CANCER CERVICOUTERINO

El cncer cervicouterino es la primera causa de muerte por causas malignas en las mujeres y la
segunda causa ms frecuente de neoplasia maligna entre ellas.
Se estima que cada 2 horas muere una mujer por esta neoplasia y que ninguna se realiz la
citologa cervicovaginal.
FACTORES DE RIESGO
Se identifican los siguientes factores:

Bajo nivel socio cultural

Inicio de la vida sexual a temprana edad
Mltiples compaeros sexuales
Varn de alto riesgo por tener mltiples parejas
Infeccin por VPH
Tabaquismo
Infeccin por VIH

ETIOLOGIA
Se seala que el VPH es hasta un 98% el causante de esta neoplasia, siendo los tipos ms
frecuentes en un 80% y de alto riesgo el 16 y 18, los de bajo riesgo y causantes de lesiones
benignas como condilomas el 6, 11, 42,43 y 44.
Luego de que se manifiesta la infeccin por el VPH, se observa una lesin intraepitelial progresiva
o se mantiene de forma subclnica o latente.
Las lesiones pueden ser multifocales en el crvix, o multicntricas, con lo que afectan diferentes
reas del tracto genital inferior.
Se han aislado los tipos 16 y 18, sobre todo en los carcinomas cervicales de tipo escamoso y
glandular.
Las lesiones de alto y bajo riesgo se deben mantener en vigilancia ya que tienen un porcentaje
entre 40% de progresar a cncer invasor sin tx.
ANATOMIA PATOLOGICA

El tipo ms comn es el carcinoma epidermoide o de cel. Escamosas (91.5%) que puede ser
queratinizante o no queratinizante, de clulas pequeas o grandes con diferentes tipos de
diferenciacin.
El segundo ms comn el adenocarcinoma que se suele desarrollar en el canal endocervical.
Por ltimo el carcinoma adenoescamoso.

Hay factores que influyen en la sobrevida del cncer epidermoide como:

Permeacion vascular.
Densidad microvascular.
Aumento en expresin de factor de crecimiento vascular.
Disminucin en la expresin del factor de crecimiento epidrmico.
PATRON DE DISEMINACION
La unin escamocolumnar donde se unen el epitelio columnar del endocrvix y el escamoso del
ectocrvix. En los aos reproductivos el escamoso reemplaza al columnar por medio de una zona
circular irregular alrededor de la abertura de anchura variable que se conoce como zona de
transformacin donde ocurren cambios metaplsicos ms activos en la etapa embrionaria,
durante la pubertad y en el primer embarazo, y declinan despus de la menopausia.

La enfermedad da inicio con una clula anormal y progresa hasta convertirse en un cncer
invasor, proceso que dura desde 1 hasta 20 aos y el tumor es agresivo de forma local
mostrando un largo proceso de transformacin premaligna.

Luego infiltra el estroma y,

ganglionares.

Por ltimo, destruye los rganos plvicos y genera metstasis a distancia

alcanza estructuras adyacentes y desarrolla metstasis

Por extensin directa se disemina fuera del cuello uterino a travs de ligamentos de fijacin como
los parametrios a los ligamentos uterosacros y redondos y prolifera asimismo hacia el conducto
endocervical y endometrio o, hacia la vagina. En etapas ms avanzadas infiltra la vejiga y el recto.

La diseminacin ganglionar se relacin con el grado de penetracin estrmico. sta aparece en

orden:
Ganglios paracervicales,
parametriales
paraureterales,
obturatrices,
hipogstricos,
iliacos externos e iliacos comunes; (cuando estos ltimos resultan afectados, es usual la
extensin a ganglios inguinales, presacros y paraarticos.
La diseminacin hematgena es un evento propio de las etapas avanzadas. Los rganos ms
afectados son primero el pulmn, luego el hueso y despus el hgado.

ESCRUTINIO
La citologa cervicovaginal o Papanicolaou posee una sensibilidad de 78% y una especificidad de 96
a 99%.
Las fuentes de error ms comunes, de falsos positivos, es la inadecuada interpretacin de las
lesiones metaplsicas o las que causan la inflamacin crnica debido a infecciones micticas,
bacterianas, parasitarias, virales.
Los falsos negativos en general se deben a errores de muestreo, lo cual es ms frecuente en los
tumores endocervicales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones dependen de la extensin de la enfermedad. Las lesiones precursoras o
carcinomas in situ son asintomticos, pero puede haber manifestaciones debido a infecciones
concomitantes.

En el cncer invasor, conforme progresa la etapa, aparecen signos y sntomas y la ms

usual es la hemorragia transvaginal, por lo general poscoital, intermenstrual o
posmenopusica; la necrosis tumoral suele producir flujo seroso o serosanguinolento
maloliente. (Estos sntomas aparecen de forma temprana en los tumores del ectocrvix).

En etapas intermedias y avanzadas la mujer puede lucir adelgazada, con adenopatas

inguinales o supraclaviculares, edema de miembros inferiores, secretar mal olor como
producto de la necrosis tumoral y, por ltimo, tener sinusorragia transvaginal.

En tumores ms avanzados la infiltracin de vejiga o el recto puede conducir a la

formacin de fstulas, hematuria y hematoquecia, dolor plvico, dolor en el territorio del
nervio citico, edema de la pierna y dolor lumbar a causa de la extensin a vsceras
contiguas, compromiso del plexo sacro y obstruccin linftica.

Los sntomas generales, incluyen prdida de peso, anemia y sndrome urmico.

En los casos iniciales el cuello uterino se palpa indurado; en los avanzados, se siente una
lesin voluminosa, irregular y que sangra con facilidad.

Se realiza una exploracin bimanual para evaluar la forma, dimensiones y movilidad del
tero. El tero puede estar crecido debido a infiltracin.

Si el tero est fijo, con seguridad se debe a infiltracin tumor al hasta la pared plvica.

Es necesario realizar una exploracin rectovaginal cuidadosa para valorar la extensin del
cncer hacia los parametrios, la vejiga, el recto, o todos ellos.

En la inspeccin con espejo vaginal se puede encontrar un cuello uterino normal a la

exploracin clnica, una pequea lcera indurada y hasta una lesin clsica exoftica o
endoftica (esta ltima a menudo da forma al crvix en barril) que suele ser sangrante.

DIAGNOSTICO

Es necesario evaluar a las pacientes mediante colposcopia para nueva toma de citologa y la
toma de biopsia dirigida. En caso de colposcopia insatisfactoria, hay que realizar un cepillado
dentro del cuello para descartar el origen endocervical de la lesin.

Si una lesin es visible, se realiza citologa cervicovaginal y biopsia representativa de la lesin.

Si durante la exploracin fsica se documentan adenopatas sospechosas, se corrobora su

presencia mediante biopsia por aspiracin con aguja fina.

La cistoscopia y la rectosigmoidoscopia se solicitan cuando existe sospecha clnica o por TC o

IRM de afeccin vesical o rectal.

Cuando se identifican adenopatas retroperitoneales extraplvicas por TC o IRM, se lleva a

cabo la biopsia guiada para confirmacin histolgica y mejor planeacin del tratamiento.

PRONOSTICO
En las pacientes en etapa Ib, los principales factores que se vinculan con peor pronstico son
presencia de enfermedad ganglionar, invasin del espacio vascular y linftico, tamao creciente
del tumor y profundidad de penetracin al estroma cervical ascendente.
En las etapas clnicas II, III y IV, los indicadores ms significativos de peor pronstico son presencia
de enfermedad metastsica a ganglios plvicos y paraarticos, tamao creciente
del tumor, valores bajos de hemoglobina al momento del diagnstico y estado funcional
deficiente.
En cualquier etapa, pero sobre todo en las tempranas, el factor pronstico ms relevante parece
ser la presencia de enfermedad ganglionar metastsica.
ESTADIFICACION
Estadio I El carcinoma est estrictamente limitado al crvix
Ia Carcinoma invasivo identificado solo en forma microscpica. Todas las lesiones observables, aun
con invasin superficial, son lesiones Ib. La invasin est limitada a una invasin estromica medida
con un mximo de5 mm de profundidad y no mayor de 7 mm en amplitud*
Ia1 La invasin medida es < 3 mm en profundidad y 7 mm en extensin superficial
Ia2 La extensin medida de la invasin estromica es > 3 mm, pero 5 mm en profundidad y la
extensin horizontal es < 7 mm; las lesiones mayores deben considerarse estadio Ib
Ib Lesion clinica confinada al crvix o lesiones preclnicas mayores que el estadio Ia
Ib1 Lesiones clnicas < 4 cm

Ib2 Lesiones clnicas > 4 cm

Estadio II El carcinoma se extiende mas alla del cuello uterino, pero sin afectar la pared pelvica. El
carcinoma compromete la vagina pero antes del tercio inferior.
IIa Sin afeccion obvia parametrial
IIb Afeccion parametrial evidente sin llegar a la pared plvica.
Estadio III El carcinoma se extiende a la pared pelvica. En el examen rectal estn pegados el tumor
y la pared pelvica (sin espacio libre), o el tumor afecta el tercio inferior de la vagina, o son casos
con hidronefrosis o exclusion renal, a menos que se deba a otras causas conocidas
IIIa Sin extenderse a la pared pelvica, pero alcanza el tercio inferior de la vagina
IIIb Extension hasta la pared pelvica, o hidronefrosis, o insuficiencia del rinon, o todas ellas
Estadio IV El carcinoma se extiende mas alla de la pelvis verdadera o compromete,
desde el punto de vista clinico, la mucosa de la vejiga o el recto. El edema
buloso impide asignar un estadio IV
Estadio IVa Propagacion a los organos adyacentes
Estadio IVb Propagacion a organos distantes
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento depende de dos factores: el estadio clnico y las condiciones propias de
la paciente.

En el caso de etapas tempranas (insitu y microinvasoras: Ia1), el tratamiento puede ser

preservador mediante un cono teraputico o histerectoma abdominal extrafascial sin
diseccin ganglionar.

En lesiones tempranas no microinvasoras (algunos Ia2, todos los estadios Ib1 y los IIa
tempranos), la histerectoma radical y la linfadenectoma plvica son el tratamiento
estndar, aunque podran tratarse con radioterapia.

En contraste, en las pacientes en estadios no susceptibles de tratamiento quirrgico, los

tratamientos de eleccin son la quimioterapia y la radioterapia concomitantes.

Etapa clnica I

El carcinoma microinvasor es una entidad que se vincula con poco o ningn riesgo de diseminacin
ganglionar y que se puede tratar con xito mediante el empleo de modalidades conservadoras.

Las pacientes en etapa Ia1 que cursan sin invasin vascular ni linftica, se pueden tratar con cono
teraputico y vigilancia estrecha (cuando se desea conservar la fertilidad) o una histerectoma
total extrafascial.
Las mujeres en etapa Ia2 se deben programar para histerectoma radical y linfadenectoma
plvica.
Las personas inoperables por contraindicacin mdica se pueden atender
con radioterapia.
Etapa clnica Ib1
La histerectoma radical con linfadenectoma plvica bilateral y la radioterapia plvica radical
suministran resultados oncolgicos equiparables, con tasas de curacin de 85 a 95%.
Etapa clnica Ib2
El tratamiento primario suele ser quimiorradioterapia concomitante, aunque la histerectoma
radical como una alternativa teraputica.
Etapa clnica IIa
La mayora de las pacientes deben recibir quimiorradioterapia como tratamiento nico, pero casos
seleccionados de cncer del crvix con extensin muy limitada a los fondos de saco vaginales
pueden ser tributarios de histerectoma radical con linfadenectoma plvica bilateral como
tratamiento definitivo.
Radioterapia
La teraputica con quimiorradioterapia concomitante como el estndar. Las dos principales
modalidades son la radioterapia externa o teleterapia, que se emplea para tratar la totalidad de la
pelvis, los ganglios linfticos y los parametrios.
En contraste, la braquiterapia o terapia intracavitaria se usa sobre todo para tratar el crvix, la
vagina y los tercios internos parametriales.
Etapas clnicas IIb, III y IVa
La teraputica a partir de quimioterapia con base en cisplatino.
Quimioterapia concomitante con radioterapia como tratamiento definitivo.
La supervivencia a 5 aos para las enfermas en estadios clnicos IIb, III y IVa es de 65, 40 y 15%,
respectivamente. La combinacin de tratamientos (quimioterapia y radioterapia) se vincula con
una mejora sustancial.
Los agentes que ms se emplean son mitomicina C, fluoruracilo y cisplatino.
Complicaciones de la quimiorradioterapia
La quimiorradioterapia concomitante produce una toxicidad hematolgica y digestiva moderada y
controlable. Las complicaciones urinarias graves, Las complicaciones gastrointestinales graves.

Etapa clnica IVb

El papel de la quimioterapia en la etapa IVb es muy limitado pues menos de 20% de las pacientes
sobrevive 2 aos. El cisplatino es el agente ms activo y produce respuestas hasta en 31% de los
casos.