados de
tamao llegando en algunas situaciones a medir
15 cm.
El crecimiento folicular mltiple depende de
induccin medicamentosa o de niveles altos de
gonadotrofina en enfermedades trofloblsticas
(mola, coriocarcinoma). Regresan cuando se suprime
la causa (Fig. 6.1).

FIG. 6.1.- Ecografia

TV. Ovario

muitiquistico.

Estimulacin medicamentosa.

Fig. 6.2.- Ecografia. Ovarios aumentados de volumen


e hipoecognicos.

4.2-Quistes serosos
Son quistes que se originan por la inclusin de
epitelio de la corteza del ovario en sucesivas
ovulaciones. No son funcionales y son ms
frecuentes en mujeres menopusicas.

4.3. "Poliquistosis ovrica


Se describe este sndrome como cambios
escleroqusticos en el ovario, ms amenorrea,
infertilidad e hirsutismo.
Se observa agrandamiento bilateral de ovarios
con quistes subcorticales de menos de 1 cm con
incremento de tamao del estroma y fibrosis
subcapsular.
La ecografa transvagnal es el mtodo ideal para
el examen detallado del ovario (Fg. 6.2).

Poliquistosis ovrica.

terminando obstruidas.
La lesin ms detectable por las imgenes est
constituida por los quistes endometrsicos que se
forman a partir de los implantes ovricos
configurando los quistes "achocolatados".
La ecografa muestra quistes de paredes
relativamente gruesas e irregulares con dbiles
ecos en su interior debido al contenido hemtico
(Fig. 6.3).

4.4. -Quistes endometrsicos


Clnicamente se manifiesta por dismenorrea,
dispareunia e infertilidad.
Endometrosis
significa
implantacin
y
crecimiento de endometrio funcional fuera de la
cavidad uterina (trompas, ovarios, peritoneo, pared
intestinal, o sectores extraperitoneales).
En la endometrosis crnica el sangrado peridico
de los implantes genera una peritonitis qumica que
provoca una fibrosis progresiva. Las trompas se
involucran habitualmente en este proceso de fibrosis

Fig. 6.3.- Ecografia. Quiste endometrsico


(j). UT: tero.

derecho

La RM puede mostrar una masa intensa en T1 y


T2 cuando el contenido hemtico es reciente.

4.5.-Absceso tuboovrico
Los abscesos tuboovricos son producto de una
enfermedad plvica inflamatoria generalmente
ascendente. Los DIU incrementan el riesgo.
Clnicamente existe dolor plvico, fiebre y
laboratorio de infeccin; posteriormente masa
palpable.
Ecogrficamente la masa es unilocular o
multilocular con paredes gruesas e irregulares y
contenido lquido.
En algunos casos se reconoce el ovario por los
folculos en este cuadro inflamatorio.
La ecografa en la enfermedad plvica
inflamatoria (EPI) determina la existencia de un
absceso y monitorea su respuesta a la teraputica
antibitica. Ecogrficamente se puede obtener
material por puncin para cultivo y antibiograma;
tambin se puede drenar con gua ecogrfica
transvaginal.

4.6.-Torsin de ovario
El signo clnico que domina el cuadro es el dolor.
En la mayora de los casos existe masa plvica
palpable.
En primer trmino se compromete el drenaje
venoso y posteriormente el riego arterial. El ovario
aumenta su tamao inicialmente por edema.
Ecogrficamente se observa una masa de
ecogenicidad elevada que se reconoce como ovario
por presentar folculos en su periferia. El ECO
Doppler no permite identificar flujo.

4.7.-Masas ovricas neoplsicas


Muchas veces el cuadro clnico no es significativo;
consecuencia de ello, dos tercios de las pacientes
consultan con enfermedad avanzada.
Los estadios se pueden esquematizar de la
siguiente manera:
a) Enfermedad limitada a los ovarios.
b) E x t e n s i n a estructuras plvicas.
c) P r o p a g a c i n a cavidad abdominal.
d) Metstasis h e p t i c a o enfermedad por
encima del diafragma.
Es importante mencionar que para los tumores

limitados al ovario la curacin excede el 85%; los


tumores con extensin al abdomen o fuera del
mismo tienen una sobrevida a 5 aos menor al 15%.
En la ecografa y en otras metodologas los
tumores malignos tienen una morfologa que puede
resultar algunas veces sospechosa.
Masa o v r i c a sospechosa de malignidad:
1) Masa mixta s l i d o - l q u i d a
2) Pared gruesa
3) Pared trreguar
4) Septo grueso
5} Proyecciones papilares
6) Masa s l i d a

La presuncin de un proceso maligno est dada


por la invasin de rganos vecinos, adenomegalias
plvicas o retroperitoneales, ascitis, metstasis,
uronefrosis, etc.
Para el estudio del tumor localizado del ovario y
sus caractersticas
preferimos la ecografa
transvaginal. Para la extensin plvica y abdominal
la ecografa convencional y TC o RM.
Los tumores de ovario derivan de tres capas:
superficie epitelial, clulas germinales, y clulas
estromales y del cordn sexual (Cuadro 6.1).

CUADRO 6-1
TUMORES OVRICOS
*80% benignos
*15% malignos
*5% metastaticos
Superficie epitelial (75%)
*Seroso
*Mucinoso
*Carcinoma endometroide
Germinales (15%)
*Teratoma
*Disgerminoma
*Tumor del seno endodrmico
Estromal-Cordn sexual (5-10%)
*Tumor de clulas fecales
*Tumor de clulas granulosas
*Fibroma-Tecoma
*Androblastoma (Srtoli-Leydig)
Metstasis (5%)

Los tumores ms comunes son los cistoadenomas


serosos y mucinosos; son masas qusticas con septos;
los mucinosos tienen ms septos y la mucina se

expresa como material punteado ecognico dentro


del quiste por ecografia (Fig. 6.4).

Fig. 6.4.- Ecografia.


Masa qustica
Cistoadenoma benigno. V: vejiga; Q: quiste.

septada.

La contrapartida maligna tiene agregados


sectores slidos, que se expresan como vegetaciones
o extensiones papilares dentro del quiste; se
denominan cistoadenocarcinoma seroso y mucinoso.
Estos se expanden por contigidad a la regin
plvica u rganos cercanos o por linfticos a la zona
ilaca o peritoneal, pero su diseminacin habitual es
por exfoliacin y siembra peritoneal (Fig. 6.5 a y b).
Los teratomas qusticos o tumores dermoides, del
grupo de tumores germinales, contienen elementos
de las tres capas embrionarias y por lo tanto estn
formados por distintos tejidos: hueso, cartlago,
pelo, sebo, tejido nervioso, etc.
En la ecografa estas masas se manifiestan como
masas mixtas, en las cuales es posible detectar
calcificaciones de huesos o piezas dentarias que dan
sombra acstica posterior o zonas ecognicas que

Fig. 6.5 a) Ecografa. Masa anexiai mixta, slidoqustica. Cistoadenocarcinoma (M). b) Metstasis slidoqusticas perihepticas ( ^ ).

corresponden al componente graso (Fig. 6.6).


La Rx simple puede ser diagnstica al mostrar
piezas dentarias, osificaciones o calcificaciones y
zonas hipodensas correspondientes a constitucin
grasa.
En TC o RM la deteccin de grasa contribuye al
diagnstico.
Las metstasis al ovario derivan de carcinoma
endometrial, carcinoma de mama, estmago, colon,
leucemia, linfoma, etc.
Generalmente son slidas pero como su
crecimiento es rpido terminar presentando reas
necrticas o hemorrgicas
ecogrficamente

Fig. 6.6.- Ecografa. Masa anexiai parauterina


izquierda con centro ecognico de constitucin grasa.
Teratoma (*).

qusticas.
Debemos recordar que la extensin tumoral

puede ser directa a los rganos plvicos adyacentes


como tero, urter, vejiga, sigma o a distancia, a
travs de linfticos con adenomegalias plvicas y
retroperitoneales. La extensin tumoral ms
frecuente se hace por exfoliacin a travs del
peritoneo generando implantes en peritoneo,
mesenterio, epipln, ligamento gastroclico, etc.
La TC y la RNM compiten en el diagnstico del
tumor y de la extensin plvica y abdominal.
(Cuadro 6.2).
Sigue siendo vlido el concepto genrico que es
probable un tumor maligno de ovario s se detecta
una masa anexiai, plvica o abdominopelviana
slida o mejor mixta (slido-lquido) con ascitis libre
abdominal.

Atresia Vaginal

Unicorne

Didelfo

Bicorne

Septado

Utero en T

CUADRO 6-2
GICA
I. Tumor limitado al ovario
II. Extensin plvica (tero y ascitis)
III. Implantes peritoneales metastticos,
superficie de hgado, adenomegalias
retroperitoneales e ilacas
IV. Metstasis hepticas, derrame pleural y
metstasis a distancia

Fig. 6.7.- Esquemas de malformaciones uterinas,

Son desrdenes del desarrollo que pueden estar


asociados en la vida adulta con prematuridad,
abortos recurrentes, infertilidad, etc.
Las anomalas obstructivas se asocian en los
recin nacidos con hidrocolpos-hidrmetra y en la
menarca con hematocolpos-hematmetra; estas
alteraciones se manifiestan con frecuencia como
masas plvicas. Estas anomalas surgen del mal
desarrollo de los conductos de Mller. Los conductos
originan proximalmente las trompas y se fusionan
distalmente para formar el tero, cuello y vagina
(Fig. 6.7).
Las anomalas se pueden dividir en 6 clases:

IV: Bicorne
V: Septado
Vi: Arcuato

Para interpretar adecuadamente las imgenes


conviene separar los desrdenes de agenesia (clase l)
de las anomalas de duplicacin (clase II a VI).
En el primer desorden existe agenesia vaginal de
distinta magnitud desde parcial a completa.
En relacin a la afectacin vaginal puede haber
distinto grado de desarrollo del cuello y del tero
hasta la agenesia total.
En las anomalas de duplicacin existe una fusin
parcial o ausencia de fusin del conducto de Mller
o desarrollo incompleto de uno de los conductos.
El tero didelfo presenta dos cuernos, dos cuellos
y vagina septada por completa falta de fusin.
La RM contribuye con claras imgenes a este
diagnstico (Fig. 6.8).
El tero unicorne presenta agenesia de uno de
los dos conductos.
En el tero bicorne se identifican con claridad
dos cuernos y un cuello por ecografa o RM. Si al
tero lo miramos por fuera observamos los dos
cuernos claramente separados.
La ecografa transvaginal efectuada en perodo

absorcin es parcial el tabique es incompleto y el


tero se denomina subsepto.

5.2.-Miomas

Fig. 6.8.- RM. Corte coronal. tero didelfo. Dos


hem i teros y dos cuellos.

secretorio, cuando el endometrio es ms ecognico y


grueso, delimita ambos cuernos (Fig. 6.9).
La RM con cortes similares permite estudiar el
endometrio y el msculo y construir una anatoma
que facilita la diferenciacin.

El mioma es el tumor benigno ms frecuente de


la pelvis femenina; por su ubicacin se describe
como intramural, subseroso y submucoso; estos dos
ltimos con posibilidad de ser pediculados.
Est constituido por msculo liso y tejido
conjuntivo. Afecta a ms del 20% de las mujeres de
ms de 35 aos. Pueden ser nicos o mltiples.
Los miomas intramurales, y ms los submucosos,
desarrollan signologa clnica. La hipermenorrea
domina el cuadro. Cuando son grandes pueden
provocar dolor. Los subserosos pediculados pueden
torcer su pedculo y generar un cuadro agudo.
Constituyen la principal causa de agrandamiento
uterino (Fig. 6.10).
Pueden sufrir degeneracin qustica, hialina,

Fig. 6.10.- Ecografa.

tero grande con

mltiples

ncleos miomatosos intramurales y submucosos (*).

Fig. 6.9.- Ecografa. Corte transverso que muestra


endometrio secretorio en ambos cuernos (*).

El tero septado se produce por falta de


absorcin del septum medio que se genera por la
fusin de los conductos de Mller.
La falta de absorcin origina un septo que se
extiende desde el fondo al cuello del tero. Si la

mixomatosa, necrosis, calcificacin, etc.


Crecen por influencia de los estrgenos durante
la etapa reproductiva y regresan en la menopausia.
Los miomas submucosos plantean el diagnstico
diferencial con plipos endometriales, hyperplasia
focal, atipia endometrial, etc.
Los miomas subserosos pediculados simulan
masas anexiales slidas.
La

ecografa

convencional

da

una

visin

completa de la pelvis; es de utilidad indiscutible


cuando el tero es muy grande o hay miomas

subserosos difciles de observar con la ecografa


transvaginal.
La

ecografa transvaginal

detecta

muchos

miomas pequeos de menos de 2 cm que escapan a


la ecografa transabdominal.

5.3.-Adenomiosis-adenomioma
La

adenomiosis

significa

crecimiento

de

endometrio funcionante en el msculo uterino. El


miometrio puede estar comprometido en forma
difusa o focal. El adenomioma corresponde a ste
ltimo.
En la hsterosalpingografa las imgenes son muy
caractersticas. El contraste, desde la cavidad uterina,
. . .

,.

Fig. 6.11.- Ecografia TV. Endometrio trilaminar ( A ).

se introduce en pequeas cavidades diverticulares.

El adenomioma es indistinguible de un mioma.

5.4.-Endometrio normal
Se identifica como una lnea ecognica en el
medio del tero. La mejor metodologa para su

5.5.-Patologa endometrial

identificacin, medicin y anlisis morfolgico la

5.5.1. -Engrosamiento endometrial

constituye la ecografa transvaginal.


Las

mediciones

se

efectan

en

cortes

longitudinales.
Medidas promedio para las distintas fases del
ciclo:
a) Fase menstrual 1 a 4 m m .
b) Fase p r o l f e r a t i v a 4 a 8 m m .
c) Fase secretoria 7 a 14 m m .
d) Posmenopaussa 4 a 8 m m (sin
tratamiento hormonal)
e) Postmenopausia 6 a 10 m m
(con tratamiento hormonal)
Las medidas se toman del borde externo
ecognico del endometrio al borde externo opuesto.
No se incluye el halo hipoecognico que se considera
corresponde al miometrio.
En el perodo periovulatorio el endometrio es
trilaminar y est rodeado del halo hipoecognico
mencionado (Fig. 6.11).
En el perodo secretorio es ecognico, grueso y
homogneo.
El endometrio fino de la posmenopausia se
correlaciona casi siempre con atrofia.

El endometrio es receptor directo de las


alteraciones funcionales hormonales.

5.5.2. -Plipos
Pueden ser nicos o mltiples, pequeos o
grandes.
Producen engrosamiento difuso o focal del
endometrio lo cual es manifiesto en la ecografa
transvaginal. La sonohisterografa con llenado
lquido de la cavidad uterina con solucin fisiolgica
permite la delimitacin del contorno de los mismos
con identificacin de su unin a la pared en forma
ssil o pediculada (Fig. 6.12).

5.5.3. -Sinequias
Son defectos de relleno netos y anfractuosos en
la hsterosalpingografa. Las adherencias de ambos
endometrios enfrentados cruzan la cavidad como
puentes. Habtualmente hay antecedentes de
raspados previos o endometritis. Ecogrficamente
son puentes hipoecognicos o ecognicos que
alteran la ecogenicidad homognea endometrial.

El adenocarcinoma es el tipo histolgico ms


comn.
El pronstico est en relacin al estadio clnico
tumoral, al grado histolgico, a la invasin
miometrial y a la presencia de ganglios metastticos
o metstasis a distancia (Cuadro 6.3).

CUADRO 6-3
CLASIFICACIN FIGO: Ca DE ENDOMETRIO
Estadio I:
Carcinoma confinado al cuerpo uterino.
Estadio II:
Carcinoma que compromete cuerpo y crvix
Fig. 6.12.- Ecografia
claramente visible (P).

TV. Plipo

5.5.4.-Atrofia endometrial

endometrial

Estadio III:
Tumor que invade serosa y anexos, hallazgos
perifonales positivos
Metstasis vaginales
Metstasis en ganglios de la pelvis y
paraarticos ,
Estadio IV:
Invasin tumoral de la vejiga o mucosa
intestinal.
Metstasis a distancia incluyendo abdomen o
ganglios inguinales

Constituye un hallazgo comn en mujeres


postmenopusicas con sangrado. La ecografa
muestra un endometrio fino de menos de 5 mm. Los
vasos son frgiles y se rompen con facilidad.
La experiencia actual seala que en una mujer
posmenopusica sin medicacin y con sangrado
La gran divisin se establece entre tumores
vaginal es de excepcin un carcinoma por debajo confinados al tero y extendidos fuera del mismo.
de 5 mm de espesor endometrial y es seguramente
En los que estn limitados al tero tiene valor
patolgico (benigno o maligno) por encima de pronstico si estn confinados al endometrio o se
10 mm.
extienden al miometrio.
A los 5 aos la sobrevida para cncer de
5.5.5.-hyperplasia endometrial
endometrio es de aproximadamente 75% para el
estadio I, 50% para el estadio II, 30% para el estadio
Se produce por una proliferacin anormal de las III y 10% para el estadio IV.
La ecografa transvaginal tambin puede
glndulas endometriales y el estroma.
detectar el grado de invasin miometrial (Fig. 6.13).
La bopsia establecer el diagnstico.
El ECO Doppler puede registrar alto flujo con
distoles elevadas en los vasos tumorales y en las
5.5.6.-Medicacin
arterias uterinas.
La RM en tiempos de relajacin T2, muestra el
Es vlido como ejemplo de engrosamiento el que
endometrio hiperintenso y el msculo hipontenso.
produce la utilizacin de tamoxifeno en e
Los tumores no invasivos, limitados al
tratamiento del cncer de mama.
endometrio muestran mayor grosor del mismo, pero
indemnidad del miometrio.
5.6.-Carcinoma de endometrio
Los tumores invasivos superficiales comprometen
Es el segundo tumor en frecuencia del sistema el miometrio hasta la mitad. Los invasivos profundos
reproductor despus del cncer de mama. El 85% se se extienden tambin a la mitad externa del
miometrio.
da en pacientes posmenopusicas.

Fig. 6.13.- Ecografia TV. Endometrio muy grueso y


heterogneo.
Invasin de la mitad interna
del
miometrio. Carcinoma endometrial (E).
Fig. 6.14.- RNM. Corte sagital. Tumor cervical
manifiesto (T).

5.7,-Cncer cervical
El cuello del tero mide de 2 a 4 cm de longitud.
Tiene forma cilindrica y se proyecta en la vagina.
El cncer cervical constituye el 20% de todos los
cnceres genitales femeninos. El promedio de edad
en el momento del diagnstico es de 45 aos.
La ecografia transvaginal, la convencional y la
resonancia nuclear magntica son los mtodos de
eleccin para el estudio de esta patologa.
El cncer cervical comienza como una displasia
en la unin escamosocolumnar, y se describe como
una neoplasia intraepitelial. Esta lesin progresa
lentamente en aos, no tiene linfticos
comprometidos y el tratamiento local es suficiente.
La ecografa en el cncer cervical es buena para
medir el tumor y para determinar si existe
acumulacin de lquido en cavidad uterina.
En RM el cuello es hipointenso por su
composicin de colgeno predominante. Los
parametrios se ven intensos en T1 y en T2 por su
constitucin grasa. Los cortes sagitales permiten
visualizar en el mismo plano el cuerpo uterino y la
vagina.
<
El tumor se estudia, si es posible, en los tres
planos. Los cortes axiales determinan invasin del
estroma del cuello e indemnidad o no de
parametrios. Es posible determinar la invasin total
del parametrio hasta la pared plvica (Fig. 6.14).
Los cortes sagitales muestran la invasin del
cuerpo uterino y la vagina, aunque esto ltimo es
apreciado con facilidad por la semiologa.
La RM puede establecer si existe compromiso de

ganglios paracervicales, plvicos y cadenas


paraarticas.
Establecer el tamao del tumor es importante;
tumores de menos de 5 mm no tienen propagacin
a ganglios, y la sobrevida con conizacin o
histerectoma es de casi la totalidad de las pacientes.

6.1,1.-Enfermedad p l v i c a inflamatoria
(EPI)
Esta denominacin comprende el proceso
infeccioso que incluye endometritis, salpingitis,
periooforitis y absceso tuboovrico.
La infeccin ms comn es la ascendente. Las
manifestaciones clnicas son: dolor plvico, fiebre,
flujo vaginal sptico, secrecin purulenta cervical,
sntomas urinarios, leucocitosis, etc.
Las trompas no se ven habitualmente con
ecografa abdominal o transvaginal, a menos que
tengan lquido en su interior, alrededor de las
mismas o presenten paredes engrosadas (Fig. 6.15).
Con ecografa transvaginal se identifica muy bien
las trompas dilatadas. Diferenciamos la trompa de
intestino por la falta de peristalsis, y de elementos
venosos por no presentar flujo en el ECO Doppler.

6.1.3.-Carcinoma de la trompa.
Es poco frecuente. Se manifiesta como masa
plvica, sangrado vaginal, dolor plvico.
Por ecografa, la masa anexiai tubaria se
confunde, a menudo, con patologa ovrica.

7 MAMA
7.1.-Examen de la mama
mediante radiologa v ecoaraf a

Fig. 6.15.-a) Histerosalpingografa.


Dilatacin tubaria
bilateral, b) Ecografa TV. Ovario normal con folculos
(4 ) Dilatacin de la trompa aledaa (*).

En el piosalpinx, el lquido tubario se reconoce


ecogrficamente con dbiles ecos en su interior o
nivel.

6.1.2.-Absceso t u b o o v r i c o
Es una masa mixta de contenido purulento que
compromete la trompa y el ovario. Algunas veces es
posible identificar el ovario en este magma por sus
folculos.
Casi siempre hay antecedentes de una salpingitis
previa como parte de una EPI.
Las imgenes ecogrficas son inespecficas. El
diagnstico diferencial debe hacerse con embarazo
ectpico, un tumor anexiai benigno o maligno, etc.
El cuadro clnico es de fundamental apoyo.

La mamografa y la ecografa se utilizan para el


diagnstico de la patologa mamaria.
La mamografa constituye el examen por
imgenes ms especfico; permite diferenciar los
tejidos normales de los patolgicos.
Cada vez ms se utiliza la ECO, especialmente
combinada con la mamografa.
Debido a la escasa diferencia de densidades en
los tejidos de la mama, el estudio radiolgico
requiere equipos especiales, diseados exclusivamente para ese fin. Utilizan un tubo de rayos X con
nodo
de molibdeno,
parrillas,
soportes,
compresores, mecanismos para la ampliacin de las
imgenes, etc. Las pelculas radiolgicas deben tener
mayor definicin y contraste.
Si bien existen numerosas enfermedades
mamarias, la principal indicacin de la mamografa y
de la ecografa es el diagnstico de los tumores,
particularmente del carcinoma. De todos los modos
disponibles para identificar el cncer mamario, la
mamografa y la ECO son los mejores. Pueden,
inclusive, diagnosticarlo antes que se manifieste
clnicamente, motivo por el cual se los utiliza como
mtodos de rastreo en la poblacin asintomtica de
mayor riesgo (aosa, antecedentes hereditarios,
etc.). Obviamente, tambin se los utiliza en el
estudio de pacientes con nodulos palpables y con
otros signos clnicos que orientan al diagnstico de
tumor de la mama.
7 . 1 . 1 , - M a m o q r a f a normal
No existe un patrn mamogrfico normal nico,
debido a los cambios (especialmente de origen
hormonal), que se producen en la mama, durante las
diferentes etapas de la vida.
En las adolescentes y en las mujeres jvenes la
mamografa muestra mamas de alta densidad
radiolgica, que en general son de una tonalidad
blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores.

En la vida adulta las imgenes mamarias son


heterogneas, producidas por el tejido de sostn
(ligamento de Cooper), por el parnquima mamario,
por los conductos galactforos y por la grasa.
A partir de la menopausia y en la vejez, las
mamas se hacen homogneas por el predominio
graso en su constitucin (tonalidad gris).
7.1.2.-Patolocra mamaria
Las principales enfermedades de las mamas
producen imgenes nodulares, calcificaciones y
combinaciones de ambas.
a) (Mdulos

Fig. 6.16.- a) Nodulo de borde liso y


b) Nodulo espiculado.

homogneo;

Los nodulos pueden ser solitarios o nicos, y


mltiples; se estudia la densidad, el contorno, el
tamao, el efecto sobre los tejidos vecinos y la
presencia de calcificaciones.
Densidad

Debe estudiarse su densidad, que puede ser baja,


habitualmente correspondiente a lesiones benignas,
puede ser intermedia o mixta que suele tambin
deberse a procesos benignos, o de alta densidad en
cuyo caso puede deberse a patologas benignas o
malignas (Cuadro 6.4).
CUADRO 6-4
RELACIN ENTRE LA DENSIDAD
RADIOLGICA DE LOS NODULOS DE MAMA Y
SUS ETIOLOGAS
D
E
N
S
I
D
A
D
BAJA
MIXTA
ALTA
(Gris oscuro)
(Gris claro
(Gris claroGris oscuro)
blanco)
^ Quiste oleoso
Ganglio
Absceso
Lipoma
linftico
Hematoma
O Quiste con
Hematoma
Quiste
Fibroadenoma
O aire
Absceso
(Neumoquistografa) Fibroadenolipoma Carcinoma
O
Linfoma
Metstasis
Ipil ^:^4 '
' S S J S i P S
UJ
Liposarcoma
1

Contornos
El contorno puede ser liso, lobulado, irregular y
espiculado. Los primeros suelen corresponder a
lesiones benignas (quiste, fibroadenoma y
lipoma) y los ltimos a patologas malignas
(carcinoma) (Fig. 6.16).

Las lesiones benignas generalmente no afectan


las estructuras vecinas; en cambio los carcinomas
pueden provocar distorsin y retraccin.
Calcificacin
Las calcificaciones del contorno y del interior del
nodulo, especialmente cuando son grumosas y de
gran tamao, se asocian a patologas benignas
(quiste y fibroadenoma). Las microcalcifcaciones se
asocian ms con carcinomas.
umero
Los nodulos mltiples en general corresponden a
una displasia mamaria o son fibroadenomas. Los
quistes y los fibroadenomas no calcificados son
similares en la mamografa; para definir el
diagnstico por una u otra patologa debe recurrirse
a la ecografa (Fig. 6.18).
b) Calcificaciones
Pueden ser redondas, lineales, en anillo,
irregulares, de tamao grande o pequeo
(microcalcifcaciones).
Las microcalcificaciones numerosas, agrupadas e
irregulares, se observan con alta frecuencia en los
carcinomas (Fig. 6.17).
Los fibroadenomas se calcifican en grumos de
gran tamao, los quistes pueden calcificar su pared
(imagen en anillo); en las mastitis crnicas se
detectan
calcificaciones
lineales
que son
intraductales.

7.3.-Utilidad de la biopsia
mamaria

0*

A
11

ir
>

'

""

F/g. 6.17.- Calcificaciones mamarias, a) Redondas y


en anillo
(benignas); b) ntraductaies,
lineales
(benignos y malignos);
c) En bandas
paralelas
(arteriales) y en grandes acmulos
(fibroadenoma);
d) Microcalcifcaciones
agrupadas,
fragmentadas
(muchas veces malignas).

7,2,-Aporte de la ecografa
Es un complemento indispensable de la
mamografa. Tambin se utiliza en tcnicas de
rastreo para el hallazgo de tumores no palpables
(subclnicos).
La ecografa es fundamental para establecer si
un nodulo palpable o mamogrfico es de
consistencia lquida o slida. En el primero de los
casos tiene alta probabilidad de corresponder a un
quiste simple (Fig. 6.18).
La ECO presta gran utilidad para guiar punciones
bipsicas.

Fig. 6.18.- Ejemplos de dos nodulos de contomo liso,


de alta densidad. Los recuadros muestran su
comportamiento en ecografa. En a) se trata de un quiste
y en b) de una masa slida.

Es el mtodo que, luego de las imgenes, define


el diagnstico. En las lesiones no palpables de la
mama como microcalcifcaciones agrupadas, etc., la
mamografa es utilizada para guiar la puncin
bipsica y la inyeccin de colorantes que permiten
una precisa localizacin para su inmediata biopsia
quirrgica.
En nodulos ecogrficamente visibles se utiliza
tambin este mtodo para guiar las biopsias.

8.1.-Primer trimestre normal


En la actualidad es preferible, por su mejor
resolucin, la utilizacin de ecografa transvagina
en el diagnstico de la normalidad o patologa de
primer trimestre.
Mltiples indicaciones generan la utilizacin de
esta metodologa diagnstica: sangrado vaginal,
vitalidad embrionaria, dolor, masa anexiai, sospecha
de embarazo ectpico, deteccin de anomalas
embriolgicas,
amenaza
de aborto, edad
gestacional, mola, embarazo mltiple, aborto
incompleto, etc.
j
La fertilizacin se realiza en la trompa. El cigoto
se convierte en mrula y entra en la cavidad uterina.
Por incorporacin de agua se transforma en
blastocisto y como tal se implanta.
Cuando el blastocisto se implanta, el endometrio
que cicatriza sobre el mismo, forma la decidua
capsular. La decidua que cubre el resto de la cavidad
uterina se denomina parietal.
La decidua que hace contacto con la parte ms
profunda del blastocisto se llama decidua basal y
forma la parte materna de la placenta (Fig. 6.19).
La implantacin del huevo en el endometrio
grueso de la segunda fase del ciclo ocurre
aproximadamente a las 3 semanas de edad
menstrual (contado desde el primer da de ltima
menstruacin).
El huevo, blastocisto en esta etapa, no es
identifiable ecogrficamente.
El saco gestacional se identifica por primera vez
en el tero a las 4-5 semanas de edad menstrual con
ecografa transvaginal y a las 5 semanas con ECO
convencional.
La primera estructura que aparece en el saco es
el saco vitelino. Con la ecografa transvaginal puede

Decidua
Parietal
Decidua Basal
Cavidad
Uterina
Vellosidades
Corinicas

Amnios
Corion

Cavidad Amniotica

Decidua
Capsular

Cavidad Cornica

Fig. 6.20.- Ecografia. Gestacin ntegra de 5-6


semanas. Embrin y saco vitelino. E: embrin; ( f ) saco
viteiino.

Fig. 6,19.- Esquema. Desarrollo gestational.

ser detectado cuando el saco tiene 0,8 a 1 cm de


dimetro.
Cuando el embrin tiene 2 a 3 mm
ocasionalmente es posible detectar dos vesculas,
una a cada lado del embrin correspondientes al
saco vitelino y al amnios.
El embrin de 5 mm (6-7 semanas), tiene siempre
actividad cardaca visible mediante estudio de
ecografa transvaginal. A esta gestacin corresponde
un saco de 2 cm (Fig. 6.20).
Las medidas del embrin hasta las 12 semanas
tienen un bajo error en la asignacin de edad
gestacional (ms o menos una semana).
La medida del saco gestacional es til hasta las 9
a 10 semanas, tiene un error similar, pero se utiliza
habitualmente hasta que aparece el embrin.

gestacin que se encuentra entre 5 y 8 semanas

Entre 5 y 9 semanas el saco gestacional tiene por


lo menos 5 mm ms que el dimetro cefalonalga. Si
ello no ocurre, la posibilidad de aborto es muy
grande.

r
Con la ecografa transvaginal se considera que la
actividad cardaca debe ser positiva en todo embrin
que supere 5 mm.

Si ecogrficamente se asegura que no se trata de


un embarazo temprano o un seudosaco gestacional,
un saco vaco es patolgico de por s. Un saco de
25 mm sin embrin no ofrece dudas (Fig. 6.21).

8.2.-Primer trimestre patolgico


- La mayor parte de los estudios se realizan para
estudiar las caractersticas del saco, localizar el
embrin, determinar actividad cardaca y/o explicar
causa de sangrado vaginal.

Se cree que es debida al desprendimiento de los


mrgenes placentarios. El tamao de la hemorragia
parece tener influencia en el pronstico.

8.2.1.-Amenaza de aborto
carena
El pronstico es pobre si la actividad cardaca
tiene menos de 80 pulsaciones por minuto en una

Con la ecografa transvaginal a las 4-5 semanas el


saco gestacional tiene 5 mm y es visible.
Se debe detectar el saco vitelino cuando se
aproxima a los 8 mm y el embrin con actividad
cardaca positiva cuando tiene 16 mm. El no

proliferacin de trofoblasto y un marcador biolgico


e inmunolgico de la enfermedad, la subunidad
beta de la gonadotrofina coriniea humana (hCG).
8.3.1.-Mola

Fig. 6.21.- Ecografia. Gestacin de 9 semanas


detenida. Saco anembrionado de ubicacin baja
(cervical). Aborto en curso. UT: tero; C: cuello.

Su incidencia es de 1 en 2 mil embarazos. La


frecuencia aumenta en mujeres mayores y en
aquellas que han tenido una mola en embarazo
previo.
Las vellosidades coriales se tumefacan y
proliferan las clulas trofoblsticas. Desaparecen los
vasos sanguneos de las vellosidades y no hay tejido
fetal.
En la ecografa, un tejido anmalo ecognico
apretado
inicialmente
y
con
vesculas
posteriormente llena la cavidad uterina.
En el segundo trimestre a la imagen molar con
vesculas se le agregan imgenes ecolcidas,
generalmente perifricas, de hemorragia por
desprendimiento (Fig. 6.22).
El nivel alto de hCG se acompaa de quistes

cumplimiento de esta secuencia ecogrfica normal


debe hacer sospechar anormalidad del desarrollo
gestacional.
g) Crecimiento del saco

Un saco normal crece 1,1 mm por da y un saco


anormal crece la mitad o menos.
h) R e a c c i n decidua!

Son signos de anormalidad, la menor


ecogenicdad de la reaccin decidual, menor grosor
e irregularidades.
i) Cavidad uterina con contenido e c o g n i c o
y pruebas de embarazo positivas

Fig. 6.22 - Ecografia TV. Cavidad uterina ocupada por


mltiples vesculas. Mola (M).

Es comn que ecogrficamente se plantee el


diagnstico diferencial entre embarazo temprano,
aborto con restos y embarazo ectpico con reaccin
decidual.

8.3.-Enfermedad trofoblstica
gestaciona
La mola hidatiforme, la mola invasiva y el
corocarcinoma
constituyen
la
enfermedad
trofoblstica gestacional.
Todas tienen como hecho histolgico comn la

tecalutenicos que ecogrficamente se encuentran


en ambos ovarios; son multitabicados y regresan
lentamente, en meses, despus de la evacuacin de
la mola.
Los niveles sricos decrecientes de hCG sern el
mejor parmetro de evacuacin completa (2 a 3
meses).

8.3.2.-Mola invasiva
En el 10 a 15% de las molas, despus de la
evacuacin, se desarrollar mola invasiva. Se
mantiene el cuadro histopatolgico de la mola, pero
la proliferacin es en el interior del miometrio.
Ecogrficamente, en especial con la ecografia
transvaginal y Doppler, es factible observar zonas
alteradas del miometrio presuntivas de esta
patologa.
8.3.3.-Coriocarcinoma
En el 5% de las molas, despus de la evacuacin,
se desarrolla un coriocarcinoma.
ste se origina en la mitad de ios casos de
embarazos molares, en un 25% despus de un
aborto, 23% luego de un embarazo normal y 2%
despus de un embarazo ectpico.
Habitualmente penetra como una masa invasora
la musculatura uterina.
Las MTS se dirigen a pulmn, encfalo, hgado,
hueso, etc.
Incluso con MTS los ndices de curacin de esta
enfermedad superan el 80%.

En una paciente con hCG elevada, tero vaco,


masa anexial y lquido en el fondo de saco de
Douglas la sospecha de un embarazo ectpico ser
muy considerable con la ECO. La masa anexial puede
algunas veces mostrar estructura gestacional (saco y
vescula vitelna) lo cual confirma el diagnstico.
Un 10 a 20% de las pacientes con embarazo
ectpico no tienen signologa ecogrfica, por lo
menos en la etapa temprana.
La puncin-aspiracin de lquido del fondo de
saco de Douglas en bsqueda de sangre, cuando se
visualiza en la ecografia, es un recurso ms a utilizar
en el diagnstico.

8.4.-Embarazo ectpico
Aunque el embarazo ectpico aument su
frecuencia en las ltimas dcadas, la mortalidad
materna disminuy por la posibilidad del
diagnstico previo a la complicacin.
La casi totalidad de los embarazos ectpicos
tiene localizacin tubaria (98%).
Existe una relacin clara del embarazo ectpico
con infertilidad y enfermedad plvica inflamatoria
(salpingitis aguda y crnica). Las cicatrices tubarias
son el principal factor etiolgico.
Una masa anexial palpable, dolor y sangrado
vaginal en una paciente con atraso menstrual
configuran un cuadro muy sugestivo de embarazo
ectpico.
Hoy, la ecografia y el radioinmunoensayo
altamente sensible a la deteccin de hCG, son los dos
mtodos que el clnico utiliza para apoyar su
diagnstico.
La ecografia, en primer trmino, permite
detectar
inmediatamente
las
gestaciones
intrauterinas. Es excepcional la gestacin
intrauterina y extrauterina simultnea.
Ecogrficamente el elemento certero de
diagnstico lo constituye la visualzacin de un saco
gestacional fuera del tero con estructura
embrionaria viva (Fig. 6. 23).

Fig. 6.23.- Ecografia. Embarazo ectpico tubario


derecho. Utero vaco. Saco gestacional con embrin
extrauterino ( ).

8.5.-Edad qestacional
Por convencin se ha establecido que la
gestacin se comienza a contar desde el primer da
de la ltima menstruacin. En realidad la ovulacin
se produce a los 14 das aproximadamente, posterior
a ello la fertilizacin y a la semana, la implantacin.
Parmetros mediles
Z5

estacin
aicta

SC: Indice C e f l i c o
CC: Circunferencia C e f l i c a
CA: Circunferencia Abdominal
UF: Longitud Femoral

Otras medidas: dimetro orbitario, cerebelar,


clavicular, pie, etc.
La utilizacin de varios parmetros o la
combinacin de los mismos predicen con mayor
exactitud la edad gestacional.

afecta el margen placentario y tiende a disecar por


debajo de las membranas, por lo cual la mayora de
las mujeres tienen sangrado vaginal. Se considera
que este desprendimiento se origina en el desgarro
de las venas marginales y que el sangrado es de baja
presin con sintomatologa clnica sugestiva
(Fig. 6. 24).

8.6.-Placenta normal, previa,


desprendimientos y otras
alteraciones
La placenta tiene unos 20 cm de dimetro y su
espesor no es mayor de 4 cm.
La ecografia es el mtodo de eleccin para
estudiar la ubicacin placentaria.
La anormalidad de ubicacin ms importante
constituye la placenta previa.
La podemos separar en previa completa simtrica
y asimtrica, previa marginal y de ubicacin baja.
La placenta previa completa cubre totalmente el
orificio cervical interno uterino.
La placenta previa marginal cubre parcialmente
el orificio interno, y la placenta de ubicacin baja no
cubre el orificio interno pero su borde queda
prximo al mismo.
El diagnstico ecogrfico de una placenta previa
oclusiva completa obliga a cesrea.
La placenta diagnosticada como de ubicacin
baja o marginal en el segundo trimestre requiere de
la ecografia al fin del tercer trimestre, ya que el
crecimiento del tero y el desarrollo del segmento la
alejarn del orificio interno del cuello.
El desprendimiento prematuro de la placenta se
reconoce clnicamente en el 1% de los embarazos.
Fuera de la hemorragia materna son
complicaciones de la placenta previa: el retardo de
crecimiento intrauterino, el parto prematuro y la
muerte perinatal, todas en relacin a los
desprendimientos posibles.
El desprendimiento retroplacentario produce
hemorragia por detrs de la placenta y se debe
habitualmente a la ruptura de las arterias
espiraladas. Cuando el hematoma es grande, es
habitual la sospecha clnica.
El riesgo de muerte fetal est en relacin a la
cantidad de placenta desprendida. Se considera que
con menos de 30% de superficie placentaria
desprendida no hay riesgo de muerte fetal.
El desprendimiento marginal de la placenta

Fig. 6.24.- Ecografia. Desprendimiento marginal


placentario subcorial. P: placenta; H: hematoma.

8.6.1. -Placenta acreta, increta y


percreta
Las vellosidades placentarias se adhieren al
miometrio, lo invaden o lo atraviesan. Las cicatrices
por cesreas y la ubicacin placentaria anterior baja
o previa facilitan esta alteracin.
El diagnstico se hace por ecografia y Doppler al
no reconocer claramente el miometrio anterior que
es reemplazado por lagunas vasculares.
8.6.2. -Corioangioma
Es una malformacin vascular que se comporta
como un tumor benigno que genera un cortocircuito
arteriovenoso. Se visualiza ecogrficamente como
una masa slida que en general protruye en el lado
fetal de la placenta.
Se complica con polihidramnios, hidropesa fetal,
retardo de crecimiento intrauterino y hasta muerte
fetal.

8.7.-RCIU (Retardo de
crecimiento intrauterino)
El trmino retardo de crecimiento intrauterino
describe un feto de crecimiento retardado, cuyo
peso se encuentra por debajo del percentilo 10 para
la edad gestacional y se relaciona con incremento de
a morbimortalidad neonatal.
Podemos clasificar a los RCIU en simtricos y
asimtricos.
Los simtricos estn afectados por factores
intrnsecos como anomalas cromosmicas, defectos
estructurales congnitos, infecciones, drogas y
medicamentos en la etapa temprana del embarazo.
Estas alteraciones son irreversibles y no se benefician
con el parto ms temprano.
Los asimtricos estn en general afectados por
factores extrnsecos como hipertensin materna o
insuficiencia placentaria. Estos fetos se benefician
ms de la teraputica y en algunos casos del parto
temprano.
En el retardo simtrico la noxa acta en el primer
trimestre y comienzo del segundo. Disminuye el
tamao de la cabeza tanto como del abdomen.
En el retardo asimtrico el hgado es ms
pequeo y la marcada disminucin del tejido
subcutneo hacen al abdomen ms pequeo. La
cabeza mantiene su tamao normal por mecanismos
de perfusin preferencial.
La ecografia y el Doppler son mtodos
diagnsticos de apoyo muy significativos.
El US identifica anomalas fetales, oligoamnios,
impedancia de la placenta por el Doppler y todos los
parmetros mediles y la relacin entre ellos.

pleural, etc. (Fig.6.25).


La ecografia permite una teraputica correcta de
los fetos afectados guiando transfusiones del feto
con sangre compatible inyectada en la vena
umbilical o en la cavidad peritoneal fetal.
Los no inmunolgicos configuran una larga lista
que genricamente comprende: anomalas estructurales y rtmicas cardacas, defectos gastrointestinales,
anomalas genitourinarias, anomalas torcicas,
displasias esquelticas, sndromes genticos u
anomalas cromosmicas, anomalas neurolgicas y
malformaciones arteriovenosas fetales o placentaras,
alteraciones
metablicas,
alteraciones
infecciosas (citomegalovrus, toxoplasmosis, parvovirus, etc.).
La causa puede residir en anomalas fetales
placentaras o maternas. Un 15% de los hidrops no
tienen etiologa clara.
El hidrops no inmunolgico constituye el 90% de
los hidrops y tiene una mortalidad del 50 a 95%.

8.8.-Hidrops fetal
Se caracteriza por coleccin de lquido en por lo
menos dos compartimientos fetales (derrame
Fig. 6.25.- Ecografia. Hidrops inmune. Ascitis fetal.
pleural, derrame pericrdico, ascitis, edema
subcutneo, edema placentario, polihidramnios).
El hidrops se divide en inmune y no inmune. En
el primero hay una sensibilizacin materna a un
antgeno del grupo sanguneo fetal, en la mayora
de los casos Rh.
La madre desarrolla anticuerpos contra los
8.9.-Malformaciones fetales ms
glbulos rojos fetales por liberacin previa de
frecuentes
sangre fetal en la circulacin materna en partos
anteriores, abortos, amniocentesis, etc.
Es posible, ecogrficamente, detectar en el
El ecografista debe estar atento a identificar
signos mnimos de engrosamiento drmico, perodo prenatal las malformaciones y patologas
hepatoesplenomegalia, derrame pericrdico, que se van a mencionar y efectuar en muchos casos
lquido asctico mnimo entre asas, derrame el diagnstico correcto.

Rion displsico multiqustico unilateral

Malformacin adenomatoidea qustica


Hernia diafragmtica congenita
Quistes broncognicos
Secuestro pulmonar
ELLO:
Higroma qustico
Teratoma

Rion multiqustico infantil

del tracto urinario:


Ureteroplvico
Ureterovesical
Uretral valvular
(Figs. 6.26 a 6.34).

PARED ABDOMINAL
Gastrosquisis
Onfalocele
fvlALFORMACiONES
OiVINOPELVfA
Atresia esofgica
Atresia duodenal
Estenosis de intestino delgado
Imperforacin anal

Quistes de coldoco
Quistes renales
Quistes de ovario
Quistes mesentricos
Teratomas qusticos
Linfangiomas qusticos
Duplicacin intestinal

Fig. 6.26.- Ecografia. Quiste adenomatoideo


pulmonar de gran tamao con desplazamiento de

mediastino y corazn hacia el lado opuesto. (*) quiste;


C: corazn.

AC! O
Anencefalia
Hidranencefalia
Hidrocefalia
Hoioprosencefalia
Encefa lcele
Sndrome de Dandy-Walker
Quistes porenceflieos
Agenesia del cuerpo calloso
Malformacin de Chiari
Mielomeningocele
Meningocele
TICAS
Acondroplasia
Acondrognesis
Displasia tanatofrica
Osteogenesis imperfecta
MALFORMACIONES
Agenesia renal

ARIA

Fig. 6.27.- Ecografia. Gastrosquisis. Las asas


intestinales flotan libremente en el liquido amniotico
(J ). LA: liquido amniotico.

Fig. 6.30.- Ecografia. Sndrome de Dandy-Waker.


Cortes bsales de la cabeza fetal (comprese con fig. 9.3
de pg. 199). Se observa una voluminosa cisterna magna
Fig. 6.28,- Ecografia. Rion multiqustico infantil.

Fig. 6.29.- Ecografia. Obstruccin


de intestino
delgado. Mltiples
asas intestinales
proximales
dilatadas ( 4 )

comunicada con el IV ventrculo (*).

Fig. 6.31.- Hidrocefalia. Dilatacin de ventrculos.


El plexo coroideo ms distal pende por gravedad,
V: ventrculos; (j ) plexo coroideo.

Fig. 633.- Ecografia. Enceialcele pequeo occipital


constituyendo un sndrome de Meckel ( $ )

Fig. 6.32 a) Ecografa. Corte sagital del raquis. Es


visible la separacin de os ncleos de osificacin
laterales, b) Corte transverso. Es visible el meningocele
( ) lumbar con contenido lquido.

Fig. 6.34.- Ecografa. Displasia tanatofrica. Acorta


miento manifiesto rizomilico. (Q) hmero.

1 INTRODUCCIN
Los exmenes del sistema musculoesqueltico
representan un caudal de trabajo muy importante
dentro de un servicio hospitalario de diagnstico
por imgenes. Los estudios seos y del trax
constituyen, por lejos, el mayor nmero de
prcticas radiolgicas en un Servicio, otro tanto
ocurre con los exmenes de resonancia magntica
musculoesquelticos, que resultan los ms
numerosos entre los efectuados con este mtodo.
Los primeros estudios radiolgicos seos, no son
sino las primeras radiografas obtenidas por
Roentgen en 1895.
Este captulo est organizado en tres partes: la
primera de ellas se ocupa de las caractersticas y de
la utilidad de los diferentes mtodos de diagnstico.
En la segunda parte, se describen los signos que nos
permiten orientar el diagnstico de diversas
patologas en las imgenes. Esta semiologa de las
imgenes har hincapi en los hallazgos
radiolgicos, y se ocupar en menor medida de las
imgenes
obtenidas
por otros
mtodos,
entendiendo que resulta ms importante para un
mdico generalista, interpretar lesiones con los
estudios iniciales del algoritmo diagnstico, y que
la utilizacin de metodologa ms compleja
determina mayor responsabilidad en el mdico
especialista en imgenes. La tercera parte de este
captulo, se ocupar de la patologa del sistema
musculoesqueltico y de sus imgenes ms
representativas.

CUADRO 7-1
MTODOS UTILIZADOS PARA LA EVALUACIN DE
LOS HUESOS Y DE LAS ARTICULACIONES.
*Radiologa
*Medicina Nuclear
*Tomografa Computada
*Resonancia Nuclear Magntica
*Ecografa
*Densitometra
"intervencionismo

CUADRO 7-2
MTODOS UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DE
LAS PARTES BLANDAS.
Radiologa
Ecografia
Tomografia Computada
Resonancia Nuclear Magntica
Angiografa e Intervencionismo

2.1.-Evaluacin de ios huesos y


de las articulaciones
2 . 1 . 1 . - R a d i o l o g a (Rx)

Es el mtodo que habitualmente inicia el


protocolo
diagnstico:
otorga
una visin
panormica de la zona en estudio y es de bajo costo.
Requiere de la obtencin de al menos dos
incidencias, preferentemente con una diferencia de
Vamos a describir la utilidad de los diferentes 90 entre ellas (generalmente frente y perfil) para
mtodos de manera separada para el estudio de los poder ubicar una imagen en los tres planos del
huesos y articulaciones por un lado, y para las espacio.
partes blandas por otro, aunque esta divisin solo
Una radiografa tcnicamente apropiada es
obedece a una intencin de ordenamiento aquella que permite al observador visualizar al
(Cuadros 7.1 y 7.2).
mismo tiempo las partes blandas y el hueso. Hay

2 METODOS DE
DI AG NOSTBCO POR

algunos exmenes radiolgicos, que utilizan


sustancias de contraste inyectadas por diferentes
vas. La artrografa lo hace por va percutnea,
dentro de la cavidad articular y en la actualidad su
nica indicacin es la evaluacin dinmica articular.
El iodo, que constituye un contraste positivo
(adquiere color blanco en las Rx), puede combinarse
con la administracin de aire (neumoartrografa). En
el raquis puede recurrirse a la inyeccin de contraste
intratecal, lo que se conoce como mielografa o
mielorradiculografa. Actualmente solo tiene valor
en la evaluacin de los conductos estrechos, por la
posibilidad de obtener imgenes dinmicas en
diversos grados de flexoextensin. La RNM
reemplaz a la mayor parte de los exmenes
artrogrficos o mielogrficos.
Una variante tambin radiolgica, que permite
la obtencin de cortes gruesos, es la tomografa
lineal. Este mtodo, que tambin ha perdido
vigencia, puede ser utilizado en instituciones que
carecen de tecnologa ms compleja, para la
demostracin de lesiones cuya identificacin resulta
ms apropiada en los planos frontal o sagital La TC
y la RNM han determinado que la tomografa lineal
prcticamente haya desaparecido del arsenal del
diagnstico por imgenes.

2.1.2.-Medicina nuclear (MN)


La droga ms utilizada para la centellografa
sea es el tecnecio 99, administrado por va
endovenosa. La droga suministrada, habitualmente
ligada a MDP (metiiendifosfonato) es captada por el
hueso, dependiendo su fijacin del aporte
sanguneo local, la permeabilidad vascular y la
intensidad del recambio seo metablico.
A diferencia de los dems mtodos, la MN aporta
informacin funcional, orientadora de la actividad
de las lesiones. Posee escasa resolucin anatmica,
resultando menos precisa la localizacin de las
lesiones.
Sus indicaciones principales son: a) deteccin de
MTS esquelticas; b) diagnstico temprano de
osteomielitis; c) deteccin de fracturas ocultas o por
estrs; d) deteccin de complicaciones en
artroplastias totales, e) deteccin del "nido" en el
osteoma osteoide (Fig. 7.1}.
Aunque habitualmente los hallazgos positivos
("calientes") son mostrados como focos de
hipercaptacin (aumento de la concentracin del
radiotrazador), en algunas circunstancias las
patologas pueden presentarse como reas "fras" (sin
fijacin de la droga activa), como por ejemplo, en
etapas precoces de procesos infecciosos o en MTS
agresivas con alta proporcin de necrosis.
Para mejorar la sensibilidad del mtodo en los
cuadros infecciosos seos o articulares, se

Fig. 7.1.- Examen de MN que muestra un foco


hipercaptante sobre el lado derecho de la cuarta
vrtebra lumbar, que corresponde a un osteoma
osteoide.

complementa con la administracin de otra droga


que es el galio 67.
El concepto general que debe recordarse es que
la MN es un mtodo muy sensible de baja resolucin
anatmica.

2.1.3.-Tomografa computada (TC)


Genera imgenes en las que la diferencia de
densidad (al igual que en las radiografas) se
produce en relacin al grado de atenuacin tisular al
paso de los rayos X. Se obtienen imgenes
localizadas de la zona en estudio. con alta
discriminacin anatmica. Los cortes obtenidos
evitan la superposicin de estructuras, que limitan la
capacidad diagnstica de los exmenes radiolgicos.
Por estos motivos, la TC permite un estudio ms
detallado y la deteccin de lesiones ms pequeas.
Las evaluaciones se realizan con ventanas adecuadas
para la valoracin de las partes blandas y de los
huesos. Pueden realizarse reconstrucciones bi y
tridimensionales.
La administracin de contraste iodado
endovenoso es habitual y provoca mejor
diferenciacin entre tejidos normales y patolgicos
cuando estos absorben el contraste, o resultan
hipervascularizados, y facilita la ubicacin de los
elementos vasculares cercanos a las lesiones.
En el estudio de las articulaciones tambin puede
inyectarse el iodo y/o por va percutnea en el
espacio articular (neumoartrografa-TC).

La TC resultar una indicacin adecuada en


aquellos procesos que provoquen compromiso de la
cortical del hueso, determinen esclerosis sea, o
cuando la composicin del tejido en estudio
presente calcio o grasa: es til en la localizacin de
fragmentos seos y en la evaluacin de fracturas
complejas.
2.1.4. Resonancia nuclear m a g n t i c a
(RNM)
Sus principales aportes y beneficios diagnsticos
se producen por su muitiplanaridad, su alta
resolucin de contraste tisular (gran capacidad para
mostrar, como distintos, tejidos que por otros
mtodos no resultan diferenciables) y por una
adecuada discriminacin anatmica. En la mayora
de
los
estudios
destinados
al
sistema
musculoesqueltco no se precisa suministrar
sustancias de contraste extrnsecas.
Las tcnicas que se aplican para la generacin de
las imgenes buscan alcanzar la mejor conjuncin
entre las que muestran una anatoma detallada y
aquellas que demuestran con mayor facilidad
(infiriendo mayor sensibilidad) las lesiones.
El
impacto
principal
de
la
RNM
musculoesqueltica es su capacidad para mostrar en
forma directa estructuras 'invisibles" o de difcil
evaluacin por otros mtodos, como por ejemplo:
cartlago articular, fibrocartlago, ligamentos (Fig.
7.2), mdula sea, etc. Las alteraciones de la mdula
sea que no comprometan de manera significativa

al hueso esponjoso no son radiolgicamente


demostrables, son difciles de detectar por TC e
inespecficas por MN; en cambio por RNM son
fcilmente reconocibles. Por el contrario, la RNM
falla en la deteccin de calcificaciones o en la
evaluacin de la cortical sea.
La RNM se ha constituido en el principal mtodo
de evaluacin de las articulaciones. Tambin, es
indiscutible su utilidad en la evaluacin de procesos
que se extiendan desde el hueso a las partes blandas,
o viceversa. Adems, es la manera ms apropiada de
estudiar patologa musculoesqueltica que por su
topografa, secundariamente afecte al sistema
nervioso central, como por ejemplo en el raquis.
2.1.5,,-Pensitometra
Este mtodo permite la evaluacin no invasiva de
la masa sea. Principalmente utilizado en el estudio
de la osteoporosis, posee una alta capacidad para
detectar cambios en la mineralizacin sea y
cuantificarlos, lo que resulta de valor para el manejo
teraputico de la patologa sea metablica,
prediciendo el riesgo de fractura (Fig. 7.3).

L2 Comparado con referencia


1.44
1.28 DMO
(g/cm ) 8.96
2

8.72 i
28

48

188

EDAD (Anos)
L2 DMO <g/cm*)i
L2 'A Conp con Jouen^
L2 'A Comp por Edad3

Fig. 7.2.- Corte de perfil de RNM que pondera T1.


Ligamentos cruzados normales.

8.736 8 . 8 3
61 3
81 3

Fig. 7.3.- Examen de Densitometra


columna tumbar (vista frontal).

Osea de la

2.2.1.-Radioioqa

2.1.6.-lntervencionismo

Hay
una variedad
de procedimientos
intervencionistas manejados habitualmente por
radilogos y destinados al diagnstico o al
tratamiento de afecciones musculoesquelticas,
mencionaremos algunos de ellos. En primer trmino
la puncin biopsia, que guiada por las imgenes
permite alcanzar blancos precisos. Para ello se
utilizan agujas especialmente diseadas y, como
gua de la puncin radioscopia o TC para las lesiones
seas. Adems de la obtencin del material para el
estudio citolgico e histolgico, tambin se obtienen
muestras para cultivo de grmenes en procesos
infecciosos.
Por va percutnea pueden suministrarse drogas
(corticoides en algunos quistes) o material
cementante (como en las vertebroplastias).
Tambin pueden realizarse resecciones de
lesiones como osteomas osteoides, que son
removidos con el uso de trocares gruesos por va
percutnea. Este procedimiento, alternativo de la
ciruga, resulta menos agresivo que la intervencin
quirrgica y permite una recuperacin ms rpida
del paciente.
2.1.7.-Ecografa ( E C O )

Su participacin en los protocolos diagnsticos


de la patologa sea o articular es limitada, sin
embargo, en la infancia es til en la evaluacin de
algunas articulaciones, como por ejemplo, en la
displasia de cadera, aprovechando que an no se ha
completado la osificacin.
2 . 2 . - E v a l u a c i n d e le
b l a n d a s (Cuadro 7.3).

Para la evaluacin de las partes blandas se


requieren Rx menos expuestas. Esto permite
observar tejidos que por su escasa atenuacin
radiolgica son " encubiertos" al obtener imgenes
adecuadas para el diagnstico de la patologa sea.
As, pequeas calcificaciones (como en la
esclerodermia o en enfermedades por depsitos de
cristales) pueden hacerse evidentes, lo mismo que
cuerpos extraos o acmulos de tejido adiposo
(lipomas).
2.2.2.-Ecoqrafa

Es probablemente el mtodo que ms ha


avanzado en los ltimos aos para el estudio de las
partes blandas, adems de la RNM. Se realizan
exmenes localizados, dirigidos a la zona de dolor o
clnicamente sospechosa de patologa, aplicando el
transductor precisamente en ese rea. La evaluacin
ecogrfica de msculos y tendones, permite
comprobar su estado, y determinar la repercusin
dinmica que estas lesiones ocasionan durante las
contracciones musculares. Su bajo costo e inocuidad
permite adems efectuar controles evolutivos.
2.2.3.-Tomoqrafa c o m p u t a d a

Aunque en sus comienzos provoc una mejora


sensible en la capacidad de los imagenlogos de
estudiar las partes blandas, la aparicin de la RNM y
el uso cada vez mayor de la ecografa la postergan a
un segundo plano.

v
2 . 2 . 4 . - R e s o n a n c i a n u c l e a r magntica

Resulta un mtodo ideal para el estudio de las


partes blandas. Puede ser superada en sensibilidad
CUADRO 7-3
por la ecografa en la evaluacin de msculos y
VALORACIN DE LOS MTODOS POR
tendones,
en
determinadas
regiones
anatmicas,
o
IMGENES EN LA EVALUACIN DE LAS
por la TC en el estudio de tejidos calcificados.
PART
A las secuencias utilizadas para valorar T1 y 12,
M
E
T
0
D
0
S
habitualmente es necesario adicionarles secuencias
Tejido 0
que posibiliten la supresin de la seal proveniente
Estructura
Rx TL* TC Artrografa ArtroTC RNM ECO MN
del tejido adiposo. La administracin de contraste
++
+
+
0
Ligamentos 0 0 + 0
++
++
(Gadolinio) no mejora sustancialmente la capacidad
Tendones
0 0 + +(a)
0
+(a)
Msculos
0 0 +.. 0
8
, ++
I diagnstica o la calidad de las imgenes.
++
0
+
0
Vasos
0 0 + 0
Constituyen indicaciones de la RNM la
Tejido celular
evaluacin, estadificacin y caracterizacin de los
++
subcutneo 0 0 ++ 0
+
oto)
0
tumores benignos y malignos de partes blandas y sus
Referencias: ++Visualizacin adecuada
*TL:Tomografa inea
+ Visualizado!) regular(a)Puede variar segn a controles evolutivos. Complementa o suplementa a
la ecografa en las lesiones traumticas musculares y
articulacin estudiada
0 Visuazacin mala o nula (b)Puede variar de acuerdo
tendinosas,
ai
inflamaciones e infecciones (abscesos y
tipo de patologa en estudio miositis).
#

2.2.5.-Ancfioarafa e intervencionismo
La angiografa ha ido paulatinamente perdiendo
espacio en el campo diagnstico a mano de los
mtodos seccionales. El estado de los vasos de mayor
calibre en procesos oncolgicos es estudiado por
Doppler, angiografia por RNM (RMA) o aun por
angiografa en estudios de TC espiralada (TCE).
Sus indicaciones han quedado limitadas a la
evaluacin de malformaciones vasculares de partes
blandas, hemangiomas o fstulas AV. El mapeo de
lechos vasculares previo a la embolizacin o
quimioterapia intraarterial es otra de sus posibles
aplicaciones.
Otras maniobras intervencionistas, como las
biopsias y el drenaje de colecciones, son realizadas
bajo la gua de imgenes obtenidas por ECO, TC o
RNM.

3 SEMIOLOGIA DE LAS
IMAGENES EN EL
SIST
3.1.-lmqenes seas
Nadie duda que una Rx de trax es la
representacin esttica de estructuras dinmicas. En
efecto, para limitar en cierta medida los
movimientos, es que se solicita al paciente que
contenga la respiracin en inspiracin al tiempo de
obtener una Rx. Aun as, el corazn se mantuvo en
movimiento, aunque la Rx no lo muestre. Por
supuesto, cuando se toma una Rx de un miembro, la
mayor parte de las estructuras son estticas, pero
este concepto de estatismo que habitualmente
asociamos al hueso es el que debemos dejar de lado
para iniciar el recorrido de la semiologa de las
imgenes seas.
Los huesos son tejidos que sufren un importante
recambio metablico, de tal manera que bien
podemos decir que nuestros fmures a los 20 aos
poco tienen en comn con nuestros propios fmures
a los 40 aos de edad. Procesos de sntesis y
reabsorcin permanentes renuevan nuestro
esqueleto.
La aparicin de lesiones genera una reaccin en
el hueso, cuyas caractersticas dependern del tipo
de interaccin que se produzca entre la lesin y el
hueso que la soporta y que se encuentra
influenciada por numerosas circunstancias.

diversas maneras, pero el nmero de respuestas es


limitado y a menudo se repite independientemente
de la edad. As el significado de una lesin
osteoltica en un paciente menor de 1 ao podr
resultar una MTS de un neuroblastoma, y una lesin
similar en un nio de 12 aos puede corresponder a
un osteosarcoma o a una osteomielitis. Se espera
encontrar lesiones pagticas o melomas en
poblaciones adultas o ancianas y sabemos al mismo
tiempo que los hombres son ms propensos a sufrir
la enfermedad de Paget que las mujeres.
Encontramos entonces, que la distribucin
demogrfica de las lesiones constituye una ayuda
importante para orientar al diagnstico.
3.1.2.-Antecedentes
Es de suma importancia conocer los antecedentes
del paciente, particularmente los traumticos para
acentuar por ejemplo la bsqueda de una fractura.
En ocasiones un traumatismo puede ocasionar el
lallazgo de una lesin oculta o provocar una
fractura patolgica. Por otro lado, no debemos
menospreciar aquellas imgenes que resulten
atribuibles a un trauma y perder la oportunidad de
alcanzar el diagnstico correcto. En algunas lesiones
metablicas, hereditarias o infecciosas resulta
fundamental estar al tanto de los antecedentes para
alcanzar el diagnstico correcto.
3.1.3. -Distribucin de las lesiones
Las lesiones pueden ser mono o poliostticas, o
difusas.
Numerosas entidades poseen una o unas pocas
localizaciones en el esqueleto, donde pueden
encontrarse (target reas), lo que tambin
contribuye a reducir el nmero de posibilidades
diagnsticas. Por ejemplo, el osteosarcoma
predomina en fmur distal, tibia y hmero
proximales. Las MTS seas, el mieloma, el tumor de
Ewing y el linfoma se localizan donde existe mdula
sea roja, con lo cual es esperable la afectacin de
los sectores apendicular y axial del esqueleto en
pacientes jvenes, en tanto que en los adultos
resulta ms comprometido el sector axial, donde
permanecen los sectores activos de hematopoyesis.
Tambin resulta de utilidad determinar el tipo de
hueso donde se localizan las lesiones (largo, corto o
plano), puesto que hay tumores u otras patologas
que predominan en un tipo de hueso especfico.
3.1.4. - L o c a l i z a c i n

3.1.1.-Edad v sexo
El hueso reacciona ante las agresiones de

En una lesin sea tambin resulta ltil evaluar


su ubicacin con respecto a los dos ejes de un hueso
largo, el transverso y el longitudinal.

Epfisis: Condroblastoma, ganglion intraseo


Difisis: Tumor de Ewing, displasia fibrosa
Metfisis: Osteosarcoma, fibroma no osificante
(Fig. 7.4)
Centrales: Encondroma, infarto seo
Excntricas: Quiste seo aneurismatico, TCG
Corticales: Osteoma osteoide
Yuxtacorticales: Osteocondroma
(Fig. 7.4)

Displasia
Fibrosa Cortical

F
I
S
i
S

M
E
T

Osteoma
Osteoide

Displasia Fibrosa

Fibroma
Condromixoide

Fibrosarcoma

Osteocondroma
; .:

Sarcoma
Tumores
de Ewing
de clulasi Mieloma
redondas Linfoma

F
I
Encondroma^
S
I CondrosarcomaJ
S
Osteosarcom

Defecto Fibroso
Cotical
Fiboma no
Osificante
Osteoblastoma
fuiste seo simple

TCG

E
P
\ Condrobasto

F
I
I

Ganglion

Fig. 7.4.- Esquema de la distribucin de las lesiones


seas tumorales y seudotumorales en un hueso largo.

Estas clasificaciones no son estrictas y el


crecimiento de una lesin puede determinar que
desde su posicin inicial, avance hacia otra zona, o
aun, que no sea posible reconocer el sitio de origen.
De manera similar, puede dificultarse la localizacin
de lesiones pequeas que asientan en huesos
delgados, como el peron.

3.1.5.-Forma v tamao de la lesin


Ninguno de estos parmetros por s solo permite

determinar la benignidad o malignidad de una


imagen. En forma genrica, podemos establecer que
las lesiones seas benignas son ms limitadas en
extensin y tamao. En la difisis, crecen
acompaando al desarrollo del hueso cuando se las
controla evolutivamente. La irregularidad y el mayor
tamao son ms representativos de procesos
malignos, que adems progresan rompiendo la
cortical y extendindose a las partes blandas.

3.1.6.-Mrqenes
En general, el margen es un reflejo de la
interaccin entre la lesin y el hueso husped. Las
lesiones menos agresivas permiten al hueso
establecer zonas de transicin bien definidas, a
menudo con esclerosis, como puede verse en la
osteomielitis TBC o en un condroblastoma. En
cambio, los procesos que llevan a una destruccin
rpida, no dejan responder al hueso y sus mrgenes
aparecen imprecisos, como sucede en la osteomielitis
pigena aguda o en el condrosarcoma.

3.1.7.-Caractersticas de la lesin
La agresin al hueso puede determinar una
accin osteoclstica, y conducir a la aparicin de
lesiones lticas o puede originar reacciones
osteoblsticas con respuesta esclertica; o bien
puede dar lugar a una respuesta mixta, donde se
combinen ambos patrones (lisis ms esclerosis).
A su vez, en las lesiones lticas, pueden
reconocerse diferentes patrones de destruccin;
estos son:
a) Geogrfico: es una lesin ltica con margen
bien definido y fcilmente reconocible. Es el patrn
ltico menos agresivo y en general observado en
lesiones benignas.
c) En sacabocados: mltiples agujeros, con
mrgenes imprecisos entre el hueso sano y la lesin.
Esto indica mayor agresividad del proceso
patolgico y menor respuesta sea. Estas imgenes
pueden verse en procesos benignos como en
osteomielitis o en tumores malignos de agresividad
intermedia.
Las Rx pueden resultar insuficientes para
determinar la zona de transicin entre lesin y
hueso, y puede requerirse del uso de la RNM para
evaluar la extensin lesional.
c) PmmeaiMo: lesin con gran potencial de
crecimiento, que supera la respuesta del husped.
No resulta sencillo establecer sus lmites. En general,
es provocada por tumores malignos y detectada por
RNM ms precozmente que en los exmenes
radiolgicos (Fig. 7.5).
En las lesiones esclerosas, predomina la respuesta
reparativa del hueso. La reaccin puede provocar

una zona delgada de esclerosis como en los quistes


simples, o bien un rea de mayor espesor, como en
el osteoma osteoide.
En las lesiones mixtas, coexisten patrones lticos y
esclerosos. En el linfoma, en varios tipos de MTS (Fig.
7.6) y en la enfermedad de Paget se puede observar
este comportamiento.
Tambin es posible reconocer la densidad que
caracteriza.a la matriz que forma el tejido tumoral.
As, la matriz condral presenta un caracterstico
punteado, o calcificaciones en "pochoclo". La matriz
sea es densa, muy similar al hueso vecino, como se
observa en el osteosarcoma. La matriz fibrosa es la
menos densa y acompaa a algunas alteraciones
como la displasia fibrosa, apareciendo como una
imagen "en vidrio esmerilado".

Fig. 7.6.- Rx de perfil del raquis lumbar. Esclerosis del


cuerpo de LUI. Metstasis de un carcinoma de prstata.

Fig. 7.5 a) Patrn permeativo: las Rx tienen dificultad


en mostrar este patrn cuando la destruccin de las
trabculas no es significativa, b) Corte de RNM de frente
ponderando T2 en el mismo paciente. Hay reemplazo de
la mdula sea por un tejido con seal hiperintensa
(color blanco). Extensin a las partes blandas de la cara
interna de la rodilla. Osteosarcoma.

3.1.8.-Comportamiento del hueso


husped
r

Reaccin peristica: Cuando las lesiones alcanzan


a comprometer la cortical toman contacto con el

periostio, cuya respuesta vara de acuerdo a la


agresividad de la lesin.
Se denomina reaccin slida a aquella aposicin
de hueso peristico continua, a veces con forma
ondulada y cuyo grosor depende por un lado de la
erosin endstica provocada por la lesin y por otro
del grado de proliferacin peristica. Se aprecia en
lesiones benignas como la osteomielitis o en etapas
curativas de fracturas.
La reaccin en "catfila de cebollas" o "laminada"
(Fg 7.7) ndica la ocurrencia de lesiones repetitivas,
o de agresiones discontinuas en el tiempo sobre el
periostio, en las que alternan fases de mayor
agresin con otras de mayor respuesta. Cuanto ms
ordenadas se encuentren las lminas, el diagnstico
se orienta hacia procesos ms benignos. Se puede
encontrar este tipo de reaccin en el sndrome del
nio maltratado o en tumores seos como el
osteosarcoma o el tumor de Ewing.

Fig. 7.7 - a)Reaccin peristica: espicuiada. b)


Reaccin peristica: "cata filas de cebollas" o laminada, c)
Reaccin peristica. Corte transverso de TC: sarcoma de
Ewing con reaccin laminada.

La reaccin espiculada est casi siempre


relacionada con un proceso maligno, e indica
permeacin a travs de la cortical de clulas
tumorales que invaden a manera de "dedo de
guante" y solo permiten que el periostio forme
delgados tabiques perpendiculares a la cortical.
Puede semejar los rayos de un sol como en los
osteosarcomas (imagen en "sol naciente") o un
"peine", como en el sarcoma de Ewing (Fig. 7.7).
Finalmente en los mrgenes de un tumor o
proceso infeccioso puede aparecer una elevacin
triangular (de Codman) del periostio, que,
despegado por el proceso patolgico se osifica lejos
de la cortical. Adems de varios tumores malignos
que pueden mostrar esta reaccin, los hematomas
subperisticos tambin la pueden presentar.

3.1.9.-Extensin
Cuando se realiza la evaluacin por imgenes de
una lesin sea, hay que establecer el compromiso
de las partes blandas y de las articulaciones
adyacentes. Aun los tumores malignos ms
agresivos, encuentran en as articulaciones lmites a
su crecimiento, tanto es as, que podemos sentenciar
que una masa con extensin a una articulacin rara
vez corresponde a un tumor. Las infecciones y
algunas artritis por depsito son causas ms
frecuentes de este comportamiento. El cartlago
articular constituye una "barrera natural" para el
progreso de la mayor parte de las clulas tumorales.
Cuando tas lesiones en su crecimiento invaden las
partes blandas, la evaluacin radiolgica resulta
claramente insuficiente. La TC o, mejor an, la RNM
son las que establecen el estado de los vasos y
restantes tejidos blandos. De todos modos, en las Rx
debe prestarse atencin al desplazamiento de
planos grasos y a la presencia de matriz densa o
calcificaciones, que ayudan a determinar el tipo de
tejido que da origen a la masa de partes blandas.
Como conceptos finales, que pueden resumir la
semiologa de las lesiones seas diremos:
a) Que el especialista en imgenes reconoce
patrones que orientan hacia procesos patolgicos de
mayor o menor agresividad (esto no resulta
exactamente igual a establecer la benignidad o
malignidad de las lesiones).
b) Que el reborde esclertico y la delimitacin de
la lesin son observadas en procesos de baja
agresividad.
c) Que la falta de esclerosis y la definicin
imprecisa de los mrgenes, son indicativos de un
proceso agresivo.
d) Hay que recordar que existen excepciones a
estas reglas generales. Algunas MTS, como la del
carcinoma renal o el mieloma pueden aparentar ser
lesiones poco agresivas. El quiste seo aneursmtico

y el granuloma eosinfilo (ambos benignos) pueden


ener imgenes de aspecto muy agresivo.

3.2.-imaenes articulares
Hay un espectro amplio de lesiones que
requieren del diagnstico por imgenes para
conocer su etiologa, establecer el grado de
severidad del compromiso articular, determinar su
extensin y distribucin y controlar su evolucin en
el tiempo o bajo la accin de las teraputicas
aplicadas.
Como sucede en las lesiones seas, desde las
imgenes podemos evaluar la interaccin entre la
agresin y la respuesta de ios tejidos articulares.
La radiologa representa el mtodo que inicia el
algoritmo diagnstico, que puede concluir en este
punto o bien requerir de otros exmenes como
RNM, TC, MN o aun ECO o estudios contrastados.
La semiologa de las artropatas que se resear
quedar limitada a las imgenes radiolgicas
(Cuadro 7.4).

CUADRO 7-4
SIGNOS RADIOGRFICOS DE LAS ARTROPATAS
*Aumento de volumen de las partes blandas
*Osteopenia
*Estrechamiento de la luz articular
*Erosiones seas
*Proliferacin sea, esclerosis subcondral,
osteofitosis
*Qustes subcondrales
*Anqulosis
*Desalineacin, subluxacin

c) Estrechamiento de la luz articular


Se origina en la destruccin del cartlago
articular. Es un hallazgo observable en diferentes
artropatas, a veces precedido por ensanchamiento
del espacio articular en etapas ms precoces de la
evolucin de la enfermedad (Fig. 7.8). Podemos
advertir este signo en la AR, artritis seronegativas,
artrosis y artritis infecciosas.

Fig. 7.8.- Signos radiogrficos de las artropatas:


edema de partes blandas (flecha curva), estrechamiento
de la luz articular (flecha recta grande), erosiones (flechas
rectas pequeas) y subluxacin (flecha curva hueca).

a) Aumento de volume
blandas
Es el resultado de la distensin articular por
hidrartrosis o por el compromiso inflamatorio de las
partes blandas. Puede ser difuso, a manera de
"manguito" periarticular como en la artritis
reumatoidea (AR), lobulado y de mayor densidad
como en la gota, o aparentar una masa tumora
como en la amiloidosis (Fig. 7.8).
sfeopen
La disminucin de la densidad radiolgica
periarticular, se aprecia en la AR o en menor grado
en las artropatas seronegativas y artritis infecciosas.

Pueden ocasionarse en los mrgenes articulares


(Fig. 7.8), donde el cartlago no cubre al hueso y
resulta por ello ms vulnerable; en posicin central,
traspasando el cartlago articular, o en ambas
localizaciones a la vez. Las erosiones marginales son
apreciadas en las artropatas inflamatorias e
infecciosas, en tanto que las erosiones centrales se
ven en la artrosis. En la gota se pueden encontrar
ambos tipos de erosiones.
Proliferaci c

La esclerosis subcondral representa la respuesta a


la agresin lenta y repetida ocasionada por el
compromiso articular. Es un signo frecuente en las
artrosis, artropatas por depsitos de cristales,
osteonecrosis y en las neuroartropatas.
La formacin de osteofitos, es otro tipo de
respuesta del hueso que se aprecia en la artrosis. Los
osteofitos son espolones triangulares, que nacen en

los mrgenes o reas que no soportan carga de una


articulacin.
En las artropatas seronegativas se encuentran
proliferaciones seas (diferentes a los osteofitos) a
partir del periostio, en los mrgenes articulares y en
las inserciones tendinosas (entesitis) fenmenos que
las distinguen de las artropatas seropositivas; los
sindesmofitos de la espondilitis anquilopoytica son
un ejemplo.
f) Quistes subcondrales

Se los aprecia en varias artropatas diferentes,


como AR, artritis seronegativas y artrosis. Se
originan por destruccin del cartlago articular y se
encuentran ocupados por lquido sinovial. Su
tamao y nmero resultan muy variables.
g) Anquosts sea

- .

Es la fusin de los huesos que conforman una


articulacin. Se puede observar en la AR y en
algunas artritis seronegativas afectando al carpo y al
tarso. Tambin en las neuroartropatas y en el
estadio final de algunas artritis infecciosas.
h) Desalineacin, s u b l u x a c i n
La prdida del equilibrio en la dinmica articular,
lleva a una desigual distribucin de cargas y fuerzas
que se traduce en prdidas de la alineacin y de los
ejes. Con frecuencia constituye un hallazgo tardo en
la evolucin de las diferentes artropatas.
En el raquis, se pueden apreciar fenmenos
similares a los descritos en forma general para todas
las articulaciones (Fig. 7.9), que determinan los
siguientes hallazgos:
1) Disminucin del espacio intervertebral por
degeneracin discal (a veces con gas intraarticular).
2) Osteofitos, sindesmofitos.
3) Fusiones vertebrales.
4) Desalineaciones y subluxaciones vertebrales.

Fig. 7.9. - Signos radiogrficos de artrosis en el raquis:


osteofitos (flechas largas), esclerosis subcondral de las
plataformas
vertebrales,
neumodisco
L5-S1 y
desalineacin L4-L5 (flecha).

resultan datos insoslayables para quien debe


examinar una Rx.

3.3.-Imgenes de las partes


blandas

La informacin aportada por las imgenes, en la


patologa propia de las partes blandas fue hasta
hace dos dcadas bastante escasa. La radiologa
poda determinar la presencia de calcificaciones, u
osificaciones heterotpicas, gas o partculas
Otras consideraciones generales en ef
metlicas, eventualmente demostrar la presencia de
diagnstico de las artropatastejido adiposo en un lipoma o liposarcoma, pero no
brindaba mucho ms que un examen fsico riguroso.
El diagnstico de la patologa articular descansa Las nuevas modalidades diagnsticas, desde la
en una trada de la cual las imgenes resultan uno de ecografa a la RNM abrieron un nuevo campo de
sus integrantes, junto a la clnica y al laboratorio. En estudio; aun as, en la mayora de las circunstancias
varios de estos procesos reumatolgicos se requiere la radiologa constituye el primer eslabn en el
de la presencia positiva de varios criterios, que algoritmo diagnstico. Es indispensable la
sumados, permiten catalogar a la enfermedad.
correlacin con los antecedentes del paciente,
Las enfermedades reumatolgicas, presentan especialmente los antecedentes traumticos, edad y
predileccin por atacar ciertas articulaciones en sexo.
particular, por lo que conocer esta distribucin es
Las imgenes deben intentar establecer el sitio
de suma importancia para alcanzar el diagnstico. de origen de la lesin (intra-extramuscular, tejido
De igual manera el sexo y la edad del paciente celular subcutneo, etc.). Tanto mediante ecografa

(preferible habitualmente por accesibilidad y costo)


como por RNM se deben determinar el tamao, la
forma, los mrgenes y la composicin de la lesin. La
ecografa resulta un mtodo confiable en la
caracterizacin de las lesiones qusticas y slidas. El
diagnstico se orienta hacia lesiones benignas
cuando presentan tamao pequeo a intermedio,
forma redonda u ovoidea, lmites bien definidos,
cpsulas o seudocpsulas y composicin homognea
del tejido en su interior. Lo contrario sucede en
procesos malignos; sin embargo hay un importante
grado de superposicin entre los aspectos de
procesos benignos y malignos que hace
imprescindible en la mayora de las situaciones la
confirmacin histolgica.
Tambin es necesario determinar en las imgenes
el grado de la extensin lesional y su situacin
intracomparti mental
o extracompartimental.
Llamamos compartimientos a aquellos espacios
cerrados, limitados por fascias, aponeurosis,
membranas o huesos. As, son compartimientos, el
sector anterolateral del muslo o de la pierna,
siempre limitado por fascias, incluso proximal y
distalmente. No son compartimientos, los espacios
perivasculares (proximal y distalmente continan
hacia otros sectores), la axila o el hueco poplteo, por
ejemplo.

4.1 .-Traumatismos

el tejido seo no llega a fracturarse en su corteza,


pero si se rompen algunas trabculas de la
esponjosa; a esta situacin se la denomina
contusin. Y aun puede existir indemnidad de las
trabculas, con edema y hemorragia entre ellas. Esta
situacin ha sido demostrada por los exmenes de
RNM y constituye el grado ms leve de contusin
sea.
Las fracturas se presentan con variada
morfologa de acuerdo a la interreiacin que se
produzca entre el agente traumtico y el hueso
afectado (Figs. 7.10 a 7.13).

Fig. 7.10.- Fracturas transversas de tibia y peron en


Rx de frente y de perfil.

Es la etiologa ms comn de las lesiones del


sistema musculoesqueltico. El nmero creciente de
accidentes automovilsticos, la prctica de deportes
con alta exigencia fsica y la violencia social
contribuyen a suponer que en los aos siguientes
esta tendencia creciente no va a modificarse.
Vamos a analizar la accin traumtica sobre cada
uno de los componentes de este sistema, y solo
iremos ms all de la descripcin general, cuando
entendamos que la frecuencia o importancia de las
lesiones, lo justifique.
>

4.1.1.-Trauma s e o
Conocemos con el nombre de fractura a la
interrupcin completa o incompleta de la
continuidad normal del tejido seo. Como
consecuencia de un trauma, la fractura sea es el
peor de los resultados. El hueso, fue incapaz de
absorber (en especial la cortical que es el rea ms
resistente) la fuerza del impacto. En otras ocasiones

Fig. 7.11.- Fractura en "tallo verde" del radio distal en


Rx de frente y perfil.

La curacin consiste en la consolidacin de los


fragmentos seos. La curacin no quirrgica o
espontnea, implica la formacin de un callo seo y
la unin de los fragmentos. La curacin quirrgica
facilita la alineacin por medio del uso de prtesis o
fijaciones.
Complicaciones de las fracturas
a) Desalineacin
b) Unin retardada: prolongada ms all de lo
esperable teniendo en cuenta la localizacin de la
fractura, edad y estado del paciente
c) Falta de unin: ausencia de callo seo.
Conduce a la seudoartrosis.
d) Necrosis avascular: la fractura compromete la
vascularizacin y nutricin de un fragmento, lo que
deviene en "muerte de tejido seo".
e) Infeccin: ms frecuente cuando las fracturas
son expuestas.
f) Osteopenia regional severa o atrofia de
Sudeck.
Fig. 7.12.~ Fractura avulsin del troquter.

La anatoma del raquis y los mecanismos ms


comunes de accin del trauma determinan que las
lesiones se produzcan en algunos niveles con mayor
frecuencia que en otros. Las vrtebras ms
comnmente afectadas son: atlas y axis (Fig. 7.14),
CV, CVi y CVII, DXII, Ll y Lll. Una quinta parte de las
fracturas vertebrales se asocia a fracturas seas en
otros sectores del organismo.

Fig. 7.13.- Fractura por estrs del segundo metatar


siano. Reaccin peristica exuberante.

Fig. 7.14.- Corte transverso de TC que muestra dos


fractura de los pedculos de CU.

Tanto o ms importante que la evaluacin de la


vrtebra resulta el estudio de la mdula y races
nerviosas, por lo que luego del examen radiolgico
inicial, si existe compromiso neurolgico, es habitual
recurrir a una RNM.
Adems de las fracturas, es importante
establecer
la existencia
de luxaciones y
subluxaciones. Denominamos dislocacin o luxacin
a la prdida de contacto completo entre dos
superficies articulares. Subluxacin se llama a la
prdida parcial de contacto entre ellas.
Las incidencias radiogrficas ms tiles en la
regin cervical son: perfil con rayo horizontal y
frente con boca abierta. Es de rigor determinar el
estado de CVII y DI.
A nivel lumbar, si se sospecha espondillisis como
causa de una espondilolistesis adems de las
incidencias de frente y perfil puede recurrirse a
tomas oblicuas, para establecer el estado de las
lminas y apfisis articulares.
La TC ayuda a establecer la severidad de las
lesiones seas por su discriminacin anatmica
superior a la de la radiologa, y al evitar
superposiciones. Como en el caso de las
dislocaciones interfacetarias y en el estudio de
lesiones de la transicin craneocervical.

CUADRO 7.5
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE LAS
FRACTURAS
*Superposicin de imgenes normales.
*Falta de fusin de ncleos de osificacin o
cierre incompleto del cartlago de crecimiento.
*Canales vasculares (en el crneo).
^Variantes seas anatmicas (rtula bipartita, os
odontoideum, etc.).

4.1.2.-Trauma articular
3*

algunos trazos fracturarios pueden


afectar superficies articulares. Ante esta situacin,
resulta importante, por un lado, establecer el grado
de estabilidad del o de los fragmentos: luego de la
curacin quirrgica o espontnea determinar la
alineacin y regularidad de la superficie articular
resultante (Fig.. 7.15). Este tipo de lesiones, debe ser
estudiada mediante Rx y de resultar necesario con
TC o RNM.
Osteocondritis disecante: aunque se considera
al trauma un factor importante en su desarrollo,
tambin se cree que otros factores, sobre todo de
Se considera a la pelvis un "embudo" que
naturaleza vascular, condicionan su aparicin.
presenta tres anillos seos: los dos obturadores y la
Compromete reas del cartlago articular y del
circunferencia
pelvicoabdominal,
separacin
hueso subcondral sometidos a carga o estrs. Sus
anatmica entre estas dos regiones. En cada anillo la
localizaciones ms frecuentes son: rodilla y tobillo.
identificacin de una fractura obliga a buscar un
Predomina en adolescentes (rodilla) o adultos
segundo trazo, que siempre se producir, en cada
jvenes (tobillo).
uno de estos anillos, como consecuencia de la
Las imgenes deben establecer el estado del
redistribucin de los vectores de fuerzas. La TC
hueso, del cartlago, la estabilidad del fragmento y
constituye un aliado indispensable para evaluar los
la presencia de cuerpos libres intraarticulares.
acetbulos y las mitades posteriores de la pelvis,
Tambin se debe descartar la existencia de otros
especialmente las articulaciones sacroilacas y el
focos de osteocondritis, ya que en un 25% de los
sacrococcis.
casos el compromiso es bilateral.
Las Rx son el primer examen, y aunque pueden
F r a c t u r a s die c
resultar diagnsticas en alta proporcin de casos, la
informacin
que aportan
puede
resultar
Son una causa muy importante de limitacin insuficiente. La RNM es el principal mtodo para la
funcional en ancianos, un 20% de las mujeres de 80 evaluacin de la osteocondritis y resulta adems,
aos presentar una fractura de este tipo. La ms precoz para su deteccin que las Rx (Fig. 7.16).
osteoporosis es una de las principales etiologas. La
Lesiones
licjamentarias; los ligamentos
ms frecuente es la fractura subcapital.
constituyen uno de los medios de unin articular
En la evaluacin pueden aparecer complicaciones ms fuertes, llegando a resistir tensiones superiores
como: seudoartrosis, necrosis avascular de la cabeza a las que soporta el hueso, lo que puede dar lugar a
femoral e infecciones.
avulsiones seas traumticas.
No analizaremos las fracturas de los miembros y
Las Rx solo pueden establecer el estado de los
cintura escapular en forma especfica. En el Cuadro ligamentos de manera indirecta, cuando se somete a
7.5 se enuncian algunas imgenes que pueden la articulacin a estrs mecnico, o bien
simular fracturas.
considerando las lesiones seas asociadas.

La RNM, permite la observacin directa de los


ligamentos a la vez que puede servir para demostrar
otras lesiones articulares.
Los ligamentos de la rodilla y el tobillo son los
que ms frecuentemente se lesionan (Fig. 7.17). La
correccin quirrgica de las injurias ms severas,
requiere del conocimiento preoperatorio detallado
del tipo de lesin para su reparacin plstica
posterior, como sucede ante la ruptura de los
ligamentos cruzados en la rodilla.

Fig. 7.15.- Rx de frente que muestra fractura de a


plataforma externa de la tibia, con desplazamiento de
un fragmento y deformacin de la superficie articular.

Fig. 7.17.- Corte de perfil de RNM (densidad


protnica).
Ruptura
completa
del
ligamento
cruzado anterior (LCA). Hay lquido (hemorragia y
edema) en reemplazo de las fibras ligamentarias.
Comparar con la Fig. 7.2.

ocarxiiaqos
meniscos:
tambin resultan estructuras que no pueden ser
evaluadas mediante Rx, que solo brinda en
ocasiones la posibilidad de detectar calcificaciones.
Su patologa es demostrada mediante el uso de la
RNM (Fig. 7.18). As puede establecerse si existen
rupturas, su tipo y localizacin, la presencia de
fragmentos libres, quistes parameniscales, o
desprendimientos del fibrocartlago marginal.

4.1.3.-Trauma de partes blandas

Fig. 7.16.- Corte de RNM de frente ponderando T2.


Osteocondritis disecante. Obsrvese los cartlagos de
crecimiento del fmur y la tibia que permanecen
abiertos.

L e s i o n e s m u s c u l a r e s ,

'

Las imgenes deben establecer la presencia de


hematomas, distinguir entre distensiones y
desgarros, determinar el grado y la extensin de la

En las Rx puede observarse:

Fig. 7,18.- Corte de perfil de RNM ponderando T,


que muestra al menisco interno de la rodilla con
caractersticas normales.

lesin y evaluar el proceso de reparacin o fibrosis.


La ecografa es el mtodo de eleccin por su alta
sensibilidad y bajo costo.
Lesiones tendinosas

Las rupturas parciales o completas y los cambios


degenerativos generalmente subyacentes son
estudiados por ecografa o RNM. En esta decisin
influye sobre todo la localizacin del tendn
afectado y su accesibilidad al transductor ecogrfico.

a) Aumento de volumen de las partes blandas,


con obliteracin de pianos grasos.
b) Area ltica nica o mltiples zonas de iisis, de
rpida progresin.
c) Reaccin peristica (en lminas) y reabsorcin
endstica.
d) Ms tardamente esclerosis, secuestros e
involucros.
Se denomina secuestro al tejido seo necrtico
que se halla separado del hueso viable por tejido de
granulacin. El secuestro es ms denso que el hueso
husped. El involucro es causado por elevacin del
periostio y la formacin de hueso nuevo alrededor
del secuestro.
En los nios la localizacin ms frecuente es la
metafisaria, en tanto que en los adultos es ms
comn el compromiso epifisario.
Imgenes ele la osteomielitis crnica
Las Rx pueden presentar las siguientes
caractersticas (Figs 7.19 y 7.20):
a) Engrosamiento cortical con esclerosis o patrn
mixto.
b) Lesiones iticas rodeadas por esclerosis
(absceso
de Brodie) de forma ovoidea,
habitualmente ubicadas en las zonas metafisarias y
ms frecuentes de encontrar en nios.
c) Reaccin peristica (periostitis), cloacas,
secuestros.

4.2.-Infecciones seas.

a) Inoculacin (trauma penetrante)


b) Diseminacin hematgena.
c) Por contigidad desde las partes blandas.
El agente ms frecuentemente involucrado en
los procesos agudos es el Staphylococcus aureus. La
TBC adopta formas de evolucin crnicas.
Describiremos los hallazgos radiolgicos en las
formas aguda y crnica de la enfermedad.
*

imgenes de la osteomielitis aguda


La Rx es positiva luego de 1 a 2 semanas de
evolucin. La MN y RNM son mtodos que permiten
una deteccin precoz.

Fig. 7.19.- Osteomielitis, a) Absceso de Brodie. b)


Osteoesclerosis con reaccin peristica slida (flechas),
c) Destruccin sea y reaccin peristica laminada.

tratamiento y controlarn su posterior evolucin.


de ;
primarlos (abreviada).
1) Tumores formadores de hueso (osteoma,
osteoma osteoide, osteosarcoma).
2) Tumores formadores de cartlago (condroma,
condroblastoma, osteocondroma, condrosarcoma).
3) Tumores formadores u originados en tejido
fibroso (fibroma no osificante).
4) Tumores histiocticos o fibrohistiocticos (TCG,
fibrohistiocitoma maligno).
5) Tumores de contenido adiposo.
6) Tumores vasculares (hemangioma).
7) Tumores de la mdula sea (infoma, leucemia,
plasmocitoma solitario o mltiple, sarcoma de
Ewng).
8) Tumores o seudotumores de origen
desconocido.
9) Miscelnea (quiste seo simple, quiste seo
aneurismtico).

4.3.1.-Tumores formadores de hueso

Fig. 7.20.- Rx de frente y de perfil. Esclerosis sea y


reaccin peristica. Osteomielitis crnica.

d) Formas con esclerosis difusa (osteomielitis de


Garre).
La MN es til para determinar la actividad del
proceso infeccioso y la TC para el estudio de los
secuestros.

4.3,-Tumores y seudotumores
seos
En este apartado describiremos las caractersticas
ms significativas de algunos procesos tumorales y
seudotumoraies. Privilegiaremos la descripcin de
las lesiones ms frecuentes o de aquellas, cuyas
imgenes resulten importantes para el diagnstico,
tratamiento o pronstico del paciente.
Los tumores seos primarios son raros. Las
imgenes orientan la decisin teraputica mdica.
Debe biopsiarse toda lesin de apariencia maligna o
sospechosa, y controlarse toda lesin de aspecto
benigno, que tambin requerir bopsia si en su
evolucin genera alarma o dudas.
Adems, las imgenes determinarn la
extensin, estadificacin, servirn para planificar e

i: predomina en mujeres. Se reconoce


una forma medular o enostoss y otra forma clsica
(exostosis).
Signos r a d i o g r f i c o s : lesin densa, redondeada, de bordes definidos. El clsico se puede
observar en calota y senos paranasales. El
osteoma medular es un hallazgo radiolgico
relativamente frecuente.
Osteoma osteoide: es un ncleo de tejido
osteoide vascularizado, que puede calcificar.
Predomina en varones y se manifiesta con. mayor
frecuencia en la 2 y 3 dcadas de la vida. Causa
dolor, que clsicamente calma con la administracin
de aspirinas.
Signos radiogrficos: rea itica, rodeada por
esclerosis; cuando calcifica, su ncleo tiene aspecto
de escarapela. Puede ubicarse en la cortical o la
medular y se localiza en la mayora de los casos en
fmur y tibia (Fig. 7.21). Cuando afecta a cuerpos
vertebrales puede ser la causa de escoliosis
dolorosas.
Determina, en ocasiones, esclerosis extensa y
aumento del espesor de la cortical. Caractersticamente en los exmenes centellogrficos es
hipercaptante (Fig. 7.1). Radiolgicamente puede
resultar difcil su observacin, resultando negativa
en hasta un 25% de los casos. La TC es una
alternativa diagnstica en algunas localizaciones
(vertebrales).
Osteofolastoma: se considera que es un
osteoma osteoide de ms de 2 cm de dimetro, y en
a

existoso, resulta habitual que se reduzca el tamao


de la masa de partes blandas y que se densifique y
calcifique todo el tumor.
La RNM es utilizada para determinar la extensin
medular, la presencia de MTS intraseas saltatorias
(skip MTS) y la extensin hacia las partes blandas
(Fig. 7.22 a y b).

Fig. 7.21.- Osteoma osteoide. Rx de perfil que


muestra un rea litica con bordes definidos, rodeada por
intensa esclerosis. Engrosamiento cortical.

comparacin con el osteoma osteoide, se localiza


con mayor frecuencia en el raquis.

la forma ms comn es la
denominada convencional, de ubicacin central. Es
un tumor agresivo, de localizacin metafisaria, de
aparicin habitual en 2 y 3 dcadas de la vida y que
afecta ms a varones. Sus localizaciones ms
comunes son metfisis distal de fmur, proximal de
tibia y proximal de hmero.
I i?
: Lesin ltica, esclerosa o mixta, que en la
mayora de los casos destruye la cortical y presenta
masa de partes blandas voluminosa. Genera reaccin
peristica (espiculada, laminada o tringulo de
Codman). La extensin intrasea aparece mal
delimitada. Si el tratamiento quimioterpico es
a

Fig. 7.22.- Osteosarcoma. En las Rx se presenta como


una lesin osteoesclertica
con reaccin
peristica
(tringulo de Codman). En la RM, ponderando T1, la
lesin es hpointensa (oscura); invade la epfisis y, hacia
adelante, las partes blandas. Obsrvese el lmite proximal
neto que presenta la extensin endomedular del tumor.

La TC no es rutinaria en la evaluacin de la
extensin local, pero s lo es en la evaluacin
pulmonar, frecuente asiento de MTS an en
osteosarcomas diagnosticados tempranamente.
Los diagnsticos diferenciales incluyen: sarcoma
de Ewing, fibrosarcoma, y fibrohistocitoma maligno.

4.3.2.-Tumores formadores de cartlago

forma cartlago
maduro, puede ser nico o mltiple. Predomina en
huesos cortos de manos, fmur y hmero (Fig. 7.23).
Tiene potencialidad maligna, especialmente en las
formas mltiples, dando lugar a condrosarcomas.

calcificaciones amorfas, puntiformes o en "copos de


maz". Es expansivo, con bordes definidos. En huesos
largos presenta ubicacin metafisaria.
Condroblastoma: es un tumor infrecuente que
se caracteriza por localizarse, en la mayora de los
casos, en epfisis o apfisis de pacientes jvenes
(previo al cierre del cartlago de crecimiento), ms
comnmente en hombres que en mujeres (relacin
2:1). El hmero proximal es la localizacin ms
caracterstica.
lesin ltica, de bordes
definidos, con anillo escleroso a su alrededor,
expansiva, que avanza hacia la metfisis o hacia el
sector subcondral articular. Su matriz puede
calcificarse en focos en un 30-50%.
D i a g n s t i c o s diferencales: TCG, ganglin
subcondral, necrosis avascular.
Osteocortdroma: tumor frecuente, que se
origina en la superficie sea cercana a las metfisis y
que crece en forma exoftica (ssil o pediculado). Su
superficie perifrica se halla cubierta por cartlago.
Sus localizaciones preferenciales son: fmur distal y
tibia proximal. En un 90% son nicos y en un 10%
constituyen formas mltiples.
Habituaimente asintomticos, su presencia se
descubre en forma casual o en casos donde provoca
bursitis, se fractura o se palpa en el examen fsico.
lesin sea exoftica, cuya
cortical, periostio y trabculas son continuos con los
del hueso normal. Su periferia cubierta por cartlago
es el sector que crece, alejndose de la articulacin
vecina (Fig. 7.24).
Oiagnsticos diferenciales: miositis osificante,
osteosarcoma parosta

Co

Fig. 7.23.- Condroma en la cabeza del quinto


metacarpiano. Lesin expansiva con depsitos de calcio
en su interior y fractura patolgica.

localizacin

medular,

lesin litica, de
con
frecuentemente

i
tumor cartilaginoso que
afecta a huesos que han sufrido osificacin
endocondral. Puede ser primario o secundario a
encondromas u osteocondromas. Predomina su
forma central (medular) sobre su forma perifrica
(de la superficie sea).
Es un tumor que afecta a la poblacin adulta, con
un rango etario extendido.
v#Ci!C
condrosarcoma
medular presenta lesiones lticas, extendidas, cuya
caracterstica principal est dada por la calcificacin
de la matriz condroide, produce erosin endstica y
destruccin de la cortical, con compromiso de las
partes blandas. Reaccin peristica ausente o
mnima. Predomina en huesos largos, en metfisis o
difisis, fundamentalmente en hmero y fmur.
El condrosarcoma perifrico se encuentra en las
cinturas escapular y pelviana.
Va'-

%m

Fig. 7.24.- Osteocondroma de fmur


condmide calcificada.

con matriz

Fig. 7.25.- TCG de la extremidad distal del fmur.

4.3.3-Otros tumores
TCG n
dh
ufas v
tambin
conocido como osteoclastoma se caracteriza por la
presencia de elementos celulares gigantes,
multinucleados. Se considera un tumor intermedio
entre los clasificados como benignos o malignos.
Se origina
en las metfisis,
aunque
habitualmente lo hace cuando el cartlago de
crecimiento ya est cerrado. Posteriormente invade
las epfisis. Afecta al fmur distal, tibia proximal,
hmero proximal y radio distal.
lesin ltica, excntrica
expandida que produce afinamiento de la cortical
(Fig. 7.25).
es un tumor de la infancia,
maligno, originado en la mdula sea. Su
localizacin
habitual
es
diafisaria
o
metafisodiafisana y afecta predominantemente al
fmur, tibia, hmero y coxal.
lesin ltica o mixta,
permeativa y extensa con mrgenes mal definidos,
con disrupcin cortical e importante reaccin
'ttr

peristica, caractersticamente en "catfila de


cebolla" o en "peine". Muestra extensin a partes
blandas.
os diferenciases: osteosarcoma,
osteomielitis.
aloma: puede presentar localizaciones nicas
(plasmocitoma solitario) o mltiples, que son las
formas ms habituales de presentacin. Constituye
el tumor seo primario ms frecuente.
Compromete a pacientes adultos mayores, con
un pico mximo de incidencia en la sexta dcada y al
doble de hombres que de mujeres.
Los huesos ms afectados son los que tienen
mdula sea activa en su interior: vrtebras,
costillas, crneo, pelvis y esternn.
mltiples lesiones
osteolticas, en "sacabocado", con escasa o nula
esclerosis a su alrededor, sin reaccin peristica. Da
lugar a colapsos y fracturas vertebrales similares a las
de la osteoporosis.

4.3.4.-Lesiones seudotumoraies
Son lesiones de origen desconocido, que parecen
tumorales por las imgenes que presentan. Entre
ellas encontramos: el quiste seo simple, el defecto
fibroso metafisario (muy tpico en metfisis femoral
distai), la displasia fibrosa, las histioctosis y el quiste
seo aneurismatico.
4.3.5.-Metstasis seas
Las MTS seas son 25 veces ms frecuentes que
los tumores primarios en todo su conjunto. Si bien
predomina el patrn ltico, tambin hay lesiones
mixtas o esclerosas. El 80% de las MTS provienen de
carcinomas originados en la mama, pulmn,
prstata o rion. Las prostticas son las MTS
esclerosas ms frecuentes; las MTS de tumores
mamarios tienden a esclerosarse luego del
tratamiento quimioterpico o radioterpico.
Las MTS se producen en sectores de mdula sea
roja, por lo que hay que buscarlas en vrtebras (Fig.
7.26), pelvis, crneo, costillas, fmur y hmero
proximales en pacientes adultos.

Fig. 7.26.- Corte de perfil de RNM ponderando TI.


Mltiples lesiones que comprometen cuerpos y arcos
posteriores vertebrales. MTS de cncer de mama.
Obsrvese la compresin de la mdula espinal.

Las Rx son negativas en hasta un 40%, por eso es


importante el rol de la MN, cuyos exmenes solo

muestran falso negativos en alrededor de un 5%

4.4.-Malformaciones seas
conqnitas
Sin perseguir el objetivo de analizar la gran
cantidad de lesiones congnitas que afectan al
sistema musculoesqueltico, optamos por analizar
algunas
enfermedades
que
consideramos
interesantes por su frecuencia o caractersticas
imagenolgicas.
4.4.1.-Qsteocondrodisplasias
Son anomalas en el desarrollo de los tejidos
cartilaginosos y seos, de origen desconocido.
Pueden afectar al raquis o a los miembros, limitarse
a un sector de los huesos tubulares (difisis,
metfisis, etc.), o comprometer la raz de los
miembros (rizomilicas),
su sector medio
(mesomilicas), o su porcin distal (acromilicas).
Muchas de estas displasias determinan una
reduccin en el tamao de los miembros, del raquis
o de ambos, configurando diversos tipos de
enanismos como en la acondroplasa que es una
displasia rizomilica, asociada a anomalas
craneofaciales: crneo grande con protrusin
anterior de los frontales y desproporcin
craneofacial, depresin del puente nasal y reduccin
en el tamao del foramen magno y de la silla turca.
En el raquis hay acortamiento de la distancia
interpedicuiar y los pedculos son cortos,
determinando un conducto estrecho constitucional,
ms acentuado a nivel lumbar.
Los huesos tubulares estn acortados en forma
simtrica, y con compromiso predominante de las
races de los miembros.
Osteogenesis imperfecta: los pacientes que
sufren esta enfermedad son enanos, con miembros
cortos, laxitud ligamentaria, hipotona muscular y
fragilidad sea. En el crneo y en la cara, se observa
la bveda poco osificada, formacin imperfecta de
los dientes y esclerticas azules.
La formacin de la matriz sea es deficiente,
alterndose tanto la osificacin endocondral como
la peristica. Esto causa osteopenia severa, fracturas
por afinamiento cortical y estructura trabecular
deficiente. Luego, callos fractranos exuberantes o
en ocasiones telescopaje de las fracturas. Tambin se
puede observar incurvacin de los huesos largos. En
el raquis se encuentra: cifoescoiiosis con vrtebras
colapsadas o bicncavas. En el crneo: calota
adelgazada y huesos wormianos escasamente
osificados.
Osteopetrosis:
enfermedad
hereditaria
caracterizada por presentar una falla en la

reabsorcin osteoclastics. Hay formas infantiles (mas


severas) y adultas.
Se caracteriza por una esclerosis generalizada,
homognea, con escasa diferenciacin entre la
corteza y la mdula sea. Contrariamente a lo que se
puede suponer, este hueso escleroso es frgil.

4.5.-Alteraciones metablicas
endocrinas
4.5.1.-Osteoporosis
Se define como una disminucin de la matriz
sea, con mineralizacin e histologa normales. La
osteoporosis puede ser localizada o generalizada.
Las causas ms importantes de osteoporosis
generalizada son:
a) Por envejecimiento (senil o postmenopusica)
b) Idioptica
c) Por aumento de la accin esteroidea (Cushing,
medicamentosa)
d) Hipogonadismo
e) Hiperparatiroidismo
Se requiere una prdida de masa sea de
alrededor del 20-40%, para que sea detectable
radiolgicamente. Para un diagnstico ms precoz
de la enfermedad se recurre a la densitometra. El
hueso trabecular se halla ms afectado que el hueso
cortical.
Signos r a d i o g r f i c o s (Fig. 7.27):
En huesos largos: disminucin de la densidad
sea, afinamiento cortical, reabsorcin de
trabculas, seudofracturas.

Fig. 7.27.- Signos de la rarefaccin


sea: a)
Disminucin del nmero de trabculas, con persistencia
de las ms resistentes, b )Adelgazamiento cortical, c)
Vrtebras bicncavas. Aplastamientos.
Acuamientos.

En v r t e b r a s : menor densidad sea, prdida de


las trabculas horizontales, con mantenimiento de
las verticales, que resultan en forma relativa ms
densas debido a la menor densidad sea difusa.
Plataformas deprimidas, que dan lugar a cuerpos
bicncavos, fracturas-aplastamientos.
La principal complicacin de la osteoporosis es la
aparicin de fracturas de cadera y vertebrales. La
respuesta al tratamiento medicamentoso puede ser
monitoreada mediante densitometra.
La
osteoporosis
localizada
se produce
frecuentemente por desuso o inmovilizacin de los
miembros. Otra causa es el sndrome de Sudeck u
osteodistrofia simptica refleja.
4.5.2.-Raquitismo-Osteomalacia
Es una mineralizacin incompleta o insuficiente
de la matriz sea, que es normal.
Causas m s frecuentes:
En nios: dficit de vitamina D, sndrome de mala
absorcin.
! nefropatas.
Signos r a d i o l g i c o s :
Adultos y nios:
Osteopenia generalizada (Cuadro 7.6).
-

CUADRO 7-6
CAUSAS DE DISMINUCIN DE LA DENSIDAD
S E A GENERALIZADA (Osteopenia)
*Osteoporosis
osteomalacia
*Raquistsmo
*Osteodistrofia renal
*Hiperparatiroidismo

Prdida de la definicin de las trabculas


Seudofracturas (bandas radiolcidas que resultan
perpendiculares a la cortical, de pocos centrmetros
de longitud). Sus localizaciones ms frecuentes son:
fmur proximal, cubito proximal, escpula (Fig. 7.28).
as, en ios ir
a) Irregularidad en las placas epifisarias y prdida
de la banda de calcificacin provisional,
reemplazada por una zona radiolcida ancha debido
al osteoide no mineralizado.
b) Metfisis en forma de "copa", deflecadas (Fig.
7.28).
c) Retraso madurativo.
d) Deformacin, con incurvacin de los huesos
largos. Fracturas vertebrales por compresin.
En el raquitismo, los cambios son ms frecuentes

YBi*

Fig. 7.28.- Signos dei raquitismo y de la osteomalacia:


a) Seudofracturas. b) Metfisis ensanchada y deflecada.

en las zonas de mayor crecimiento, como el fmur


distal, radio dista!, tibia proximal y hmero
proximal.

4.5.3.-Hiperparatiroidismo
En el hiperparatiroidismo primario (causado por
un adenoma, carcinoma o hiperplasia paratiroideos),
o secundario (a insuficiencia renal crnica) hay una
secrecin incontrolada de hormona paratiroidea.
Signos radiogrficos: son evidentes en alrededor
del 50% de los pacientes. Deben investigarse las
manos, el crneo, la mandbula y las costillas. Se
aprecia:
a) Osteopenia generalizada (hiperparatiroidismo
primario).
b) Esclerosis difusa (incluyendo apariencia
vertebral en "camiseta de rugby) (Fig. 7.29).
c) Reabsorcin sea (frecuente en falanges, tibia
y fmur), localizada en los sectores subperistico,
subcondral, subligamentario, intracortica! (tunelizacin) y endostal. Tambin se produce reabsorcin de
la lmina dura periodntica (Fig. 7.30).
d) Lesiones osteolticas (tumores pardos)
compuestas por acmulos de osteoclastos, clulas
gigantes y tejido fibroso. Son expansivas^ con
mrgenes bien definidos (Fig. 7.30).
e) Crneo en "sal y pimienta" (por reabsorcin
trabecular en el diploe).

Fig. 7.29.- Rx de perfil del raquis lumbar. Vrtebras en


camiseta de rugby".

4 . 5 . 4 - O s t e o d i s t r o f i a renal
A causa de la insuficiencia renal crnica, las
imgenes resultan de una combinacin de los
efectos de la osteomalacia y el hiperparatiroidismo
secundario.

Fig. 7.30.- Signos del hiperparatiroidismo: a) Prdida


de la lmina dura periodntica.
b) Reabsorcin de la
expansin ungueal (1), reabsorcin
subperistica (2) y
tumor pardo (3).

4.5.5.-Enfermedades por d e p s i t o
El hueso se halla comprometido por varios tipos
de mucopolisacaridosis y en la enfermedad de
Gaucher (acumulacin de esfingolpidos). En esta
ltima enfermedad, las imgenes muestran el efecto
que produce la infiltracin de la mdula sea
(osteoporosis generalizada) con deformidad del
fmur distal en "frasco de Erlenmeyer" y la presencia
de infartos seos mltiples.

4.6.-Otras lesiones seas.


Miscelnea
Se incluyen en este grupo una serie de lesiones,
en las cuales las imgenes juegan un rol diagnstico
importante y no fueron incluidas en los grupos
previos.
4.6.1.-Enfermedad de Paqet
Es una enfermedad de etiologa desconocida,
que se caracteriza por afectar a pacientes por lo
general de ms de 50 aos, un alto nmero de los
cuales se encuentra asintomtico al momento del
diagnstico.
Puede ser monosttica
o poliosttica,
localizndose, en esta ltima circunstancia en
crneo, vrtebras, pelvis y huesos largos (fmur y
tibia especialmente). Hay una alteracin en la
estructura del hueso, producto de una actividad
exagerada y desordenada del proceso remodelativo.
Por ello hay un exceso de las actividades
osteoblsticas y osteoclsticas que dan lugar a las
imgenes de esta enfermedad y justifican la
presencia de focos hipercaptantes en los estudios
centellogrficos.
En la fase aguda, predomina la accin
osteoclstica con produccin de lesiones lticas. En e
crneo se aprecian en las regiones occipital y fronta
y se conocen como reas de osteoporosis
"circunscrita" (Fig. 7.31). En los huesos largos, se
ubican nicialmente en los mrgenes articulares y
crecen hacia la difisis en forma de "llamarada" u
"hoja de pasto".
Luego de la fase aguda hay una reaccin blstica,
que determina engrosamiento de las corticales y de
las trabculas, con prdida de la diferenciacin
corticomedular. Esto conlleva al aumento de tamao
de algunos huesos, particularmente de aquellos que
forman el crneo, vrtebras y huesos largos, donde
es frecuente que tambin exista incurvacin (Fig.
7.32).
Por ltimo, en perodos inactivos de la
enfermedad hay una tendencia hacia la esclerosis
sea difusa. (Ver Cuadro 7.7).
Durante el desarrollo de la enfermedad de

Fig. 7.31.- Enfermedad de Paget en el crneo, a)


Estadio precoz: Osteoporosis circunscrita, b) Estadio
avanzado; aposicin sea irregular. Aumento de tamao
del crneo.

CUADRO 7-7
CAUSAS DE AUMENTO DE LA DENSIDAD
OSEA GENERALIZADA (Osteoesclerosis)
*Osteodistrofia renal
*MTS esclerticas (prstata)
*Paget
*Mielofibrosis
*Fluorosis
Osteopetrosis
*Picnodisostosis

Paget, es habitual que coexistan imgenes que


caractericen a diferentes fases simultneamente,
aprecindose patrones lticos, mixtos y esclerosos en
forma conjunta (imagen en "copos de algodn" en el
crneo) (Fig. 7.31).

(anemia de clulas falciformes), por una enfermedad


que altera las paredes de los vasos (lupus
eritematoso sistmico), por una enfermedad del
hueso circundante (tumores, enfermedad de
Gaucher), por un traumatismo o en forma
idioptica.
Caractersticamente
los infartos
medulares (diafisarios) se producen en zonas donde
predomina el componente adiposo (mdula sea
amarilla).
Cuando el compromiso vascular afecta una
epfisis, el proceso se conoce con el nombre de
necrosis asptica. En la osteocondritis disecante no
est totalmente aclarado el mecanismo de
produccin, pero se considera importante el papel
vascular isqumico en su desarrollo.

La radiologa es negativa en etapas precoces.


Con el transcurso del tiempo, se pueden observar en
los infartos medulares calcificaciones en grumos,
irregulares y esclerosis, en ocasiones rodeadas por
WM un halo osteoportico que representa al tejido
Bf

hipervascularizado, con actividad osteoclstica, que


intenta reestablecer la estructura sea normal.
En la necrosis asptica, no hay compromiso del
HH espacio articular hasta etapas finales de la
enfermedad. En etapas ms tempranas hay
esclerosis, con fracturas subcondrales que aparecen

como bandas semilunares radiolcidas y ms

tardamente colapso y deformacin de la superficie


articular, con fragmentacin y artross secundaria
(Fig. 7.33).
Los exmenes de M N son en general
hipercaptantes, aunque depende del perodo de la

enfermedad en la que se han realizado.


La RNM es un mtodo tan precoz como la M N
para la deteccin, aunque es superior en la
caracterizacin de la fase en la que se encuentra el
proceso avascular.
Los infartos medulares son hallazgos radiolgicos
en la mayora de los casos y son frecuentes en la
difisis femoral (Fig. 7.34). La necrosis asptica
puede comprometer las cabezas femorales (a
menudo en forma bilateral), cabezas humerales y
F/g. 7.32.- Enfermedad de Paget: a) Hmero: prdida
cndilos femorales. Hay formas localizadas de
de a estructura sea, trabcuias desorganizadas,
necrosis avascular en pequeos huesos, como en el
esclerosis y deformacin, b) Raquis: vrtebra aumentada
semilunar (enfermedad de Kienbck), en el
de densidad y de tamao (Ul).
escafoides tarsiano (enfermedad de Khler), etc.
:::

4.6.2.-squemia sea
Se produce por la interrupcin del aporte
sanguneo. Es causada por una trombosis vascular

4.7,-Artropatas inflamatorias
infecciosas y metablicas
Dentro de este grupo
de artropatas
encontramos a las enfermedades del tejido
conectivo (artritis reumatoidea, lupus eritematoso

sistmico, esclerod'erma, etc.), a las artritis asociadas


a espondilitis (espondilitis
anquilopoytica,
sndrome de Reiter, psoriasis, etc), a las artritis
infecciosas, y a la gota, como ejemplo de artropata
metablica.
La artritis reumatoidea constituye probablemente el tipo de artropata que puede ser tomada como
ejemplo para describir los efectos que los procesos
inflamatorios tienen sobre el cartlago articular, el
hueso subcondral y restantes estructuras intraarticulares.
4.7.1.-Artritis reumatoidea

Fig. 7.33.- Necrosis asptica de la cabeza femoral.


RNM que muestra compromiso bilateral con diferentes
tiempos de evolucin.

La artritis reumatoidea (AR) es una poliartritis


difusa, simtrica, con tendencia a afectar al
esqueleto
apendicular,
particularmente las
articulaciones distales de la mano. Compromete a
pacientes entre 25 y 55 aos de edad, con una mayor
incidencia sobre las mujeres. La enfermedad, que
habitualmente empieza en forma brusca, no
presenta cambios radiolgicos iniciales. Las primeras
alteraciones radiolgicas se observan en las
articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas e interfalngicas proximales de manos y
pies.
Las modificaciones iniciales en la AR comienzan
en la membrana sinovial. Es en esta zona donde
prolifera un tejido granulomatoso, que se conoce
como pannus, que comienza a agredir al cartlago,
provocando reduccin de la luz articular y luego
erosiones seas, que comprometen al hueso
localizado en los mrgenes del cartlago articular.
Esta zona de hueso, que comienza a presentar
erosiones se conoce con el nombre de rea
"desprotegida". Tambin con el progreso de la
enfermedad puede haber compromiso lesional del
cartlago articular, con destruccin e invasin
subsecuente del hueso subcondral en el centro de las
articulaciones. Las primeras erosiones deben ser
buscadas en las caras radiales de las falanges
proximales y en los metacarpianos 2 y 3 . Luego
comienzan a prolferar erosiones, que inicialmente
se sitan alrededor de las descritas, y que despus se
extienden para comprometer al carpo, y otras
articulaciones distales en miembros inferiores
(Fig. 7.35).
En la AR, se observan quistes subcondrales con
relativa frecuencia. Se especula que son el producto
de un mecanismo tendiente a disminuir la presin
ntraarticular, encontrndose ocupados por lquido
sinovial.
Adems del compromiso apendicular, la artritis
reumatoidea tambin
puede
comprometer
articulaciones axiales. El hallazgo ms caracterstico
es la afectacin de las articulaciones occipitoatloidea
y atloideoaxbidea. El pannus erosiona la apfisis
odontoides, y a menudo, por compromiso
o

Fig. 7.34.- Rx de perfil de fmur dista!. Infartos seos


medulares calcificados.
.'".-"V . 1 - : -

,.'

Fig. 7.35.- Imagen focalizada en tres articulaciones


metacarpofalngicas
en una paciente con artritis
reumatoidea. Hay pinzamiento de las articulaciones,
erosiones seas y edema de las partes blandas.

ligamentario, provoca luxacin atloideoaxoidea


anterior. El compromiso de otros niveles vertebrales
es menos frecuente.
Las caderas, rodillas, hombros y codos, si bien no
son sitio inicial de esta patologa articular, a menudo
resultan afectados en etapas avanzadas.
La AR tambin compromete estructuras
extraarticulares. Correderas tendinosas y bolsas
sinoviales afectadas, provocan erosiones en los
huesos adyacentes y cambios inflamatorios en las
partes blandas. Adems, el compromiso de
ligamentos y tendones da lugar a desalineaciones y
deformidades articulares. Por ltimo, y tambin
como manifestacin extraarticular, se pueden
apreciar nodulos reumticos que se hallan rodeando
articulaciones como el codo o aun en situacin
extraesqueltca, en duramadre, esclertica,
pulmones, etc.
La evolucin de la enfermedad lleva a estadios
terminales con anquilosis.
La RNM puede tener un papel en el diagnstico
temprano de esta enfermedad, habindose
demostrado su capacidad para detectar erosiones en
forma ms precoz que la radiologa. Tambin, luego
de la administracin de gadolinio logran
evidenciarse las alteraciones sinoviales que
caracterizan a esta enfermedad, y puede evaluarse
el compromiso de las partes blandas tendinosas y
ligamentarias. Es de utilidad en el estudio de las
articulaciones occipitoatloidea y atloideoaxoidea.
4.7.2.-Espondilitis a n q u i l o p o y t i c a
La espondilitis anquilopoytica (EA), como su
nombre lo indica se caracteriza por comprometer
fundamentalmente ai raquis y a las articulaciones
sacroilacas. Afecta a poblaciones entre 15 y 35 aos

y, a diferencia de la AR, es ms frecuente en el sexo


masculino.
El compromiso inicial se localiza en las
articulaciones sacroilacas, si bien al principio, puede
haber afectacin unilateral, luego la sacroileitis se
hace bilateral. Esta enfermedad provoca periostitis,
con esclerosis del hueso subcondral y proliferacin
sea, que en el raquis da lugar a sindesmofitos, que
resultan de la calcificacin de las fibras ms
perifricas del anillo fibroso del disco intervertebral.
Son imgenes caractersticas de la EA la tendencia a
la cuadratura de los cuerpos vertebrales, y la
osificacin de ligamentos amarillos e interespinosos.
Todas las alteraciones mencionadas en el raquis,
contribuyen a provocar una columna rgida, que se
conoce con el nombre de "caa de bamb*.
Las Rx son tiles para definir el compromiso
articular, fundamentalmente a nivel del raquis. La TC
puede resultar un complemento adecuado para
evaluar los dimetros del conducto, la presencia de
fracturas vertebrales, que resultan una complicacin
de esta enfermedad y el estado de las articulaciones
sacroilacas.
4.7,3--Artritis s p t i c a
Las artritis spticas son procesos que afectan
preferentemente a poblacin joven, y el
compromiso es generalmente monoarticular. La
patogenia de esta alteracin, contempla la
posibilidad de contaminacin, a travs de
diseminacin hematgena, por contigidad, por
implantacin directa o como resultado de una
complicacin
posquirrgica.
La
va de
contaminacin, es orientadora del tipo de germen
implicado en el proceso. El Staphylococcus aureus, es
el germen ms frecuente de encontrar en las artritis
de evolucin aguda.
Las localizaciones preferenciales de la artritis
sptica resultan las rodillas y las caderas, estas
ltimas, sobre todo en nios.
El proceso habitualmente se inicia por un foco
que coloniza la metfisis o la epfisis. A partir de
estas zonas se produce la invasin articular.
Radiolgicamente se aprecia derrame articular,
luego disminucin en forma concntrica de la luz
articular, y con posterioridad defectos seos
subcondrales y reas lticas en la metfisis (Fig. 7.36).
Cuando la articulacin coxofemoral es la
comprometida, pueden resultar complicaciones del
proceso: luxacin de cadera, coxa magna, o
desaparicin de cabeza y cuello femorales. La
curacin en etapas tardas, tambin da lugar a
deformidades en el eje, acortamientos y anquilosis.
No es infrecuente la presencia de osteonecrosis en la
cabeza femoral.
El principal diagnstico diferencial, desde el

de dolor articular importante y fases o intervalos


intercrticos,
que
separan
los
ataques.
Habitualmente la primera crisis artroptica gotosa
ocurre alrededor de la 5 dcada.
Las imgenes radiolgicas son negativas en
estadios iniciales. En el primer episodio agudo,
alcanza a observarse aumento de las partes blandas
periarticulares que luego de la remisin clnica,
desaparece sin dejar habitualmente secuela sea o
articular. Con el tiempo puede observarse
calcificacin de los tofos periarticulares. En las
articulaciones hay paulatinamente anormalidades
en el espacio interarticular, hasta que en etapas
tardas puede alcanzarse ta anquilosis sea.
Es muy frecuente la observacin de erosiones
intraarticulares o paraarticuiares. Las erosiones son
redondas y orientadas en el eje mayor del hueso;
pueden tener esclerosis marginal. En ocasiones
puede observarse proliferacin sea en los
mrgenes. Adems de las lesiones que se localizan
en el pie, puede existir compromiso de manos,
muecas, codos y rodillas.
a

Fig. 7.36.- Artritis infecciosa: a) En la articulacin de


dos huesos largos. Hay tumefaccin y destruccin sea,
b) En el raquis (espondilitis): disminucin de altura del
disco intervertebral, erosiones en las plataformas
vertebrales comprometidas y huso paravertebral (flecha).

4.8.-Artrosis
punto de vista de las imgenes es la enfermedad de
Perthes.
Otra localizacin relativamente frecuente de las
artritis spticas es el raquis (Fig. 7.36). En este caso la
espondilitis se caracteriza por comenzar en el hueso
subcondral. Luego con el avance de la enfermedad
se produce la invasin del disco intervertebral, y ms
tarde an la invasin de los espacios perivertebrales
y, lo que resulta de mayor importancia, del espacio
epidural anterior, donde el proceso infeccioso puede
ascender o descender por el interior del conducto.
En las formas pigenas de esta enfermedad,
habitualmente se encuentran comprometidos dos
cuerpos y el disco interpuesto, y las partes blandas
paravertebrales son de poco volumen. En la
espondilitis TBC, a menudo se encuentran partes
blandas voluminosas, que dan lugar a abscesos
paravertebrales, deformidades en la columna con
formacin de gibas y extensin subligamentaria a
mayor distancia.

La artrosis es una enfermedad degenerativa de


las articulaciones, en donde hay compromiso inicial
del cartlago articular, que se afina y sufre
microfracturas en su estructura. Tambin hay
sufrimiento
del
hueso
subcondral, con
microfracturas y esclerosis reparativa.
Hay causas sistmicas y locales que favorecen la
aparicin de artrosis. Se ha encontrado cierta
predisposicin gentica a sufrir esta enfermedad y,
por supuesto, que la artrosis es ms frecuente a
medida que la edad progresa. Tambin est
establecido que la actividad exageradamente
disminuida, aumentada o el mayor estrs que sufre
una articulacin favorecen la aparicin de cambios
degenerativos y que los traumas repetidos facilitan
el desarrollo de la artrosis, al igual que la previa
afectacin por un proceso artrtico.
Radiolgicamente la enfermedad se caracteriza
por presentar una disminucin de la luz articular,
encontrndose esclerosis en los mrgenes vecinos.
Hay proliferacin sea con aparicin de osteofitos;
con el devenir de la enfermedad comienzan a
4.7,4.-Gota
aparecer colapsos seos con tendencia a las fusiones
en las pequeas articulaciones, fragmentacin con
La gota es una artropata metablica, en la que aparicin de cuerpos intraarticulares y prdida de la
se depositan cristales de urato en las articulaciones. dinmica
articular
por desalineacin
y
Son caractersticas de esta enfermedad: la presencia deformaciones (Fig. 7.37).
de hiperuricemia, la posible aparicin de clculos
Tambin como un mecanismo para disminuir la
renales, y la artritis, que caractersticamente presin intraarticular, en esta enfermedad se
compromete a las articulaciones metatarsofalngi- encuentran quistes subcondrales.
cas e interfalngicas del dedo gordo de un pie.
La artrosis predomina en articulaciones de tipo
Esta enfermedad transcurre con perodos agudos sinovial, aunque afecta articulaciones cartilaginosas

Fig. 7.37.- Artrosis de la rodilla. Signos radiogrficos:


osteofitos, pinzamiento articular, esclerosis sea, gas
intraarticular y desalineacin.

con menor frecuencia. Resultan complicaciones de la


artrosis: la osteonecrosis y desalineacin y
subluxacin articulares.

4.9.-Raquis
La columna vertebral constituye a la vez un
estuche seo que protege a la mdula espinal y el
eje que sostiene el peso del tronco. Por ello, es algo
ms que la suma de las vrtebras y de las
articulaciones que la constituyen y necesita ser
analizada en conjunto.
4.9.1.-Malformaciones c o n q n i t a s
Hay mltiples malformaciones que puede
presentar una vrtebra. El arco posterior puede
presentar falta de osificacin o de fusin, cuyo
grado puede ser mnimo, resultando la mayora de
las veces un hallazgo radiolgico, o puede ser de
mayor importancia coexistiendo con meningoceles o
mielomeningoceles.
Las malformaciones del cuerpo incluyen el
acuamiento, o la falta de fusin de las dos mitades
vertebrales en su lnea media. Este defecto se conoce
con el nombre de "vrtebra en mariposa". Tambin
puede existir una sola mitad vertebral presente,
denominndose en este caso hemivrtebra. Varias
de estas malformaciones dan lugar a escoliosis
congnitas (Fig. 7.38).
Formando parte de fallas en la segmentacin,
pueden existir uniones de dos o ms cuerpos
vertebrales. En el sector cervical el sndrome de
Klippel-Feil presenta uniones vertebrales mltiples,
cuello corto, hemivrtebras y costillas cervicales.
Se conoce con el nombre de espondillisis a la
falta de fusin de la pars interarticularis. Esta

Fig. 7.38.- a) Vrtebra en "mariposa" (LIV). b)


Hemivrtebra, en la transicin dorsolumbar.

malformacin puede ser congnita, o incluso


aparecer luego del nacimiento, alrededor de la
segunda dcada, sobre un sector seo hipoplsico.
En la mayora de los casos ocurre a nivel L3-L4 y L4L5. La incidencia radiolgica donde se demuestra de
mejor manera es en la oblicua, aunque tambin se la
puede apreciar en las incidencias de frente y de
perfil (Figs.7.39 y 7.40). Muchas veces se acompaa
de un desplazamiento hacia adelante de la vrtebra
superior, denominado espondilolistesis.

Fig. 7.40.- Esquema de una incidencia radiolgica


oblicua donde se aprecia la espondillisis (flecha). Se
conoce como la imagen del" collar del perrito".

un error en la designacin de una vrtebra, puede


dar lugar a un abordaje equvoco en una ciruga
(Fig. 7.41).
Fig. 7.39.- Espondillisis
con
espondilolistesis.
Disrupcin de la pars interarticularis (flechas negras).
Desplazamiento (listesis) anterior de LV (flecha hueca).

Tambin debe mencionarse a la diastematomiela, otra malformacin intraespnal. Est constituida


por un tabique seo o fibroso anteroposterior, que
puede separar a la mdula en mitades. Es
diagnosticada por medio de TC o RNM.
Las vrtebras de los diversos sectores de la
columna presentan algunas diferencias morfolgicas
entre ellas. En los lmites, una vrtebra puede
adoptar caractersticas del sector vecino. Las
vrtebras transicionales, adems de poder dar lugar
a sintomatologa clnica, representan una posible
fuente de error en la nomenclatura vertebral. Es por
ello que hay que prestarles importancia, puesto que

4.9.2.-Hernia discal
El disco ntervertebral puede desplazarse desde
su posicin normal en cualquier sentido. Por
supuesto, que las hernias clnicamente significativas
son aquellas que se dirigen en direccin posterior o
lateral, comprimiendo a las races nerviosas. En
realidad, existe una gradacin de lesiones discales
que comienza con la protrusin del anillo y que
sigue con la hernia, que puede permanecer en
posicin
subligamentaria (contenida por el
ligamento vertebral comn posterior) o incluso
romper a este ligamento y tomar contacto directo
con la duramadre del saco tecal o races nerviosas.
Un fragmento discal puede ascender o descender
desde el nivel de la hernia por debajo del ligamento
vertebral comn posterior o por el espacio epidural.
Un fragmento migrado es aquel que se halla
desplazado de su nivel y que ha perdido continuidad
con el resto del disco herniado.

Fig. 7.42.- RNM del raquis cervical que muestra una


hernia C5-C6.

Fig. 7.41.- Vrtebra


(sacralizacin de LV).

de transicin

lumbosacra

Las Rx simples pueden mostrar signos de la


patologa discal, como puede ser la presencia de gas
(neumodisco) secundario a su degeneracin, o
cambios en las plataformas vertebrales vecinas, que
pueden observarse con esclerosis marginal,
osteofits o, desde ya, acercadas por disminucin de
altura del disco intervertebral.
Las hernias discales son ms frecuentes en los
niveles lumbar y cervical. Las alturas ms afectadas
son L4-L5, L5-S1 y C5-C6.
La RNM resulta el mtodo ideal para la
evaluacin de las discopatas en todos los niveles
vertebrales (Figs. 7.42 a 7.45).
4.9.3.-Conducto estrecho
Se conoce con el nombre de conducto estrecho a
una entidad clnica, cuyas manifestaciones
provienen de una desproporcin entre el volumen
del continente (conducto raqudeo) y el contenido
(saco dural y races nerviosas). En la gran mayora de
las veces, es la disminucin de volumen del
continente lo que origina esta alteracin. As,
existen estrecheces constitucionales debido a un
tamao inadecuado de las vrtebras, como en la
acondroplasia, o estrecheces adquiridas como los
cambios que ocurren en la espondiloartrosis, con
osteofits e hipertrofia facetara. Fracturas

Fig. 7.43.- Cortes de perfil de RNM (ponderando T2)


que muestran herniacin del cuarto disco lumbar y
degeneracin del tercero.

vertebrales, tumores del conducto, lesiones discales


mltiples, desalineaciones y tistesis son otras causas
de conducto estrecho.
Las imgenes son las encargadas de demostrar el
nivel y la causa de la estrechez, pero adems
permiten graficar mediante evaluaciones dinmicas
mielogrficas las modificaciones de los dimetros

4.9.4.-Tumores
Como fue visto previamente el raquis es asiento
de lesiones tumorales primarias y secundarias,
favorecido en este ltimo caso por la presencia de
sectores hipervascularizados con mdula sea activa
hasta edades avanzadas en el interior de los cuerpos
vertebrales.
El angioma vertebral presenta una apariencia
tpica: vrtebra osteopnica, con refuerzo de las
trabculas verticales que no son erosionadas por el
angioma, y que puede darle un aspecto de "pila de
monedas". Puede dar lugar a colapsos vertebrales,
que pueden ser estudiados por TC o RNM.
El cordoma es un tumor que se origina en
remanentes de la notocorda fetal y que asienta en
los extremos caudal y craneal del raquis, donde
tambin compromete a la base del crneo. Es
predominantemente ltico e invade las partes
blandas vecinas, a menudo provocando compresin
de estructuras nerviosas. La RNM es el mtodo ms
adecuado para evaluar su extensin.

4.10.-Tumores y seudotumores
de partes blandas
Fig. 7.44.- Esquema de dos cortes transversos que
representan hernias discales (flechas): a) Hernia
posterocentral. b) Hernia posterolateral izquierda.

Fig. 7.45.- Corte transverso de RNM (densidad


protnica). Hernia central del cuarto disco lumbar
(mismo paciente que en la Fig. 7.43).

que se producen durante la flexin del raquis, donde


mejora y en la extensin, donde los dimetros se
reducen.

La disponibilidad actual de los diferentes


mtodos imagenolgicos, permite caracterizar a la
mayora de las lesiones tumorales de partes blandas.
Lipoma.

Se observa como un rea de baja densidad en Rx


o TC y con seal hiperintensa, cuando se pondera T1
(color blanco) e intermedia a alta, cuando se
pondera T2 (color gris claro) en RNM. Bordes
definidos y una cpsula evidenciable son otras de sus
caractersticas, adems del gran tamao, que por lo
general presenta, en el momento de su deteccin.
Hemanqioma.
La RNM lo muestra como una masa inhomognea, en la que predominan elementos vasculares
serpiginosos, que aparecen con ausencia de seal
debido al flujo sanguneo en su interior. A veces en
su estroma hay calcificaciones o flebolitos, que la
RNM no puede detectar y son apreciados en Rx o TC.
Sw^y f ses.
Los quistes de Baker en la rodilla o los gangliones
paraarticulares pueden representar una causa de
preocupacin clnica por su aspecto tumoral. La ECO,
la TC y la RNM son capaces de alcanzar el diagnstico
preciso, mostrando con claridad su estructura y la
relacin con las sinoviaies vecinas.
Tumores malignos.
La RNM es el mtodo ms adecuado para
determinar la extensin y caractersticas de la lesin,
que en muchos casos orientan hacia el tipo
histolgico, aunque es la anatoma patolgica la que
determina finalmente el tipo celular del tumor. La
planificacin prequirrgica actual no puede
prescindir de la informacin brindada por las
imgenes.

CABEZA OSEA

1 INTRODUCCIN
La cabeza sea es un complejo e importante
sector anatmico, compuesto por regiones y
subregiones con espacios y vericuetos poco
accesibles al examen semiolgico. Su patologa es
muy variada y compleja lo que ha dado lugar a que
numerosas especialidades mdicas como neurologa,
neurociruga, ciruga de cabeza y cuello,
otorrinolaringologa, oftalmologa, odontologa y
otras, confluyan en el diagnstico y tratamiento de
las enfermedades de la regin.
Por la escasa accesibilidad semiolgica y la
compleja anatoma y patologa, las imgenes juegan
un papel destacado en el diagnstico de la cabeza
sea.
Principalmente se la estudia con radiografas
simples, TC y RM. La TC espiralada o helicoidal (TCE)
increment significativamente la resolucin
anatmica del mtodo y mejor las reconstrucciones
bidimensionales y tridimensionales con proyecciones
en todos los planos.
La medicina nuclear es muy sensible para e
diagnstico de las lesiones focales de origen tumora
y seudotumoral, como la histiocitosis e inflamatorias,
si bien su resolucin anatmica es escasa y menor a
la obtenida con las Rx, TC y RM.
Se recurre a la angiografa digital en los tumores
hipervascularizados como el fibroangioma y el
quemodectoma, y en malformaciones vasculares. La
AD provee estos diagnsticos cuando los restantes
mtodos no han sido categricos, pero su mayor
utilidad se encuentra en la planificacin
prequirrgica y en la gua de mtodos teraputicos
endovasculares como embolizacin y administracin
de quimioterpicos.
La cabeza sea es, con mucha frecuencia,
portadora de patologa originada en los rganos
blandos que aloja en sus cavidades que son el
endocrneo, fosas y senos paranasales, boca, cavum,
rbitas y odo.
Tambin es afectada por enfermedades primarias
del hueso que pueden ser locales o generales.
Cuando se sospecha que una lesin de la cabeza
sea forma parte de una enfermedad general de

esqueleto, debe realizarse MN y Rx de ios principales


sectores seos (pelvis, columna, huesos largos,
costillas, etc.) en la bsqueda de otras lesiones que
aporten nueva informacin diagnstica. Cuando el
rastreo es positivo, por lo general se utiliza la TC y la
RM para explorar los nuevos focos patolgicos, y por
ltimo la biopsia percutnea para la definicin
diagnstica.

2 ANATOMIA DE LA
CABEZA OSEA
La cabeza sea se divide en crneo y cara. El
crneo tambin llamado crneo cerebral o
neurocrneo, aloja el encfalo. La cara o crneo
visceral contiene diversos rganos vinculados con los
sistemas respiratorio y digestivo, con la visin y el
olfato.
Una circunferencia que pasa atrs por la
protuberancia occipital externa y adelante por la
unin de los huesos propios de la nariz con las
apfisis orbitarias internas del frontal, divide al
crneo en base y calota o calvara (Fig. 8.1).
La base del crneo es sumamente irregular, plena
de sobresaliencias y depresiones, de estructuras y
detalles anatmicos vinculados con la compleja
anatoma de la base del encfalo y de los nervios,
arterias y venas endocraneales, muchos de los cuales
atraviesan la base por orificios y conductos. En la
base, especialmente vista por su cara interna, se
distinguen tres fosas que son la anterior, media -en
realidad son dos, una derecha y otra izquierda
separadas por el cuerpo del esfenoides- y posterior.
Sobre la fosa anterior apoya la cara inferior de los
lbulos frontales, en las fosas medias se encuentra la
superficie inferior de los lbulos temporales, y en la
lnea media la hipfisis y las estructuras
hipotalmicas, y en la posterior el tronco cerebral y
el cerebelo.
La cara sea se encuentra fusionada y articulada
con la superficie externa de las fosas craneales
medias y anterior de la base del crneo. La cara se
divide en una parte superior o mandbula superior y
en otra inferior o mandbula inferior (Fig. 8.1).

CUADRO 8-1
HUESOS DE LA CABEZA OSEA
CRNEO

*Huesos pares: Parietal y tmpora


*Huesos impares: Frontal, occipital,
esfenoides y etmoides
*Superior: Maxilar superior, malar,
unguis, cornete inferior, huesos
propios de la nariz y palatino (Son
todos huesos pares)
*lnferior: Maxilar inferior (hueso
impar)

CUADRO 8-2

Fig. 8.1.- Divisin de la cabeza sea: 1) Galota; 2) Base;


3) Maxilar superior; 4) Maxilar inferior o mandbula.

La cabeza sea est formada por 22 huesos


(Cuadro 8-1).
En la cabeza sea se reconocen numerosas
regiones y subregiones cuya descripcin excede los
objetivos de esta obra. Solamente mencionaremos
los ms importantes que son: la calota y base del
crneo, fosas nasales y paranasales, rbitas,
rinofaringe (cavum), boca, odos y regin selar.

EZA SEA

NOMBRE DE LA POSICIN REGIONES ANATMICAS


Cabeza o crneo de frente Calota y base del crneo
Calota y base del crneo
Cabeza o crneo de perfi
Base del crneo
Base del crneo
Cara, fosas nasales, senos
Frontonasoplaca (FNP)
paranasales y rbitas
Cara, senos maxilares y
Mentonasoplaca (MNP)
frontales y rbitas
Cavum y rinofaringe
Perfil de cavum

mayor parte de la base del crneo y en las rbitas


donde la TCE y la RM son los mtodos de eleccin.
Los siguientes dibujos reproducen las imgenes
de las principales incidencias radiolgicas simples
(Figs. 8.2 a 8.6).

3.2,-Tomografa computada

3.1 .-Radiografas simples


Hay un elevado nmero de posiciones para
explorar la cabeza sea. A continuacin se
mencionan las principales y se indican las regiones
anatmicas que mejor estudian (Cuadro 8-2).
Las indicaciones de las radiografas simples son
amplias. Por lo general, inician los exmenes por
imgenes en cada regin anatmica. Las Rx tienen
mayor utilidad en la calota, senos paranasales,
cavum, silla turca, el odo externo y medio y maxilar
inferior, y son menos sensibles y especficas en la

Estudia mediante cortes tomogrficos la cara y e


crneo, en los planos basal (axial-transverso) y
frontal (verticofrontal). Mediante computacin se
reconstruyen las imgenes en los restantes planos en
forma bidimensional (2D) y.tridimensional (3D).
La TC y an ms la TCE, muestran la'anatoma de
la cabeza sea con exquisitos detalles, especialmente
con la generacin ms moderna de equipos dotados
de tcnica espiralada o helicoidal. Tambin muestra
con mucha sensibilidad, los tejidos blandos como el
encfalo, la faringe y el globo ocular. Aplicaciones
muy frecuentes de la TC son las cavidades nasales y
paranasales, las rbitas, la base del crneo, el cavum
y el odo.
Las indicaciones de la TC son amplias e incluyen
las malformaciones congnitas, las infecciones, los
tumores y los traumatismos, Pero los exmenes
habitualmente se inician con Rx y en caso de

Fig. 8.2.- Rx. de crneo de frente: 1) Articulacin de


los parietales y de stos con el occipital; 2) Senos
frontales (entre ambos y abajo la crista galli; 3) Orbitas;
4) Malar; 5) Temporal; 6) Maxilar superior; 7) Fosas
nasales; 8) Mandbula.

Fig. 8.4.- Base del crneo: 1) Superposicin de las


rbitas y los senos maxilares; 2) Mandbula; 3) Cavum; 4)
Temporales; 5) Atlas; 6) Apfisis odontoides; 7) Agujero
occipital; 8) Occipital; 9) Apfisis mastoides.

Fig. 8.3.- Rx de crneo de perfil: 1) Calota; 2)


Depresiones de la tabla interna provocadas por el seno
esfenoparietal y la arteria menngea media; 3) Senos
frontales; 4) Orbitas; 5) Silla turca; 6) Temporales; 7)
Maxilares; 8) Mandbula.

Fig. 8.5.-Mentonasoplaca (MNP): 1) Senos frontales; 2)


Orbitas; 3) Fosas nasales; 4) Senos maxilares; 5) Peascos.

esto obligatoriamente, inician todos los protocolos


diagnsticos y, en caso de ser necesario, se continan
con los restantes mtodos que son la TCE y la RM.
Enfermedades oye afectan la caiota
Son traumatismos, tumores primarios y
secundarios, infecciones, enfermedades endocrinas,
metablicas y alimentarias, histiocitosis, displasias y
enfermedades congnitas y hereditarias.
Descripcin de las imgenes patolgicas de la
caiota.
Sern descritas las ms caractersticas y sus causas
ms frecuentes.
Ostelisis nica y circunscrita: Metstasis
Fig. 8.6.- Rx del cavum: 1) Cavum nasofarngeo; 2) Su
(MTS) nica, mieloma unifocal, tumores primitivos
pared posterosuperior; 3) Paladar blando; 4) Lengua.
como el colesteatoma y el angioma plano, linfoma,
osteomielitis, histiocitosis, invasin de tumores
extracraneales como carcinomas de piel y de
tumores intracraneales como meningiomas a forma
osteoltica y gliomas (Fig. 8.7).
a; MTS,
requerirse mayor informacin se continan con TC y
mieloma, histiocitosis y leucemias en los nios,
eventualmente con RM.
osteomielitis, Paget en su etapa inicial e
hiperparatiroidismo (Fig. 8.8).
3.3.-Resonancia magntica
steoesclerosis circunscrita:
Tumores
Su mayor utilidad diagnstica en la cabeza sea primitivos como el osteoma y el osteosarcoma
osteoproductor,
e
invasin
de
meningiomas
es el estudio de tumores e infecciones graves de la
intracraneales a forma osteocondensante.
base del crneo, fosas nasales y rinofaringe.
Osteoesclerosis
extendida
o
difusa:
MTS
La RM es un mtodo exquisito para mostrar los
tejidos blandos del endocrneo, cara, faringe y de carcinoma de prstata y de otros carcinomas
bajo
tratamiento
quimioterpico,
enfermedad
de
cuello que, con mucha frecuencia, estn
Paget,
displasia
fibrosa,
hiperfosfatasemia,
hiperinvolucrados en patologas que afectan la cabeza
paratiroidismo tratado, mieloesclerosis, anemias
sea.
hemolticas hereditarias y enfermedades congnitas como la marmrea (Albers-Schmberg)
(Fig. 8.9).
Lesiones
traumticas:
Son fracturas,
hundimientos seos y diastasis articulares. Las
fracturas pueden ser simples o conminutas, con o sin
desplazamientos.
Los trazos de fractura deben diferenciarse de las
suturas y de los surcos vasculares.

4.1.-Caiota

4.2.-Base del crneo

La base es afectada por las mismas enfermedades


Las enfermedades que afectan la caiota pueden de la caiota y por tumores regionales invasores
ocalzarse all, extenderse a la base del crneo y a la provenientes del endocrneo, senos paranasales,
cara,
comprometer
los
tejidos
blandos cavum, partida y parte alta del cuello, etc. Son
endocraneales y extracraneales, invadir las partes carcinomas, linfomas, sarcomas, metstasis, tumores
blandas de la cara, e inclusive formar parte de neurognicos y quemodectomas; y tambin tumores
enfermedades esquelticas sistmicas, primarias y seos y endocraneales como el condrosarcoma,
secundarias.
cordoma, adenoma hipofisario, neurinoma del
En la caiota las Rx de frente y de perfil juegan un acstico y meningioma.
excelente papel diagnstico. Muestran las ostelisis
Los tumores que afectan la base del crneo se
y osteoesclerosis, las fracturas y otras lesiones. Por estudian con Rx, TC y RM. Estas ltimas muestran las

Fig. 8.8.- Ejemplos de lesiones osteoiticas mltiples:


a) Metstasis; b) Mieloma (reconstruccin 3D).
Fig. 8.7.- Lesin osteoltica solitaria: Colesteatoma. Rx
digital y TC (imagen ampliada de la caiota).

4.3.-Fosas nasales y senos


lesiones seas y el frecuente compromiso de las
partes blandas endocraneales y exocraneales
(Fig. 8.10).
Los traumatismos del crneo con elevada
frecuencia causan fracturas en la base. Se las
diagnostica por TC, en exmenes donde la
exploracin debe tambin abarcar el endocrneo.

paranasales

Constituyen un sector de compleja anatoma,


constituido por cavidades y vericuetos comunicados
entre s. Para la demostracin de esta anatoma y de
su patologa se cuenta con las Rx, especialmente en
frontonasoplaca (FNP) y mentonasoplaca (MNP) y
cuando hay lesiones destructivas e invasivas -

Fig. 8.9.- Osteoesclerosis difusa. Enfermedad


Albers Schmberg.

de

habitualmente tumorales, infecciosas y traumticasse recurre a la TC y a la RNM.


En nios con sintomatologa inflamatoria
rinosinusal se explora simultneamente los senos
paranasales y el cavum con Rx simples.

Fig. 8.10.- RM que muestra la extensa lesin


osteoltica producida por un tumor maligno de la base
del crneo.

frecuente en los adultos y el rabdomiosarcoma en


los nios.

Enfermedades de tas fosas nasales y senos


paranasales

Descripcin de as i m g e n e s p a t o l g i c a s de
tas cavidades nasales y paranasales en cada
enfermedad

Son malformaciones congnitas como agenesias


e hypoplasias, traumatismos, alergias, inflamaciones
e infecciones que suelen asociarse con quistes y
plipos en los senos maxilares, mucoceles y pioceles,
y tumores de los cuales el carcinoma es el ms

En las alergias, inflamaciones e infecciones se


encuentran velamientos, hipertrofia de la mucosa,
niveles hidroareos, quistes y plipos. Son ms
frecuentes en los senos maxilares (uni o bilateral),
fosas nasales, etmoides y senos frontales, en ese

orden de frecuencia. Afectan a una cavidad aislada,


a dos o ms. En las infecciones muy agresivas hay
osteolisis en las paredes sinusales y en las crnicas
puede producirse osteocondensacin (Fig. 8.11).

Descripcin de las imgenes patolgicas del


cavum
Hipertrofia adenoidea: Se presenta en nios y
adolescentes, causa aumento de espesor de las
partes blandas de la pared posterosuperior del
cvum, donde se alojan las adenoides linfticas, con
reduccin del calibre de la va area que puede estar
totalmente ocupada (Fg. 8.12).

Fig. 8.11.- Hallazgos en la sinusitis: 1) Engrosamiento


de la mucosa; 2) Velamiento del seno; 3) Niveles
hidroareos.

En los nios frecuentemente se asocian con


hipertrofia adenoidea.
En los tumores hay velamiento de las cavidades
afectadas (una o ms contiguas) y con la invasin
hay I i sis de las paredes seas y ocupacin de las
regiones vecinas. La extensin tumoral debe
estudiarse por TC y RM.

Fig. 8.12.- Hipertrofia adenoidea.

4.4,-Rinofaringe o cavum
Corresponde anatmicamente al tercio superior
de la faringe y se relaciona por su anatoma y
patologa con las fosas nasales y paranasales, con las
rbitas y la base del crneo.

Deben recordarse las variaciones anatmicas de


las adenoides de acuerdo con la edad; los recin
nacidos y los adultos tienen adenoides pequeas y la
pared posterosuperior del cavum es cncava en la Rx
de perfil; en cambio, los nios y los adolescentes
Enfermedades del cavum
tienen normalmente adenoides grandes que se
expresan radiolgicamente por un cavum convexo.
Son la hiperplasia o proliferacin adenoidea,
Tumores: Los ms frecuentes en los adultos son
plipos, abscesos, quistes y tumores.
los carcinomas y luego los linfomas. En nios y
De todas estas enfermedades interesan, por su jvenes hay fibroangiomas y con baja frecuencia
mayor frecuencia, las hipertrofias adenoideas en los linfomas.
nios y los tumores en adultos y jvenes.
Todos ellos causan aumento de tamao de los

tejidos blandos donde se originan y cuando son


invasores provocan ostelisis y ocupacin de los
territorios vecinos, seos y blandos.
Los tumores del cavum se estudian por TC y RM.
Los fibroangiomas juveniles suelen estudiarse por
angiografa, que muestra la hipervascularizacin
caracterstica del tumor. Un til recurso teraputico
prequirrgico es la embolizacin del tumor.

4.5.-Regin selar
Es una regin de anatoma y patologa
complejas, donde el diagnstico por imgenes juega
un papel importante.
Anatoma
Est compuesta por la silla turca y la hipfisis, y
diversas estructuras periselares: seno esfenoidal,
senos cavernosos que contienen la cartida interna y
varios pares craneanos (III, IV, VI y rama oftlmica del
V), el tallo pituitario y el quiasma ptico que estn
contenidos en la cisterna supraselar o quiasmtica
(Fig. 8.13).

Mtodos por imgenes


Son las Rx simples en posicin de perfil y de
frente, la TC, la RM y ocasionalmente la angiografa.
nfermedades de la regin selar
Las que se estudian por las imgenes son en su
mayora tumores y en menor grado aneurismas
carotdeos y granulomas inflamatorios.
Descripcin de as imgenes patolgicas en
la regin selar
Adenomas
hipof isaros: Las
imgenes
dependern del tamao del adenoma.
Los microadenomas deforman escasamente las
paredes selares y causan cambios localizados en el
tejido hipofisario. Se diagnostican por RM y TC sin y
con contraste endovenoso, la RM es ms sensible.
Cuando tienen accin hormonal se manifiestan
precozmente, es el caso de los prolactinomas que
causan
hiperprolactinemias
(sndrome
de
amenorrea-galactorrea, junto a otros signos y
sntomas); secretores de adrenocorticotrofina
(ACTH) que causan el sndrome de Cushing;
secretores de hormonas del crecimiento que
provocan acromegalia en el adulto y ocasionalmente
gigantismo en la juventud, etc. (Fig. 8.14). '
Los macroadenomas deforman y osteolizan las
paredes de la silla, aumentan los dimetros selares, y
en la TC y RM se muestran como masas expansivas,
que alcanzan variados tamaos segn el caso.

Fig. 8.13.- Regin selar. a) Esfenoides: 1) Silla turca; 2)


Conducto ptico; 3) Apfisis clinoides anteriores; 4)
Hendidura esfenoidal; 5) Ala mayor, b) Cortes frontal y
sagital: 1) Piso de la silla turca; 2) Hipfisis; 3) Diafragma
selar; 4) Seno cavernoso; 5) Cartida; 6) Seno esfenoidal.

Fig. 8.14.- Microadenoma hipofisario.

Pueden crecer hacia todos lados, inclusive ocupar el


seno esfenoidal, la cisterna supraselar donde
comprimen
el quiasma
ptico
(causando
hemianopsia bitemporal) y los senos cavernosos (Fig.
8.15). Los adenomas gigantes invaden el tercer
ventrculo y alcanzan los orificios de Monro
provocando hidrocefalia de los ventrculos laterales.
Los adenomas no funcionantes se diagnostican
tardamente, cuando son grandes y ejercen accin
compresiva sobre el quiasma ptico.
Tumores supraselares: Son varios, siendo los
habituales el craneofaringioma, que es ms
frecuente en nios que en adultos, tumores
embrionarios y congnitos como germinomas y
teratomas que se encuentran en nios y jvenes; los
gliomas pticos y del tallo pituitario en nios y
adolescentes, y los menngiomas en los adultos.

Salvo cuando alcanzan gran tamao, los tumores


supraselares no causan alteraciones selares
significativas. En cambio, casi siempre resulta muy
evidente la masa tumoral y la ocupacin de la
cisterna supraselar, el tercer ventrculo y otras
regiones vecinas. Las mejores imgenes las provee
la RM.
Aneurismas caroldeos: Suelen ocupar el seno
cavernoso. Hay otros que simulan tumores
hipofisarios o supraselares por su ubicacin medial y
su gran tamao. Toda tumoracin supraselar o
paraselar puede corresponder a un aneurisma. El
diagnstico lo provee la RM y la angiografa. Se
comienza por el primero de ambos exmenes por no
ser invasivo y solamente en casos dudosos,
prequirrgicos y en el intervencionismo se continan
los exmenes con una angiografia (Fg. 8.16).

Fig. 8.15.- Macroadenoma hipofisario que invade el


esfenoides y la cisterna supraselar.

Fig. 8.16.- Aneurisma carotideo trombosado paraselar que compromete el seno cavernoso izquierdo.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1 ANATOMIA
El sistema nervioso central est formado por e
encfalo y la mdula espinal. El primero est alojado
en el endocrneo y la segunda, en el conducto
raqudeo.

1.1.-Encfalo
Est compuesto por los hemisferios cerebrales, e
cerebelo y el tronco cerebral (Fig. 9.1).
Los hemisferios cerebrales tienen una superficie
rugosa en la que se distinguen circunvoluciones y
cisuras. Estas ltimas contribuyen, junto con otros
reparos anatmicos internos, a dividir cada
hemisferio en cuatro lbulos que son el frontal,
parietal, occipital y temporal. Entre ambos
hemisferios se encuentran varias estructuras
denominadas interhemisfricas, siendo las ms
importantes: el cuerpo calloso, el quiasma ptico, la
glndula pineal, el tuber cinereum con el tallo
pituitario y la hipfisis.
El cerebelo est formado por el verms y ambos
hemisferios cerebelosos.
El tronco cerebral se extiende desde la mdula
cervical hasta la base de los hemisferios cerebrales
donde se contina con los tlamos. En su trayecto se
comunica con el cerebelo a travs de los pednculos
cerebelosos inferiores, medios y superiores. El tronco
est formado, desde abajo hacia arriba, por el bulbo
raqudeo, la protuberancia anular y los pednculos
cerebrales. En el dorso de los pednculos cerebrales
se encuentra la tabla cuadrigeminal compuesta por
cuatro tubrculos.
El sistema nervioso central contiene cavidades
ventriculares que estn comunicadas entre s
constituyendo un sistema. De arriba hacia abajo son
los ventrculos laterales, cada uno de los cuales se
aloja en su correspondiente hemisferio cerebral, el
tercer ventrculo que est situado en la lnea media
entre ambos hemisferios cerebrales, el acueducto de
Silvio que corre entre el dorso de los pednculos
cerebrales y la placa cuadrigeminal, y el cuarto
ventrculo, situado entre el dorso de la

protuberancia anular y el bulbo por delante y la


parte ventral del cerebelo por detrs. El sistema
ventricular est ocupado por LCR que circula
(Fig. 9.1c).
El sistema nervioso central est compuesto por
dos tipos de tejido nervioso que son: la sustancia
gris, rica en ncleos neuronales, que forma una
corteza perifrica y una serie de ncleos ubicados en
el cerebelo, en el tronco y en la profundidad del
cerebro; y la sustancia blanca que est recorrida por
axones, ricos en mielina.
Las meninges son capas o lminas que en nmero
de tres cubren el encfalo y la mdula espinal. De
afuera hacia adentro son: la duramadre, la
aracnoides y la piamadre. La primera se encuentra
adherida a la cara interna del crneo y la ltima a la
superficie nerviosa. Entre la duramadre y el crneo
hay un espacio virtual denominado epidural o
extradural; entre la dura y la aracnoides hay un
espacio denominado subdural; entre la aracnoides y
la piamadre otro denominado subaracnoideo, y
entre la piamadre y el tejido nervioso otro espacio
llamado subpial que es virtual debido a Jas firmes
adherencias que unen ambas superficies (Fig. 9.1d).
El espacio subaracnoideo es amplio y por l
circula LCR. En algunos sitios del endocrneo, el
espacio subaracnoideo alcanza tamaos mayores
debido a las anfractuosidades que tiene la anatoma
del encfalo. Estas partes dilatadas reciben el
nombre de cisternas que salvo algunas se
denominan de acuerdo con los sectores anatmicos
que las limitan: supraselar o quiasmtica,
interpeduncular, cuadrigeminal, prepontina, magna
(cerebelosa posterior), retrotalmica, ambiens, etc.
El LCR es cristalino. Se forma en los plexos
coroideos de los ventrculos, circula por el sistema
ventricular en direccin distal y emerge del mismo
por los orificios de Luschka y Magendie para ingresar
al espacio subaracnoideo donde termina siendo
absorbido.
Las arterias que irrigan el endocrneo son ramas
de la cartida interna y de las vertebrales, y algunas
ramas de la cartida externa (menngeas). De las
cartidas internas se originan las arterias cerebrales,
anterior y media; del tronco basilar (originado por la
unin de las arterias vertebrales), nacen las arterias

Fig. 9.1.- a ) Vista lateral: 1) Lbulos frontal; 2) Lbulos


parietal; 3) Lbulo occipital; 4) Lbulos temporal; 5)
Cerebelo; 6) Protuberancia; 7) Bulbo, b) Corte sagital: a)
Cuerpo calloso; 2) Tercer ventrculo; 3) Hipfisis; 4)
Pednculo; 5) Acueducto de Silvio; 6) Cuarto ventrculo,
c) Sistema ventricular: 1) Ventrculos laterales; 2) Tercer
ventrculo; 3) Acueducto de Silvio; 4) Cuarto ventrculo, d)

Meninges: 1) Calota; 2) Duramadre; 3) Aracnoides; 4)


Piamadre; 5) Encfalo; 6) Espacio subdural; 7) Espacio
subaracnoideo. e) Corte frontal: 1) Sustancia gris; 2)
Sustancia blanca; 3) Cuerpo calloso; 4) Ventrculo lateral; 5)
Tlamo; 6) Ncleo lenticular, f) Corte basal: 1) Cuerpo
calloso; 2) Ventrculo lateral; 3) Tlamo; 4) Ncleo lenticular;
5) Cpsula interna; 6) Cabeza del ncleo caudado.

cerebrales posteriores. Directamente de las


vertebrales nacen las cerebelosas. Todas las arterias
dan ramas que merecen un estudio ms especfico.

El sistema venoso de drenaje est formado por


venas superficiales y profundas, y por amplios
canales que corren por los espacios menngeos,

especialmente por el epidural, denominados senos


de
la duramadre
(longitudinal
superior,
esfenoparietal, cavernoso, petroso, lateral, recto,
etc.).

1.2.-Mdula espinal y conducto


raqudeo

Son muy diversas y numerosas: malformaciones


La columna vertebral contiene la mdula espinal, hereditarias y congnitas, tumores, infartos,
las cubiertas menngeas, ligamentos, vasos y tejido hemorragias, infecciones, parasitosis, atrofias,
graso, conectivo y linftico. Todo est alojado en el hidrocefalias, trastornos degenerativos como los que
conducto raqudeo.
alteran la mielinizacin de las neuronas,
La mdula se extiende desde el orificio occipital, traumatismos, etc.
donde se contina con el bulbo raqudeo, hasta la
Deben a esto agregarse las enfermedades
parte alta lumbar (primera o segunda vrtebra), propias de los vasos arteriales que son:
donde forma el cono medular y el filum terminal.
obstrucciones, aneurismas, malformaciones arterioDe la mdula nacen races nerviosas que
venosas, dispiasias, angets, angiomas, etc.
emergen del conducto raqudeo por los orificios
neurales de la columna vertebral. Las races
inferiores, que se originan en la parte distal de la
mdula, forman una "cola de caballo" al descender
en busca de los orificios neurales lumbares y sacros.
En el conducto raqudeo se encuentran las
mismas capas menngeas que en el endocrneo,
pero las aracnoides y la duramadre se fusionan, con
Sern mencionadas o descritas slo las
lo que desaparece el espacio subdural. En cambio
hay un amplio espacio epidural o extradural principales y en forma resumida.
(ocupado mayoritariamente por grasa) que es virtual
en el endocrneo. El espacio subaracnoideo tambin
4,1.-Malformaciones hereditarias
es amplio, especialmente a nivel lumbar donde ya no
y congnitas
hay mdula espinal y solo contiene las races de la
"cola de caballo".
Se las estudia con Rx, ECO, RM y TC.
Se denomina membrana tecal a la fusin de las
Se las clasifica segn la alteracin se deba a
membranas aracnoidea y duramadre, y saco tecal al defectos en el cierre del tubo neural, en el desarrollo
amplio espacio subaracnoideo lumbar.
estructural y en la migracin neural.
Los defectos en el cierre del tubo neural son los
menngoceles y cefaloceies, los sndromes de Chiari,
los quistes dermoides y epidermoides, y los senos
drmicos.
Los trastornos en el desarrollo estructural son la
holoprosencefalia , el lipoma, el quiste aracnoideo y
otras tumoraciones maiformativas, la enfermedad y
Son la tomografa computada (TC) y su variante
el sndrome de Dandy-Walker y la dastematomielia
tecnolgica ms moderna la tomografa computada
con
y
sin
mdula
bipartita.
espiralada o helicoidal (TCE), la resonancia nuclear
Las
alteraciones
en
la
migracin
neuronal
son
las
magntica (RM) y la angiografa que puede
realizarse mediante tcnica convencional o con heterotopas de la sustancia gris cerebral, la
isencefalia (agira y paquigiria), la esquincefalia, etc.
sustraccin digital (angiografa digital: AD). La TC y

2 METODO!
DIAGNOSTICO POR

la RM generalmente se realizan antes y despus de


inyectar contraste por va endovenosa, iodo en la TC
y gadolinio en la RM.
La ecografa es til para el estudio endocraneal
de los neonatos (a travs de las fontanelas) y a travs
de las aberturas quirrgicas (intraoperatoria y/o
posoperatoria) del crneo y columna.

4.1.1.-Meninqoceles v cefaloceies
Son ms frecuentes los primeros y a nivel lumbar,
por raqusquisis (espina bfida). Se presentan
aislados o lo que es ms frecuente participando en
un sndrome de Chiari II.

4 . 1 . 2 . - S n d r o m e s de Chiari
Se dividen en cuatro tipos. En el Chiari I hay un
descenso de las amgdalas cerebelosas que no
sobrepasan ms de 5 mm el orificio magno. En
ocasiones tambin desciende el vermis. Un 25%
cursa con hidromelia. Puede ser asintomtico.
El Chiari II o sndrome de Arnold-Chiari es una
anomala compleja con marcado descenso del
cerebelo, pasaje de las amgdalas cerebelosas a
travs del orificio magno, hidromielia, meningocele
lumbar, y en ocasiones mielomeningoceles ms altos,
anclaje medular, lipomatosis lumbar, etc. Las
malformaciones enceflicas supratentoriales son
varias destacndose la hipoplasia del cuerpo calloso
y de los sectores posteromediales e inferiores de
ambos hemisferios, el aumento de tamao de la
sustancia nerviosa intertalmica, la deformacin en
pico de la tabla cuadrigeminal y la hidrocefalia
(Fig. 9.2).
El Chiari III consiste en un tipo II ms un
cefalocele cervicooccipital. El Chiari IV es raro,
consiste en una grave hipoplasia cerebelosa, no
asociada a descenso amigdalino.
4.1.3.-Enfermedad
Dandv-Walker

s n d r o m e de

La enfermedad consiste en una fosa posterior


agrandada por un cuarto ventrculo dilatado, de
aspecto qustico. Suele acompaarse de hidrocefalia
y otras anomalas supratentoriales.
Es ms frecuente el sndrome o variante del
Dandy-Walker donde se encuentra una hipoplasia
de los hemisferios cerebelosos y agenesia del vermis
con una gran cisterna magna comunicada a travs
de la valcula con el cuarto ventrculo (Fig. 9.3).
4.1.4.-Holoprosencef alia
Segn el grado de alteracin de la holoesfera se
la clasifica en alobar, semilobar y lobar.
En la alobar el cerebro es una esfera hipoplsica
e indivisa, con ventrculo nico hidroceflico,
agenesia callosa y otras anomalas (Fig. 9.4).
En la semilobar hay una rudimentaria divisin
hemisfrica y lobar, y suelen estar presentes otras
anomalas enceflicas.
La forma lobar es ms leve.
4 . 1 . 5 . - D e s r d e n e s en la m i g r a c i n
neuronal
En la sptima semana de gestacin las clulas de

Fig. 9.2.- Hallazgos comunes en el Sndrome de Chiari


II. a) Herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del
agujero occipital ( f) y dilatacin del cuarto ventrculo.
Hidromielia (*); b) Meningocele lumbar (*).

Fig. 9.4.- Holoprosencefalia.


hidroceflico.

Ventrculo

nico

4.1.6.-Otras enfermedades
malformativas relativamente
frecuentes

Fig. 9.3.- Sndrome de Dandy-Walker. Hipoplasia de


los hemisferios cerebeosos y agenesia del vermis. El
cuarto ventrculo se comunica con la cisterna magna, a)
RM (T1); b) TC.

Son la esclerosis tuberosa o enfermedad de


Bournevilie, la neurofibromatosis tipo I y II
(enfermedad de Von Recklinhausen), la enfermedad
de Von Hippei-Lindau, malformaciones de la cara y
base del crneo, etc.
Apretadamente describiremos la neurofibromatosis. Afecta ms a varones que a mujeres. Hay
lesiones muy diversas en piel, SNC y esqueleto. En la
piel hay manchas de color caf con leche y nodulos
cutneos correspondientes a neurofibromas cuyo
nmero puede ser muy elevado. En el SNC hay
hamartomas, gliomas y meningiomas (en el tipo I) o
neurinomas (en el tipo II) que pueden ser nicos o
mltiples. La columna presenta escoliosis y erosin
de los orificios neurales por los neurofibromas. En
el esqueleto perifrico suele encontrarse ostelisis
(Fig. 9.5).

4.2.-Tumores
la matriz germinal migran centrfugamente para
formar la corteza gris cerebral. Los desrdenes en
esta migracin constituyen ncleos heterotpicos de
sustancia gris que son bien demostrados por la RM.

Se presentan con mayor frecuencia en adultos


que en nios. En los adultos pueden ser primitivos o
secundarios. Los primeros son mayoritariamente
gliomas (astrocitoma, glioblastoma, oligodendroglioma, ependimoma y formas mixtas), meningioma,
adenoma de hipfisis, neurinoma del acstico y

CUADRO 9-1
SIGNOS CAUSADOS EN LAS IMGENES POR
LOS TUMORES ENDOCRANEALES
Visualizacin del tejido
tumoral
Necrosis tumoral
Degeneracin qustica
DIRECTOS
Visualizacin
Hemorragia tumoral
del tumor
Calcificacin tumoral
Vascularizacin tumoral
Velocidad del crecimiento
tumoral (seguimiento con
las imgenes)
Nmero de tumores
Edema y gliosis peritumoral
Efecto de masa
INDIRECTOS
(compresivo)
Cambios en los
Hidrocefalia
tejidos vecinos
Hernias enceflicas
debido a la
Ostelisis
presencia del tumor Hiperostosis
Deformaciones seas

CUADRO 9-2
ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES
ENDOCRANEALES FRECUENTES, SEGN EDAD Y
LOCALIZACIN
EDAD

HEMISFERIOS

REGION SELAR

FOSA POSTERIOR

Craneofaringioma

Meduloblastoma (**)

CEREBRALES

Nios y

Fig. 9.5.- Neurofibromatosis tipo II. a) Dos nodulos


enfrentados a los porus acsticos. TC con contraste
endovenoso; corte frontal, b) Neurofibroma cervical que
crece dentro y fuera del conducto raqudeo, se expande
por un orificio neural erosionndolo, visible en un corte
basal de RM.

adolescentes

Gliomas (*)

Gliomas supraselares
e hipotalamicos

Adenoma hipofisario Neurinoma del


Gliomas
Adultos entre Meningioma
20 y 40 aos

Metstasis

Craneofaringioma
Meningioma

Gliomas
Adultos de ms Metstasis
de 40 aos

Meningioma

acustico
Gliomas

Gliomas supraselares Meningioma


Metastasis
e hipotalamicos
Metastasis

tumores hamartomatosos entre los que predomina


el craneofaringioma. Las metstasis (MTS) ms
frecuentes son de carcinoma de pulmn en el
hombre y de mama en la mujer. Pueden ser nicas o
mltiples. En los nios se encuentran gliomas,
craneofaringiomas, meduloblastomas de la fosa
posterior y otros tumores neuroectodrmicos
primitivos (TNEP) de la regin pineal y ms
raramente de otras zonas.
Los tumores se diagnostican por TC y RM
contrastadas. La RM es superior a la TC.
En meningiomas y otros tumores hipervascularizados ocasionalmente se realiza angiografa.
Los tumores endocraneales dan signos directos e
indirectos en las imgenes, que varan segn el tipo
histolgico del tumor, localizacin, tamao y forma

Gliomas

Hemangioblastoma

Adenoma hipofisario Metastasis


Craneofaringioma

Gliomas

Meningioma

Neurinoma del

Metastasis

acustico
Meningioma

(*) Gliomas: Astrocitoma, glioblastoma,


ependimoma,
oligodendroglioma y formas mixtas. (**) TNEP. Tumor
neuroectodermico primitivo.

evolutiva. El siguiente cuadro resume los signos


causados por los tumores (Cuadro 9.1).
En el Cuadro 9.2 se resumen los principales
tumores endocraneales, de acuerdo con la edad de
aparicin y localizacin, que constituyen pautas de
gran utilidad para el diagnstico presuntivo del tipo
de tumor.

Fig. 9.6.- Ejemplos de tumores del endocrneo.


Adenoma de hipfisis.

a) Astrocitoma temporal; b) Meningioma; c) Metstasis; d)

Como regla general conviene recordar que de


acuerdo con su frecuencia, de tres tumores
endocraneales diagnosticados en adultos uno es un
glioma, uno es una MTS y uno es meningioma,
adenoma de hipfisis o neurinoma del acstico. En
la hipfisis nos referimos a los macroadenomas,
excluyendo a los microadenomas cuya elevada
incidencia -en especial los secretores de prolactina
en mujeres jvenes- modificara la ecuacin
enunciada (Fig. 9.6).

4.3,-lnfartos
El infarto enceflico o cerebral es causado por
una obstruccin vascular, generalmente arterial. La
falta de irrigacin sangunea impide el metabolismo
celular y causa la muerte del tejido nervioso. Del
tamao y tipo de la rama arterial obstruida, y de su
nmero depender el territorio enceflico infartado
que vara desde focos y lagunas nicas o mltiples,
hasta infartos regionales y masivos.
El infarto enceflico o cerebral es una

enfermedad muy frecuente y de elevada mortalidad


y morbilidad. Est asociado con hipertensin
arterial,
arterieesclerosis,
hiperlipidemia e
hipercolesteroemia, obesidad, tabaquismo, cardipatas, angiopatas (angetis y displasias), y otras
enfermedades predisponentes, y con edad
avanzada.
La causa ms frecuente de obstruccin arterial es
la enfermedad arterioesclertica, habitualmente en
pacientes hipertensos.
La insuficiencia c a r d a c a por diversas
enfermedades como isquemias
miocrdicas,
valvulopatas y miocardiopatas, es una etiologa
muy frecuente de infarto cerebral. La falla central
deriva en menor flujo enceflico que es causal
directa del infarto o se suma a otros condicionantes,
particularmente estenosis arteriales subyacentes. Se
considera que no menos del 50% de los infartos
cerebrales son de origen central. Debe recordarse la
frecuente asociacin de arterioesclerosis y
cardiopatas.
Los traumatismos tienen al infarto enceflico
entre sus complicaciones.
Las obstrucciones venosas, especialmente de los
senos de la duramadre, son una causa poco
frecuente de infarto cerebral.
4 . 3 . 1 . - D i a g n s t i c o por i m g e n e s
El infarto enceflico se diagnostica por TC, RM y
MN. Las enfermedades vasculares se estudian con
Doppler, RM, TC y AD.
La bifurcacin carotdea es un sitio frecuente de
lesiones arterioesclerticas. Las placas reducen el
calibre arterial y en consecuencia el flujo sanguneo;
con frecuencia, emiten mbolos hacia distal que son
habituales en las placas ulceradas. La bifurcacin
carotdea inicialmente se estudia con Doppler y
angiorresonancia (AR), o angiotomografa (ATC) y
en caso de persistir dudas se recurre a la AD que es
el mtodo ms sensible y seguro pero invasivo, si
bien con muy bajo porcentaje de complicaciones
cuando se utilizan materiales y tcnicas modernas.
En trminos generales, los pacientes sintomticos
con estenosis de las arterias cartida comn y/o
cartida interna (en la bifurcacin) por encima del
80% de la luz son tratados quirrgicamente
(endarterectoma) y por debajo del 80% son
medicados con antiplaquetarios (aspirina) y con
otras medidas preventivas de la arterioesclerosis.
Cuando los pacientes son asintomticos la decisin
quirrgica se adopta a partir de estenosis del 70% de
la luz.
imgenes de los infartos enceflicos
Varan segn el sitio, extensin, causa y etapa
que cursa el infarto.
En las obstrucciones arteriales, cuanto ms
grueso y proximal es el vaso, mayor es el tamao del

infarto.
Las arterias endocraneales irrigan territorios bien
determinados, en los infartos la identificacin del
territorio afectado indica el vaso obstruido. El
territorio ms afectado es el irrigado por la arteria
cerebral media o silviana, que ocupa el lbulo
temporal y amplios sectores de los lbulos frontal y
parietal. Le sigue el lbulo occipital que es irrigado
por la arteria cerebral posterior. Con mucha menor
frecuencia los infartos asientan en la cara inferior y
posterior del hemisferio cerebeloso que recibe flujo
de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA), en el
sector medial del lbulo frontal que es irrigado por
la arteria cerebral anterior, en la parte alta del
hemisferio cerebeloso que recibe sangre de la
arteria cerebelosa superior, etc. (Fig. 9.7).
Los infartos enceflicos ms frecuentes son los
lacunares por obstruccin de las arteriolas
terminales. De acuerdo con sus localizaciones
afectan a ios ncleos bsales, y, con mayor
frecuencia an a la sustancia blanca periventricular y
subcortical y de los centros semiovales. Los infartos
focales y lacunares son habituales en pacientes
adultos y aosos con diversos factores de riesgo
clnico y en particular hipertensin arterial crnica,
falla cardaca, hipercolesteroemia y dislipidosis,
diabetes, vasculitis, tabaquismo, etc. (Fig. 9.8).
Las obstrucciones de las arteriolas provenientes
del tronco basilar infartan el tronco cerebral, ms
frecuentemente la protuberancia anular y luego el
bulbo raqudeo. La RM es el mtodo de eleccin
para el diagnstico de ios infartos lacunares muchos
de los cuales no se visualizan en TC.
Se denomina infarto hemorrgico al que
contiene una significativa cantidad de sangre en el
tejido necrtico.

4.4.-Hemorragia endocraneai
Igual que los infartos constituye una patologa
frecuente y grave. Se produce la ruptura de un vaso
arterial y raramente venoso, generalmente
patolgico, con extravasacin de la sangre que
ocupa
el parnquima
nervioso y otros
compartimientos del endocrneo.
La causa ms frecuente de hemorragia
endocraneai es la hipertensin arterial que est
habitualmente asociada con arterioesclerosis. Luego
se encuentran los traumatismos y las. malformaciones vasculares como aneurismas, angiomas y MAV.
Las restantes etiologas son menos frecuentes.
Se denominan espontneas a las hemorragias
producidas sin un antecedente traumtico reciente u
otra etiologa conocida.
Para la clasificacin de las hemorragias
predominan dos criterios, el clnico evolutivo y el
topogrfico. Por el primero se las diferencia en
agudas y crnicas, reconocindose tambin una
etapa intermedia subaguda. Por topografa se las
divide en:

Fig. 9.8.- Infarto lacunar (flecha).

c) Menngeas: Epidurales o extradurales, subdurales, subaracnoideas y subpiales. Las epidurales se


ubican por fuera de la duramadre, entre sta y la
tabla interna del crneo; las subdurales entre la
duramadre y la aracnoides y las subpiales entre la
piamadre y la superficie del encfalo.
4.4.1.-Diacinstico oor i m a e n e s

Fig. 9.7.- Infartos cerebrales: a) Por obstruccin de la


arteria silviana derecha; b) Por obstruccin de la arteria
cerebral posterior izquierda.

a) Enceflicas: Cerebrales,cerebelosas y troncales


b) Intraventriculares.

El diagnstico por imgenes de las hemorragias


endocraneales se realiza por TC y RM. La TC es el
mtodo ms til para identificar las hemorragias
agudas y la RM para las formas subagudas y crnic^s.
En la TC la sangre aguda es hiperdensa
manifestndose por un color blanco en las imgenes
y una accin compresiva sobre las estructuras
blandas vecinas. Con el envejecimiento, el
hematoma vira hacia la isodensidad con relacin al
tejido nervioso normal, y con la cronicidad a la
hipodensidad y retraccin con atrofia del tejido
nervioso local. La atrofia causa dilatacin del espacio
subaracnoideo y de las cavidades ventriculares en la
zona patolgica (Fig. 9.9).
El tiempo que tarda el hematoma en virar de la
hiperdensidad a la isodensidad e hipodensidad en la
TC, es muy variable segn la localizacin, la cantidad
de sangre extravasada y la etiologa. Las
hemorragias de localizacin subaracnoidea viran
rpidamente hacia la isodensidad, demorando
aproximadamente una semana; en esto influye el
"lavado" de la sangre por el LCR circulante. En el otro
extremo se encuentran las hemorragias epidurales

Fig. 9.9.- Hemorragias cerebrales agudas en TC: a) Parenquimatosa; b) Epidural; c) Subdural; d) Subaracnodea e
intraventricular (*).

que tardan hasta 8 semanas por encontrarse


circunscritas entre la calota y la duramadre. Las
enceflicas y ventriculares tardan entre 2 y 3
semanas y las subdurales de 4 a 6 semanas.
Tambin con RM la imagen del hematoma vara
con el pasar del tiempo, pero sigue otros
parmetros. En la etapa aguda la sangre emite una
seal variable segn el caso y el tiempo de relajacin

^^^^^^^^^^^^^

T1 o T2 ponderado, siendo por lo general


hipointensa y manifestndose en las imgenes con
un color gris oscuro o negro. A partir de la primera
semana la sangre se torna hiperintensa y adopta un
color blancobrillante, muy caracterstico de la
hemorragia subaguda y crnica temprana. En la
cronicidad avanzada suele ser nuevamente
hipointensa y de un color negro.

Con ambos mtodos diagnsticos la periferia del


hematoma, particularmente en la etapa subaguda y
crnica temprana, tie con el contraste endovenoso
(iodo en TC y Gd en RM).

4.5.-Enfermedades del sistema


vascular intracraneal
El diagnstico se realiza por TCE, RM y AD. La
angiorresonancia y la angiotomografa, ambas no
invasivas, son ampliamente utilizadas en el examen
de los vasos intracraneales. El mtodo diagnstico
ms especfico contina siendo la angiografa
(Fig. 9.10).
Los aneurismas son dilataciones arteriales cuya
primera manifestacin clnica es por lo general una
hemorragia subaracnoidea, que suele ocupar
sectores vecinos del parnquima cerebral y de las
cavidades ventriculares.
Las
malformaciones
arteriovenosas
se
demuestran por TC, RM y en caso de optarse por una
teraputica quirrgica o embolgena, se realiza
tambin AD. Las complicaciones de las
malformaciones arteriovenosas son la hemorragia,
los infartos y los focos isqumicos en el tejido
nervioso vecino a la malformacin.

4.6.-Traumatismos
craneoencef ticos
Hay
quienes
prefieren
denominarlos
encefalocraneanos para enfatzar la gravedad de las
lesiones endocraneales. En los traumatismos
"cerrados" hay lesiones endocraneales y no se
acompaan de lesiones en el crneo.
Los traumatismos son una patologa frecuente y
grave donde generalmente existe un paralelismo
entre la gravedad de las lesiones y del trauma, si
bien hay casos donde esto no se cumple.
Las lesiones enceflicas se estudian por TC y RM,
y con AD cuando se piensa en una complicacin
vascular traumtica (diseccin, ruptura). La TC es el
mtodo de eleccin en el traumatismo agudo,
permite estudiar simultneamente el encfalo donde predominan las hemorragias- y el crneo
donde hay fracturas con o sin desplazamientos. La
RM es tambin til y supera a la TC en la
demostracin de las lesiones enceflicas vecinas a
la base del crneo y de la parte alta de la calota
(Fig. 9.11).
El traumatismo crnico o secuela traumtica se
estudia por TC y RM.
Las radiografas simples son muy tiles en todas
las etapas del traumatismo seo de la cara y el
crneo, pero deben ser complementadas por TC.
Las imgenes dependen de las lesiones
presentes, cuya clasificacin se encuentra en los
siguientes cuadros (Cuadros 9.3 y 9.4).
Entre las lesiones agudas predominan el edema,
la contusin y la hemorragia del encfalo; la

Fig. 9.10.- Ejemplos de aneurismas vasculares


intracerebraies detectados con diferentes mtodos: a)
Angiografa digital. Aneurisma de la arteria cerebelosa
posteroinferior (flecha); b) Angiorresonancia. Aneurisma
de la arteria cerebral anterior (flecha); c) Ango TC
Aneurisma de la arteria basilar.

CUADRO 9-3
LESIONES CEFLICAS AGUDAS Y CRNICAS
EN LOS TRAUMATISMOS
DE LA CABEZA OSEA

Fracturas, disyunciones y
diastasis articulares

* Enceflicas

AGUDAS

DEL ENDOCRANEO

Edema
Contusin
Hemorragia
Infarto
Laceracin
Infeccin
Herniacin

Hemorragias
extraenceflicas
Ventricular
Epidural, subdural,
subaracnoidea y subpial

* Neumoencfalo

Enceflico
Ventricular
DE LA CABEZA OSEA

CRONICAS
DEL ENDOCRANEO

Ostelisis
Osteomielitis

Atrofia enceflica
Hidrocefalia
Quiste y cavidad
porenceflica
Hematoma subdural
Aneurisma
Fstula arteriovenosa
Fstula de LCR
Quiste leptomenngeo
Calcificacin subdural

CUADRO 9-4
DIVERSAS CARACTERSTICAS PATOLGICAS Y
RADIOLGICAS EN LAS LESIONES TRAUMTICAS
DE LA CABEZA SEA

Fig. 9.11.- Traumatismos encefalocraneanos. a) Hematoma frontal con efecto de masa, comprime y
desplaza hacia atrs a la prolongacin
frontal del
ventrculo lateral, b)Fractura del hueso temporal;
obsrvese adems de los trazos de fractura el velamiento
de tas celdillas mastoideas y del eptmpano por la
hemorragia y el neumoencfalo (flecha).

hemorragia y laceracin de las meninges, y las


fracturas con o sin hundimientos y minutas del
crneo. En los traumatismos abiertos hay peligro de

AGUDAS

CRNICAS

*Fracturas
Completa e incompleta (fisura)
Localizacin
Forma del trazo: Lineal, curvo,
estrellado, zig-zag, anular
Longitud
Nmero
Fragmentacin
Conminuta, astillas o esquirlas
Desplazamiento
Hundimiento
Disyunciones y diastasis
articulares
Proyectiles
Ostelisis
Osteomielitis
Fstula de LCR
Quiste leptomenngeo transcraneal

infeccin
endocraneai,
particularmente de
meningitis.
Se denomina traumatismo abierto ai que pone
en comunicacin el medio ambiente y el
endocrneo.
Una
complicacin
aguda
relativamente
frecuente de los traumatismos craneoenceflicos es
el infarto cerebral.
Entre las lesiones crnicas endocraneales son
frecuentes la atrofia y la hidrocefalia en el encfalo,
y el hematoma subdural y epidural en las meninges.
Habitualmente los traumatismos causan lesiones
endocraneales -leves o graves- en la vecindad del
sitio de impacto en el crneo, con o sin fractura y
hundimiento del mismo. Pero no son infrecuentes
lesiones en el lado opuesto del encfalo, debido a la
basculacin y choque que ste sufre contra el
crneo, al ser movilizado por la accin del impacto.
A este mecanismo traumtico se lo denomina golpecontragolpe.

4,7.-Enfermedades
demiel in izantes "y~
desmielinizantes
Las enfermedades desmielinizantes son las
causadas por una deficiencia en la formacin de
mielina, mientras que las demielinizantes provienen
de una destruccin acelerada de mielina cuya
formacin es normal. Las primeras suelen
presentarse en nios y las segundas en adultos.
Estas enfermedades se estudian mediante RM
que muestra los focos y reas de desmielinizacin y
demielinizacin,
generalmente
mltiples y
diseminados en el SNC, particularmente en la
sustancia blanca; emiten una seal medianamente
intensa y se expresan por un color blanquecino en
las imgenes cuando son estudiados con tcnicas
que ponderan el T2 tisular (Fig. 9.12).
Las enfermedades desmielinizantes se deben a
deficiencias hereditarias de enzimas que participan
en el metabolismo de la mielina.
La enfermedad demielinizante ms frecuente es
la esclerosis mltiple y por lo general causa focos en
la sustancia blanca periventricular, en los centros
semiovales, en el cuerpo calloso, en la protuberancia
anular, en los pednculos cerebrales medios y en la
mdula espinal.
i

4.8.-Infecciones
Las infecciones endocraneales afectan el
encfalo, las meninges, los ventrculos y en ocasiones
el crneo y la cara, y se presentan en todas las
edades. El SIDA, los trasplantes y otras
enfermedades nmunodepresivas como la diabetes y
las oncolgicas han causado un incremento de esta
patologa.

Fig. 9.12.- Enfermedad demielinizante.


Mltiples
focos hiperintensos paraventriculares ponderando T2.

Las infecciones bacterianas se deben a


complicaciones postquirrgicas, a la extensin
endocraneai de las infecciones del crneo,
particularmente del odo medio y de los senos
paranasals, a septicemias, a estados infecciosos
generales, y a embolias spticas de origen cardaco y
otros. Causan meningitis, cerebritis, ventriculitis y
abscesos en el encfalo y en los espacios menngeos.
Las infecciones virsicas afectan el encfalo y las
meninges. En nios los ms frecuentes son el tipo
herpes. Causan encefalitis en cualquier sector del
encfalo con predominio en los lbulos temporales,
frontales y parietales en ese orden.
El HIV se presenta mayoritariamente en jvenes
entre los 20 y 35 aos de edad. En el encfalo causa
habitualmente infecciones virsicas (especialmente
por HIV), y bacterianas, parasitosis (toxoplasmosis),
demielinizacin difusa, isquemia por vasculitis y
raramente un linfoma.
Las infecciones micticas primarias son raras,
pero se encuentran como complicaciones del SIDA y
de otras causas de inmunodepresin como los
tratamientos oncolgicos.
Los parsitos, adems de la toxoplasmosis
vinculada al SIDA, son la cisticercosis y la hidatidosis.
La localizacin de estos ltimos en el SNC es poco
frecuente en la Argentina. En cambio, la cisticercosis
nerviosa es muy frecuente en Mxico y en pases
andinos.
Las infecciones endocraneales se estudian por

RM y TC sin y con contraste endovenoso, siendo ms


sensible y til el primero de ambos mtodos.
El tejido nervioso infectado se torna hipodenso
en TC e hiperintenso en RM cuando se pondera el 12
tisular. Con ambos mtodos las cerebritis tie en
forma difusa, irregular y escasa con los contrastes
endovenosos. Los abscesos tien perifricamente
formando un grueso anillo que rodea el tejido
central necrosado y purulento (Fig. 9.13).

En la meningitis subaguda y crnica hay tincin


menngea difusa, mayor en las cisternas bsales, e
hidrocefalia. A diferencia de lo que ocurre en el
encfalo, las meningitis se diagnostican mejor con
TC que con RM (Fig. 9.14).
Los focos de toxoplasmosis y dems parsitos
tien con el contraste hacindose muy evidentes.

Fig. 9.14.- Meningitis tuberculosa. Acentuada tincin


con el medio de contraste de todas las cisternas bsales.

5 ENFERMEDADES DE LA
MEDULA ESPINAL Y DEL
CONDUCTO
Fig. 9.13.- Infecciones del endocrneo: a) TC con
contraste endovenoso. Absceso pigeno.
Se tie
intensamente en su periferia y est rodeado por edema;
b) RM ponderando T1. Corte frontal con contraste
endovenoso. Infeccin por Nocardia. Tincin perifrica
de la lesin, que comprime y deforma el tercer
ventrculo y a un ventrculo lateral.

Como en el resto del SNC, en la mdula espina


hay distintas patologas, como malformaciones
hereditarias y congnitas, traumatismos, tumores,
enfermedades demielinizantes, isquemias, hemorragias y malformaciones vasculares.
La columna vertebral, que es el reservorio de la
mdula, tiene numerosas enfermedades congnitas,
degenerativas, infecciosas, traumticas y tumorales

que comprometen el contenido neural (mdula


espinal y nervios raqudeos).

5.1.-Malformaciones hereditarias
y congnitas
Son los sndromes de Chiari, el mielomeningocele
y el meningocele, la diastematomielia, las agenesias,

Fig. 9.15.- Anomalas congnitas raquimedulares. a)


Meningocele occipital; RM de perfil ponderando T; b)
Hemivertebra lumbar que provoca escoliosis; c-d)
Diastematomielia; la TC muestra el tabique seo; los
cortes de frente de la RM muestran ambas hemimdulas
y la hendidura longitudinal que se ha producido.

la mdula bfida, el anclaje medular, etc. (Fig. 9.15).


El meningocele es ms frecuente a nivel lumbar.
Se diagnostica por la clnica y se estudia por Rx, TC y
RM. Con menor frecuencia se recurre a a ecografia,
Las malformaciones congnitas vertebrales
participan con frecuencia en las malformaciones del
SNC, particularmente de la mdula espinal. Las
malformaciones vertebrales son ms frecuentes a
nivel lumbar y cervical, su frecuencia es menor a

nivel dorsal. Son aberturas del arco posterior por


defectos de osificacin (raquisquisis), hemivertebras,
vrtebras en mariposa, fusiones vertebrales, etc.

5.2.-Traumatismos
Las lesiones traumticas frecuentemente afectan
las vrtebras causando fracturas, aplastamientos y
luxaciones. El conducto raqudeo, la mdula y los
nervios suelen verse comprometidos por
hemorragias, compresiones, secciones, etc.
(Fig. 9.16).
La patologa traumtica se estudia con Rx,
TCyRM.

Fig. 9.16.- Ejemplos de fracturas del raquis.

5.3.-Tumores

Fig. 9.17.- Meningioma. Tumor del conducto


raquideo intradural, extramedular que se tine en forma
intensa con el contraste endovenoso.

El conducto raqudeo presenta tumores que se


resumen en el siguiente cuadro segn su topografa
y la edad de presentacin, considerando solamente
5.4.-Enfermedades
a los ms frecuentes (Cuadro 9.5).
demielinizantes primarias
Los tumores del conducto raqudeo se estudian
por RM. El compromiso vertebral se estudia por Rx,
La que habitualmente afecta la mdula espinal
RM y TC (Fig. 9.17).
es la esclerosis mltiple. Se estudia por RM del sector

cervical donde el mtodo es ms sensible que a nivel


dorsal. Debe siempre estudiarse el encfalo, donde
los focos de esclerosis son ms numerosos y
evidentes que en la mdula (Fig. 9.18).

5.5. -Malformaciones vasculares


Son angiomas medulares, malformaciones
arteriovenosas y venosas. Se estudian por RM y AD.

5.6. -Resumen
Como sntesis de utilizacin de los mtodos debe
saberse que la Rx y TC se utilizan para el estudio de
la columna vertebral y la RM para la columna y su
contenido neural.

Fig. 9.18.- Mltiples focos de demielinizacin


mdula cervical.

en la

CUADRO 9-5
ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES FRECUENTES DEL CONDUCTO RAQUDEO SEGN LA EDAD
DE PRESENTACIN Y EL NIVEL DE LA COLUMNA COMPROMETIDA
*IV (Invasin desde las vrtebras)

CERVICAL
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Neurofibroma

DORSAL
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Neurofibroma

Gliomas
Adolescentes
Meduloblastoma
y jvenes
(primitivo o MTS)
Hemangioblastoma
Gliomas
Adultos jvenes
Hemangioblastoma
Neurinoma
Gliomas
Adultos menores de Neurinoma
Hemangioblastoma
40 aos
Meningioma
Linfoma
MTS (IV)
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos
Gliomas
Meningioma
Neurinoma
MTS (IV)
Adultos mayores de Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
40 aos
Hemangioblastoma
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos

Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Hemangioblastoma
Gliomas
Neurinoma
Meningioma
Gliomas
Linfoma
MTS (IV)
Hemangioblastoma
Tumores vertebrales
primitivos

EDAD
Nios

Gliomas
MTS (IV)
Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
Neurinoma
Meningioma
Tumores vertebrales
primitivos

LUMBAR
Lipoma (asociado a
malformaciones)
Teratoma
MTS de meduloblastoma
Quiste embrionario
Neurofibroma
Gliomas
Lipoma
Teratoma
Neurinoma
Meningioma
Gliomas
Linfoma
Cordoma
Tumores vertebrales
primitivos

MTS (IV)
Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
Neurinoma
Meningioma
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos

SACROCOXGEO
Lipoma
Teratoma
Quiste embrionario
Dermoide
Neurofibroma
Cordoma (IV)

Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos

MTS (IV)
Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos

RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

1 INTRODUCCIN
La Radiologa Intervencionista (Rl) agrupa una
serie de procedimientos que tienen en comn el uso
de las imgenes para guiar agujas, catteres, u otros
elementos dentro del organismo para el diagnstico
y/o tratamiento de diversas afecciones.
Los mtodos gua son la radioscopia,
radiografas, ECO y TC, que permiten elegir vas de
acceso seguras, de escaso riesgo para los pacientes.
La Rl es practicada por mdicos intervencionistas,
habitualmente radilogos, especficamente entrenados en imgenes y en el manejo clnico-quirrgico de
los pacientes.
La va de acceso que ms se utiliza es la
percutnea, luego la endovascular y por ltimo la
transmucosa.
En el presente captulo desarrollaremos los
procedimientos ms importantes.

CUADRO 10-1
INCIDENCIA POR RGANOS Y
REGIONES DE LAS BIOPSIAS GUIADAS
POR IMGENES
Musculoesqueltico
Raquis (1092)
Perifrico (1000)
Pelvis
Prstata (845)
Trax
Pulmn (765)
Abdomen
Hgado (985)
Retroperitoneo
Cabeza y cuello
Mama

Rion (383)

Tiroides (515)

2092
1248
1110
1092
735
587
359

El objetivo principal de las biopsias es la


obtencin
de tejidos
para
su
examen
histopatolgico y otolgico. La morbilidad del
mtodo es muy baja, constituyndose en el
procedimiento de eleccin para arribar al
La mayora de las biopsias se realiza por va diagnstico etiolgico de muchas lesiones orgnicas.
percutnea (BP), otras por va endocavitaria La mayora de las punciones se realiza con anestesia local.
(BE) y pocas por va endovascular. La BP es el
procedimiento que ms se practica en la Rl.
2.1. Mtodos quia
(Cuadro 10-1).
Los estudios microscpicos de clulas humanas se
2.1.1. Radioscopia
remontan a la primera mitad del siglo XIX. Las
primeras lesiones que se biopsiaban eran aquellas
La radioscopia se utiliza en la actualidad para
visibles o palpables. Con el descubrimiento de los Rx la biopsia de algunas lesiones seas y pleuropuly el uso de la radioscopia las biopsias se extendieron monares y, ms raramente, en ganglios y otros
a patologas demostradas con ese mtodo, en tejidos que se tien con sustancias de contraste
particular a nivel de hueso y pulmn.
para hacerlos visibles.
El uso de sustancias de contraste ampli el
De ser posible, se utiliza un equipo biplano
campo de accin hacia rganos hasta ese momento para ubicar en el espacio la aguja y la lesin. Bajo
invisibles.
el control radioscpico se introduce la aguja
Una notable expansin se produjo en la dcada orientndola hacia el blanco elegido; se realizan
del 70 con la incorporacin de la ecografa y la TC. radiografas para documentar el procedimiento
Con estos mtodos se accede a pequeas lesiones en (Fig. 10.1).
cualquier sector del organismo eligiendo vas de
Los Rayos X tambin se utilizan, con equipos
acceso seguras que evitan las reas de mayor riesgo. especiales, para la biopsia estereotxica mamaria.

2 BIOPSIAS

Fig. 10.2.- Puncin bajo ECO. a) identificacin de la


lesin; b) ingreso de la aguja; c) aguja dentro de la
lesin.

Fig. 70.7.- Biopsia sea con equipo radioscpico


biplano. Posicin dei tubo de Rx e imagen que se
proyecta en el monitor de TV.

2.1.2. E c o a r a f a
La ecografa es muy valiosa para guiar las
biopsias del hgado, rones, pncreas, rganos y
tejidos de la pelvis menor, partes blandas del cuello
y de las extremidades, y mama. En algunas ocasiones
se utiliza en lesiones torcicas y peritoneales.
Las ventajas de la ecografa son su bajo costo, la
rapidez del procedimiento, la visin directa de la
puncin (tiempo real) y que no utiliza radiaciones
ionizantes (Fig. 10.2). Inclusive el equipo puede
trasladarse hasta la habitacin del paciente cuando
ste no puede ser movilizado hasta el Servicio de
Diagnstico por Imgenes.
Su principal desventaja radica en que la
interposicin de hueso o gas impide su uso ya que
los ultrasonidos no se transmiten a travs de esos
elementos limitando su campo de accin.
Con transductores especialmente diseados se
usa por va transvaginal y por va transrectal.
i transvaginal: . La
ecografa
transvaginal se utiliza como gua para diferentes
procedimientos diagnsticos y/o teraputicos. La
puncin se efecta previa antisepsia con
lodopovidona y en la mayora de las pacientes se
utiliza anestesial local.
Entre los procedimientos ms habituales se
ubican la puncin para aspiracin folicular,
transferencia de gametos-embriones, aspiracin de

quistes, tratamiento del embarazo ectpico tubario


y aspiracin con aguja fina de masas pelvianas.
El procedimiento es simple, altamente confiable,
de bajo costo y mnima invasin.
Se halla contraindicado cuando la paciente
presenta alteraciones de coagulacin y/o infecciones
pelvianas.
Puncin transrectal; Esta va es muy utilizada
para efectuar biopsias prostticas. Tambin pueden
realizarse drenajes de colecciones posquirrgicas,
punciones de tumores de recto y punciones de masas
y/o quistes ovricos en pacientes donde no pueden
ser realizadas por va transvaginal. El procedimiento
es bien tolerado por el paciente.
,-' En el caso de biopsias prostticas por va
transrectal la toma se efecta con aguja 18 Gauge
tipo Trucut y pistola de disparo automtico.
2.1.3. T o m o q r a f a computada
La TC tiene las ms amplias indicaciones; permite
realizar biopsias en todo el organismo.
Debido a su alta discriminacin anatmica, la TC
detecta pequeas lesiones y establece con precisin
su ubicacin, sus caractersticas y su relacin con las
estructuras adyacentes; de esa manera determina
con certeza las mejores vas de acceso disminuyendo
el riesgo de lesionar estructuras vitales. El
procedimiento no es interferido por el gas o el calcio
(Fig. 10.3). Para realizar la puncin se desplaza a
paciente desde la posicin que ocupa dentro de
equipo. Luego de colocada la aguja se lo reposiciona
y se efecta un control tomogrfico.
La TC muestra cortes en el plano transverso del
organismo, por lo que se dificultan las punciones
que son oblicuas a ese plano. La duracin del
procedimiento es mayor que bajo ECO.
Para la biopsia cerebral se utiliza un cabezal
especial y se ingresa al endocrneo a travs de un
pequeo orificio en la calota.

mamogrfica. La marcacin se realiza con sustancias


colorantes (micropartculas de carbn) o con
arpones.
b) Reseccin en quirfano del rea marcada.
c) Radiografa del tejido extrado, para constatar
en el mismo la presencia de la lesin.
d) Examen histopatolgico de la pieza quirrgica.
e) La TRQ se aplica, la mayora de las veces, en
nodulos y microcalcificaciones.

2.2. Aquias
En la actualidad existe un nmero considerable
de agujas destinadas a la puncin biopsia. Se
distinguen por su longitud, dimetro, espesor y
diseo de la punta.
Hay agujas hasta de 30 cm de longitud. Segn su
dimetro externo se clasifican en delgadas (calibres
25 a 19) y gruesas (calibres 18 a 14).
En la figura 10.4 se esquematiza el diseo de la
punta de las ms comnmente utilizadas.
Las agujas para la puncin de partes blandas son
de pared fina, flexibles, mientras que para la biopsia
de lesiones seas osteoformadoras se utilizan agujas
ms gruesas y rgidas.
Las agujas extraen muestras tisulares de
diferentes maneras pero se las puede agrupar segn
obtengan los tejidos por aspiracin o por corte; estas
ltimas suelen tener incorporado un mecanismo
disparador (Fig. 10.5).
Fig. 10.3.- Biopsia bajo TC: a) de un nodulo de
pulmn; b) de una masa heptica.

2.1.4, T c n i c a r a d i o q u i r r g i c a en
lesiones mamarias

i*

La mamografa detecta lesiones que no tienen


expresin clnica. En ese caso las conductas a seguir
pueden ser diversas, condicionadas por las
caractersticas de las imgenes y los antecedentes de
las pacientes:

. La reseccin con tcnica radioquirrgica (TRQ) es


un mtodo combinado donde intervienen
radilogos, cirujanos y anatomopatlogos.
La TRQ consta ele los siguientes pasos:
a) Marcacin de la lesin con gua ecogrfica o

Fig. 10.4.- Agujas para biopsias de partes blandas: a)


Chiba; b) Turner; c) Greene; d) Franseen.

Son contraindicaciones relativas la puncin de


masas con riesgo potencial aumentado de
complicaciones, como por ejemplo masas hepticas
hipervascularizadas sin escudo de tejido normal o un
tumor en la cabeza del pncreas en un paciente
ictrico con dilatacin de la va biliar.
Debe evitarse la puncin de asas distendidas por
obstruccin ya que puede producirse un derrame del
contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal, o
contaminar lesiones qusticas estriles.
La falta de cooperacin de los pacientes (nios y
adultos) se resuelve con sedacin o anestesia.
Fig. 10.5.- Extraccin
aspiracin; b) por corte.

de las muestras: a) por

2.3. Principios generales del


procedimiento
"
Los principios generales que se aplican en as
biopsias guiadas por las imgenes son:
1) Deteccin de la lesin por alguno de os
mtodos.
2) Eleccin de la va de acceso ms segura.
3) Preparacin del rea de acceso en forma
similar a un procedimiento quirrgico
4) Colocacin de la aguja en la lesin.
5) Extraccin del material.
6) Procesamiento del mismo (exmenes de
laboratorio, cultivos, fsico-qumico, histologa,
citologa, etc).

2.4. Indicaciones
La puncin biopsia est indicada cuando es
necesario establecer la etiologa de una lesin de
aspecto tumoral, de una infeccin o de una
coleccin lquida, con el objeto de planear la
teraputica correcta.
Otras veces se recurre a la biopsia sin que exista
un blanco definido, en enfermedades que afectan
rganos en forma difusa (hgado, rion, mdula
sea).

2.5. Contraindicaciones

2,6. Complicaciones
Aunque la incidencia de complicaciones
significativas es baja, deben ser tenidas en cuenta al
programar una puncin biopsia.
Las complicaciones se clasifican en mayores y
menores. Las mayores son aquellas que deben ser
tratadas con terapias especficas mientras que las
menores se controlan con parmetros clnicos e
imgenes (Rx, ECO o TC).
La mortalidad vinculada al mtodo es muy baja;
habitualmente ocurre en pacientes en mal estado
general y como consecuencia de hemorragias no
controladas.
Las hemorragias suceden con relativa frecuencia;
casi siempre son pequeas y asintomticas; a veces
deben ser tratadas con transfusiones. Las
hemorragias en el pulmn pueden provocar
hemoptisis.
El neumotorax es la complicacin ms frecuente
(10% - 20% de las punciones pulmonares). Suelen
ser de escaso volumen y asintomticos; se los
controla con Rx del trax.
Cuando es voluminoso puede ser tratado por el
mdico intervencionista que, a continuacin de la
puncin lo evaca. Pocos casos necesitan internacin
y drenajes con presin negativa.
El dolor pospuncin no es frecuente.
Otras complicaciones con muy baja incidencia
son: infeccin, fstulas arteriovenosas traumticas y
siembra tumoral en el trayecto de la aguja.

3 DRENAJE
PERCUTAIUEO DE

Son escasas. La contraindicacin mayor para una


biopsia percutnea o transmucosa es la presencia de
El drenaje percutneo constituye un gran avance
una coagulopata.
La mayora de las veces sta se puede corregir teraputico para el tratamiento de los abscesos
con simples medidas teraputicas que colocan al abdominales y otras colecciones lquidas.
Es una tcnica sencilla, de escaso riesgo, poco
paciente en condiciones correctas para realizar el
agresiva y aplicable a una poblacin de pacientes,
procedimiento.

que se ha ido incrementando a medida que se


reconocieron las posibilidades teraputicas del
procedimiento. En la actualidad se considera que,
salvo contraindicacin especfica, es el mtodo de
eleccin que cumple con los requisitos establecidos
por Oschner y DeBakey que, en 1938, decan que el
drenaje ideal est caracterizado pqr tener una va de
acceso directo, ser simple, completo y que evita la
innecesaria contaminacin de rea,s circundantes.
El drenaje se realiza bajo la gga de la ecografa
y la TC y a veces bajo radioscopia. La tcnica incluye
en primer trmino la puncin percutnea y
aspiracin con aguja fina para corroborar el
diagnstico y, con el material obtenido, identificar
en el laboratorio los grmenes de manera de
establecer rpidamente una antibioticoterapia
racional.
La puncin y la colocacin de los drenajes se
realizan con tcnicas de acceso al absceso similares a
las utilizadas para la biopsia percutnea, en general
con anestesia local (Fig. 10.6).

Fig. 10.7 a y b.- Drenaje bajo TC de un absceso heptico.

Fig. 10.6.- Tcnica del drenaje percuta neo de un


absceso: a) indentificacin de la lesin; b) puncin; c)
colocacin del catter; d) evacuacin del absceso.

Se usan catteres multiperforados de diferentes


calibres, con extremo recto, en J o "pigtail" (cola de
cerdo). En general consisten en una sonda flexible y
una camisa y mandril metlicos. Algunos adicionan
dilatadores y guas flexibles.
Aunque un absceso abdominal puede tener
diferentes y mltiples localizaciones, la mayora se
ubica en el hemiabdomen superior (hgado, espacios
subfrnicos y bazo) (Fig. 10.7).
La causa ms frecuente es una, ciruga previa,
luego se ubican las infecciones abdominales y los
traumatismos. En un grupo importante de pacientes
no puede detectarse la etiologa (criptogenticos).

Las sondas quedan colocadas hasta que dejan de


drenar y se normaliza el estado clnico del paciente y
su curva trmica.
La efectividad del mtodo vara segn diferentes
series entre el 70% y el 90%. Su morbilidad es baja
(6-15%) y est relacionada con la invasin a
estructuras torcicas (derrame pleural, neumotorax)
bacteriemias y puncin de asas intestinales. La
mortalidad, que vara segn las series investigadas
entre el 0 y el 13%, no se debe en general a
complicaciones de la tcnica, sino al compromiso
sistmico del paciente por la sepsis.

4 IUEFROSTOMIA
PERCUTANEA
Se utiliza para descomprimir la va urinaria
superior-y para restablecer la funcionalidad renal
cuando existe una obstruccin mecnica distal
(neoplsica, por litiasis, por compresin, etc.) que no
puede ser manejada por otros medios en forma

inmediata. Puede ser transitoria o permanente,


unilateral o bilateral.
Consiste en la colocacin de una sonda especial
en la pelvis renal por va percutnea lumbar bajo la
gua ecogrfica, de ser posible junto con control
radioscpico. Se realiza con anestesia local; se
utilizan dilatadores y guas introductorias flexibles.
El catter se fija a la piel del paciente y se
completa el estudio con un examen contrastado del
rbol urinario a travs del mismo.
La sonda se conecta a un tubo de drenaje y a
una bolsa externa que suele estar marcada con
niveles para medir el volumen urinario diario.
*

La colecistostoma percutnea se realiza en


general en pacientes con colecistitis y colangitis
agudas, que presentan un riesgo quirrgico elevado
con mal estado general y patologa compleja. Se
efecta bajo la gua ecogrfica a travs del hgado.
Una vez colocado el catter se tie el rbol biliar con
contraste hidrosoluble bajo radioscopia y se
efectan registros radiogrficos.
El drenaje percutneo de la va biliar se aplica en
pacientes con elevado riesgo quirrgico. Sus
indicaciones ms frecuentes son: neoplasias
avanzadas que obstruyen la va biliar principal,
colangitis aguda refractaria al tratamiento mdico,
lesin quirrgica de la va biliar y litiasis coledociana.
Se realiza bajo control radioscpico; como paso
previo se tie la va biliar mediante una
colangiografa percutnea (Fig. 10.8).
A partir del acceso percutneo a la va biliar se
pueden realizar otros procedimientos teraputicos:
litotoma vesicular y coledociana; drenajes biliares
interno-externo, colocacin de prtesis expandiles
y dilatacin percutnea de estenosis biliares.

6 RESECO
PERCUTANEA DEL
OSTEOMA OSTEOIDE
El osteoma osteoide es un tumor seo benigno,
de pequeo tamao, constituido por un nido
central, no mayor de 1 cm de dimetro, muchas
veces rodeado por esclerosis reactiva. El tratamiento
suele ser quirrgico y consiste en la reseccin del
nido y de la esclerosis perifocal. El procedimiento se
realiza con anestesia general o peridural; aunque

Fig. 10.8.- Drenaje externo de la va biliar que se


encuentra dilatada debido a una estenosis en el
coldoco distal por un cncer de pncreas.

escasa, tiene la morbilidad de todo procedimiento


quirrgico seo.
La reseccin percutnea bajo la gua de la TC,
cuando existe una va de acceso adecuada, ha
resultado una alternativa eficaz que se ha
desarrollado en los ltimos aos. Cuando se localiza
en los miembros inferiores (el sitio ms frecuente) el
procedimiento se realiza con anestesia raqudea; la
recuperacin es rpida y en 24-48 horas los pacientes
pueden deambular con descarga del miembro
intervenido (Fig. 10.9).
La tcnica que se aplica es la siguiente:
a) Localizacin del tumor con TC.
b) Colocacin en su centro de una gua metlica
por va percutnea.
c) Dilatacin de las partes blandas mediante
camisas telescpicas.
d) Ingreso con una aguja trefina hasta el borde
de la lesin.
e) Profundizaron de la trefina con taladro.
f) Extraccin del tumor.

dficit motor. Se fundamenta en que las alteraciones


morfolgicas (hernia de disco, estenosis foraminal)
no son suficientes para explicar el sndrome irritativo
radicular sino que, adems, existe un proceso
inflamatorio concomitante, producto de cambios
qumicos locales, al que se lo considera el principal
factor desencadenante del dolor.
El BPR se realiza bajo la gua de la TC.
Los pasos de la tcnica son los siguientes:
1) Ubicacin del espacio afectado con TC
2) Determinacin de los parmetros para colocar
una aguja en la emergencia de la raz a nivel
funicular.
3) Colocacin de la aguja segn esos parmetros
4) Control tomogrfico
5) Inyeccin de los medicamentos (xlocana y
acetato de metilprednisolona) (Fig.10.10).

Fig. 10.9.- Reseccin percutnea


del osteoma
osteoide. a) Osteoma osteoide cortical; b) Imagen luego
de la reseccin.

7 TRATAMIENTO DEL
DOLOR
Existen
en
la
actualidad
numerosos
procedimientos que se realizan bajo la gua de las
imgenes para el tratamiento del dolor de diversos
orgenes. Mediante ECO o TC se guan agujas y
catteres
hasta
diferentes compartimientos
anatmicos con el objeto de inyectar anestsicos,
antiinflamatorios o neurolticos con fines antilgicos
y para romper el crculo vicioso "dolor-inflamacin".
Las dos reas principales de accin son el sistema
musculoesqueltico y el tratamiento del dolor
oncolgico de origen visceral.
Dentro de los procedimientos que se aplican al
sistema musculoesqueltico se encuentra el bloqueo
perirradicular (BPR).
El BPR es un test diagnstico y teraputico. Casi
todos los bloqueos son lumbares y algunos
cervicales.
El BPR se aplica en pacientes con radiculalgias sin

Fig. 10.10.- Bloqueo perirradicular


lumbar. El
extremo de la aguja se encuentra a nivel de la
emergencia de la raz lumbar.

7.1. Cncer y dolor


Un enfoque particular merece el paciente con
cncer y dolor. El 70% de los pacientes con cncer
avanzado padece dolor como sntoma ms
importante.
Segn su origen el dolor puede ser somtico o

visceral.
Los estmulos nociceptivos de origen visceral son
conducidos por vas dependientes del sistema
nervioso vegetativo.
Existen plexos bien definidos que se encargan de
conducir las aferencias nociceptivas viscerales:

1) Simptico cervical
2) Simptico dorsal
3) Plexo solar o celaco
4) Simptico lumbar.
Los estmulos viscerales originados en e
hemiabdomen superior dependen del plexo solar.
Este es una formacin impar, medial, vecina a la
aorta abdominal que rodea a la raz del tronco
celaco y a la arteria mesentrica superior.
Comprende ganglios nerviosos (semilunares,
mesentricos superiores y aorticorrenales), ramas
aferentes y ramas eferentes (Fig. 10.11). Sus fibras
vegetativas sensitivas participan en la transmisin de
los estmulos nociceptivos viscerales conscientes.

arterial. El procedimiento se realiza con anestesia


local. La mayora de ios pacientes refiere la cesacin
de los dolores en forma casi inmediata.

Fig. 10.12.- Bloqueo del plexo solar. Se ha colocado


la aguja por delante de la aorta y se verific la
distribucin de los lquidos inyectando contraste

ALCOHOLIZA
TUMORES

Fig. 10.11.- Plexo solar. Localizacin de los ganglios


nerviosos del plexo solar.

Cuando el dolor visceral no puede ser abolido a


travs de los tratamientos convencionales con
analgsicos no esteroideos u opiceos, puede
realizarse el bloqueo de los nervios esplcnicos. La
tcnica que ms se utiliza es la neurlisis del plexo
solar con alcohol con gua y control de la TC.
El mtodo consiste en colocar una o ms agujas
a nivel del plexo solar por va posterior o anterior
bajo la gua tomogrfica, verificar su exacta posicin
mediante la inyeccin de contraste hidrosoluble que
se difunde por el tejido laxo periganglionar y
proceder al tratamiento especfico (Fig. 10.12).
Se inyecta una mezcla de alcohol 96% y
bupivacana 0,75% en un lapso de 20 a 30 minutos
con 3 4 interrupciones donde se controla la tensin

La reseccin quirrgica y la quimioembolizacin


han sido los tratamientos de eleccin del
hepatocarcinoma. La ciruga en particular, presenta
un incremento de la morbilidad y la mortalidad ya
que el tumor asienta con alta frecuencia en
pacientes con un hgado cirrtico. Por otra parte los
pacientes con enfermedad crnica heptica son
estudiados y controlados con diferentes mtodos
seccionales (US, TC y RNM) descubrindose muchos
hepatocarcinomas de pequeo tamao. Estos
tumores pueden ser tratados en la actualidad
mediante alcoholizacin percutnea (AP) con
resultados de sobrevida similares a la ciruga y con
marcada disminucin de la morbimortalidad.
La AP es un mtodo teraputico local; el alcohol
inyectado en la masa tumoral provoca coagulacin
de las protenas y deshidratacin.
La tcnica de aplicacin es sencilla y slo existe
la dificultad espordica de un acceso difcil a la
lesin. Consiste en localizar el tumor con US o TC,
colocar en su interior una aguja delgada con las
tcnicas habituales de una puncin biopsia
percutnea e inyectar en su interior alcohol 96.
Usualmente se utilizan agujas tipo Chiba calibre 20
22 aunque se han diseado agujas especiales de
descarga del lquido en forma lateral. La cantidad
que se inyecta es variable, dependiendo del nmero
y tamao de las lesiones.
Con tcnica similar se tratan algunos tumores
paratiroides.

La alimentacin de los pacientes que se


encuentran inhabilitados para comer y tragar es un
desafo teraputico; en esos casos los nutrientes
pueden ingresar al organismo por va enteral o
parenteral. La va enteral es la ruta de elecccin
cuando existe un funcionamiento correcto del
intestino pero el paciente no puede tragar. Cuando
el perodo de alimentacin es corto se utiliza una
sonda nasogstrica; cuando el mismo se prolonga
una alternativa eficaz es la alimentacin mediante
una gastrostoma percutnea (GP).
La GP consiste en colocar una sonda,
especialmente diseada, dentro del estmago a
travs de la pared abdominal anterior que queda
fijada a la piel y por la que se aportarn los
nutrientes necesarios.
La tcnica de colocacin de la GP ms usual
combina la ecografa y la radioscopia. Bajo control
ecogrfico se delimita y marca en la piel del paciente
el borde anteroinferior del lbulo izquierdo
heptico.
Luego se coloca una sonda nasogstrica y bajo
radioscopia se distiende el estmago con aire.
A continuacin se punza el cuerpo gstrico por
debajo del hgado, entre el reborde costal inferior y
el colon transverso. A travs de la aguja se
introducen amarras que fijan la cara anterior del
estmago a la pared abdominal en dos o ms
puntos. Una vez fijada la viscera, se punza
nuevamente el estmago y por la aguja se introduce
una gua flexible que servir para colocar
dilatadores y finalmente la sonda seleccionada. La
sonda se fija a la piel mediante puntos cutneos.
(Fig. 10.13).

MARCACION DE
PARA SU
La marcacin de lesiones para su reseccin
quirrgica es una tcnica de reciente utilizacin. Se
basa en los principios que rigen la tcnica
radioquirrgica mamaria y se aplica en diferentes
sectores del organismo.
Las marcaciones pueden ser con sustancias
colorantes (suspensin acuosa de micropartculas de
carbn) o mediante la colocacin de arpones;
tambin se ha descrito una tcnica colocando
pequeos tornillos.
En general se marcan lesiones que pueden ser de
difcil acceso o aquellas cuya deteccin quirrgica es

Fig. 10.13.- Gastrostoma percutnea: a) estmago


distendido con aire a travs de una sonda nasogstrica;
b) fijacin del estmago a la pared anterior del abdomen
(gastropexia); c) puncin y colocacin de una gua
flexible; d) sonda colocada.

dificultosa o imposible.
Aplicando esta metodologa, las intervenciones
quirrgicas suelen ser ms rpidas y menos invasivas.
Las marcaciones se realizan habitualmente bajo
el control de la TC.
Ejemplos tpicos son la marcacin de un nodulo
pulmonar y de lesiones esquelticas.

10.1, Marcacin de un nodulo


pulmonar
Combina la marcacin con arpn y la tcnica de
reseccin toracoscpica. Los nodulos pulmonares
solitarios son casi siempre un dilema diagnstico ya
que, aun con el antecedente de un tumor primario
conocido extratorcico, pueden corresponder a
diferentes patologas: granulomas, tumor benigno,
tumor maligno primario, metstasis.
Los nodulos solitarios se estudian con TC de alta
resolucin, ya que esta metodologa brinda aportes
significativos sobre su etiologa.
Si el nodulo est totalmente calcificado o
presenta calcio central, probablemente corresponda
a un antiguo granuloma. La excepcin a esta regla le
corresponde al osteosarcoma que suele dar
metstasis pulmonares que calcifican. La densidad

de grasa dentro del nodulo se vincula a patologa


benigna o de baja agresividad biolgica.
Luego de la evaluacin clinicorradiolgca
puede decidirse una intervencin quirrgica. En
estos casos una alternativa eficaz es la ciruga
toracoscpca. Es una tcnica menos invasiva que la
ciruga convencional; se aplica en nodulos perifricos
que se resecan junto con una cua pulmonar. Como
el nodulo puede no detectarse durante la ciruga
previamente se lo marca con una arpn.

10.2, Marcacin de lesin


esqueltica
~~~~~
mmmmmm

La marcacin suele hacerse con carbn que


produce una mancha negra intensa. Se inyecta para
localizar lesiones de difcil acceso (por ej., una hernia
discai dorsal) o que no se ven en la superficie sea
(por ej., un osteoma osteoide).
Ya vimos anteriormente que el osteoma
osteoide puede resecarse por va percutnea;
cuando el mdico tratante decide resecarlo
quirrgicamente la marcacin previa por va
percutnea es de gran utilidad ya que seala en el
periostio el sitio debajo del cual se encuentra la
lesin .

11 OTROS

intravascular a travs de arterias y/o venas para


acceder a las lesiones de distintos sectores del
organismo con el fin de realizar un tratamiento
especfico. De tal manera pueden tratarse lesiones
de diversa etiologa (traumtica, tumoral,
malformativa, degenerativa, etc.) en diversos
territorios intravascufares o extravasculares (sistema
nervioso central, cabeza y cuello, trax, abdomen,
miembros, etc.).
Es importante no confundir el acto teraputico
en s (angioplasta, embolizacin, etc.) con la
especialidad integral. Esta es mucho ms amplia y
requiere, por necesidad, un rol mucho ms activo en
el manejo clnico del paciente por parte del
radilogo. Es un hecho habitual en Rl endovascular
hacer consultas clnicas, ocuparse de la internacin y
del seguimiento hospitalario de un paciente
intervenido, as como examinarlo peridicamente en
consultas clnicas ambulatorias en el mediano y largo
plazo. De tal forma, la responsabilidad del radilogo
excede el mbito exclusivamente diagnstico para
comprometerse intensamente en el manejo global
del enfermo incluyendo el tratamiento, sus cuidados
y potenciales complicaciones. Se comprende,
entonces, que al igual que en otras ramas de la
medicina, se requiere un entrenamiento serio
durante varios aos para obtener una eficacia y
seguridad suficientes.

12.1.- Tcnicas teraputicas


a) Vertebroplasta: Consiste en el relleno con
sustancias cementantes (metacrilato) del cuerpo de
una vrtebra para darle mayor resistencia. Se utiliza
en vrtebras osteoporticas y en algunas Invasiones
tumorales.
b) Braquiterapia: Los mtodos seccionales (Eco,
TC) pueden ser utilizados para colocar agujas
gruesas en un tumor, a travs de las cuales se
depositan semillas radioactivas para el tratamiento
del mismo.
c) Reduccin-fijacin de fracturas bajo TC.
d) Tratamiento de tumores con ondas de radiofrecuencia.
v

En los ltimos aos, el mejor conocimiento de la


anatoma funcional vascular y el avance tecnolgico
permitieron el desarrollo de la radiologa
intervencionista (Rl) endovascular. Esta especialidad,
tambin denominada angiografa teraputica o
ciruga endovascular, utiliza la navegacin

Los procedimientos de Rl endovascular se


realizan en una sala de angiografa, adecuadamente
equipada con sustraccin digital, fluoroscopia de
alta resolucin y de ser posible un soft vascular
intervencionista
(road-mapping,
sustraccin
fluoroscpica, adquisicin rotacional, etc.). Los
procedimientos se efectan habitualmente bajo
anestesia local y sedacin ligera.'La excepcin la
constituyen los nios, en los cuales las intervenciones
se realizan bajo anestesia general.
El acceso endovascular se logra habitualmente
por puncin percutnea de la arteria femoral,
ocasionalmente por va humeral, yugular o directa
intralesional. El instrumento para acceder a una
lesin es el cateterismo hiperselectivo que es
siempre monitoreado en tiempo real con
fluoroscopia de alta resolucin. Para ello se utilizan
diferentes tipos de catteres y guas (Tabla 10-1) que
se colocan en forma directa o coaxial a travs del
acceso endovascular percutneo.
Las tcnicas teraputicas que pueden realizarse
por va endovascular son numerosas y aplicables a
diferentes rganos. Las ms frecuentes se resumen
en la Tabla 10-2 y se describen a continuacin.

TABLA 10-1
CATTERES Y GUAS DE USO FRECUENTE
EN Rl ENDOVASCULAR
CATTERES
CONVENCIONALES (4F A 8F)
HIDROFILICOS (4F A 6F)
MICROCATTERES GUIADOS POR EL FLUJO
(1.5F A 3 F)
MICROCATTERES GUIADOS
GEOMTRICAMENTE (2F A 3F)
MICROCATTERES CON BALN FIJO DISTAL
CATTERES Y MICROCATTERES DE
ANGIOPLASTIA
CATTERES Y MICROCATTERES
MULTIAGUJEREADOS PARA FIBRINLISIS
GUAS
METLICAS CONVENCIONALES (0,21 A 0,38)
METLICAS DE NITINOL (0,21 A 0,38)
HIDRFILAS (0,21 A 0,38)
MICROGUAS CONVENCIONALES (0,10 A 0,18)
MICROGUAS HIDRFILAS (0,10 A 0,18)
GUAS SUPERSTIFF (0,35 A 0,38)

TABLA 10-2
DIFERENTES TCNICAS DE TERAPUTICA
ENDOVASCULAR: EMBOLIZACIN
QUIMIOTERAPIA LOCORREGIONAL
FIBRINLISIS
ANGIOPLASTIA
COLOCACIN DE ENDOPRTESIS
COLOCACIN DE FILTROS CAVA
PUNCIN BIOPSIA TRANSYUGULAR
ANASTOMOSIS VASCULAR PERCUTNEA
EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS

Fig. 10.14 a y b.- Angiografa selectiva femoral que muestra una hemorragia aguda traumtica manifestada por la
abundante extravasacin del medio de contraste (flecha). B.Cese de la hemorragia luego de la oclusin endovascular por
embolizacin transarterial.

12.1.1.- E m b o l i z a c i n
As se denomina a la oclusin de un territorio
vascular (arterial, capilar o venoso) (Fig. 10.14). Est
indicada principalmente para: cohibir una
hemorragia, desfuncionalizar un rgano, obtener
una devascularizacin prequirrgica, lograr un
efecto antlgico, inhibir una secrecin tumoral,
ocluir una fstula o malformacin arteriovenosa,
aneurismtica, etc. El material de embolizacin es
variable y depende del objetivo teraputico. Los
agentes embolizantes ms usados son el
polivinilalcohol (PVA), cianocrilato, espongostan,
alcohol, co/7s y los balones desprendibles.

12.1.2.- Quimioterapia locorregional


La infusin intraarterial, preferentemente
intratumoral, de drogas antiblstcas permite
aumentar la concentracin local del antimittico y
disminuir el pasaje sistmico de la droga, por ende
su toxicidad general. La concentracin local
antiblstica infundida por va arterial local es
muchas veces superior (ms de 20 veces) comparada
con una infusin sistmica. Esta quimioinfusin
puede ser asociada a una embolizacin
(quimioembolizacin) que potencia an ms el

efecto antiblstico en ciertos tumores. Sus


indicaciones principales son ios tumores hepticos,
en particular hepatocarcinomas y metstasis
carcinoides. Tambin se utiliza quimioterapia
intraarterial en ciertos tumores cerebrales, vesicales,
del sistema musculoesqueltico, etc.

12.1.5. - C o l o c a c i n de e n d o p r t e s i s
(stents, filtro cava, etc.)
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Consiste en colocar, a travs de un acceso


endovascular, elementos protsicos en una arteria
y/o vena. Las prtesis metlicas autoexpandibles
(stents) estn indicadas para el tratamiento de
12.1.3. - F i b r i n l i s i s
estenosis arteriales o venosas refractarias al
tratamiento angioplstico (ateromas ilacos,
Consiste en desobstruir un vaso trombosado por
compresiones vasculares tumorales, sndrome de
medio de una infusin fibrinoltica in situ, a travs
Budd-Chiari, malfuncin de fstulas de hemodilisis,
del cateterismo selectivo intratrombtico. Se indica
etc.) o en ciertos aneurismas de aorta abdominal.
en trombosis agudas o subagudas arteriales, venosas
Otros
tipos
de
prtesis
metlicas
son
los
filtros
de
o durales, as como tambin en las trombosis de
anastomosis (shunts) quirrgicas. Los agentes vena cava, que se indican para prevenir embolias
pulmonares en pacientes de alto riesgo (Fig. 10.16).
fbrinolticos ms usados son la urokinasa y el Tpa.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmtmmmmm*

12.1.4. - Angioplastia
Consiste en dilatar, utilizando un baln
expandile, un vaso estenosado (Fig. 10.15). Su
indicacin fundamental es el tratamiento de la
patologa ateromatosa, pero tambin estenosis
arteriales de otro origen, como la displasia
fibromuscular, el vasoespasmo cerebral, las fstulas
de hemodilisis, etc. La angioplastia tambin est
indicada en patologas estenticas de origen venoso
como el sndrome de vena cava superior, sndrome
de Budd-Chiari, o estenosis de venas perifricas. En
el sistema venoso la angioplastia casi siempre debe
ser complementada con la colocacin de una
endoprtesis (stent) para evitar la recidiva.

12.1.6. - P u n c i n biopsia transyugular


Consiste en obtener un trozo de tejido de un
rgano slido para anlisis anatomopatolgico
(biopsia), a travs de una aguja colocada en forma
coaxial luego del cateterismo venoso del rgano en
cuestin, por va transjuguar. Su indicacin principal
es la biopsia heptica en los pacientes cirrticos con
ascitis y trastornos de la coagulacin donde una
biopsia
percutnea
directa se encuentra
contraindicada. Esta tcnica tambin se utiliza
ocasionalmente para biopsias renales en pacientes
con trastornos de la coagulacin.
12.1.7. - Anastomosis vascular
percutnea
Consiste en realizar una anastomosis percutnea
entre dos territorios vasculares. Clnicamente se
utiliza en hgado (TIPS: "transjuguar intrahepatic
portosystemic shunt") para realizar un shunt entre
una rama venosa supraheptica y portal con el fin de
obtener una derivacin de sangre portosistmica. Su
indicacin es la hipertensin portal grave con ascitis
refractaria
y/o vrices
hemorrgicas con
hematemesis reiteradas no controlables por
esclerosis endoscpica.
12.1.8. - E x t r a c c i n de cuerpos e x t r a o s
intravasculares

Fig.10.15.- Estenosis de la arteria ilaca primitiva


izquierda (flecha) y su tratamiento mediante un baln
inflado a esa altura.

A travs del cateterismo endovascular con un


sistema de pinzas o de lazos es posible recuperar
cuerpos extraos alojados en las cavidades cardacas
o estructuras vasculares, sin necesidad de una
ciruga a cielo abierto. La indicacin principal son
los catteres centrales rotos y migrados, menos
frecuentemente proyectiles.

13 INDICACIONES

TERRITORIOS
*

13.1.- Sistema nervioso central

TSCj

Un nmero importante de lesiones vasculares del


SNC pueden ser tratadas por va endovascular, ya sea
como nico tratamiento o combinado con ciruga o
radioterapia complementaria. La embolizacin es la
tcnica de Rl ms utilizada, especialmente indicada
en malformaciones arteriovenosas (MAV) y en
menor medida en los aneurismas intracraneales. La
B
angioplastia y la fibrinlisis son de indicacin menos
frecuente en el SNC.
En el grupo de las MAV la embolizacin puede
ser curativa
por s misma en lesiones
monopediculadas de pequeo tamao, en fstulas
piales o durales y en las malformaciones
aneurismticas de la vena de Galeno. En todos estos
casos debe ser usado un material emblico de
oclusin permanente, el cianocrylato por ejemplo,
para obtener una cura definitiva.
En otras ocasiones, la embolizacin se utiliza
como paso previo a una ciruga compleja de una
MAV, con el fin de disminuir el sangrado
intraoperatorio y el tiempo quirrgico, facilitando
por ende la exresis de la lesin vascular. En algunas
ocasiones, pacientes considerados a priori
inoperables pueden ser tratados quirrgicamente
luego de una correcta embolizacin. La
embolizacin complementada con radioterapia solo
est indicada en aquellos casos en que el nido
postembolizacin residual de una MAV sea menor a
3 cm de dimetro.
La embolizacin tambin est indicada en las
MAV incurables (inoperables), que se acompaan de
dficit neurolgico progresivo o de convulsiones
incontrolables aun bajo tratamiento anticomicial. En
estos casos la embolizacin suele ser til en paliar los
sntomas del paciente.
En los ltimos aos la embolizacin tambin ha
sido aceptada como una alternativa teraputica en
los aneurismas intracraneales, especialmente en
aquellos que por su tamao, morfologa o por las
condiciones clnicas del paciente presentan alto
riesgo quirrgico. De acuerdo a la localizacin y
tamao del aneurisma, el tratamiento endovascular
est dirigido a ocluir selectivamente el aneurisma o
directamente la arteria portadora del mismo. En el
Fig. 10.16.- a) Estenosis suboclusiva de la vena ilaca primer caso se utilizan microcoils como agentes de
(flecha) que ocasiona un edema del miembro inferior, b) oclusin y en el segundo balones desprendibles.
La angioplastia y la fibrinlisis son tcnicas de
Angiografa de control que muestra la desaparicin de la
uso menos frecuente, pero con indicaciones
estenosis luego de un tratamiento con angioplastia y
especficas
en
el
SNC
dirigidas
al
tratamiento
de
las
colocacin de stent. c) Rx simple. Se observa el stent
lesiones estentico-oclusivas.
autoexpansible colocado en la vena iliaca.
La angioplastia asociada a la infusin de

papaverina intraluminal, es una alternativa al


tratamiento del vasoespasmo secundario a
hemorragia subaracnoidea. La experiencia inicial
con este tratamiento demuestra buenos resultados
cuando el mismo se realiza en forma temprana. La
angioplastia tambin puede utilizarse para el
tratamiento de lesiones ateromatosas intracraneales
en circunstancias especiales, por ejemplo estenosis
progresivas del tronco basilar o de la arteria cerebral
media.
La fibrinlisis in situ est indicada en pacientes
con tromboembolismo agudo vertebrobasilar o de la
cerebral media, con sintomatologa progresiva de
pocas horas de evolucin.

13.2.- Cabeza y cuello


Varias lesiones del territorio otorrinolaringolgico y maxilofacial pueden ser tratadas con tcnicas
endovasculares. Un grupo importante son los
tumores de base de crneo, especialmente aquellos
hipervasculares (angiofibroma, paraganglioma,
meningioma, etc.). En estos tumores la embolizacin
prequirrgica est indicada con el fin de disminuir el
tamao tumoral y el sangrado intraoperatorio para
facilitar la ciruga complementaria.
La embolizacin tambin est indicada como
tratamiento paliativo para el control sintomtico del
dolor o hemorragia en pacientes con tumores
inoperables. Otra indicacin de la va endovascular
son aquellos tumores inoperables que responden a
la quimioinfusin intraarterial, o la ablacin
percutnea de adenomas paratiroideos en pacientes
con contraindicacin quirrgica.
Las malformaciones vasculares maxilofaciales,
incluyendo las malformaciones arteriovenosas,
capilarovenosas y linfovenosas, constituyen otra
indicacin de la embolizacin. Esta puede ser
prequirrgica o estar dirigida a tratar las complicaciones sintomticas (hemorragia, dolor, estticas) de
pacientes inoperables.
La embolizacin tambin tiene una indicacin
formal en el tratamiento de las epistaxis incoercibles
independientemente de su causa (traumtica,
dioptica, tumoral, Rendu, Osier, etc.). La oclusin
endovascular es altamente efectiva en controlar los
episodios agudos de epistaxis y constituye un
tratamiento de eleccin.
La angioplastia endoluminal es una tcnica
alternativa a la ciruga para el tratamiento de
estenosis arteriales del circuito vertebral o carotdeo.
Existen reportes en la literatura de tratamientos
exitosos de placas ateromatosas, estenosis
posqurrgicas, displasias fibromusculares o
estenosis actnicas. Sin embargo, el verdadero rol del
tratamiento endovascular, y su eficacia comparativa
con la ciruga todava no ha sido determinado.

13-3.- Trax
Diversas tcnicas teraputicas de Rl endovascular

son de utilidad en las patologas torcicas.


La embolizacin bronquial es altamente efectiva
para el tratamiento de las hemoptisis graves, con
indicacin particular en pacientes con contraindicacin quirrgica. La embolizacin tambin est
indicada para el tratamiento de las fstulas
arteriovenosas pulmonares, siendo el tratamiento de
eleccin tanto en pacientes sintomticos como
asintomticos.
La va endovascular percutnea tambin es
utilizada para colocar catteres venosos centrales y
para el tratamiento de sus complicaciones. Un
catter venoso central mal posicionado puede ser
reposicionado correctamente por va endovascular.
De la misma manera
pueden
extraerse
percutneamente catteres rotos y migrados a las
cavidades cardacas o arterias pulmonares, evitando
as una ciruga a cielo abierto.
El sndrome de vena cava superior constituye
una indicacin precisa de terapia endovascular. A
travs del cateterismo es posible repermeabilizar y
reconstituir el trayecto de la vena cava con tcnicas
de angioplastia y colocacin de stents en tndem
para mantener la permeabilidad de la circulacin
venosa.
La trombectoma endovascular por tromboaspiracin mecnica y la fibrinlisis in situ son tcnicas
alternativas en el tratamiento del tromboembolismo
pulmonar grave, solo indicadas en circunstancias
especiales. La colocacin de un filtro de la vena cava
inferior, en cambio, es un mtodo frecuentemente
utilizado para evitar el tromboembolismo pulmonar
recidivante en pacientes con contraindicacin al uso
del heparina.

13-4.- Sistema digestivo


La Rl endovascular es de indicacin frecuente en
la patologa abdominal, tanto para el tubo digestivo
como para los rganos slidos.
En el tubo digestivo adquiere gran importancia
la embolizacin para el tratamiento de hemorragias
incoercibles, especialmente en pacientes con
elevado riesgo quirrgico. La embolizacin es
altamente efectiva en controlar el sangrado
esofgico y gastroduodenai, cualquiera sea su
origen (sndrome de Mallory-Weiss, rotura de
vrices, lcera gastroduodenai, pancreatitis, etc.). En
el tubo digestivo bajo, en cambio, las indicaciones de
la embolizacin son ms reducidas por ser
tcnicamente ms dificultosa y presentar ms riesgo
de complicaciones debido a la anatoma vascular
particular de esta regin.
Las lesiones estentico-oclusivas digestivas, que
conducen a isquemias agudas o crnicas, pueden
ocasionalmente tratarse con fibrinlisis in situ o
angioplastia segn la etiologa (tromboemblica o
ateromatosa) de la lesin.
El hgado es un rgano que presenta numerosas
patologas posibles de tratamiento endovascular. Los

tumores inoperables, hepatocarcinoma y metstasis


de tumores endocrinos especialmente, son muy
sensibles a la quimioembolizacin. Esta tcnica
presenta excelentes resultados, muy superiores a los
de la quimioterapia sistmica, cuando se respetan
sus indicaciones y se realiza una tcnica adecuada. La
embolizacin portal ofrece la posibilidad de realizar
hepatectomas a pacientes considerados a priori
inoperables, al hipertrofiar el parnquima heptico
sano.
La embolizacin es tambin sumamente til en
el tratamiento de las hemorragias hepticas
(hemobilia, hemoperitoneo, hematomas) constituyndose en la teraputica de eleccin y evitando
frecuentemente la necesidad de realizar una ciruga
a cielo abierto.
Muchos pacientes con hipertensin portal
tambin requieren realizar un procedimiento de Rl
endovascular: biopsia heptica transyugular,
embolizacin de vrices esofgicas, una derivacin
portosistmica (TIPS: "transjugular intrahepatic
portosystemic shunt"), etc. En ciertas circunstancias
la angioplastia seguida o no de la colocacin de
stents puede resolver una estenosis o trombosis
portal, un shunt porto-cava trombosado o un
sndrome de Budd-Chiari. En los pacientes con hiperesplenismo grave la embolizacin permite realizar
una esplenectoma endovascular, ya sea como
tratamiento definitivo o para facilitar una exresis
quirrgica complementaria.

13.5,- Sistema nefrourolgico


En el territorio nefrourolgico la Rl endovascular
adquiere importancia en el manejo de la
hipertensin nefrovascular, as como en el
tratamiento de las hemorragias y de ciertos tumores.
La angioplastia tiene excelentes resultados en el
tratamiento de la hipertensin secundaria a
estenosis renal, constituyndose en la teraputica de
eleccin.
Ocasionalmente,
sobre todo en
ateromatosis, debe complementarse con un stent
endoluminal.
La embolizacin es tambin de eleccin en las
hemorragias incoercibles (pospuncin, coagulopatas, trauma, etc.). Los aneurismas de la arteria renal
y las fstulas arteriovenosas son fcilmente accesibles
por va endovascular, por lo cual la embolizacin ha
desplazado totalmente a la ciruga como mtodo
teraputico.
En los tumores renales la embolizacin est
indicada ocasionalmente como paso previo a la
ciruga, para disminuir el sangrado intraoperatorio,
especialmente en aquellos tumores gigantes con
trombosis completa de la vena renal. En aquellos
pacientes
con contraindicacin
quirrgica
(metstasis a distancia, etc.) la embolizacin es un
excelente tratamiento paliativo que resuelve los
sntomas preocupantes como la hematuria y el dolor.

En ciertos casos de cistitis hemorrgica (cistitis


actnica, tumoral inoperable, etc.) la embolizacin
resuelve los sntomas del paciente en forma rpida.

13.6.- Pelvis y extremidades


La Rl endovascular tiene ciertas indicaciones
teraputicas en el sector genital y fundamentalmente en los ejes vasculares de ambos miembros
inferiores.
La embolizacin permite curar en forma
ambulatoria el varicocele, y est indicada en casos de
infertilidad o dolor persistente. La embolizacin
uterina es una indicacin formal en las hemorragias
incoercibles postpartum (placenta acreta) evitando
la necesidad de realizar una histerectoma.
Las extremidades constituyen un territorio de
frecuente indicacin teraputica para el tratamiento
de la enfermedad estentico-oclusiva arterial, y en
menor medida venosa o de fstulas de hemodilisis.
Efectivamente, ante una trombosis y/o estenosis que
comprometan las ilacas y en menor medida las
arterias femorales o poplteas, la fibrinlisis in situ,
la angioplastia o la colocacin de un stent puede
resolver correctamente la patologa vascular
sintomtica.
El mal funcionamiento de las fstulas de
hemodilisis por estenosis o trombosis vascular,
tambin es pasible de tratamientos endovasculares
de recanalizacin con muy buenos resultados.
Una indicacin accesoria de la Rl endovascular
en miembros, es el tratamiento de las
malformaciones vasculares y de ciertos tumores
musculoesquelticos, con tcnicas de embolizacin
y/o infusin locorregional de quimioterapia
intraarterial.

14 CONCLUSIONES
La radiologa intervencionista endovascular tiene
una gama de indicaciones en diversas patologas. Su
aplicacin requiere un medio hospitalario de alta
complejidad, no solo por la tecnologa necesaria
para su realizacin, sino por el enfoque
multidisciplinario habitualmente involucrado en el
tratamiento de estas afecciones.
La realizacin de la teraputica endovascular
requiere un conocimiento profundo de la clnica, de
la anatoma funcional y experiencia en las tcnicas
de cateterismo. El conocimiento clnico permite
seleccionar las indicaciones precisas de tratamiento.
El estudio anatmico y la experiencia en cateterismo
son esenciales para evitar complicaciones y favorecer
el xito teraputico. Teniendo en cuenta estos
principios bsicos, la radiologa intervencionista
endovascular constituye una alternativa altamente
eficaz para el tratamiento de un sinnmero de
patologas.

Webb WR, Muller NL, Naidich DP: High-Resolution CT of


the Lung, New York, Raven Press, 1992.

Clarck K.C. Posiciones en Radiografa. Barcelona. Salvat.


Editores 1980.

Wyngaarden JB, Smith LH Jr. (eds): Cecil Textbook of


Medicine (ed 19). Philadelphia, WB Saunders
Company, 1992.

Eleta F.A., Matera R., Caputi E., Monti A., Velan O., Vecchi
E., Tramontano R., Tumores Endocraneales. Buenos Aires
1980.
Eleta F.A., Velan O. Diagnstico por Imgenes de la Cara,
Crneo y Endocrneo. Barcelona. JIMS. 1984.
Rodrguez Ballester J.M., Daz Gloria., Eleta F.A.
Radiologa. Buenos Aires. Eudeba. 1986.
Van Der Plaats. Tcnica de la Radiologa Mdica. Madrid.
Paraningo. 1972.

Bennett J. Claude y Plum Fred y Col. Cecil Textbook of


Medicine. 20 th Edicin, Philadelphia, W. B. Saunders
Company, 1996.
Miller Stephen W. Cardiac Radiology. 1ra Edicin,
Philadelphia, Mosby, 1996.
Ho Vincent B.,Kinney James B.,Sahn David J. Contribution
of Newer MR Imaging strategies for congenital heart
disease. Radiographics 1996; 16: 43-60.
Caputo Gary R. Coronary Arteries: Potential form MR
Imaging. Radiology 1991; 181: 629-630.

Bragg DG: The diagnosis and staging of primary lung


cancer. Radiol Clin North Am 1994; 32: 1-14.
Dee PM: The radiology of chest trauma. Radiol Clin North
Am 1992;30:291-306.

Salleveit Peter E. J.M., Barentsz Jelle O., Ruijs Sjef J.HJ y


Col. Role of MR Imaging in the preoperative evaluation of
atheroesclerotic
abdominal
aortic
aneurysms.
Radiographics 1994; 14: 87-98.

Felson B: Chest Roentgenology. Philadelphia, WB Saunders


Company, 1973.
Frser RG, Pare JAP, Pare PD, et al: Diagnosis of Diseases of
the Chest, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Company,
1991.

McCort J.J. (ed). Abdominal Radiology. Baltimore. Williams


and Wilkins. 1981

Naidich DP: Helical computed tomography of the thorax.


Clinical applications. Radiol Clin North Am 1994; 32: 759774.

Balthazar E.J. (ed). Imaging of the Acute Abdomen. The


Radiol Clin North Am. Set 1994. W.B. Saunders.
Philadelphia.

Reeder MM, Bradley WG Jr. Reeder and Felson's gamuts in


radiology: comprehensive list of roentgen differentia
diagnosis. Springer-Verlag New York Inc., 1993.

Haaga J.R.; Lanzieri Ch.F., Sartoris D.J.; Zerhouni E.A.:


Computed Tomography and Magnetic Resonance imaging
of the whole body. (Vol II). Stlouis. Mosby. 1994

Swischuk LE: Emergency imaging of the acutely ill or


injured child, (ed 3). Williams & Wilkins, 1994.

Krestin G.P.; Choyke P.L: Abdomen agudo. Diagnstico


por Imagen y su aplicacin clnica. Madrid. Marban. 1997.

Swischuk LE: Radiology of the Newborn, Infant, and


Young Child (ed 2) Baltimore: Williams & Wilkins, 1989.

Putman Ch.E.; Ravin C.E.: Textbook of Diagnostic Imaging.


Philadelphia. Saunders. 1994.

Bernhard LM., Brown JJ., Hildebolt CR, Mutch DG. Local


staging of endometrial carcinoma: comparison of
transvaginal and intraoperative sonography and gross
visual inspection. AJR Am J. Roentgenol 1996. 166:
547-552.
Hamburger, J. Tratado de Medicina". Tomo I. El Ateneo.
659-710.
Pedrosa, C. "Diagnstico por Imagen". Tratado de
Radiologia Clinica. Tomo II. Interamericana. Me Graw Hill.
915-1058.
Mittelstaeat, C. "Ecografia Abdominal". Doyma. 221-319.
Reed Dunnick, N. Advances in Uroradiology I". Radiol.
Clinics of North Am. September 1996.
Newman J. Rubin R. Bree P. Prostate Cancer: Diagnosis
with color Doppler Sonography with histologic correlation
of each biopsy site. Radiology 1995. 195: 86-90
Olson M. Posniak H. Fisher S. Flisak M. Salomon C.
Flanigan Bedford Waters W. Peyle J. Directed and sandom
biopsies of the prostate: Indications based on combined
results of transrectal sonography and prostate specific
antigen density determinations. AJR 1994. 1407: 1411.

Scoutt LM., Mc Carthy SM., Flynn SD., Lange RC, Long R,


Smith RC, Chambers SK., Kohorn E., Schwartz P., Chambers
JT. Clinical stage I endometrial carcinoma: pitfalls in
preoperative assessment with MR imaging. Work in
progress. Radiology 1995. 194: 567-572.
Filly RA., Cardoza JD., Goldstein RB., Barkovich AJ.
Detection of fetal central nervous system anomalies: a
practical level of effort for a routine sonogram. Radiology
1989. 172: 403-408.
Heiserman J., Filly RA., Goldstein RB. The effect of
measurement errors on the sonographic evaluation
ventriculomegaly. J.Ultrasound Med 1991. 10: 121.
Sheth S., Hamper U., Kurman R. Trickened endometrium in
the postmenopausal woman. Sonographics-pathologic
correlation. Radiology 1993. 187: 135-139.

Burks D. and col: 'Suspected testicular torsion and


ischemia: Evaluation with color Doppler Sonography".
Radiology 1990. 175: 815-821.
Horstman W. Melson G. Middleton W. Andriole G.
Testicular tumors: finding with color Doppler US.
Radiology 1992. 185: 733-737.

Sartoris DJ. Musculoskeletal Imaging. The requisites.


Mosby-Year Book 1996. St.Louis Missouri.
Firooznia HR, Golimbu C, Raffi M., Rauschning W., and
Weinreb J. MR and CT of the Musculoskeletal System.
Mosby-Year Book 1992. St.Louis Missouri.

Fine C, Adzick NS., Doubilet PM. Decreasing size of a


congenital cystic adenomatoid malformation in utero.
J.Ultrasound Med 1988. 7: 405-408.
Grannum PA. The genitourinary tract in: Nyberg DA.,
Mohony BM., Pretortus DH. eds. Diagnostic ultrasound of
fetal anomalies. St. Louis: Mosby-Year Book. 1990:
433-449.
Stein SM., Laifer Narin S., Johnson MB., Roman LD.,
Muderspach LI., Tyzka JM., Ralls PW. Differentiation of
benignand malignant adnexal masses: relative value of
gray-scale, color Doppler, and spectral Doppler
sonography. AJR Am J.Roentgenol 1995. 164: 381-386.
Teefey SA., Stahl JA., Middleton WD., Huettner PC,

Resnick D. and Niwayama G. Diagnosis of bone and joints


disorders 2nd Edition. W.B.Saunders Co. Philadelphia PA
1988.
Weatherall PT. Editor. Musculoskeletal soft-tissue imaging.
Magnetic Resonance Imaging. Clinics of NorthAmrica.
WB. Saunders Co. Philadelphia PA. 1995.
Brower, AC. Arthritis in black and white. WB. Saunders Co
Philadelphia. 1988.
Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in orthopaedics
and sports medicine. J.B. Lippincott Co Philadelphia 1993.
Schajowicz F. Tumores y lesiones seudotumorales de
huesos y articulaciones. Edit.Panamericana SA 1982.

Eleta Francisco A.,Velan, Osvaldo. Diagnstico por


Imgenes de la Cara, Crneo y Endocrneo. 1ra Edicin.
Barcelona, JIM'S 1985.
Eleta Francisco A.,Veln Osvaldo., San Romn Jos
L,Blejman Oscar y col. Diagnstico por Imgenes en
Medicina, Cabeza y Cuello. 1ra Edicin. Buenos Aires. 1996.

Eleta RA., Velan O. Diagnstico por Imgenes de la Cara,


Crneo y Endocrneo.1ra edicin, Barcelona, JIM'S, 1985.
Eleta RA., Velan O., San Romn J.L., Biejman O.y col.
Diagnstico por Imgenes en Medicina, Cabeza y Cuello.
1ra edicin. Buenos Aires 1996.
Eleta RA., Matera R., Caputi E., Monti A. y col. Diagnstico
por Imgenes de los tumores endocraneales.lra edicin,
Buenos Aires 1990.

Ferrucci J.T; Wittenberg J.; Mueller P.R.; Simeone J.F.:


Interventional Radiology of the Abdomen. Williams and
Wilkins. Baltimore. 1985.
Athanasoulis CA.; Pfister R.C.; Greene R.E.; Roberson G.H.:
Interventional Radiology. Saunders. Philadelphia 1982.
Veln 0. Situacin actual y tcnicas de la biopsia
percutanea. Rev. Argent. Radiol 1987; 2:95-112.

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