Tratamentul TB clasice

n cadrul strategiei DOTS:

principii de baz, scheme,
regimuri, preparate
antituberculoase

A.Ustian, d.s.m, confereniar universitar

Scurt istoric
Pn n anul 1943 tuberculoza se trata cu:
remedii populare
metode sanatoriale.
n Germania n 1856a fost fondat primul sanatoriu unde erau folosite 3 metode de tratament:
1.repaus la pat
2.alimentaie consistent
3.aeraie permanent
Astvel de sanatorii au fost fondate i n alte ri ,pe litoralul mrilor i n muni.
n anul 1892 n Italia savantul Forlanini au ntrodus n tratamentul bolnavilor de TB
colapsoterapia(pneumotoraxul i pneumoperitoneul artificial).
Mecanizmul aciunii colapsoterapiei:
colabarea plmnilor (repaosul organului afectat)
limfo-hemostaza cu micorarea rspndirii infeciei
aciunea reflectorie asupra baro i hemoreceptorilor
2

Colapsoterapia

Din anul 1943 s-a nceput era chimioterapiei cu

descoperirea Streptomicinii de ctre S .Waksman.
n anii 50 ai sec.XX au fost descoperite
grupul Izoniazidei i Pas.
n anii 70 -Rifampicina ,Pirazinamida
iar pe parcursul celorlante decenii
preparatele de linia II.

(Waksman, Selman Abraham)

(18881973)

Regimul bolnavului de TB:

I-regim de pat
pentru formele grave de TB
i complicaii-hemoragie pulmonar,pneumotorax spontan.

II-regim limitat
pentru formele evolutive de TB
cu stri satisfctoare ale organizmului.

III-regim general
pentru perioade de stabilizare a procesului.

Dieta bolnavului de TB masa N 11

(regim dietetic consistent)-divers,bogat n proteine i vitamine.
5

CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE
Medicamente de linia 1
Izoniazid
(H)
Rifampicin (R)
Pirazinamid (Z)
Etambutol
(E)
Streptomicin (S)
6

Medicamentele antituberculoase
Principalele
medicamente
antiTB

Izoniazida(H)

Rifampicina(R)

Mecanism
de aciune

Bactericid

Bactericid

Forma
medicamentoas
Forma de
livrare

Doza

Comprimate

100mg,
300mg

5
(300mg/zi)

10
(600mg/zi)

150mg,
300mg

10
(600mg/zi)

10
(600mg/zi)

500mg

25
(1,5g/zi)

35
(2,0g)

1g

15
(1,0g)*

15
(1,0g)*

15
(1,2g)*

30
(1,6mg)*

Comprimate
capsule

Pirazinamida(Z) Bactericid

Comprimate

Streptomicina(S) Bactericid

Pulbere
pentru injecii,
n flacoane

Etambutol (E)

Bacteriostatic

Dozele recomandate mg/kg

Comprimate

100mg,
400mg

Administrare
zilnic

Administrare
intermitent
(de 3 ori/ spt)

Aciunea diferitor preparate asupra celulei

micobacteriene
INH inhib sinteza
acizilor micolici a
peretelui celular
PZA inhib sinteza
catenelor scurte a
acizilor grai

RMP inhib
transcripia ARN, prin
blocarea i nlocuirea
ARN

Reaciile adverse
a preparatelor de linia I
se mpart n : alergice, toxice i mixte.
ele pot fi : minore i majore.

Izoniazid
Afeciuni hepatice (transaminazele cresc de 2-5 ori,ihter)
Spazmarea vaselor coronariene,intracraniene,periferice
(tahicardie,cefalee,parestezii)
Erupii cutanate
Ginecomastia(la brbai)
Neuropatie periferic
(apare datorit analogiei structurale a Izoneazidei cu Piridoxina,
aceasta antagoniznd competitiv piridoxal fosfatul)

Rifampicina
Afeciuni hepatice
(ihter,transaminazele cresc de 2-5 ori,
urina e/e ntunecat)
Anemia hemolitic
Trombocitopenie
Bloc hepato-renal(vom,ihter,anurie)

10

Pirazinamida
Afeciuni hepatice
Atralgii(cedeaz la analgetice)
Tulburri digestive
(grea,vom,pirozis,diaree)
Hiperuricemie(guta)

11

Etambutol
Neurit optic
*scade acuitatea vizual,
*scade cmpul visual,
*modificri n percepia culorilor)
NOT
Consultaia oftalmologului
Este contraindicat copiilor
pn la vrsta precolar.

12

Streptomicina
Dereglari ale aparatului vestibular(greuri,instabilitatea mersului).
Neurotoxicitate (afect.nervul acustic prin scderea auzului,surditate)
Nefrotoxicitate
Erupii cutanate
oc anafilactic

Not
Contraindicat gravidelor!!!

13

Medicamentele antituberculoase
De rezerv sau de linia a II-a

Tioamide
Aminoglicoside
Fluorochinolone
Cicloserina
PAS

Ele sunt :
scumpe,
greu accesibile,
mai puin eficace
greu de tolerat,
indicate n special
pentru tratamentul
cazurilor de MDR TB

14

Medicamente de linia a ll-a

Denumirea
grupelor

Preparate

Tioamide

p.o
Ethionamid (Et)
Prothionamid (Pto)

Aminoglicozide Kanamicin (Km)

Capreomicin (Cm)
Amikacin (Am)

Adm.

i/m; i/v

Doza

Reacii adverse

15-20mg/kg/z

Neuropatie
periferic,
Manifestri psihotice,
Depresia, Hipotirioza
Greaa i voma,
Gastrit, Hepatita

15-20mg/kg/zi

Neuropatie
periferic,
Pierderea auzului,
dereglri vestibulare,
Nefrotoxicitate,
Dereglri
electrolitice
(hipokaliemie i
hipomagneziemie)
15

Denumirea grupelor

Preparate

Administrare

Doza
mg/kg/zi

Reacii adverse

Fluorochinolone

Ofloxacin (Ofx)
Ciprofloxacin (Cpx, )
Levofioxacin (Lfx)
Moxifloxacin (Mfc)
Gatifloxacin (Gfx)

p.o

15-20mg/kg/zi

Cicloserin (Cs)

p.o

15-20mg/kg/zi

manifestri
psihotice
(psihoza
cicloserinic),
convulsii,
neuropatie
periferic,
depresia

Acid paraaminosalicilic
(PAS)

p.o

1500 mg/kg/zi

Hipotirioza,
greaa i voma,
Gastrit,
Hepatita 16

Convulsii,
Neuropatie
7,5-10mg/kg/zi periferic,
7,5-10mg/kg/zi Manifestri
psihotice,
Depresia,
Hepatita,
Artralgii

Altele

Ritmuri i condiii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacieni.
Este recomandat n faza iniial, intensiv
a tratamentului i n unele situaii n faza de consolidare.
INTERMITENT (3 ori pe sptmn)
este destinat fazei de continuare a tratamentului
17

Tratament anti-TB

este constituit din 2 faze :

Faza intensiv
Faza de continuare

18

Faza intensiv
este prima faz de tratament
dureaz 2-3 luni
administrarea 4-5 preparate antituberculoase n funcie
de regimul de tratament indicat bolnavului.
Tratamentul n condiii de staionar,
uneori poate fi efectuat n condiii de ambulator.
Scop:
Nimicirea rapid a M.tuberculosis
Prevenirea apariiei rezistenei
Bolnavul devine necontagios
19

Faza de continuare
este a doua faz de tratament
dureaz 4-5 luni
Se reduce administrarea la 2-3 preparate antiTB
n comparaie cu prima faz, intensiv de tratament
Tratamentul n condiii de ambulator,
indiferent de categoria bolnavului.
Scop:
De a aciona asupra formelor persistente ale M.tuberculosis
Sanarea focarului n organul afectat
20

Monitorizarea tratamentului
bacteriologica
a ridicarii medicamentelor
radiologica
evolutia clinica a pacientului

21

Regimuri de tratament ale tuberculozei

Grup de nregistrare TB

Caz nou

22

Schemele de chimioterapie
Faza
intensiv

Faza continuare

Tuberculoz pulmonar

2 HRZE

4HR( 4 H3R3 )

Tuberculoz extrapulmonar

2 HRZE/S/

4HR(4 H3R3)
7HR

Tuberculoza pulmonar
HIV-pozitiv

2 HRZE

4 HR, 4 HRE

Tuberculoz extrapulmonar
HIV-pozitiv

2 HRZE/S/

4 HR, 7HR

Monitorizarea microscopic
Dac pacientul este
clasificat n:

Caz nou
cu microscopie pozitiv

Caz nou
cu microscopie negativ

atunci examenul sputei se va efectua la:

sfritul lunii a 2-a

(sfritul luni a 3-a ,dac frotiul a fost pozitiv la sfritul lunii a 2-a)
nceputul luni a 5-a
sfritul tratamentului (nceputul luni a 6-a)

numai sfritul luni a 2-a

Evaluarea tratamentului antiTB

Vindecat
Bolnavul, cu cel puin 2 examene de sput microscopie
negative dintre care:
unul la 5 luni
i urmtorul la ncheierea tratamentului standardizat

24

Tratamentul ncheiat
Bolnavul, care :
a efectuat ntreaga cur de tratament standardizat,

dar care NU a fost examinat microscopic direct la

sfritul tratamentului

25

Eec terapeutic
Bolnavul, care la examenul direct al sputei

rmne sau devine din nou pozitiv la 5 luni de

tratament sau mai trziu;
sau devine BAAR pozitiv dup 2 luni tratament

26

Tratament ntrerupt
(ABANDON)

Bolnavul, care a ntrerupt administrarea

tuberculostaticelor pentru cel puin 2 luni
consecutive din durata tratamentului
27

Deces
Bolnavul decedat din orice cauz
n cursul tratamentului antituberculos.

28

29

Grup de
Schemele de chimioterapie
nregistrare
Faza
Faza
TB
intensiv
continuare
Retratament

Recidiv 2HRZES/ 5HRE

Eec
1HRZE
Abandon

30

Monitorizarea microscopic
Dac pacientul este
clasificat n:

RETRATAMENT

atunci examenul sputei se va efectua la:

sfritul luni a 3-a

(sfritul luni a 4-a dac frotiul a fost pozitiv la sfritul luni a 3-a)
sfritul luni a 5-a
sfritul tratamentului (nceputul luni a 8-a)

Grup de
nregistrare
TB
TB rezistent
(TB DR)

32

Pentru acest grup sunt sugerate

regimuri standardizate
sau regimuri individuale
de tratament

Tipuri de rezisten la preparatele

antiTB
Rezistena primar
se constat la bolnavii cu TB cazuri noi ,care
*n trecut nu au primit n mod sigur un tratament antituberculos
*sau l-au primit nu mai mult de 1 lun.

Rezistena secundar(achiziionat)
apare n procesul tratamentului antiTB,
*de obicei n rezultatul devierilor de la schemele de tratament i
*al greelilor n utilizarea preparatelor;
*ntreruperi n tratament etc.
Rezistena secundar se apreciaz dup o lun de tratament
antiTB la bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit
tratament anterior(recidive,reactivri).
33

Monorezistena este definit ca rezisten la

un singur preparat antiTB.

Polirezistena este definit ca rezisten

la 2 sau mai multe preparate antiTB
(excluznd combinaia H+R).
Multirezistena MDR este un tip specific de
rezisten la H+R,cu sau fr rezisten la alte
preparate antiTB.

34

XDR-TB
este definit cel puin la rifampicin(R) i izoniazid(H) din
cadrul preparatelor antiTB de linia I (i care are definiia de
MDR-TB)i adiional rezisten la oricare preparat din seria
fluorchinolone i cel puin unul din trei preparate injectabile din
linia II, utilizate n tratamentul TB(capreomicin,kanamicin,sau
amicacin).

XXDR-TB
este definit ca rezisten la toate preparatele antiTB de linia I i
adiional rezisten la toate preparatele antiTB de linia II.

Aceasta este TB incurabil a sec. 21.

35

Pentru tratamentul bolnavilor MDR

preparatele antiTB se mpart n 5 grupe:
1 grup

Preparate perorale

Pirazinamida

din linia 1

Etambutol
Rifabutina

2 grup
(preparate ingectabile)

Aminoglicozide

Kanamicin
Amicacin
Capreomicin

Streptomicin
36

3 grup

Fluorchinolone Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

4 grup
(cu ac.bacteriostatic)

Tioamide

Etionamida(Eto)
Protionamida(Pto)
Alte preparate:
PAS (acid para-aminosalicilic)
Cycloserina

37

5grup

prep.cu rol

Clofazimina(Cfz)

necunoscute

Linezilida(Lzd)
Amoxicilina/clavulanate(Amx/Clv)
Tioacetazon(Thz)
Imipenem/cilastatin(Ipm/Cln)
Izoniazida (doza mare 16-20mg/kg/corp/zi)

Claritromicina(Clr)

38

Strategii tratament TB MDR

Standardizat nu este Test la Sensibilitate (TS).
Regim medicamentos standard la toi pacienii
Individual - bazat pe rezultate test sensibilitate la
preparate linia I i II
Empiric fr TS efectuat, regim adaptat pentru
fiecare bolnav
39

Regimul de tratament TB MDR n RM

Regim standardizat, recomandat de OMS:
Faza intensiv n staionar - 6 luni
Cm, Eth, Z, FQ, Cs,(PAS)
Faza continuare 18 luni:
Eth, Z, FQ, Cs,(PAS)
DOTS

40

Bedaquiline (Sirturo)
Delamanid
Imipenem
Linezolid 300mg+Claritromicin(este un
macrolid ce mrete eficacitatea Linezolidei)
PA-824

41

Administrarea
preparatelor antituberculoase
DIRECT OBSERVARE
De ctre personalul medical
( n spital sau ambulator)
Inregistrare n:
Fia de tratament a tuberculozei TB 01
42

Scopurile
tratamentului antituberculos
S vindece bolnavul de TB
S previn
*efectele tardive ale bolii
*sau moartea prin tuberculoz
S previn recidiva
S reduc transmiterea bolii
43

PRINCIPIILE DE TRATAMENT
nceperea tratamentului rapid dup depistare
tratament strict supravegheat la ambele faze ale
tratamentului
tratamentul complex cu 4-5 preparate conform
categoriei DOTS
la apariia fenomenelor adverse sau a
polirezistenei individualizarea tratamentului

44

respectarea duratei tratamentului de 6-8 luni

asigurarea complianei bolnavului la tratament
*direct cu bolnavul,
*cu persoana de contact,
*cu lucrtorul social,
*cu administraia public local,
*metode individuale de conlucrare etc.
tratamentul bolilor asociate,
acordarea ajutorului material
(pentru mbuntirea alimentaiei i condiiilor de trai)
45